Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Значение клапанной недостаточности перфорантных вен и малоинвазивные хирургические методы её коррекции у больных варикозной болезнью нижних конечностей

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Научный руководитель: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лосев Роберт Залманович.

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Шапкин Юрий Григорьевич;

доктор медицинских наук Александров Денис Анатольевич.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из наиболее распространённых форм сосудистой патологии. До 25% населения развитых стран страдают этим заболеванием (Веденский А.Н., 1983; Вилянский М.П. и соавт., 1988; Аскерханов Г.Р., 1995; Савельев В.С. и соавт., 2001; Madar G. et al., 1986). Трофические изменения кожи и подкожной жировой клетчатки осложняют течение варикозной болезни у 40 - 50% больных (Савельев В.С., 1996; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Кириенко А.И. и соавт., 2000). В России более 30 миллионов человек страдают различными формами этого заболевания, из них 15% имеют трофические расстройства (Савельев В.С и соавт., 1972; Константинова Г.Д. и соавт., 1978; Савельев В.С. и соавт., 2000). Ретроградный кровоток по перфорантным венам выявляется у больных хронической венозной недостаточностью 2 - 6 классов по классификации СЕАР с частотой от 12,3% до 74,7% (Лесько В.А., Ефимович Л.Л., 2001; Кириенко А.И. и соавт., 2004).

Полная ликвидация перфорантного сброса считается обязательным компонентом радикального вмешательства при варикозной болезни (Аскерханов Р.П., 1969; Савельев В.С. и соавт., 1972; Веденский А.Н., 1983; Яблоков Е.Г. и соавт., 1999). Современные тенденции пересмотра традиционной хирургической техники, разработанной Коккеттом и Линтоном, предполагают повышение радикальности вмешательства при минимизации операционной травмы и косметических потерь. Не менее актуальной проблемой остаётся разработка технологий, применяемых для лечения пациентов с осложнёнными формами варикозной болезни в амбулаторных условиях и по программе «стационара одного дня» (Пятницкий А.Г., 2005; Чаббаров Р.Г., 2005; Sparks S. et al., 1997; Stuart W. et al., 1997).

Бурное развитие в последние годы эндоскопических методик привело к попыткам применить их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи была разработана и внедрена в практику эндоскопическая техника ликвидации перфорантного сброса (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Пашин В.С., 2000; Малышев К.В. и соавт., 2005; Старков Ю.Г. и соавт., 2005; Hauer G., 1985; 1987). Авторы сообщают о непосредственных положительных результатах таких операций (Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Шаталов А.В., 2000; Жирнова В.М. и соавт., 2005; Тренёв М.И. и соавт., 2005; Fischer R., 1991; Jugenheimer M. et al., 1991; Targonski J.S., 1992). Однако об отдалённых результатах в литературе встречается мало сведений (Кириенко А.И. и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Fischer R., 1994), что не позволяет судить об истинной эффективности эндоскопических операций. Кроме того, окончательно не разработаны вопросы объёма и характера вмешательств на подкожной венозной системе, выполняемых одновременно с эндоскопической диссекцией перфорантных вен.

Всё чаще в настоящее время применяется пункционная склерооблитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем - эхосклерооблитерация (Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., 2000; Градусов Е.Г. и соавт., 2001; Бырихин Н.И. и соавт., 2005; Гужков О.Н. и соавт., 2005). Однако сведения о возможности и целесообразности применения эхосклерооблитерации в до- и послеоперационном периодах для ускорения регресса трофических расстройств и её сочетания с эндоскопическим вмешательством, а также с интраоперационной катетерной склерооблитерацией подкожных вен, до сих пор неоднозначны.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен на основе применения малоинвазивных хирургических методов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности венозной гемодинамики при несостоятельности перфорантных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей с использованием ультразвуковых методов исследования.

2. Изучить возможность и целесообразность применения компьютерной термографии в диагностике варикозной болезни нижних конечностей и её осложнений, а также в оценке эффективности комплексного хирургического лечения этой категории больных.

3. Выработать рациональный алгоритм сочетания эндоскопической субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантов, надфасциального лигирования перфорантных вен, флебэктомии и компрессионной флебосклерооблитерации.

4. Изучить возможность и эффективность использования пункционной флебосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен, в том числе склерооблитерации перфорантных вен под ультразвуковым контролем в зоне выраженных трофических расстройств.

5. Оценить эффект комбинированного использования малоинвазивных хирургических методов лечения при несостоятельности перфорантных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей в плане функциональных, эстетических результатов и сроков медико-социальной реабилитации. перфорантный вена ультразвуковой флебосклерооблитерация

Научная новизна

Разработан способ лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен голени и большой подкожной вены. Изучена эффективность различных малоинвазивных методов хирургической коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей. Впервые разработаны ультразвуковые критерии эффективности и безопасности выполнения эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен, сформулированы показания к данному методу лечения. Выработан рациональный алгоритм сочетания эндоскопической диссекции перфорантных вен, надфасциального лигирования перфорантов, флебэктомии и компрессионной флебосклерооблитерации. Впервые использовано термографическое исследование в оценке эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

Практическая значимость

Использование комплекса неинвазивных методов исследования, включающих ультразвуковое ангиосканирование и компьютерную термографию, повышает эффективность диагностики варикозной болезни нижних конечностей. Рациональное применение малоинвазивных хирургических методов коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, обеспечивает его высокую радикальность, сокращает сроки медико-социальной реабилитации этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущую роль в выявлении клапанной недостаточности поверхностных, глубоких и перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей играют ультразвуковые методы исследования.

2. Для оценки эффективности проводимого лечения и динамики проявлений хронической венозной недостаточности целесообразно использование термографического исследования.

3. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен, должно включать эндоскопическую субфасциальную диссекцию, надфасциальное пересечение перфорантов и различные методики флебосклерооблитерации, в том числе эхосклерооблитерацию. Лечебная тактика в каждом случае должна быть индивидуальной и дифференцированной.

4. Рациональное сочетание малоинвазивных хирургических методов коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей даёт оптимальные клинические и косметические результаты.

Апробация работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 75 рисунками. Список литературы включает 196 литературных источников, из них - 99 отечественных и 97 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

В период с 1999 по 2005 годы проведены обследование и лечение 226 больных варикозной болезнью нижних конечностей на базе клиники госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ, медицинского центра «Здоровье» и медицинского центра «Аксон». Обследование и лечение 155 человек проведены полностью в амбулаторных условиях, 25 человек - в отделении хирургии сосудов и 46 человек - в условиях хирургического «стационара одного дня». Среди этих пациентов было 189 женщин (83,6%) и 37 мужчин (16,4%) в возрасте от 28 до 76 лет (средний возраст составил 43,0 ± 2,4 года). Большинство больных (57,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте - до 50 лет. Начало заболевания пациенты отмечали в возрасте от 18 лет до 41 года (в среднем - в 25,1 ± 2,9 года). Продолжительность заболевания составила от 3 до 38 лет (в среднем - 19,1 ± 2,8 года). У 65,5% пациентов продолжительность заболевания была более 10 лет. У 57,5% больных отмечались изменение цвета кожных покровов голени и стопы, индурация кожи и подкожной клетчатки этой области. Появление трофической язвы в нижней трети голени было у 53 пациентов (23,4%). Из них у 13 (5,7%) имелась зажившая, а у 40 (17,7%) - открытая трофическая язва. Распределение пациентов по клиническим проявлениям заболевания с использованием клинического раздела классификации CEAP, предложенной экспертами международной согласительной группы в 1994 году, показало, что у большинства пациентов (57,5%) были выраженные признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей - 4 - 6-х классов. Преобладали пациенты с III формой варикозной болезни (82,3%), характеризующейся распространённым варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам. Количественную оценку венозной дисфункции проводили также по классификации СЕАР. Сумма баллов по клинической шкале (V) составила 9,3±1,4; сумма баллов по шкале снижения трудоспособности (VI) - 2,2±0,3 балла.

Всем 226 больным (100%) было выполнено ультразвуковое исследование состояния венозной системы на сканерах «Toshiba» SSH-140A, «Acuson Aspen» и «Сономед-400» с использованием мультичастотных электронных датчиков конвексного и линейного типов частотой от 3 до 13 МГц.

Тепловизионное исследование (компьютерная термография) нижних конечностей было проведено у 112 больных (49,6%) на тепловизоре ТВ-03К, работающем в температурном диапазоне 25-40°С с чувствительностью 0,1°С. Контрольную группу составили 15 практически здоровых лиц без клинических проявлений хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета программ «Statistica 5.0, StatSoft inc. 1984-1985». Вычисляли среднюю величину - М, среднее квадратическое отклонение средней величины - m. Результат представляли в виде M±m. Достоверность различий - р определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.

Методы лечения

Малоинвазивные хирургические методы коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен включали: у 43 пациентов (19,0%) - субфасциальную эндоскопическую диссекцию, у 91 (40,3%) - надфасциальное лигирование из минидоступа и у 92 (40,7%) - эхосклерооблитерацию несостоятельных перфорантных вен. Эндоскопическую субфасциальную диссекцию несостоятельных перфорантов применяли только на голени. Надфасциальное лигирование из минидоступа и эхосклерооблитерацию несостоятельных перфорантов выполняли как на бедре, так и на голени.

Структура операций на подкожных венах была следующей. Стволовую венэктомию на бедре и в верхней трети голени (частичный стриппинг) выполнили у 38 больных (16,8%), кроссэктомию сафено-подколенного соустья - у 16 больных (7,1%), интраоперационную склерооблитерацию большой подкожной вены - у 174 больных (77,0%) на 190 нижних конечностях. Сведения о характере и объёме проведённого лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характер и объём проведённого лечения

Показаниями к эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен являлись обширные трофические изменения тканей голени (за исключением трофических язв в фазе экссудации) и наличие мультиперфорантной недостаточности - 3 перфорантные вены и более в разных регионах голени. Кожный разрез у пациентов с трофическими нарушениями производили не менее чем на 3-5 см проксимальнее их верхней границы. При локализации несостоятельных перфорантных вен на внутренней или наружной поверхности голени эндовидеохирургический этап операции выполняли в положении пациента на спине из медиального (у 16 пациентов) или латерального (у 2 пациентов) доступов. Задний доступ (у 13 пациентов) применяли при необходимости ревизии всего субфасциального пространства в условиях циркулярных трофических расстройств и мультиперфорантной недостаточности.В ряде случаев (у 12 пациентов) использовали заднемедиальный доступ, разработанный в клинике факультетской хирургии РГМУ (Богачёв В.Ю., 1999). Критериями клапанной недостаточности перфорантных вен считали увеличение их диаметра более 2 мм, извитость и напряжённость стенок. Перфорантные вены диаметром от 2 до 5 мм пересекали после биполярной коагуляции. Пересечение перфорантов диаметром более 5 мм выполняли после предварительного клипирования.

Показаниями для надфасциального лигирования перфорантов мы считали выявление одной или двух несостоятельных перфорантных вен вне зоны трофических расстройств. Одновременно с ликвидацией перфорантного сброса выполняли операцию на подкожной венозной системе. Надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантов осуществляли через небольшие (1,5-2,0 см) разрезы в зоне их клинического или ультразвукового обнаружения. Активизацию пациентов проводили через 1,5 - 2 часа после операции. Непрерывную эластическую компрессию осуществляли в течение 7 дней. Общая продолжительность эластической компрессии составляла от 1,5 до 2 месяцев.

Показаниями к эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей считали наличие 1-3 «непальпируемых» и «невизуализируемых» несостоятельных перфорантов; наличие противопоказаний к хирургическому лечению или отказ больного от операции; сложность оперативного доступа к несостоятельным перфорантным венам на фоне выраженных трофических расстройств. Эхосклерооблитерацию выполняли два врача, один из которых обеспечивал ультразвуковую визуализацию всех этапов процедуры. Использовали ультразвуковой сканер «Acuson Aspen» с электронным линейным датчиком частотой 5 - 13 МГц, шприцы объёмом 1 и 2 мл, иглы для подкожных инъекций длиной 2 см и калибром, достаточным для их хорошей визуализации (25 - 27 G), а в качестве склеропрепарата - 1-3%-ные растворы этоксисклерола и фибро-вейна. Эластические бинты и латексные подушечки были те же, что и при традиционной склерооблитерации. Пункцию выполняли на расстоянии 0,5 - 1 см от датчика. Иглу вводили по центру датчика, располагая её в плоскости сканирования. Признаками точной пункции считали кратковременный цветовой сигнал в момент прокалывания стенки и расположение кончика иглы в просвете сосуда. За один сеанс склерозировали от 1 до 3 перфорантных вен. Диаметр склерозируемых перфорантов составлял от 3,0 до 9,5 мм (в среднем - 4,9 ± 0,8 мм). Непрерывную эластическую компрессию осуществляли в течение 10 - 14 дней.

Хирургическое вмешательство на подкожных венах было выполнено 212 больным (93,8%) и включало в себя следующие этапы: приустьевую перевязку и пересечение большой и / или малой подкожных вен со всеми притоками (кроссэктомия); удаление (венэктомию) или склерооблитерацию стволов подкожных вен с учётом протяжённости их клапанной недостаточности и варикозной трансформации; сохранение неизменённых сегментов поверхностных вен. Избегали удаления варикозно расширенных вен в зоне трофических расстройств. Варикозно-изменённые притоки магистральных подкожных вен намеренно «оставляли» для их последующей послеоперационной пункционной склерооблитерации. Венэктомию выполняли при варикозной трансформации, клапанной недостаточности и дилатации ствола магистральной подкожной вены более 15 мм в ортостазе. В остальных случаях производили интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию большой подкожной вены. При клапанной недостаточности малой подкожной вены выполняли её высокую приустьевую резекцию (кроссэктомию сафено-подколенного соустья).

Одним из аспектов работы было изучение различных методик интраоперационной стволовой катетерной склерооблитерации. В соответствии с первой методикой данной операции выделение начального отдела большой подкожной вены кпереди от медиальной лодыжки не производили с целью снижения травматичности хирургического вмешательства и улучшения косметических результатов лечения. Разработанный нами сосудистый катетер (патент РФ № 32693 от 25.03.2002) вводили в просвет большой подкожной вены из пахового операционного доступа в ретроградном направлении до максимально возможного уровня. Производили максимальное освобождение вены от крови. Благодаря этому достигались эффект «пустой вены» и более эффективное взаимодействие препарата с интимой вены. Затем заполняли вену склеропрепаратом из расчёта 1 мл раствора на участок вены длиной 10 см. Вторая методика этой операции (патент РФ № 2256414 от 11.03.2004) была использована у 47 больных (20,8%), у которых диагностировали частичную клапанную недостаточность большой подкожной вены. Патологический сафено-феморальный рефлюкс у них выявлялся только в вертикальном положении пациента, а в горизонтальном - не определялся. Кроме того, имелся патологический рефлюкс по перфорантным венам голени. Диаметр просвета большой подкожной вены на голени (в среднем - 7,4±2,3 мм) у этих пациентов, как правило, превышал таковой на бедре (в среднем - 4,8±1,2 мм). В этих случаях катетер вводили в начальный отдел большой подкожной вены кпереди от медиальной лодыжки до коленного уровня после пересечения несостоятельных перфорантных вен на голени эндоскопическим способом или надфасциально из отдельных минидоступов. По ходу ствола большой подкожной вены укладывали марлевый валик, на нижнюю конечность накладывали компрессионный бандаж от лодыжки до паховой области. Склерооблитерацию осуществляли только на голени.

Вторым этапом лечения была пункционная склерооблитерация варикозно изменённых подкожных вен, которую мы выполнили 218 больным (96,5%): 14 (6,2%) - в качестве самостоятельного метода лечения, 15 (6,6%) - до операции и 189 (83,6%) - в послеоперационном периоде. В качестве флебосклерозирующих препаратов применяли только препараты-детергенты: тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол. Концентрации и дозы применявшихся препаратов зависели от диаметра склерозируемой вены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ультразвуковые и термографические исследования

Ультразвуковое ангиосканирование. Клапанная недостаточность большой подкожной вены была выявлена у всех пациентов, в том числе у 16 - на обеих нижних конечностях. Клапанная недостаточность малой подкожной вены была выявлена в 7,1% случаев (16 больных). Относительная клапанная недостаточность бедренной вены встретилась у 4 больных (1,8%), и во всех случаях она была ограниченной по протяжённости - в верхней трети бедра. Исследование перфорантных вен предполагало выявление и локализацию несостоятельных перфорантов, измерение их диаметра, скорости рефлюксного кровотока и продолжительности патологического рефлюкса. Клапанная недостаточность перфорантных вен была выявлена у всех 226 пациентов, в том числе только на бедре - у 29 больных (12,8%), на бедре и голени - у 30 больных (13,3%), только на голени - у 167 больных (73,9%). Большинство несостоятельных перфорантов локализовалось по медиальной поверхности голени (52,3%). Чаще всего (32,6%) они выявлялись в нижней трети медиальной поверхности голени (зона Коккетта). Прямые перфорантные вены выявлялись чаще (261 - 76,7%), чем непрямые (79 - 23,3%). Такие количественные характеристики, как диаметр, скорость рефлюксного кровотока и продолжительность патологического рефлюкса были значительно выше у прямых перфорантных вен.

Термографическое исследование выявило у всех обследованных больных (100%) извитые линейные очаги гипертермии в проекции варикозно-расширенных вен на всём их протяжении с равномерным повышением температуры на 0,8-1,8С (в среднем - 1,4±0,1С), по сравнению с окружающими тканями. Обнаружение и локализацию несостоятельных перфорантных вен проводили путём определения в проекции поверхностной вены более горячих участков разнообразной формы с более выраженным участком гипертермии в данной области. Размеры этих участков значительно превышали диаметр соответствующих перфорантных вен. Градиент температуры, по сравнению с проекцией других варикозных вен, составлял от 0,6 до 1,1С (в среднем - 8,7±0,5С), по сравнению с окружающими тканями - от 1,0 до 2,4С (в среднем - 1,8±0,5С) по сравнению с окружающими тканями. Чувствительность термографического метода в отношении выявления несостоятельных перфорантов составила 64,6%. При контрольной термографии после лечения в проекции удалённых варикозных вен отмечались участки гипотермии линейной формы с градиентом температуры от 0,4 до 0,8С (в среднем - 0,6±0,2С), варикозно-расширенные вены не определялись. После катетерной и пункционной склерооблитерации на месте варикозно-расширенных вен уже на 7-е сутки после лечения определялись изотермичные участки и очаги незначительного повышения температуры с градиентом до 0,3С. При остром поверхностном тромбофлебите на термограмме в их проекции отмечались широкие очаги гипертермии с вовлечением в процесс окружающих тканей с повышением температуры от 1,5 до 3,1С (в среднем - 2,5±0,6С). После лечения зона гипертермии значительно уменьшалась. Трофические язвы характеризовались наличием в проекции язвы холодной зоны округлой формы (градиент 0,8 - 1,1С, в среднем - 0,9±0,1С) с гипертермией окружающих тканей на 1,1-1,3С (в среднем - 1,2±0,1С), по сравнению с симметричной областью здоровой конечности. После заживления язвы в её проекции сохранялся участок гипотермии с градиентом 0,4 - 0,8С, в среднем - 0,6±0,2С (область трофических нарушений); зона гипертермии не выявлялась.

Эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен

Количество перфорантов, пересекаемых во время операции, варьировало от 3 до 5; диаметр перфорантов составил от 2,2 до 10,5 мм (в среднем - 5,8 ± 1,5 мм).

Для оценки результатов комплексного хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей сравнивали особенности хирургического вмешательства и течение послеоперационного периода в двух группах больных. Основную группу составили 43 пациента, у которых операции на подкожных венах сочетались с эндоскопическим вмешательством и флебосклерооблитерацией. В группу сравнения вошли 45 больных с варикозной болезнью нижних конечностей, которым выполняли субтотальную перевязку перфорантных вен из доступов по Линтону-Фельдеру в сочетании с венэктомией. Эти пациенты были оперированы в 1995 - 1999 годах; сведения о них получены при анализе историй болезни и контрольных осмотрах в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Обе группы были идентичны по полу, возрасту и особенностям заболевания. Результаты сравнительной оценки эндоскопического вмешательства и «открытой» перевязки несостоятельных перфорантов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов голени и операции Линтона-Фельдера

* Различия достоверны при р<0,01

В основной группе послеоперационный период протекал с осложнениями у 3 пациентов. У 2 больных были выявлены субфасциальные гематомы, которые эвакуировались через разрез для эндоскопической диссекции перфорантных вен в амбулаторных условиях, и у 1 больного - послеоперационная лимфорея, купировавшаяся в течение 14 дней. Все пациенты обследовались амбулаторно и госпитализировались в день операции. Послеоперационный койко-день составил от 1 до 3 (в среднем - 2,6±0,8). Снятие кожных швов производили на 7-8-е сутки в амбулаторных условиях. Послеоперационные осложнения встречались в 4,1 раза реже, чем у больных группы сравнения, послеоперационный койко-день - в 5,5 раза меньше, а продолжительность периода нетрудоспособности - в 3 раза меньше. При сроках наблюдения от 1 года до 3 лет рецидивов выявлено не было. Таким образом, эндоскопическая методика субфасциальной диссекции перфорантных вен позволила избежать послеоперационных осложнений у подавляющего большинства больных и сократить сроки их медико-социальной реабилитации после хирургического лечения без ущерба для его радикальности и с хорошим эстетическим результатом.

Надфасциальное лигирование перфорантов из минидоступа

Надфасциальное лигирование несостоятельных перфорантных вен мы выполнили: у 15 больных (16,4%) - в средней трети медиальной поверхности бедра; у 44 больных (48,3%) - в нижней трети медиальной поверхности бедра (перфорант Додда); у 18 больных (19,8%) - в верхней трети медиальной поверхности голени (перфорант Бойда); у 32 больных (35,1%) - в нижней трети медиальной поверхности голени (перфоранты Коккетта); у 7 больных (7,7%) - по латеральной поверхности голени (малоберцовые перфоранты); у 5 больных (5,5%) - в подколенной ямке. У 61 пациента (67,0%) было выполнено лигирование одной перфорантной вены, у 30 пациентов (33,0%) - двух перфорантных вен. Длина кожного разреза составила от 1,0 до 2,5 см; в среднем - 1,6±0,2 см. Послеоперационный койко-день составил 1. Снятие швов производили на 7-8-е сутки после операции. Средняя продолжительность периода нетрудоспособности составила 7,4±1,3 дня. Послеоперационный период протекал с осложнениями у 3 пациентов (3,3%). У 2 больных были выявлены послеоперационные гематомы и у 1 больного - послеоперационная лимфорея. Все осложнения были купированы применением консервативных мероприятий в амбулаторных условиях и не повлияли на конечный результат лечения. При сроках наблюдения от 1 года до 5 лет признаки рецидива заболевания были зафиксированы у 6 больных (11,5%). Ультразвуковое исследование выявило клапанную недостаточность перфорантов и притоков подкожных вен в зоне хирургического вмешательства. Этим пациентам провели склерохирургическое лечение с хорошим эффектом.

Таким образом, несомненными достоинствами надфасциального лигирования несостоятельных перфорантов из минидоступа являются малая травматичность вмешательства, его доступность, техническая простота, низкая частота послеоперационных осложнений, хороший косметический эффект. К недостаткам метода можно отнести относительно невысокую радикальность и ограничение показаний к операции выявлением несостоятельных перфорантов вне зоны трофических расстройств.

Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантных вен

Эхосклерооблитерацию несостоятельных перфорантных вен мы выполнили 92 больным варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях. Катамнез составил от 1 года до 3 лет. Наибольшее количество перфорантов (60,5%) было облитерировано по медиальной поверхности голени, большую часть (27,0%) составили перфоранты Коккетта. Диаметр несостоятельных перфорантов колебался от 3,0 до 9,5 мм, средний диаметр составил 4,9±0,8 мм. У 63 пациентов перфорантные вены были облитерированы после первичной инъекции склеропрепарата. У 29 больных были выполнены повторные процедуры эхосклерооблитерации. Полная облитерация несостоятельных перфорантов была достигнута у 78 больных. Таким образом, эффективность метода составила 84,8%. При ультразвуковом ангиосканировании отмечалось, что через 7-8 суток в перфоранте происходит устойчивый перерыв кровотока. Затем в сроки до 6 месяцев достигается полная облитерация вены. У 11 больных (11,9%) проходимость недостаточных перфорантов сохранилась, однако диаметр их сократился в 2 раза. Даже в этих случаях больные отмечали снижение дискомфорта, интенсивности болей, уменьшение отёка, регресс трофических расстройств, улучшение качества жизни. У 3 пациентов (3,3%) склерооблитерация перфорантов не удалась. Им была выполнена эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантов с хорошим эффектом. Причина неудачного склерозирования была связана с короткими прямыми перфорантными венами большого диаметра - более 7 мм с высокой скоростью рефлюксного кровотока по ним - более 0,5 м/с и продолжительностью венозного рефлюкса более 3 с. В предоперационном периоде мы выполняли эхосклерооблитерацию для достижения эпителизации трофической язвы с целью сокращения объёма и травматичности операции, снижения риска инфекционных осложнений. Во время лечения площадь язвы сокращалась, глубина язв значительно уменьшалась, появлялись грануляции. Во всех случаях удалось добиться заживления трофических язв в сроки до 2,5 месяца. Таким образом, преобладали хорошие результаты лечения. Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантов позволила добиться регресса трофических расстройств на голени и повысить качество жизни пациентов.

Результаты сравнительной оценки степени выраженности венозной дисфункции у наших пациентов до лечения и после его окончания с использованием Международной классификации СЕАР представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка степени выраженности венозной дисфункции до и после лечения (средняя сумма баллов по шкалам V и VI СЕАР)

* Различия достоверны при р<0,01

Таким образом, в результате применения малоинвазивных хирургических методов коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен в подавляющем большинстве случаев удалось добиться хороших конечных результатов комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей.

Хирургические вмешательства на подкожной венозной системе.

Послеоперационный койко-день зависел от способа коррекции несостоятельности перфорантов и составил от 1 до 3 (в среднем - 1,1±0,2), то есть значительно меньше, чем после традиционных операций на венах. Продолжительность периода нетрудоспособности составила от 2 до 12 дней (в среднем - 7,4±1,3 дня).

У больных с частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены во всех случаях были достигнуты полная ликвидация перфорантного сброса и облитерация варикозных вен в системе большой подкожной вены на голени. Пациентам проводили повторное ультразвуковое ангиосканирование с постоянным динамическим наблюдением. У всех было констатировано отсутствие патологических вено-венозных сбросов, в том числе сафено-феморального как в горизонтальном, так и в вертикальном положениях. При этом антеградный венозный кровоток по стволу большой подкожной вены на бедре был сохранён; диаметр его просвета был на 1 - 3 мм меньше, чем до лечения (в среднем - на 2,5±0,7 мм). Катамнез составил от 1 года до 3 лет. Признаков рецидива заболевания выявлено не было.

Таким образом, использование предложенного нами способа лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся частичной клапанной недостаточностью большой подкожной вены и несостоятельностью перфорантов голени, позволило значительно сократить объём, продолжительность и травматичность операции и улучшить косметические результаты лечения без ущерба для его радикальности.

Кроме того, мы предлагали пациентам оценить эстетические результаты проведённого лечения через 12 месяцев после операции. Большинство пациентов (73,0%) признали эстетический результат операции хорошим, 23,0% - удовлетворительным, а неудовлетворительных результатов лечения у этой категории больных не было.

ВЫВОДЫ

1. При варикозной болезни нижних конечностей наиболее часто выявляются несостоятельные перфоранты медиальной поверхности голени и бедра. Прямые несостоятельные перфорантные вены выявляются в 3,3 раза чаще, чем непрямые. Диаметр прямых перфорантных вен и количественные показатели патологического венозного кровотока по ним достоверно выше, чем у непрямых перфорантов.

2. Термографический метод исследования может быть успешно использован в выявлении осложнений варикозной болезни нижних конечностей, а также в оценке выраженности трофических расстройств и эффективности лечебных мероприятий.

3. Эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен голени при варикозной болезни нижних конечностей показана при наличии трофических изменений кожи и подкожной жировой клетчатки голени, выявлении трёх и более несостоятельных перфорантных вен голени. При наличии одной или двух несостоятельных перфорантных вен вне зоны трофических расстройств возможно их надфасциальное лигирование из минидоступа. Одномоментно с этими операциями может выполняться хирургическое вмешательство на подкожной венозной системе, включающее сегментарную венэктомию вне зоны трофических расстройств либо интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию магистральной подкожной вены в зависимости от её диаметра.

4. Эхосклерооблитерацию несостоятельных перфорантных вен целесообразно применять с целью регресса трофических расстройств в дооперационном периоде, облитерации перфорантов, выявленных после хирургического лечения, а также при невозможности выполнить оперативное вмешательство.

5. Применение малоинвазивных хирургических методов коррекции клапанной недостаточности перфорантных вен в сочетании с венэктомией и различными вариантами компрессионной флебосклерооблитерации при варикозной болезни нижних конечностей обеспечивает радикальность лечения, значительно ускоряет сроки медико-социальной реабилитации с достижением хороших функциональных и эстетических результатов у большинства больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного выявления и локализации несостоятельных перфорантных вен, а также для изучения их топографо-анатомических особенностей и количественных параметров венозного кровотока необходимо применять ультразвуковое дуплексное и триплексное ангиосканирование.

Компьютерную термографию целесообразно использовать при варикозной болезни нижних конечностей с целью выявления варикозной трансформации поверхностных вен и осложнений заболевания, а также оценки выраженности трофических расстройств и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

2. При варикозной болезни нижних конечностей в стадии трофических расстройств и мультиперфорантной недостаточности (3 и более несостоятельных перфорантных вен голени) целесообразно применять эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантов голени. При выявлении 1 - 2 коротких прямых перфорантов диаметром более 7 мм вне зоны трофических расстройств показано их надфасциальное лигирование из минидоступа. Эти операции следует выполнять одномоментно с хирургическим вмешательством на подкожных венах.

3. При выраженной варикозной трансформации и дилатации ствола большой подкожной вены более 15 мм необходимо выполнять сегментарную венэктомию на бедре и в верхней трети голени. В остальных случаях возможно проведение стволовой катетерной склерооблитерации на бедре и голени до уровня трофических расстройств. Вторым этапом хирургического лечения может являться послеоперационная пункционная склерооблитерация притоков магистральных подкожных вен.

4. При частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены и её варикозной трансформации на голени целесообразно выполнять её катетерную склерооблитерацию на голени после пересечения несостоятельных перфорантных вен надфасциальным или эндоскопическим способом. Неизменённый сегмент большой подкожной вены на бедре может быть сохранён.

5. Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантов эффективна при их диаметре до 7 мм, скорости рефлюксного кровотока до 50 см/с и продолжительности патологического венозного рефлюкса до 3 с. Безопасность эхосклерооблитерации обеспечивается непрерывным ультразвуковым контролем на всех её этапах. Лечение должно проводиться только подготовленными специалистами при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к нему.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированное лечение варикозной болезни / Р.Г. Чаббаров, Р.З. Лосев, В.С. Хворостухин и др. // Материалы второй конф. Ассоциации флебологов России. - М., 1999. - С. 177.

2. Склерозирующее лечение варикозной болезни / А.Г. Пятницкий, Р.З. Лосев, В.С. Хворостухин и др. // Материалы второй конф. Ассоциации флебологов России. - М., 1999. - С. 193.

3. Роль ультразвукового ангиосканирования в выборе тактики лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин и др. // Материалы третьей конф. Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 89.

4. Этапное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей, осложнённой трофическими язвами / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин и др. // Материалы третьей конф. Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 83.

5. Компрессионная склеротерапия в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин и др. // Новые технологии в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов, 2001. - С. 163.

6. Новое в склерохирургическом лечении больных варикозной болезнью нижних конечностей / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин и др. // Новые технологии в медицине: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 164 - 165.

7. Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в амбулаторных условиях и по принципу «стационара одного дня» / Р.З. Лосев, В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 1. - С. 22 - 27.

8. Ультразвуковые методы исследования в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров // Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 11 - 13.

9. Склерохирургическая методика в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров, В.С. Хворостухин // Актуальные вопросы лечения и косметической коррекции ранних стадий варикозного изменения сосудов: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 13 - 15.

10. Комплексное лечение варикозной болезни нижних конечностей / Р.Г. Чаббаров, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин // Избранные вопросы практической хирургии: Сб. науч. тр.- Балаково, 2002. - С. 15 - 16.

11. Хворостухин, В.С. Ультразвуковые методы исследования в диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.С. Хворостухин, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров // Избранные вопросы практической хирургии: Сб. науч. тр. - Балаково, 2002. - С. 17 - 18.

12. Диагностика и лечение варикозной болезни / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин // Новые технологии в хирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 39 - 43.

13. Варикозная болезнь нижних конечностей: новые возможности диагностики и лечения / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин // Новые технологии в хирургии: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета СГМУ. - Саратов, 2003. - С. 43 - 48.

14. Хроническая венозная недостаточность как медико-социальная проблема современности / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., посвящ. 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Г.Н. Захаровой. - Саратов, 2003. - С. 30 - 35.

15. Комплексное лечение венозных трофических язв / В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров, В.С. Хворостухин // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. междунар. конгр. хирургов. - М., 2003. - С. 190.

16. Принцип «нарастающего радикализма» в лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, В.С. Хворостухин, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. междунар. конгр. хирургов. - М., 2003. - С. 219.

17. Современные методики компрессионной склеротерапии в лечении варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин // Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии: Материалы 14-й (XVIII) междунар. конф. рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 47.

18. Особенности лечебной тактики при осложнённых формах варикозной болезни нижних конечностей / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин // Экстренная сосудистая хирургия: Материалы 15-й (XIX) междунар. конф. рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Петрозаводск-Кондопога, 2004. - С. 61 - 62.

19. Дифференцированный подход к коррекции клапанной недостаточности большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей / В.С. Хворостухин, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров, В.А. Гаврилов // Тр. V конф. Ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 309 - 310.

20. Консервативное лечение варикозных трофических язв / В.С. Хворостухин, В.А. Гаврилов, А.Г. Пятницкий, Р.Г. Чаббаров // Тр. V конф. Ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 311 - 312.

21. Модифицированное устройство для интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии магистральных подкожных вен нижних конечностей / Р.Г. Чаббаров, В.С. Хворостухин, А.Г. Пятницкий, В.А. Гаврилов // Тр. V конф. Ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 321 - 322.

22. Опыт эхосклеротерапии несостоятельных перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей / В.С. Хворостухин, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.А. Гаврилов // Новые технологии в хирургии: Тр. междунар. хирургического конгр. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 330.

23. Хворостухин, В.С. Компьютерная термография в диагностике варикозной болезни нижних конечностей и её осложнений / Д.Е. Потапов, С.А. Абузярова, В.С. Хворостухин // Стационарзамещающие технологии в хирургии: Материалы Поволжской межобластной конф. хирургов. - Саратов, 2005. - С. 29.

24. Хворостухин, В.С. Склерооблитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем при варикозной болезни нижних конечностей / В.С. Хворостухин // Стационарзамещающие технологии в хирургии: Материалы Поволжской межобластной конф. хирургов. - Саратов, 2005. - С. 42.

25. Хворостухин, В.С. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени при варикозной болезни нижних конечностей / В.Ю. Шанин, В.С. Хворостухин, В.А. Гаврилов // Стационарзамещающие технологии в хирургии: Материалы Поволжской межобластной конф. хирургов. - Саратов, 2005. - С. 46.пббаров Р.Г., Гаврилов В.А. Устройство для интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии магистральных

Изобретения

1. Пат. RU 32693 U1, МПК7 А 61 М 25/00 Устройство для интраоперационной стволовой катетерной склеротерапии магистральных подкожных вен нижних конечностей / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин (РФ; СГМУ). - № 32693; заявл. 25.03.2002; опубл. 27.09.2003. Бюл. № 27 (IV ч.). - 11 с.: ил.

2. Пат. RU 2256414 C1, МПК7 А 61 В 17/00 Способ лечения варикозной болезни нижних конечностей при частичной клапанной недостаточности большой подкожной вены / В.А. Гаврилов, Р.Г. Чаббаров, А.Г. Пятницкий, В.С. Хворостухин (РФ; СГМУ). - № 2256414; заявл. 11.03.2004; опубл. 20.07.2005. Бюл. № 20. - 8 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru