Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей на поликлиническом этапе

14.00.27 - хирургия

Васильев Вадим Владимирович

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Романов Владислав Евгеньевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович

доктор медицинских наук, Рудуш Валерий Эдгардович.

Ведущее учреждение - в ГОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава".

Защита состоится "__" ________ 2006 года в "____" на заседании диссертационного совета Д. 208.094.01 при ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет Росздрава" по адресу: 410012, г. Саратов, ул.Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет Росздрава".

Автореферат разослан: " "________2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - широко распространенное заболевание взрослого населения. Заболевания вен нижних конечностей наблюдаются в 7-8 раз чаще патологии артерий (Кириенко А.И., Кошкин В. М., 1997; Богачев В.Ю., 2002; Лазаренко В.А. с соавт., 2005; Nicolaides А. N., 2001). В результате проведенного эпидемиологического исследования доказано, что у 20-25% женщин и 10-15% мужчин наблюдается ХВН. По данным В.С. Савельева (1999), в России и за рубежом варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита страдают 35-38 миллионов человек (Кунгурцев В.В. с соавт., 2000; Алехин Д.И. с соавт., 2003; Evans C. J. et al., 1999).

Полноценная лечебная помощь больным ХВН невозможна без объективной диагностики, адекватного лечения и полноценной реабилитации пациентов (Савельев В.С., 1996; Новиков Ю.В., 1999; Черешнева Ю.Н. с соавт., 2001; Чернышев В.Н. с соавт., 2001; Цуканов Ю.Т. с соавт., 2005; Fish P. J., 1999).

В стационаре для заживления хронической язвы, обусловленной посттромбофлебитической болезнью, требуется в среднем 3-4 месяца (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Шуликовская И.В. с соавт., 2005; Vin F., 2001). У 50-60% геронтологических больных из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности оперативное лечение оказывается невозможным. Лечение больных посттромбофлебитической болезнью нередко малоэффективно даже при длительном пребывании пациента в стационаре и сопровождается высоким процентом инвалидизации (Казанцев А.В. с соавт., 2003; Копейко И.Л. с соавт., 2005; Ramelet A. A., 2001). Затраты на лечение больных с венозной патологией составляют около 2% бюджета здравоохранения (Константинова Г.Д. и соавт., 2000; Ruckley C. V., 1997).

В связи с этим актуальность проблемы лечения посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) не вызывает сомнения и требует совершенствования профилактики осложнений и более эффективных мер терапии (Иванова В.Д. с соавт., 2003; Воробьев А.А. с соавт., 2005; Гавриленко А.В. с соавт., 2005; Дибиров М.Д. с соавт., 2005; Жуков Б.Н. с соавт., 2005; Stacey et al., 1991). Большое количество предложенных методов консервативного и оперативного лечения больных осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей далеко не всегда удовлетворяет своими результатами как врача, так и пациентов (Кривощеков Е.П. с соавт., 2002). По статистике из 35-50 миллионов россиян, страдающих ХВН, у 15% имеются язвенные формы (Аюпов А.М. с соавт., 2004; Лазаренко с соавт., 2005; Лосев Р.З. с соавт., 2005; Шуликовская И.В. с соавт., 2005).

Все применяемые лечебные методы не являются конкурирующими, их преимущественное использование и различные комбинации должны определяться конкретной клинической ситуацией. Несмотря на то, что современные хирургические методы остаются основными в лечении ПТФБ, фармакотерапия и местное лечение язвенных поверхностей также занимают важное место и позволяют значительно улучшить их результаты (Рудуш В.Э. с соавт., 1995; Жуков Б.Н. с соавт., 2001; Миронова К.М. с соавт., 2004; Колсанов А.В. с соавт., 2005; Рыбачков В.В. с соавт., 2005; Фокин А.А. с соавт., 2005; Шайдаков Е.В. с соавт., 2005).

В современной медицинской литературе большое внимание уделяется применению во флебологической практике низкоинтенсивного лазерного излучения, являющимся патогенетически обоснованным методом коррекции микроциркуляторных и гемореологических расстройств (Жуков Б.Н. с соавт., 2005; Cheatle T. R. et al., 1998).

Таким образом, поиск новых комбинированных способов лечения больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей является актуальной задачей современной ангиологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - определение тактики лечения больных с осложненными формами ПТФБ нижних конечностей на поликлиническом этапе в зависимости от течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить бактерицидное и бактериостатическое действие плацентарной плазмы крови человека в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекции.

2. Доказать клиническую эффективность плацентарной плазмы крови человека в лечении больных с вазотрофическими расстройствами нижних конечностей.

3. Разработать показания к сочетанному применению плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе лечения больных с язвенной и смешанной формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

4. Изучить клиническую эффективность вариантов применения плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивной лазеротерапии с учетом течения раневого процесса больных с язвенной и смешанной формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

5. Проанализироватьть ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных с язвенной и смешанной формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей с использованием плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивной лазеротерапии.

6. Разработать устройства, позволяющие контролировать лечебный процесс у больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Обосновано местное применение плацентарной плазмы крови человека для лечения больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

2. Установлено положительное действие наружного применения плацентарной плазмы крови человека в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением на репаративные процессы пациентов с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

3. Разработаны и внедрены в практику "Устройство для измерения динамики отека" (Пат. РФ №53131 РФ, МКИ А 61 В5/11), "Устройство для определения площади ран нижних конечностей" (Пат. №51336 РФ, МКИ А 61 В5/11).

4. Получены доказательства эффективности комплексного лечения больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей с местным использованием плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе разработан и обоснован метод местного применения плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

Определены показания к применению плацентарной плазмы крови человека в зависимости от течения раневого процесса.

Разработаны и внедрены в практику: "Устройство для измерения динамики отека", "Устройство для определения площади ран нижних конечностей".

Разработанные принципы комплексного лечения больных с ПТФБ нижних конечностей с наружным использованием плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения апробированы в клинике и могут быть использованы в практическом здравоохранении.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Методы лечения больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни магистральных вен нижних конечностей с местным использованием плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения внедрены в работу отделения хирургии сосудов Самарской областной клинической больницы им.М.И. Калинина; отделения хирургии сосудов МУЗ городской больницы №2 им.В. В. Баныкина в г. Тольятти; отделения гнойно-септической хирургии городской клинической больницы №8 в г. Самаре; хирургического отделения поликлиники МУЗ МСЧ ОАО ДААЗ, г. Димитровград, Ульяновской области.

Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет Росздрава" при чтении лекций по хирургическим болезням. С методикой местного использования плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении осложненных форм посттромбофлебитической болезни магистральных вен нижних конечностей знакомятся студенты, врачи-интерны, клинические ординаторы, курсанты-хирурги.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); на конференции, посвященной 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета (Волгоград, 2005); на XXV межрегиональном съезде врачей посвященном 155-летию Самарской губернии (Самара-Тольятти, 2005); на Ратнеровских чтениях, 2005 (Самара, 2005); на конференции, посвященной 20 - летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ (Самара, 2005); на 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

посттромбофлебитическая болезнь нижняя конечность

По теме проведенных исследований опубликовано 7 печатных работ, 2 из них - в центральной печати. Получены положительные решения о выдаче 2 патентов на полезные модели.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Текст изложен на 113 печатных страницах, иллюстрирован 43 рисунками и 12 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 126 отечественных и 236 иностранных источников.

ВОПРОСЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование целесообразности местного использования плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексе лечения больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни магистральных вен нижних конечностей.

2. Необходимость применения устройства для измерения динамики отека нижних конечностей.

3. Применение устройства для определения площади ран нижних конечностей для адекватной аппликации на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека.

4. Основой лечебного действия плацентарной плазмы крови человека и лазеротерапии у больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни магистральных вен нижних конечностей являются высокий бактерицидный эффект, стимуляция регенеративных процессов в тканях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

В настоящем исследовании проведен анализ лечения 128 больных с трофическими язвами нижних конечностей, развившимися на фоне посттромбофлебитической болезни, находившихся на лечении в хирургическом отделении поликлиники МУЗ МСЧ ОАО ДААЗ г. Димитровграда Ульяновской области за период с 1998 г. по 2005 г.

Больные были разделены на три группы.

В первую группу вошёл 31 (24,2%) пациент; всем проводилось традиционное консервативное лечение, включающее обработку поверхности язвы 3% -ным раствором перекиси водорода, закрытие язвы повязкой с раствором антисептика, наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава; ликвидацию грибковых заболеваний стопы и голени; облучение поверхности голени ультрафиолетовыми лучами, гигиенический режим ног.

Во вторую группу вошли 43 (33,6%) больных, которым наряду с традиционным лечением применяли аппликации на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека и наложение сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.

В третью группу вошли 54 (42,2%) человека, которым наряду с традиционным лечением применяли аппликации на область трофической язвы плацентарной плазмы крови человека и лазеротерапию с использованием низкочастотных медицинских лазерных аппаратов с последующим наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.

Преобладающее большинство - 86 (67,2%) пациентов - составляли люди в возрасте от 50 до 70 лет. Минимальный возраст - 36 лет. Самый пожилой пациент в возрасте 84 лет. Из общего числа больных женщин было 94 (73,4%), мужчин - 34 (26,6%).

В работе придерживались классификации посттромбофлебитической болезни (Жуков Б.Н., 1973).

Отечно-язвенная форма заболевания имелась у 41 (32%) пациента, смешанная форма диагностирована у 74 (57,8%) больных, варикозно-язвенная - у 13 (10,2%) человек. Причины возникновения заболевания у больных были различными. У 32 (25,0%) пациентов в анамнезе имелись травмы и переломы нижних конечностей. У 46 (35,9%) женщин во время беременности, послеродовом периоде диагностированы тромбозы вен нижних конечностей. У 6 (4,7%) пациенток с ранее перенесенным тромбозом глубоких вен нижних конечностей имелось указание на прием гормональных препаратов. У 28 (21,9%) больных заболевание возникло на фоне варикозной болезни нижних конечностей, из них 15 (11,7%) пациентам в различные сроки выполнялась комбинированная флебэктомия. Ранее 7 (5,5%) человек перенесли операции по поводу онкопатологии органов малого таза (фибромиомы матки, рак ректосигмоидного отдела толстой кишки). У 9 (7%) пациентов заболевание было связано с тяжелой физической работой.

У 128 пациентов имелась посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей в стадии реканализации, осложненная трофическими язвами голени. Поражение магистральных вен (илеофеморальный и подколенный сегменты) отмечалось у 63 (49,2) % больных. Клиническими проявлениями посттромбофлебитической болезни наряду с трофическими язвами были аллергический дерматит и экзема - 64 (50%) пациента, воспалительный целлюлит - 13 (10,2%) больных, рожистое воспаление - 12 (9,4%) человек. Степень венозной недостаточности и сроки появления язв были прямо пропорциональны длительности заболевания. Изъязвления появлялись в сроки от 1 года до 15 и более лет.

Большинство больных - 119 (92,9%) - обратились к врачу-хирургу поликлиники в течение первого года с момента возникновения язвы.

Длительность существования язв была различной - от одного месяца до 10 и более лет. Наиболее частому развитию язв была подвержена левая голень 66 (51,6%). Всего язвы с локализацией в нижней трети голени были у 118 (92,2%) пациентов. Патологический процесс возникал на медиальной поверхности у 69 (53,9%), на передней поверхности - у 26 (20,3%), на латеральной - у 11 (8,6%) и на задней - у 12 (9,4%) поверхности голени. Частота расположения язв на уровне средней трети голени и различных ее поверхностях встречалась у 10 (7,8%) больных. Из общего числа больных у 24 (18,7%) язвы существовали на обеих голенях. У 16 (12,5%) пациентов наблюдались множественные язвы (от 2 до 7), соответствующие различной локализации указанных сегментов голени. У 128 наблюдаемых пациентов было 198 язв. Размеры язв колебались от 0,5 до 400 и более кв. см. У 34 (26,6%) больных размеры язвенной поверхности составляли до 5 кв. см, у 90 (70,3%) пациентов - от 6 до 400 кв. см, у 4 (3,1%) больных - более 400 кв. см. Циркулярные язвы с охватом всей нижней трети голени наблюдались у 4 (3,1%) пациентов.

Методы исследования

При обследовании пациентов применяли физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторное обследование включало в себя анализ крови с определением числа лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, времени свертывания крови, уровень фибриногена в плазме, сахара в крови, протромбиновый индекс. Всего выполнено 164 клинических и 72 биохимических исследования крови.

Эффективность лечения больных, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, во многом зависела от правильной оценки состояния макро - и микродинамики, для изучения которой использовали инструментальные методы - ультразвуковую допплерографию и термографическое исследование.

Комбинированная ультразвуковая диагностика выполнялась на диагностической системе “УЛЬТРАМАРК-9" фирмы “ADVANCED TECHNOLOGY LABORATORIES”, США. При обследовании больных применено 3 основных вида ультразвуковой диагностики. Это многопроекционное двухпространственное сканирование в реальном времени, дуплексное сканирование, представляющее собой сочетание изображения в реальном времени с допплерографией, и цветное допплеровское сканирование, сочетающее изображение в реальном времени с цветовой визуализацией сосудистого кровотока. Исследования выполнялись в начале и конце курса лечения. Всего выполнено 248 исследований.

В работе использовали отечественный спутниковый тепловизор с разрешающей способностью до 0,001 градуса и компьютерной обработкой полученных данных. В ходе работы проводилось тепловизионное исследование нижних конечностей и прицельно нижней трети голени с трофической язвой с последующей обработкой термограмм и определением термопрофиля выделенной области. Динамическое термографическое исследование применялось также для определения площади и истинности заживления трофических язв. Всего выполнено 240 исследований.

Бактериологическое исследование проводили на базе бактериологической лаборатории Центра госсанэпиднадзора г. Димитровграда Ульяновской области в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 года "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". Исследование включало в себя изучение аэробного спектра микроорганизмов по общепринятой методике, а также определение метаболитов анаэробных бактерий методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ). Исследование проводили в динамике для сравнения микробного спектра ран до и после лечения и оценки его эффективности. Чувствительность выделенных бактериальных культур к антибиотикам определяли методом диффузии в агар. Материалом для исследования служили некротизированные ткани из различных участков язвы. Обследование проводили двукратно - при выполнении первой перевязки в момент обращения больного и через 14 суток. Всего выполнено 192 бактериологических исследования.

Для объективной оценки закономерностей течения репаративного процесса в трофических язвах использовали цитологический метод исследования раневого содержимого. Производили мазок - отпечаток по методике М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). Раневой секрет брали у больных при обращении в 1-е сутки, и на 18-21-й день после начала лечения. Отпечатки получали из разных зон поверхности язвы. Мазки просматривали полностью с определением клеточного состава сохраненных и разрушенных клеточных элементов. Подсчет клеточных форм производили в процентах на 100 клеточных элементов. Для оценки характера течения раневого процесса учитывали количественное содержание полиморфноядерных нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов и времени их появления. Всего выполнено 213 цитологических исследований.

При обследовании пациентов измеряли площадь трофической язвы с помощью предложенного устройства для измерения площади раневой поверхности (рис.1) (положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель №2005133644/22 от 06.12.2005).

Рис. 1. Схема устройства для определения площади ран нижней конечности.

Для контроля за динамикой отека нижней конечности предложено устройство для измерения динамики отека (рис.2) (положительное решение о выдаче патента РФ на полезную модель №2005131491/22 от 17.11.2005).

Рис.2. Схема устройства для определения динамики развития отека голени.

МЕТОД ПОЛУЧЕНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА

Забор пуповинной/плацентарной крови человека осуществляли сотрудники государственного унитарного предприятия Самарской области "Поволжский банк гемопоэтических клеток" в родильном отделении Самарской областной больницы им М.И. Калинина (СОКБ им.М.И. Калинина).

Врач акушер-гинеколог родильного отделения проводил предварительный отбор женщин по наличию показаний и противопоказаний к забору плацентарной крови. Забор пуповинной/плацентарной крови осуществлялся акушеркой в соответствии с инструкцией по забору крови в мешок для взятия крови с антикоагулянтом (CPDA) - 250 мл (производства Грин Кросс или Terumo).

Пуповинная/плацентарная кровь заготавливалась в стерильную закрытую донорскую систему (контейнеры пластиковые одинарные CPDA-1 250 GG (для забора крови фирмы Terumo), содержащую изотонический антикоагулянт, с соблюдением правил асептики и антисептики, исключающих инфицирование.

Пуповинная/плацентарная кровь заготавливалась после рождения ребенка и пережатия пуповины в стерильных условиях путем венепункции пуповины иглой закрытой донорской системы после тщательной обработки места пункции растворами спирта и йодоната.

В родах у женщины осуществляли забор венозной крови, которую направляли в лабораторию Самарской областной клинической больницы им.М.И. Калинина на HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV-1 и - 2, RW, Anti-CMV, Anti-HSV-I и - II, антитела к Toxoplasma gondii.

Заготовленная кровь транспортировалась в специальном контейнере в сопровождении медицинской сестры в ГУП Самарской области "Поволжский банк гемопоэтических клеток" при температуре +15 - +30 в течение не более 24 часов.

В процессе получения стволовых клеток пуповинную кровь (ПК) подключали к автоматическому сепаратору клеток "Sepax S-100":

После отсоединения системы от аппарата ее помещали в ламинарный бокс и разделяли на 3 мешка: плазму, эритроциты, концентрат стволовых клеток.

В дальнейшем взвешивали гемакон с плазмой в ламинарном шкафу, производили забор 0,5 мл - для подсчёта лейкоцитов (WBC) в лаборатории и контроля качества образцов ПК забор 5 мл плазмы для посева на аэробную и анаэробную флору в лабораторию СОКБ им.М.И. Калинина; забор 3 пробирок по 2 мл для хранения при температуре - 20 ?С.

По истечении карантинного срока хранения (6 месяцев) плацентарную плазму крови человека (ППКЧ) перевозили в холодоконтейнерах в хирургическое отделение поликлиники МУЗ МСЧ ОАО ДААЗ г. Димитровграда Ульяновской области, где она хранилась в бытовом холодильнике при температуре - 20 ?С. За 1-1,5 часа до перевязки плацентарная плазма крови человека размораживалась. Пакет вскрывался стерильным инструментом, содержимое перемещали в стерильную стеклянную тару на перевязочный стол. Оставшуюся в пакете плазму вновь замораживали, она могла быть использована при последующих перевязках.

Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении трофических язв

Для облучения трофических язв нижних конечностей у больных с ПТФБ использовали лазерную физиотерапевтическую установку УЛФ-01. Плотность потока мощностью от 2 до 30 мВт\см, продолжительность - от 5 до 10 мин. На поле, суммарно - до 20 мин. Сеансы облучения раневой поверхности гелий-неоновым лазером начинали с 3-5-х суток лечения и проводили ежедневно. Лечение проводили в течение 7-10 дней.

Полученные в ходе работы числовые данные подвергали статистической обработке при помощи компьютерных программ Statistica for Windows (StatSoft), Microsoft Excel 2002 с использованием методов дескриптивного, корреляционного, регрессивного, кластерного и системного многофакторного анализов (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994).

Для сравнительной оценки эффективности различных видов лечения использовались принципы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Шпигель А.С., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРАДИЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Консервативное лечение применено у 31 (24,2%) пациента с отечно-язвенной и смешанной формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Из них 8 больных имели отечно-язвенную форму,20 человек - смешанную форму, осложненную трофическими язвами голени варикозно-язвенная форма диагностирована у 3 пациентов. Средний возраст больных составил 54 года, средняя длительность заболевания - 6 лет. У 27 пациентов была констатирована посттромбофлебитическая болезнь в стадии реканализации: отсутствие проходимости глубоких вен голени выявлено у 4 человек. Поражение илеофеморального сегмента отмечалось у 11 больных. Средняя площадь язв у 18 пациентов составила 5,8см2, длительность существования язв - 1,5 года. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей у данной группы пациентов осложнялась воспалительным целлюлитом (4), аллергическим целлюлитом и экземой (7).

При ультразвуковой допплерографии у всех пациентов первой (контрольной) группы выявлены посттромботические изменения магистральных вен нижних конечностей на различном уровне, характеризующиеся утолщением, уплотнением и деформацией сосудистой стенки, наличием пристеночных и внутрипросветных тромботических наложений, сужением сосудистого русла различной степени, несостоятельностью клапанного аппарата магистральных, коммуникантных и подкожных вен. Скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены в данной группе пациентов была снижена в среднем на 48% по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц. Следует отметить, что в результате традиционного консервативного лечения скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены возрастала в среднем на 21%.

У всех пациентов первой группы при термографическом исследовании отмечалось понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,8-2,1 0С по сравнению с окружающими тканями. Истинного заживления язв удалось добиться у 23 пациентов в сроки от 21 до 45 дней.

Контроль процессов в трофической язве осуществлялся путем изучения бактериологического статуса язвы, цитоморфологической картины мазка-отпечатка в динамике лечения. У больных с отечно-язвенной и смешанной формами посттромбофлебитической болезни до лечения с поверхности трофической язвы чаще всего высевались стафилококк (21,8%), стрептококк (19,4%), кишечная палочка (16,1%), микробные ассоциации (19,4%). После лечения с использованием традиционных средств значимых изменений бактериологической картины в середине и конце курса лечения не выявлено.

При определении чувствительности высеянной флоры к антибактериальным препаратам у 24 больных из 31 была установлена минимальная чувствительность ко всем используемым антибиотикам. Тенденция к повышению чувствительности к применяемым антибиотикам после проведенного лечения отмечена в первой группе больных лишь у 2 пациентов.

В результате лечения положительная динамика, проявляющаяся в смене дегенеративного-воспалительного типа цитограммы на воспалительный, отмечена у больных на 2-3-й неделе с момента начала лечения. При этом типе цитограммы в мазках-отпечатках нейтрофилы средней степени сохранности составляли 85 - 90%, а 5 - 10% клеток приходилось на долю лимфоцитов, моноцитов, единичных макрофагов и полибластов. Микрофлора чаще обнаруживалась в умеренном количестве, внутриклеточно, в состоянии завершенного или незавершенного фагоцитоза. Смена типа цитограммы на воспалительно-регенераторный у больных первой (контрольной) группы наблюдалась к концу курса лечения и характеризовалась уменьшением до 72% количества нейтрофилов, появлением полибластов, фибробластов, лимфоцитов и единичных макрофагов в состоянии активного фагоцитоза.

На основании статистических данных средний срок лечения больных первой группы составил 48,3+5,6. К оперативной коррекции подготовлены 6 (4,7%) пациентов. Из них 2 пациентам выполнена комбинированная венэктомия, 4 больным - первый этап венэктомии (удаление ствола БПВ на бедре). Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 3 пациентов: у 2 - инфильтраты в зоне послеоперационного рубца, и у 1 больной отмечалось обострение экземы в области имевшейся язвы. Послеоперационный койко-день у этих больных составил 18,8+6,3. Средний период ремиссии после проведенного лечения у 25 больных первой группы составил 6,4 месяца (отказались от оперативного вмешательства - 11 человек, из-за тяжести сопутствующей патологии - 9 больных, наличия ПТФБ в стадии неполной реканализации - 5 человек).

Исследованиями установлена недостаточная эффективность традиционных методик в антибактериальном отношении, что проявлялось толерантностью микробной флоры к антибиотикам широкого спектра действия. Выявлено незначительное влияние традиционных методов лечения на активность репаративных процессов в трофической язве, что проявлялось в медленной смене фаз раневого процесса, преобладании дегенеративно-воспалительных изменений практически до середины курса лечения.

Лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей в поликлинике с использованием плацентарной плазмы крови человека

Плацентарная плазма крови человека (ППКЧ) в комплексе лечения применена у 43 (33,6%) больных (вторая группа) с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Из них 13 больных имели отечно-язвенную форму, 26 - смешанную форму и 4 - варикозно-язвенную форму посттромбофлебитической болезни, осложненную трофическими язвами голени. Средний возраст больных составил 52 года, средняя длительность заболевания - 6 лет. У всех пациентов констатировли посттромбофлебитическую болезнь магистральных вен в стадии реканализации; поражение илеофеморального сегмента отмечалось у 15 больных. Средняя площадь язв у 43 пациентов составила 6,8 см2, длительность существования язв - 1,2 года. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей у данной группы пациентов осложнялась воспалительным целлюлитом (7), аллергическим дерматитом и экземой (15), рожистым воспалением (3).

При ультразвуковой допплерографии у всех пациентов второй группы выявлены посттромботические изменения магистральных вен нижних конечностей в стадии частичной и полной реканализации.

При термографическом исследовании отмечено понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,7-2,5°С по сравнению с окружающими тканями. Истинного заживления язв удалось добиться у 32 пациентов в сроки от 20 до 36 дней.

В комплекс общепринятых методик (антикоагулянты, ангиопротекторы, репаранты, десенсибилизирующие препараты) включали ежедневные аппликации ППКЧ на поверхность трофической язвы, расход которого составлял 1,0 - 1,5 мл на 1см2 площади раны. Курс лечения составлял 10 - 14 дней в зависимости от площади раны и вирулентности флоры.

При анализе полученных данных выявлено снижение высевания стафилококка (с 24 до 8 наблюдений в середине курса лечения) и стрептококка (с 17 до 4 наблюдений в конце лечения). К середине курса лечения число больных, у которых с поверхности трофической язвы высеяна синегнойная палочка, снизилось до 3 из 12. Бактерицидный эффект ППКЧ подтверждался динамикой высеваемости кишечной палочки. В конце лечения E. Coli высеяна лишь у 3 пациентов из 9, микробных ассоциаций высеяно не было. Число наблюдений, когда рост микробной флоры с поверхности язвы не обнаруживался, увеличилось в конце лечения до 19 из 43 пациентов второй группы. При определении чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам установлено, что в отличие от исходной минимальной чувствительности ко всем распространенным антибиотикам (63-84%) этот показатель к концу курса лечения ППКЧ снизился до 12-20 %. Число же наблюдений высокой чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотикам в конце лечения ППКЧ увеличилось до 31-46%.

В отличие от исходного дегенеративно - воспалительного типа цитограмм у больных второй группы у 24 (55,8%) пациентов к 14 - 21-му дню применения ППКЧ определялся воспалительно-регенераторный тип цитограммы. Уменьшалось количество деструктивных форм лейкоцитов (67+2,1%), микробных тел на 1000 лейкоцитов (3,8х102+0,5), нейтрофильных лейкоцитов до 77%. В мазке появлялись недифференцированные полибласты, единичные макрофаги, многоядерные и эпителиальные клетки. К концу курса лечения воспалительно-регенераторный тип цитограммы выявлен у 38 (88,4%) пациентов второй группы, что характеризовалось прогрессивным снижением в мазке количества нейтрофильных лейкоцитов до 53% с преобладанием фибробластов и макрофагов.

Согласно статистическим данным, средний срок лечения во второй группе составил 35,4 + 5,2 дня. После курса комбинированного консервативного лечения с применением ППКЧ к оперативному лечению подготовлены 14 (10,9%) пациентов. Из них 9 пациентам выполнена комбинированная венэктомия, 5 больным - первый этап венэктомии (удаление ствола БПВ на бедре). Послеоперационных осложнений не было. Послеоперационный койко-день во второй группе составил 14,7+3,1 дня. Средний период ремиссии после проведенного лечения у 29 больных второй группы составил 9,2 месяца (отказались от оперативного вмешательства 9 человек, из-за тяжести сопутствующей патологии - 13 больных, наличия ПТФБ в стадии неполной реканализации - 7 человек).

При анализе результатов применения ППКЧ в лечении больных с осложненными формами ПТФБ нижних конечностей получены данные о благоприятном действии метода на чувствительность микробной флоры к антибиотикам широкого спектра действия. Количество случаев высевания кишечной палочки и микробных ассоциаций уменьшилось в 2 - 3 раза, стафилококков и стрептококков - в 1,5 - 2 раза. Увеличилось количество пациентов, у которых отсутствовал рост микроорганизмов в язве в 1,5 раза. Высокая чувствительность микрофлоры к антибиотикам широкого спектра действия после лечения ППКЧ наблюдалась у 20 (46,5%) больных. Фагоцитарная активность нейтрофилов в мазке-отпечатке с поверхности трофической язвы повышалась до 51,4% при исходных показателях 23-27,6%.

Таким образом, разработанный метод местного применения ППКЧ при осложненных формах ПТФБ нижних конечностей способствует коррекции бактериологического статуса трофической язвы и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам широкого спектра действия. Это сокращает сроки заживления трофической язвы за счет быстрого очищения ее от гнойно-некротических масс. Однако выраженной стимуляции репаративных процессов при местном применении ППКЧ не отмечалось.

Лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей в поликлинике с использованием плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивной лазеротерапии

Комплексное лечение с аппликацией плацентарной плазмы крови человека и применением лазеротерапии на область трофических язв проведено у 54 больных (третья группа) с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей. Из них 20 больных имели отечно-язвенную форму, 6 - варикозно-язвенную и 28 - смешанную форму посттромбофлебитической болезни, осложненную трофическими язвами голени. Средний возраст больных составил 49 лет, средняя длительность заболевания - 9 лет. У всех пациентов констатирована посттромбофлебитическая болезнь магистральных вен в стадии реканализации; поражение илеофеморального сегмента отмечали у 9 больных. Средняя площадь язв у 54 пациентов составила 8,9 см2, длительность существования язв - 2,0 года. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей в третьей группе пациентов осложнялась воспалительным целлюлитом (5), аллергическим дерматитом и экземой (21), рожистым воспалением (4).

При ультразвуковой допплерографии у всех пациентов третьей группы выявлены посттромботические изменения магистральных вен нижних конечностей в стадии частичной или полной реканализации. Скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены у пациентов в третьей группе была снижена в среднем на 22,7-36 % по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц.

У всех пациентов третьей группы при термографическом исследовании отмечали понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,5-2,8°С по сравнению с окружающими тканями.

К концу курса лечения у 49 (90,7%) пациентов третьей группы, по данным компьютерной термографии, отмечено снижение изначально повышенного общего термопрофиля пораженной конечности на 1,9+0,27°С, над паховыми лимфоузлами - на 1,9+0,25°С, средняя температура над трофической язвой повысилась на 1,7+0,6°С. Истинного заживления язв удалось добиться у всех пациентов данной группы в сроки от 15 до 27 дней.

В комплекс лечения у пациентов третьей группы входили ежедневные аппликации ППКЧ на поверхность трофической язвы, а с 3-5-х суток проводили лазеротерапию с помощью полупроводникового лазерного аппарата УЛФ-01. Лазеротерапия состояла из 7-10 ежедневных процедур при мощности 12 мВт и частоте модуляции 15-30 Гц; экспозиция излучения на область трофической язвы составляла 5 - 10 мин.

Динамика процессов в язве была следующей: до начала лечения у 42 (77,7%) больных третьей группы установлена минимальная чувствительность ко всем традиционным антибиотикам. К концу комплексного лечения этот показатель снижался с 69-83% до 2-5%. Число наблюдений высокой чувствительности флоры к антибиотикам увеличилось в конце лечения до 46-59%.

В условиях быстрого очищения трофических язв от патогенной флоры в третьей группе больных наблюдалась активизация репаративных процессов. В отличие от исходного дегенеративно-воспалительного типа цитограммы, у всех пациентов к середине комплексного лечения определялась воспалительно-регенераторная картина. Последняя характеризовалась уменьшением количества лейкоцитов в поле зрения до 37,2+1,9, в том числе деструктивных форм - до 49+1,8%. В конце курса лечения выявлялся регенераторный тип цитограммы, соответствующий 4-й фазе раневого процесса. В мазках-отпечатках наряду с прогрессивным снижением количества лейкоцитов в поле зрения резко увеличивалось содержание молодых клеточных форм грануляционной ткани: про - и фибробластов, макрофагов, полибластов. Одновременно происходил процесс краевой и островковой эпителизации. В среднем процесс заживления трофических язв ускорялся на 6 - 18 дней.

Положительные сдвиги в бактериальном статусе и цитоморфологической картине мазков - отпечатков с поверхности трофических язв сопровождались купированием болей у 49 (90,7%) пациентов исследуемой группы к 7 - 9-му дню терапии, уменьшением воспалительного и отечного синдромов, что контролировалось уменьшением показателей на шкале предложенного устройства для определения динамики отека и термографией.

Согласно статистическим данным, средний срок лечения в третьей группе больных составил 27,1 + 3,8 дня. После курса комбинированного консервативного лечения с применением ППКЧ и низкоинтенсивной лазеротерапии к оперативному лечению подготовлены 26 (20,3%) человек. Из них 17 пациентам выполнена комбинированная венэктомия, 9 больным - первый этап венэктомии (удаление ствола БПВ на бедре). Послеоперационных осложнений не было. Средний период ремиссии после проведенного лечения у 37 больных третьей группы составил 16,3 месяца (отказались от оперативного вмешательства 18 человек, из-за тяжести сопутствующей патологии - 13 больных, наличия ПТФБ в стадии неполной реканализации - 6 человек).

Таким образом, в результате проведенных исследований получены убедительные данные о положительном действии комплексного консервативного лечения с использованием местного применения плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения на бактериологический статус, цитоморфологическую картину у больных с осложненными формами ПТФБ нижних конечностей. Бактериологическими исследованиями выявлено уменьшение количества случаев высевания кишечной палочки в 2-3 раза, микробных ассоциаций - в 2-2,5 раза, стафилококков и стрептококков - в 1,5 - 2 раза. Возросло количество наблюдений отсутствия роста микроорганизмов в язве и высокой чувствительности микрофлоры к антибиотикам широкого спектра действия после проведенного лечения у 32 (59,2%) пациентов. Высокий бактерицидный, бактериостатический эффект местного применения ППКЧ и низкоинтенсивного лазерного излучения создавал оптимальные условия для активизации репаративных процессов в язве. Об этом свидетельствовала динамика цитоморфологической картины мазков - отпечатков с поверхности трофических язв у больных, получавших комплексное лечение. Так, в конце комбинированного курса лечения с местным использованием плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения у 46 (85,2%) больных третьей группы выявлен регенераторный тип цитограммы, соответствующий четвертой фазе течения раневого процесса.

Следовательно, в результате положительного воздействия предложенного лечения определялся значительный клинический эффект, выражавшийся в ускорении процесса очищения, заживления и эпителизации трофических язв на 16 - 18 дней.

Выводы

1. Для адекватной оценки состояния венозной системы нижних конечностей у больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни необходимо сочетанное использование ультразвуковой допплерографии, тепловизионного исследования.

2. Включение бактериологических и цитологических тестов в программу обследования больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей является целесообразным для назначения и коррекции адекватной терапии.

3. Клинически доказанный выраженный бактерицидный эффект наружного применения плацентарной плазмы крови человека в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции в лечении больных с вазотрофическими расстройствами.

4. Низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,84 - 0,89 мкм, мощностью 5-20 мВт патогенетически и методически обосновано в комбинированном лечении больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

5. Сочетанное применение плацентарной плазмы крови человека и низкоинтенсивного лазерного излучения является клинически обоснованным методом воздействия на основные звенья патогенеза язвообразования при хронической венозной недостаточности нижних конечностей, ведущим к сокращению сроков лечения на 16-18 дней, увеличению количества больных, подготовленных к оперативной коррекции, с 4,7% до 20,3%.

6. Разработанные устройства для контроля за течением репаративного процесса и динамикой развития отека нижних конечностей позволили улучшить результаты, облегчить работу хирургов и увеличить количество пациентов, подготовлены для оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бактериологическое и цитологическое обследования являются необходимыми для назначения адекватной терапии больным с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

2. Больным со смешанной (язвенной) формой посттромбофлебитической болезни нижних конечностей в комплекс лечения целесообразно включать ежедневные аппликации плацентарной плазмы крови человека на поверхность трофической язвы, с 3 - 5-го дня - в сочетании с низкоинтенсивной лазеротерапией (длина волны 0,84 - 0,89 мкм, мощность 5-20 мВт). Курс лазеротерапии состоит из 7 - 10 процедур с экспозицией 5-10 минут на область язвы.

3. Кратность процедур наружного применения плацентарной плазмы крови человека и лазерного излучения определяется строго индивидуально и зависит от вирулентности возбудителя, стадии раневого процесса и клинического эффекта метода.

4. Простота и неинвазивность метода позволяют рекомендовать его для лечения осложненных форм хронической венозной недостаточности в амбулаторных условиях.

5. Контроль за течением репаративного процесса в трофической язве у больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни необходимо проводить с помощью устройства для определения площади ран нижних конечностей, а отека конечности - при помощи устройства для измерения динамики отека.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Васильев, В.В. Эффективый метод лечения трофических язв при посттромбофлебитической болезни в амбулаторно-поликлинических условиях / В.В. Васильев, В.Е. Романов, А.Н. Андросов // Ратнеровские чтения 2005. - Самара, 2005. - С.85-87.

2. Васильев, В.В. Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромбофлебитической болезни / В.В. Васильев, Е.П. Кривощеков, В.Е. Романов // Материалы Всерос. конф. хирургов, посвящ.85-летию Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2005. - С.50.

3. Васильев, В.В. Лечение трофических язв нижних конечностей в поликлинике / Е.П. Кривощеков, В.Е. Романов, В.В. Васильев // Новые технологии в медицине: Сб. трудов, посвящ.70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета. Волгоград, 2005. - С. 190-191.

4. Васильев, В.В. Физиотерапия в комплексном лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности / Н.А. Чучалов, В.В. Васильев // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Тез. докл. науч. - практ. конф. посвящ. 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2005. - С.260-262.

5. Васильев, В.В. Лечение больных с осложненными формами посттромбофлебитической болезни нижних конечностей /В.В. Васильев, Е.П. Кривощеков // Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й науч. - практ. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2005. - С.246-247.

6. Васильев, В.В. Комплексное лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза /В.В. Васильев, В.В. Романов // Управление качеством здравоохранения через новации: Материалы XXV межрегионального съезда врачей посвящ.155-летию Самарской губернии.

7. Васильев, В.В. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей на фоне посттромбофлебитической болезни в условиях поликлиники / Е.П. Кривощеков, В.Е. Романов, В.В. Васильев // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы VI международной науч. - практ. конф. - М., 2005. - С.256.

Изобретения

1. Пат. №53131 РФ, МКИ А 61 В5/11 Устройство для измерения динамики отека / сост.: В.Е. Романов, Е.П. Кривощеков (РФ, Самарский гос. мед. университет). - 20055131491/22; Заявл. 20.11.2005; Опубл.10.05.2006; Бюл.12: №: - 1 С.

2. Пат. №51336 РФ, МКИ А 61 В5/11 Устройство для определения площади ран нижних конечностей / сост.: В.Е. Романов, Е.П. Кривощеков (РФ, Самарский гос. мед. университет). - №2005133644/22; Заявл.31.10.2005; Опубл.10.04.2006; Бюл.11: №: - 1С.

Размещено на Allbest.ru