Клинико-патогенетическое значение маркеров апоптоза при воспалительных заболеваниях кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-патогенетическое значение маркеров апоптоза при воспалительных заболеваниях кишечника

14.01.04 - внутренние болезни

Катаганова Гульнара Арсланбековна

Ставрополь - 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Павленко Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

Гейвандова Наталья Иогановна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии

Елисеева Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация:ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) - одна из серьезных проблем современной гастроэнтерологии. ВЗК характеризуются неспецифическим иммунным воспалением стенки кишки - поверхностным при ЯК и трансмуральным при БК (Белоусова Е.А.. 2010, Можина Т.Л., 2012). Проблема этих заболеваний постоянно привлекает к себе внимание в связи с ростом заболеваемости, поражением лиц преимущественно молодого трудоспособного возраста, наличием серьезных осложнений, приводящие к ранней инвалидизации, что делают эту проблему не только медицинской, но и социальной. Несмотря на значительное число работ, посвящённых изучению этиологии и патогенеза ВЗК, причины этой патологии до сих пор неизвестны, а механизмы развития не до конца ясны (Валуйских Е.Ю., 2009, Халиф И.Л., 2011). В последнее время в литературе активно обсуждается роль апоптоза в патогенезе ВЗК. Дефект в механизмах апоптоза может оказаться ключевым фактором избыточной аккумуляции лейкоцитов в ткани кишечника, значительной продукции ими различных провоспалительных молекул и, как результат, персистенцией воспалительного процесса при ЯК и БК (Ливзан М.А. и соавт., 2010).

Иммунная система слизистой кишечника в норме располагает специальными механизмами контроля за ходом реакций иммунного ответа. Реализация апоптоза происходит через специфические рецепторы, относящийся к семейству ФНО - (Fas) и Bcl-2-генов, в которой выделяют проапоптотические белки - Bax и Bak и антиапоптотические - Bcl-2. Возможная чрезмерная экспрессия проапоптотических или апоптотических факторов, нарушая клеточный гомеостаз, может приводит либо к апоптозу, либо увеличивать резистентность лейкоцитов к апоптозу и повышать их жизнестойкость (Осадчук А.М., 2007, Комаров Ф.И., 2008). Важная роль в индукции апоптоза принадлежит цитокину - ФНО-б, избыточная продукция которого иммунокомпетентными клетками приводит к превалированию антиапоптотических и подавлению проапоптотического факторов (Chaparro M., 2012).

Используемые в настоящее время основные группы препаратов для лечения ЯК и БК, видимо, способны оказывать влияние на механизмы апоптоза активированных Т-клеток, уменьшая иммуновоспалительную реакцию в стенке кишечника. В то же время терапия этими препаратами проводится эмпирически и далеко не всегда успешна.

С этих позиций изучение особенностей апоптоза иммунокомпетентных клеток при различных клинических формах ЯК и БК представляет несомненный теоретический и практический интерес. С одной стороны, это позволит уточнить механизмы хронизации иммуновоспалительного процесса в кишечной стенке, с другой - открывает перспективу для разработки дополнительных диагностических и прогностических критериев, позволяющих оптимизировать лечение ЯК и БК и повысить её эффективность.

Цель исследования: определить клинико-диагностическое и прогностическое значения некоторых маркеров апоптоза у больных язвенным колитом и болезнью Крона.

Задачи исследования:

1. У больных с язвенным колитом и Болезнью Крона изучить экспрессию Fas (CD-95), Fas-L (CD-95-L), Bcl-2 и синтез ФНО-б лейкоцитами периферической крови в период обострения заболевания.

2. Установить взаимосвязи между уровнем экспрессии маркеров апоптоза иммуноцитами периферической крови больных язвенного колита и болезнью Крона - с одной стороны, и полом, возрастом, стадией, клиническими формами заболевания, синтезом ФНО-б лейкоцитами крови - с другой.

3. Проследить динамику экспрессии Fas (CD-95), Fas-L (CD-95-L), Bcl-2 и синтеза ФНО-б лейкоцитами периферической крови в ходе лечения больных язвенного колита и болезнью Крона в сопоставлении с его результатами.

4. Определить диагностическую и прогностическую информативность показателей изучаемых маркеров апопотоза при язвенного колита и болезни Крона.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное изучение особенностей экспрессии CD-95 (APO-1/Fas), CD-95-L, Bcl-2 ПМЯЛ и лимфоцитами периферической крови во взаимосвязи с показателями синтеза ФНО-б лейкоцитами крови у больных с различными клиническими формами язвеннго колита и болезни Крона. Впервые установлен факт повышения уровня нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, экспрессирующих CD-95 (APO-1/Fas), Bcl-2 в период острых клинических проявлений ЯК и БК. Не установлено зависимости уровня изучаемых показателей от половой принадлежности и возраста пациентов с ЯК и БК. Впервые установлена зависимость апоптотической активности ПМЯЛ и лимфоцитов периферической крови от тяжести течения, распространенности, индекса клинической активности воспалительного процесса при ЯК и БК. Показано, что при тяжелом течении ЯК, с тотальным и левосторонним поражением толстой кишки и максимальной степенью активности воспалительно-деструктивного процесса в СОТК готовность ПМЯЛ и лимфоцитов периферической крови к апоптозу наиболее низкая. При активной БК наибольшее количество нейтрофильных лейкоцитов, экспрессирующих CD-95 и Bcl-2 наблюдалось в группе пенетрирующей формой и непрерывным характером течения заболевания, а экспрессия CD-95-L ПМЯЛ была наименьшей. Выявлена положительная корреляционная связь между индексом клинической активности ЯК, БК и уровнем ПМЯЛ и лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих CD-95, Bcl-2, и обратная - с CD-95-L. Установлена прямая зависимость между уровнем экспрессии изучаемых маркеров апоптоза ПМЯЛ и лимфоцитами периферической крови ЯК и БК и способностью ПМЯЛ и МНК к продукции ФНО-б. Впервые охарактеризована динамика экспрессии CD-95 (APO-1/Fas), CD-95-L, Bcl-2 иммуноцитами больных ЯК и БК в ходе стационарного этапа лечения и в течение 12 месяцев наблюдения за больными. Проведена оценка влияния основных групп препаратов на экспрессию CD-95, CD-95-L, Bcl-2 и синтез ФНО-б иммуноцитами крови. Установлено, что ингибитор ФНО-б Инфликсимаб обладает наибольшей проапототической активностью в отношении лейкоцитов крови. Впервые показано, что клинической ремиссии ЯК и БК свойственна нормализация апоптотической активности ПМЯЛ и лимфоцитов. Впервые, с использованием логистического регрессионного анализа определена вероятность эффективности предстоящего лечения больных с ВЗК.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом. Комплексное исследование экспрессии маркеров апоптоза ПМЯЛ и лимфоцитами периферической крови, а также особенностей синтеза ФНО-б МНК и ПМЯЛ даёт возможность расширить имеющиеся научные представления о патогенезе язвенного колита и болезни Крона. Установленные взаимосвязи и особенности экспрессии изучаемых показателей апоптоза лейкоцитами у больных с ЯК и БК с фазой болезни, локализацией воспалительного процесса, клинической активностью, характером течения заболевания, синтезом ФНО-б могут использоваться в качестве дополнительных клинико-диагностических тестов рассматриваемой патологии. Охарактеризована динамика экспрессии маркеров апоптоза ПМЯЛ и лимфоцитами периферической крови больных ЯК и БК на фоне базисной терапии через 4 и 48 недель наблюдения. Установлено, что ингибитор ФНО-б - инфликсимаб обладает более выраженным проапоптотическим эффектом в отношении лейкоцитов крови больных ЯК и БК, что сопровождается значительным снижением их способности к продукции CD-95, Bcl-2 и ФНО-б. На основании полученных результатов исследования разработана методика выбора оптимального лечебного подхода, определены дополнительные прогностические критерии возможного течения ЯК и БК, а также предложен алгоритм ведения больных ВЗК врачам первичного звена здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

- повышение уровня ПМЯЛ и лимфоцитов, экспрессирующих CD-95 (APO-1/Fas) и Bcl-2 и снижение количества лейкоцитов крови, продуцирующих CD-95-L периферической крови в активной стадии ЯК и БК;

- зависимость уровня иммуноцитов крови, экспрессирующих CD-95 (APO-1/Fas), СD-95-L, Bcl-2 от возраста пациентов, активности воспалительного процесса, локализации, тяжести, характера течения и уровня продукции ФНО-б лейкоцитами больных ЯК и БК;

- наличие особенностей экспрессии CD-95, CD-95-L, Bcl-2 и синтеза ФНО-б лейкоцитами периферической крови в динамике лечения ЯК и БК различными группами базисных препаратов и при разных его результатах;

- возможность использования показателей экспрессии исследуемых маркеров ПМЯЛ и лимфоцитами периферической крови с целью прогнозирования тяжести течения и результатов лечения ЯК и БК.

Личный вклад автора. Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий современные представления о механизмах апоптоза и патогенезе воспалительных заболеваний кишечника. Диссертантом проведено комплексное клиническое обследование, включая особенности экспрессии маркеров апоптоза и синтеза ФНО-б в динамике лечения больных ВЗК. Автором лично проанализированы полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации, построены прогностические модели и предложены алгоритмы введения больных ВЗК для врачей первичного звена здравоохранения.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы гастроэнтерологического отделения Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, гастроэнтерологического отделения 2-й городской клинической больницы г. Ставрополя, в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Публикации и апробации работы. Материалы диссертации изложены в 21 научной работе, в том числе в 3-х журналах ремомендованных ВАК Минобрнауки РФ («Медицинский Вестник Северного Кавказа» 2011, 2012, «Вестник северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова» 2012); на 7-й Научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Москва, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского научного общества терапевтов и 90-летию его основателя профессора Х.Э. Гаджиева (Махачкала, 2010); на 18-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2010); на 5-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения) (Москва, 2010); на 12-м международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2011); на 4-м Санкт-Петербурском Международном научно-медицинском фестивале «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2011); «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» 2010-12; на Международном Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2011» и «Санкт-Петербург - Гастро - 2012»; на научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии» (Ставрополь, 2012).

Апробация работы проведена на заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, терапии с курсом диетологии, клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 75 отечественных и 137 иностранных источника. Работа изложена на 150 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 22 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований. Номер государственной регистрации 01200801277.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 100 больных воспалительными заболеваниями кишечника, из них 80 пациентов язвенным колитом и 20 болезнью Крона, проходившим лечение на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздрава России. Обследование включало анализ жалоб больных, сбор анамнеза, изучение объективного статуса. Помимо общеклинических исследований (общий анализ крови, мочи) определяли следующие биохимические показатели: общий белок и белковые фракции, С-реактивный протеин, сиаловые кислоты, фибриноген, глюкозу и железо сыворотки крови, мочевину, креатинин; функциональные пробы печени - холестерин, активность аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ), ГГТ, ЩФ, билирубин, а также серологические методы исследования (РНГА, РПГА). Всем больным проводили исследование кишечного микробиоценоза, бактериологический и копрологический анализ кала, изучение гуморального и клеточного звена иммунитета, факторов неспецифической защиты. Из инструментальных методов исследования использовали: эндоскопический (ректороманоскопия, колоноскопия, ЭГДС), рентгенологический (ирригоскопия, пассаж бария по тонкой кишке), ультрасонография органов брюшной полости, ЭКГ. С целью подтверждения диагноза ЯК или БК проводили морфологическое исследование биоптатов кишечника. Также в работе использовались иммуноферментный метод - для определения спонтанного и ЛПС-стимулированного синтеза ФНО-б МНК и ПМЯЛ периферической крови, и проточная цитометрия - для определения уровня ПМЯЛ и лимфоцитов, экспрессирующих CD-95, CD-95-L, Bcl-2. В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых лиц.

Для статистической обработки результатов использовали парный t критерия Стьюдента для выборок с односторонним распределением и неравными дисперсиями, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ (F) с вычислением критерия Бонферрони, точный критерий Фишера. При несоответствии изучаемых признаков нормальному распределению применяли непараметрический Н-критерий Краскела-Уоллиса. Дискретные величины сравнивали с использованием критерия ч² Пирсона. Прогностические модели клинического течения ЯК и БК, а также эффективности базисной терапии, были построены с помощью применения многомерного логистического регрессионного анализа. Достоверными считали различия при значениях p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в период обострения ЯК количество лейкоцитов крови, экспрессирующих CD-95 и Bcl-2 повышено, а CD-95-L - снижено. Количество нейтрофилов, экспрессирущих CD-95 составило 74,3±4,7%, а лимфоцитов - 83,8±6,4% (Р<0,005 с контролем). Уровень иммуноцитов, экспрессирующих Bcl-2 значительно превышало таковую у здоровых лиц (77,45±5,5% и 69±6,7%, Р<0,001). Количество ПМЯЛ, продуцирующих CD-95-L составило 7,05±2,3%, лимфоцитов - 2,6±2,7% ((Р<0,005 с контролем) (рис.1).

Рис. 1. Экспрессия CD-95, CD-95-L, Bcl-2 лейкоцитами больных ЯК и БК; * - р< 0,05 в сравнении с контролем, ** - р< 0,05 в сравнении со спонтанным синтезом

У больных БК в период обострения количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, экспрессирующих CD-95 и Bcl-2, также было повышено (CD-95 - 77,1±4,2% и 76,9±7,8%; Bcl-2 - 66,3±9,06% и 81,7± 6,9%, соответственно, Р<0,05 с контролем). При этом, уровень лимфоцитов, продуцирующих CD-95-L был снижен (7,05±1,6%, Р<0,05 с контролем), а количество ПМЯЛ - повышено (16,6±4,5%, Р<0,05 с контролем).

Спонтанный и стимулированный синтез ФНО-б ПМЯЛ и МНК больных активным ЯК и БК достоверно превышали показатели в контрольной группе. В группе больных ВЗК отмечен значительный позитивный ответ нейтрофильных лейкоцитов и мононуклеаров на митоген в отношении прироста ФНО-б (85% и 114% соответственно) (рис. 2).

Рис. 2. Синтез ФНО-б лейкоцитами больных ЯК и БК; * - р< 0,05 в сравнении с контролем, ** -р< 0,05 в сравнении со спонтанным синтезом

Выявлена прямая достоверная зависимость между индексом клинической активности (индекс Рахмилевича при ЯК и индекс Беста при БК) и уровнем иммуноцитов крови, экспрессирующих CD-95 и Bcl-2, и обратная - с CD-95-L (табл.1 и 2).

Таблица 1 Взаимосвязь (rs) между продукцией Bcl-2, CD-95 и CD-95-L ПМЯЛ и лимфоцитами периферической крови и показателями индекса клинической активности по Рахмилевичу пациентов ЯК

Индекс клинической активности (в баллах)	Коэффициент ранговой корреляции (rs)
	Bcl-2	CD-95	CD-95-L
	ПМЯЛ	Лф	ПМЯЛ	Лф	ПМЯЛ	Лф
1-5	0,470*	0,563*	0,355*	0,475*	-0,573*	-0,699*
6-15	0, 558*	0,673*	0,431*	0,621*	-0,498*	-0,555*
16-30	0,698*	0,764*	0,551*	0,761*	0,354*	-0,376*

* - P< 0,05

Таблица 2. Взаимосвязь (rs) между показателями апоптоза лейкоцитов периферической крови и показателями индекса клинической активности по Бесту

Индекс Беста	Коэффициент ранговой корреляции (rs)
	Bcl-2	CD-95-L	CD-95
150-300 (n=5)	0,548*	-0,571*	0,352 *
301-450 (=8)	0,620*	-0,344*	0,575*
>450 (n=7)	0,663*	-0,296	0,669*

* - P< 0,05

Нами выявлена прямая достоверная связь между синтезом ФНО-б ПМЯЛ и МНК в спонтанных и стимулированных условиях и количеством иммуноцитов крови, экспрессирующих CD-95 и Bcl-2, и обратная - с продуцирующими CD-95-L (табл.3).

Таблица 3. Взаимосвязь между продукцией ФНО- б и показателями экспрессии маркеров апопотоза иммуноцитов крови при ЯК и БК

Маркеры апоптоза (%)	Коэффициент корреляции (r)
	Синтез ФНО- б МНК	Синтез ФНО- б ПМЯЛ
	ЯК	БК	ЯК	БК
CD-95	0,566* 0,718*	0,599* 0,303*	0,456* 0,564*	0,376 0,442*
CD-95-L	-0,487* -0,274*	-0,353* -0,316*	-0,469* -0,387*	-0,398* -0,402*
Bcl-2	0,479* 0,687*	0,694* 0,740*	0,434* 0,532*	0,454* 0,542*

Примечание: в числителе спонтанная продукция, в знаменателе индуцированная ЛПС; * - P< 0,05

Нами прослежена функционально-метаболическая активность лейкоцитов периферической крови больных ЯК и БК в процессе лечения и установлена оригинальная динамика изучаемых маркеров в зависимости от результатов лечения и в разные сроки болезни (табл.4 и 5).

Таблица 4. Динамика синтеза маркеров апоптоза и ФНО-б ПМЯЛ периферической крови больных ЯК с 48 недельной клинической ремиссией

Фаза болезни	CD-95	CD-95-L	Bcl-2	ФНО-б
Обострение (1)	83,8±6,4*	2,6±2,7*	69±6,7*	6,4±0,2* 7,5±0,3*
Через 4 недели (2)	67,3±3,7*/**	11,5±2,03	55,3±3,8	3,9±0,5* /** 5,1±0,1* /**
Через 48 недель (3)	63,3±5,7*/**	9,6±1,7*/**	64,37±4,9*/**	3,5±0,2* 4,0±0,1*/**

*-р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, **- р < 0,05 с показателями до лечения (обострение)

Таблица 5. Динамика экспрессии маркеров апоптоза лимфоцитами и синтеза ФНО-б МНК периферической крови больных ЯК с 48 недельной клинической ремиссией

Фаза болезни	CD-95	CD-95-L	Bcl-2	ФНО-б
Обострение (1)	74,3±4,7*	7,05 ±2,3*	77,45±5,5*	4,2±0,6* 7,3±0,2*
Через 4 недели (2)	61,2±6,6*/**	9,9±1,6*/**	51,9±5,8	2,0±0,8 3,1±0,5*/**
Через 48 недель (3)	64,4±5,5*/**	16,8±4,7*/**	60,2±3,4*/**	1,7±0,4 2,5±0,3

*-р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, **-р < 0,05 с показателями до лечения (обострение).

Установлено, что формирование клинической ремиссии при ВЗК к концу 4-й недели лечения независимо от тяжести заболевания сопровождалось в основном нормализацией экспрессии изучаемых маркеров апоптоза иммунокомпетентных клетках крови. В случае отсутствия клинической ремиссии, но при положительной динамике лечения наблюдалась лишь умеренная депрессия продукции изучаемых маркеров апоптоза и синтеза ФНО-б нейтрофилами и лимфоцитами больных различными клиническими формами ЯК и БК. В группе больных с установленной резистентностью к проводимой терапии, количество полиморфноядерных нейтрофилов и лимфоцитов, способных к экспрессии CD-95, CD-95-L, Bcl-2 и синтез ФНО-б ПМЯЛ и МНК оставались повышенными.

Группу больных с ЯК и БК, не достигших клинической ремиссии к 4-й недели лечения, мы мониторировали в течение года (табл.6 и 7).

маркер апоптоз язвенный колит

Таблица 6. Динамика маркеров апоптоза и синтеза ФНО-б ПМЯЛ периферической крови больных БК с 48 недельной клинической ремиссией

Фаза болезни	CD-95	CD-95-L	Bcl-2	ФНО-б
Обострение (1)	77,1±4,2*	16,6 ±4,5*	66,3±9,06*	4,5±1,6* 8,9±0,9*
Через 4 недели (2)	64,5±6,6*/**	10,05±1,4	56,2±4,03	1,9±0,6 2,7±0,5
Через 48 недель (3)	66,4±7,5*/**	13,8±3,7	59,4±1,6*/**	3,5±0,3* 4,0±0,4*/**

*-р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, **-р < 0,05 с показателями до лечения (обострение)

Таблица 7. Динамика маркеров апоптоза и синтеза ФНО-б Лф периферической крови больных БК с 48 недельной клинической ремиссией

Фаза болезни	CD-95	CD-95-L	Bcl-2	ФНО-б
Обострение (1)	76,9±7,8*	7,05±1,6*	81,7±6,9*	5,4±0,6* 9,2±0,9*
Через 4 недели (2)	67,3±3,7*/**	11,5±2,03	47,6±5,8	2,9±0,4* /** 4,1±0,15*/**
Через 48 недель (3)	69,3±5,7*/**	8,76±1,7*/**	61,37±6,9*/**	3,2±0,3* 4,7±0,4*/ **

*-р < 0,05 в сравнении с контрольной группой, **-р < 0,05 с показателями до лечения (обострение)

Нами проведен анализ влияния базисной терапии, используемой в лечении ВЗК, на экспрессию изучаемых маркеров апоптоза и синтез ФНО-б лейкоцитами периферической крови. Установлен позитивный фармакологический эффект основных базисных и резервных препаратов на продукцию изучаемых показателей в иммуноцитах крови больных ЯК и БК (рис.3 и 4).

Рис. 3. Динамика экспрессии маркеров апоптоза лейкоцитами больных ЯК в зависимости от вида лечения

Рис. 4. Динамика экспрессии маркеров апоптоза лейкоцитами больных БК в зависимости от вида лечения

*- р< 0,05 с контролем,** - р< 0,05 между группами до и после лечения, ***- р<0,05 инфликсимаб в сравнении с другими препаратами

Считается, что апоптотический эффект препаратов 5-АСК (сульфасалазин) осуществляется по FAS-зависимому пути, но при этом вовлекается митохондриальный путь апоптоза. Не исключено, что тяжелому течению ВЗК способствует и нарастающая резистентность иммуноцитов к факторам апоптоза. Добавление к терапии ГКС и иммуносупрессоров, видимо, способствовало в какой-то степени преодолению этой резистентности. Действие ГКС опосредовано внутриклеточными специфическими рецепторами. Рецептор, связывая лиганд, регулирует транскрипцию гормоно-чувствительных генов. Это могут быть гены, продукты которых регулируют продвижение клетки по клеточному циклу или апоптоз-специфические гены. Терапевтический эффект азатиоприна объясняется проапоптотическим действием его метаболита 6-тиогуанина, который, подвергаясь фосфорилированию, снижает активации антиапоптотических факторов. Нами показано, что при включении инфликсимаба в комплексную терапию ВЗК (индукционный курс) готовность иммуноцитов к апоптозу значительно возрастает, особенно в группе больных с БК. Возможно, что при воздействии инфликсимаба, нейтрализация растворимого ФНО-б, стимулирующего активизацию фактора транскрипции NFkB, приводит к редукции антиапоптотического механизма в иммуноцитах и клетки подвергаются апоптозу посредством взаимодействия Fas/Fas-L. Наиболее выраженным проапоптотическим эффектом в отношении способности лейкоцитов периферической крови к экспрессии CD-95, Bcl-2 и синтезу ФНО-б больных ВЗК обладает ингибитор ФНО-б - Инфликсимаб.

С помощью пошаговой множественной регрессии были построены прогностические модели клинического течения ЯК и БК с учетом активности воспаления по Рахмилевичу (в группе больных ЯК); индекса Беста (в группе пациентов с БК); эндоскопическая картина заболевания (индекс Мейо); уровня маркеров апоптоза (CD-95, CD-95-L, BcL-2) и ФНО-б. Для выявленных комбинаций факторов нами построены статистически достоверные линейные модели:

Y₁ = 2,5 * ЭР - 0,205 * CD-95 + 0,514 * CD-95-L + 0,511 * BcL-2 + 0,414 * ИР + 0,624 * ФНО-б

Y₂ = 2,5 * ЭР - 0,324 * CD-95 + 0,260 * CD-95-L + 0,246 * BcL-2 + 0,463 * ИБ + 0,568 * ФНО-б

где Y₁ - функция для определения характера течения и исхода ЯК,

Y₂ - функция для определения характера течения и исхода БК,

ИР - индекс Рахмилевича от 1 до 3,

ИБ - индекс Беста от 1 до 4,

ЭР - эндоскопическая ремиссия (при наличии ЭР - 1 балл, при отсутствии - 0 баллов),

CD-95, CD-95-L, BcL-2 - маркеры апоптоза (при значениях выше нормы - 1 балл, при нормальном уровне - 0 баллов).

Градации полученных значений:

2,0-2,5 балла - ремиссия,

1,5-2,0 балла - низкая активность заболевания (благоприятное течение),

1,0-1,5 балла - средняя степень активности (прогноз сомнительный),

0,5-1,0 балла - высокая активность (неблагоприятное течение, необходима коррекция терапии),

<0,5 баллов - крайне тяжелое течение (показания к оперативному лечению).

По результатам математического анализа нами предложен индивидуальный алгоритм прогнозирования клинического течения ВЗК (рис. 5).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5. Алгоритм прогнозирования клинического течения ВЗК

С использованием логистического регрессионного анализа была определена вероятность эффективной терапии ВЗК (0 - нет эффекта, 1 - достижение клинической ремиссии). В качестве дихотомической переменной мы избрали вероятность эффективной терапии, при этом количественные переменные - уровень ФНО-б (Х1), CD-95-L (Х2), CD-95 (X3) и BcL-2 (Х4); категориальные переменные - индекс Рахмилевича для группы ЯК или индекс Беста для группы БК (Х5), эндоскопическая ремиссия - индекс Мейо и Рахмилевича (Х6). На основании предложенного способа прогнозирования эффективности терапии ВЗК предложен диагностический алгоритм ведения больных с ВЗК (рис.6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.6. Диагностический алгоритм ведения больных с ВЗК врачам первичного звена здравоохранения

Таким образом, нами предложен системный подход к решению задачи предупреждения осложнений и прогрессирования ВЗК. В ходе исследования разработана методика выбора оптимального лечебного воздействия, обоснованного многомерным статистическим анализом клинических и инструментальных факторов, влияющих на прогрессирование ЯК и БК, в том числе с учетом маркеров апоптоза.

ВЫВОДЫ

1. В период обострения язвенного колита и болезни Крона уровень экспрессии CD-95, Bcl-2 и синтез ФНО-б лейкоцитами крови повышены, а CD-95-L - снижена.

2. При тяжелом течении язвенного колита, с тотальным и левосторонним поражением толстой кишки и максимальной степенью активности воспалительно-деструктивного процесса в слизистой оболочке толстой кишке, готовность полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови к апоптозу наиболее низкая.

3. При активной болезни Крона наибольшее количество нейтрофильных лейкоцитов, экспрессирующих CD-95 и Bcl-2 наблюдалось в группе пенетрирующей формой и непрерывным характером течения заболевания, а экспрессия CD-95-L полиморфноядерными лейкоцитами была наименьшей. Экспрессия CD-95, CD-95-L и Bcl-2 лимфоцитами крови не зависила от клинических характеристик болезни Крона.

4. Выявлена прямая связь между клинической активностью язвенного колита, болезни Крона и уровнем экспрессии CD-95, Bcl-2 лейкоцитами крови, и обратная - с CD-95-L. Установлена положительная связь между синтезом ФНО-б иммуноцитами и уровнем экспрессии CD-95 и Bcl-2 лейкоцитами крови больных язвенного колита и болезни Крона, и отрицательная - с уровнем CD-95-L.

5. Клинической ремиссии язвенного колита и болезни Крона свойственна нормализация апоптотической активности иммуноцитов и синтеза ФНО-б лейкоцитами крови.

6. Отмечен позитивный фармакологический эффект основных базисных и резервных препаратов на экспрессию изучаемых маркеров апоптоза и синтез ФНО иммуноцитами крови больных язвенным колитом и болезнью Крона. Инфликсимаб обладает наибольшей проапоптотической активностью в отношении лейкоцитов крови.

Практические рекомендации

1. Использовать показатели экспрессии CD-95, CD-95-L, Bcl-2 и синтеза ФНО-б лейкоцитами крови в качестве дополнительных критериев активности, тяжести и характера течения язвенного колита и болезни Крона.

2. На основании предложенного способа прогнозирования эффективности терапии язвенного колита и болезни Крона, врачам первичного звена здравоохранения предложен алгоритм ведения больных с воспалительными заболеваниями кишечника, который заключается в дифференциальном планировании лечебных мероприятий исходя из уровня экспрессии маркеров апоптоза и синтеза ФНО-б.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павленко В.В. Некоторые механизмы регуляции апоптоза при болезни Крона /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011.- №4. - С.66-69.

2. Растворимые молекулы адгезии при язвенном колите / В.В. Павленко, Л.З. Амирханова, Г.А. Катаганова, Е.А. Цурова, П.В. Корой // Медицинский вестник северного Кавказа. - 2012. - №1. - С.4-6.

3. Павленко В.В. Особенности экспрессии маркеров апоптоза при болезни Крона / В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, Л.З. Амирханова // Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова. - 2012. - Т.4, №3. - С.37-43.

4. Маркер апоптоза CD-95-L при язвенном колите /В.В. Павленко, С.Б. Александрова, Г.А. Катаганова, Ш.А. Лобжанидзе, Д.М. Егиньязов // XVIII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием. - 2010. - С.231-232.

5. Павленко В.В. Проапоптотические маркеры CD-95 и CD-95-L при язвенном колите /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова // Вестник современной клинической медицины, приложение 1. - 2010.- С.

6. Павленко В.В. Роль антиапоптотического белка Bcl-2 в клинических проявлениях язвенного колита /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. XX, №5. - С.55.

7. Павленко В.В. Роль маркера апоптоза CD-95-L в патогенезе язвенного колита /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. XX, № 5. - С.55.

8. Павленко В.В. Маркер апоптоза Fas при язвенном колите// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т. XX, №5. - С.54.

9. Павленко В.В. Некоторые механизмы апоптоза при язвенном колите/В.В. Павленко, Г.А. Катаганова//Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации дагестанского научного медицинского общества терапевта и 90-летию его основателя профессора Х.Э. Гаджиева. - 2010. - С.278-280.

10. Павленко В.В. Регуляторные механизмы апоптоза при язвенном колите / В.В. Павленко, Г.А. Катаганова // V национальный конгресс терапевтов. - 2010. - С.181.

11. Фактор некроза опухоли-б и Bcl-2 при язвенном колите. /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, Е.В. Алышева, А.Ф. Павленко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - №4. - С. 70.

12. Павленко В.В. Маркер апоптоза CD-95, CD-95-L, Bcl-2 при язвенном колите. / В.В. Павленко, Г.А. Катаганова // Актуальные проблемы колопроктологии. - 2010. - С.91-94.

13. Маркер апоптоза Fas и фактор некроза опухоли при язвенном колите / В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, С.Б. Александрова, Е.В. Алышева // Актуальные проблемы гастроэнтерологии - 2010. - С.93.

14. Павленко В.В. Антиапоптотический фактор Bcl-2 при болезни Крона / В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, С.Б. Александрова // Врач-провизор-пациент. - 2011. - №1. - С. 10.

15. Павленко В.В. Маркер апоптоза CD-95 при болезни Крона /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, А.Ф. Павленко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Т. XXI, №5. - С.55.

16. Некоторые показатели апоптоза при язвенном колите. /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, С.Б. Александрова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - № 2-3. - С. 29.

17. Апоптотический фактор Fas-L при болезни Крона. /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, С.Б. Александрова, Ф.И. Урусова, Л.З. Амирханова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №2-3. - С. 29.

18. Некоторые показатели апоптоза при болезни Крона. /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, Ф.И. Урусова, Л.З. Амирханова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №2-3. - С. 29.

19. Павленко В.В. Инфликсимаб и некоторые механизмы воспаления при язвенном колите. /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова, Л.З. Амирханова // Медицинская реабилитация в колопроктологии. - 2012. - С.153-156.

20. Фактор некроза опухоли-б и Bcl-2 при болезни Крона. /В.В. Павленко, Г.А. Катаганова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2012 - Т. XXII, №5. - С.57.

21. Pavlenko V.V. Apoptosis markers in Chrohn's disease. / V.V. Pavlenko, G.A. Kataganova, S.B. Alexandrova // Abstracts of XII international Euroasian congress of surgery and gastroenterology. 2011. - P.228-229

СОКРАЩЕНИЯ

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ЛПС - липополисахариды

Лф - лимфоциты

МНК - мононуклеарные клетки

ПМЯЛ - полиморфноядерыне лейкоцитыэ

СОТК - слизистая оболочка толстой кишки

ФНО- фактор некроза опухоли

ЯК - язвенный колит

Размещено на Allbest.ru