Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Оптимизация лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны

14.01.17- хирургия

кандидата медицинских наук

Белова Светлана Викторовна

Ульяновск - 2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович

доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Александрович

Ведущая организация:ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «10» декабря 2010., в 09.00 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд. 701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, с авторефератом - на сайте университета http:// www.uni.ulsu.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу:

432000, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, 42, Ульяновский государственный университет, управление научных исследований.

Автореферат разослан «9» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Визе-Хрипунова М.А.

хирургический слизистый желудок эрозивный

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцати-перстной кишки (ДПК) занимают важное место среди заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, уступая по частоте лишь язвенной болезни (Лапина Т.Л., 2003; Кулакова Е.В., 2004; Kasseum A.M., 2004; Rollhauser C., 2005). В настоящее время считается, что именно эрозивно-геморрагические изменения слизистой оболочки являются второй по частоте причиной желудочно-кишечных кровотечений после дуоденальных язв (Singh G., 2004; Sone Y., 2005; Шварц Г., 2005; Савельев В.С., 2006;).

Большое практическое значение имеет связь гастродуоденальных эрозий с хирургическими заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, опухолями желудочно-кишечного тракта, болезнями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поражениями почек (Смирнова Л.Е., Виноградов В.Ф., Соловьев В.А., 2003). Развитие эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов приобретает актуальное значение в связи с применением этих препаратов у многочисленных групп больных (Циммерман Я.С.,2008; Насонов Е.Л., Каратеева Е.А., 2009).

Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, наличие неже-лательных эффектов лекарственных препаратов обуславливают необходимость использования для лечения больных эрозиями гастродуоденальной зоны различных немедикаментозных методов воздействия.

Все это обуславливает необходимость и актуальность дальнейшего изучения этиопатогенетических, клинико-функциональных и морфологических факторов у больных с эрозиями гастродуоденальной слизистой, а также разработки оптимальных схем диагностики и лечения данной патологии.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны с наличием эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения магнито-инфракрасно-лазерной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить структуру острых хирургических заболеваний гепато-панкреатодуоденальной зоны с сопутствующими эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Исследовать клинико-этиологические особенности эрозивных пора-жений гастродуоденальной слизистой у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3. Сравнить эффективность базисной лекарственной терапии в лечении эрозивных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, а также в комбинации ее с магнито-инфракрасно-лазерной терапией.

Научная новизна

Уточнены хирургические заболевания гепатопанкреатодуоденальной зо-ны, сопровождающиеся развитием эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой.

Определены причины образования и выявлены особенности клиники эрозивных поражений у больных с хирургической патологией гепато-панкреатодуоденальной зоны.

Установлена и доказана патогенетическая обоснованность применения магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексном лечении пациентов эрозивными поражениями гастродуоденальной слизистой с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Предложены схемы лечения острых и хронических эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом этиопатогенетических факторов и нарушений моторно-секреторной функций.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало обоснованность комплексного об-следования и лечения пациентов с эрозивными поражениями гастродуоденаль-ной слизистой с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зо-ны. Результаты исследования позволили установить взаимосвязь клинических проявлений эрозий гастродуоденальной зоны с функциональными изменениями.

В процессе исследований создана и внедрена методика применения магнито-инфракрасно-лазерной терапии в лечении больных хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны с острыми и хроническими эрозиями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разработанная схема лечения нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивает уменьшение дистрофически-склеротических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, что определяется сокращением сроков наступления ремиссии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинические особенности течения заболевания и лечение эрозивных поражений зависят как от морфологического типа и локализации эрозий, так и от выраженности функциональных нарушений, прежде всего нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также состояния кислотообразования гастродуоденальной слизистой.

2. Ведущее значение в формировании хронических эрозий имеет хирур-гическая патология гепатопанкреатодуоденальной зоны, дуоденогастральный рефлюкс и Helicobacter pylori, а в случае острых эрозий желудка и двенадца-типерстной кишки также играют роль и воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов.

3. Применение магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексном лечении больных эрозивными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта ведет к регрессии воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, корригирует нарушения секреторной и моторной функций.

Внедрение в практику

Разработанная схема обследования и лечения больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и эрозивными поражениями гастродуоденальной слизистой используются в работе хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновская областная больница №2», в хирургических отделениях №5 и №6 МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации были представлены на ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2004, 2005,), на VI конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск,2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), на межобластной научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск,2006, 2007).

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 125 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 отечественных и 50 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 14 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Содержание работы

Дизайн исследования. Продолжительность наблюдения 2003-2007гг. Исследование одобрено местным комитетом по этике. Исследование проводилось в двух хирургических отделениях клинической базы кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.

Критерии включения. В исследование включались больные от 18 до 50 лет, поступившие в хирургическое отделение с хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки (n=140).

Критерии исключения. Критерием исключения являлось наличие у больного онкологического заболевания, крупноочаговый и тотальный панкреонекроз с гнойными осложнениями.

Статистические методы. При статистической обработке данных для каждой выборки проверена гипотеза о нормальном распределении. Различия между показателями считалось статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета лицензированных программ Statistica 6.0 for Windows и программы Biostat. При сравнении качественных показателей использован точный критерий Фишера и метод определения отношения шансов (OR) - отношение шансов развития данного события в одной группе к шансам возникновения этого события в другой. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента.

Материалы и методы исследования

Исследования проводилось на клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета (зав.кафедрой - заслуженный работник высшей школы Р.Ф., академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Мидленко), в клинической больнице скорой медицинской помощи г. Ульяновска.

Обследовано 140 пациентов обоего пола с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и сопутствующими эрозивными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки за период с 2003 по 2007 гг. Возраст пациентов составил от 18 до 50 лет. Средний возраст 33, 1 года. Анализ данных позволяет сделать заключение о значительном преобладании пациентов трудоспособного возраста (87,9% составили возрастную группу от 20 до 50 лет). Мужчин было 81, женщин - 59.

У 80 пациентов (57,1%) с эрозивными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки был диагностирован острый калькулезный холецистит, у 43 пациентов (30,7%) -острый панкреатит. Семнадцать пациентов (12,2%) были госпитализированы с диагнозом эрозивно-язвенное гастродуоденальное кровотечение, в 12 случаях причиной которого являлась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а в 5 случаях - эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки. Из 140 пациентов у 67 были острые эрозии гастродуоденальной слизистой, у 73 пациентов - хронические.

Из 80 оперированных больных с острым калькулезным холециститом семи (8,8%) выполнена лапаротомия, холецистэктомия, 53 пациентам (66,2%) выполнена холецистэктомия из мини-доступа, 20 пациентам (25%) произведена лапароскопическая холецистэктомия (табл. 1).

Таблица 1 Характер оперативных вмешательств у больных с острым калькулезным холециститом

Операция	Количество больных
	Абс	%
Лапаротомия, холецистэктомия	7	8,8
Холецистэктомия из мини-доступа	53	66,2
Лапароскопическая холецистэктомия	20	25
Всего	80	100

Из 43 пациентов с острым панкреатитом 12 были оперированы по поводу мелко- и среднеочагового панкреонекроза. Были выполнены санация и дренирование брюшной полости.

17 пациентам с эрозивно-язвенным гастродуоденальным кровотечением проводилась системная гемостатическая терапия. Из них 8 пациентам потребовалось выполнение эндоскопических методов гемостаза, 5 пациентам проводили оперативное лечение (прошивание кровоточащего сосуда).

Пациенты были разделены на две группы, однородные по возрасту, полу и характеру изменений в гастродуоденальной области: в 1-ю вошло 67 пациентов с острыми эрозиями гастродуоденальной слизистой, во 2-ю -73 больных с хроническими эрозиями. Курс магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексной схеме лечения был проведен 34 пациентам с острыми и 37 с хроническими эрозиями. Группу сравнения составили 33 пациента с острыми эрозиями и 36 пациентов с хроническими эрозиями, получавших только лекарственную терапию.

Диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия выполнялась всем больным с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Для диагностики H. pylori использовались морфологический метод, цитологический метод исследования в мазках отпечатках, уреазный тест.

Исследования кислотообразующей функции желудка проводили с использованием портативного ацидогастрометра «Гастроскан - ГЭМ» (Исток-система, Россия), который автоматически записывал рН в течение суток.

Больным назначалось комплексное лечение, которое проводилось при эндоскопическом контроле результатов. Базисное лечение осуществлялось с использованием блокаторов протонного насоса (париет по 20 мг 2 раза в день), препарата висмута (Де-нол по 120 мг 4 раза в день за 30 мин. до еды), два антибактериальных препарата (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки после еды, фуразалидон по 100 мг 4 раза в сутки после еды), при наличии дуоденогастрального рефлюкса мотилиум по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды.

Для проведения магнито-инфракрасно-лазерной терапии использовался аппарат квантовой терапии «РИКТА-01» М 2. Аппарат имеет сертификат соответствия Госстандарта России № POCC ^RU ИМ 02.ВО4284 и Сертификат соответствия Европейского Сообщества №47/ 455298.

Лазерный терминал при эрозиях желудка устанавливался: первая точка - 4-е межреберье слева у края грудины, зона абсолютной сердечной тупости, с целью улучшения коронарного кровообращения, стимуляции обменных и энергетических процессов в сердечной мышце, транскутанное облучение крови, частота 5 Гц, экспозиция 5 минут; вторая точка - эпигастрий, третья, четвертая и пятая точки - это, соответственно, середина левого подреберья, левое подреберье по передней подмышечной линии, середина между мечевидным отростком грудины и пупком частота 1000 Гц, экспозиция по 2 мин на каждую точку, шестая - сканирующее воздействие справа и слева вдоль позвоночника от линии углов лопаток до начала поясничного отдела, с целью чрескожного рефлексогенного воздействия на симпатическую нервную систему, частота 1000 Гц, экспозиция по 2 минуты с каждой стороны (рис. 1).

При эрозиях ДПК: первая точка - 4-е межреберье слева у края грудины, зона абсолютной сердечной тупости, с целью улучшения коронарного кровообращения, стимуляции обменных и энергетических процессов в сердечной мышце, транскутанное облучение крови, частота 5 Гц, экспозиция 5 минут; вторая точка - эпигастрий, третья, четвертая, пятая и шестая точки, соответственно: пупок, середина между мечевидным отростком грудины и пупком, правое подреберье, левое подреберье частота 1000 Гц, экспозиция по 2 мин на каждую точку, шестая - сканирующее воздействие справа и слева вдоль позвоночника от середины лопаток до начала поясничного отдела, с целью чрескожного рефлексогенного воздействия на симпатическую нервную систему, частота 1000 Гц, экспозиция по 2 минуты с каждой стороны (рис.2). Пациентам проводилось по 10 сеансов магнито-инфракрасно-лазерной терапии.

Рис. 1. Точки приложения лазерного терминала при эрозиях желудка

Рис. 2. Точки приложения лазерного терминала при эрозиях ДПК

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенных исследований установлено, что острые эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки встречались у больных, занятых физическим трудом (12 и 17 пациентов соответственно - 17,9% и 25,4%), а хронические эрозии чаще у пациентов, занимающихся умственным трудом (38 пациентов - 52%). Полученные данные наглядно демонстрируют связь острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки с нервно-эмоциональными перегрузками и стрессами в быту и на производстве (17 и 22 пациента - 25,4% и 32,8% соответственно). В группе хронических эрозий желудка нервно-эмоциональные перегрузки отмечались у 32 пациентов (43,8%).

Многолетнее табакокурение, как возможный этиологический фактор, было зарегистрировано в 57,5% случаев хронических эрозий желудка (42 пациента), что указывает на выраженное усугубляющее влияние этого фактора, приводящее к хронизации.

Проведенное сравнение клинической картины позволило выявить ряд особенностей болевого и диспепсического синдромов. Так, у 71% больных хро-ническими эрозиями желудка были выражены проявления диспепсического и болевого синдромов (n=52), причем преимущественно наблюдались «поздние», «голодные» боли. У пациентов с острыми эрозиями желудка боли в эпигаст-ральной области и проявления диспепсии регистрировались у 65% пациентов (n=44), что достоверно реже по сравнению с больными хроническими эрозиями (р<0,05). Боли в эпигастральной области у пациентов с острыми эрозиями чаще возникали после приема пищи или носили «двухволновой» характер. Степень выраженности болевого синдрома оценивался по визуально-аналоговой шкале.

Из диспепсических явлений наиболее часто во всех группах встречалось чувство тяжести в эпигастрии (80% при эрозиях ДПК, n=30; 76,9% при острых эрозиях сочетанной локализации, n= 10; при других локализациях частота этого симптома достигала 50%, n= 40). Вторым по частоте был симптом изжоги, которую отмечали половина пациентов при любом характере и локализации эрозий. Тошнота была зарегистрирована у 50% пациентов и не зависела от локализации и характера патологического процесса. Наличие отрыжки чаще отмечали 50 % пациентов с эрозиями ДПК (n=18) и 40% пациентов с эрозиями желудка (n=32). В случае острых эрозий чаще отмечалось снижение аппетита (34,3% от общего числа больных с острыми эрозиями, n= 23).

Вышеизложенные данные позволяют сделать заключение, что эрозивные поражения желудка чаще сопровождались симптомокомплексом, характерным для желудочной диспепсии («гастритический» синдром), а для эрозивных поражений двенадцатиперстной кишки более характерна язвенно-подобная клиническая картина.

В группе острых эрозий двенадцатиперстной кишки чаще встречалось гиперацидное состояние в сочетании с непрерывным кислотообразованием, декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе и ацидификацией ДПК, что сопровождалось выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки. При хронических эрозиях желудка чаще отмечался низкий уровень кислотности и дуоденогастральный рефлюкс, что объясняет неэффективность терапии антисекреторными средствами у этой категории больных.

Согласно проведенным гистобактериоскопическим исследованиям, у 88% пациентов с хроническими эрозиями желудка (n=64) в слизистой оболочке антрального отдела желудка выявлялся Helicobacter pylоri, что достоверно чаще (р<0,05), чем у больных острыми эрозиями желудка (n=46; 68,7%).

Выше сказанное позволяет сделать вывод, что хронические эрозии чаще ассоциированы с Helicobacter руlогi, который выявлялся у большинства больных хроническими эрозиями желудка. Отсутствие у части больных эрозиями желудка инфекции H. руlогi позволяет говорить об их гетерогенности и различных механизмах формирования. Возможно, у данного контингента больных в генезе эрозий ведущую роль играют моторно-эвакуаторные нарушения и, в частности, дуоденогастральный рефлюкс, который обнаруживался в 34,3% случаев при острых (n=23) и 42,5% - при хронических эрозиях желудка (n=31).

Многочисленность этиологических факторов, неоднородность патогенеза, отсутствие дифференциального подхода к лечению затрудняют назначение адекватной терапии, что в свою очередь приводит к росту резистентности к лечению, снижению качества жизни, повышению риска развития осложнений.

В связи с этим представляет интерес изучение влияния магнито-инфракрасно-лазерного излучения на активность воспалительного процесса, микробную экспансию в антральном отделе при эрозивных поражениях слизистой гастродуоденальной зоны.

Анализ клинических данных и эндоскопической картины позволил сделать вывод, что применение магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комп-лексном лечении больных острыми и хроническими эрозиями гастродуоде-нальной зоны и хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет достигнуть у подавляющего большинства пациентов в более корот-кие сроки полной ликвидации болевого, диспепсического синдромов и клини-ко-эндоскопического заживления эрозивного дефекта, чем при медикаментоз-ном лечении данного контингента больных (р<0,05).

При проведении МИЛ- терапии был отмечен быстрый анальгезирующий эффект. Так, у больных острыми эрозиями гастродуоденальной зоны полное исчезновение болевого и диспепсического синдромов отмечалось после 3-4 сеансов, в среднем через 3,24 ± 0,16 суток (рис. 3).

Рис. 3. Динамика купирования болевого синдрома у пациентов с острыми эрозиями гастродуоденальной зоны

У пациентов с острыми эрозиями гастродуоденальной зоны, получавших только медикаментозное лечение, клиническая ремиссия наступала через 3-7 суток, в среднем - через 5,64 ± 0,44 суток, что достоверно дольше, чем в группе больных, получавших МИЛ - терапию (OR-2,78; 95%ДИ, 0,97-7,88; z=1,92; p=0,05).

У всех больных хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны на фоне МИЛ - терапии купирование болевого синдрома и уменьшение диспепсических расстройств наблюдались в сроки от 2 до 6 суток (в среднем 4,84 ± 0,37). После 5 сеансов клиническая ремиссия достигалась у 76% пациентов.

При медикаментозном лечении больных хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны длительность болевого синдрома варьировала от 3 до 12 суток (в среднем 7,36 ± 0,56), что достоверно дольше, чем в группе больных, где использовалась лазеротерапия (OR-8,1; 95%ДИ, 2,84-23,07; z=3,917; p=0,001). (рис.4).

Рис.4. Динамика купирования болевого синдрома у пациентов с хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны

У всех больных эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны после лечения достоверно уменьшалась активность гастрита (р<0,05), причем у пациентов, получавших МИЛ-терапию, в большей степени.

Так, при МИЛ-терапии нами была зарегистрирована только 1 степень активности гастрита (у 17,6% больных острыми (OR-8,75; 95%ДИ, 2,55-29,94; z=3,45; p=0,0005) и у 24,3% - хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны (OR-15,55; 95%ДИ, 4,9-49,33; z=4,66; p=0,0001)).

Среди обследованных больных, получавших только лекарственную терапию, через месяц с начала лечения активный гастрит констатировался у 45,5% достоверно чаще по сравнению с группой больных эрозивными поражениями желудка, которым была проведена МИЛ-терапия ( p<0,05).

Отек слизистой оболочки гастродуоденальной зоны во всех наблюдаемых группах после лечения достоверно уменьшался (р<0,05) и имел различную степень выраженности в зависимости от вида терапии.

Наименьшие проявления отека регистрировались после проведения комплексной терапии с МИЛ-терапией (р<0,05 по сравнению с группой больных эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны, получавших медикаментозную терапию).

У пациентов как с острыми (OR-12,44; 95%ДИ, 3,86-40,01; z=4,23; p=0,0001), так и с хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны (OR-22,47; 95%ДИ, 6,59-76,64; z=4,97; p=0,0001), которым была проведена медикаментозная терапия в сочетании с МИЛ-терапией, выраженность отека слизистой оболочки желудка была достоверно ниже, чем при только лекарственной терапии соответствующего контингента больных. (табл.2).

Таблица 2. Частота встречаемости морфологических изменений у пациентов с острыми эрозиями гастродуоденальной зоны

Признак	До лечения, абс.,% (n=67)	После лечения, абс.,%
		Комплексная терапия с МИЛТ (n=34)	Лекарственная терапия (n=33)
Активность гастрита: I степень II степень нет	40 (59,7%) 27 (40,3%) -	6 (17,6%)* - 28 (82,4%)*	15 (45,5%)* 10 (30,3%)* 8 (24,2%)*
Отек: под эпителием в слое желез в строме нет	17 (25,4%) 41 (61,2%) 9 (13,4%) -	5 (14,7%)* 1 (2,9%)* - 28 (82,4%)*	10 (30,3%)* 10 (30,3%)* 4 (12,1%)* 9 (27,3%)*
Дисплазия: I степень нет	30 (42,6%) 40 (59,7%)	6 (17,6%)* 28 (82,4%)*	13 (39,4%) 20 (60,6%)

Примечание: * - р<0,05 достоверно по отношению к группе базисной терапии

У больных хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны, получавших магнито-инфракрасно-лазерную терапию, не отмечалось нарастания склеротических изменений в слизистой оболочке желудка (р>0,05 по сравнению с показателями до лечения). Тогда как при лекарственной терапии данного контингента больных достоверно увеличивается очаговый фиброз в собственной пластинке слизистой оболочки желудка (р<0,05 по сравнению с показателями до лечения) (табл. 3).

Таблица 3. Частота встречаемости морфологических изменений у пациентов с хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны

Признак	До лечения, абс.,% (n=73)	После лечения, абс.,%
		Комплексная терапия с МИЛТ (n=37)	Лекарственная терапия (n=36)
Активность гастрита: I степень II степень нет	32 (43,8%) 41 (56,2%) -	9(24,3%)* - 28 (75,7%)*	18(50%)* 12 (33,3%)* 6(16,7%)*
Отек: под эпителием в слое желез в строме нет	9 (12,3) 41 (56,2%) 23 (31,5%) -	5 (13,5%) * 3 (8,1%)* - 29 (78,4%)*	15 (41,6%)* 12 (33,3%)* 4 (11,2%)* 5 (13,9%)*
Соединительная ткань: отдельные тяжи очаговый фиброз нет	26 (35,6%) 36 (49,3%) 11 (15,1)	12 (32,4%)* 20 (54,1%)* 5 (13,5%)*	9 (25%)* 25 (69,4%)* 2 (5,6%)*
Дисплазия: I степень II степень нет	42 (57,5%) 6 (8,2%) 25 (34,3%)	10 (27%)* - 27 (73%)*	15 (41,7%) 2 (5,6%) 19 (52,7%)

Примечание: * - р<0,05 достоверно по отношению к группе базисной терапии

У больных эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны, получавших МИЛ-терапию, значительно уменьшалась дисплазия эпителия слизистой оболочки желудка (OR-3,03; 95%ДИ, 0,98-9,34; z=1,94; p=0,005 при острых эрозиях и OR-2,42; 95%ДИ, 0,9-6,41; z=1,76; p=0,005 - при хронических).

Применение магнито-инфракрасно-лазерной терапии оказывало нормализующее воздействие на моторику гастродуоденальной области. Так, у больных как острыми, так и хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны, которым была проведена МИЛ - терапия, достоверно уменьшалась частота дуоденогастрального рефлюкса по сравнению с показателями до лечения и в группах больных, получавших только лекарственную терапию (р<0,05) (рис. 5).

Рис.5. Динамика купирования дуоденогастрального рефлюкса у больных с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны в ходе лечениям

Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов с хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны, получавших МИЛ - терапию обсеменение слизистой желудка H. pylori выявляется в 8,1 %(n=3). В группе пациентов с хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны, получавших только медикаментозную терапию обсеменение слизистой желудка H. pylori отмечено в 36 % случаев (n=13).

В результате проведенного лечения больных острыми эрозиями желудка двумя антибактериальными средствами и МИЛ - терапией эрадикация была достигнута у 90% (n=31) , тогда как при медикаментозном лечении эрадикация Helicobacter pylori в антральном отделе желудка наблюдалась в 72% случаев (n=24).

Эпителизация острых эрозий у больных, получавших только лекарственную терапию, наступала через 13-22 суток, в среднем - 16,52 ± 1,44 суток, в то время как применение магнито-инфракрасно-лазерной терапии достоверно сокращало сроки заживления эрозивного дефекта. Так, эпителизация эрозивного дефекта при использовании МИЛ - терапии происходила через 9-14 суток (12,48± 0,67 суток) (OR-8,61; 95%ДИ, 2,19-33,85; z=3,08; p=0,002). (рис. 6).

Рис.6. Сроки эпителизации слизистой оболочки желудка и ДПК у больных с острыми эрозиями гастродуоденальной зоны

При медикаментозном лечении пациентов с хроническими эрозиями эпителизация происходила, достоверно в более продолжительные сроки - от 18 до 42 суток, в среднем - 27,56 ± 2,18 суток (OR-4,17; 95%ДИ, 1,19-14,59; z=2,23; p=0,002). (рис. 7).

Рис. 7. Сроки эпителизации слизистой оболочки желудка и ДПК у больных хроническими эрозиями гастродуоденальной зоны

Клинико-эндоскопическая ремиссия хронических эрозий у больных, которым проводилось медикаментозное лечение в сочетании с МИЛ - терапией, наблюдалась в течение от 15 до 24 суток, что составило в среднем 19,76±0,86 суток.

Таким образом, анализ результатов собственных исследований показал, что выраженный терапевтический эффект МИЛ - терапии базируется на нивелировании основных патогенетических звеньев эрозий желудка: нормализация моторно-эвакуаторной функции, уменьшение активности гастрита, уменьшение бактериальной экспансии Helicobacter pylori в антральном отделе желудка. Вышеперечисленные факторы обусловливают сокращение сроков наступления клинической ремиссии и заживления эрозивного дефекта.

Выводы

1. Эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сочетаются в 57,1% с желчнокаменной болезнью, в 30,7% - с острым панкреатитом. У 12,2% пациентов выявляются эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения.

2. В этиологии эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки важное значение имеет наличие хирургической патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки с явлениями дуоденогастрального рефлюкса, инфицированность Helicobacter pylori.

3. Острые и хронические эрозивные поражения желудка сопровождаются симптомокомплексом, характерным для желудочной диспепсии («гастритический синдром»), а эрозивные поражения двенадцатиперстной кишки - язвенно-подобной клинической картиной.

4. В результате применения магнито-инфракрасно-лазерной терапии в комплексном лечении пациентов эрозивными поражениями слизистой гастро-дуоденальной зоны клинико-эндоскопическая ремиссия достигается в достоверно более короткие сроки, чем при медикаментозной терапии (клиническая ремиссия на 2,5 суток и эндоскопическая на 4 суток быстрее, (р<0,05) .

Практические рекомендации

В комплексном лечении эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны рекомендуется применять магнито-инфракрасно-лазерную терапию, что обеспечивает регрессию антрального гастрита, уменьшение дистрофически-склеротических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке, нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Точки приложения лазерного терминала при эрозивных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки указаны в таблицах 4 и 5 .

Таблица 4. Точки приложения лазерного терминала при эрозиях желудка

№	Зона действия	Частота	Экспозиция
1.	4-е межреберье слева у края грудины	5Гц	5 минут
2.	Эпигастрий	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
3.	Середина левого подреберья	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
4.	Левое подреберье по передней подмышечной линии	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
5.	Середина расстояния между мечевидным отростком и пупком	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
6.	Вдоль позвоночника слева и справа от линии углов лопаток до верхнего поясничного отдела (сканирующий метод)	1000Гц	По 2 минуты с каждой стороны

Таблица 5 Точки приложения лазерного терминала при эрозиях двенадцатиперстной кишки

№	Зона действия	Частота	Экспозиция
1.	4-е межреберье слева у края грудины	5Гц	5 минут
2.	Эпигастрий	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
3.	Пупок	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
4.	Середина расстояния между мечевидным отростком и пупком	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
5.	Правое подреберье	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
6.	Левое подреберье	1000Гц	По 2 минуты на каждую зону
7.	Вдоль позвоночника слева и справа от середины лопаток до верхнего поясничного отдела (сканирующий метод	1000Гц	По 2 минуты с каждой стороны

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белова С.В. Лечение эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, С.В. Белова, А.В. Смоль-кина и др. // Вестник хирургической гастоэнтерологии, - Москва, 2008. - №4 - С.57-58.

2. Белова С.В. Локальное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией гепатобилиарной зоны / С.В. Белова, О.В. Еремина, В.И. Мидленко и др. // Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2009. - Т. XVI, №2 - С. 193-195.

3. Белова С.В. МИЛ-терапия в комплексном лечении больных с эрозивными поражениями верхних отделов ЖКТ, осложненными крово-течением / В.И. Мидленко, В.А. Бесов, С.В. Белова и др. //Рос. журнал гастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 23, - М., 2004. - С.35.

4. Белова С.В. Эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.А. Бесов, С.В. Белова, А.В. Смолькина и др. // Материалы XXXIX научно-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2004. - С.186-188.

5. Белова С.В. Эрозии гастродуоденальной зоны - причины, структура заболевания, лечение / С.В. Белова // Труды молодых ученых Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2004 .- С.34-35.

6. Белова С.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в геронтохирургии / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.В. Белова и др. // Рос. журнал гастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 23, - М., 2004.- С. 120.

7. Белова С.В. Применение эндоскопических клеевых аппликаций в лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением / С.В. Белова // Тр. Междунар. хирургического конгр. «Новые технологии в хирургии.»,- Ростов-на-Дону, 2005.- С.192.

8. Белова С.В. Эффективность МИЛ-терапии в комплексном лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта / С.В. Бе-лова // Тр. VI конгр. молодых ученых и специалистов. - Томск, 2005.- С.44-45.

9. Белова С.В. Эффективность МИЛ-терапии в комплексном лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, В.А. Бесов, С.В. Белова // Материалы XXXX научно-практич. межрегиональной конф. врачей.- Ульяновск, 2005. - С. 325 -326.

10. Белова С.В. Применение магнито-инфракрасно-лазерной терапии в лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, С.В. Белова // Ученые записки УлГУ, выпуск 2 (10), 2005.- С.28.

11. Белова С.В. Применение эндоскопических технологий в лечении эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.В. Белова //Рос. журнал ггастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прил. № 26, - М., 2005.- С.31.

12. Белова С.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова, С.В. Белова // Материалы юбилейной научно-практич. конф. «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста». - Ульяновск, 2006. - С.143-144.

13. Белова С.В. Оптимизация лечения больных с гастроэзофагеальным рефлюксом / Мидленко В.И., А.П. Зубарев, С.В. Белова // Вестник хирурги-ческой гастроэнтерологии, - Москва, 2006. - №1 - С. 64.

14. Белова С.В. Эффективность МИЛ-терапии в лечении эрозивных поражений гастродуоденальной зоны в хирургической гастроэнтерологии / С.В. Белова, А.П. Зубарев // Вестник хирургической гастроэнтерологии, - Москва, 2006. - №1 - С. 96 - 97.

15. Белова С.В. Актуальность эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / В.И.Мидленко, В.А.Бесов // Материалы XXXX II научно-практич. межрегиональной конф. врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». - Ульяновск, 2007. - С. 465-468.

16. Белова С.В. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, С.В. Белова, А.В. Смолькина // Материалы Всерос. конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007.- С.174-175.

17. Белова С.В. Применение МИЛ-терапии в комплексном лечении эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, В.А. Бесов, С.В. Белова // Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга- Ульяновск, 2008.- С. 72-74.

Условные сокращения

ДПК- двенадцатиперстная кишка

МИЛ-терапия - магнито-инфракрасно-лазерная терапия

Размещено на Allbest.ru