Выбор способа местного лечения ран в зависимости от антиоксидантных свойств лекарственных препаратов и состояния перекисного окисления липидов у больных с ожогами и их последствиями

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Выбор способа местного лечения ран в зависимости от антиоксидантных свойств лекарственных препаратов и состояния перекисного окисления липидов у больных с ожогами и их последствиями

14.00.27 - хирургия

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Белянина Ирина Борисовна

Саратов 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Бородулин Владимир Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Сергей Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Геннадий Васильевич.

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита состоится 25 октября 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.01. при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан и размещен на сайте www.sgmu.ru 24 сентября 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ожог лечение перекисный антиоксидантный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение ожогов и сегодня остается одной из наиболее сложных проблем хирургии, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Это обусловлено сравнительно большим удельным весом ожогов среди всех остальных травм (4,1-4,5%), высокими показателями летальности, инвалидности среди пострадавших и стоимости их лечения (Жегалов В.А., 2001). Ожоги кожи являются одним из наиболее часто встречающихся видов бытовой и производственной травмы (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986). Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. обожжённых, из них 190-200 тыс. госпитализируются, а около 15 тыс. пострадавших погибают (Азолов В.В. с соавт., 2004). При этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети. Из числа выживших от 6,9 до 22,8%, по данным различных ожоговых центров, становятся инвалидами и нуждаются в длительной реабилитации (Григорьев М.Г. с соавт., 1977; Пономарева Н.А. с соавт., 1986; Рыбинская Т.М., 1986; Герасимова Л.И. с соавт.,1988; Дугина В.М. с соавт.,1990; Зоткин В.А.,1990; Корнилов Н.В., Шапиро К.И., 1996; Азолов В.В. с соавт., 1999; Федоров В.Д., Алексеев А.А. с соавт., 2006). Около 40-50% пациентов с последствиями ожогов необходимо проведение реконструктивно-восстановительных операций (Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996; Азолов В.В. с соавт., 1998; Парамонов Б.А. с соавт., 2000; Magliacani G. et al., 1997).

Большинство пострадавших (около 70%) получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги и нуждаются лишь в консервативном местном лечении (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Герасимова Л.И. с соавт., 1996; Рахаев А.М., Крутиков М.Г., 2000). При глубоких ожогах консервативные методы местного лечения применяются с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных аутодермотрансплантатов. Система местного лечения ожогов играет значительную роль в обеспечении неосложненного течения ожоговой болезни вообще и ожоговой раны в частности (Алексеев А.А. с соавт., 2005). В реконструктивно-восстановительной хирургии последствий термической травмы консервативные методы местного лечения применяются с целью создания оптимальных условий для приживления кожных лоскутов и трансплантатов, профилактики инфекционных осложнений (Дмитриев Г.И., 2000; Юденич А.А., Кафаров Т.Г., Сарыгин П.В., 2001).

В практике комбустиологии предложено и применяется несколько сот препаратов для местного лечения ран (Алексеев А.А. с соавт., 2000). Разнообразие лекарственных средств ставит хирурга перед необходимостью подбора наиболее эффективных в каждом конкретном случае. Выбор должен осуществляться не эмпирически, исходя из опыта хирурга, а основываться как на знании свойств этих препаратов, так и на оценке особенностей течения раневого процесса. Адекватно подобранные препараты для местного лечения ожоговых ран позволяют уменьшить влияние факторов, способствующих углублению некроза, таких как ишемия тканей, инфицирование ран, и создать оптимальные условия для регенерации (Рахаев А.М., Крутиков М.Г., 2000). В связи с этим дальнейшее совершенствование способов местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями является весьма актуальной задачей.

В последние годы внимание исследователей привлекают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) в связи с их участием в формировании различных патологических состояний. Тяжелая ожоговая травма также сопровождается активацией ПОЛ (Бабская Ю.Е. с соавт., 1985; Таран Ю.П. с соавт., 1995; Лавров В.А., 2003; Илюкевич Г.В. с соавт., 2006). В нормальном состоянии стимуляция свободнорадикального окисления (СРО) липидов компенсируется адекватным повышением активности антиоксидантной системы (АОС) (Scandalios J.G., 1997; Козлов В.К., Стельмах В.В., 2004). При патологических изменениях в организме в силу тех или иных причин развивается дисбаланс между интенсивностью свободнорадикальных процес-сов и функциональной активностью АОС (Львовская Е.И., 1998; Aruoma O.I., 1998; Halliwell B., Gutteridge J.M.C., 1990, 1999; Смирнов С.В., Спиридонова Т.Г., 2000). При этом происходит достаточно быстрое истощение антиоксидантного потенциала (Меньщикова Е.Б., 1993; Ушакова Т.А., 2000; Самойленко Г.Е. с соавт., 2005). В этих условиях предпочтение в лечении необходимо отдавать антиоксидантам.

Несмотря на то что перекисное окисление липидов при другой хирургической патологии изучается активно, работы, посвящённые исследованию ПОЛ у больных с термической травмой и ее последствиями, единичны. Не исследован этот процесс и применительно к ожоговым ранам. Отсутствуют научно обоснованные подходы к ведению реабилитационного периода после реконструктивно-восстановительных операций с позиции оценки состояния перекисного окисления липидов в ранах и влияния на эти процессы лекарственных препаратов для местного лечения. Отсутствуют данные об антиоксидантных свойствах препаратов, используемых для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с ожогами и их последствиями на основании разработки способа местного лечения ран с учетом антиоксидантных свойств лекарственных препаратов.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние перекисного окисления липидов у больных с ожогами и их последствиями в крови и ранах.

2. Изучить антиоксидантные и прооксидантные свойства ряда современных препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями.

3. Разработать способ местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями современными лекарственными препаратами с учетом их антиоксидантной активности.

4. Изучить влияние препаратов с антиоксидантными свойствами на раневой процесс.

5. Оценить эффективность разработанного подхода к местному лечению раневого процесса у больных с ожогами и их последствиями.

Научная новизна

1. Выявлено усиление процессов перекисного окисления липидов в крови у больных с ограниченными по площади ожогами и пациентов с последствиями термической травмы.

2. Впервые установлено наличие активации процессов перекисного окисления липидов в раневом экссудате у больных с ожогами и изъязвившимися послеожоговыми рубцами.

3. Определена динамика состояния перекисного окисления липидов в крови и ранах в зависимости от фазы раневого процесса у больных с ограниченными по площади ожогами.

4. Установлено, что препараты, используемые для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями, отличаются антиоксидантными или прооксидантными свойствами.

5. Доказано, что к критериям выбора препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями относятся способность лекарственного средства влиять на состояние перекисного окисления липидов в ранах и наличие у препарата антиоксидантной активности.

Практическая значимость

1. Разработан способ местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями с учетом антиоксидантной активности лекарственных препаратов.

2. Дана оценка антиоксидантным свойствам ряда препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями.

3. Сокращены сроки эпителизации ожогов IIIА степени, сроки подготовки раневой поверхности к аутодермопластике при глубоких ожогах, улучшены результаты реконструктивно-восстановительных операций у больных с последствиями ожогов.

4. Снижены сроки временной нетрудоспособности, медицинской и социальной реабилитации больных с ожогами и их последствиями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных с ограниченными по площади ожогами и послеожоговыми изъязвившимися рубцами отмечается активация перекисного окисления липидов в крови и ранах.

2. Препараты, используемые для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями, отличаются антиоксидантными или прооксидантными свойствами

3. К критериям выбора препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями относятся способность лекарственного средства влиять на состояние перекисного окисления липидов в ранах и наличие у препарата антиоксидантной активности.

4. Разработанный подход к местному лечению раневого процесса позволяет улучшить результаты реабилитации больных с ожогами и их последствиями.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и съездах врачей-хирургов и комбустиологов: международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра (Санкт-Петербург, 2002 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков», посвященной 10-летию ожогового центра ДГКБ №9 (Екатеринбург, 2003 г.); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород, 2004 г.); международной научно-практической конференции «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий», посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра (Донецк, 2005 г.); I Съезде комбустиологов России (Москва, 2005 г.); международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006 г.); выездном Пленуме Проблемной комиссии «Термические поражения» Научного Совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ (Санкт-Петербург, 2006 г.); научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии», посвященной 60-летию Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии (Нижний Новгород, 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них 5 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования получили практическое применение в лечебной работе ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г. Саратова, отделения острых термических поражений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ожоговых отделений Ярославля, Волгограда, Самары.

Материалы исследования используются в учебной работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПК ППС, общей хирургии и биологической химии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».

По материалам работы опубликовано методическое пособие для врачей первого контакта, анестезиологов-реаниматологов, хирургов и травматологов, занимающихся лечением больных с ожогами, слушателей кафедр факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, интернов, клинических ординаторов «Неотложная помощь при термической травме» (Саратов, 2006 г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 177 источников отечественной и 133 источника иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базах ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г.Саратова (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Н.В. Островский), кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - доктор мед. наук, профессор В.В. Алипов) и биологической химии (зав. кафедрой - доктор мед. наук, профессор В.Б. Бородулин) ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Клиническая характеристика больных

Диссертационная работа основана на исследовании результатов лечения 508 больных: 407 пациентов с ожогами и 101 - с последствиями ожогов, находившихся на лечении в ММУ «Городская больница №7» (Саратовский ожоговый центр) в 2002 - 2006 гг.

Все пациенты в зависимости от способа местного лечения ран были разделены на две группы. Основную группу составили 189 пациентов с ожогами (первая подгруппа) и 47 - с последствиями ожогов (вторая подгруппа). В группу сравнения включены 218 пациентов с ожогами (первая подгруппа) и 54 - с последствиями ожогов (вторая подгруппа). Рандомизацию осуществляли путем случайного включения в группу, при этом соответствующие группы были сопоставимы по всем сравниваемым параметрам, что подтверждается отсутствием достоверных различий между группами по частоте изучаемых критериев (р>0,05). Сопоставимость групп обеспечивали формированием их по возрасту, полу больных, критериям включения и исключения.

Критериями включения в первые подгруппы обеих групп являлись: наличие термического ожога II, IIIА, IIIБ, IV степени; общая площадь ожога до 15% поверхности тела; площадь глубокого ожога до 5% поверхности тела; индекс Франка до 30 единиц; трудоспособный возраст от 16 до 55 лет. В исследование включены только пациенты, поступившие в первые сутки с момента травмы. Критерии исключения: электротравма; химические ожоги; развитие ожогового шока и ожоговой болезни; наличие термоингаляционной травмы, тяжелой соматической патологии.

Средний возраст больных в основной группе составил 33,2±11,7 года, в группе сравнения - 34,1±12,3 года. В обеих группах около 2/3 больных составили мужчины, 1/3 - женщины.

Из этиологических факторов преобладали ожоги кипятком (52%) и пламенем (32%), причем 15% составили пострадавшие от взрыва и вспышки паров горючих веществ. Из контактных ожогов превалировали поражения от электронагревательных приборов и печей.

В работе придерживались классификации термических ожогов по глубине, принятой на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960). Ожоги II-IIIА степени относили к поверхностным поражениям, IIIБ - IV степени - к глубоким.

Диагностику глубины поражения кожи проводили традиционными методами, определяя в динамике состояние эпидермиса и придатков кожи, цвет ожоговой поверхности, различные виды чувствительности. В исследование включены окончательные данные глубины поражения, полученные через 48 ч после травмы.

В основной группе 127 больных были с ожогами II - IIIА степени, 62 - с ожогами IIIБ-IV степени. В группе сравнения - 146 пациентов с ожогами II - IIIА степени и 72 - с ожогами IIIБ - IV степени.

Площадь поражения определяли методами «правило девяток» и «правило ладони». Общая площадь ожога в основной группе в среднем составила 8,1±6,4% п.т., в группе сравнения - 8,3±6,1% п.т. Площадь глубокого ожога - 3,3±1,6% п.т. в основной группе и 3,5±1,3% п.т. - в группе сравнения.

Для определения возможной тяжести поражения пользовались индексом Франка, согласно которому площадь поверхностных ожогов оценивается в одну единицу за каждый процент поверхности. При глубоких ожогах 1% обожженной поверхности оценивается в 3 единицы. Если сумма (индекс Франка) составляет до 30 единиц, общее состояние больного легкое, от 30 до 70 единиц - обычно наблюдают состояние больного средней степени тяжести, от 71 до 130 - тяжёлое, от 131 и более - крайне тяжелое. Индекс Франка в основной группе в среднем составил 18,1±11,2 единицы, в группе сравнения - 18,8±9,9 единицы.

Критерием включения пациентов во вторые подгруппы обеих групп являлось наличие у них последствий ожогов: рубцовых деформаций кожного покрова; рубцовых дефектов тканей; контрактур суставов; послеожоговых изъязвившихся рубцов.

В основную группу пациентов с последствиями ожогов включены 47 пациентов. Из них 31 - мужчины, 16 - женщины. Группу сравнения составили 54 пациента, из них 36 - мужчины, 18 - женщины. Средний возраст больных в основной группе составил 35,2±12,6 года, в группе сравнения - 34,9±12,4 года.

Большинство пациентов имели рубцовые контрактуры (72,3% в основной группе и 74,1% в группе сравнения), у остальных отметили наличие рубцовых деформаций (27,7% в основной группе и 25,9% в группе сравнения). При этом у 8 больных основной группы (17%) и у 6 пациентов группы сравнения (11,1%) имелись участки изъязвления рубцов.

Из общего числа больных с последствиями термической травмы преобладали лица с рубцовыми поражениями верхних конечностей (68,1% наблюдений в основной группе и 68,5% в группе сравнения), а также головы и шеи (19,1% случаев в основной группе и 18,5% в группе сравнения). Рубцовые деформации нижних конечностей отмечены у 8,5% больных в основной группе и 9,3% в группе сравнения, туловища - у 4,3% пациентов в основной группе и 3,7% в группе сравнения. У значительного количества больных (34% в основной группе и 35,2% в группе сравнения) рубцовые изменения наблюдали одновременно в нескольких анатомических областях.



Методы клинических и лабораторных исследований

При лечении больных в первой подгруппе обеих групп оценивали в динамике клиническую картину течения раневого процесса: срок формирования ожогового струпа, количество и характер раневого отделяемого, сроки очищения ожоговых ран от некротических тканей, появления грануляций, начала эпителизации, проведения аутодермопластики, частоту лизиса трансплантатов, срок восстановления кожного покрова, включающий полное приживление кожных трансплантатов в области глубоких ожогов и эпителизацию ожогов II - IIIА степени.

Относительную скорость эпителизации ожоговых ран оценивали планиметрическим методом. Нами был использован метод Л.Н. Поповой (цит. по Б.М. Даценко, 1995). Измерения проводили каждые 2-3 суток; всего пострадавшему выполняли от 5 до 15 исследований в зависимости от скорости заживления ран. При повторных исследованиях определяли площадь раны и устанавливали процент уменьшения ее за сутки по отношению к площади, вычисленной при предыдущем измерении по следующей формуле: (S-Sn)*100/St, где S - площадь раны при предыдущем измерении, Sn - площадь раны при данном измерении, t - число дней между измерениями.

Проводили бактериологическое исследование, включающее в себя качественное и количественное изучение микрофлоры в ране. Микробиологические исследования проводили в бактериологической лаборатории ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» и на кафедре микробиологии СГМУ. Качественный состав микрофлоры определяли путем посева раневого отделяемого на соответствующие питательные среды с обязательным определением антибиотикограмм. Подсчет числа микробных тел в ране производили из расчета на 1 мл раневого отделяемого.

При лечении больных второй подгруппы обеих групп оценивали сроки и качество заживления послеоперационных ран и приживления кожных лоскутов и трансплантатов, наличие послеоперационных осложнений, качество ближайших и отдаленных результатов хирургической реабилитации больных с последствиями термической травмы. Главными критериями эффективности хирургического лечения у больных с последствиями ожогов являются адекватное восстановление кожного покрова при минимальной вторичной деформации, удовлетворительные функциональные и эстетические результаты лечения.

Методы оценки перекисного окисления липидов

Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы исследованы у 67 больных с ожогами и их последствиями, сопоставимых по возрасту, полу, критериям включения и исключения с больными клинических групп. Из них 36 пациентов были с ожогами II-IIIА степени, 17 - с глубокими ожогами и 14 - с последствиями термической травмы.

Группу сравнения составили 23 здоровых добровольца в возрасте от 16 до 55 лет.

Материалом исследования у 53 больных с ожогами послужили кровь и раневое отделяемое, которые забирали согласно фазам раневого процесса (Кузин М.И с соавт., 1990): на 2-3-и сутки с момента травмы (первая фаза - воспаления), на 10-11-е сутки с момента травмы (вторая фаза - регенерации) и на 15-16-е сутки с момента травмы (третья фаза - реорганизации рубца и эпителизации).

У 14 больных с послеожоговыми изъязвившимися рубцами материалом исследования послужили кровь и раневое отделяемое, которые забирали перед выполнением реконструктивно-восстановительной операции.

В сыворотке крови и раневом отделяемом изучали концентрацию первичных и вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида и диеновых конъюгатов (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1998; в модификации Кировой Ю.И., 2001), а также активность каталазы (метод Королюк М.А., 1988; в модификации Муним А.Д.Х.М., 2005).

Содержание продуктов перекисного окисления липидов (МДА, ДК) оценивали на биохимическом анализаторе «Hospitex» (Швейцария), активность каталазы - с помощью спектрофотометра «Specord UV VIS» (Германия).

Методы оценки антиоксидантных свойств лекарственных средств

Для сравнения нами выбран ряд современных лекарственных препаратов, нашедших применение в практике комбустиологии: «Бутол» на полиэтиленоксидной и ланолиновой основах, «Левомеколь», «Бетадин», «Куриозин».

С целью изучения антиоксидантных и прооксидантных свойств указанных лекарственных средств мы использовали метод, основанный на определении действия препарата при моделировании окислительного стресса in vitro (Конторщикова К.Н., Перетягин С.П., Кузьмина Е.И., 1989), что позволяет осуществлять ex temporae выбор лекарственных средств, обладающих антиоксидантной активностью.

Поскольку изучаемые лекарственные средства предназначены для местного лечения ран, в качестве тест-системы использовали раневое отделяемое больных. Определение свойств препарата осуществляли путем индукции в тест-системе в условиях in vitro свободнорадикального окисления в присутствии и отсутствии исследуемого вещества.

Для этого небольшое количество раневого отделяемого, взятого у 53 больных с ожогами на 2-3-и сутки с момента травмы и 14 больных с послеожоговыми изъязвившимися рубцами, делили на несколько равных по объему частей. Одна из проб - контрольная. В остальные - добавляли исследуемые лекарственные средства. При этом исходили из объемных соотношений раневого отделяемого и применяемых препаратов, возникающих в ране при местном использовании данных лекарственных средств. В контрольный образец добавляли изотонический раствор хлорида натрия в объеме исследуемых препаратов для создания уровня дилюции, соответствующего разведению в опытных образцах.

Затем во всех пробах в стандартных условиях моделировали окислительный стресс путем индукции свободнорадикального окисления перфузией озона. Озонирование проводили на установке «Озон-В1» (Россия) с производительностью 4,8 мкг озона в минуту при экспозиции 2 минуты.

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов, активируемых окислительным стрессом, оценивали по содержанию конечного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА). Определение концентрации МДА (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1998) проводили во всех образцах до и после озонирования.

О наличии у исследуемых лекарственных средств антиоксидантных или прооксидантных свойств судили по разнице концентрации МДА между контрольными и опытными образцами.

Все лабораторные исследования выполняли согласно действующей нормативно-технической документации (приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985 и приказ МЗ РФ №220 от 26.05.2003).

Методы лечения больных с ожогами

Местное лечение больных первой подгруппы обеих групп зависело от глубины ожога. Пациентам с ожогами II-IIIА степени проводили только местное консервативное лечение ожоговых ран. При глубоких ожогах консервативные методы местного лечения применяли с целью подготовки ожоговых ран к операции и создания условий для приживления пересаженных аутодермотрансплантатов.

Предпочтение отдавали закрытому методу, поскольку при этом создаются более благоприятные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран. Перевязки больным выполняли каждые 2-3 дня.

В основной группе местное лечение ран проводили по разработанному способу с учетом антиоксидантной активности лекарственных средств и состояния ПОЛ в ранах.

В группе сравнения местное лечение ран у больных осуществляли с помощью традиционных средств: влажновысыхающих повязок с раствором хлоргексидина и повязок с мазями на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосин»).

Хирургическая тактика в отношении больных с ожогами IIIБ-IV степени заключалась в выполнении некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой. В 76% случаев выполнили химическую некрэктомию с использованием 40% салициловой мази, в 24% - хирургическую некрэктомию.

В основной группе пациентов после произведенной некрэктомии подготовку ран к аутодермопластике осуществляли по предложенному способу с последовательным применением комбинированных антимикробных средств. В группе сравнения у больных после выполненной некрэктомии рану очищали от фибрина и остатков некроза с помощью растворов антисептиков и мазей на водорастворимой основе («Левомеколь», «Левосин»).

Для закрытия раневого дефекта у больных с глубокими ожогами мы использовали аутодермопластику цельными (78% наблюдений) и сетчатыми (22% наблюдений) расщепленными кожными трансплантатами.

После выполнения аутодермопластики местное лечение ран проводили вплоть до полного приживления пересаженных аутодермотрансплантатов и восстановления кожного покрова в основной группе - разработанным методом, в группе сравнения - традиционным.

Методы лечения больных с последствиями ожогов

У пациентов с последствиями термической травмы лекарственные препараты для местного лечения ран применяли в послеоперационном периоде для улучшения результатов реконструктивно-восстановительных операций с целью создания оптимальных условий для приживления кожных лоскутов и трансплантатов, профилактики инфекционных осложнений.

Сроки выполнения реконструктивных операций колебались от 2 месяцев до 6 лет с момента полного заживления ожоговых ран. Всего перечисленному контингенту больных было выполнено 134 оперативных вмешательства.

Размеры дефекта кожного покрова, образовавшегося после иссечения рубцов и устранения контрактур суставов, варьировали от 5 до 300 см² .

Для ликвидации послеожоговых деформаций мы использовали методы пластики местными тканями (41% наблюдений), методы острой и баллонной дермотензии (16%), применяли пластику свободными полнослойными и расщепленными кожными трансплантатами (26%), а также комбинацию различных методов пластики (17% случаев). Выбор метода хирургического вмешательства осуществляли, учитывая локализацию и степень выраженности дефекта, наличие донорских ресурсов для замещения его окружающими тканями, возможность одномоментного устранения контрактур с максимальным функциональным результатом без вторичной деформации донорского участка.

Методы статистической обработки полученных результатов

Компьютерную статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0 for Windows корпорации StatSoft-Russia.

Результаты обрабатывали параметрическими методами статистики с использованием t-критерия Стьюдента с указанием значения р. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Полученные данные о состоянии ПОЛ у больных с ожогами и их последствиями свидетельствуют о развитии окислительного стресса. Лабораторными маркерами его являются показатели, указывающие на интенсификацию процессов ПОЛ и истощение АОС. Выявлено повышение содержания МДА, ДК и активности каталазы у больных с ожогами и их последствиями и в крови (таблица 1), и в ранах (таблица 2). Указанные показатели в раневом экссудате выше, чем в сыворотке крови.



Таблица 1

Показатели ПОЛ и АОС в крови у больных с ожогами и их последствиями

Группы больных	Показатели ПОЛ и АОС (M ± m)
	МДА, мкМ/л	ДК, мкМ/л	Каталаза, М/лЧмин
Группа сравнения -здоровые добровольцы (n=23)	2,91±0,21	1,65±0,26	4,09±2,2
Больные с ожогами II - IIIА степени (n=36)	2-3 сутки	6,23±0,29 p1<0,001	9,35±0,57 p1<0,001	7,38±2,1 p1<0,001
	10-11 сутки	5,73±0,65 p1<0,001 р2<0,001	7,46±0,26 p1<0,001 р2<0,001	5,89±2,3 p1<0,001 р2<0,001
	15-16 сутки	4,15±0,27 p1<0,001 р2<0,001	4,45±0,46 p1<0,001 р2<0,001	2,15±1,1 p1<0,001 р2<0,001
Больные с ожогами IIIБ - IV степени (n=17)	2-3 сутки	9,81±0,63 p1<0,001	14,85±0,97 p1<0,001	9,57±2,3 p1<0,001
	10-11 сутки	7,93±0,65 p1<0,001 р2<0,001	9,49±0,36 p1<0,001 р2<0,001	3,46±1,2 p1<0,001 р2<0,001
	15-16 сутки	2,23±0,41 p1<0,001 р2<0,001	5,35±0,49 p1<0,001 р2<0,001	1,75±0,6 p1<0,001 р2<0,001
Больные с последствиями ожогов - послеожоговыми изъязвившимися рубцами (n=14)	4,93±0,24 p1<0,001	4,35±0,56 p1<0,001	6,47±1,7 p1<0,001

Примечание: p1 - достоверность по отношению к показателям группы сравнения; р2 - достоверность между показателями в различные сроки наблюдения.



Таблица 2

Показатели ПОЛ и АОС в раневом отделяемом у больных с ожогами и их последствиями

Группы больных	Показатели ПОЛ и АОС (M ± m)
	МДА, мкМ/л	ДК, мкМ/л	Каталаза, М/лЧмин
Больные с ожогами II - IIIА степени (n=36)	2-3 сутки	8,07±0,29	12,85±0,56	9,47±2,7
	10-11 сутки	6,47±0,46 p<0,001	9,35±0,31 p<0,001	6,89±2,1 p<0,001
	15-16 сутки	5,22±0,44 p<0,001	5,49±0,47 p<0,001	3,55±1,3 p<0,001
Больные с ожогами IIIБ - IV степени (n=17)	2-3 сутки	11,31±0,01	14,78±0,23	11,59±2,3 p<0,001
	10-11 сутки	9,83±0,02 p<0,001	10,27±0,36 p<0,001	5,46±1,5 p<0,001
	15-16 сутки	6,11±0,01 p<0,001	6,39±0,51 p<0,001	2,75±0,9 p<0,001
Больные с последствиями ожогов - послеожоговыми изъязвившимися рубцами (n=14)	5,7±0,2	7,81±0,23	6,81±2,3

Примечание: р - достоверность между показателями в различные сроки наблюдения.

Результатом инициации ПОЛ становится образование критических концентраций продуктов пероксидации липидов, которые токсичны для организма. Накопление промежуточных и конечных продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) в сыворотке крови и в раневом экссудате ожоговых больных свидетельствует об активации процессов перекисного окисления липидов. Отмечается достоверное увеличение уровня как первичных, так и вторичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови и раневом экссудате. Существенное возрастание концентраций ДК и МДА указывает на интенсификацию свободнорадикальных окислительных процессов. Как известно, ДК являются промежуточными метаболитами высокоскоростных реакций СРО, которые подвергаются превращениям в конечные токсические продукты ПОЛ (МДА) или разлагаются под действием антиокислительных систем. Обнаружено, что активность ПОЛ меняется по стадиям раневого процесса.

Представленные в таблицах 1 и 2 данные свидетельствуют о нарушении АОС у больных с ожогами. Состояние антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы, поскольку перекись водорода, которую утилизирует каталаза, является конечным продуктом свободнорадикальных процессов, протекающих в очаге воспаления в условиях гипоксии. Активность важного энзима антирадикальной защиты - каталазы является надежным критерием, отражающим динамику изменения антиоксидантной системы. В первой фазе раневого процесса наблюдали рост активности каталазы, причем более значительный у больных с глубокими ожогами, что расценено нами как компенсаторная реакция на повышение содержания ДК и МДА, что также свидетельствует об интенсификации свободнорадикального окисления липидов. В последующем уровень активности каталазы снижался, что свидетельствует об истощении АОС. В этих условиях предпочтение в лечении необходимо отдавать препаратом, обладающим антиоксидантной активностью.

Сравнительный анализ антиоксидантных и прооксидантных свойств ряда лекарственных препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями («Бутол» на полиэтиленоксидной и ланолиновой основах, «Левомеколь», «Бетадин», «Куриозин») выявил следующие особенности (таблица 3).



Таблица 3

Влияние лекарственных средств на процессы ПОЛ в условиях in vitro

Образцы	МДА, мкМ/л
	до озонирования	после озонирования	р
Контроль	6,26±0,18	9,71±0,23	p<0,001
«Левомеколь»	7,34±0,21 p1<0,001	13,47±0,13 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Бутол» на полиэтиленоксидной основе	7,01±0,19 p1<0,01	11,79±0,24 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Бутол» на ланолиновой основе	6,03±0,22 p1>0,1	8,13±0,18 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Бетадин»	5,97±0,17 p1>0,1	7,06±0,12 p1<0,001 р2<0,001	p<0,001
«Куриозин»	5,33±0,20 p1<0,001	6,39±0,23 p1>0,1 р2<0,001	p<0,001

Примечание: р - достоверность различий между образцами до и после озонирования p1 - достоверность различий по сравнению с контролем до озонирования; р2 - достоверность различий по сравнению с контролем после озонирования.

На фоне созданного in vitro окислительного стресса эффект нормализации ПОЛ был отмечен у препаратов «Бутол» на ланолиновой основе, «Бетадин» и «Куриозин». Препараты на водорастворимой основе - «Левомеколь» и «Бутол» на полиэтиленоксидной (водорастворимой) основе напротив являются прооксидантами.

При изучении свойств препаратов «Бутол» на полиэтиленоксидной основе и «Левомеколь» отмечено достоверное нарастание концентрации МДА, что свидетельствует о значительной прооксидантной активности препаратов. При изучении активности препаратов «Бутол» на ланолиновой основе, «Бетадин» и «Куриозин» выявлено, что концентрация МДА увеличивается незначительно по сравнению с исходной. Следовательно, препарат проявляет антиоксидантную активность.

Полученные in vitro результаты в дальнейшем могут служить ориентиром при выборе антиоксиданта.

Для лечения ожогов, исходя из антиоксидантной активности препаратов, предпочтение отдали препарату «Бутол», что обусловлено очевидной эффективностью воздействия его химических компонентов на раневой процесс в ожоговой ране.

Спорным остается вопрос о возможности применения мазей на водорастворимой основе при лечении ожоговых ран во все фазы раневого процесса. Ряд авторов считает, что использование повязок с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе при лечении ожогов возможно во все фазы раневого процесса. Мы придерживаемся мнения о нецелесообразности использования во второй и третьей фазах раневого процесса мазей на водорастворимой основе, обладающих прооксидантной активностью, поскольку в эти сроки отмечается истощение антиоксидантной системы.

Лекарственный препарат «Бутол» на полиэтиленоксидной (водорастворимой) и ланолиновой (жирорастворимой) основах, разработанный в Самарском государственном медицинском университете (Колсанов А.В., 2003), внедрен в клиническую практику ожоговых отделений ММУ «Городская больница №7» г.Саратова.

«Бутол» представляет собой комбинацию официнальных препаратов в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина, которые подобраны в ходе специальных исследований как наиболее химически и физически совместимые препараты, способные при сочетании взаимно усиливать активность и расширять спектр антисептического действия. Разработана пропись «Бутола» на полиэтиленоксидной (водорастворимой) (патент на изобретение №2197968 от 10.02.03) и ланолиновой (жирорастворимой) основах (патент на изобретение №2203039 от 18.10.03). На применение разработанных лекарственных средств у пациентов брали добровольное информированное согласие.

Предложенное комбинированное антимикробное средство на водорастворимой основе, обладает выраженными антибактериальным, противовоспалительным, дегидратирующим свойствами, хорошей проникающей способностью в ткани. Комбинированное химиотерапевтическое средство на ланолиновой основе, помимо выраженной антибактериальной, противовоспалительной активности обладает пролонгированным действием, стимулирует репаративные процессы в ране.

После выполнения первичного туалета ожоговой раны местное лечение в фазе воспаления осуществляли мазью «Бутол» на полиэтиленоксидной основе. Далее во второй и третьей фазах раневого процесса применяли «Бутол» на ланолиновой основе. Выявлено, что препарат адекватно защищает раны от травматизации и создает благоприятные условия для репарации тканей.

Проведенные исследования показали, что на фоне применения повязок с мазью «Бутол» отмечено: благоприятное течение раневого процесса; отсутствие нагноения ожоговых ран и углубления пограничных ожогов IIIA степени; сокращение сроков эпителизации ожогов IIIA степени на 4,1 ± 1,2 дня по сравнению с традиционным местным лечением; сокращение сроков подготовки ран к аутодермопластике при ожогах IIIБ степени на 6,3 ± 2,7 дня.

Клиническое наблюдение за процессом лечения поверхностных ожогов показало следующее. Во всех наблюдениях мы не отмечали случаев нагноения ожогов IIIА степени. Такие раны эпителизировались к 16-17-м суткам с момента травмы. При этом в группе сравнения нагноение ран при ожогах II-IIIA степени отмечали в 51,8%, а при ожогах IIIA-Б степени - 75,7%.

При лечении ограниченных ожогов IIIБ степени на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике после очищения ожогов от омертвевших тканей и ликвидации явлений острого воспаления начинали аппликации лекарственного препарата на гранулирующие раны (10-12-й день с момента травмы). После двукратного применения «Бутола» констатировали формирование «зрелых» грануляций, которые внешне выглядели мелкозернистыми, не кровоточили, практически не выделяли экссудат. Визуально отмечали интенсификацию краевой и островковой эпителизации. Выполнение в этих условиях свободной аутодермопластики во всех случаях заканчивалось хорошим приживлением кожных лоскутов. Лечение «Бутолом» продолжали после проведения аутодермопластики для ведения ран, закрытых кожными аутотрансплантатами. Во всех случаях в послеоперационном периоде отсутствовали нагноение и лизис трансплантатов. Лизис аутодермотрансплантатов в группе срравнения был отмечен в 19,5% случаев.

Первую перевязку выполняли на 3-4-е сутки после операции. Приживление трансплантатов завершалось на 7-9-е сутки. В группе сравнения при лечении аутотрансплантатов под повязками с мазью «Левомеколь» трансплантаты приживали к 14-15-м суткам.

Бактериологическое исследование показало, что раневая микрофлора у больных обеих групп представлена ассоциациями полиантибиотикорезистентных штаммов: метициллинорезистентных золотистых стафилококков и грамотрицательных бактерий (представителей родов псевдомонад, моракселл и ацинетобактера). При этом удельный вес S.aureus составил 66,7%, также отмечено его доминирующее положение при наличии микробных ассоциаций в ране (в 92,5% таких случаев). В 57,1% случаев исследований выделялись грамотрицательные бактерии: P.aeruginosa - 21%, P.mirabilis - 17,5%, E.coli - 9%, S.marcesens - 2,8%, K.pneumoniae - 1,8%, Acinetobacter sp. - 0,9%. Среди выделенных из ожоговых ран S.aureus 41,9% составили метициллинорезистентные штаммы. Ожоговые раны в первой фазе и начале второй фазы раневого процесса характеризовались высокой обсеменённостью (10⁷ - 10⁹ КОЕ/мл), в дальнейшем она снижалась до 10³ - 10⁵ КОЕ/мл. К началу фазы эпителизации микробное число составило 10¹-10² КОЕ/мл. В основной группе уровень бактериальной обсемененности ожоговых ран снижался в 2,5 раза быстрее по отношению к группе сравнения.

Препараты «Куриозин» и «Бетадин» мы использовали в клинической практике реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов.

С целью улучшить результаты приживления кожных лоскутов и трансплантатов нами проводился подбор лекарственных препаратов для местного лечения в послеоперационном периоде. Выбор препаратов осуществляли, исходя из их антиоксидантных свойств.

Действующим веществом «Куриозина» является гиалуронат цинка, применяли его в виде раствора. «Бетадин» использовали в виде мази, активным веществом которой является йод, представленный в виде поливинилпирролидон-йода.

«Куриозин» применяли интраоперационно с целью стимуляции приживления перемещенных или пересаженных кожных лоскутов, а также с целью профилактики воспалительных осложнений. После тщательного гемостаза и фиксации кожного лоскута рассасывающимся шовным материалом под лоскут вводили «Куриозин» шприцем через длинную иглу из расчета 1 капля на 1 кв.см поверхности. Далее равномерно распределяли препарат по всей поверхности небольшим давлением на лоскут. Мазь «Бетадин» наносили тонким слоем на кожный лоскут. Адекватной компрессии лоскута к раневой поверхности достигали черепицеобразным наложением салфеток и тугим бинтованием. При необходимости осуществляли иммобилизацию аппаратами наружной чрескостной фиксации (5 наблюдений), шинированием конечности. Первую перевязку проводили не ранее 6-го дня после операции. В дальнейшем перевязки выполняли через 2-3 дня с использованием мази «Бетадин».

Среди осложнений, наблюдаемых нами в послеоперационном периоде у 11% больных группы сравнения, преобладали некрозы кожных лоскутов и трансплантатов ишемического и гнойно-воспалительного генеза различной степени выраженности (96% случаев осложнений).

У больных основной группы в послеоперационном периоде число осложнений значительно ниже (до 2% от общего количества прооперированных больных). В 98% случаев отмечали полное приживление трансплантатов и отсутствие некрозов кожных лоскутов.

Таким образом, выявлено положительное влияние лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами на процессы регенерации, сроки и качество заживления послеоперационных ран и приживления кожных лоскутов и трансплантатов, на качество ближайших и отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных операций у больных с последствиями термической травмы. Подбор препаратов с антиоксидантными свойствами для местного лечения позволяет создать оптимальные условия для регенерации тканей, достичь удовлетворительных функциональных и эстетических результатов лечения сложного контингента больных с последствиями ожоговой травмы.

Полученные данные свидетельствуют о несомненном эффекте применения антиоксидантов в лечении больных с ожогами и их последствиями, что подтверждается динамикой клинических показателей, характеризующих раневой процесс.

Внедрение метода выбора лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами в местное лечение больных позволит повысить его эффективность.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ограниченными по площади ожогами и послеожоговыми изъязвившимися рубцами в крови и ранах отмечается активация процессов перекисного окисления липидов, проявляющаяся увеличением содержания первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов ПОЛ во все сроки исследования.

2. В первой фазе раневого процесса наблюдается рост активности каталазы как компенсаторная реакция на повышение содержания ДК и МДА, что характеризует интенсификацию свободнорадикального окисления липидов. В последующем уровень активности каталазы снижается, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы.

3. При исследовании уровня МДА как показателя прооксидантной или антиоксидантной активности в условиях моделирования окислительного стресса in vitro препараты «Левомеколь» и «Бутол» на полиэтиленоксидной основе, увеличивающие уровень МДА, обладают выраженным прооксидантным действием, а препараты «Бутол» на ланолиновой основе, «Бетадин» и «Куриозин», снижающие уровень МДА, обладают антиоксидантным действием.

4. Критериями выбора препаратов для местного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями являются способность лекарственного средства влиять на состояние перекисного окисления липидов в ранах и наличие у препарата антиоксидантной активности.

5. Для лекарственных препаратов с антиоксидантными свойствами характерно стимулирующее воздействие на регенераторные процессы, проявляющееся ускорением сроков эпителизации ожогов IIIА степени на 4,1 ± 1,2 дня, отсутствием случаев нагноения ожоговых ран, сокращением сроков подготовки ожоговых ран к оперативному закрытию при глубоких ожогах на 6,3 ± 2,7 дня. У больных с последствиями ожогов после реконструктивно-восстановительных операций препараты с антиоксидантными свойствами оказывают положительное влияние на процесс приживления кожных лоскутов и трансплантатов, позволяя добиться в 98% случаев неосложненного приживления трансплантатов и отсутствия краевых некрозов кожных лоскутов. Использование адекватно подобранных препаратов для местного лечения ран позволяет улучшить результаты лечения больных с ожогами и их последствиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В системе местного консервативного лечения ран у больных с ожогами и их последствиями предпочтительно применение препаратов с антиоксидантной активностью.

2. Использование в местном лечении ран у больных с ожогами и их последствиями веществ, обладающих выраженными окислительными свойствами, следует ограничить.

3. Применение мазей на водорастворимой основе у больных с ожогами оправдано только в первой фазе раневого процесса.

4. В местном лечении ран у больных с ожогами и их последствиями эффективны разработанные комбинации лекарственных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белянина, И.Б. Применение препаратов «Куриозин» и «Бетадин» в практике реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов / Н.В. Островский, И.Б. Белянина, Д.Г. Алексеев // Материалы III Международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М., 2002. - С.109-110.

2. Белянина, И.Б. Реабилитация обожженных. Современные подходы / Н.В. Островский, И.Б. Белянина // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. - СПб., 2002. - С. 449-451.

3. Белянина, И.Б. Опыт применения препаратов «Куриозин» и «Бетадин» в системе хирургической реабилитации обожженных / Н.В. Островский, И.Б. Белянина // Комбустиология. - 2003. - №15. - (http//www.burn.ru/all/number/show/id=3537).

4. Клиническая эпидемиология ожогового травматизма / И.Б. Белянина, Н.В. Островский, М. Пек, Г.С. Якунин // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003. - С. 255-256.

5. Белянина, И.Б. Выбор способа устранения послеожоговых рубцовых деформаций / Н.В. Островский, И.Б. Белянина, Е.В. Куспиц // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Материалы IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003. - С. 259-260.

6. Белянина, И.Б. Выбор сроков и методов устранения послеожоговых рубцовых деформаций у детей / Н.В. Островский, И.Б. Белянина, Г.С. Якунин // Проблемы термической травмы у детей и подростков: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию ожогового центра ДГКБ №9. - Екатеринбург, 2003. - С. 140-142.

7. Белянина, И.Б. Перспективные оперативные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожогов / Н.В. Островский, И.Б. Белянина // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2004. - № 3-4 (10-11). - С. 75-77.

8. Эпидемиологическая характеристика термической травмы в Саратовской области и анализ дефектов оказания первой врачебной помощи / Н.В. Островский, Е.А. Майер, И.Б. Белянина и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение «Комбустиология». - С. 50-51.

9. Лечение ожоговых ран терагерцовыми молекулярными спектрами оксида азота / С.М. Никитюк, Н.В. Островский, И.Б. Белянина и др. // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - Приложение «Комбустиология». - С.166-167.

10. Белянина, И.Б. Принципы выбора местного лечения ожоговых ран в зависимости от антиоксидантных свойств лекарственных препаратов / И.Б. Белянина // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сб. науч. трудов X научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье-2004». - Пермь, 2004. - С. 20-21.

11. Новые подходы к выбору способа местного консервативного лечения ожоговых ран / И.Б. Белянина, Н.В. Островский, В.Б. Бородулин, Е.В. Кузнецова // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий: Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра. - Донецк, 2005. - С. 84-87.

12. Антиоксидантные свойства лекарственных препаратов как критерии выбора способа местного лечения ожоговых ран / И.Б. Белянина, Н.В. Островский, В.Б. Бородулин, Е.В. Кузнецова // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): Сб. трудов кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ, посвященный 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института - академии - университета. - Волгоград, 2005. - С.67-69.

13. Белянина, И.Б. Выбор сроков и методов устранения послеожоговых рубцовых деформаций / Н.В. Островский, И.Б. Белянина // Сб. науч. трудов I Съезда комбустиологов России. - М., 2005. - С.212-214.

14. Белянина, И.Б. Влияние препаратов для местного лечения ожогов на состояние перекисного окисления липидов в ожоговой ране / И.Б. Белянина, В.Б. Бородулин, Е.В. Кузнецова // Комбустиология. - 2005. - №24-25. - (http//www.burn.ru/all/number/show/id=3641).

15. Опыт организации деятельности специализированной ожоговой больницы / Н.В. Островский, М.Ю. Алексашин, И.Б. Белянина и др. // Комбустиология. - 2005. - №24-25. - (http//www.burn.ru/all/number/show/id=3666).

16. Современные подходы к оказанию квалифицированной медицинской помощи больным с термической травмой / Н.В. Островский, И.Б. Белянина, А.Г. Кузнецова и др. // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сб. науч. трудов, посвященный 10-летию Саратовской областной клинической больницы в Смирновском ущелье. - Выпуск 2. - Саратов, 2005. - С. 36-37.

17. Белянина, И.Б. Изменение состояния перекисного окисления липидов в ожоговой ране под влиянием препаратов для местного лечения ожогов / И.Б. Белянина, Н.В. Островский, В.Б. Бородулин // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Том 7. - № 3. - С. 108-109.