Нутритивный статус больных артериальной гипертензией очень высокого кардиоваскулярного риска

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нутритивный статус больных артериальной гипертензией очень высокого кардиоваскулярного риска

Чернышева Елена Владимировна

Ульяновск - 2009

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Арямкина Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор

Искандеров Бахрам Гусейнович

Ведущая организация: ГОУ ВПО

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «12 ноября» 2009 года в 13 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: Набережная реки Свияги106, корпус 1, ауд.701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, авторефератом - на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан « » октября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

Актуальность проблемы

Одной из причин высокой сердечно-сосудистой смертности является артериальная гипертензия (The European cardiovascular disease statistics, 2008 edition). Целью лечения больного артериальной гипертензией (АГ) является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, что требует не только снижения артериального давления до целевого уровня, но и коррекции факторов риска (Российские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК, 2008). Для оценки прогноза больного АГ и выбора лечебной тактики проводится оценка сердечно-сосудистого риска. Больные с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском нуждаются в активной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, среди которых в последние годы большое внимание привлекают избыточный вес и ожирение.

В общей популяции ожирение является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Е.И. Чазов, 2002; И.В. Медведева, 2004) и ассоциировано с увеличением смертности (А.В. Погожева, 2004, N.F. Murfy et al., 2006), особенно это касается центрального ожирения (J.S. Ho et al., 2008, A.J. Cameron et al., 2009; S. R. Srinivasan et al., 2009). При этом, парадоксально, но у больных с ожирением лучше выживаемость при хронической сердечной недостаточности (A. Oreopoulos et al., 2008), артериальной гипертензии (S. Uretsky et al., 2007), остром коронарном синдроме (D.B. Diercks et al., 2006), что послужило основанием говорить об ”Obesity paradox” (S.M. Artham et al., 2008).

Причины столь существенной разницы в значении ожирения как фактора риска на популяционном уровне и при ряде патологических состояний не ясны. Возможно, это связано с разнонаправленным действием тех или иных факторов, ассоциированных с высоким сердечно-сосудистым риском. Между тем, при АГ большинство работ касаются роли избыточной массы тела и ожирения, а также абдоминального ожирения в развитии сердечно-сосудистых осложнений, при этом, недостаточно ясны причины, определяющие нарушения нутритивного статуса у больных с очень высоким кардиоваскулярным риском. В большинстве работ состояние нутритивного статуса оценивалось по индексу массы тела, при этом недостаточно исследован компонентный состав тела больных с очень высоким кардиоваскулярном риском. Объективной причиной трудностей в оценке имеющихся исследований является то обстоятельство, что из-за высокой коморбидности больных группы очень высокого сердечно-сосудистого риска крайне неоднородны, в этой связи, даже данные крупных многоцентровых исследований сложно интерпретировать. Между тем, меньшая смертность больных с сердечно-сосудистой патологией имеющих избыточный вес или ожирение, что продемонстрировано в ряде недавних исследований (B.F. Steinberg et al., 2007; A. Oreopoulos et al., 2008), и отсутствие четких представлений за счет чего это может происходить ограничивают возможности врача в коррекции нутритивых нарушений.

Цель исследования

Изучить нутритивный статус у больных артериальной гипертензией с очень высоким кардиоваскулярным риском и определить факторы, ассоциированные с нарушением нутритивного статуса.

Задачи исследования

Изучить нутритивный статус больных артериальной гипертензией с очень высоким кардиоваскулярным риском.

Исследовать компонентный состав тела больных с очень высоким кардиоваскулярным риском методами калиперометрии и биоэмпидансометрии.

Выявить факторы, ассоциированные с нарушением нутритивного статуса у больных артериальной гипертензией с очень высоким кардиоваскулярным риском.

Определить роль функции почек и курения в нарушении нутритивного статуса у больных артериальной гипертензией с очень высоким кардиоваскулярным риском.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство больных артериальной гипертензией с очень высоким кардиоваскулярным риском имеют нарушения нутритивного статуса, характеризующиеся избыточным весом или ожирением и (или) изменением соотношения тощей и жировой массы тела.

2. Значимыми модифицируемыми факторами, влияющими на нутритивный статус у больных с высоким кардиоваскулярным риском являются функциональное состояние почек и курение.

3. Наличие хронической болезни почек у больных артериальной гипертензией очень высокого кардиоваскулярного риска ассоциировано со снижением тощей массы тела, увеличением жировой массы тела и процента жира в организме; курение ассоциировано с увеличением тощей массы тела, снижением жировой массы тела и процента жира в организме.

Научная новизна

Установлены особенности компонентного состава тела больных артериальной гипертензией с очень высоким кардиоваскулярным риском. Показано, что у больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском даже при нормальных значениях индекса массы тела изменяется соотношение тощей и жировой массы тела.

Получены новые данные о влиянии функции почек (наличие хронической болезни почек) и курения на нутритивный статус больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском. Наличие ХБП ассоциировано с увеличением жировой массы и снижением тощей массы тела. Курение ассоциировано со снижением жировой массы, но при этом увеличивается тощая масса тела.

Практическая значимость работы

Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования нутритивного статуса у всех больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском, причем оценку нутритивного статуса необходимо проводить не только по индексу массы тела и объему талии, но и путем определения жировой и тощей массы методом калиперометрии или биоимпеданса.

Представленные данные свидетельствуют о важной роли курения и снижения функции почек в возникновении нарушений нутритивного статуса у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском. При интерпретации параметров нутритивного статуса больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском необходимо учитывать наличие ХБП и курения. У курящего больного АГ с очень высоким сердечно-сосудистым риском нормальный индекс массы тела, обусловленный низкой жировой массой, нельзя рассматривать как адекватную нормализацию массы тела. Увеличение жировой составляющей массы тела у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском при наличии ХБП открывает возможность для исследования новых подходов к коррекции нутритивного статуса, в том числе изучению возможностей нефропротективной терапии.

Апробация работы

Материалы работы доложены: на 41-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006), региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в рамках реализации национального проекта» «Здоровье» (Ульяновск, 2006), 42-ой научно-практической межрегионарной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), 43-й научно- практической межрегионарной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), 44-й научно- практической межрегионарной конференции врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования используются в работе кардиологического отделения Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и внедрены в учебный процесс на медицинском факультете Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и иллюстрирована 21 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 195 источника литературы, из которых 55 отечественных и 140 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Характеристика больных

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней Ульяновского государственного университета. Обследование больных проведено на базе Ульяновской Городской Клинической Больницы Скорой медицинской помощи г. Ульяновска. На проведение исследования получено добровольное информированное согласие пациентов. Обследован 191 больной артериальной гипертензией (мужчин - 123, женщин - 68) очень высокого сердечно-сосудистого риска. Возраст больных составил от 37 до 85 (средний возраст 59,3±10,4) лет. Общим для всей группы критерием очень высокого риска являлась госпитализация по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, после обследования, включая определение тропонина, - у 71 (37%) диагностирован инфаркт миокарда, - у 120 (63%) - нестабильная стенокардия. Указания на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе имели 63 (33%) больных. В период госпитализации больные не подвергались коронарографии и инвазивным вмешательствам. Характеристика больных представлена в таблице 1.

С целью минимизации влияния хронической сердечной недостаточности на нутритивный статус больных с высоким кардиоваскулярным риском в исследование не включали больных с хронической сердечной недостаточностью выше II функционального класса.

Больные включались в исследование вне зависимости от наличия или отсутствия внешних признаков нарушения нутритивного статуса. В исследование не включали больных с тяжелыми заболеваниями легких, печени, пороками сердца, онкологической патологией, с ранее диагностированной почечной патологией, а также при нежелании больного участвовать в исследовании.

Методы исследования

Всем больным было проведено общеклиническое обследование. Артериальную гипертензию диагностировали и оценивали согласно Российским Рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК, 2008. ХСН диагностировали согласно Российским Рекомендациям по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности ВНОК, 2006.

Таблица 1 Характеристика больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском.

Функциональную способность почек оценивали по скорости клубочковой фильтрации, которую рассчитывали на основании креатинина сыворотки по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study). Хроническую болезнь почек диагностировали согласно Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (NKF K/DOQI, 2002).

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST диагностировали согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST 2007 года. Проводили опрос пациентов с целью выяснения факторов риска ИБС и сопутствующих заболеваний.

Диагностику метаболического синдрома проводили согласно рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение метаболического синдрома», 2007. Сахарный диабет диагностировали согласно Рекомендациям Международной федерации по диабету (2005).

Состояние нутритивного статуса оценивали антропометрическими методами, определяли: массу тела, рост, объемы талии и бедер. Рассчитывали индекс массы тела, тощую массу тела, жировую массу тела, процент жира в организме. Абдоминальное ожирение диагностировали в случае если объем талии превышал 94 см у мужчин и 80 см - у женщин.

Компонентный состав тела определяли калиперометрическим методом, для чего с помощью калипера (Accu-Measure, США) измеряли кожно-жировые складки в 4-х стандартных точках на уровне средней трети плеча над бицепсом, над трицепсом, на уровне нижнего угла лопатки, над гребнем подвздошной кости.

Тощую и жировую массу тела рассчитывали по методу Durnin- Womersley. Процентное содержание жира в организме определяли калиперометрическим и биоимпедансным (анализатор Tanita) методами.

Калиперометрическим методом % жира в организме рассчитывали по формуле Мартиросова: Жир(%) = D•100%/MT, где: D- общее количество жира в организме (кг), МТ- масса тела (кг).

Методы статистической обработки результатов

Результаты обработаны статистически с использованием программы Statistica 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении параметров по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных или Манна-Уитни, если распределение отличалось от нормального; рассчитывали 2, проводился однофакторный корреляционный анализ (в зависимости от вида распределения - Pearson или Spearman R), многофакторный регрессионный анализ. Показатели представлены как MSD или 95% ДИ; медиана, минимум-максимум, интерквартильный размах (25-75%). Различие считали статистически значимым при Р<0,05.

Основные результаты исследования

Результаты исследования нутритивного статуса больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском представлены в таблице 3.

Таблица 3

Параметры, характеризующие нутритивный статус больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском.

Рис. 1 Состояние нутритивного статуса у больных с очень высоким кардиоваскулярным риском по индексу массы тела.

Распределение больных в зависимости от ИМТ представлено на рис.1.

Среднее значение индекса массы тела составило 27,7±5,1 (от 16,4 до 42,5)кг/мІ. У мужчин ИМТ был достоверно меньше, чем у женщин (26,4±4,7 и 29,9±4,8 кг/м2,соответственно p=0,001).

У 137 (71,7%) больных с очень высоким кардиоваскулярным риском обнаружены нарушения нутритивного статуса, при этом 133 (69,6%) больных имели избыточный вес или ожирение. ИМТ<18,5кг/мІ имели только 4 (2,1%) больных. Абдоминальное ожирение диагностировано у 138 (72,2%) больных, из них у 76(61,7%) мужчин и у 62(91,1%) женщин. Метаболический синдром диагностирован у 86 (45%) больных.

Среднее значение тощей массы тела, рассчитанное калиперометрическим методом, составило 47,3±8,3кг. В группе мужчин среднее значение ТМТ составило 50,7±7,5кг, в группе женщин ТМТ была значительно меньше и составила 41,2±5,6 кг (р<0,001). Обнаружена обратная связь между ТМТ и возрастом (r=-0,38; р<0,001).

Среднее значение жировой массы тела, рассчитанное калиперометрическим методом, составило 31,2±10,2кг. В группе мужчин ЖМТ составила 28,1±9,9кг, что значительно больше, чем у женщин - 36,9±8кг (р<0,001). Жировая масса тела превышала 22% у 157(82%) больных. Связи между ЖМТ и возрастом больных АГ с высоким кардиоваскулярным риском не выявлено (r=0,01;p=0,85). Обнаружена прямая связь между ЖМТ и уровнем систолического АД (r=0,13; p=0,045), диастолического АД (r=0,19; p=0,005).

Процент жира в организме больных АГ с очень высоким сердечно-сосудистым риском, рассчитанный калиперометрическим методом, составил 39,08±8,1%. В группе мужчин среднее значение процента жира составило 34,7±6,7%, у женщин этот показатель был значительно выше - 46,8±3,4% (р<0,001). Установлено, что процент жира в организме прямо связан с возрастом (r=0,2; p=0,004).

Курили 104(54,5%) больных. В связи с тем, что среди курящих больных была только одна женщина, в последующем при анализе роли курения речь будет идти только о больных мужского пола. Параметры нутритивного статуса в зависимости от статуса табакокурения представлены на рис. 2.

Рис.2. Тощая масса, жировая масса тела и окружность талии у больных АГ очень высокого сердечно-сосудистого риска в зависимости от статуса табакокурения (больные мужского пола).

СКФ составила 84,5±27,7 (34,7-163,1) мл/мин/1,73м2. У 41(21,5%) больных обнаружена ХБП (СКФ<60 мл/мин/1,73м2). СКФ у мужчин была выше, чем у женщин (93,5±27,6 и 68,3±19,5 мл/мин/1,73м2, соотв., p<0,001). Параметры нутритивного статуса в зависимости от наличия ХБП представлены на рис. 3.

Рис.3. Тощая масса, жировая масса тела и окружность талии у больных АГ очень высокого сердечно-сосудистого риска в зависимости от наличия ХБП.

СКФ обратно коррелировала с возрастом больных (r=-0,47; р<0,001) и ИМТ (r=-0,25; р<0,001). Как у мужчин, так и у женщин, СКФ имела прямую связь с ТМТ (r=0,24; р<0,001 и r=0,24; р<0,001, соотв.) и обратную связь с жировой массой тела (r=-0,32; р<0,001 и r=-0,32; р<0,001, соотв.), процентом жира в организме (r=-0,44; р<0,001 и r=-0,44; р<0,001, соотв.), окружностью талии (r=-0,24; р<0,001 и r=-0,24; р<0,001, соотв.) и средней кожно - жировой складкой (r=-0,35; р<0,001 и r=-0,35; р<0,001, соотв.). Корреляционный анализ показал, что СКФ было ассоциирована с более высоким ИМТ (r=0,16; с=0,02), жировой массой тела (r=0,21; р<0,001) и процентом жира в организме (r =0,35; с<0,0001).

Для уточнения характера выявленных связей проведен многофакторный регрессионный анализ, в который включали в качестве независимых переменных пол, возраст, наличие сахарного диабета, статус табакокурения и СКФ. В качестве зависимых переменных по очереди включали показатели характеризующие нутритивный статус: ИМТ, ЖМТ, ТМТ, % жира в организме, ОТ. Результаты анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты многофакторного регрессионного анализа, характеризующие связь клинических показателей больных АГ очень высокого кардиоваскулярного риска с параметрами нутритивного статуса

Результаты многофакторного регрессионного анализа свидетельствуют, что немодифицируемыми факторами, детерминирующими состояние нутритивного статуса у больных артериальной гипертензией очень высокого сердечно-сосудистого риска были возраст и пол больных, значимыми модифицирующими факторами были - ХБП со снижением СКФ<60 мл/мин/1,73м2, сахарный диабет 2 типа и курение.

Выводы

У больных АГ очень высокого сердечно - сосудистого риска наблюдается высокая частота нарушений нутритивного статуса, который характеризуется избыточным весом (41%) и ожирением (28%). Частота абдоминального ожирения (ОТ > 94см у мужчин и >80 см у женщин) составляет 61% и 91%, соответственно, и превышает частоту избыточного веса и ожирения.

Компонентный состав тела больных АГ очень высокого сердечно - сосудистого риска характеризуется высоким содержанием жира в организме и низкой тощей массы тела.

Немодифицируемыми факторами, определяющими состояние нутритивного статуса у больных артериальной гипертензией очень высокого сердечно - сосудистого риска являются возраст (с возрастом снижается тощая масса тела и увеличивается содержание жира в организме) и пол (у женщин выше % жира в организме).

Модифицируемыми факторами, определяющими состояние нутритивного статуса у больных артериальной гипертонией очень высокого сердечно - сосудистого риска являются сахарный диабет 2 типа, курение и наличие хронической болезни почек.

Снижение тощей массы тела, увеличение жировой массы тела и процента жира в организме независимо ассоциировано с наличием хронической болезни почек. Курение независимо ассоциировано с увеличением тощей массы тела, снижением жировой массы и процента жира в организме. гипертензия кардиоваскулярный риск нутритивный

Рекомендации для практического здравоохранения

Рекомендуется у больных артериальной гипертензией очень высокого сердечно-сосудистого риска проводить комплексную оценку нутритивного статуса, включающую определение индекса массы тела, окружности талии, исследование компонентного состава тела методами калиперометрии и биоимпеданса.

Оценивать нутритивный статус у больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском необходимо не только по индексу массы тела и окружности талии, но и по основным составляющим массы тела - тощей, жировой массе тела и проценту жира в организме.

У больных с очень высоким кардиоваскулярным риском необходимо оценивать функциональное состояние почек в том числе и как фактора, влияющего на состояние нутритивного статуса.

При интерпретации состояния нутритивного статуса у больных высокого сердечно-сосудистого риска необходимо учитывать такой фактор как курение, которое ассоциировано со снижением жировой и увеличением тощей массы тела. «Нормализация» нутритивного статуса у больных АГ с очень высоким кардиоваскулярным риском за счет курения - одна из воможных причин «Obesity paradox» - меньшей смертности у больных с сердечно-сосудистой патологией, имеющих избыточный вес или ожирение. Фактор курения сам по себе крайне неблагоприятен и нормализация или тенденция к нормализации нутритивного статуса за счет курения не является адекватной.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Чернышева Е.В. Кардиоренальный анемический синдром у больных пожилого возраста / А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева, М.А. Альберт // Нефрология и диализ. - 2006. - Т.8, №4. - С.350-354.

Чернышева Е.В. Факторы, влияющие на диастолическую функцию левого желудочка у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью./ А.М. Шутов, Л.Ю. Тармонова, Е.В. Чернышева // Клиническая медицина . - 2007. №4. - С.26-29.

Чернышева Е.В. Исследование факторов риска внезапной аритмической смерти у больных инфарктом миокарда. / Е.В. Чернышева, А. Г. Маслакова. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск. - 2003. - Вып. 1 (7). - С. 169-170.

Чернышева Е.В. Опыт лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. / Е.В. Чернышева. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск. - 2004.- - Вып. 1 (8).- С. 141-142.

Чернышева Е.В. Нутриционный статус у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева // Материалы 41 научно - практической конференции «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения». - Ульяновск, -2006. - С.152-153.

Чернышева Е.В. Избыточная масса тела у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева. А.М. Шутов, Л. Ю. Тармонова. //Российский национальный конгресс кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям". - Москва, -2006. - С. 414.

Чернышева Е.В. Транзиторная стрессовая гипергликемия при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. / Е.В. Чернышева, А.М. Шутов, Л. Ю. Тармонова. // Российский национальный конгресс кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям". - Москва, -2006. - С.414.

Чернышева Е.В. Распределение подкожной жировой клетчатки у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева, Л.Ю. Тармонова, В.А. Разин. // Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием. "Актуальные проблемы сердечно- сосудистой патологии" - Кемерово, -2006. - С. 99.

Чернышева Е.В. Предикторы острой сердечной недостаточности у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева, Л. Ю. Тармонова. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». - Москва, -2006. - С. 235-236.

Чернышева Е.В. Исследование массы тела и ее составляющих у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева, Л. Ю. Тармонова. // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы её развития в рамках реализации национального проекта "Здоровье" посвященной 70-илетию службы скорой медицинской помощи». - Ульяновск, -2006. - С. 59-61.

Чернышева Е.В. Модифицируемые факторы риска у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева, Л. Ю. Тармонова. // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы её развития в рамках реализации национального проекта "Здоровье" посвященной 70-илетию службы скорой медицинской помощи». - Ульяновск, -2006. С.61-64.

Чернышева Е.В. Острая СН у больных с ОКС без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева, А.М. Шутов, Л. Ю. Тармонова. // Материалы VII ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, -2006. - С.61.

Чернышева Е.В. Локализация инфаркта миокарда и уровень креатинфосфокиназы. / Л.С. Макарова, М. Г. Федорова, В. А. Разин, Е.В.Чернышева. // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. «Материалы 42-й научно- практической межрегионарной конференции врачей». - Ульяновск, -2007. - С. 249-250.

Чернышева Е.В. Изменения гемодинамического и метаболического гомеостаза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева. // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. «Материалы 42-й научно- практической межрегионарной конференции врачей». - Ульяновск, - 2007. - С. 263-264.

Чернышева Е.В. Оценка статуса и адекватности медикаментозной терапии у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST отделения неотложной кардиологии. / И.Б. Шемятихина, Е.В.Чернышева, В.А. Разин, А.Г. Маслакова. // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. «Материалы 42-й научно- практической межрегионарной конференции врачей». - Ульяновск, -2007. - С. 263-264.

Чернышева Е.В. Оценка прогностического значения индекса ACC/AHA у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. / Е.В.Чернышева. // Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск. - 2007. - Вып. 1 (12). - С. 100-101.

Чернышева Е.В. Хроническая болезнь почек в многопрофильном стационаре. Проблема терапевта или нефролога? / А.М.Шутов, В.Н., Сучков, В.А. Серов, С.А. Суворова, Е.В.Чернышева, М.В. Исаева. // Материалы 44-й научно- практической межрегионарной конференции врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск, -2009.- С. 646-648.

Чернышева Е.В. Масса тела и функциональное состояние почек у больных с высоким кардиоваскулярным риском. / Е.В.Чернышева. // Материалы 44-й научно- практической межрегионарной конференции врачей «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». - Ульяновск, -2009.- С. 703-704.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ЖМТ - жировая масса тела

ИМТ - индекс массы тела

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бедер

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СКЖС - средняя кожно - жировая складка

ТМТ - тощая масса тела

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Размещено на Allbest.ru