Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов при лечении инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов при лечении инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края

Разгуляева Анна Владимировна

Ставрополь - 2013



Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессор

Безроднова Светлана Михайловна

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Уханова Ольга Петровна

Официальные оппоненты: Федько Наталья Александровна,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Ставропольская

государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации,

заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Дудникова Элеонора Васильевна

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Ростовский

государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,

заведующая кафедрой детских болезней №1

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государст-

венный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 19 » февраля 2013 г. в ____ часов, на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Ставропольской медицинской академии.

Автореферат разослан «____» ____________ 20___г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В течение 25 лет инфекционный мононуклеоз (ИМ) относится к группе «новых» инфекционных заболеваний XXI столетия, и его изучение не теряет актуальность. Связано это с высокой степенью поражения герпес-вирусами населения, полиэтиологичностью заболевания, полиморфизмом клинических проявлений с последующим развитием осложнений, ограниченными возможностями этиотропной и патогенетической терапии (Пархоменко В.П., 2006; Бабаченко И.В. и соавт., 2009; Баранова И.П., 2009; Барычева Л.Ю. и соавт., 2009; Дрыганова М.Б. и соавт., 2011).

Открытия в 1956 году М.Г. Смит вируса простого герпеса 5-го типа (Cytomegalovirus hominis), в 1964 году М.А. Эпштейн и И.Барр герпесоподобного вируса 4-го типа (ЭБВ) и Р.Ф. Джаррет в 1986 году вируса простого герпеса 6-го типа, стимулировали детальное изучение ИM (Румянцев А.Г. и соавт., 2006; Калуга М.Ю., 2009; Epstein M. et al., 1964; Jarret R. et. al., 1988).

Улучшение диагностики ИМ позволило чаще выявлять его у детей и увеличить статистический учет заболеваемости. За последние годы отмечается рост удельного веса ИМ в общей структуре заболеваемости с 5,5 до 7,5 на 100 000 населения. У детей (от 0 до 18 лет) показатель выше и составляет 34,0 на 100.000 детского населения. Показатели заболеваемости ИМ в Ставропольском крае среди детского населения до 14 лет изучались с 1989 г. За 22 года отмечается закономерный рост удельного веса ИМ с 2,16 (1989 г.) до 50,1 (2011 г.) на 100.000 детей. По краю данные колеблются от 0 до 150,3 на 100 000 детей. Вероятно, большой разброс цифр связан с гипо- или гипердиагностикой ИМ в различных регионах. (Гульман Л.А. и соавт., 2004; Удилова Е.Е., 2007; Безроднова С.М. и соавт., 2008; Александрова О.К. и соавт., 2009; Бабаченко И.В. и соавт., 2009).

В отечественном здравоохранении диагностика и лечение ИМ, как полиэтиологического заболевания не получили всеобщего признания. Десятый пересмотр Международной статистической классификации болезней 1995 года, включает классификацию ИМ по этиологическому признаку, но на практике, согласно отчетам в Ставропольском крае, диагноз ИМ трактуется как однозначно ЭБВ-ассоциированное заболевание (Безроднова С.М. и соавт., 2007).

Оценка иммунологического статуса имеет определенное научно-практическое значение в проблеме диагностики, лечения и прогноза ИМ. Наряду с инфицированием В-лимфоцитов, происходят существенные изменения в функциональной активности макрофагального звена иммунитета, Т-лимфоцитов и NK-клеток. Эти сдвиги носят разнонаправленный характер. Новицкий В.В. с соавторами в 2005г. доказал угнетение фагоцитарной активности моноцитов, признаки которого сохраняются на стадии реконвалесценции и в отдаленном периоде (16-18 месяцев) после начала ИМ. Наиболее существенное угнетение фагоцитарной системы возникает при ЦМВ-ИМ. Значительное повышение CD8+ у иммунокомпетентных лиц в популяции Т-лимфоцитов ведет к повышению цитотоксического потенциала и играет основную защитную роль при ИМ. Они распознают и разрушают инфицированные вирусом клетки, что в конечном итоге способствует выздоровлению. Низкое количество CD8+ при ИМ свидетельствует об изменении характера реагирования иммунной системы или Т-клеточном иммунодефиците. В ряде отечественных и зарубежных работ отражено, что уровень NK-клеток в острый период ИМ не отличается от такового у здоровых детей. Таком образом предполагается, что низкая активация NK-клеток способствует персистенции инфицированных Т- и В-лимфоцитов в организме больного длительное время (Уразова О.И. и соавт., 2002; Кельцев В.А. и соавт., 2004; Куртасова Л. М. и соавт., 2011; Weinberg A. et al., 2005; Ressing M. et al., 2008).

В Ставропольском крае до настоящего времени не проводилось изучение этиологической структуры ИМ у детей, особенностей иммунного статуса детей с ИМ на различных этапах заболевания, в зависимости от возраста больных и этиологии ИМ, с целью дальнейшего проведения дифференцированного лечебного подхода и повышения клинической эффективности противовирусной терапии.

Цель исследования. Провести сравнительную характеристику клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов, используемых при лечении инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края.

Задачи исследования:

Выявить значение цитомегаловирусной, Эпштейна-Барр вирусной инфекции в развитии мононуклеоза, а так же клинические характеристики инфекционного мононуклеоза у детей, проживающих в Ставропольском крае.

Определить иммунный статус детей с инфекционным мононуклеозом в зависимости от этиологического фактора.

Оценить прогностическую значимость уровня NK-клеток у детей с инфекционным мононуклеозом. Обосновать определение количества NK-клеток в качестве маркера эффективности иммуномодулирующей терапии инфекционного мононуклеоза у детей.

Сравнить клинико-иммунологическую эффективность кипферона и ронколейкина у детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста мононуклеоз иммунологический кипферон

Научная новизна работы. Впервые описано значение цитомегаловирусной инфекции (26%) в развитии инфекционного мононуклеоза у детей Ставропольского края. Однако Эпштейна-Барр вирус (68%) остается основным этиологическим фактором инфекционного мононуклеоза.

Впервые представлены региональные сравнительные клинико-иммунологические характеристики инфекционного мононуклеоза у детей разных возрастных групп. У детей дошкольного возраста симптомы интоксикации в острый период были наиболее тяжелыми, чем у детей старшей возрастной группы. В период ранней реконвалесценции, лимфаденопатия сохранялась у трети детей дошкольного возраста и у половины школьников, с преимущественным увеличением шейных лимфатических узлов. В иммунном статусе, в острый период у всех детей характерным было достоверное повышение показателей CD3 и СD8-лимфоцитов, независимо от этиологии инфекционного мононуклеоза.

Впервые выявлена дифференциально-диагностическая и прогностическая роль изменения количества натуральных киллеров в периферической крови детей разных возрастных категорий с инфекционным мононуклеозом. Отмечено значимое снижение количества натуральных киллеров (NK-клеток) в периферической крови детей в острый период заболевания по сравнению с контрольной группой здоровых детей. Понижение NK-клеток до 0,11±0,02х109/л в старшей школьной группе детей явилось прогностическим маркером более тяжелого, резистентного к терапии кипфероном инфекционного мононуклеоза. Этот факт обозначил необходимость дополнительной, патогенетически обусловленной, иммуномодулирующей терапии, способной селективно стимулировать цитотоксический потенциал натуральных киллеров.

Впервые показаны клинико-лабораторные характеристики эффективности лечения инфекционного мононуклеоза у детей старшего школьного возраста препаратом ронколейкин в Ставропольском крае. Он оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксичность натуральных киллеров, способствуя элиминации CD8-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или цитомегаловирусом, а так же способствует достоверному увеличению количества NK-клеток, СD3 и CD4-лимфоцитов. Клинически это подтверждается более быстрым разрешением ведущих симптомов, отсутствием осложнений, снижением риска персистенции вируса Эпштейна-Барр и/или цитомегаловируса у детей с инфекционным мононуклеозом.

Практическая значимость. Обоснована значимость определения этиологической структуры инфекционного мононуклеоза у детей.

Показана необходимость определения содержания натуральных киллеров периферической крови для определения вектора иммуномодулирующей терапии.

Расширены возможности оказания эффективной медицинской помощи благодаря использованию препаратов ронколейкин, кипферон для лечения детей с инфекционным мононуклеозом в Ставропольском крае.

Основные положения, выносимые на защиту:

Инфекционный мононуклеоз у детей Ставропольского края является полиэтиологическим заболеванием, индуцированным вирусами Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом, как моноинфекцией, так и микст-инфекцией.

Тяжесть клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей старшего школьного возраста обусловлена непосредственным иммунным ответом на антиген натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов по сравнению с иммунологически «наивными» детьми дошкольного и младшего школьного возраста.

Для Эпшейна-Барр вирусного инфекционного мононуклеоза характерным является активация цитотоксических CD8 лимфоцитов, снижение NK-клеток и повышение сывороточного общего IgE. Выявление среди показателей иммунного статуса неблагоприятных прогностических маркеров (снижение NK-клеток, повышение CD8-лимфоцитов и общего IgE) требует дифференцированного подхода к иммунотерапии инфекционного мононуклеоза.

Иммунологическая эффективность терапии кипфероном и ронколейкином зависит от селективного подбора терапии, основанной на клинической оценке тяжести инфекционного мононуклеоза, особенностей этиологии и динамики количественного состава NK-клеток в периферической крови детей на фоне комплексного лечения заболевания.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей.

Автором сформирована гипотеза и протокол настоящего исследования, организована научно-исследовательская и практическая работа, самостоятельный сбор материала госпитализированных детей с ИМ средней степени тяжести в больницы г. Ставрополя за период с 2007 по 2011гг. Автор оказывал консультативно-диагностическую и лечебно-профилактическую помощь пациентам в стационаре. Автором проанализированны полученные результаты на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Детская краевая клиническая больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

Теоретические положения и практические рекомендации используются в учебном процессе при обучении клинических интернов, клинических ординаторов, аспирантов, врачей кафедры педиатрии и кафедры клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии с курсом послевузовского и дополнительного образования ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в научных изданиях, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования изложены на Первой конференции аллергологов-иммунологов СКФО (Пятигорск, 2010), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); конференциях кафедры клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии и кафедры педиатрии ГБОУ ВОП «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2011).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, аллергологии и иммунологии курсом послевузовского и дополнительного образования, кафедры педиатрии и кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ставрополь, 2012).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 114 отечественных и 69 иностранных источника. Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 9 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре педиатрии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01201064448.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами было обследовано 192 ребенка в возрасте от 5 до 18 лет. Обследование проводилось на базе ГБУЗ СК «Детская краевая клиническая больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя, ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи».

30 практически здоровых детей составили группу контроля. В течение последних трех месяцев до обследования дети из этой группы не получали антибактериальной, противовирусной, иммунотропной терапии и не вакцинировались.

162 обследованных ребенка, сопоставимые по тяжести заболевания, полу и возрасту были разделены на 3 группы. Так как дети с легкой формой ИМ лечились амбулаторно, а дети с тяжелым ИМ составили малую выборку, нами для изучения была оставлена группа детей с клиническими симптомами среднетяжелой формы.

Первую группу составили 93 дошкольника в возрасте от 5 до 6 лет с ИМ средней степени тяжести. 35 дошкольников находились на стандартной терапии, а 58 дошкольников дополнительно получали кипферон.

Вторую группу сравнения составили 69 детей школьного возраста (7-18 лет) с ИМ средней степени тяжести. Из них 33 ребенка находились на стандартной комплексной терапии, а 36 детей дополнительно получали кипферон. Из 36 детей кипферон по клиническим и иммунологическим критериям был эффективен только у 10 детей. В результате этого нами была сформирована третья группа школьников, толерантных к вышеперечисленной терапии. Ими оказались дети старшей школьной группы (12-18 лет).

Третью группу сравнения составили 26 детей старшего школьного возраста из второй группы, которые отмечали недостаточный эффект от применения кипферона и дополнительно получили ронколейкин.

Для оценки тяжести ИМ были использованы следующие методы: сбор жалоб, анамнеза заболевания, данные физикальных, лабораторных и дополнительных инструментальных исследований.

Стандартная терапия начиналась с первых суток госпитализации детей. Она включала антибактериальную терапию, антипиретики, антигистаминные препараты 2-го поколения, местную терапию антисептиками и дезинтоксикационную терапию. В качестве иммуномодулирующих препаратов, исходя из региональных стандартов по лечению ИМ у детей, были использованы - виферон (44,8%), циклоферон (60,2%), вироциды (фамвир, ацикловир) в 7,1% случаев.

В качестве дополнительной иммунотропной терапии были использованы препараты кипферон (содержащий IgA, IgG, IgM и интерферон альфа-2b) и ронколейкин.

Кипферон в виде суппозиториев вводился детям дошкольникам ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 14 дней. Дети школьного возраста получали по 1 суппозиторию 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Основными критериями назначения ронколейкина детям являлось снижение натуральных киллеров до 2,1±0,5% (0,11х109/л) в иммунном статусе, длительно сохраняющаяся субфебрильная температура тела, наличие микст-этиологии (ЭБВ+ЦМВ) ИМ. Ронколейкин вводили по 250.000 МЕ, разведенный на 400 мл 0,9% официнального физиологического раствора с частотой введения раз в 48 часов. Курс лечения состоял из 5 инфузий, при хорошей переносимости препарата. Препарат вводили внутривенно, медленно в течение 4-4,5 часов, под постоянным наблюдением среднего медицинского персонала в условиях дневного стационара на базе ГБУЗ СК «СККЦ СВМП».

Полученные данные клинических и лабораторных результатов были статистически обработаны с помощью программного обеспечения Statistika 5.0. Различия считались значимыми при нулевой гипотезе р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования выявлены современные клинико-иммунологические особенности ИМ у детей в Ставропольском крае. В ходе работы обнаружена бульшая заболеваемость ИМ у детей дошкольного, чем школьного возраста (табл.1).

Таблица 1

Частота заболеваемости детей в зависимости от возраста

Годы	Дети с ИМ (n=162)
	Дошкольники (n=93)	Школьники (n=69)
	5 - 6 лет	7 - 11 лет	13 - 18 лет
2007	23	9	8
2008	26	10	6
2009	15	11	6
2010	14	7	5
2011	15	5	2
Итого (Абс./%)	93 / 57,4±3,9	42 / 25,9±3,4	27 / 16,7±2,9
		69 / 42,6±3,9

Таким образом, всего детей дошкольного возраста было госпитализировано 93 человека (57,4±3,9%), а школьного 69 человек (42,6±3,9%). Мальчики с ИМ госпитализировались чаще, чем девочки и составили в результате 5 лет наблюдения соотношение 54,9% и 45,1% соответственно. Госпитализация детей, проживающих в городе Ставрополе, составила 63,0±3,8%, что значительно превышает показатели госпитализации детей из районов Ставропольского края 37,0±3,8%.

По нашим данным частота госпитализации детей с ИМ увеличивается в зимне-весенний период года (рис.1). При этом пик заболеваемости приходится на январь.

Рис. 1. Частота госпитализаций детей в зависимости от времени года

Большинство обследованных детей были госпитализированы в период манифестации клинических симптомов ИМ. Диагностика ИМ на догоспитальном этапе не была затруднительной.

Дети поступали в стационар в основном на первой неделе заболевания, при отсутствии эффективности амбулаторной терапии, выраженных симптомах интоксикации, при наличии длительной лихорадки и пoлимoрфизма клинических проявлений. Наиболее типичными клиническими симптомами при поступлении в стационар были лимфаденопатия, лихорадка, гепатомегалия и спленомегалия, экзантема (табл.2).

Таблица 2

Симптомы при среднетяжелой форме ИМ у детей в острый период

№ п/п	Клинические симптомы	Ед. измерения	Абс.	%
1.	Длительность лихорадки	7,5±3,7 дней	162	100
2.	Средняя температура тела	37,8±0,2оС	162	100
3.	Затруднение носового дыхания	14±2 дня	162	100
4.	Увеличение небных миндалин	2 степени	152	93,8±1,9
6.	Гепатомегалия (по средне-ключичной линии)	+1,5-4,5 см	61	37,7±3,8
7.	Спленомегалия (нижний полюс от края реберной дуги)	+1-3,5 см	58	35,8±3,8
8.	Экзантема	7±2 дня	45	27,8±3,5

Нами было выявлено, что аллергологический анамнез отягощен у 34 детей (20,5±1,5%), а проявления экзантемы выявлены у 45 (27,8±3,5%) пациентов, которая уменьшилась при применении антигистаминных препаратов. Можно предположить, что существует другой механизм развития экзантемы у детей, больных ИМ, не связанный с аллергическими заболеваниями в анамнезе.

Антибактериальную терапию на догоспитальном этапе получили 104 пациента (64,2 %), из них 29,6% детей получили цефалоспорины III поколения, 19,8% - полусинтетические пенициллины и 14,8% - макролиды. Спектр используемых в стационаре препаратов оказался таким же. В большем проценте случаев использовались макролиды и цефалоспорины 3 поколения. Полусинтетические пенициллины были использованы у 12 больных (7,4%).

В острый период заболевания показатели общего анализа периферической крови отличались умеренным лейкоцитозом, наличием атипичных мононуклеаров, умеренным лимфоцитозом, повышением количества эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, незначимым снижением гемоглобина и количества эритроцитов по сравнению с группой здоровых детей.

Можно предположить, что палочкоядерный нейтрофиллез связан с присоединением бактериальной инфекции в носоглотке у детей.

Вирусную этиологию ИМ у детей установили с помощью диагностических маркеров (рис.2).

Рис.2 ПЦР-диагностика при ИМ у детей

Наличие ЭБВ было установлено методом ПЦР у 110 детей с ИМ (67,9±3,7 %), у 42 детей был верифицирован ЦМВ (25,9±3,4 %) и у 10 детей выявлена комбинация ЦМВ и ЭБВ (6,2±1,9 %). ДНК ЦМВ одновременно определялась в слюне и крови у 28,6% детей, только в крови у 19,0%, и только в слюне у 52,4% детей. ДНК ЭБВ определялась и в периферической крови и в слюне у 40,9% детей с ИМ. В 100% ДНК ЭБВ определялась в слюне и в 78,2% - в крови.

Таким образом, полученные результаты определяют ЭБВ основным этиологическим фактором развития ИМ у детей, проживающих в Ставропольском крае.

В план обследования детей с ИМ было включено исследование иммунного статуса на различных этапах заболевания (табл.3).

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета у детей в острый период ИМ разной этиологии

Показатель	Контроль (n=30)	Дети с ИМ (n=152)	р
		ЭБВ-ИМ (n=110)	ЦМВ-ИМ (n=42)
Группа	1	2	3
CD3, %	62,50±7,50	89,00±6,40	82,70±6,10	Р1-2=0,042 Р1-3=0,039 Р2-3=0,569
CD3х109/л	1,90±0,40	4,59±0,54	3,61±0,41	Р1-2=0,012 Р1-3=0,005 Р2-3=0,284
CD4, %	35,01±5,00	34,74±3,27	28,00±2,30	Р1-2=0,937 Р1-3=0,167 Р2-3=0,240
CD4х109/л	1,01±0,05	1,25±0,02	1,17±0,01	Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,017
CD8, %	22,51±4,60	49,70±5,20	49,70±5,40	Р1-2=0,009 Р1-3=0,001 Р2-3=0,792
CD8х109/л	0,70±0,03	2,53±0,13	2,55±0,12	Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,929
CD16, %	9,70±1,01	6,57±0,31	3,47±0,41	Р1-2=0,002 Р1-3=0,001 Р2-3=0,001
CD16х109/л	0,21±0,03	0,28±0,02	0,12±0,02	Р1-2=0,093 Р1-3=0,011 Р2-3=0,001
CD19, %	12,50±2,50	12,00±2,50	12,70±3,10	Р1-2=0,920 Р1-3=0,962 Р2-3=0,876
CD19х109/л	1,00±0,40	1,98±0,25	1,61±0,41	Р1-2=0,063 Р1-3=0,306 Р2-3=0,439

Достоверное повышение показателей CD3 и СD8 Т-лимфоцитов независимо от этиологии ИМ, является характерным для острого периода ИМ. Данные показатели отражают развитие вызванной первичным проникновением вируса в организм ребенка противовирусной активности клеточного иммунитета и привлечение цитотоксических лимфоцитов (СD8) выявленной нами ДНК ЦМВ и ЭБВ, а также иммуноглобулинов М к VCA. Недостоверное повышение абсолютного количества CD19 лимфоцитов (р>0,05) косвенно свидетельствует о поражении ЭБВ В-лимфоцитов, что является основной отличительной чертой в патогенезе развития ЭБВ-ИМ от ЦМВ-ИМ (р<0,001).

Одновременно отмечено значимое снижение относительного и абсолютного количества натуральных киллеров (NK-клеток) в периферической крови детей и с ЭБВ-ИМ и с ЦМВ-ИМ в острый период, по сравнению с контрольной группой здоровых детей (р<0,002). Причем, при ЦМВ-ИМ показатели NK-клеток ниже в 1,8 раз.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод о том, что в период контакта организма ребенка с вирусом Эпштейна-Барр и/или ЦМВ, происходит активация цитотоксических лимфоцитов CD8. За счет этого происходит повышение общей популяции Т-лимфоцитов с рецепторами к CD3. Одновременно снижается количество натуральных киллеров, в результате их непосредственного взаимодействия с вирусом или CD4-несущими лимфоцитами уже пораженных вирусами Эпштейна-Барр или ЦМВ.

При исследовании гуморального иммунитета выявлено нижеследующее (табл.4).



Таблица 4

Изменения гуморального статуса периферической крови детей в зависимости от этиологии ИМ в острый период

Показатель	Контроль (n=30)	Дети с ИМ (n=152)	р
		ЭБВ-ИМ (n=110)	ЦМВ-ИМ (n=42)
IgA, mg/ml	1,60±0,91	1,90±0,85	1,31±0,74	Р1-2=0,860 Р1-3=0,804 Р2-3=0,685
IgM, mg/ml	1,41±0,21	1,22±0,18	2,10±0,19	Р1-2=0,601 Р1-3=0,019 Р2-3=0,006
IgG, mg/ml	9,90±3,20	8,67±2,12	13,92±2,56	Р1-2=0,780 Р1-3=0,326 Р2-3=0,167
IgE, МЕ/l	31,40±12,40	109,00±18,32	65,10±16,70	Р1-2=0,04 Р1-3=0,002 Р2-3=0,001

У детей с ИМ различной этиологии выявлено повышение общего сывороточного IgM у детей с ЦМВ-ИМ (р<0,01), по сравнению с группой контроля и группой ЭБВ-ИМ, что свидетельствует об остром и более тяжелом течении заболевания У детей с ЭБВ-ИМ отмечено достоверное повышение уровня общего IgE до 109±18,32 по сравнению с контролем и группой ЦМВ-ИМ группой (р<0,002).

При сравнении клеточного иммунитета в острый период ИМ, было выявлено достоверное снижение натуральных киллеров по относительным и абсолютным показателям как в группе дошкольников (р<0,05), так и в группе школьников (р<0,05). Но у школьников снижение количества NK-клеток более выражено (в 3,5 раз) по сравнению с дошкольниками (рис.3).

При оценке изменений субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови детей в зависимости от возраста в острый период ИМ выявлено, что уровень относительных показателей CD3 значимо повышен до 4,59±0,8 (84,2%) только у детей школьного возраста по сравнению с контролем (р<0,001) и группой дошкольников (р<0,007).

Такая же динамика отмечена в отношении CD8 в абсолютных и относительных значениях, по сравнению с группой контроля и группой дошкольников.

Достоверность отличий *- р<0,05; ** - р<0,001

Рис. 3. Абсолютные показатели клеточного иммунитета периферической крови детей с ИМ в зависимости от возраста

Резюмируя полученные данные, можно предположить, что у детей младшего и старшего школьного возраста, независимо от этиологии ИМ, основными клетками-эффекторами являются цитотоксические лимфоциты и NK-клетки, выполняющие противовоспалительную роль.

Проведя анализ изменений гуморального иммунитета в острый период ИМ у детей в зависимости от возраста, нами было отмечено достоверное повышение уровня IgA у дошкольников и школьников до 2,33±0,11 mg/ml (р<0,005) по сравнению с контролем, повышение IgM до 2,37±0,25 mg/ml (р<0,024) было значимым только у дошкольников. Констатирован повышенный уровень общего Ig E в сыворотке крови школьников (р<0,002) до 94±15,1 ME/l, по сравнению с контрольной группой 31,4±12,4 ME/l (р<0,005).

Нами отмечено наличие распространенной и длительно регрессирующей экзантемы у 22 школьников с ЭБВ-ИМ среднетяжелой формы с высоким содержанием IgE. Не исключено, что гипер-IgE-синдром является характерным клинико-лабораторным критерием у данной популяции детей, ассоциированным с ЭБВ-этиологией ИМ и/или наличием пыльцевой, пищевой или бытовой сенсибилизации в анамнезе.

Повышение сывороточных Ig A и Ig M отражает однонаправленный иммунный ответ у детей школьного возраста на репликацию вируса.

Учитывая несопоставимость групп детей с ИМ разной этиологии (ЭБВ-ИМ (n=110); ЦМВ-ИМ (n=42) и ЭБВ+ЦМВ (n=10)), достоверных различий в оценке эффективности терапии в зависимости от этиологии получить не удалось.

В результате проводимой терапии дети всех исследуемых групп были выписаны с улучшением. Объективно отмечена положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей на фоне стандартной и комбинированной терапии ИМ у детей

На фоне стандартной терапии отмечалось достоверное уменьшение продолжительности основных симптомов (рис.4).

Следует отметить, что у детей дошкольного возраста симптомы интоксикации в острый период были наиболее тяжелыми, чем у детей старшей возрастной группы.

Лихорадочный период уменьшался до 3,5±2,5 суток при средней температуре тела 37,8±0,2оС. Симптомы интоксикации (бледность кожи, гиподинамия, снижение аппетита) и основные клинические симптомы (ангина, заложенность носа) наблюдались у 38 (55,1±6%) школьников. Лимфаденопатия сохранялась у 30 (32,3±4,8%) детей дошкольного возраста и у 45 (65,2±5,7%) детей школьного возраста с преимущественным увеличением шейных лимфатических узлов.

Экзантема уменьшалась от 3 до 6 дней, наблюдалась у 45 школьников (65,2±5,7%) и 41 (44,1±5,1%) дошкольника.

Гепатомегалия сохранялась у 61 (88,4±3,9%) школьника и 59 (63,4±5,0%) дошкольников до трёх месяцев, а спленомегалия у 58 школьников (84,1±4,4%) и 58 (62,4±5,0%) дошкольников в течение 3-4 недель.

Рис.4. Динамика клинических симптомов при ИМ средней степени тяжести у детей разных возрастных групп на фоне стандартной терапии

Динамические изменения периферической крови в период реконвалесценции также отражают эффективность стандартной терапии и достаточно активное участие клеток крови в воспалительном процессе. В период ранней реконвалесценкции достоверно снижался уровень лейкоцитов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,01) и СОЭ (р<0,01) в периферической крови детей с ИМ по сравнению с показателями острого периода.

Мы наблюдали также снижение количества атипичных мононуклеаров и палочкоядерных нейтрофилов в раннем периоде реконвалесценции, однако данные были недостоверными по сравнению показателями в острый период.

Таким образом, стандартная терапия ИМ является достаточно эффективной, так как на её фоне наблюдается уменьшение клинических симптомов. Однако, сохраняющиеся проявления лимфаденопатии, а так же увеличение паренхиматозных органов, свидетельствуют о все ещё высокой иммуногенности вирусов, их пролиферации в иммунокомпетентных органах и клетках и необходимости патогенетической терапии.

Особого внимания заслуживает состояние иммунной системы детей с ИМ на фоне дополнительной иммуномодулирующей терапии (рис.5).

Согласно полученным данным, у дошкольников на фоне терапии кипфероном, повышенное количество СD3 и CD8-клеток достоверно снижается до нормальных значений, по сравнению с группой детей, получающих стандартную терапию. Одновременно происходит повышение уровня CD16 лимфоцитов до уровня контрольных значений.

Достоверность отличий *- р<0,05

Рис. 5. Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у дошкольников на фоне иммуномодулирующей терапии

У школьников отмечена особенность субпопуляционного состава лимфоцитов (табл.5). Согласно представленным в таблице данным, у этих детей сохраняется повышенное количество CD3 и CD8 лимфоцитов, по сравнению с данными контрольной группы, как на фоне стандартной терапии, так и на фоне терапии кипфероном (р<0,05). Однако достоверной разницы в динамике CD3 и CD8 лимфоцитов между группами в зависимости от проводимой терапии не выявлено. По сравнению с контролем экспрессия CD3 и CD8 рецепторов на лимфоцитах периферической крови детей, получающих стандартную терапию и иммунотерапию кипфероном, повышена (р<0,04).

Полученные данные подтверждают повышенное содержание инфицированных лимфоцитов, их персистирование в периферической крови и продолжающийся лимфопролиферативный процесс, что сопоставимо с более выраженной лимфаденопатией, более длительной лихорадкой и сохраняющимся увеличении паренхиматозных органов у детей школьного возраста.

Таблица 5

Динамические изменения показателей клеточного иммунитета

у школьников на фоне иммуномодулирующей терапии

	Контроль (n=30)	Школьники (n=69)	Достоверность отличий р
		Стандартная терапия (n=33)	Кипферон (n=36)
Группа	1	2	3
CD3, %	62,50±7,50	84,20±4,10	71,10±2,30	Р1-2=0,221 Р1-3=0,242 Р2-3=0,004
CD3х109/л	1,90±0,40	4,59±0,28	2,10±0,30	Р1-2=0,409 Р1-3=0,685 Р2-3=0,001
CD4, %	35,01±5,00	25,10±5,20	36,20±3,20	Р1-2=0,530 Р1-3=0,837 Р2-3=0,580
CD4х109/л	1,01±0,05	1,29±0,06	1,62±0,20	Р1-=0,001 Р1-=0,008 Р2-=0,217
CD8, %	22,51±4,60	49,10±5,40	35,80±1,20	Р1-2=0,046 Р1-3=0,004 Р2-3=0,008
CD8х109/л	0,70±0,03	2,53±0,30	1,50±0,18	Р1-2=0,002 Р1-3=0,001 Р2-3=0,005
CD16, %	9,01±1,01	2,10±0,50	3,20±0,20	Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,016
CD16х109/л	0,21±0,03	0,11±0,02	0,19±0,01	Р1-2=0,006 Р1-3=0,642 Р2-3=0,002
CD19, %	12,50±2,50	11,50±4,20	10,20±2,10	Р1-2=0,617 Р1-3=0,480 Р2-3=0,424
CD19х109/л	1,00±0,40	1,50±0,54	1,20±0,30	Р1-2=0,294 Р1-3=0,685 Р2-3=0,422

Следует обратить внимание на достоверное повышение относительных и абсолютных величин CD16-лимфоцитов в группе школьников, получавших кипферон, по сравнению с группой школьников, находившихся на стандартной терапии (р<0,001). Но количество NK-клеток все ещё остается достоверно ниже показателей контрольной группы.

Включение препарата ронколейкин в комплексную терапию ИМ у детей школьного возраста, было связано с прямым влиянием последнего на NK-клетки, Т- и В-лимфоциты.

Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксичность натуральных киллеров, способствуя элиминации CD8-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или ЦМВ.

В подтверждение этому, в периферической крови детей с ИМ, получавших ронколейкин, мы наблюдаем снижение CD8-лимфоцитов, достоверное увеличение количества NK-клеток, СD3 и CD4-лимфоцитов (рис.6). Снижение CD8-лимфоцитов на фоне цитокинотерапии соответствует снижению атипичных мононуклеаров в периферической крови детей и уменьшению размеров лимфатических узлов у детей к 3-4 неделе от начала болезни, исчезновению симптомов интоксикации, постепенному уменьшению размеров печени и селезенки у детей.

Достоверность отличий *- р<0,05; ** - р<0,005

Рис. 6. Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у школьников на фоне иммуномодулирующей терапии

При сравнении показателей гуморального иммунитета на фоне терапии кипфероном выявлено, что у школьников уровень IgM достоверно был выше, чем у дошкольников и также достоверно выше показателей контрольной группы. Повышение IgM и IgG может быть также связано с непосредственным поступлением иммуноглобулинов в периферический кровоток при ректальном введении препарата кипферон.

Анализ показателей гуморального иммунитета детей школьного возраста при различных видах терапии не выявил существенных различий.

Сохраняющийся низкий уровень натуральных киллеров и повышенный уровень IgM определяет продолжительность и выраженность иммунного воспаления при инфекционном мононуклеозе.

Таким образом, сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности препаратов кипферон и ронколейкин показал, что ронколейкин селективно стимулировал цитотоксическую активность NK-клеток, элиминируя, таким образом, инфицированные вирусом Эпштейна-Барр и ЦМВ Т- и В-лимфоциты (рис.7). Снижение относительных данных уровня CD8 с 35,80±1,2% до 33,10±2,2% соответственно (р<0,003) и абсолютных данных 1,50±0,18х109/л до 1,05±0,02 х109/л соответственно (р<0,05) происходит именно после введения ронколейкина, по сравнению с группой детей, получающих кипферон. Повышение количества СD3 и CD4 лимфоцитов можно объяснить стимуляцией ронколейкином наивных Т-лимфоцитов, а также их пролиферацией и дифференцировкой.

Достоверность отличий р<0,04

Рис.7. Влияние иммунотерапии кипфероном и ронколейкином на клеточный иммунный статус детей

Снижение CD8-лимфоцитов на фоне цитокинотерапии соответствует снижению атипичных мононуклеаров в периферической крови детей, уменьшению размеров лимфатических узлов у детей к 3-4 неделе от начала болезни, исчезновению симптомов интоксикации и постепенному уменьшению размеров печени и селезенки у детей.

Таким образом, включение препарата кипферон в комплексную терапию ИМ является более эффективным у детей дошкольного возраста. Препарат оказывает влияние на повышение цитотоксичности NK-клеток, снижение пролиферации вирус-индуцированных лимфоцитов, способствуя сокращению лихорадочного периода и уменьшению лимфаденопатии.

Детям школьного возраста необходима дополнительная, патогенетически обусловленная, иммуномодулирующая терапия. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксическую активность NK-клеток, элиминируя таким образом инфицированные вирусом Эпштейна-Барр и ЦМВ Т- и В-лимфоциты. Иммунотерапия способствует восстановлению общего числа лимфоцитов до нормальных показателей и сокращает длительность и интенсивность клинических симптомов у детей школьного возраста.



ВЫВОДЫ

Инфекционный мононуклеоз детей Ставропольского края является полиэтиологическим заболеванием, индуцированным вирусами Эпштейна-Барр (67,9±3,7%) и цитомегаловирусом (25,9±3,4%) с превалированием моноинфекции в 93,8±3,7% и микст-инфекции в

6,2±1,9 % случаев. Основными клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза у детей остаются лимфаденопатия, лихорадочный синдром (100%), гепатомегалия (37,7±3,8%), спленомегалия (35,8±3,8%) и экзантема (27,8%).

Острый период инфекционного мононуклеоза, независимо от этиологии, характеризуется достоверным повышением CD3, СD8 Т-лимфоцитов и снижением количества NK-клеток. При цитомегаловирусном мононуклеозе уровень NK-клеток в 1,8 раз ниже по сравнению с Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и в 3 раза ниже контроля. Отличительной клинико-лабораторной характеристикой острого периода Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза у детей, является повышение уровня общего IgE до 109±18,32 МЕ/мл.

Снижение в острый период инфекционного мононуклеоза абсолютного количества NK-клеток до 0,11±0,02х109/л и относительного количества до 2,1±0,5% в периферической крови у детей младшего и старшего школьного возраста является неблагоприятным прогностическим фактором течения заболевания и критерием выбора иммуномодулирующей терапии ронколейкином.

Добавление кипферона в комплексную терапию инфекционного мононуклеоза у дошкольников и детей младшего школьного возраста отразилось достоверно значимым повышением CD16-лимфоциты в 2,6 раз, по сравнению с группой детей старшего школьного возраста. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксическую активность NK-клеток, достоверно повышая относительные показатели в 2 раза с 3,2±0,2% до 7,2±1,5% у детей старшего школьного возраста. Кипферон и ронколейкин, при дифференцированном подходе к их назначению, сокращают длительность и интенсивность клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лабораторное обследование всех детей с подозрением на инфекционный мононуклеоз должно включать определение специфических IgM и IgG антител и определение ДНК вируса Эпштейн-Барр и цитомегаловируса в крови и слюне.

Для определения вектора иммуномодулирующей терапии у детей с инфекционным мононуклеозом необходимо исследованием иммунного статуса периферической крови (CD4,CD8,CD16,CD19,NK-клеток). Снижение показателей NK-клеток (до 0,11±0,02х109/л) у школьников с инфекционным мононуклеозом является одним из иммунологических критериев назначения ронколейкина.

Лечение детей с инфекционным мононуклеозом средней степени тяжести необходимо проводить по алгоритму (с использованием стандартной терапии, кипферона, ронколейкина) в зависимости от этиологического фактора, возраста, изменений иммунного статуса.



СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Интервальная нормобарическая гипоксическая тренировка в лечении инфекционного мононуклеоза// Аллергология и иммунология - 2011. Т.12 - №1. С. 151.

Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Опыт применения интервальной нормобарической гипоксической тренировки в лечении инфекционного мононуклеоза у детей// Аллергология и иммунология - 2011. Т.12 - №1. С. 153.

Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Уханова О.П., Инфекционный мононуклеоз у детей, проживающих в Ставропольском крае// Аллергология и иммунология. 2011. Т.12. №2. С. 227.

Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Уханова О.П., Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей// Вестник СГУ - 2012. №78 (1). С. 216-220.

Разгуляева А.В., Мякоткина Ю.В., Рахматулин В.Ф., Клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей в период эпидемического подъема заболевания// Тезисы докладов XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. 2007. С. 299-300.

Семейный очаг инфекционного мононуклеоза у детей / А.В.Разгуляева, Г.М. Бондаренко, Е.Ю. Несвит, С.М. Безроднова //Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии». Ставрополь, 2011. С.158-160.

Разгуляева А.В., Уханова О.П., Специфическая этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза// Сборник материалов I Международной научно-практической конференции «Научные итоги 2011 года: достижения, проекты, гипотезы» - 2011 - Часть 2. С. 21-23.

Разгуляева А.В., Уханова О.П., Современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного мононуклеоза// Сборник материалов XV Международной научно-практической конференции «Наука и современность» - 2012 - Часть 1. С. 62-67.



СОКРАЩЕНИЯ

ИМ - инфекционный мононуклеоз

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

СКФО - Северо-Кавказский федеральный округ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦМВ - цитомегаловирус

ЭБВ - Эпштейн-Барр вирус

Размещено на Allbest.ru