Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Совершенствование оказания ортодонтической помощи взрослым пациентам в условиях современной стоматологической практики

14.01.14 - стоматология

Турчиева Ольга Викторовна

Ставрополь - 2011



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Вакушина Елена Анатольевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич

доктор медицинских наук Трегубов Иван Дмитриевич

Ведущая организация: Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится 30 мая 2011г. в 11³⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 208.098.01 д.м.н., профессор А.С. Калмыкова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная ортодонтия на сегодняшний день характеризуется внедрением новейших медицинских технологий (МТ) в лечебно-диагностический процесс, требующих наличия высококвалифицированного медицинского персонала, рациональной организации труда и соответствующего ресурсного обеспечения.

Значительные изменения в схемах ортодонтического лечения в России произошли в последние 10-15 лет. За этот период времени произошла практически полная замена не только МТ, но и стоматологических (ортодонтических) расходных материалов (Персин Л.С., 1995, 1996, 1997, 2006; Арсенина О.И., 1994, 1997; Каливраджиян Э.С. и соавт., 1997; Хорошилкина, Ф.Я. 2004; Брагин Е.А., 2003; Вакушина Е.А. 2003, 2006, 2007, 2009).

Новый толчок в своем развитии получила «Ортодонтия» как самостоятельная специальность в стоматологии, благодаря приказу МЗ и МП РФ № 160 «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации» от 16.02.1995 г. № 33, определяющему номенклатуру (классификатор) специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием и введением в данную номенклатуру должности врача-ортодонта.

«Ортодонтия» вошла в проект номенклатуры стоматологических специальностей, требующих углубленной подготовки под № 040400.01, и как подготовительный этап перед предстоящим ортопедическим лечением (Персин Л.С., 1999, 2001, 2007; Леонтьев В.К. и соавт., 2001).

На сегодняшний день наряду с традиционными способами ортодонтического лечения съемными аппаратами широко внедряются в повседневную клиническую практику различные несъемные брекет-системы. Применяются мини-имплантаты и протезирование в детском и в юношеском возрасте.

Находят широкое применение ортодонтические аппараты с эффектом запоминания формы (ЭЗФ), небно-язычным прикреплением (позиционированием) замковых элементов (Оспанова Г.Б., 1995; Лосев Ф.В., 1998; Тугарин В.А., 1995, 1996, 2000; Гиоева Ю.А., 2004; Филимонова Е.В., 2005; Hildebolt, C.F. ,1994; Kemler, E.A., 1995).

Применение новых МТ отражается на затратах труда врача-ортодонта. Сложность проводимых манипуляций на ортодонтическом приеме зачастую требует присутствия помощника врача-ортодонта (ассистента) и осуществления клинического приема «в четыре руки» (Вагнер В.Д., 1996; Леонтьев В.К., 1999; Алимский А.В., 1999; Ёлдашев С.А., 2004 и др.).

Внедрение новых МТ в клинику ортодонтии определяет необходимость пересмотра нормативной обеспеченности медицинским персоналом стоматологических учреждений и подразделений, установленной на отраслевом уровне более 25 лет тому назад. Для установления норм времени рекомендуется использовать единый для того или иного региона метода: либо хронометража, либо метода экспертных оценок (приказ МЗ РФ от 15.10.01 № 408).

В связи с модернизацией системы обеспечения гарантий медицинской помощи на сегодняшний день врачебным стандартам в стоматологии придается все большее значение (Гришин В.В., 1997; Ковальский В.Л., 2002, 2004; Пинелис И.С., 2004; Персин Л.С., 2004).

В послании к Федеральному Собранию В.В. Путин (2004) говорит: «По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг - с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи…».

В конце 2006 г. был утвержден в ранге ГОСТа «Протокол ведения больных. Общие положения» - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации (Михайлов В.В., 1992; Шамшурина Н.Г., 2001; Ющук Н.Д., 2002).

Однако стандарты лечения ортодонтических пациентов еще не разработаны. Назрела насущная необходимость выработки алгоритма выбора адекватных методов ортодонтического лечения окклюзионной патологии, необходимого объема и последовательности врачебных процедур и мероприятий, включающих предотвращение недостатков и врачебных ошибок (Татаринов М.А., 1991; Арсенина О.И., 1994; Вагнер В.Д., 1998; Вакушина Е.А., 2001; Брагин Е.А., 2003; Персин Л.С., 2006).

В связи с этим проблема совершенствования труда врача-ортодонта в условиях современной стоматологической практики является актуальной для современной ортодонтии и стоматологии в целом. Все это легло в основу определения цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Совершенствование оказания ортодонтической помощи взрослым пациентам в условиях современной стоматологической практики.

Задачи исследования:

1.Провести маркетинговое исследование для определения качества оказываемой платной стоматологической (ортодонтической) помощи в ООО МК «Дом Стоматологии», г. Пятигорск (Россия).

2.Определить перечень трудовых операций и нормативные затраты врача-ортодонта на их выполнение при работе с современными МТ в обычных условиях и с ассистентом в «четыре руки».

3.Определить структуру рабочего времени врача-ортодонта (временные затраты) при работе с современными МТ.

4.Предложить лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии.

5.Предложить рекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах.

Научная новизна работы. Впервые применен аналитически-исследовательский метод нормирования труда врача-ортодонта, что позволило определить нормативные затраты рабочего времени врача-ортодонта на посещение и структуру рабочего времени врача-ортодонта при работе с современными МТ.

Впервые предложен лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации с применением современных ортодонтических, терапевтических, ортопедических методов при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии.

Впервые предложен рекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах с помощью современной вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма.

Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные позволили оценить качество оказываемой ортодонтической помощи. Нормировать деятельность врача-ортодонта в условиях современных методов хозяйствования.

Применить в клинической практике врача-ортодонта лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации взрослых пациентов, проходящих ортодонтическое лечение техникой прямой дуги (ТПД); рекомендательный стандарт ортодонтического лечения.

Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ 207 литературных источников, включающих 161 отечественных и 46 зарубежных авторов.

Проведено маркетинговое исследование среди 202 респондентов, изготовлена 171 пара диагностических гипсовых моделей, определено 3420 биометрических измерений, определено 912 антропометрических индексов, проанализировано 114 ортопантомограмм (ОПТГ), 114 телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции, 23 компьютерных томограммы (КТ) до и после ортодонтического лечения, проведена междисциплинарная реабилитация 57 взрослых пациентов с сочетанными формами аномалий окклюзии.

Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА), в учебный процесс кафедры стоматологии ФПДО Северо-Осетинской государственной медицинской академии (СОГМА), в работе врачей ортопедического отделения МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 2» г. Ставрополя, ортопедического отделения клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина» г. Ставрополь.

Положения, выносимые на защиту:

1.Проведенное маркетинговое исследование позволило оценить качество оказываемых платных стоматологических (ортодонтических) услуг, определить степень желания в их получении независимо от уровня среднемесячного дохода респондентов, расширить перечень предоставляемых платных услуг, определить критерии приоритетности выбора клиники ООО МК «Дом стоматологии».

2.Проведенные фотохронометражные наблюдения рабочего дня врача-ортодонта показали высокую степень достоверности выполняемых трудовых операций при работе с современными МТ.

3.Предложенный лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации с применением современных ортодонтических, терапевтических, ортопедических методов при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии показал его высокую клиническую эффективность.

4.Разработанный стандарт лечения позволил рекомендовать его при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах с помощью современной вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (2008, 2009, 2010); краевой научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (2008, 2009, 2010); Северо - Кавказском стоматологическом форуме (2008, 2009, 2010); научно-практической конференции стоматологов Ставропольской государственной медицинской академии и Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 4 таблицами. Список литературы содержит 207 литературных источников, включающих 161 отечественных и 46 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200603279.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач данного исследования было проведено исследование в негосударственной организации-ООО МК «Дом стоматологии» г. Пятигорск, Россия. В исследовании был использован следующий комплекс методов: маркетинговый, аналитически-исследовательский, клинический (междисциплинарный) и статистический.

Маркетинговое исследование проводилось в три этапа. На первом этапе были определены задачи опроса пациентов, подготовлены листы опроса, определено необходимое число респондентов, сроки проведения. На втором этапе был проведен опрос 202 респондентов в возрасте от 15 лет и старше. На третьем этапе был проведен анализ полученных результатов. Маркетинговое исследование ортодонтических услуг проводилось по схеме, представленной на рисунке 1.

Для измерения затрат времени на все составляющие трудового процесса был применен аналитически-исследовательский метод нормирования труда, основанный на разделении трудового процесса на элементы и измерении затрат времени на каждый из них в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Исследование проводилось в четыре этапа.



Рис. 1. Схема маркетингового исследования.

На первом этапе изучалось фактическое состояние нормативной базы в стоматологии (типовых штатов и штатных нормативов), была определена должность врач-ортодонта, по которой назрела необходимость уточнения и обновления штатных нормативов.

На втором этапе было проведено изучение затрат рабочего времени в соответствии с классификатором услуг, работ и технологий для оказания амбулаторно-поликлинической помощи при виде деятельности по специальности «Ортодонтия» КУРТ-0.2004, утвержденному Советом Стоматологической ассоциации России 20 апреля 2004 г.

Научное нормирование труда предполагает разделение трудового процесса на составляющие элементы на уровне трудовой операции.

Согласно методике нормирования труда в здравоохранении выделили 7 видов деятельности медицинского персонала:

1) Основную деятельность;

2) Вспомогательную деятельность;

3) Работу с документацией;

4) Прочую деятельность;

5) Служебные разговоры;

6) Личное необходимое время;

7) Незагруженное время.

На третьем этапе было проведено изучение затрат рабочего времени методом фотохронометражного наблюдения рабочего дня в целом. Фотохронометражные наблюдения были проведены в течение трех недель, что позволило зафиксировать до 95 % всех трудовых операций врача-ортодонта, встречающихся при оказании медицинской помощи с применением современных МТ.

На четвертом этапе была определена структура рабочего дня врача-ортодонта. Всего были проведены фотохронометражные наблюдения за деятельностью двух должностей врачей-ортодонтов в течение 2-х недель, произведено 606 хронометражных замеров, заполнено 200 карт опроса врача-ортодонта.

Для проведения клинического (междисциплинарного) метода были сформирована рабочая и контрольная группы.

Рабочую группу составили 202 пациента с различными формами аномалий окклюзии.

Рабочую группу разделили на две подгруппы: в основную подгруппу вошло 57 человек в возрасте от 15 до 25 лет, прошедших ортодонтическое лечение в полном объеме.

В подгруппу сравнения вошло 145 человек в возрасте от 15 до 25 лет, прошедших альтернативные способы лечения (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое или их комбинации). У пациентов 1 и 2 подгрупп рабочей группы достоверных отличий по основным показателям не было отмечено, что свидетельствовало об однородности групп исследования. В контрольную группу вошло 200 человек с физиологической окклюзией. Результаты исследования по нозологическим формам ортодонтической патологии приведены в таблице 1.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с использованием статистических формул программы MS Excel.

При соответствии выборки нормальному распределению применялся метод Стьюдента. Различия между группами считались достоверными, если величина p была менее 0,05.

Таблица 1

Распределение пациентов рабочей группы с аномалиями окклюзии

Аномалии окклюзии	Количество пациентов рабочей группы	Р
	1 подгруппы (%)	2 подгруппы (%)
В сагиттальном направлении	7 (12,28±18,79 %)	17 (11,72±7,13 %)	>0,05
В трансверсальном направлении	33 (57,89±42,77 %)	86 (59,31±16,64 %)	>0,05
В вертикальном направлении	5 (8,77±14,04 %)	16 (11,04±17,23 %)	>0,05
Пар зубов - антагонистов	9 (15,8±23,34 %)	20 (13,79±8,2 %)	>0,05
Положения отдельных зубов	3 (5,26±9,02 %)	6 (4,14±2,74 %)	>0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствие с задачами диссертационного исследования изучили мнение 202 пациентов (респондентов) (100 %) рабочей группы с целью оценки качества и целесообразности получения платной стоматологической (ортодонтической) помощи в ООО МК «Дом Стоматологии».

В целях улучшения качества оказания стоматологической (ортодонтических) помощи 79 респондентов (39,1±3,43 %) рекомендовали расширить перечень предоставляемых стоматологических (ортодонтических) услуг; 61 респондент (30,20±3,23 %) - ввести применение современных МТ; 36 респондентов (17,83±2,69 %) - улучшить качество услуг; у 26 респондентов (12,87±2,35 %) возникли сложности с ответом (рис. 2).



Рис. 2. Распределение мнения респондентов об организации оказания стоматологической (ортодонтической) помощи в ООО МК «Дом стоматологии»

Мнение о необходимости платных стоматологических (ортодонтических) услуг выразило более половины респондентов - 118 (58,42±3,46 %), не смогли определиться с ответом 18 респондентов (8,9± 2,1 %). Среди пациентов с уровнем дохода ниже 4330 руб. (минимальный размер оплаты труда) на одного члена семьи положительно к ним отнеслись 79 пациент (39,11± 3,43 %), среди респондентов, доход которых выше 4330 руб. - 123 пациента (60,89±3,43 %) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение положительного отношения респондентов ООО МК «Дом стоматологии» о целесообразности платной стоматологической (ортодонтической) помощи в зависимости от среднемесячного дохода



Среди работающей части респондентов положительно ответили на данный вопрос 67 пациентов (33,17±3,31 %), среди неработающих - 135 пациентов (66,83±3,31 %). Высокий процент положительно ответивших на вопрос о введении платных услуг среди неработающей части респондентов мы объясняем тем, что эта группа респондентов была представлена студентами и учащимися старших классов школ (рис. 4).

Рис. 4. Распределение положительного отношения респондентов ООО МК «Дом стоматологии» о целесообразности платной стоматологической (ортодонтической) помощи в зависимости от занятости

При проведении исследования определили критерии выбора пациентами клиники ООО МК «Дом стоматологии», расцененные как показатели высокой эффективности работы коллектива.

Основным критерием выбора ООО МК «Дом стоматологии» у 85 респондентов (42,08±3,47 %) явилось «высокое качество лечения»; 58 респондента (28,71±3,18 %) указали на «имидж лучшей стоматологической клиники города»; 34 респондента (16,83±2,63 %) акцентировали свое внимание на «вежливое обращение персонала к пациентам» и 25 респондентов (12,38± 2,31 %) на «оперативность оказания стоматологических услуг» (рис. 4).



Рис. 5. Распределение причин выбора стоматологической клиники среди опрошенных респондентов в пользу ООО МК «Дом стоматологии»

В соответствии с задачами исследования была сформирована карта (табл. 2), в которой зарегистрированы все временные затраты врача-ортодонта в обычных условиях и при работе в «четыре руки» на все трудовые операции при посещении и лечении аномалий окклюзии современной вестибулярной металлической несъемной техникой прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма.

Таблица 2

Перечень трудовых операций и временные затраты врача-ортодонта

№	Наименование трудовой операции	Временные затраты в обычных условиях (мин)	Р	Временные затраты в «четыре руки» (мин)	Р
1	Удаление зубных отложений ультразвуком с помощью системы Air-flow в области1-го зуба с последующей полировкой	6	>0,05	4	>0,05
2	Удаление зубных отложений с помощью системы Air-flow в области1-го зуба с последующей полировкой	5	>0,05	3	>0,05
3	Удаление зубных отложений пастой и щеточкой в области1-го зуба с последующей полировкой	4	>0,05	3	>0,05
4	Проведение реминирализиющей терапии тиксотропным фторсодержащим гелем в области 1-го зуба	7	>0,05	5	>0,05
5	Обучение правилам гигиены полости рта, проведение контролируемой чистки	20	>0,05	15	>0,05
6	Первичный осмотр	30	>0,05	20	>0,05
7	Снятие диагностических слепков	15	>0,05	8	>0,05
8	Отливка диагностических моделей из супергипса с оформлением цоколя	20	>0,05	15	>0,05
9	Проведение антропометрического расчета диагностических моделей	30	>0,05	-	>0,05
10	Анализ ОПТГ	30	>0,05	-	>0,05
11	Анализ ТРГ	90	>0,05	-	>0,05
12	Проведение консультации	60	>0,05	-	>0,05
13	Сепарация проволочной лигатурой в области 1-го зуба	10	>0,05	5	>0,05
14	Фиксация эластичного сепарационного кольца в области 1-го зуба	5	>0,05	2	>0,05
15	Припасовка ортодонтического бандажного кольца на 1 зуб	8	>0,05	4	>0,05
16	Фиксация ортодонтического бандажного кольца на 1 зуб	15	>0,05	8	>0,05
17	Профессиональная чистка щеточкой и ортодонтической пемзой 1-го зуба	2	>0,05	1	>0,05
18	Позиционирование и фиксация брекета на несмешиваемый ортодонтический композит химического отверждения на 1 зуб	4	>0,05	2	>0,05
19	Позиционирование и фиксация брекета на ортодонтический композит светового отверждения на 1 зуб	4	>0,05	2	>0,05
20	Позиционирование ортодонтической дуги	1	>0,05	0,5	>0,05
21	Фиксация (снятие) дуги на один брекет эластичной лигатурой	0,2	>0,05	0,1	>0,05
22	Фиксация (снятие) дуги на один брекет преформированной металлической лигатурой	1	>0,05	0,66	>0,05
23	Фиксация (снятие) эластичной цепочки (одно звено)	0,2	>0,05	0,1	>0,05
24	Постановка (снятие) нитиноловой открывающей (закрывающей) пружины в области 2 зубов	0,2	>0,05	0,1	>0,05
25	Фиксация (снятие) короткой преформированной металлической лигатуры Кобаяши	1,5	>0,05	1	>0,05
26	Фиксация (снятие) длинной преформированной восьмиобразной металлической лигатуры на 1 зуб	0,2	>0,05	0,1	>0,05
27	Наложение 1 межчелюстной резиновой тяги	0,16	>0,05	0,13	>0,05
28	Снятие ортодонтического бандажного кольца с 1 зуба с последующей профессиональной чисткой и полировкой	7	>0,05	5	>0,05
29	Дебондинг металлического брекета с 1-го зуба с последующей профессиональной чисткой	8	>0,05	4	>0,05
30	Фиксация несъемного проволочного ретейнера в пределах одного зубного ряда (6 зубов)	35	>0,05	25	>0,05
31	Припасовка, наложение и сдача съемного ретенционного пластиночного аппарата	30	>0,05	15	>0,05
32	Припасовка, наложение и сдача съемного ретенционного съемного аппарата, изготовленного методом термовакуумного штампования	10	>0,05	5	>0,05
33	Припасовка и индивидуализация стандартного трейнера для ретенции	20	>0,05	10	>0,05
34	Припасовка и индивидуализация стандартной суставной шины	20	>0,05	10	>0,05
35	Припасовка и наложение лицевой дуги	30	>0,05	15	>0,05
36	Припасовка и наложение головной шапочки, силовых модулей, подбородочной пращи	15	>0,05	8	>0,05
37	Повторное (контрольное) посещение после лечения несъемной техникой	20	>0,05	10	>0,05

Статистическая обработка результатов фотохронометражного наблюдения рабочего дня врача-ортодонта показала, что из встретившихся трудовых операций при работе с современной вестибулярной металлической несъемной техникой прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма с достоверностью более 99±1,13 % были изучены 80,8±0,95 % трудовых операций на первичном приеме и 81,2±1,17 % при повторном приеме пациентов.

У врача-ортодонта ОСНОВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (проведение лечебно-диагностических манипуляций) составила 64,61±0,11 % (рис. 6).

РАБОТА С ДОКУМЕНТАЦИЕЙ (просмотр историй болезни пациентов, запись первичного, текущего и диспансерного осмотров, контроль за ведением документации медицинской сестрой и другая работа с документацией) занимали у врача-ортодонта 19,65±0,15 % рабочего времени.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (подготовка врача и пациента к манипуляции, процедуре, переходы к пациентам и т.д.) составила по данным проведенных наблюдений 8,29±0,09 %.

Затраты времени на СЛУЖЕБНЫЕ РАЗГОВОРЫ и ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ, т.е. на всю деятельность врача-ортодонта, которая не связана непосредственно с приемом пациента, в среднем составили 7,45±0,13 %.

Рис. 6. Структура рабочего времени врача-ортодонта

Врачи-ортодонты ООО МК «Дом Стоматологии» стремились оказать в одно посещение максимальный объем медицинской помощи. Во время посещения пациенту между манипуляциями (снятие слепков, отливка гипсовых моделей, позиционирование и бондинг брекетов, фиксация, активирование эластичных или металлических лигатур и прочее) предоставлялся кратковременный (до 10 мин.) отдых, во время которого у врача-ортодонта появлялась возможность на личное необходимое время ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ (рис. 6). Если в этот период времени врач не имел возможности отдохнуть и проводил оказание помощи другому пациенту, используемое время исключалось из группы ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ включалось в ОСНОВНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, которое могло составить до 70 %, а ЛИЧНОЕ НЕОБХОДИМОЕ ВРЕМЯ сократиться до 5 %.

Выраженный удельный вес ОСНОВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ в работе врача-ортодонта был обусловлен в первую очередь выраженной встречаемостью аномалий окклюзии.

Материалы фотохронометражных наблюдений были дополнены в соответствии с методикой хронометражных замеров, которые позволили рассчитать трудозатраты на каждую трудовую операцию, частоту трудовой операции при том или ином диагнозе и общие затраты рабочего времени при лечении заболевания. Все заболевания были сгруппированы по классификации аномалий зубов и челюстей кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (1990), базирующейся по принципу: аномалии смыкания зубных рядов в сатиттальной, вертикальной, трансверсальной плоскостях характеризуются в зависимости от вида смыкания.

Учитывая цель и задачи диссертационной работы, был предложен и проведен клинический (междисциплинарный) алгоритм реабилитации всем 57 пациентам основной подгруппы рабочей группы с применением ортодонтических, терапевтических, ортопедических и хирургических методов по схеме, представленной на рисунке 7.

Размещено на http://allbest.ru

Рис. 7. Схема алгоритма междисциплинарной реабилитации



Предложенный алгоритм междисциплинарной реабилитации был проведен всем 57 пациентам основной подгруппы рабочей группы:

I Этап алгоритма междисциплинарной реабилитации:

-психотерапевтическая подготовка к ортодонтическому лечению;

-комплексная диагностика, планирование лечения техникой прямой дуги и прогнозирование результатов коррекции аномалий окклюзии;

-обучение гигиене полости рта;

-лечение заболеваний пародонта и слизистых оболочек полости рта;

-лечение и профилактика кариеса и его осложнений;

-подготовка опорных моляров к фиксации бандажных колец.

II ЭТАП алгоритма междисциплинарной реабилитации:

-ортодонтическое лечение аномалий окклюзии вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма;

-достижение одинакового уровня положения режущих краев резцов и жевательных поверхностей премоляров и моляров относительно окклюзионной плоскости;

-нормализация осевого положения отдельных зубов, устранение поворотов зубов в горизонтальной и вертикальной плоскостях;

-коррекция окклюзионной кривой Шпее, нормализация формы зубных рядов, нивелирование оставшихся промежутков между зубами, получение взаимоотношений первых моляров по I классу Энгля;

-окончательная нормализация окклюзии в трех плоскостях, получение множественных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антагонистами;

-фиксация ретенционного аппарата.

III ЭТАП алгортима междисциплинарной реабилитации:

-комплексные мероприятия по восстановлению физиологической окклюзии, восстановление окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов;

-мероприятия, направленные на эстетическое восстановление зубов различных функциональных групп;

-ортопедические методы в комплексной реабилитации по восстановлению целостности зубов и зубных рядов, окклюзионных поверхностей зубов, межзубных и межокклюзиооных контактов;

-избирательное пришлифовывание и сошлифовывание зубов.

На III этапе предложенного междисциплинарного алгоритма реабилитации для восстановления окклюзионных и межокклюзионных контактов была проведена композиционная реставрация в следующих клинических ситуациях: устранение трем для достижения плотного межзубного контакта в 13 (22,81±5,55 %) наблюдениях с индивидуальной микродентией; устранение дизокклюзий в 10 клинических наблюдениях (17,54±5,03 %) в результате потери нормальной окклюзионной поверхности моляров и премоляров вследствие кариозного процесса; эстетическая прямая реставрация кариозных дефектов (2, 3, 4, 5 классы по Блэку) передних зубов у 18 пациентов рабочей группы (31,58±6,05 %).

Для восстановления зубов различных функциональных групп была проведена композиционная реставрация в следующих клинических ситуациях: зубы с аномалией цвета (21 единица); зубы с аномалией формы (10 единиц); множественные и некачественные пломбы на окклюзионных поверхностях боковых зубов (64 единицы); повышенное стирание окклюзионных поверхностей коронок передних и боковых зубов (19 единиц); дефекты режущего края и угла коронки (8 единиц).

Ортопедические методы были применены по следующим показаниям: в 19 клинических наблюдениях (33,33±6,24 %) для восстановления анатомической формы коронки зуба после лечения техникой прямой дуги были изготовлены 19 металлокерамических коронок.

При частичной и полной утрате экстраальвеолярной части зуба в 7 клинических наблюдениях (12,28±3,34 %) были изготовлены литые культевые штифтовые вкладки и в дальнейшем покрыты искусственными коронками. В 9 клинических наблюдениях (15,79±4,33 %) с частичной потерей зубов (III класс по Кеннеди) и в 5 клинических наблюдениях (8,77±3,74 %) с адентией отдельных зубов непрерывность зубного ряда была восстановлена путем проведения рационального несъемного зубопротезирования штампованно-паяными, цельнолитыми, металлокерамическими мостовидными протезами и несъемными протезами - ретейнерами. ортодонтический стоматология протезирование

Обязательным условием правильно проведенного зубопротезирования являлось создание плотного контакта между соседними зубами и зубами антагонистами. Материал, способ изготовления каждой ортопедической конструкции определялся строго индивидуально с обязательным учетом клинической ситуации и экономических возможностей пациента. Избирательное пришлифовывание зубов было проведено всем 57 пациентам (100 %) основной подгруппы рабочей группы.

Были применены методики пришлифовывания Ф.Я. Хорошилкиной (1999) и В.А. Хватовой (2001) по следующим показаниям: с целью улучшения эстетики во фронтальной группе зубов при неравномерном физиологическом или патологическом стирании, на клыках при наличии остроугольной формы одного из них; дизокклюзии между зубными рядами; аномалии окклюзии, осложненные заболеваниями пародонта; множественном восстановлении окклюзионных поверхностей боковых зубов, утраченных в результате кариеса и его осложнений, методом прямой реставрации фотокомпозиционными материалами; для ускорения ортодонтического лечения и частичной саморегуляции аномалии окклюзии. Избирательное сошлифовывание проксимальных поверхностей зубов было проведено в 4 клинических наблюдениях (7,02±3,38 %) по методике J.J. Sheridan, изложенной Ф.Я. Хорошилкиной (1999) с целью создания свободного места для перемещения зубов в правильное положение, коррекция соотношения длины и ширины зубных рядов, ускорение ортодонтической коррекции, создание альтернативы удалению зубов.

В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования составили и предложили к практической деятельности врачей-ортодонтов собственный клинический рекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями размера зубных рядов в трансверсальном направлении (сужение) при Рекомендательный стандарт предполагал применение современной вестибулярной металлической несъемной техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма (табл. 3). В рекомендательном стандарте указали основные трудовые операции и все основные временные затраты врача-ортодонта при лечении пациентов с данной нозологической формой патологии окклюзии.

Рис. 8. Выраженное скученное положение зубов передней группы при нейтральном соотношении первых моляров в боковых отделах

Рис. 9. Перекрестная окклюзия в переднем отделе при нейтральном соотношении первых моляров в боковых отделах



Наименование манипуляций, приведенных в таблице 3 и не отмеченных кодом, на сегодняшний день еще не присутствуют в действующем классификаторе услуг, работ и технологий при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по специальности «Ортодонтия».

Таблица 3

Рекомендательный стандарт ортодонтического лечения пациента с аномалиями размера зубного ряда в трансверсальном направлении (сужение) при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах

Код	Наименование диагностических манипуляций	Кратность предоставления манипуляции 30-39
03.056.1	Профилактические мероприятия
	Профессиональная чистка зубов	2
	Обучение гигиене полости рта при ношении несъемной ортодонтической техникой (Эджуайс)	1
	Реминерализующая терапия	2-3
03.056.1.05	Выявление заболеваний пародонта и ВНЧС	2-3
	Проведение, анализ реопарадонтограммы	2-3
	Проведение и анализ периотестиометрии	2-3
	Проведение и анализ аксиографии	2-3
03.056.1.06	Выявление предрасполагающих к аномалии факторов: вредных привычек, аномалий уздечек языка и губ, мелкого преддверия полости рта, нарушений сроков прорезывания зубов, нарушений функции жевания, глотания, речи	1
03.056.1.07	Проведение консультаций с врачами других специальностей	2-4
	Проведение консультации врача-ортодонта, определение степени сложности аномалии окклюзии в баллах	1
	Оформление истории болезни	1
	Ведение истории болезни	12-14
03.056.6	Оказание услуг по диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области	108-123
	Снятие 1 пары диагностических слепков	2
	Отливка 1 пары диагностических моделей	2
	Оформление цоколя и расчерчивание 1 пары диагностических моделей	2
03.056.6.3	Антропометрические исследования	44
03.056.6.4	Фотометрические исследования	20-30
	Фотографирование	26
03.056.6.5	Функциональные исследования (электромиография)	2-3
	Рентгенологические методы исследования	6-10
	Анализ ортопантомограммы (ОПТГ)	2
	Анализ телерентгенограммы (ТРГ) черепа	2
03.056.3.3.	Наименование лечебных манипуляций Ортодонтическое лечения современной несъемной ортодонтической техникой (Эджуайс)	566-680
	Сепарация опорных моляров эластичной или проволочной лигатурой	8-16
	Подбор и припасовка бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры верхней и нижней челюстей	4-8
	Фиксация бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры верхней и нижней челюстей	4-8
	Подготовка рабочей поверхности зубов к проведению бондинга брекетов ТПД	20
	Бондинг брекетов ТПД прямым (непрямым) способом	20
	Позиционирование и фиксация (снятие) проволочной дуги в брекетах эластичными лигатурами в пределах 1 зуба	40-60
	Фиксация (снятие) проволочной дуги короткими металлическими преформированными лигатурами в пределах 1 зубного ряда	320-360
	Постановка (снятие) 1 нитиноловой закрывающей пружины в пределах 2 зубов	2-4
	Постановка (снятие) 1 нитиноловой открывающей пружины в пределах 2 зубов	2-4
	Фиксация (снятие) короткой преформированной металлической лигатуры Кобаяши в пределах 1 зуба	16-20
	Фиксация (снятие) длинной преформированной восьмиобразной металлической лигатуры в пределах 6 зубов	24
	Фиксация (снятие) одночелюстного эластичного чейна в пределах 2 зубных рядов	40-60
	Снятие бандажных колец с щечными трубками с первых моляров верхней и нижней челюстей	4
	Дебондинг брекетов ТПД	20
	Полировка зубов	20
	Фиксация несъемного проволочного флекс-ретейнера в пределах 1 зуба	12
03.056.1.12	Избирательное пришлифовывание 1 пары зубов-антагонистов	10-20



Характеристика выполнения этапов рекомендательного стандарта:

* Первое посещение

Снятие диагностических оттисков, отливка гипсовых моделей. Фотографирование, проведение антропометрических, фотометрических методов исследования. Направление на консультации к врачам других специальностей, дополнительные методы исследования (рентгенологические и функциональные). Анализ полученных результатов, составления прогноза ортодонтического лечения. Оформление истории болезни.

* Второе посещение

Консультация. Принятие решения об объеме и сроках проведения ортодонтической помощи. Сепарация опорных моляров верхней челюсти. Ведение истории болезни.

* Третье посещение

Профессиональная чистка зубов верхней челюсти. Подбор, припасовка и фиксация бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры верхней челюсти. Прямой бондинг вестибулярной металлической техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма на зубы верхней челюсти. Позиционирование и фиксация NiTi проволочной дуги круглого сечения эластичными лигатурами. Сепарация опорных моляров нижней челюсти. Рекомендации по правилам пользование ортодонтической аппаратуры и гигиене полости рта. Ведение истории болезни.

* Четвертое посещение

Профессиональная чистка зубов нижней челюсти. Подбор, припасовка и фиксация бандажных колец с щечными трубками на опорные моляры нижней челюсти. Бондинг вестибулярной металлической брекет-системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма в пределах нижнего зубного ряда. Позиционирование и фиксация NiTi проволочной дуги круглого сечения эластичными лигатурами на нижней челюсти. Замена эластичных лигатур на преформированные металлические в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.

* Пятое посещение

Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего зубного ряда. Замена эластичных лигатур на преформированные металлические в пределах нижнего зубного ряда. Ведение истории болезни.

* Шестое посещение

Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда. Активирование техники прямой дуги в пределах нижнего зубного ряда. Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.

* Седьмое посещение

Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего зубного ряда. Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах нижнего зубного ряда. Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на NiTi проволочную дугу квадратного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.

* Восьмое посещение

Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего и нижнего зубных рядов. Ведение истории болезни.

* Девятое посещение

Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на проволочную дугу из нержавеющей стали прямоугольного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах верхнего зубного ряда. Анкирование зубов передней группы верхней челюсти восьмиобразной металлической повязкой. Активирование техники прямой дуги в пределах нижнего зубного ряда. Ведение истории болезни.

* Десятое посещение

Замена NiTi проволочной дуги круглого сечения на проволочную дугу из нержавеющей стали прямоугольного сечения, ее позиционирование и фиксация преформированными металлическими лигатурами в пределах нижнего зубного ряда. Анкирование зубов передней группы нижней челюсти восьмиобразной металлической повязкой. Активирование техники прямой дуги в пределах верхнего зубного ряда. Ведение истории болезни.

* Одиннадцатое посещение

Активирование техники прямой дуги в пределах нижнего зубного ряда. Избирательное пришлифовывание зубов антагонистов. Рекомендации по ношению межчелюстных резиновых тяг. Ведение истории болезни.

* Двенадцатое посещение

Избирательное пришлифовывание зубов антагонистов. Анализ контрольной ОПТГ и ТРГ. Ведение истории болезни.

* Тринадцатое посещение

Профессиональная чистка оральных поверхностей зубов верхней и нижней челюсти. Прямой бондинг несъемных флекс-ретейнеров в пределах передних зубов верхней и нижней челюсти. Избирательное пришлифовывание зубов антагонистов. Дебондинг элементов техники прямой дуги. Профессиональная чистка вестибулярных поверхностей зубов обеих челюстей. Снятие контрольных оттисков, отливка гипсовых моделей. Реминерализующая терапия. Фотографирование, проведение антропометрических, фотометрических исследований. Рекомендации по уходу за полостью рта. Ведение истории болезни.



ВЫВОДЫ

1.По данным маркетингового исследования более половины респондентов высказалось положительно о необходимости платных ортодонтических услуг независимо от уровня среднемесячного дохода. Критерии приоритетности выбора клиники распределились по восходящей в следующем порядке: «Оперативность оказания стоматологических услуг» - 12,38±2,31 %, «Вежливое обращение персонала к пациентам» - 16,83±2,36 %, «Имидж лучшей стоматологической клиники города» - 28,71±3,18 % и «Высокое качество лечения» - 42,08±3,47 % респондентов соответственно.

2.Результаты фотохронометражных наблюдений определили перечень основных 37 трудовых операций врача-ортодонта при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии с применением современной несъемной ортодонтической техники. Работа с ассистентом позволила снизить нормативные затраты рабочего времени врача-ортодонта на 63,4±4,1 % по сравнению с работой в обычных условиях.

3.Фотохронометражные замеры позволили четко дифференцировать структуру рабочего времени врача-ортодонта при работе с современной несъемной ортодонтической техникой и распределить его по временным затратам от меньшего к большему в следующем порядке: «Служебные разговоры и личное необходимое время» - 7,45±0,13 %, «Вспомогательная деятельность» - 8,29±0,09 %, «Работа с документацией» - 19,65±0,15 % и «Основная деятельность» - 64,61±0,11 % пациентов рабочей группы соответственно.

4.Лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации показал высокую клиническую эффективность ортодонтических, терапевтических и ортопедических мероприятий при лечении взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в зависимости от конкретных клинических условий.

5.Рекомендательный стандарт ортодонтического лечения взрослых пациентов с аномалиями размера зубных рядов в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах с использованием вестибулярной металлической техники прямой дуги системы Roth с рабочим пазом .018 дюйма позволил учесть все сложные по специфике и длительные по времени манипуляции.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Постоянно поддерживать высокий уровень материально-технической базы медицинского учреждения с любой формой собственности, обеспечить его квалифицированными человеческими ресурсами (кадрами), проводить маркетинговый мониторинг критериев приоритетности выбора для повышения качества, оказываемой стоматологической (ортодонтической) помощи.

2. Проводить в соответствии с классификатором услуг фотохронометражные наблюдения, позволяющие объективно зафиксировать до 95 % всех трудовых операций для успешного внедрения современных технологий лечебно-диагностического процесса, рациональной организации и нормирования труда врача-ортодонта, оправданного ценообразования.

3. Рекомендовать к применению органам практического здравоохранения разработанный лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарной реабилитации ввиду доказанной его высокой клинической эффективности для повышения эффективности лечения взрослых пациентов с ассоциированными аномалиями окклюзии.

4. Рекомендовать к применению органам практического здравоохранения разработанный рекомендательный стандарт лечения взрослых пациентов с аномалиями окклюзии в трансверсальном направлении при нейтральном соотношении зубных рядов в боковых отделах в связи с модернизацией системы обеспечения гарантий медицинской помощи.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Междисциплинарное сотрудничество при лечении аномалий окклюзии и воспалительных заболеваний пародонта / О.В. Турчиева, П.А. Григоренко, С.Е. Брагин, Е.А. Вакушина // Ортодонтия. - №3 (51). - 2010. - С. 72-73.

2. Турчиева, О.В. Совершенствование организации ортодонтической помощи населению / О.В. Турчиева, Г.Ю. Уткина, Е.А. Вакушина // Ортодонтия. - №3 (51). - 2010. - С. 73-74.

3. Турчиева, О.В. Новые подходы при ортодонтическом лечении / О.В. Турчиева, Е.А. Брагин, В.Я. Горбунков // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Научно-практический журнал. Выпуск 3. - 2007. - С. 135-138.

4. Распространенность нарушений смыкания зубных рядов / О.В. Турчиева, Е.А. Вакушина, Л.Р. Ширяева, И.А. Павлинова // Дентал Юг. - №12 (84). - 2010. - С. 44-45.

5. Турчиева, О.В. Алгоритм междисциплинарной реабилитации взрослых пациентов с аномалиями окклюзии на фоне частичной потери зубов / О.В. Турчиева, В.Г. Кравченко // Сборник научных трудов / Ставрополь. СтГМА. - 2011. XIX Итоговая научная конференция молодых ученых c международным участием. - С. 112.



СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КТ - компьютерная томограмма

МТ - медицинские технологии

ОПТГ - ортопантограмма

ТПД - техника прямой дуги

ТРГ - телерентгенограмма

Размещено на Allbest.ru