Клинико-функциональное обоснование экономных и бронхопластических операций на легких у больных пожилого и старческого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-функциональное обоснование экономных и бронхопластических операций на легких у больных пожилого и старческого возраста

14.00.27 - хирургия

Рамазанов Эльбрус Наврузбекович

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Толстокоров Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич;

доктор медицинских наук Громов Михаил Сергеевич

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения увеличилось количество больных новообразованиями легких пожилого и старческого возраста. Оказание хирургической помощи этой категории больных является сложной задачей, так как наличие сопутствующей патологии и низких функциональных показателей утяжеляет прогноз лечения. Диагностика тяжести и характера функциональных нарушений, вследствие основной и сопутствующей патологии, возрастных изменений органов и систем позволяет определить тактику хирургического лечения, прогнозировать интра- и послеоперационные осложнения. Зависимость частоты осложнений от возраста больных отмечается многими авторами [Трахтенберг А.Х. и др., 1998; Santambrolio L. et al., 1996; Van Meerbeeck J.P. et al., 2002; Cook D.J., Rooke G. A., 2003]. Однако возраст сам по себе не влияет на исход лечения, более высокая вероятность осложнений связана с характером сопутствующих болезней. Возрастные изменения, происходящие в дыхательной системе, характеризуются изменениями костных структур и мышечного массива грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы, сосудистой системы малого круга и также влияют на частоту осложнений.

Стремление к сохранению функционально полноценной легочной ткани у больных пожилого и старческого возраста привело к тому, что при начальных стадиях опухолей легких стали применяться экономные атипичные резекции и сегментэктомии [Котляров Е.В. и др., 1990; Бирюков Ю.В. и др., 1991; Добровольский С.Р. и др., 1991; Dominioni L. et al., 2000; Smythe W.R., 2001; Yamamoto K. et al., 2003]. Радикальность атипичных резекций ставится под сомнение многими авторами [Королев Б.А. и др., 1982; Пирогов А.И. и др., 1986]. В.П. Харченко и соавт. (1996) альтернативой атипичной резекции считают типичную сегментэктомию с удалением регионарных лимфоузлов корня доли и легкого с последующим курсом лучевой терапии.

Стремление к органосохраняющим операциям при центральных опухолях легких привело к бурному развитию бронхопластической хирургии рака легкого [Петровский Б.В., Перельман М.И. и др., 1978; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. и др., 1990; Харченко В.П. и др., 1994; Watanabe Y. et al., 2000]. Основное значение резекции бронхов состоит в том, что она позволяет расширить показания к лобэктомии и выполнять ее в ряде таких случаев, где без реконструкции дыхательных путей частичное удаление легкого невозможно или нерадикально. По данным многих авторов лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов по радикальности не уступает пневмонэктомии [Петровский Б.В., Перельман М.И. и др., 1978; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. и др., 1990; Харченко В.П. и др., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998].

Хирургическому лечению рака легкого в пожилом и старческом возрасте уделяют много внимания, так как опухоли легких - болезнь преимущественно пожилого возраста. Учитывая возрастные изменения бронхолегочной системы и сопутствующие заболевания, у этой категории больных отмечается высокая частота интра- и послеоперационных осложнений, выше летальность и хуже прогноз. А.А. Адамян и соавт. (1985) наиболее важными факторами риска осложнений после операций на легком считают хроническую ИБС, недостаточность функции внешнего дыхания, продолжительность и объем операции. По данным Е.А. Соколова (1979) послеоперационные осложнения у пожилых больных возникают в 45,9% случаев, основными из которых являются трахеобронхиальные обтурации, пневмонии, нарушения ритма сердца, легочно-сердечная недостаточность. Послеоперационная летальность составляет 8,1% и с увеличением возраста повышается. Аналогичные данные приводят М.Л. Шулутко и соавт (1986).

Тщательная предоперационная подготовка, коррекция патологических изменений жизненно важных органов и систем, сокращение объема хирургического вмешательства являются основными методами снижения послеоперационных осложнений и летальности. Таким образом, разработка новых алгоритмов для определения функционального статуса, резервов жизненно важных органов и систем больного представляется весьма актуальным.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов операций на легких у больных пожилого и старческого возраста с ограниченными функциональными резервами.

Задачи исследования

1. Определить особенности влияния сниженных функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста на частоту и характер послеоперационных осложнений в зависимости от объема выполненной операции.

2. Выявить наиболее значимые критерии, влияющие на течение раннего послеоперационного периода, летальность и отдаленные результаты хирургического лечения больных новообразованиями легких.

3. Доказать целесообразность экономных и бронхопластических резекций легких у больных пожилого и старческого возраста, особенно при сниженных функциональных резервах.

4. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения новообразований легких после стандартных операций в общей группе больных и после экономных и бронхопластических резекций легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее тяжелыми ранними послеоперационными осложнениями у больных пожилого и старческого возраста, как при сниженных показателях системы кровообращения, так и при нарушениях дыхательной системы являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы,.

2. Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами, влияющими на результаты хирургического лечения рака легкого, являются легочная артериальная гипертензия и обструктивные нарушения вентиляционной функции легких.

3. Перспективным методом хирургического лечения рака легкого у больных пожилого и старческого возраста при ограниченных функциональных резервах является выполнение экономных резекций легкого. Эти операции не противоречат принципам онкологического радикализма, так как выполняются с соблюдением бронхо-, ангио- и лимфоархитектоники легкого.

4. Ранние и отдаленные результаты после экономных и бронхопластических резекций легкого лучше, чем после стандартных хирургических вмешательств, за счет сохранения функционально полноценной легочной ткани.

Научная новизна

Впервые в клинической практике проведен анализ ранних послеоперационных осложнений по категориям в зависимости от функционального состояния той или иной системы.

Также впервые в клинической практике проведен сравнительный анализ и установлены достоверные различия отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого по оценке качества жизни анкетой-вопросником Европейского общества по исследованию и лечению рака EORTC QLQ-С30-LC13 у больных после стандартных вмешательств и у больных с ограниченными функциональными резервами после экономных резекций легкого.

Практическая значимость

Определена возможность прогнозирования ранних послеоперационных осложнений в зависимости от результатов дооперационного обследования больного (сниженных показателей системы дыхания и кровообращения).

Широкое применение экономных резекций легкого позволило улучшить ранние и отдаленные результаты лечения больных с низким функциональным статусом.

Внедрение результатов исследования

Результаты и предложения выполненной работы внедрены в практику торакального отделения Саратовской областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе кафедры хирургии ФПК и ППС, кафедры факультетской хирургии лечебного факультета и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения и фрагменты работы доложены на:

- юбилейной конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора К.И. Мышкина. Саратов, 2001;

- третьем Российском научном форуме «Хирургия 2001». Москва, 2001;

- регионарной научно-практической конференции врачей хирургического профиля Кабардино-Балкарской республики. Нальчик, 2002;

- конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. Саратов, 2004;

- заседании научно-практического общества хирургов г. Саратова, 2006.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения № 2639 от 18.02.05 г. и 2657 от 01.06.05.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация содержит 57 таблиц, 41 рисунок.

Библиографический список представлен 289 источниками, из них 172 отечественных и 117 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ историй болезни, результатов обследования и лечения 398 больных новообразованиями легких, находившихся на стационарном лечении в клинике хирургии ФПК и ППС СГМУ с 1998 по 2004 годы. Из них 208 больных (52,3%) были старше 60 лет. У этих больных на основе комплексного дооперационного обследования и клинического осмотра оценивалась функциональная операбельность. Группу сравнения составили больные злокачественными образованиями легких в возрасте до 60 лет. Мужчин было 348, женщин - 50.

Распределение больных по стадиям представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение по стадиям

Наличие сопутствующей патологии у больных обеих возрастных групп представлено в таблице 2.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных раком легкого

операция легкие пожилой старческий

Сопутствующие заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем у больных, переживших 60-летний рубеж, встречались значительно чаще. При анализе таблиц сопряженности по критерию ч² Пирсона для всех заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем статистические различия были достоверны (р<0,05). Наличие сопутствующих заболеваний и возрастные изменения органов и систем оказывают существенное влияние на функциональное состояние организма.

Обследование больных начинали с выяснения жалоб, анамнеза заболевания, клинического осмотра, проведение проб с задержкой дыхания и с дозированной физической нагрузкой.

Для оценки распространенности процесса выполняли стандартное рентгенологическое исследование органов грудной полости в 2-х проекциях, томографию легких, в отдельных случаях прибегали к компьютерной томографии груди. Для диагностики центральных опухолей легких применялась бронхофиброскопия с взятием материала для морфологического исследования (бронхофиброскоп Olympus BF-30). Для диагностики отдаленного метастазирования использовали ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (ультрасонограф Aloka), ЯМРТ головного мозга (томограф Marconi).

Для оценки функционального состояния органов и систем (в основном дыхательной и сердечно-сосудистой) больного выполняли спирографию (на аппарате VICATEST P2a) и эхокардиографию (на аппарате Acuson 128XP/10).

Данные спирографии оценивались в процентах от должных величин в зависимости от пола, возраста, массы и поверхности тела больного. Должные величины рассчитывались автоматически при исследовании аппаратом спирометрии. По данным спирографии, выраженные и тяжелые рестриктивные и обструктивные нарушения вентиляционной функции легких (таблица 3) в старшей возрастной группе оказались выше (ч², р<0,05).

Таблица 3. Выраженные и тяжелые нарушения ВФЛ

При лабораторном обследовании больных значительное внимание уделяли степени анемии, гипопротеинемии, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом. Определяли также процентное насыщение артериальной крови кислородом в первые часы и сутки после операции, а также на 5 сутки.

Таблица 4. Среднее давление в легочной артерии

Наиболее неблагоприятное прогностическое значение у больных раком легкого имеет легочная гипертензия (таблица 4), которая во 2 группе была выше. В 1 группе среднее ДЛА составила 31,8±1,8 мм рт. ст., во 2 группе - 39,4±2,1 мм рт. ст. Различия статистически достоверны (р<0,05). Возможно, легкая легочная гипертензия в большей степени обусловлена возрастными изменениями легкого, которые выражаются эмфиземой легкого, пневмосклерозом. Большое значение имеет также атеросклероз, фиброз и кальциноз сосудов малого круга кровообращения, что приводит к уменьшению их просвета и снижению растяжимости [Чеботарев Д.Ф., Фролькис В.В., 1982]. По литературным данным при легочной гипертензии вероятность развития ранних послеоперационных осложнений значительно выше, и поэтому величине легочной гипертензии уделяли особое внимание, так как при анатомической резекции легкого происходит редукция малого круга кровообращения, что, соответственно, ведет к повышению давления в системе легочной артерии. Среднее давление в легочной артерии выше 30 мм рт. ст. во 2 клинической группе встречалось чаще почти 1,5 раза (таблица 4).

Всем больным выполнялась электрокардиография (нарушение обменных процессов, аритмии, изменения правых и левых отделов сердца). Особые изменения на электрокардиограмме отмечены при легочной патологии, связанные в основном с легочной гипертензией, и выражались перегрузкой правых отделов сердца.

Статистический анализ клинического материала выполнен с помощью компьютерных программных пакетов SPSS, STATISTICA 6.0 (USA, 2000). Применялись методы описательной статистики, корреляционный анализ, непараметрические методы, регрессионный анализ, анализ таблиц сопряженности с использованием критерия ч² Пирсона, t-критерий Стьюдента.

Результаты собственных исследований

В 1 группе из 190 больных оперировано 137 (операбельность 73,1%), а во 2 группе из 208 подверглись операции 111 больных (53,4%). Такая низкая операбельность связана с тем, что люди пожилого и старческого возраста чаще отказывались от оперативного лечения по разным обстоятельствам (21 против 6 в 1 группе). Основной причиной психологического барьера является средняя продолжительность жизни, совпадающая с этим возрастом больных. Радикально оперировано в 1 группе 104 пациента, во 2 группе - 87 больных.

Худший функциональный статус организма в пожилом и старческом возрасте способствовал уменьшению объема выполняемой резекции легкого. В младшей возрастной группе процент пневмонэктомий и билобэктомий был выше (таблица 5) в связи с преобладанием в молодом возрасте центральных форм рака легкого, III клинической стадии заболевания, низкодифференцированных опухолей с метастазами в корень легкого и средостение (ч², р<0,05).

Таблица 5. Варианты выполненных радикальных операций

Таблица 6. Сегментарные резекции, выполненные у больных с ограниченными функциональными резервами

Преобладание периферических опухолей и высокодифференцированных гистологических форм рака легкого во 2 клинической группе при ограниченных функциональных показателях явилось хорошей предпосылкой для выполнения экономных сегментарных резекций и реконструктивных бронхопластических операций (таблицы 6 и 7).

Таблица 7. Варианты выполненных бронхопластических операций

При проведении анализа течения раннего послеоперационного периода в различных группах и подгруппах больных выделены 3 категории осложнений (общехирургические, легочные и сердечно-сосудистые осложнения). Выделение этих групп осложнений необходимо для ясного представления механизмов их развития при сниженных показателях той или иной системы. Наиболее тяжелые и значимые для прогноза лечения осложнения отмечены со стороны сердечно-сосудистой системы, причем они отмечены как при ограниченных резервах сердечно-сосудистой системы: 16,1% в 1 группе и 21,8% во 2 группе (по сравнению с общей группой больных различия недостоверны, ч², р>0,05), так и при патологии и сниженных показателях дыхательной системы: 6,7% в 1 группе и 10,1% во 2 группе (различия также недостоверны, ч², р>0,05).

Особый интерес представляли больные с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания, у которых выявляются изменения правых отделов сердца, отмечается легочная гипертензия. Во 2 клинической группе эти изменения отмечаются как у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, так и на фоне возрастных изменений бронхолегочной системы. При обструктивных нарушениях вентиляционной функции легких, сопровождающихся легочной гипертензией, частота послеоперационных осложнений в 1,5 раза больше (33,7% против 19,8%), чем в общей группе (ч², р<0,05). Особенно выражена разница в сердечно-сосудистых осложнениях (ч², р<0,02).

При изолированных рестриктивных нарушениях вентиляционной функции легких осложнение со стороны системы кровообращения отмечено лишь у одного пациента в виде послеоперационной гипотонии в течение нескольких часов, что говорит о хороших резервах при отсутствии обструктивных нарушений ВФЛ и патологии сердца и сосудов.

При анализе послеоперационной летальности выясняется, что основными причинами смерти являются критические сердечно-сосудистые изменения. От тромбоэмболии легочной артерии и от острой сердечно-сосудистой недостаточности в 1 группе погибло 5 больных, а во 2 группе 7 больных. Смертности от осложнений со стороны дыхательной системы не наблюдали.

Функциональную операбельность после обследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем определяли коллегиально совместно с анестезиологами по данным дооперационного клинического осмотра, нагрузочных проб, инструментального исследования органов и систем, а также по критериям, используемым в системах APACHE II и SAPS и оценке операционного риска по системе ASA. При выраженных нарушениях работы жизненно важных органов и систем проводилась интенсивная медикаментозная подготовка органов и систем, коррекция патологических изменений и только после этого проводилась оценка состояния и резервов систем дыхания и кровообращения, определялась функциональная операбельность.

Подготовку больных к оперативному вмешательству необходимо вести в нескольких направлениях. В-первых, учитывая важную роль сердечно-сосудистой системы в послеоперационной адаптации больного, проводится кардиотропная терапия. Она заключается в снижении системного артериального давления антигипертензивными препаратами, снижении давления в системе легочной артерии нитратами и антагонистами кальция, улучшении обменных процессов в миокарде. Во-вторых, необходима подготовка дыхательной системы. Проводится бронхомуколитическая терапия, предоперационная дыхательная гимнастика. В-третьих, проводится коррекция анемии, углеводного обмена (при наличии сахарного диабета), противовоспалительная и антибактериальная терапия при гнойных осложнениях опухолевого процесса. Для профилактики тромбоэмболических осложнений проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. При наличии язвенной болезни назначаются антисекреторные и гастропротекторные препараты.

Как уже указывалось выше, у больных с ограниченными функциональными резервами старались выполнять операции меньшего объема с соблюдением принципов онкологического радикализма. При центральных опухолях это выполнение бронхопластических резекций легкого, а при периферических опухолях - выполнение типичных сегментарных резекций с раздельной обработкой элементов корня доли и сегментов, которые дополняются расширенной лимфодиссекцией корня легкого и средостения. Эти операции полностью соответствуют принципам онкологического радикализма, так как выполняются с соблюдением бронхо-, ангио- и лимфоархитектоники легкого. Техника их выполнения подробно описана в 4 главе диссертации.

Для подтверждения радикальности операции после экономной или бронхопластической резекции легкого проводили экспресс-цитологическое исследование краев резецированного бронха при центральных опухолях и раневой поверхности соседних сегментов после сегментэктомий при периферических опухолях, а также лимфатических узлов корня легкого и средостения. Атипичные клетки найдены в одном случае в лимфоузле корня легкого, который был удален.

Таблица 8. Варианты бронхопластических операций, выполненных у больных с ограниченными функциональными резервами

Всего было выполнено 26 экономных резекций, причем бронхопластических резекций выполнено 12, сегментарных резекций - 14. Варианты выполненных операций подробно представлены в таблицах 4 и 6. В 1 возрастной группе выполнено 8 экономных резекций, во 2 группе - 18. После этих операций не отмечено ни одного летального исхода. Послеоперационные осложнения в этой группе больных сравнимы с общей группой больных (19,2% против 18,6%), несмотря на то, что операции выполнены на фоне ограниченных функциональных резервов.

Таблица 9. Ранние послеоперационные осложнения у больных различных клинических подгрупп

В таблице 9 представлен сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений у больных со сниженными показателями дыхательной, сердечно-сосудистой систем и у больных после экономных резекций легкого. Из таблицы видно, что осложнений после экономных резекций легкого значительно меньше (различия статистически достоверны для групп с ограниченными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ч², р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде оценивали также насыщение крови кислородом через 3 часа, 1 сутки, 5 сутки после операции. Результаты приведены в таблице 10.

В группе больных с ограниченными функциональными резервами после экономных резекций легкого процент насыщения гемоглобина крови кислородом был достоверно выше по сравнению с группой больных с ограниченными функциональными резервами дыхательной и с ограниченными резервами сердечно-сосудистой систем через 3 часа после операции (р<0,02), через 1 сутки после операции (р<0,05), а через 5 суток различия были статистически недостоверны (р>0,05).

Таблица 10. Насыщение кислородом гемоглобина крови в зависимости от сроков операции в разных клинических группах

Оценены также отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого. Провести опрос удалось у 146 из 191 радикально оперированных больных, что составляет 76,4%. 1-летняя выживаемость составила 75,3%, 3-летняя выживаемость - 45,2%. Эти показатели хуже данных, приводимых современными авторами [Капорский В.И., Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1998; Харченко В.П. и др., 1999; Герасимов С.С., Давыдов М.И., 2000; Mathisen D.J. et al., 1991; Deslauriers J., 2000; Widman M.D. et al., 2000; Dominioni L. et al., 2000; Smythe W.R., 2001], у которых 1-летняя выживаемость достигает 96%, а 3-летняя выживаемость - 70%. Вероятно, это связано с тем, что большинство радикальных операций нами выполнено в III клинической стадии заболевания (56%).

Качество жизни выживших больных оценено специализированной анкетой-вопросником Европейского общества по исследованию и лечению рака EORTC QLQ-С30-LC13. Анкета состоит из функциональных шкал (которые включают физическое, ролевое, эмоциональное, когнитивное и социальное функционирование) и шкал симптомов. Оценивается также глобальный статус здоровья по шкале от 1 до 7. Полностью анкета приведена в 4 главе диссертации.

Таблица 11. Качество жизни радикально оперированных больных в отдаленные сроки (более 3 лет)

При оценке качества жизни у больных через 3 и более года после радикального хирургического лечения в 1 группе получены хорошие результаты (индекс качества жизни в среднем составил 81,3 ±2,8 балла), а во 2 группе - удовлетворительные (95,2±3,2 балла) (таблица 11). Различия статистически достоверны (р<0,05). Более низкие показатели качества жизни во второй возрастной группе связаны не с оперативным вмешательством, в большей степени они обусловлены возрастными изменениями органов и систем, наличием сопутствующих заболеваний, особенно, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые в пожилом и старческом возрасте встречаются гораздо чаще.

Особый интерес представляли больные с ограниченными функциональными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем после экономных бронхопластических и сегментарных резекций. Провести опрос удалось у 23 из 26 больных (88,5%). Сроки опроса колебались от 1 до 4 лет после операции. 3-летний рубеж пережили 17 больных. Индекс качества жизни у этих больных составил в среднем 72,3±3,4 балла, что значительно лучше, чем в общей группе больных (р<0,02). Это говорит о том, что меньшие функциональные потери после экономных резекций легкого существенным образом влияют на качество жизни в отдаленном периоде, даже при наличии сопутствующей патологии. Такие операции должны выполняться всегда при условии возможности их технического выполнения с соблюдением принципов онкологического радикализма.

ВЫВОДЫ

1. Снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем при новообразованиях легких у больных пожилого и старческого возраста зависит не только от основного заболевания, но и, не в меньшей степени, от сопутствующей патологии. Медикаментозная коррекция этих нарушений позволяет заметно увеличить количество функционально операбельных больных.

2. Наиболее неблагоприятными факторами, влияющими на частоту послеоперационных осложнений и летальности являются легочная артериальная гипертензия и фоновые обструктивные нарушения внешнего дыхания. Комплексная предоперационная подготовка, включающая целенаправленную терапию этих патологических синдромов, и выбор оптимального объема операции позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

3. У больных с ограниченными функциональными резервами при благоприятных анатомических условиях необходимо выполнять экономные резекции. При центральных опухолях выполняются реконструктивные бронхопластические резекции легкого, при периферических опухолях - типичные сегментарные резекции, которые дополняются расширенной лимфаденэктомией. Эти операции не противоречат принципам онкологического радикализма, так как выполняются с соблюдением бронхо-, ангио- и лимфоархитектоники легкого.

4. Ранние и отдаленные результаты после экономных резекций легкого значительно лучше, чем после стандартных хирургических вмешательств, даже при наличии сопутствующей патологии и низких резервов органов и систем за счет меньших функциональных потерь.

Практические рекомендации

1. У больных пожилого и старческого возраста необходим тщательный подход к определению функционального статуса, вследствие более частой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Операбельность по функциональным критериям следует определять по наихудшему показателю, причем особое внимание необходимо уделять среднему давлению в легочной артерии и обструктивным нарушениям вентиляционной функции легких.

3. Выбор направлений предоперационной подготовки больного следует определять в зависимости от результатов дооперационного обследования и прогнозируемых ранних и поздних послеоперационных осложнений. Для коррекции легочной гипертензии показано назначение нитратов и антагонистов кальция. Подготовка дыхательной системы заключается в предоперационной дыхательной гимнастике, назначении бронхолитических и муколитических средств.

4. При низких функциональных показателях, особенно у больных пожилого и старческого возраста показано выполнение экономных резекций. При центральной локализации опухоли следует выполнять резекцию легкого с одним из вариантов реконструктивных бронхопластических операций. При периферической опухоли, особенно при небольших ее размерах, необходимо выполнение типичной сегментарной резекции с расширенной лимфодиссекцией корня легкого и средостения.

5. Решение о выполнении экономных резекций легкого необходимо принимать после интраоперационного исследования непосредственно самой опухоли: оценки размеров, локализации, консистенции, степени распространенности по бронху, отношения к висцеральной плевре, состояния регионарного лимфатического коллектора.

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности хирургического лечения рака легкого у больных пожилого и старческого возраста // Материалы 3-го научного форума «Хирургия 2001». «Достижения современной хирургии», Москва, 2001, с. 322-323.

2. Хирургическое лечение рака легкого у больных пожилого и старческого возраста // Избранные вопросы частной хирургии. Сборник научных работ, посвященный 80-летию со дня рождения К.И. Мышкина, Саратов, 2001, с. 151-154.

3. Хирургия рака легкого у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного учреждения. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 15-летию16 Центрального военного специализированного госпиталя Министерства Обороны Российской Федерации, Шиханы, 2001, с. 129-131.

4. Рак легкого у гериатрических больных: возможности хирургического лечения // Актуальные проблемы современной хирургии. Материалы регионарной научно-практической конференции врачей хирургического профиля, Нальчик, 2002, с. 122-123.

5. Выбор объема операции у больных раком легкого с ограниченными функциональными резервами // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи. Сборник научных трудов, Саратов, 2005, с. 14-15.

Размещено на Allbest.ru