Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Джумагишиев Динислам Каирбекович

Саратов 2007

Работа выполнена в ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Нинель Вячеслав Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловых Николай Николаевич;

кандидат медицинских наук Белоусов Александр Дмитриевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита диссертации состоится «___»________2007 г. в «____»часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «_____» _______________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б.

нейрография травматический периферический контрастирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Диагностика и лечение больных с травматическими поражениями периферической нервной системы до настоящего времени представляет собой одну из важных и сложных проблем клинической медицины. Как свидетельствуют данные литературы (Атаханов Р.А., 1983; Берснев В.П. и соавт., 1998; Шамелашвили И.И. и соавт., 2005; Narakas A., 1995; Kawai H., Kawabata H., 2000), частота повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов остаётся стабильно высокой и составляет 3-10% от всех травм опорно-двигательного аппарата.

Серьезную проблему для диагностики и решения лечебно-тактических вопросов представляют сочетанные повреждения нервных стволов с травмой сосудов, сухожилий, суставов и костей конечности (Берснев В.П., Ко кин Г.С., 2005; Стадников В.В. и соавт., 2005; Никулина В.А. и соавт., 2006; Midha R., 1997). Настораживает тот факт, что число такого рода поражений, по данным ВОЗ, из года в год возрастает, что обусловлено бурным развитием технического прогресса и транспорта, а также увеличением техногенных и стихийных катастроф, ростом террористических актов и локальных военных конфликтов.

Между тем, как свидетельствуют данные литературы (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., 1983; Зевеке А.В. и соавт., 1997; Соловых Н.Н., Меденцев В.Ф., 2000; Кубицкий А.А., 2002), травма и заболевания периферической нервной системы приводят к стойкой утрате трудоспособности у 60-63% пациентов, причём почти 80% этой группы составляют лица молодого трудоспособного возраста. В связи с этим настоящая проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. К тому же до сих пор остается высокий процент неудовлетворительных исходов хирургического лечения этой категории пострадавших, что связано с рядом причин, и в первую очередь, с трудностями диагностики. Они, с одной стороны, обусловлены многообразием клинических проявлений, несовершенством диагностических методик, а с другой, - частым сочетанием повреждений нервных стволов с травмой сосудов и образований опорно-двигательного аппарата. Ни для кого не секрет, что неполноценное обследование пострадавших на начальном этапе отрицательным образом сказывается на лечебной тактике, характере оперативных вмешательств и дальнейшей реабилитации этих пострадавших, поэтому повышение качества диагностики представляется чрезвычайно актуальной проблемой (БелоусовА.Д., 1995; Водянов Н.М., Ромашкина Л.В., 1997; Берснев В.П. и соавт., 2006).

С этой целью, помимо клинико-неврологического обследования, применяется большой арсенал электрофизиологических (электронейромиография, изучение вызванных потенциалов и реовазография), рентгенолучевых (рентгенография, миелорадикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), тепловизионных, ультразвуковых и лазерных методов исследования. Однако данные методики не всегда позволяют точно определить уровень, характер и степень тяжести травматического поражения нервных стволов (Гехт Б.М. и соавт., 1997; Берснев В.П., Кокин Г.С., 2003; Голубев В.Г. и соавт., 2005; Валерко В.Г. и соавт., 2006).

На практике очень часто возникает ситуация, особенно при закрытых повреждениях, когда во время ревизии поражённых нервных стволов они оказываются анатомически не прерванными (Григорович К.А. и соавт., 1996; Ирьянов Ю.М. и соавт., 2000; Колесов С.Н., Лихтерман Л.Б., 2003; Миронов С.С. и соавт., 2004). В этих случаях для решения тактических задач наряду с тяжестью поражения нервных стволов чрезвычайно важно установить протяжённость и границы их валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения. (Зевеке и соавт., 1997; Лалаян Т.В., 2000; Колесов С.Н. и соавт., 2002; Sunderland S., 1978; Engel J. et al., 1980).

В этом плане весьма перспективной представляется выдвинутая идея контрастирования нервного ствола на протяжении неионными водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами, которые с успехом используются при миелографии (Scalpe I.O. et al., 1998). Экспериментальные работы по контрастированию нервных стволов на трупах умерших людей и у животных (Абдусаламов Р.А., 1978; Чехонацкий А.А., 1996; Горшков Р.П. и соавт., 1998) показали возможности данной методики. Однако для успешного внедрения её в клиническую практику необходимо проведение более углублённых исследований, направленных на оценку нейротоксичности современных контрастных препаратов, разработку методики контрастирования и изучение рентгенологической семиотики у больных с повреждениями периферических нервов. Кроме того, несмотря на длительное использование клинико-неврологических и электрофизиологических методик, до сих пор не оценена их диагностическая значимость у этой категории пострадавших. В этой связи чрезвычайно важно наряду с оценкой значимости этих традиционных методов обследования определить место контрастной визуализации нервных стволов в комплексной диагностике травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Все вышеизложенное явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования является оптимизация тактики комплексной диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей на основе методики контрастирования нервных стволов.

Задачи исследования.

1. Оценить диагностические возможности клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

2. Изучить в эксперименте на животных нейротоксичность неионных водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300 и ультравист-300) и разработать методику контрастирования нервных стволов.

3. Систематизировать признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей при их контрастировании.

4. Сопоставить данные клинико-нейрофизиологического обследования с результатами контрастного исследования нервных стволов у пациентов с травматическим поражением периферических нервов.

5. Оценить диагностическую значимость комплексной диагностики с учётом контрастирования нервных стволов и разработать алгоритм тактики обследования пострадавших с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Научная новизна исследования

С позиций доказательной медицины оценена диагностическая значимость комплексной диагностики повреждений периферических нервов с учётом контрастной нейрографии.

Впервые экспериментально доказано отсутствие нейротоксичности неионных водорастворимых контрастных препаратов и разработан метод контрастной диагностики поврежденных нервных стволов.

Систематизированы признаки травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов при их контрастировании.

В результате сопоставления клинико-нейрофизиологических показателей с данными контрастирования нервных стволов построен алгоритм тактики диагностики поврежденных стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Практическая значимость работы

Предлагаемый способ контрастного исследования нервных стволов с помощью неионных водорастворимых препаратов может быть использован для интраоперационной диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Полученные в ходе исследования результаты контрастирования нервных стволов позволяют клиницисту уточнить уровень и достаточно объективно судить о характере и протяженности валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи.

Применение разработанного в ходе настоящего исследования алгоритма тактики обследования повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как качество диагностики, так и эффективность реабилитации этой тяжелой категории пострадавших.

Внедрение результатов в практику

По результатам проведенного исследования для врачей издано информационное письмо «Новые возможности диагностики травм периферических нервов». Разработанный способ диагностики травматических повреждений периферических нервов внедрен в практику нейрохирургических стационаров г.г. Нальчика, Элисты, Махачкалы, Каспийска, Назрани, Саратова, Энгельса. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая тактика при повреждениях плечевого сплетения и периферических нервов конечностей требует комплексного подхода с учётом анамнестических сведений, результатов клинико-неврологических, электрофизиологических и других инструментальных методов обследования, а также данных контрастного исследования поврежденных нервных стволов.

2. Методика контрастирования нервных стволов позволяет уточнить уровень и достоверно судить о характере и протяженности их травматического поражения, что значительно оптимизирует лечебную тактику.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: заседаниях областного научного общества травматологов и ортопедов (Саратов, 2003); областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Саратов 2006); научно-практических конференциях: «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); «Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии» (Тамбов, 2006); «Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии» (Саратов, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в которых отражены основные положения диссертации. Получен патент РФ на изобретение «Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва» (№ 2305486 по заявке № 2005137912/14 (042337), приор. от 05.12.05 г., опубл. 10.09.07 г., Бюл. № 25).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и содержит 21 таблицу. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 284 источника, из них 184 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положено комплексное обследование 102 пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Лиц мужского пола было 85, женского - 17. Возраст пациентов колебался от 10 до 75 лет. При этом необходимо отметить, что подавляющее большинство пациентов (80%) составляли лица молодого трудоспособного возраста. У 46 больных наблюдалось повреждение стволов плечевого сплетения, у 42 - нервов верхней конечности (лучевого, локтевого и срединного), у 14 - нижней конечности (мало - и большеберцовой порций седалищного нерва), причём у 99 (97%) пациентов имели место закрытые повреждения и лишь у 3 (3%) - от- крытые повреждения периферической нервной системы.

Механизмы повреждения стволов периферической нервной системы приведены в таблице 1.

Поскольку основная масса пострадавших, получила закрытые повреждения, у 83 (80%) из них преобладали тракционные, компрессионные и ишемические механизмы повреждения нервных стволов.

Таблица 1 Механизмы повреждения периферической нервной системы

Механизмы повреждения	Количество наблюдений
	абс. цифры	%%
Тракционный	46	45,0
Компрессионный	29	28,5
Ишемический	16	15,7
Ушиб	6	5,9
Локальное повреждение	5	4,9
Всего	102	100,0



Все 102 пациента поступили с последствиями повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей. Большинство из них, что составило 83,4%, были госпитализированы в отдаленные и поздние сроки с момента травмы.

Сроки поступления больных в стационар отражены в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных по срокам поступления в стационар с момента травмы

Сроки поступления	Количество больных
	абс.цифры	%%
до 3 мес.	17	16,6
3-6 мес.	21	20,6
7-12 мес.	22	21,6
1-2 года	28	27,5
свыше 2 лет	14	13,7
Всего	102	100,0

Как следует из таблицы 2, такое позднее поступление в специализированный стационар пострадавших с повреждениями периферических нервов объясняется рядом причин. Во-первых, диагностические трудности возникают в тех случаях, когда повреждения периферической нервной системы сочетаются с переломом костей, вывихами в суставах, травмой капсульно-связочного аппарата и магистральных сосудов конечности. Иногда данная ситуация осложнялась ещё и наличием у пострадавшего травматического шока. Такие сочетанные повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов имело место у 31 (30,4%) пострадавших. Во-вторых, целенаправленному обследованию больного на предмет возможной травмы нервных стволов препятствуют недостаточные знания врачей, ведущих экстренный прием, клинических проявлений поражения нервных стволов.

Для определения гистотоксичности рентгеноконтрастных препаратов (омнипак-300, ультравист-300), вводимых под эпиневрий ствола нерва, и разработки методики контрастирования нервных стволов проведен эксперимент на 45 морских свинках, 6 собаках и 28 трупах людей.

Методы исследования. Для выявления степени и глубины чувствительных и двигательных нарушений и однотипной интерпретации этих нарушений нами применялась балльная система, модифицированная и усовершенствованная в Российском нейрохирургическом институте им. А. Л. Поленова (Григорович К.А.,1981).

Степень чувствительных и двигательных нарушений оценивали следующим образом:

Ч_о - полное отсутствие чувствительности;

Ч₁ - наличие только глубокой болевой чувствительности в автономной зоне;

Ч₂ - наличие тактильной и поверхностной болевой чувствительности до степени гиперпатии в автономной зоне;

Ч₃ - наличие болевой и тактильной чувствительности во всей автономной зоне до степени Ч₂ с лёгкой гиперпатией;

Ч₄ - наличие почти полной болевой и тактильной чувствительности во всей автономной зоне с отсутствием гиперпатии, элементы восстановления дискриминационной чувствительности;

Ч₅ - нормальная тактильная и дискриминационная чувствительность.

М_о - отсутствие мышечных сокращений;

М₁ - появление едва заметных мышечных сокращений (при повреждении нервов в проксимальных отделах конечности - восстановление способности сокращений в проксимальной мышечной группе);

М₂ - отчетливое сокращение мышц без движений в суставах (появление активных мышечных сокращений как в проксимальной, так и в дистальной мышечной группе, в случае травмы нерва в проксимальных отделах конечности);

М₃ - слабые движения с преодолением тяжести конечности;

М₄ - движения с преодолением легкого сопротивления (состояние то же, что и М₃, но с восстановлением изолированных и синергичных движений);

М₅ - полное восстановление силы и движений.

Даже при тщательном клинико-неврологическом обследовании сложно установить характер и степень тяжести травматического поражения стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечности. В этой связи для уточнения уровня, степени тяжести, характера и протяженности закрытых повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей применялись дополнительные методы обследования. Среди них, как свидетельствует анализ литературы, ведущую роль, несмотря на появление современных методов диагностики (ТВ, УЗИ, КТ и МРТ), по-прежнему играют нейрофизиологические (ЭНМГ и ЭМГ) и контрастные методы исследования, в том числе и нейрография путем введения неионного водорастворимого контраста под эпиневрий ствола нерва.

Нейрофизиологические (ЭНМГ и ЭМГ) исследования осуществлены у 102 пострадавших с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей по стандартным методикам, которые описаны в соответствующих руководствах (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986). При этом изучались показатели амплитуды М-ответа, параметров потенциала действия двигательных единиц (ПДДЕ), скорости проведения импульса по эфферентным (СПИэфф.) и афферентным (СПИафф.) волокнам ствола нерва, а также наличие либо отсутствие потенциала фибрилляций (ПФ), позитивно острых волн (ПОВ).

У 46 пациентов с повреждением стволов плечевого сплетения была выполнена миелорадикулография (МРГ), которая осуществлялась по общепринятой методике (Шевелёв И.Н., 2005).

Контрастная нейрография выполнена 102 больным путём введения водорастворимого неионного контрастного препарата (Омнипак-300 и Ультравист-300) под эпиневрий поврежденных нервных стволов.

Цифровой материал, полученный в процессе исследования, подвергнут статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с определением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование контрастирования нервов в эксперименте. В целях экспериментального изучения гистотоксичности при введении контрастных препаратов под эпиневрий нервного ствола были взяты современные и наименее токсичные водорастворимые неионные препараты (Омнипак-300 и Ультравист-300), которые идентичны по химической формуле и широко применяются для осуществления контрастной миелографии.

Эксперимент выполнен на 45 морских свинках, которых распределили на 9 серий, по 5 животных в каждой. Одной группе животных (1-я и 2-я серии) вводили неразведенный Омнипак-300 под эпиневрий обнаженного седалищного нерва, другой (3 -я и 4-я серии) - 50%-ный водный раствор данного контраста. В 5, 6, 7 и 8-й сериях животным аналогичным образом вводили Ультравист-300. В контрольной 9-й серии (5 животных) под эпиневрий седалищного нерва вводили изотонический раствор хлорида натрия.

Взятие макропрепаратов седалищного нерва у животных 1, 3, 5 и 7-й серий производили на 7-е сутки, а животных 2, 4, 6 и 8-й серий - на 14-е сутки после введения контрастного вещества. Препараты нервов контрольной группы животных подвергали гистологическому исследованию в те же сроки, что и опытных серий. Препараты седалищного нерва фиксировали в 12%-ном растворе нейтрального формалина. Для серебрения из части препаратов готовили замороженные срезы. Другую часть обезвоживали в батарее спиртов возрастающей крепости и заливали в парафин для приготовления парафиновых срезов с последующим окрашиванием различными методами для гистологического исследования реакции структур седалищного нерва животного на введение контрастного вещества.

Рис. 1. Количество воспалительных клеточных элементов в зоне введения контраста под эпиневрий при гистологическом исследовании.

В результате гистологических исследований препаратов седалищного нерва установлено, что через 7 суток после введения контраста клеточная инфильтрация имела диффузный характер и была представлена в основном полибластами с примесью макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов.

Таким образом, обнаруженные к 7-дневному сроку наблюдения патологические изменения в препаратах седалищного нерва животных укладывались в гистоморфологическую картину реактивного интерстициального воспаления, степень выраженности которого была наибольшей в группе животных, в ствол нерва которым вводился неразведенный (100%) Омнипак-300.

Через 14 дней при микроскопическом исследовании препаратов седалищного нерва признаки отека в соединительнотканных оболочках практически не определялись. Исчезли и очаги мукоидного набухания. Общее количество клеточных элементов в препаратах седалищного нерва стало значительно меньше, чем в препаратах животных с ранним сроком наблюдения (Р<0,001) (рис. 1).

Следовательно, введение Омнипака и Ультрависта под эпиневрий седалищного нерва экспериментальным животным (морским свинкам) вызывает неспецифическую воспалительную реакцию, которая более выражена при использовании 100%-ной концентрации контраста, поэтому, как показали исследования, для контрастирования нервных стволов целесообразно применять разведенные до 50%-ной концентрации вышеуказанные контрастные препараты. В 50%-ной концентрации они вызывают кратковременное воспаление в нервном стволе и не оказывают токсического действия.

В экспериментах на животных и трупах умерших людей была отработана техника и методика контрастирования нервного ствола. Контраст вводился под эпиневрий нерва порциями (по 0,3-0,5 мл в зависимости от толщины нерва) до стойкого увеличения диаметра ствола нервного проводника в 1,5-2 раза по сравнению с исходным его размером. Рентгенографию производили через 4-6 минут после введения последней дозы контраста. Такая экспозиция необходима для равномерного распределения контраста и более чёткой регистрации нерва на рентгенограмме.

Результаты клинико-электронейромиографического обследования больных с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов.

Данные клинико-неврологического и электрофизиологического обследования 102 больных с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов представлены в таблице 3.



Таблица 3 Клинико-нейрофизиологическое сопоставление степени повреждения периферических нервов (n=102)

Область поражения	Повреждение нерва, определяемое клинически	Повреждение нерва, определяемое по данным ЭНМГ
	полное	частичное	полное	частичное
	абс.	%%	абс.	%%	абс.	%%	абс.	%%
плечевое сплетение	35	34,3	11	10,8	7	6,9	39	38,3
верхняя конечность	30	29,4	12	11,8	12	11,8	30	29,4
нижняя конечность	11	10,8	3	2,9	2	1,9	12	11,7
всего	76	74,5	26	25,5	21	20,6	81	79,4

В результате клинико-неврологического обследования из 46 больных с повреждением плечевого сплетения у 35 (34,5%) определялась симптоматика полного, а у 11 (10,8%) - частичного нарушения функции. Из 42 (41,2%) больных с повреждением различных нервов верхних конечностей у 30 (29,4%) имелась клиническая картина полного, а у 12 (11,8%) - частичного нарушения функции. Из 14 (13,7%) больных с повреждением нервов нижних конечностей у 11 (10,8%) - определялась картина полного, а у 3 (2,9%) - частичного нарушения функции.

Электронейромиографическое обследование является методом объективной диагностики поражений периферических нервов. При первичном ЭНМГ-обследовании было установлено, что полное нарушение проводимости по нервным стволам наблюдалось только у 21 (20,6%) больного, а при клиническом обследовании - у 76 (74,5%), что в 3,5 раза меньше по сравнению с клиническими данными. У 81 (79,4%) больного с ЭНМГ-картина частичного нарушения проводимости по стволам нервов.

Таким образом, в результате клинико-неврологического обследования у 74,5% больных обнаружена клиника полного нарушения проводимости по стволам плечевого сплетения и периферическим нервам верхней и нижней конечностей. Однако ЭНМГ-обследование показало, что только у 20,6% пациентов при стимуляции поврежденного нерва зарегистрировано полное нарушение проводимости; у остальных 79,4% имелись ЭНМГ-признаки сохранности проводимости по пораженным нервам.

Данные контрастной нейрографии. Признаки повреждения стволов плечевого сплетения и периферических нервов при контрастной нейрографии представлены в таблице 4.

Таблица 4 Рентгеноконтрастные признаки повреждений периферических нервов

Рентгенологические признаки	Стволы плечевого сплетения	Нервы верхней конечности	Нервы нижней конечности
Остановка столба контраста: обрыв столба контраста обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением	5	4	2
	1	5	2
Дефект столба контраста: внутриствольный дефект краевой дефект перерыв столба контраста	0	0	1
	3	2	3
	0	3	0
Сужение столба контраста: локальное сужение конусообразное сужение истончение столба контраста	10	12	4
	21	11	1
	6	5	1
Всего	46	42	14

Полученные рентгенографические данные контрастирования стволов нервов трактовались следующим образом.

Остановка столба контрастного вещества была обнаружена у 19 больных, из которых у 11 наблюдался обрыв столба контраста. У 8 пациентов наблюдался обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением.

Дефект столба контрастного вещества наблюдался у 12 пациентов, из которых у 8 отмечался краевой дефект, у 3 - перерыв столба контраста и у 1 - внутриствольный дефект.

Сужение столба контрастного вещества было зарегистрировано в 71 наблюдении. Из них у 26 пациентов получено локальное сужение, у 33 - конусообразное сужение и у 12 - истончение столба контраста.

Сопоставления клинико-электрофизиологических данных с результатами рентгеноконтрастирования проведены у 102 пострадавших с повреждениями периферической нервной системы. Для этого были образованы 3 группы: в 1-ю вошли пациенты с травмой стволов плечевого сплетения, во 2-ю - с травматическим поражением нервов верхней и в 3-ю - нижней конечностей.

Полученные результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5 Результаты сопоставления у пострадавших с травмой плечевого сплетения

Рентгенологические признаки	Клинико-электронейромиографические данные	Всего
	частичное поражение	полное поражение
	абс.	%%	абс.	%%	абс.	%%
Обрыв столба контраста			5	10,8	5	10,8
Обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением			1	2,2	1	2,2
Внутриствольный дефект
Краевой дефект	3	6,6			3	6,6
Перерыв столба контраста
Локальное сужение	10	21,7			10	21,7
Конусообразное сужение	20	43,4	1	2,2	21	45,6
Истончение столба контраста	6	13,1			6	13,1
Всего:	39	84,8	7	15,2	46	100,0

Из 39 (84,8%) пациентов с клиническими и электрофизиологическими признаками сохранной проводимости стволов плечевого сплетения у 26 (56,5%) при их контрастировании обнаружены конусообразное сужение и истончение столба контраста. У оставшихся 13 (28,3%) пострадавших имелись краевой дефект и локальное сужение столба контраста. Из 7 (15,2%) пострадавших с травмой стволов плечевого сплетения и полным нарушением проводимости у 6 во время их контрастного исследования выявлены обрыв столба контраста и обрыв с «булавовидным» утолщением, что указывало на отрыв корешков от спинного мозга либо разрыв первичных стволов и отдельных нервов.

Результаты сопоставления рентгеноконтрастных исследований с клинико-электрофизиологическими данными у 42 пострадавших с травмой периферических нервов (лучевого, локтевого и срединного) верхней конечности отражены в таблице 6.

Таблица 6 Результаты сопоставления у пострадавших с травмой периферических нервов верхней конечности

Рентгенологические признаки	Клинико-электронейромиографические данные	Всего
	частичное поражение	полное поражение
	абс.	%%	абс.	%%	абс.	%%
Обрыв столба контраста			4	9,6	4	9,6
Обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением			5	11,4	5	11,4
Внутриствольный дефект
Краевой дефект	2	4,8			2	4,8
Перерыв столба контраста			3	7,6	3	7,6
Локальное сужение	12	28,6			12	28,6
Конусообразное сужение	11	26,6			11	26,6
Истончение столба контраста	5	11,4			5	11,4
Всего:	30	71,4	12	28,6	42	100,0

Из 30 (71,4%) пациентов с частичным нарушением проводимости, по данным клинико-электронейромиографического обследования, у 16 (38,0%) во время контрастирования поврежденных нервных стволов обнаружены конусообразное сужение и истончение столба контраста. Эти находки, по нашему мнению, обусловлены возникшими рубцовыми изменениями в процессе Валлеровской дегенерации пораженных нервных стволов, что и подтвердилось при их ревизии. У оставшихся 14 (33,4%) пострадавших при контрастном исследовании имели место локальное сужение (12) столба контраста и его краевой дефект (2). Подобные изменения, скорее всего, образовались за счёт локального сдавления нервного ствола извне либо его краевого надрыва.

Из 12 (28,6%) пострадавших, у которых зарегистрировано при ЭНМГ- исследовании полное нарушение проводимости; у 5 - при контрастировании выявлен обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением; у 4 - просто обрыв столба контраста; и у 3 - перерыв столба контраста. Эти данные свидетельствовали о наличии полного анатомического повреждения нервных стволов.

Результаты сопоставления рентгеноконтрастных исследований с клинико-электрофизиологическими данными у 14 пострадавших с травмой седалищного нерва представлены в таблице 7.

Таблица 7 Результаты сопоставления у пострадавших с травмой седалищного нерва

Рентгенологические признаки	Клинико-электронейромиографические данные	Всего
	частичное поражение	полное поражение
	абс.	%%	абс.	%%	абс.	%%
Обрыв столба контраста	2	14,3			2	14,3
Обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением			2	14,3	2	14,3
Внутриствольный дефект	1	7,15			1	7,15
Краевой дефект	3	21,35			3	21,35
Перерыв столба контраста
Локальное сужение	4	28,6			4	28,6
Конусообразное сужение	1	7,15			1	7,15
Истончение столба контраста	1	7,15			1	7,15
Всего:	12	85,7	2	14,3	14	100,0

Из 12 пострадавших с частичным нарушением проводимости, по данным ЭНМГ-обследования, у 5 обнаружено сужение (локальное и конусообразное), у 3 - краевой дефект, у 2 - обрыв столба контраста, у 1 - истончение столба контраста и ещё у 1 - внутриствольный дефект.

У 2 пациентов с полным нарушением проводимости при ЭНМГ-исследовании во время контрастирования ствола нерва найден обрыв столба контраста с «булавовидным» утолщением.

Результаты клинико-нейрофизиологических и рентгеноконтрастных исследований дали нам возможность разработать рабочий алгоритм тактики комплексного обследования этой категории больных (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм тактики комплексного обследования пострадавших с повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

Согласно предложенному алгоритму обследование пострадавших начинается с уточнения обстоятельств, механизма и характера травмы, а также изучения клинико-неврологических данных. На 1-м этапе клинико-неврологического обследования пострадавших очень важно установить наличие повреждения периферической нервной системы. Если имеется клиника повреждения периферических нервов, то необходимо оценить по чувствительным и двигательным выпадениям частичное либо полное нарушение функции. Затем следует приступать ко 2-му этапу - выполнению нейрофизиологического обследования и, по данным ЭНМГ- и ЭМГ-исследований, уточнить степень нарушения проводимости по аксонам и тяжесть поражения нервных стволов, а также предположительно установить уровень поражения. Далее приступают к 3-му этапу - проведению контрастной нейрографии, которая позволяет локализовать уровень, четко определить характер поражения нервного ствола (перерыв, дефект, сужение) и протяженность внутриствольных изменений.

Таким образом, результаты комплексного обследования с применением контрастной нейрографии позволяют повысить качество диагностики повреждений нервов и оптимизировать лечебную тактику.

ВЫВОДЫ

1. Результаты обследования 102 пациентов с повреждениями плечевого сплетения и периферических нервов конечностей показали, что применяемые клинико-неврологические и нейрофизиологические (ЭНМГ- и ЭМГ-) методы диагностики не позволяют достаточно полноценно судить о характере и протяжённости травматического поражения анатомически целых нервных стволов, что отрицательным образом сказывается на реабилитации этой категории пострадавших.

2. Экспериментальными исследованиями установлено, что введение под эпиневрий нервных стволов 50%-ной концентрации водорастворимых неионных контрастных препаратов (Омнипак-300, Ультравист-300) не вызывает токсической реакции со стороны нервной ткани. При этом разработана надежная и безопасная методика контрастирования нервных стволов.

3. При контрастном исследовании стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей систематизированы рентгенологические признаки в соответствии с патоморфологическими вариантами (перерыв, краевой дефект, локальное и конусообразное сужение, внутриствольные изменения). При этом уточнена локализация и установлена протяженность данных изменений.

4. Сопоставительный анализ клинико-нейрофизиологических показателей с данными контрастирования повреждённых нервных стволов показал высокую информативность и достоверность контрастной нейрографии. В этой связи она по праву занимает достойное место в комплексной диагностике повреждений нервной системы, поскольку позволяет оценить морфологическое состояние нервных стволов.

5. Для полноценной и исчерпывающей диагностики повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей необходим комплексный подход. Помимо клинико-неврологических и нейрофизиологических (ЭНМГ и ЭМГ) методов она должна включать контрастное исследование поврежденных нервных стволов.

6. Алгоритм тактики комплексного обследования пациентов с повреждениями стволов плечевого сплетения и периферических нервов повышает качество диагностики и позволяет значительно оптимизировать лечебную тактику в каждом конкретном случае.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического здравоохранения предлагается способ нейровизуализации ствола нерва путём его контрастирования неионными водорастворимыми препаратами, который может быть использован в комплексной диагностике повреждений стволов плечевого сплетения и периферических нервов конечностей.

2. Разработанные рентгенологические признаки контрастного исследования нервных стволов позволяют клиницисту достаточно объективно судить о протяженности и границах валлеровского дегенеративно-рубцового перерождения в них и более адекватно решать лечебно-тактические задачи.

3. Внедрение в клиническую практику алгоритма тактики комплексного обследования пострадавших с повреждением стволов плечевого сплетения и периферических нервов позволяет повысить как информативность диагностики, так и качество хирургического лечения этой тяжелой категории пострадавших, что ускоряет процесс их реабилитации и снижает процент инвалидности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые возможности интраоперационной диагностики травм периферических нервов / В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц, Р.П. Горшков, Д.К. Джумагишиев // Синграальная хирургия. - Нижнекамск. - 2002. - № 2-4. - С. 50-53.

2. Джумагишиев, Д.К. Комплексная интраоперационная диагностика травм периферических нервов/ Д.К. Джумагишиев, В.Г. Нинель, Р.П. Горшков // Новые технологии лечения переломов костей и их последствий: Материалы науч.-практ. конф. - Саратов, 2006. - С. 14-17.

3. Джумагишиев, Д.К. Комплексная диагностика травм периферических нервов/ Д.К. Джумагишиев, В.Г. Нинель, Р.П. Горшков // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Материалы Средне-Волжской межрегион. науч.-практ. конф. - Тамбов, 2006. - С. 33-40.

4. Экспериментальное обоснование прямой длительной электростимуляции при нейротрансплантации периферических нервов / Р.П. Горшков, В.Г. Нинель, Г.А. Коршунова, Д.К. Джумагишиев // Экспериментальная биология и медицина». - 2007. - № 4. - С. 470-473.

5. Способ и возможности интраоперационного контрастирования нервных стволов в эксперименте / Д.К. Джумагишиев, И.А. Норкин, Р.П. Горшков, В.Г. Нинель // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 80-83.

6. Пат. 2305486 РФ МПК⁵¹ А61В 5/0275 Способ интраоперационной диагностики повреждения нерва /Р.П. Горшков, Д.К. Джумагишиев ( РФ; ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий» ). - № 2005137912/14, Заявл. 05.12.05; Опубл. 10.09.07, Бюл. № 25. - 8 с.

Размещено на Allbest.ru