Обоснование целесообразности применения метода компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Обоснование целесообразности применения метода компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы

14.00.05 - Внутренние болезни

кандидата медицинских наук

Чумак Сергей Николаевич

Ульяновск, 2009

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Песков Андрей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Арямкина Ольга Леонидовна;

доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «19» июня 2009г. в «13» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___» ___________ 2009г.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Компьютерная электроакупунктура (КЭАП) - один из сравнительно новых немедикаментозных способов лечения бронхиальной астмы (БА), позиционирующийся как дополнительный к базисной терапии и оптимизирующий ряд контролируемых клинически значимых показателей заболевания, среди которых расход противоастматических лекарственных препаратов, качество жизни, показатели функции внешнего дыхания (Песков А.Б. и соавт., 2000-2007).

Сложность и многофакторность оценок эффективности КЭАП, как и любого нового способа лечения, диктуют необходимость применения интегральных подходов - в первую очередь, для уточнения практической перспективы методики. С позиций доказательной медицины, одним из наиболее адекватных инструментов для такой оценки является клинико-экономический анализ (КэА), активно применяющийся в последние годы как в научных, так и в практических целях (Воробьев П.А., 2008). Выбор оптимальной методики в условиях современной «межтехнологической» конкуренции на основании исключительно клинических подходов практически невозможен. Чтобы выбрать действительно наиболее эффективное (а значит, лучшее), оказались нужны доказательства, базирующиеся не только на клинических, но и на экономических преимуществах, рассматриваемых одновременно (Авксентьева М.В., 2007). Именно такой подход наиболее целесообразен для анализа эффективности новых медицинских технологий.

Темпы практического внедрения КЭАП недостаточны, и одна из причин этого - отсутствие соответствующего клинико-экономического обоснования, которому и посвящена настоящая работа.

Цель исследования. Обосновать целесообразность применения компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

1. Систематизировать результаты наблюдений над пациентами, страдавшими бронхиальной астмой и получавшими в качестве дополнительного к базисной фармакологической терапии сеансы компьютерной электроакупунктуры, при продолжительности дополнительного немедикаментозного вмешательства от одного до семи курсов (от одного месяца до одного года).

2. Дать сравнительную оценку динамическим изменениям показателей функции внешнего дыхания, качества жизни (по тесту AQ-20), уровней актуальной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина), расхода базисных лекарственных препаратов у пациентов, получавших изолированную фармакологическую терапию, и у добровольцев, в лечение которых были включены сеансы компьютерной электроакупунктуры.

3. Путем применения инструментов клинико-экономического анализа (методов «затраты-эффективность», «затраты-полезность», расчетов инкрементных показателей) сравнить результаты лечения больных бронхиальной астмой при применении исключительно фармакологической терапии и комбинации фармакологической терапии с курсами компьютерной электроакупунктуры.

Научная новизна. Дана клинико-экономическая характеристика эффективности применения КЭАП в комплексной терапии БА. Показано, что применение КЭАП способствует улучшению ряда показателей функции внешнего дыхания (ФВД), в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ, причем показатели ФВД больных экзогенной БА начинают увеличиваться уже в результате одного курса КЭАП, в то время как при эндогенной форме заболевания статистически значимый эффект начинает проявляться после 4-5 курсов; наименьшие экономические затраты при наибольшем целевом результате (улучшение ФВД) зарегистрированы при проведении трех курсов КЭАП. Установлено, что добавление КЭАП к фармакологической терапии приводит к росту индекса качества жизни (КЖ, по тесту AQ-20) и снижению потребности в базисных противоастматических препаратах, причем удельная стоимость улучшения целевых показателей у пациентов, получавших КЭАП, ниже, чем у лечившихся с помощью исключительно фармакологических средств, но возрастает пропорционально продолжительности лечения.

Практическая значимость работы. Полученные в исследовании данные позволяют рассматривать КЭАП не только как методику для улучшения отдельных клинических показателей состояния больных БА, но и как способ снижения стоимости лечения пациентов. Результаты диссертации целесообразно применять в работе лечебно-профилактических учреждений, проводящих работу с пациентами, страдающими БА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Целесообразность применения компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы обусловлена комплексом клинико-экономических преимуществ комбинации фармакологической терапии и компьютерной электроакупунктуры, по сравнению с исключительно фармакологической терапией заболевания.

2. Комбинирование компьютерной электроакупунктуры и традиционной фармакологической терапии бронхиальной астмы (в соответствии с рекомендациями GINA) приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания (в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ), повышению качества жизни пациентов (по тесту AQ-20), снижению расхода базисных лекарственных препаратов (Я-агонистов, ингаляционных глюкокортикостероидов). Рассчитанные индексы «затраты-эффективность», «затраты-полезность» по указанным целевым показателям убедительно демонстрируют целесообразность применения компьютерной электроакупунктуры.

Апробация результатов исследования. Результаты диссертационного исследования обсуждены на II Международной медицинской ассамблее «Новые возможности и качество жизни в здравоохранении» (Кёльн, Германия, 2009), конференции «Проблемы развития традиционных и новых методов функциональной диагностики» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета 22 апреля 2009 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность Ульяновской областной клинической больницы и Городской поликлиники №5 г. Ульяновска.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 3 публикации в списке изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 4 рисунками. Библиография содержит 213 источников, из них 123 на русском и 90 - на иностранных языках.

Краткое содержание работы

Материал, дизайн и методы исследования. В исследование включено 187 больных БА, проходивших лечение в Ульяновской областной клинической больнице и Ульяновской городской поликлинике №5, из которых в лечении 130 была применена КЭАП. Разделение на основную (О) и референтную (Р) группы произведено по признаку применения в лечении КЭАП (только в группе О). Возрастные и гендерные характеристики пациентов в группах оказались сопоставимыми (рис.1).

бронхиальный астма фармакологический электроакупунктура



Рис. 1. Распределения пациентов, включенных в исследование, по полу и возрасту.

Средняя продолжительность заболевания добровольцев на момент начала исследования составила: 3,9±1,4 лет (группа О); 3,5±1,9 лет (группа Р). Преобладающий возраст лиц, включенных в исследование, составил 20-49 лет (80% в основной группе и 77% - в референтной). Средний возраст: 35,2±1,3 лет (группа О); 33,7±2,0 лет (группа Р). Численное соотношение женщины/мужчины: 1,8 (группа О); 1,9 (группа Р).

Наибольшее число случаев наблюдения представили больные, страдающие экзогенной формой заболевания (55% в группе О; 65% в группе Р). Эндогенная астма была зарегистрирована у 25% пациентов в группе О и у 19% - в группе Р; смешанная - у 20% (О) и у 16% (Р). У наибольшего числа включенных в исследование добровольцев течение заболевания было расценено как среднетяжелое (69% наблюдений). БА тяжелого течения была зарегистрирована у 16% больных, легкого течения - у 7%, интермиттирующего - у 8%.

В медикаментозном лечении всех пациентов применяли препараты двух фармакологических групп: глюкокортикостероиды (в двух формах - ингаляционной (иГКС) и пероральной (пГКС)) и короткодействующие Я₂-агонисты (КДБА) в ингаляционной форме (табл. 2). ПГКС получали только пациенты с тяжелым течением заболевания; иГКС не получали пациенты с интерметтирующим течением. Представленные в таблице суточные дозы были пересчитаны: иГКС - на беклометазона дипропионат (БДП); пГКС - на преднизолон; КДБА - на фенотерол.

Табл. 2. Характеристика базисной терапии пациентов на момент начала исследования (а.ч.).

Препарат, суточная доза	Группы пациентов
	Основная	Референтная	Всего
БДП, мкг	0	11	4	15
	<250	12	5	17
	?250 и <500	98	41	139
	?500 и <1000	6	5	11
	?1000	3	2	5
Преднизолон, мг	0	117	45	162
	<5	2	1	3
	?5 и ?15	10	10	20
	>15	1	1	2
Фенотерол, мкг	?200	6	2	8
	>200 и ?600	82	47	129
	>600 и ?1000	38	4	42
	>1000	11	3	14

Продолжительность применения КЭАП (у пациентов основной группы) представлена в табл. 3. Наибольшее число пациентов (32%) прошло 1 курс КЭАП; 3 курса КЭАП было проведено 24% пациентов; 22% включенных в исследование добровольцев получило не менее 7 сеансов КЭАП (продолжительность их лечения составила около года).

Табл. 3. Продолжительность применения КЭАП у пациентов основной группы (а.ч.).

Число курсов КЭАП*	Формы БА
	Экзогенная	Эндогенная	Смешанная	Всего
1	12	19	10	41
2	2	3	4	9
3	18	5	8	31
4	7	0	0	7
5	7	0	1	8
6	5	0	0	5
7 и более	21	6	2	29
Всего	72	33	25	130

^* - каждый курс состоял из пяти ежедневных сеансов; курсы 1-3 проводили ежемесячно, затем интервалы между курсами увеличивали до 2-3 месяцев.

Пациенты, вошедшие в исследование, были предупреждены обо всех возможных осложнениях лечения методом КЭАП в доступной для них форме, после чего каждый из них дал письменное согласие на участие в работе.

Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза БА в соответствии с критериями GINA 2005 (критерии GINA 2006-2008 не применяли в связи с невозможностью изменения методики уже начатого исследования); наличие у пациента знаний о правильном применении противоастматических препаратов и владение «шаговой» системой увеличения/снижения доз.

Критерии исключения из исследования: наличие сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на клиническое течение БА; постоянная форма мерцательной аритмии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикулярные блокады и другие состояния, представляющие значительный риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца; наличие имплантированного кардиостимулятора; тактильная гиперчувствительность, непереносимость электрического тока; опухоли; геморрагический синдром; острые инфекционные заболевания; хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и других внутренних органов; резкое истощение; воспалительные процессы ушной раковины; острые воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата.

Пациенты группы Р получали исключительно фармакологическую терапию заболевания в соответствии с рекомендациями GINA; пациенты группы О одновременно с фармакологической терапией проходили курсовое лечение методом КЭАП.

Число обследований каждого пациента группы О соответствовало числу пройденных курсов КЭАП: Q=n+1 (где Q - общее число обследований; n - число пройденных пациентом курсов КЭАП).

Перед началом первого курса КЭАП всем пациентам группы О проводили первое обследование («исходный фон»); каждое повторное обследование проводили по окончании каждого курса КЭАП (в группе Р - в соответствующие временные интервалы). Таким образом, число обследований (контрольных точек - КТ) варьировало в зависимости от числа пройденных пациентами курсов КЭАП от 2 до 8 (табл. 4).

Табл. 4. Характеристики контрольных точек исследования.

№ КТ	Связь с курсами КЭАП в группе О	Время от начала исследования, дни	Число наблюдений, включенных в анализ
			Группа О	Группа Р
1	до 1 курса	0	130	57
2	после 1 курса	5	130	57
3	после 2 курса	30-40	89	50
4	после 3 курса	60-70	80	50
5	после 4 курса	120-150	49	50
6	после 5 курса	180-210	42	40
7	после 6 курса	240-270	37	40
8	после 7 курса	300-330	29	30

Протокол обследования пациентов в соответствующих КТ представлен в табл. 5.

Табл. 5. Протокол обследования пациентов, включенных в исследование.

№ КТ	Тесты
	ФВД	AQ-20 (качество жизни)	Тест Спилбергера-Ханина	Контроль расхода препаратов
1	+	+	+	+
2	+	-	+	+
3	+	-	+	+
4	+	+	+	+
5	+	-	-	+
6	+	+	-	+
7	+	-	-	+
8	+	+	+	+

Общая методология проведения анализа, примененная в настоящей работе, представлена в алгоритме (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.3. Основные воспроизводимые эффекты КЭАП и пути их клинико-экономической визуализации.

Были проведены следующие этапы ретроспективного анализа: мониторинг показателей ФВД, качества жизни и расхода базисных лекарственных препаратов; уточнение количественных преимуществ КЭАП в рамках проанализированных показателей; клинико-экономические расчеты.

Для лечения методом КЭАП применяли «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС» (г. Ульяновск). Использовали алгоритм лечения, предложенный Песковым А.Б. и соавт. КЭАП применяли, не изменяя фармакологической терапии заболевания. КЭАП-терапию проводили курсами, включающими по 5 ежедневных сеансов. Число повторов схемы в пределах каждого сеанса курса изменяли по схеме 3-5-7-5-3 (от первого к пятому сеансу).

Показатели ФВД измеряли с помощью Комплекса «Валента+» (НПО «НЕО», Санкт-Петербург). Оценивали объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), функциональную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и жизненную емкость легких (ЖЕЛ).

КЖ пациентов, включенных в исследование, оценивали с помощью специализированного опросника AQ-20.

Актуальную и личностную тревожность пациентов оценивали с помощью теста Спилбергера-Ханина.

Расход лекарственных препаратов оценивали по дневникам пациентов, в которых они ежедневно отмечали число доз препаратов; при анализе временных интервалов более 1 месяца применяли считающийся более точным метод «пустых баллончиков».

Клинико-экономические показатели («затраты-эффективность», «затраты-полезность», приращение эффективности затрат) рассчитывали по стандартным формулам (Воробьев П.А., 2008).

Определение стоимости противоастматических средств проводили путем расчета средних суточных доз фенотерола и беклометазона (в мкг) в контрольных точках. Затем определяли суммарную дозу препарата, полученную пациентом: среднесуточную дозу умножали на наиболее частую (в данном исследовании) продолжительность наблюдения (90 дней). Такое действие было необходимо для достижения сопоставимости полученных результатов. Итоговое значение курсовой дозы умножали на стоимость 1 мкг препарата, определяя, таким образом, стоимость курсовой дозы. Среднюю стоимость препарата рассчитывали, исходя из цены препарата в аптеках г. Ульяновска. Условно стоимость одного сеанса КЭАП была принята за 150 руб. (трех курсов - пятнадцати сеансов - 2250 руб.).

Результаты исследования были внесены в базу данных Microsoft Access. Выборки из базы данных производили также средствами Microsoft Access. Анализ осуществляли системой Statistica 6.0. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического ± стандартной ошибки. «Приросты» показателей рассчитывали как абсолютную разность конечного и начального значений показателей. Достоверность различий рассчитывали с применением t-критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochran Q-test. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Включение КЭАП в комплексную терапию БА привело к росту ОФВ1: статистически значимые различия с исходным фоном были зарегистрированы уже после проведения первого курса лечения (КТ№2) и сохранились на протяжении всего периода наблюдения (табл. 6). В КТ №№ 2, 3, 5, 6 зарегистрированы статистически значимые различия показателя с референтной группой, лечение пациентов в которой различалось только отсутствием применения КЭАП.

Нами был рассчитан показатель «затраты-эффективность» (CER) в отношении результатов 1% прироста ОФВ1 и 1% прироста ФЖЕЛ (табл. 7).

Табл. 6. Динамика основных показателей ФВД у пациентов, находившихся под наблюдением (% от индивидуальной нормы).

№ КТ	Показатели ФВД
	ОФВ1	ФЖЕЛ	ЖЕЛ
	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р
1	75,3±3,2	74,4±4,1	81,3±4,2	79,4±4,1	86,3±4,9	85,0±3,9
2	84,2±3,2* И	74,7±4,8	83,0±4,2	76,7±4,8	85,1±4,4	82,2±5,0
3	82,1±4,7* И	73,6±5,5	84,1±3,7	78,6±5,5	82,2±4,2	84,5±5,1
4	85,1±4,9*	82,9±4,7*	85,1±3,9	80,9±4,7	85,1±4,0	79,8±4,7
5	91,6±4,6* И	78,9±4,9	87,6±3,6	84,9±4,9	83,6±3,6	80,5±4,6
6	84,9±4,5* И	76,4±4,6	87,9±4,5	78,4±4,6	84,5±4,6	83,4±3,9
7	88,4±5,0*	79,3±5,0	88,4±5,0	79,3±5,0	85,8±4,8	84,3±4,4
8	82,7±3,6*	77,9±3,9	85,7±3,6	78,9±3,9	87,7±4,5	85,5±4,7

^* - достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)

^И - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Оказалось, что в группе О для достижения эффекта в 1% прироста ОФВ1 было необходимо в среднем потратить 340,1±12,7 руб., в то время как в группе Р - 470,7±17,1 (p=0,002). Аналогичная картина была установлена при расчете CER для показателя ФЖЕЛ: 568,2±14,3 руб. (группа О) против 835,4±19,6 руб. (группа Р); p=0,03.

Табл. 7. Анализ «затраты - эффективность» (CER) основных показателей ФВД пациентов, находившихся под наблюдением (руб.).

Оценочная единица	Показатель соотношения «затраты/эффективность»	Инкрементный показатель
	Группа О	Группа Р
1% прироста ОФВ1	340,1±12,7*	470,7±17,1	174,2±28,2
1% прироста ФЖЕЛ	568,2±14,3*	835,4±19,6	226,9±29,5

^* - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Влияние КЭАП на ОФВ1 существенно зависело от формы БА и было наиболее выраженным при экзогенной форме заболевания (табл. 8). Статистически значимые различия с исходным фоном у пациентов группы О, страдавших экзогенной БА, появлялись уже после первого курса КЭАП (КТ№2) и сохранялись на протяжении всего исследования. Статистически значимые межгрупповые различия, при рассмотрении случаев экзогенной БА, зарегистрированы в КТ №4 и №5, соответствовавших окончанию 3-го и 4-го курсов КЭАП соответственно.

Табл. 8. Динамика ОФВ1 у пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от клинической формы БА (% от индивидуальной нормы).

№ КТ	Формы БА
	Экзогенная	Эндогенная	Смешанная
	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р
1	76,4±4,2	77,3±4,6	63,8±6,5	62,2±6,2	62,4±8,6	60,1±9,6
2	87,4±4,3*	81,4±4,0	67,8±6,4	63,1±6,1	59,9±15,6	63,9±12,1
3	83,8±5,0	75,4±5,5	62,7±6,8	64,4±7,6	71,5±16,5	64,5±10,5
4	89,6±5,1* И	75,9±5,0	70,0±7,6	66,3±8,0	-	-
5	87,5±6,5* И	72,5±6,2	71,2±6,9	61,0±5,9	-	-
6	89,3±7,6*	77,2±6,6	76,3±6,7*	69,0±5,9	-	-
7	92,5±6,5*	84,5±7,1	78,2±7,9*	67,2±8,1	-	-
8	89,3±8,6*	83,3±8,9	79,3±7,7* И	62,4±8,1	-	-

^* - достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)

^И - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

В ранее опубликованных работах, в которых рассматривались «трехкурсовые» вмешательства посредством КЭАП (Хохлов М.П., 2006; Галушина И.А. и соавт., 2007), авторам не удалось показать эффективности метода при эндогенной БА. Не опровергая этих данных (в КТ №№1-4 нами также не установлены статистически значимые динамические и межгрупповые различия), мы зарегистрировали достоверный рост ОФВ1, «проявившийся» после 5-го курса КЭАП и сохранившийся до конца исследования. Сказанное обусловливает необходимость как минимум полугодового применения метода КЭАП при лечении эндогенной БА.

Для получения прироста ОФВ1 в 1% у пациентов с экзогенной БА оказалось достаточным 274,5±19,6 руб. (при применении комбинации фармакотерапии и КЭАП) и 398,1±22,7 руб. (при применении исключительно фармакотерапии; p=0,02). Те же затраты у пациентов с эндогенной и смешанной формами заболевания оказались в 1,5-1,8 раза выше. Выявлены различия показателя «затраты-эффективность» сравниваемых вмешательств у пациентов с эндогенной БА (p<0,05): затраты на получение 1% прироста ОФВ1 при применении КЭАП оказались ниже в среднем на 103 руб.

С целью оценки зависимости эффектов КЭАП в отношении показателей ФВД от продолжительности КЭАП-терапии, разделение пациентов группы О осуществлено по признаку «число пройденных курсов КЭАП». Для анализа нами были отобраны максимально большие выборки: прошедших 1 курс КЭАП (n=41); прошедших 3 курса КЭАП (n=31); прошедших 7 курсов КЭАП (n=29). Приросты ОФВ1 и ФЖЕЛ были рассчитаны как разность конечных показателей и значений исходного фона. Как видно из табл. 9, наилучшие результаты были достигнуты у пациентов, прошедших 7 курсов КЭАП - как по приросту ОФВ1, так и по приросту ФЖЕЛ. Бронхолитический эффект существенно нарастал в ряду 1курс - 3 курса - 7 курсов КЭАП.

Табл. 9. Динамика приростов показателей ФВД у пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (% от индивидуальной нормы).

Показатель	Продолжительность КЭАП-терапии
	1 курс (n=41)	3 курса (n=31)	7 курсов (n=29)
	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р
ДОФВ1	5,2±3,1	0,2±3,6	11,5±4,8*	1,8±4,5	20,1±4,5* И	6,8±4,7
ДФЖЕЛ	3,4±2,9	-0,9±6,0	6,3±5,4	1,2±5,0	14,3±4,4* И	5,9±4,3

^* - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

^И - достоверное (p<0,05) различие с пациентами, прошедшими 1 курс КЭАП (t-тест для несвязанных случаев)

Сказанное коррелирует с данными CER-анализа (табл. 10). Для наглядности данные масштабированы (приведены) к 3 месяцам (90 дням) применения как фармакотерапии, так и КЭАП, что соответствует 3 курсам лечения.

Табл. 10. Анализ «затраты-эффективность» (CER) основных показателей ФВД пациентов, находившихся под наблюдением, в зависимости от продолжительности КЭАП-терапии БА (руб., в расчете на 90 дней).

Оценочная единица	Продолжительность КЭАП-терапии
	1 курс	3 курса	7 курсов
	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р
1% прироста ОФВ1	392,4±22,1*	501,5±22,8	216,4±24,8*	482,2±25,6	301,9±22,9*	415,1±25,7
Инкрементный показатель (ОФВ1)	196,2±28,7	115,0±22,3	163,0±21,4
1% прироста ФЖЕЛ	584,8±34,2*	890,3±32,2	428,5±39,9*	832,3±39,0	526,0±35,4*	765,0±38,9
Инкрементный показатель (ФЖЕЛ)	254,3±27,3	212,0±29,9	237,1±26,2

^* - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Вне зависимости от продолжительности КЭАП-терапии, показатель CER был достоверно ниже у пациентов группы О. При этом минимальное его значение отмечено у больных, прошедших 3 курса КЭАП.

Индекс КЖ (по опроснику AQ-20) определяли в КТ№№ 1, 4, 6, 8 (приблизительно 1 раз в 3-4 месяца). Рост показателя в группе О был существенно более выраженным, по сравнению с таковым в группе Р (табл. 11). Статистически значимые различия с исходным фоном были зарегистрированы в КТ №№ 4, 8; установлены также достоверные межгрупповые различия (КТ №6).

Одновременно с ростом КЖ в основной группе снижались показатели тревожности пациентов, определенные по тесту Спилбергера-Ханина.

Соотношение «затраты-полезность», перерассчитанное на 1 балл КЖ по тесту AQ-20, исходя из трехмесячного курса терапии (как фармакологической, так и комбинированной с КЭАП), в группе О оказалось в 1,6 раза ниже, чем в группе Р: 1286,8±96,1 руб. против 2073,4±215,3 руб.; p=0,01, инкрементный показатель (необходимые дополнительные расходы для достижения целевого эффекта) 538,9±41,0 руб.

Табл. 11. Результаты тестов AQ-20, Спилбергера-Ханина у пациентов, находившихся под наблюдением, в динамике (баллы).

№ КТ	Тесты
	AQ-20	Спилбергера-Ханина
		АТ	ЛТ
	Гр. О	Гр. Р	Гр. О	Гр. Р	Гр. О	Гр. Р
1	4,7±0,3	4,3±0,4	47,5±2,0	46,7±2,1	50,0±1,5	48,7±1,6
2	нет данных1	41,8±1,7*И	45,9±2,0	42,4±1,4*	46,8±1,8
3	нет данных	42,1±2,2*	44,7±2,1	41,1±2,6*	47,1±2,7
4	5,4±0,6	4,9±0,5	40,6±2,4*	44,9±2,0	44,8±2,6*	46,8±2,9
5	нет данных	нет данных
6	7,8±0,9*И	5,2±0,8	нет данных
7	нет данных	нет данных
8	6,9±0,8*	5,1±0,8	42,8±3,0*	43,7±2,8	41,8±2,8*	46,8±3,1

¹ - тест проводили не в каждой КТ (табл. 5)

^* - достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)

^И - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Тенденция к снижению доз базисных лекарственных препаратов в динамике исследования зарегистрирована в обеих группах пациентов (табл. 12).

Табл. 12. Динамика суточного расхода лекарственных препаратов у пациентов, находившихся под наблюдением.

№ КТ	Фармакологические препараты
	БДП, мкг	Фенотерол, мкг
	Группа О	Группа Р	Группа О	Группа Р
1	626,3±49,3	640,6±43,5	625,6±42,9	634,1±48,6
2	611,0±46,0	623,6±45,9	489,7±43,4* И	641,0±43,2
3	621,5±46,7	619,2±47,9	471,1±46,1*	517,9±41,4*
4	547,4±42,6	634,6±41,3	410,3±41,2* И	541,0±40,8
5	521,4±55,2	627,4±57,4	425,6±51,7*	525,6±50,0*
6	523,1±50,7	593,1±59,0	369,2±58,2*	499,2±59,7*
7	500,3±59,2*	582,3±64,2	350,3±61,9* И	510,3±63,5*
8	458,7±65,8*	598,7±69,2	346,9±61,5* И	526,9±58,4*

^* - достоверное (p<0,05) различие с КТ№1 (t-тест для связанных случаев)

^И - достоверное (p<0,05) различие с группой Р (t-тест для несвязанных случаев)

Статистически значимое стабильное снижение суточных доз БДП зарегистрировано только в основной группе, начиная с КТ№7 (приблизительно через 8 месяцев от начала исследования). В референтной группе ни в одной КТ статистически значимых различий с исходным фоном установлено не было.

Снижение среднесуточных доз фенотерола зарегистрировано в обеих группах. Показатель значительно более быстро убывал в группе О, что привело к статистически значимым межгрупповым различиям в КТ№№ 2, 7, 8.

Расчет показателя «затраты-эффективность» при анализе расхода лекарственных препаратов оказался, пожалуй, самым точным, с точки зрения методологии КэА. На самом деле: группы О и Р, с точки зрения терапии, различались только применением КЭАП в группе О, у пациентов которой предполагалось снижение расхода базисных препаратов. Таким образом, должно было образоваться прямое соответствие дополнительных расходов на КЭАП и эффекта в виде снижения доз в группе О, по сравнению с группой Р. Рассчитывали стоимость 90 дней терапии БДП и фенотеролом - в группах О и Р. Оба сравниваемых вмешательства (как фармакотерапия в соответствии с рекомендациями GINA, так и комбинация фармакотерапии с КЭАП) предполагали динамическое снижение доз лекарственных препаратов.

Оказалось, что средние затраты (в расчете на 90 дней лечения пациента), необходимые для снижения среднесуточной дозы БДП на 100 мкг/сут., составили в основной группе 4153,0±411,2 руб., в референтной - 6330,5±667,4 руб.; p=0,02. В отношении снижения расхода фенотерола на 100 мкг/сут. те же величины составили 1029,1±318,6 руб. и 2801,1±402,1 руб.; p<0,001.

Таким образом, в ходе настоящего исследования, путем применения различных методов анализа комплекса показателей, характеризующих эффективность лечения БА, показана целесообразность включения в комплексную терапию пациентов курсов КЭАП. Наряду с улучшением ФВД и КЖ, связанных с применением этого метода, нами зарегистрировано снижение стоимости лечения, обусловленное уменьшением удельных затрат для достижения целевых эффектов (в частности, 1% прироста ОФВ1, КЖ по AQ-20 и других клинически значимых индексов) и снижением расхода лекарственных препаратов. Продолжительность клинических наблюдений (до одного года) позволяют утверждать достаточную стабильность установленных эффектов.

Выводы

1. Применение компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания (в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ), причем при экзогенной форме заболевания эффект улучшения бронхиальной проходимости проявляется уже после первого пятидневного курса лечения, при эндогенной - после 4-5 курсов (проводимых за 5-7 месяцев). Средний показатель «затраты-эффективность» (при расчете на 1% увеличения ОФВ1 за 3 месяца лечения) при сочетанном применении фармакотерапии и компьютерной электроакупунктуры ниже такового при применении исключительно фармакологической терапии в 1,4 раза: 340,1±12,7 руб. и 470,7±17,1 руб. соответственно.

2. У пациентов, получающих на фоне фармакологической терапии бронхиальной астмы лечение методом компьютерной электроакупунктуры, отмечается увеличение показателя качества жизни (определяемого по опроснику AQ-20) и снижение показателей актуальной и личностной тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина). Показатель «затраты-полезность» (при расчете на 1 балл увеличения индекса качества жизни за 3 месяца лечения) при сочетанном применении фармакотерапии и компьютерной электроакупунктуры ниже такового при применении исключительно фармакологической терапии в 1,6 раза: 1286,8±96,1 руб. и 2073,4±215,3 руб. соответственно.

3. Среднесуточное потребление базисных противоастматических препаратов у пациентов, лечение которых включает курсы компьютерной электроакупунктуры, ниже, чем у больных, получающих только фармакологическую терапию: беклометазона дипропионата - на 10-20%; фенотерола - на 30-40%. Удельная стоимость снижения суточных доз базисных препаратов (без ухудшения качества жизни и показателей функции внешнего дыхания) при применении компьютерной электроакупунктуры снижается в среднем в 1,5 раза.

4. Результаты проведенного исследования обосновывают целесообразность широкого применения компьютерной электроакупунктуры для применения в комплексной терапии бронхиальной астмы с позиций клинико-экономического анализа.

Практические рекомендации

Компьютерная электроакупунктура, при применении в комплексной терапии больных бронхиальной астмой, позволяет решить следующие практические задачи: ускорить нормализацию целевых показателей функции внешнего дыхания, в частности, ОФВ1 и ФЖЕЛ; улучшить качество жизни пациентов; снизить стоимость медикаментозного лечения пациентов. Сказанное обусловливает целесообразность широкого практического применения метода.

Результаты настоящего исследования могут быть применены при планировании внедрения компьютерной электроакупунктуры в работу лечебно-профилактических учреждений.

Список публикаций по теме диссертации

1. Чумак С.Н. Клинико-экономические аспекты применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Чумак С.Н., Песков А.Б. // Медицинская визуализация. - 2009. - Специальный выпуск. - С. 472-472.

2. Чумак С.Н. Индивидуальный прогноз эффективности применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Осипова Е.В., Песков А.Б., Чумак С.Н., Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Галушина И.А. // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, №1. - С. 145-147.

3. Чумак С.Н. Компьютерная электроакупунктура в лечении бронхиальной астмы и синдрома раздраженного кишечника: зависимость эффектов от параметров электростимуляции / Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Песков А.Б., Климова Н.Н., Чумак С.Н., Осипова Е.В. // Традиционная медицина. - 2009. - №1 (16). - С.25-29.

4. Чумак С.Н. Компьютерная электроакупунктура в лечении бронхиальной астмы / Чумак С.Н., Школа А.П. // Медицина и качество жизни. - 2009. - №2.- С. 45-45.

5. Чумак С.Н. Экономические аспекты комплексной терапии бронхиальной астмы / Чумак С.Н., Школа А.П. // Медицина и качество жизни. - 2009. - №2.- С. 44-44.

6. Чумак С.Н. Прогнозирование в комплексном лечении бронхиальной астмы / Чумак С.Н., Школа А.П. // Медицина и качество жизни. - 2009. - №2.- С. 46-46.

7. Чумак С.Н. Некоторые клинико-экономические аспекты применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Чумак С.Н., Песков А.Б., Хохлов М.П. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2009. - С. 714-716.

8. Чумак С.Н. Оценка индивидуальной эффективности применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме / Песков А.Б., Осипова Е.В., Чумак С.Н., Чистякова Н.П., Хохлов М.П., Галушина И.А. // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2009. - С. 671-674.

Размещено на Allbest.ru