Оценка эффективности протезирования пациентов съемными протезами с замковой фиксацией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Оценка эффективности протезирования пациентов съемными протезами с замковой фиксацией

14.01.14 - стоматология

кандидата медицинских наук

Фидаров Роберт Олегович

Ставрополь - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, Долгалев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич

доктор медицинских наук Трегубов Иван Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «___» ___________2011г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___» ________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01,

д.м.н., профессор А.С. Калмыкова

протез пародонтит зуб артикулятор

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Частичная потеря зубов - наиболее распространенная клиническая ситуация у пациентов, обращающихся в ортопедические отделения стоматологических клиник. Нуждаемость в ортопедическом лечении пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами составляет 33-65%. Актуальной остается разработка современных методов функциональной и эстетической реабилитации пациентов с частичной потерей зубов, что обуславливает социальную значимость данной проблемы (С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко, 2001; С.И. Гажва, Р.К. Собир, 2008; А.А. Адамчик, 2009; В.П.Тлустенко, 2010; W. Kohler, 2003).

При несвоевременном протезировании пациентов с частичной потерей зубов происходит срыв адаптационных возможностей организма, что приводит к возникновению патологических процессов во всех компонентах зубочелюстной системы, препятствующих адаптации к зубным протезам и нарушению гармонии взаимодействия всех ее элементов (С.Н. Гаража 1983; А.Н. Ряховский, 2001; Е.А. Брагин, 2003).

В последние годы значительно возрос интерес к протезам, которые не имеют в своей конструкции кламмеров. К таким способам фиксации относится: балочная фиксация протезов, применение магнитных элементов, телескопических систем, и наконец замковые способы фиксации (В.Н. Олесова, А.П. Перевезенцев, 1999; А.И. Матвеева, и соавт., 2002).

В публикациях посвященных замковой, балочной, телескопической системам фиксации съемных протезов подчеркивается возможность получения превосходного эстетического и функционального результата, но и обсуждаются технологические аспекты, сложности и ошибки, которые могут приводить к развитию опасных осложнений. Существуют особые алгоритмы планирования и изготовления протезов с замковыми системами фиксации, незнание которых может приводить к серьезным ошибкам и тем самым дискредитировать метод в целом (А.П. Перевезенцев, 2004; Хеннинг Вульфес, 2004; М.И. Садыков, 2008; И. Ю. Пчелин, 2010; K.H. Кцrbеr, 1988).

Наличие в зубном ряду дефекта приводит к изменению распределения нагрузки на опорные ткани, вследствие ослабления пародонта. При выборе ортопедической конструкции, оптимально распределяющей нагрузку между имеющимися опорными элементами, большое значение имеет предварительное теоретическое обоснование выбора. Это позволяет прогнозировать успешное функционирование всей системы и избежать осложнений. Изучение влияния ортопедических конструкций на естественные опоры с применением математического моделирования позволяет определять величину предельно допустимых физиологических нагрузок на пародонт зубов (Е.И.Гаврилов, 1973; С.Н.Гаража, 1983; С.И. Гажва и соавт., 2008).

Рассматривая протез как лечебное средство следует иметь ввиду не только его терапевтические свойства, но и побочные действия. Здесь важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа, пародонт опорных зубов, ткани височно-нижнечелюстного сустава на жевательную нагрузку, передаваемую через замковую систему фиксации (А.Я. Вязьмин и соавт., 2005; В.П. Тлустенко и соавт., 2010).

До настоящего времени недостаточно изучен механизм распределения жевательной нагрузки на пародонт опорных зубов и слизистую оболочку протезного ложа при использовании протезов с замковой фиксацией. Отсутствуют данные о биомеханике съемных протезов с замковой фиксацией и длительности эффективного пользования данными зубными протезами, продолжаются поиски альтернативных методов лечения пациентов с частичной потерей зубов (М.И. Садыков, А.М. Нестеров, 2008; Р.К. Собир, и соавт., 2008).

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительный прогресс, вопрос ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов с применением съемных протезов с замковой фиксацией недостаточно изучен и требует дальнейшего рассмотрения.

Цель исследования. Повышение эффективности протезирования пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами с замковой фиксацией.

Задачи исследования:

1. Разработать клинико-математическое обоснование к применению съемных протезов с замковой фиксацией и обосновать их конструкционные особенности в зависимости от конкретных клинических условий.

2. Обосновать возможность и эффективность применения протезов с замковой фиксацией при пародонтите легкой и средней степени тяжести у пациентов с частичной потерей зубов.

3. Разработать методику определения эффективности лечения пациентов с частичной потерей зубов основанную на измерении площади окклюзионных контактов.

4. Обосновать применение индивидуального артикулятора с целью повышения эффективности протезирования.

5. Разработать алгоритм комплексного обследования пациентов с частичной потерей зубов и критерии оценки эффективности лечения пациентов с применением бюгельных протезов с различными видами фиксации на основе клинических, морфофункциональных и окклюзиографических методов исследования.

6. Определить эффективность применения протезов с замковой фиксацией, в сравнение с другими видами фиксации съемных протезов.

Научная новизна работы. Впервые разработана новая методика лечения пациентов с частичной потерей зубов съёмными протезами с замковой фиксацией с использованием гнатологического анализа, метода определения площади окклюзионных контактов при планировании тактики лечения. Впервые разработаны математические модели поведения несъемной части замковой системы при использовании одиночно стоящих и спаренных между собой опор.

Впервые дана оценка эффективности протезирования пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами с телескопической, кламмерной и замковыми системами фиксации на основе гнатологического анализа движений нижней челюсти, определения площади окклюзионных контактов, данных рентгенографических и электромиографических исследований.

Практическая значимость работы. Практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что на основе данных анализа литературных источников, экспериментальных и клинических исследований расширены показания для использования протезов с замковой фиксацией в клинике ортопедической стоматологии. Выявлены преимущества замковой фиксации протезов по сравнению с кламмерной при лечении больных пародонтитом, осложненном частичным отсутствием зубов.

Разработана методика теоретического расчета позволившая обосновать возможность применения метода математического моделирования для прогнозирования поведения опорных зубов.

Предложено применение индивидуального артикулятора, позволившее конструировать искусственные зубные ряды в протезах с замковой системой фиксации с учетом асимметрии строения и функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Определены дифференцированные показания по применению несъемных опорных конструкций замковой системы фиксации при пародонтите.

Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлялась курация обследуемых пациентов в течение всего времени наблюдения, лично выполнены все клинические и инструментальные исследования. Результаты исследования зафиксированы в индивидуальных картах пациентов. Статистическую обработку и анализ полученных данных автор выполнил самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику лечебной работы ортопедических отделений МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» № 1, № 2 города Ставрополя, и ортопедического отделения студенческой стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс, используются в материалах лекций и на практических занятиях со студентами стоматологического факультета на кафедрах ортопедической, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комбинированная конструкция съемного протеза с замковым креплением позволяет избежать наиболее неблагоприятной составляющей жевательной нагрузки для тканей пародонта которой является изгибающий момент, действующий, как на опорные зубы, так и на замковую систему и получить шинирующий эффект опорных зубов.

2. Для определения эффективности лечения пациентов с частичной потерей зубов съемными протезами с замковой системой фиксации необходимо применять методику измерения площади окклюзионных контактов до и после восстановления целостности зубных рядов.

3. Клинико-математическое обоснование использования протезов с замковой фиксацией позволило повысить эффективность лечения пациентов с частичной потерей зубов.

4. Применение индивидуального артикулятора АИЧ при лечении пациентов с частичной потерей зубов комбинированными протезами с замковой системой фиксации позволяет рационально распределять жевательную нагрузку на зубы и протезное ложе, обеспечить плавность движений нижней челюсти, учесть индивидуальные характеристики строения и функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

5. Эффективность применения протезов с замковой фиксацией выше в сравнении с применением бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, которые отражают содержание диссертационного исследования. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края (2007, 2008, 2009, 2010).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 источника, из них 108 отечественных и 46 - зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 31 рисунком.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом научных исследований академии, в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации № 01200603279.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Для выполнения цели и задач данного исследования было проведено клиническое обследование 211 пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов, обратившихся за помощью на кафедру ортопедической стоматологии СтГМА. Возраст пациентов варьировал от 38 до 65 лет. Для достижения репрезентативности исследовательской выборки, определяющей достоверность и эффективность исследования, нами было отобрано 160 человек (мужчин и женщин поровну) в возрасте от 40 до 60 лет.

В зависимости от типов фиксации изготовленных съемных зубных протезов при частичной потере зубов пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли пациенты, которым по показаниям были изготовлены бюгельные протезы с кламмерной системой фиксации (50 человек). Вторая группа была сформирована из пациентов, которым по показаниям были изготовлены комбинированные протезы с телескопической системой фиксации (55 человек). Третью группу составили пациенты, которым по показаниям выполнены протезы с замковой системой фиксации (55 человек). Контрольную группу составили 30 пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса, без окклюзионных нарушений и изменений со стороны височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

В процессе обследования пациентов с частичной потерей зубов были выполнены следующие диагностические манипуляции: получено 320 окклюзиограмм, произведено вычисление площади окклюзионной поверхности зубных рядов до- и после лечения 160 пациентам, проведена запись движений нижней челюсти относительно верхней при помощи аппарата ARCUSdigma - 125 исследований, получены 145 электромиограмм жевательных мышц до- и после лечения, 160 прицельных рентгенограмм ВНЧС, 160 ортопантомограмм, изготовлено 160 съемных комбинированных протезов, изготовлено 314 единиц цельнолитых конструкций.

Клиническое обследование включало: сбор анамнеза и жалоб, осмотр лица, полости рта пациента, пальпацию ВНЧС и жевательных мышц, анализ движений нижней челюсти, проведение математического обоснования конструкции съемного протеза с кламмерной и замковой системой фиксации.

Определение площади окклюзионных контактов зубных рядов верхней и нижней челюсти осуществляли с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler V2.8.1110 в соответствии с методикой предложенной Долгалевым А.А., (2005). Процедуру определения площади окклюзионных контактов выполняли на этапе обследования пациентов и после проведенного лечения.

Анализ движений нижней челюсти относительно верхней осуществляли, используя данные, полученные при помощи аппарата ARCUSdigma (Fa. KaVo, D-Leutkirch). В момент заданных движений нижней челюсти аппарат осуществлял пространственную регистрацию перемещения ультразвуковых датчиков, укрепленных на нижней челюсти. Оценивали симметричность, плавность, амплитуду движений нижней челюсти, объем открывания рта.

Для оценки синхронности и эффективности работы жевательных мышц до, в период и после лечения пациентов с частичной потерей зубов нами применялась электромиография собственно жевательных и височных мышц.

Результаты исследования подверглись статистической обработке на персональном компьютере с использованием пакетов программ статистического анализа MS Excel, Биостатистика 4.03. Для проверки соответствия распределения исходных данных нормальному использовался критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Распределение в выборке считалось нормальным при p>0,05, и затем для анализа применялись параметрические методы. Распределение исходных данных в выборке считалось значительно отличающимся от нормального при p<0,05, при этом для анализа данных применялись непараметрические методы.

При соответствии выборки нормальному распределению применялся однофакторный дисперсионный анализ. При отличии распределения выборки от нормального применяли критерий Данна, Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни.

Для выявления связи между исследуемыми величинами был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический коэффициент корреляции). Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

Результаты исследований

Результаты вычисления площади окклюзионных контактов пациентов контрольной и клинических групп.

Средняя площадь окклюзионных контактов обследованных пациентов с целостными зубными рядами, ортогнатическим видом прикуса, без окклюзионных нарушений и выявленных изменений со стороны ВНЧС и жевательных мышц составила 281,1±25,7 мм² (р<0,05).

Наименьшую площадь окклюзионных контактов, определяемую до восстановления целостности зубных рядов - 29, 1± 5,3 мм² (р<0,05) имели пациенты с одиночно сохранившимися зубами. Пациентам, с такой клинической ситуацией, отягощенной пародонтитом средней тяжести, деформациями зубных рядов выполняли перекрывающие съемные протезы с телескопической системой фиксации. Площадь окклюзионных контактов у пациентов данной группы после протезирования составляла - 249,2±13,1 мм² (р<0,05). Эффективность восстановления площади окклюзионных контактов составляла 89% от средней площади окклюзионных контактов пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса (100% - 281 мм² ).

Площадь окклюзионных контактов пациентов с частичной потерей зубов, топография, величина дефекта зубного ряда, состояние оставшихся зубов которых позволяли выбирать в виде ортопедической конструкции бюгельный протез с замковой системой фиксации составляла до лечения 48,7±18,6 мм²(р<0,05). Площадь окклюзионных контактов после восстановления целостности зубного ряда ортопедическими конструкциями составляла 263,5±10,2 мм²(р<0,05). Показатели площади смыкания зубных рядов верхней и нижней челюсти у пациентов с частичной потерей зубов, протезированных бюгельными протезами с замковой системой фиксации, были восстановлены на 93,7% в сравнении с данными пациентов с целостными зубными рядами и ортогнатическим видом прикуса.

У пациентов с частичной потерей зубов, клиническая ситуация в полости рта которых диктовала применение бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации площадь окклюзионных контактов до лечения составляла 98,4±44,5 мм², после протезирования - 215,6±7,8 мм²(р<0,05).

Применение пациентам с частичной потерей зубов бюгельных протезов с замковой системой фиксации позволило увеличить площадь смыкания зубных рядов после протезирования на 76,4%, а с кламмерной системой фиксации - на 41,7%.

Анализ результатов внеротовой регистрации движений нижней челюсти относительно верхней пациентов контрольной и клинических групп позволил оценить тяжесть функциональных изменений в ВНЧС и жевательных мышцах, произошедших на фоне частичной потери зубов, эффективность проводимого лечения. У пациентов контрольной группы движения нижней челюсти относительно верхней определялись как симметричные, плавные. Траектории движения суставных головок при открывании и закрывании рта совпадали справа и слева у 43 пациентов (95,5%). Пути движения суставных головок справа и слева начинались и заканчивались в одной точке, не пересекались, имели плавные очертания, были симметричны справа и слева у 40(88,8 %) пациентов, (рис.1 а, б).

Латеротрузионные резцовые движения были симметричны. Средняя амплитуда правой латеротрузии 6,2±1,04 мм, левой 6,1±1,23 мм (р<0,05). У пациентов контрольной группы среднее значение правого угла сагиттального суставного пути соответствовало 38,4±3,4°, левого угла сагиттального суставного пути соответствовало 37,2±3,5°(р<0,05). Разница между средними значениями сагиттального суставного пути справа и слева пациентов контрольной группы 1,2°(р<0,05). Угол Беннетта справа в среднем равен 13,7±2,3°, слева - 12,8±1,9°. Разница между средними значениями углов Беннетта справа и слева у пациентов контрольной группы составляла 0,5°(р<0,05).

в. г.

Рис.1. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки Н-а, 30 лет, из контрольной группы, при помощи аппарата ARCUSdigma. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - а, движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б. Сагиттальная фигура Посселта - в, фронтальная фигура Посселта - г.

У пациентов с частичной потерей зубов характер движений нижней челюсти зависел от объема и топографии дефекта. У пациентов с включенными и концевыми дефектами зубных рядов, с сохраненной резцовой направляющей функцией, без дисфункций ВНЧС и жевательных мышц (11 (6,8 %) человек из 160 пациентов с частичной потерей зубов), движения нижней челюсти относительно верхней полученные на пространственных аксиограммах определялись как симметричные, плавные.

У остальных (149 (93,1%) человек) пациентов при обследовании с помощью аппарата ARCUSdigma, предшествующем лечению, выявлялись дефлекция, девиация, асимметричность амплитуд движения головок нижней челюсти при открывании рта и выдвижении нижней челюсти вперед (рис.2).

Угловые параметры индивидуальных движений нижней челюсти относительно верхней у пациентов с частичной потерей зубов до лечения характеризуются выраженной асимметрией при сравнении данных правой и левой стороны.

Рис. 2. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки И-а, 48 лет, с частичной потерей зубов, при помощи аппарата ARCUSdigma до лечения. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - а. Движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б. Амплитуда движения правой и левой головки нижней челюсти при открывании рта - в. Запись готического угла с признаками девиации сагиттального компонента - г.

Так, разница между средними значениями правого и левого сагиттального суставного пути у пациентов, которым по показаниям планировалось изготовление бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации достигала 10,8°(табл. 1).

При анализе индивидуальных функциональных параметров движения нижней челюсти пациентов с частичной потерей зубов после восстановления целостности зубных рядов ортопедическими конструкциями с различными способами фиксации, наблюдалась постепенная нормализация основных характеристик в течение 3 - 6 месяцев.

Таблица 1. Значения сагиттальных и трансверзальных углов движения нижней челюсти (в градусах) изучаемых групп пациентов с частичной потерей зубов до и после лечения, в зависимости от типа фиксации съемного протеза

Группы пациентов по виду удерживающей системы протезов	Угол сагиттального суставного пути	Разница	Угол трансверзального суставного пути	Разница
	правая головка	левая головка		правая головка	левая головка
Опорно-удерж-ие кламмеры, до лечения	32,6 ± 1,9	43,4±5,9	10,8	15,3 ± 1,3	17,2 ± 1,2	1,9
Опорно-удерж-ие кламмеры, 6 мес. после лечения	39,0 ± 1,3*	39,9 ± 2,3*	0,9	13,2±3,1*	12,9±3,7 *	0,3
Телескопич. система фиксации, до лечения	31,5±2,7	39,1±2,07	7,6	12,4±2,9	17,8±3,4	5,4
Телескопич. система фиксации, 6 мес. после лечения	41,6±4,5**	41,4±5,9	0,2	12,9±2,1	12,1±3,7 **	0,8
Замковая система фиксации, до лечения	29,7±1,9	39,4±3,6	9,7	10,8±2,9	18,2±2,8	7,4
Замковая система фиксации, 6 мес. после лечения	39,6±4,5***	40,4±5,9	0,8	13,9±3,1***	12,9±3,8 ***	1,0

*- при p<0,05 по отношению к данным до лечения пациентов съемными протезами с опорно-удерживающими кламмерами

**- при p<0,05 по отношению к данным до лечения пациентов съемными протезами с телескопической системой фиксации

***- при p<0,05 по отношению к данным до лечения в пациентов съемными протезами с замковой системой фиксации

Движения головок нижней челюсти справа и слева, у пациентов пользующихся шесть месяцев протезами с различными способами фиксации, становились плавными, четкими, начинались и завершались в одной точке (рис. 3 а, б). Сагиттальная и фронтальная фигура Посселта у пациентов шесть месяцев пользующихся съемными протезами с телескопической системой фиксации, полном объеме сформирована в 85,4%случаев (47 пациентов), а у пациентов пользующихся бюгельными протезами с замковой системой фиксации в 89% случаев(49 пациентов) (рис.3в, г).

Стороны готических углов имеют симметричные амплитуды правого и левого боковых резцовых движений.



Рис. 3. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки С-ой, 49 лет, с частичной потерей зубов, при помощи аппарата ARCUSdigma, 6 месяцев после лечения. Движения правой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - а, движения левой головки нижней челюсти при открывании - закрывании рта - б. Сагиттальная фигура Посселта - в, фронтальная фигура Посселта - г.

Сагиттальный компонент готического угла соответствовал срединно-сагиттальному направлению и делил готический угол на равные углы (рис. 4 а). Объем движения головок нижней челюсти справа и слева при открывании рта был примерно одинаков, движения головок нижней челюсти справа и слева характеризовались незначительными индивидуальными особенностями амплитуды (рис. 4 б). У пациентов, шесть месяцев пользующихся бюгельными протезами с кламмерной системой фиксации количество случаев формирования качественных фигур Посселта возросло незначительно - на 2%. Латеротрузионные резцовые движения были симметричны.

Рис. 4. Фотографии записи движений нижней челюсти пациентки С-ой, 49 лет, при помощи аппарата ARCUSdigma, 6 месяцев после лечения. Запись готического угла -а. Амплитуда движения головок нижней челюсти при открывании рта -б.

Результаты электромиографии мышц челюстно-лицевой области пациентов контрольной и клинических групп

В состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти в височных и собственно жевательных мышцах у пациентов контрольной группы не выявлено нарушений синхронности сокращения парных жевательных мышц.

Средняя амплитуда ЭМГ активности собственно жевательных мышц у пациентов контрольной группы, при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 625,2 ± 23,0 слева 603,2±29,2 мкВ(p<0,05). Средняя амплитуда ЭМГ активности височных мышц у пациентов контрольной группы, при сжатии челюстей в центральной окклюзии справа 389,4 ±32,3 слева 387,3±36,2 мкВ (p<0,05). Наибольшего восстановления значений биопотенциалов жевательных мышц при сжатии челюстей в центральной окклюзии удалось добиться у пациентов при использовании кламмерной и замковой системы фиксации съемных протезов. Незначительное восстановление электромиографической активности собственно жевательных мышц, до средних значений 310,7 ± 8,2 справа и 315,2± 12,8 мкВ слева, удалось получить у пациентов с частичной потерей зубов, восстановленной съемными протезами с телескопической системой фиксации.

Теоретическое обоснование конструкции съемного протеза с замковой системой фиксацией при включенных дефектах зубного ряда у пациентов с частичной потерей зубов

В качестве основного конструкционного материала для изготовления съемных протезов с замковой фиксацией используется кобальтохромовый сплав формула (КХС) с расчетным сопротивлением . Если седловидную часть цельнолитого каркаса съемного протеза принять за жесткую штангу диаметром от 1,9 до 2,4 мм, то по принятым в строительной механике положениям, данное седло-штанга относится к балкам, так как отношение ее длины () к диаметру () 5. Длина седла при отсутствии первого нижнего моляра со средним размером коронки в мезиодистальном направлении равна 11,5 мм. В строительной механике различают следующие виды балок по способу фиксации опор: а) - с шарнирной опорой; b) - с жестко фиксированными концами; с) - комбинированный вид (рис. 5).

Рис. 5. Виды балок с различными опорами: a - с шарнирной опорой; b - с жестко фиксированными концами; с - комбинированный вид опоры.

Первое, что необходимо обосновать - в каких случаях комбинированную конструкцию с элементами замковой фиксации нужно считать жестко фиксированной, а в каких - свободно опирающейся. Расчетная длина конструкции с шарнирной опорой (рис.6) составляет:

(1)

Рис. 6. Расчетные элементы комбинированной конструкции протеза с замковой фиксацией с шарнирной (свободной) опорой обоих концов, и - ширина левого и правого опорных зубов, c - длина балки между опорными элементами, - длина всей балки.

Расчеты показывают, что даже применение прочных материалов, таких как хромоникелевая нержавеющая сталь марки 1Х18Н9Т (ЭЯ-1Т) и кобальтохромовый сплав (КХС), не всегда обеспечивают требуемую жесткость, так как нагрузки на опорные зубы, а, следовательно, и интерлоки могут достигать 70кг. Если предположить, что замковое крепление будет располагаться по середине включенного седла и через нее будет передаваться усилие порядка = 40кг, то напряжение в этой точке определим по формуле:

, (2)

где, - максимальный изгибающий момент для данного положения силы [кгс/см],

- момент сопротивления круглого сечения.

Примем, что максимальное напряжение равно расчетному сопротивлению данного вида стали, определим из равенства (2) требуемый по прочности диаметр балки. Из (2)

 (3)

при =40 кгс и =3,3 см, = 5600 кгс/см²

= 3,92 мм.

Применение балки такого сечения на практике не реально. Наиболее технологично седло толщиной 1,9-2,0 мм. Это позволит свободно разместить над ней элементы съемной части протеза. Но диаметр сечения каркаса седла 1,9-2,0 мм не обеспечивает достаточной прочности при максимальных жевательных нагрузках. Одним из решений данного вопроса является применение не одного замка, расположенного посередине включенного седла, а двух, расположенных в непосредственной близости от коронок опорных зубов. При ширине несъемного элемента замка 3 мм, расстояние от центра опорного зуба до центра съемной части аттачмена, то есть, до места приложения силы составит 0,7см (рис.7). Если принять за максимальное усилие 26,6 кгс - усилие, зафиксированное при дроблении скорлупы ореха, при равномерном его распределении через интерлоки и, учитывая, что 50% его передается на слизистую оболочку протезного ложа, то на каждый замок будет передаваться усилие =7 кгс.

Рис. 7. Расчетная схема комбинированной конструкции съемного протеза с замковым креплением и эпюра моментов при передаче вертикальной жевательной нагрузки через два замка на устойчивые зубы.

Для такой схемы изгибающий момент в седле толщиной 1,9мм по всей средней части между замками составит:

(4)

- расстояние от опорного зуба до центра замка,

<; , где - размер опорного зуба в мезиодистальном направлении. По справочным данным угол поворота опорного сечения составит:

, (6)

где модуль упругости кгс/см², а момент инерции

(7)

при = 0,19 см по (3,7) см⁴, тогда по (6)

радиан или 2,85°.

Если опорный зуб будет следовать за съемным элементом замка, то относительно центра вращения , окклюзионная поверхность зуба переместится на = 0,99 мм. Данная величина значительно больше величины физиологической подвижности зуба, 0,99 » 0,09мм.

Комбинированную конструкцию съемного протеза с замковым креплением при включенном дефекте зубного ряда можно было бы считать свободно опирающейся на опорные зубы, если бы физиологическая подвижность была приблизительно равна углу поворота седла в опорном сечении по формуле (6).

Таким образом, из приведенных выше данных обоснована расчетная схема комбинированной конструкции съемного протеза с замковым креплением при включенном дефекте зубного ряда в его боковом отделе с жесткой фиксацией двух опор и расчетным пролетом между коронками опорных зубов. Учет физиологической подвижности зуба приведет лишь к небольшому уменьшению изгибающего момента на опорный зуб, чем в первом приближении можно пренебречь, учитывая, что это идет в запас надежности применяемой конструкции зубного протеза.

Параметры напряженно-деформированного состояния в пародонте опорных зубов комбинированного съемного протеза пациентов с частичной потерей зубов

При патологии пародонта обычная, адекватная жевательная нагрузка передаваемая на опорные зубы, посредством комбинированных зубных протезов становится чрезмерной, травматической. Ортопедическое лечение позволяет предотвратить эти перегрузки пародонта. С этой целью увеличивают количество опорных зубов, предполагая, что жевательная нагрузка будет равномерно распределена на все зубы.

При использовании съемных протезов с замковой фиксацией наибольшая ответная реакция пародонта и момент силы, передаваемые на опорный зуб, возникает, если максимальная нагрузка приложена над центром одного из замков. В связи с тем, что несущая способность пародонта уменьшается от моляров к резцам, то именно последние могут оказаться перегруженными. Эта опасность возрастает при патологии пародонта опорных зубов. Если считать, что опорный резец способен нести вертикальную нагрузку величиной = 10 кгс с эксцентриситетом в 1/2 ширины резца

=7/2 =3,5 мм =0,35 см.

М= 10·0,35 =3,5 кгс·см

При нагрузке на протез = 15 кгс, т.е. нагрузке характерной для клыка, примем, что часть ее = 7 кгс передается на слизистую оболочку протезного ложа, а = 8 кгс - будет приложена на опорный зуб через замок.

= 1,070 кгс·см (1)

= 7,929 кгс (2)

При = 0,15 см; = 2,7 см; = 8,0 кгс по (1) и (2)

= 1,07 кгс·см², = 7,929 кгс

Относительно центра опорного зуба действуют усилия

= 7,929 кгс,

= 1,070 + (0,7/2)·7,929 =3,845 кгс·см.

Таким образом, рабочие нагрузки опорного зуба составят:

= 10 кгс, = 7,929 кгс, близок к (3,5 кгс·см и 3,845 кгс·см). Сопоставим нормальные, касательные и полные напряжения для этих случаев (рис. 8 а, б).

Рис. 8. Положение центра вращения зуба при приложении горизонтальной силы ,- а, Схема опорного зуба при действии на него горизонтальной силы - б, где а) реактивная реакция (ответ) пародонта, б) эпюра моментов в зубе.

Принимаем толщину периодонта = 0,25 мм, а перемещение зуба при = 7,93 кгс, = 0,06 мм. Определим модуль упругости периодонта при указанных данных.

(3)

= 0,548 кгс/мм²

(4)

(5)

= 3,016·10^-2 кг/мм² = 3,016 кг/см²

= 5,569·10^-2 кг/мм² = 5,569 кг/см²

Полное напряжение на поверхности конуса составит:

= 6,355 кгс/см² (6)

Проведенные расчеты показывают, что соединение зубов посредством замковых элементов создает принципиально новое напряженное состояние. На пародонт опорных зубов будет действовать горизонтальная составляющая жевательной нагрузки. Распределение усилий позволяет с помощью комбинированной конструкции протезов с замковым креплением получить из двух зубов с ослабленным связочным аппаратом сравнительно неплохую опору. При уменьшении высоты коронковой части опорных зубов или увеличении количества опор, подвижность всей конструкции значительно уменьшается, что нормализует распределение нагрузок и увеличивает сроки пользования лечебными аппаратами.

Анализ результатов лечения пациентов с частичной потерей зубов с применением бюгельных протезов с кламмерной, телескопической и замковой системой фиксации

После проведения специальной подготовки полости рта всем больным осуществлено в полном объеме ортопедическое лечение, включающее изготовление несъемной и съемной части протезов. В качестве постоянной съемной части ортопедической конструкции пациентам с частичной потерей зубов выполняли бюгельные протезы с кламмерной, телескопической и замковыми системами фиксации. Несъемное шинирование опорных зубов проводили металлокерамическими или цельнолитыми коронками.

Всего пациентам с частичной потерей зубов, по соответствующим показаниям было изготовлено 50 съемных бюгельных протезов с опорно-удерживающими кламмерами, 55 бюгельных протеза с телескопической системой фиксации, 55 бюгельных протезов с фиксацией на замках. Результаты лечения прослежены у 160 человек в сроки 6 месяцев, 1, 2, 3, 4 и 5 лет.

Результаты анализа клинического материала, полученного при обследовании пациентов с частичной потерей зубов позволяет утверждать, что лечение пациентов с частичной потерей зубов, осложненной хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней тяжести, деформациями и аномалиями зубных рядов, дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц наиболее эффективно бюгельными протезами с замковой системой фиксации. Наименее эффективны при лечении пациентов с частичной потерей зубов с позиции профилактики прогрессирования пародонтита протезы с кламмерной системой фиксации, которые должны применяться только в тех случаях, когда использование других конструкций не показано. В процессе фиксации бюгельного протеза с кламмерной системой фиксации, удерживающая часть кламмера, проходя через экватор зуба, оказывает давление, направленное перпендикулярно длинной оси зуба. Такая нагрузка на пародонт опорных зубов считается наиболее неблагоприятной, обуславливающей при длительном пользовании такими протезами прогрессирование пародонтита.

При прочих равных клинических условиях предпочтительнее в качестве ортопедических лечебных аппаратов при хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней тяжести использовать комбинированные конструкции съемных протезов с телескопической системой фиксации. Данный вид фиксации съемных протезов обеспечивает объединение зубов во время функции жесткой вторичной и третичной конструкцией, распределение жевательной нагрузки не только на пародонт опорных зубов но и на слизистую протезного ложа. Кроме того, нагрузки на пародонт опорных зубов, связанные с процессом фиксации и извлечения протезов имеют благоприятный вектор, соответствующий длинной оси опорных зубов.

Анализ течения патологического процесса пародонта оставшихся зубов у пациентов пользующихся бюгельными протезами с замковой системой фиксации, позволяет утверждать, что эффективное лечение хронического генерализованного пародонтита, осложненного частичной потерей зубов, невозможно без проведения шинирования и протезирования зубных рядов. Иммобилизацию опорных зубов возможно рационально провести при применении комбинированных протезов с замковыми креплениями, посредством изготовления цельнолитых несъемных шинирующих конструкций. Необходимая в данном случае процедура - одонтопрепарирование зубов, имеет, кроме того, лечебный и профилактический характер. В процессе одонтопрепарирования удаляется эпителий, выстилающий пародонтальные карманы, мягкий налет, менерализованные над- и поддесневые зубные отложения. Применение в качестве покрывающих конструкций металлокерамических и металлических цельнолитых коронок, имеющих гладкость поверхности, превосходящую по способности препятствовать агрегации налета, характеристики поверхности цемента корня, позволяет улучшить гигиеническое состояние околодесневых зон.

Сопоставление результатов клинико-рентгенологических наблюдений и данных гнатологических исследований у больных клинических группы с различными видами фиксации лечебных аппаратов показало, что эффективность лечения зависит от конструктивных особенностей используемых протезов. Наряду с высокой субъективной оценкой больными лечебных аппаратов с замковой фиксацией было установлено снижение выраженности воспаления десны, уменьшение патологической подвижности зубов, объединенных несъемной ортопедической конструкцией. В течение всего срока наблюдения пародонт имел признаки воспаления только у некоторых больных в области десневых сосочков без распространения на маргинальную десну. Применение перекрывающих протезов с замковой фиксацией существенно улучшило состояние пародонта.

Наличие множественных естественных контактов является причиной относительно небольшого увеличения значения площади окклюзионных контактов при протезировании бюгельными протезами с кламмерной системой фиксации (41,7%) в сравнении с клиническими ситуациями, позволяющими использовать телескопическую или замковые системы фиксации (рис. 9).



Рис. 9. Диаграмма увеличения показателей площади окклюзионных контактов у пациентов с частичной потерей зубов в зависимости от вида фиксации бюгельного протеза.

Данные изучения увеличения показателей площади окклюзионных контактов у пациентов с частичной потерей зубов в зависимости от вида фиксации бюгельного протеза позволяют утверждать, что наилучших условий для восстановления жевательной эффективности удается добиться при применении телескопической и замковой систем фиксации протезов.

Анализ внеротовой записи параметров движения нижней челюсти относительно верхней, полученных при помощи аппарата ARCUSdigma свидетельствует о том, что применение покрывных конструкций с телескопической и замковой системой фиксации на внутрекорневых атачменах, в большей степени, чем при применении кламмерной системы фиксации, позволяет восстановить функциональные параметры биомеханики нижней челюсти. При протезировании пациентов с частичной потерей зубов с применением бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации, оставшиеся опорные зубы, непокрытые коронками, детерминируют особенности движений нижней челюсти относительно верхней. Использование телескопической системы фиксации, применение комбинированных протезов с замковой системой фиксации, предполагает создание новых окклюзионно-артикуляционных соотношений искусственных зубных рядов, соответствующих индивидуальным параметрам биомеханики нижней челюсти, полученным в ходе гнатологических исследований.

Таким образом, применение при обследовании пациентов с частичной потерей зубов таких методов обследования как определение площади окклюзионных контактов, записи индивидуальных движений нижней челюсти, записи биопотенциалов жевательных мышц, рентгенографических методов обследования, позволяет определить индивидуальную тактику лечения, вид протеза, тип фиксирующей системы в каждом клиническом случае, и открывает перспективные возможности использования полученных при комплексном обследовании индивидуальных данных при конструировании искусственных зубных рядов.

Выводы

1. Комбинированная конструкция съемного протеза с замковым креплением при включенном дефекте зубного ряда в боковом отделе может быть рассмотрена как балка с жесткой фиксацией двух опор. Соединение зубов посредством замковых элементов позволяет избежать наиболее неблагоприятной составляющей жевательной нагрузки для тканей пародонта которой является изгибающий момент, действующий, как на опорные зубы, так и на замковую систему и получить шинирующий эффект опорных зубов.

2. При сравнении показателей воспаления десны и подвижности зубов, установленных через 1-2 и 3 года наблюдения, с аналогичными показателями в день наложения лечебных аппаратов выявлено, что положительный эффект лечения сохраняется у всех лечебных аппаратов, за исключением бюгельных протезов с кламмерной фиксацией.

3. Для определения эффективности лечения пациентов с частичной потерей зубов необходимо применять методику измерения площади окклюзионных контактов до и после восстановления целостности зубных рядов.

4. Применение индивидуального артикулятора АИЧ при лечении пациентов с частичной потерей зубов комбинированными протезами позволяет рационально распределять жевательную нагрузку на зубы и протезное ложе, создать множественные окклюзионные контакты во всех фазах жевательного цикла, обеспечить плавность движений нижней челюсти, учесть индивидуальные характеристики строения и функции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.

5. Для повышения эффективности оценки функционального состояния зубочелюстной системы пациентов с частичной потерей зубов, эффективности лечения необходимо использовать комплексное обследование, включающее: определение площади окклюзионных контактов, электронную регистрацию движений нижней челюсти, рентгенографические методы изучения височно-нижнечелюстного сустава, ЭМГ жевательных мышц.

6. Сопоставление результатов клинико-рентгенологических наблюдений, данных индексной оценки состояния пародонта, результатов анализа площади окклюзионных контактов у пациентов с частичной потерей зубов с различными видами фиксации лечебных аппаратов показало, что эффективность применения протезов с замковой фиксацией сопоставима с применением протезов с телескопической системой фиксации, и выше в сравнении с применением бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации.

Практические рекомендации

1. При планировании лечения пациентов с частичной потерей зубов необходимо учитывать данные, полученные при комплексном обследовании пациентов, с использованием метода определения площади окклюзионных контактов, внеротовой регистрации движений нижней челюсти, ЭМГ жевательных мышц, прицельной рентгенографии, компьютерной томографии ВНЧС и изучении диагностических моделей челюстей в артикуляторе.

2. С целью определения качества смыкания зубных рядов пациентов с частичной потерей зубов, степени окклюзионных нарушений, эффективности проведенного лечения необходимо применять метод определения площади окклюзионных контактов.

3. При лечении пациентов с частичной потерей зубов на этапе планирования протетического лечения, моделирования окклюзионного рельефа ортопедических конструкций, расстановки искусственных зубов в бюгельных протезах необходимо применение индивидуального артикулятора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Долгалев, А.А. Параметры напряженно-деформированного состояния в пародонте опорного зуба при воздействии съемного протеза с замковой фиксацией. / Р.О. Фидаров, А.А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - №6. - С. 60-63.

2.Фидаров, Р.О. Зависимость напряженно-деформированного состояния в пародонте от высоты коронки и корня опорного зуба / Р.О. Фидаров // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Сборник научных работ. - Ставрополь, 2005. - С. 19-25.

3.Фидаров, Р.О. Обоснование применения съемного протеза с замковой фиксацией на опорные зубы, имеющие патологическую подвижность / Р.О. Фидаров, В.З. Шармазанов // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Сборник научных работ.- Ставрополь, 2005. -С. 175-180.

4.Фидаров, Р.О. Показатели линейных размеров между продольными осями опорных зубов / Р.О. Фидаров, Ю.М. Николаев, З.Р. Дзараева // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Сборник научных работ.- Ставрополь, 2005. -С. 106-113.

5.Фидаров, Р.О. Протезы с замковой фиксацией при включенных дефектах зубного ряда / Р.О. Фидаров // Актуальные вопросы ортопедической стоматологии. Сборник научных работ. - Ставрополь, 2005. -С. 169-175.

6.Фидаров, Р.О. Обоснование конструкции зубного протеза в зависимости от геометрических параметров опорных элементов и включенного дефекта в боковом отделе зубного ряда / Р.О. Фидаров, Г.А. Романенко, З.Р. Дзараева // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ. - Ставрополь, 2006. - С. 160-165.

7.Фидаров, Р.О. Реабилитация пациентов с двусторонними дистально неограниченными дефектами зубного ряда комбинированными конструкциями зубных протезов с замковой фиксацией / Р.О. Фидаров, А.Е. Брагин // В кн.: Материалы Х1Y итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых.- Ставрополь. Изд.: СГМА, 2006. -С. 273-274.

8.Фидаров, Р.О. Параметры напряженно-деформированного состояния в пародонте опорного зуба комбинированного съемного протеза / Р.О. Фидаров // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных тр. - Волгоград: Волгоградское научное издательство, 2007.- С. 73-80.

Список сокращений

АИЧ артикулятор индивидуальный челюстной

ВНЧС височно-нижнечелюстной сустав

КТ компьютерная томография

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОПТГ ортопантомография

ПТРГ профильная телерентгенография головы

ЭМГ электромиография

EPA test электронный позиционный анализ

РМА папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

Размещено на Allbest.ru