Актуальность темы

Травмы конечностей лидируют (до 90%) в структуре общего травматизма, крупномасштабных войн, локальных конфликтов (50,5-69,1%) (Шаповалов В. М., 2004; Гуманенко Е.К., 2006) и террористических актов мирного времени (Брюсов П.Г. и соавт., 1996; Шаповалов В. М., 1999). Они преобладают среди госпитализированных в травматологические отделения (75,5%) (Гиздетдинов А.Ш., 2000) и в числе плановых операций (61-73%) (Гуманенко Е.К., 2006).

Наиболее частым (92-97%) и эффективным методом обезболивания операции на конечности (Полушин Ю.С. и соавт., 2002; Руденко М.И., 2002) в настоящее время является регионарная анестезия (РА), которая характеризуется хорошей антиноцицептивной защитой, сохранением функции дыхания и сердечного выброса, возможностью амбулаторного использования (Ballantyne J., 1999), без премедикации (Valladares O. G. et al., 2006), отсутствием тошноты и рвоты (Avidan A. et al., 2003; McCartney C. J. L. et al., 2004), улучшением регионального кровотока, безопасностью (Равал Н., 1998) и дешевизной (Акулов М.С., Ежевская А.А., 2006).

К сожалению, среди методов РА блокады периферических нервов и сплетений (БПНС) составляют лишь 0,2-17% (Работько А.К. и соавт., 2004; Садчиков Д.В., Лушников А.В., 2007), 13% из них неудачны и в 92% дополняются общей анестезией (Weber S. C., Jain R., 2002). Опасение нарушить компенсацию гемодинамики, затраты времени на выполнение блокады и ожидание эффекта ограничивают распространенность БПНС (Полушин Ю.С., 2003; Андрианов Н.А. и соавт., 2006). Недостаток навыков и стандартов (Hadzic A. et al., 2005), потребность в дополнительном обезболивании после окончания действия МА лишают преимуществ БПНС перед общей анестезией (McCartney C. J. L. et al., 2004), побуждая исследователей к дальнейшему совершенствованию методов РА (Осипова Н.А. и соавт., 2006).

Основным фактором защиты на периферическом уровне является блокада местным анестетиком (МА) (Овечкин А. М., 2001). Однако его эффективные концентрации приводят к невропатиям (Kasaba T., 2003; Sekimoto K. et al., 2006; Reuben S. S. et al., 2006) и ограничивают объем раствора, а смешивание нескольких МА потенцирует токсичность (Малрой М., 2003), присущую каждому из них (Hebl J. R. et al., 2006).

Многокомпонентность отражает современную концепцию анестезиологического обеспечения (Полушин Ю.С., 2004) и послеоперационного обезболивания (Овечкин А. М., 2006). Неоднородность рецепторов и нейрогуморальных путей регулирования боли (Шанин В.Ю., 2004) является предпосылкой для многокомпонентного подхода и к РА.

Наличие не только опиатных, но и адренорецепторов на периферии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Dogrul A., Uzbay I. T., 2004) предполагает с МА помимо опиатов (Sanders J. C., 2002; Самандаров В.Х., 2004) использовать б2-адреномиметик клофелин, который увеличивает длительность БПНС (Полушин Ю.С. и соавт., 2002), повышает порог токсичности лидокаина (Inomata S. et al., 2001), усиливает действие опиоидов (Руксин В.В., 2003) и снижает потребность в послеоперационном обезболивании (Овечкин А. М., 2006; Осипова Н.А., 2006).

Однако из-за брадикардии, нарушения АV-проводимости и гипотонии данные о результатах его применения противоречивы (Полушин Ю.С. и соавт., 2002; Осипова Н.А. и соавт., 2006; Culebras Х. et al., 2001; Madan R. et al., 2001; Iskandar Н., Benard А., 2003; Jarbo K., Batra Y. K., Panda N. B., 2005). Это ограничивает выбор средств для обеспечения психо-эмоционального и позиционного комфорта.

В этой связи наше внимание привлек кетамин, обладающий потенцирующим влиянием на гемодинамику, атриовентрикулярную проводимость; возможностью коррекции уровня сна, дешевизной и безопасностью.

Цель исследования - используя многокомпонентный подход, оптимизировать метод регионарной анестезии при операции на конечности в соответствии с неоднородностью рецепторов и нейро-гуморальных путей передачи ноцицепции на периферическом и центральном уровнях.

Задачи исследования

1. Определить оптимальный состав многокомпонентного анестезирующего раствора.

2. Изучить влияние добавления клофелина в многокомпонентный анестезирующий раствор на центральную гемодинамику.

3. Разработать прогнозирование депрессии центральной гемодинамики при регионарной анестезии многокомпонентным раствором.

4. Исследовать эффективность регионарной анестезии многокомпонентным анестезирующим раствором с использованием клофелина и адаптивной инверсии мозга кетамином.

Научная новизна

Определена рациональная схема многокомпонентной регионарной анестезии, обеспечивающая надежное обезболивание с психо-эмоциональным и позиционным комфортом пациента. Клофелин в анестезирующем растворе и вводимый внутривенно кетамин, создающий адаптивную инверсию мозга, взаимно нивелируют негативные эффекты каждого из них.

Впервые показана возможность применения низко концентрированного раствора лидокаина, позволяющего выполнить регионарную анестезию пациентам высокого операционно-анестезиологического риска.

Разработано прогнозирование депрессии гемодинамики и пути ее коррекции при использовании 2,3 мкг/кг клофелина в многокомпонентном анестезирующем растворе.

региональная анестезия клофелин операция конечность

Выявлено, что на длительность регионарной анестезии влияют травматичность операции, вид периферической блокады и особенности вегетативной регуляции организма пациента.

Практическая значимость

Добавление клофелина в анестезирующий раствор увеличивает длительность регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания, позволяя выполнить сложные и травматичные операции на конечности.

Многокомпонентный анестезирующий раствор способствует снижению потребности в обезболивающих, а у 16,2% больных отказу от их применения в послеоперационном периоде, что наряду со снижением концентрации местного анестетика обусловливает улучшение качества и экономической эффективности лечения.

Оценка особенности вегетативной регуляции организма пациента и факторов, влияющих на длительность регионарной анестезии, позволяет выбрать оптимальную методику регионарной анестезии при операции на конечности, обеспечив стабильные показатели гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенный анестезирующий раствор обеспечивает длительную регионарную анестезию с достаточными миоплегией и послеоперационным обезболиванием.

2. Добавление клофелина в анестезирующий раствор позволяет в два раза снизить эффективную концентрацию раствора лидокаина и провести регионарную анестезию.

3. Снижение концентрации лидокаина в многокомпонентном анестезирующем растворе и адаптивная инверсия мозга кетамином придают стабильность гемодинамике даже при использовании клофелина.

Материал и методы

Проспективное и рандомизированное исследование выполнено в отделении анестезиологии и реанимации Саратовского военно-медицинского института. Проведен анализ результатов плексусных и стволовых анестезий у 117 больных 18-68 лет с травмами и заболеваниями конечностей. Им выполнены плановые, не относящиеся к высокотравматичным, операции: остеосинтез - 35%, удаление металлоконструкций - 15%, менискэктомии - 21%, другие операции на суставах - 17%, удаление липом, фибром, кист и вен - 12%. Их продолжительность составила от 25 до 185 мин.

В исследование не включали пациентов с неврологическим дефицитом, обменными нарушениями (сахарный диабет), с декомпенсацией функции органов и систем, принимающих В-блокаторы и глюкокортикоиды или имеющих противопоказания к используемым в РА препаратам, беременных.

Сформировали группу сравнения (первая) и 3 группы наблюдения, позволяющие оценить: качество РА при добавлении клофелина в многокомпонентный раствор (вторая); выбрать средство, оптимально обеспечивающее интраоперационный покой (третья) и эффективность многокомпонентного раствора при снижении концентрации МА вдвое (четвертая) (табл.1).

Таблица 1. Характер анестезиологического обеспечения операции

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, индексу массы тела, вегетативному индексу Кердо (ВИК), степени оперативно-анестезиологического риска, гравиметрически оцененной операционной кровопотере и длительности операции (р>0,05).

Регионарную анестезию выполняли по методикам, рекомендуемым в военно-лечебных учреждениях МО РФ в дозах, не превышающих общепринятые. В состав однотипной премедикации накануне включали феназепам в дозе 0,2 мг, за 30 мин до операции вводили внутримышечно 20 мг промедола и при сохраняющейся тревожности пациента на операционном столе дополнительно внутривенно 5-10 мг сибазона.

Использовали многоразовый инструментарий (иглы тупого среза, без заусениц), осторожную технику выполнения анестезии во избежание повреждения нерва (прекращали инъекцию при усилении парестезии или сопротивлении введению раствора); не превышали максимальное количество МА.

Методы исследования

Для оценки утраты и восстановления болевой и тактильной чувствительности при РА применяли общепринятый тест булавочного укола по ощущениям пациента ("pin prick"). Определяли начало и продолжительность болевого (ББ) и сенсорного (СБ) блоков, по шкале Бромейдж (Вr) - начало, глубину и длительность моторного блока (МБ). Выраженность послеоперационной боли оценивали по цифровой рейтинговой шкале. При послеоперационном обезболивании ориентировались на критерии максимально допустимой интенсивности боли: 3 балла в покое и 4 - при движении (кашле) (Овечкин А. М., 2006).

Состояние психо-эмоционального и позиционного комфорта исследовали при помощи шкалы медикаментозного угнетения сознания (МУС) и позиционного дискомфорта (ПД) в соответствии с рекомендациями В.А. Светлова и соавт. (2002, 2006).

Для оценки влияния компонентов регионарной анестезии и их взаимодействия на гемодинамику с помощью аппарата "SC 6002 XL" фирмы "Siemens" (Германия) изучали тренды среднего артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Атриовентрикулярную проводимость контролировали по электрокардиограмме (ЭКГ) аппаратом "RESPONDER" (Германия).

Парциальное давление кислорода, углекислого газа и насыщение гемоглобина крови кислородом в артериальной и венозной крови определяли с помощью газоанализатора "Bayer 348" Rapidlab (Германия).

Рассчитывали минутный объем кровообращения (МОК) по формуле Фика (л/мин), исходя из потребления кислорода (V_О2) V_О2= BW _* 3 (мл/мин) (Руденко М.И., 2007), где BW - масса тела; ударный объем крови (УО) (мл); общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС): ОПСС=80_*САД/МОК, где 80 - коэффициент перевода (Па в дин _*с/см^-5).

Для оценки степени преобладания симпатического или парасимпатического тонуса регуляции гемодинамики использовали вегетативный индекс J. Kerdo (ВИК) (Осипова Н.А., 1988).

Адекватность ноцицептивной защиты мониторировали по уровню глюкозы ферментным методом реактивом фирмы "Dyasis" (Германия) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе "Stat Fax 1904 Plus" (США) и кортизола крови на полуавтоматическом ферментном анализаторе "Униплан" (Россия) реактивом "Вектор-Бест" (Россия).

Полученные данные, представленные медианой (М) с интерквартильным размахом (UQ-LQ) 25 и 75%, обработали методами непараметрической статистики Kruskal-Wallis, U-критерия Mann-Whitney, Friedman, Sign, Spearman (R) и Quasi-Newton (B) пакета прикладных программ Statistica 6,0. Критерием статистической значимости отличий считали p<0,05.

Результаты исследования

Сравнительная характеристика влияния растворов на потерю и восстановление чувствительности при регионарной анестезии

После введения раствора потеря болевой чувствительности происходила через 15 (10-15) мин, а прикосновений - через 20 (15-25) мин. Статистически значимого различия (р<0,05) по этим показателям группы сравнения со второй и второй-третьей с четвертой группой не выявлено, поэтому влияния клофелина и сниженной вдвое концентрации лидокаина в многокомпонентном растворе на развитие ББ и СБ не обнаружено. Но миоплегия в группе низкой концентрации лидокаина (Вr=2) была менее глубокой, чем в группах обычной концентрации лидокаина (Вr=3), несмотря на многокомпонентный состав раствора (р<0,05) (рис.1).

Рис.1. График развития и разрешения болевого (ББ), сенсорного (СБ), моторного (МБ) блоков и глубины моторного блока (ГМБ) в группах больных

У всех пациентов операция выполнена при максимальной выраженности РА, однако у 3 пациентов группы сравнения в конце операции наблюдалось восстановление болевой чувствительности, потребовавшее однократного введения наркотических анальгетиков.

Восстановление чувствительности начиналось с появления двигательной активности в следующем порядке: 2,2 (1,8-2,8) ч в группе сравнения, 3,6 (2,6-4,0) ч в четвертой (низкоконцентрированный раствор) (р<0,05), 4,8 (4-5,7) ч во второй и 4,5 (3,5-5) ч в третьей группах (обычная концентрация раствора) (p<0,001). Следовательно, клофелин увеличивает длительность МБ, но концентрация МА сохраняет влияние на длительность регионарной миоплегии даже при многокомпонентном составе анестезирующего раствора.

Длительность СБ и ББ в группе сравнения составила соответственно 2,3 (2-3,7) и 4 (3-5) ч, что короче (p<0,001), чем в группах наблюдения: 5,8 (5-6,8) ч и 8,8 (6-10) ч во второй, 5,5 (4,5-7) и 7,8 (6,3-9,6) ч в третьей, 5,1 (4,5-5,2) и 8,9 (5,1-12) ч в четвертой группах. Отсутствие различия между группами многокомпонентного раствора обычной (вторая и третья) и низкой (четвертая) концентрации по длительности СБ (р=0,23) и ББ (р=0,2) подчеркивает, что клофелин, несмотря на снижение концентрации МА вдвое, позволяет сохранить длительность СБ и ББ. В четвертой группе, как в группе сравнения, плексусная регионарная анестезия была короче стволовой (р=0,018), что указывает на большую устойчивость нервного сплетения (по сравнению с периферическими нервами) к анестезирующему раствору. При обычной концентрации лидокаина в многокомпонентном растворе (во второй и третьей группах) длительность плексусной и стволовой анестезии не различалась (р>0,05) (табл.2).

Таблица 2. Восстановление чувствительности стволовой и плексусной блокады в группах больных

* - р<0,05 в сравнении с плексусной блокадой внутри группы

^{& -} р<0,05 в сравнении с четвертой группой

Умеренную обратную корреляционную связь во второй и третьей группах обнаружили между длительностью СБ и ЧСС после введения многокомпонентного анестезирующего раствора с клофелином, которая наиболее выраженной оказалась к травматичному этапу операции (R=-0,66 при р<0,001 во второй и R=-0,52 при р=0,028 в третьей группах), поэтому адренолитическая реакция гемодинамики, проявляющаяся снижением ЧСС, соответствует большей длительности РА с клофелином и отражает роль адренергической регуляции в контролировании боли.

Кроме того, на длительность регионарной анестезии влияла травматичность проведенной операции. Об этом свидетельствует меньшая длительность СБ при средней травматичности операции - 5 (4,5-6) ч по сравнению с низкотравматичной - 6 (5,1-7,5) ч (р<0,05) в группах. Обратная умеренная корреляционная связь длительности СБ с травматичностью операции (R=-0,4 при р=0,002) подтверждена логистическим регрессионным анализом (В=4,7 при р=0,02), показывающим, что шанс 6-часовой длительности регионарной анестезии, выполненной многокомпонентным анестезирующим раствором при операциях низкой травматичности, на 0,2 выше, чем при операциях средней травматичности.

Для ББ корреляционная связь с травматичностью операции слабая (R=-0,26 при р=0,04) и при логистическом регрессионном анализе не значима (р=0,14), чем подтверждается тезис А.М. Овечкина (2006) о плохой предсказуемости длительности послеоперационного обезболивания.

Необходимо отметить, что 18 (16,2%) пациентов групп наблюдения (5 - второй, 7 - третьей и 6 - четвертой) не чувствовали боли до утра и не требовали обезболивающего на ночь. Послеоперационное обезболивание у них длилось более 18 ч. В то же время все пациенты группы сравнения нуждались в обезболивающем (р<0,001).

Эффективность анестезиологического обеспечения подтверждена показателями кортизола и глюкозы крови (табл.3).

Таблица 3. Динамика уровня кортизола и глюкозы крови

* - р<0,05 в сравнении дооперационными показателями внутри группы

^{& -} р<0,05 в сравнении с первой группой

Отсутствие статистически значимых межгрупповых различий уровня кортизола и глюкозы на травматичном этапе операции (р>0,05) свидетельствует об адекватной антиноцицептивной защите всех больных. Однако у 3 пациентов группы сравнения длительность операции (более 2 ч) превалировала над СБ, что сопровождалось увеличением глюкозы и кортизола (р<0,05) и потребовало однократного потенцирования 0,1мг фентанила внутривенно.

Показатели гемодинамики при многокомпонентной регионарной анестезии

САД в группе сравнения снижалось к травматичному этапу (р<0,05), а в группах наблюдения - уже к началу операции (р<0,05) и сохранялось до ее окончания. На этапах операции изменения САД в группах наблюдения внутри групп незначимы (р>0,05) (табл.4).

Уменьшение ЧСС в группе сравнения (р<0,05) проявилось к концу операции. Во второй группе ЧСС снижалось к травматичному этапу операции и сохранялось до ее окончания. В третьей и четвертой группах ЧСС на всех этапах не отличалась от исходного уровня (р>0,05). Однако статистических различий САД и ЧСС между группами на каждом этапе исследования не обнаружили (р>0,05).

Таблица 4. Показатели среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений на этапах исследования в группах

*р<0,05 в сравнении с дооперационными показателями

Изменения показателей САД и ЧСС внутри групп не отразились на МОК. Значимого изменения МОК на этапах исследования в каждой группе не обнаружили. Снижение ОПСС после выполнения регионарной анестезии отмечено в каждой группе, но межгрупповые различия оказались незначимыми (р<0,05) (табл.5). ОПСС компенсировали увеличением инфузионной терапии, объем которой в первой группе составил 800 (800-1200) мл. Во второй и третьей группах инфузия была большего объема (р<0,05), чем в группе сравнения, и составила соответственно 1200 (1000-1200) мл и 1200 (800-1200) мл, причем в третьей - несмотря на потенцирующее действие кетамина на гемодинамику. При снижении общего количества лидокаина в анестезирующем растворе четвертой группы необходимость в инфузии снизилась до 775 (500-1000) мл (р<0,001 в сравнении с третьей группой).

Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики на этапах исследования

* - р<0,05 по сравнению с дооперационными показателями

Однако, несмотря на инфузионную терапию, у 5 пациентов (17,7%) второй группы развивалась гипотония, которую корректировали введением 0,05-0,1 мг мезатона.

Снижение САД во второй группе, требующее коррекции мезатоном, возникало через 90 (40-120) мин (р<0,05) от введения раствора. Статистическая значимость описанных изменений во второй группе в сравнении с первой, объясняли действием клофелина, проявляющимся при резорбции многокомпонентного анестезирующего раствора. По сравнению со второй группой внутривенное введение кетамина в третьей и снижение вдвое общей дозы лидокаина в анестезирующем растворе в четвертой группах предупреждало потребность в коррекции САД.

С частотой использования мезатона у пациентов второй группы из дооперационных показателей умеренной обратной связью коррелирует (R=-0,66 при р<0,001) ВИК, указывающий на наиболее выраженное снижение САД при преобладании парасимпатической регуляции гемодинамики.

По результатам логистического регрессионного анализа введения мезатона при разном значении ВИК (В=-2,6 при р<0,001) построили кривую отношения шансов, показывающую, что если ВИК менее ?30, то вероятность потребности в коррекции САД мезатоном составит 0,9 (рис.2). Если ВИК имеет положительное значение, то необходимость введения мезатона пациентам второй группы маловероятна.

Рис.2. Шансовая кривая введения мезатона при различном значении ВИК

Рис.3. Шансовая кривая введения атропина при различном значении ВИК

Кроме того, у четырех пациентов (14,3%) второй группы (р<0,05 по сравнению с первой и четвертой группами) и у двух (6,6%) - третьей ЧСС корректировали введением 0,5-1,0мг атропина. Объясняли возникающее через 95 (90-120) мин от введения раствора снижение ЧСС действием клофелина, проявляющимся при резорбции многокомпонентного раствора. Уменьшение общей дозы лидокаина в многокомпонентном анестезирующем растворе четвертой группы предупреждало урежение ЧСС и применение атропина.

С частотой использования атропина во второй группе из дооперационных показателей умеренной обратной связью коррелирует (R=-0,52 при р=0,01) ВИК, указывающий на наиболее выраженное урежение ЧСС при преобладании парасимпатической регуляции гемодинамики.

По результатам логистического регрессионного анализа введения атропина при различном значении ВИК (В=-2,3 при р<0,001) построили кривую отношения шансов. Она показывает, что при исходном значении ВИК менее ?30, требуется коррекция ЧСС атропином с вероятностью 0,9 (рис.3), а при положительном значении ВИК применение атропина маловероятно.

Следовательно, применение многокомпонентного анестезирующего раствора с клофелином обеспечивает стабильные показатели центральной гемодинамики, но сопровождается увеличением объема инфузионной терапии. Выраженное преобладание парасимпатической регуляции гемодинамики требует ее коррекции атропином и симпатомиметиками. Использование кетамина и снижение общего количества лидокаина в растворе предупреждают депрессию гемодинамики, способствуя адаптации организма к операционному стрессу.

Обеспечение интраоперационного покоя пациентов

Все пациенты во время операции находились в состоянии поверхностной седации - 18 (17-19) баллов по шкале медикаментозного угнетения сознания и не имели статистических различий. Уровень седации достигался в группе сравнения и во второй группе сибазоном соответственно 0,27 (0,17-0,33) и 0,14 (0,11-0,24) мг/кг массы тела, а в третьей и четвертой - кетамином 0,71 (0,56-0,83) и 0,65 (0,53-0,75) мг/кг.

Значимое различие в дозе сибазона, необходимой для достижения поверхностной седации между пациентами группы сравнения и второй группой (р<0,05), указывает на то, что клофелин в составе многокомпонентного раствора при резорбции оказывает выраженное седативное действие, сберегающее расход общего средства для анестезии (сибазон).

Отсутствие различия в уровне медикаментозного угнетения сознания и дозе, необходимой для поддержания адаптивной инверсии кетамином, между третьей (обычная концентрация лидокаина) и четвертой (слабо концентрированный раствор) группами свидетельствует о том, что при использовании субнаркотических доз средств для общей анестезии резорбтивный эффект лидокаина не имеет клинического значения.

При анализе позиционного дискомфорта во время операции обращает на себя внимание отсутствие различий между группой сравнения и второй группой, указывающее на неэффективность клофелина для создания позиционного комфорта. Во второй группе (сибазон) позиционный дискомфорт был значимо выше, чем в третьей и четвертой (кетамин).

Следовательно, адаптивная инверсия мозга кетамином при регионарной анестезии эффективно обеспечивает не только психо-эмоциональный, но и позиционный комфорт.

При выполнении 117 многокомпонентных регионарных анестезий возникли 16 (13,7%) осложнений. Кроме требующих коррекции гемодинамических нарушений встретились с тремя непреднамеренными пункциями бедренной артерии без образования гематомы, которые не явились причиной для отказа от продолжения анестезии.

Выводы

1. Оптимальный анестезирующий раствор на основе 1% -ного лидокаина с традиционным сочетанием 0,1 мг фентанила и 0,2 мг адреналина требует добавления 0,2 мг клофелина.

2. Включение в многокомпонентный анестезирующий раствор клофелина позволяет снизить концентрацию лидокаина вдвое, сохраняя при этом адекватное обезболивание.

3. Многокомпонентность анестезирующего раствора увеличивает длительность регионарной анестезии до 5-6 часов, обеспечивая надежную анестезию сплетения и периферических нервов с достаточной миоплегией, длительным 8-9-часовым послеоперационным обезболиванием.

4. Клофелин в анестезирующем растворе в дозе 2,3 мг/кг снижает барометрические показатели гемодинамики, потенцируя симпатолитическое действие лидокаина, но не приводит при этом к нарушению перфузии.

5. При использовании анестезирующего раствора с клофелином депрессия гемодинамики зависит от исходного состояния вегетативной регуляции организма пациента.

6. Адаптивная инверсия мозга кетамином, обеспечивая позиционный и психо-эмоциональный комфорт, нивелирует негативные гемодинамические эффекты клофелина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения компрометирования регионарной анестезии необходимо отбирать пациентов (без неврологического дефицита и обменных нарушений) и инструментарий (одноразовые иглы тупого среза или многоразовые без заусениц), избегать повреждения нерва при выполнении анестезии (прекратить инъекцию при усилении парестезии или сопротивлении введению раствора), не превышать максимальное количество местного анестетика и его рекомендуемых концентраций.

2. При обеспечении 4-5 - часовых операций на конечностях следует выполнять анестезию сплетения и периферических нервов многокомпонентным раствором на основе 1% -ного лидокаина.

3. При отсутствии потребности в глубокой миоплегии, у пациентов высокого операционно-анестезиологического риска, при нарушении вегетативной регуляции гемодинамики, ослабленных и лиц геронтологического профиля, а также при необходимости регионарной анестезии двух областей, рекомендуем снижать эффективную концентрацию лидокаина в многокомпонентном растворе до 0,5%.

4. При использовании клофелина в анестезиологическом обеспечении (или при его приеме пациентом) следует увеличить объем инфузии.

5. Для обеспечения психо-эмоционального и позиционного комфорта при регионарной анестезии многокомпонентным раствором рекомендуем адаптивную инверсию мозга кетамином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бегунов, А.А. Периневральное введение клофелина при операциях на конечностях [Электронный ресурс]: Материалы 10-го съезда анестезиологов реаниматологов /А.А. Бегунов, А.В. Беленцов, М.В. Колдин // СПб: ВМедА, 2006. - 1 электр. опт. диск. (CD-ROM). - Систем. требован: ПК от 486 DX 66 МГц; RAM 16 Мб; Windows 95. - Загл. с экрана.

2. Эффективность клофелина в многокомпонентной регионарной анестезии операции на конечностях / А.А. Бегунов, В.Ю. Шанин, В.И. Соболев, Н.А. Андрианов // Актуальные вопросы военной медицины и медицинского образования: Сборник научных трудов/ Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов: Изд-во Сарат. воен. - мед. ин-та. - 2006. - 175 с.

3. Влияние клофелина на длительность многокомпонентной регионарной анестезии и послеоперационного обезболивания / А.А. Бегунов, В.Ю. Шанин, В.И. Соболев, Н.А. Андрианов // Решение проблемы травматизма в территориальной зоне ответственности Саратовского военно-медицинского института: Сборник научных работ/ Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов: Изд-во Сарат. воен. - мед. ин-та. - 2006. - 79 с.

4. Способ многокомпонентной регионарной анестезии операций на конечностях: Рос. Федерация: МПК A61K 33/00; заявители В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов; Приоритет по заявке № 2006139597/14 от 7.11.2006; уст.26.04.07. - 5с.

5. Способ регионарной анестезии операции на конечности раствором местного анестетика низкой концентрации: Рос. Федерация: МПК A61K 33/00; заявитель А.А. Бегунов; Приоритет по заявке № 2007139139/14 от 22.10.2007; уст.22.10.07. - 5с.

6. Позиционный и психо-эмоциональный комфорт при многокомпонентной и многоуровневой регионарной анестезии / В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов, В.И. Соболев, Е.Д. Александрова // Актуальные вопросы военной медицины и медицинского образования: Сборник научных трудов/ Под общей ред. М.С. Громова. - Саратов: Изд-во Сарат. воен. - мед. ин-та. - 2007. - 183 с.

7. Бегунов, А.А. Влияние многокомпонентности раствора на длительность регионарной анестезии лидокаином / В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов, В.И. Соболев // Доклады Академии военных наук. - Саратов, - 2008. - №1. - С.135-136.

8. Гемодинамический статус пациентов при использовании б₂-адреномиметика, опиата и NMDA-блокатора в регионарном обезболивании / Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов, В.И. Соболев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - №2. - 126 с.

9. Бегунов, А.А. Многокомпонентный раствор для регионарной анестезии при операции на конечности / В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов, В.И. Соболев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №1. - С.63-68.

Список принятых сокращений