Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертация на соискание учёной степени

Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки

14.01.17 - Хирургия

кандидата медицинских наук

Моховиков Виталий Алексеевич

Ульяновск - 2010

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава имени

В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «10» декабря 2010 г. в «11» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «___»______________________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

блокада преперитонеальный рак кишка

Общая характеристика работы

Актуальность темы В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки (Литвинов О.А. 2007). В России каждый год регистрируется более 40 тыс. случаев рака толстой кишки (Э.Г. Топузов и соавт., 2004). Рост показателей заболеваемости обусловлен увеличением числа больных старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2007). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.

Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения по скорой помощи, в связи с нарушением кишечной проходимости. Все это определяет актуальность проблемы (Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Васильев С.В. и соавт., 2005; Воробьев Г.И. и соавт., 2007; Федоров В.Д. и соавт., 2007; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo K., 1998; Guillen J.G., и соавт., 1999).

Распространенный способ стандартного обезболивания в послеоперационном периоде у больных, которым выполнена лапаротомия, это парентеральное введение наркотических анальгетиков. Их использование приносит недостаточный обезболивающий эффект, вызывает побочные эффекты: тошнота, рвота, парез кишечника, что ухудшает течение послеоперационного периода (Чарышкин А. Л. и соавт., 2010).

В экстренной хирургии осложненного рака ободочной кишки показано формирование колостомы. Совершенствование техники выполнения противоестественного заднего прохода остается актуальной проблемой в связи с низким уровнем качества жизни «колостомированных» больных (Федоров В.Д. и соавт.,1994).

Исходя из этого, адекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде и формирование резервуарноудерживающей колостомы у больных раком левой половины ободочной кишки является актуальной проблемой и представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки путем формирования резервуарноудерживающей колостомы после обструктивной резекции толстой кишки и применения преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Определить эффективность применения преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки после левосторонней гемиколэктомии.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения преперитонеальной блокады у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки после левосторонней гемиколэктомии.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ формирования резервуарноудерживающей колостомы у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

4. Оценить функциональную эффективность традиционной, резервуарной и резервуарноудерживающей колостомы у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Научная новизна исследования

Впервые при хирургическом лечении больных раком левой половины ободочной кишки исследованы результаты применения преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде (патент № 2400259, приоритет от 17.02.2009 г.).

Разработан и клинически апробирован способ формирования резервуарноудерживающей колостомы (заявка № 2009134587) у больных раком левой половины ободочной кишки после обструктивной резекции сигмовидной кишки.

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен способ преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде у больных после лапаротомии, гемиколэктомии обеспечивающий быстрое купирование болевого синдрома, диспептических явлений, пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде.

Установлено, что катетеризация предбрюшинного пространства с последующим введением местных анестетиков обеспечивает адекватное обезболивание после операций на органах брюшной полости, позволяет снизить расход наркотических анальгетиков после операции и, соответственно, риск развития их побочных эффектов, что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в клиническую практику.

Предложен и внедрен способ формирования резервуарноудерживающей колостомы у больных раком левой половины ободочной кишки после обструктивной резекции сигмовидной кишки, позволяющий сдерживать дефекацию, путем напряжения мышц передней брюшной стенки при возникновении предвестников опорожнения стомы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Применение преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде у больных после лапаротомии гемиколэктомии обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание, сокращение сроков послеоперационного пареза кишечника, уменьшение количества осложнений.

Формирование резервуарноудерживающей колостомы у больных раком левой половины ободочной кишки после обструктивной резекции сигмовидной кишки способствует формированию позыва и регуляции акта опорожнения через колостому, улучшает результаты лечения «колостомированных» больных.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; межрегиональных научно-практических конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2009гг; межобластной конференции хирургов поволжья г. Пенза 2009г.; IV межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО «Гастроэнтерология: от научных достижений к клинической практике» г. Нижний Новгород 2010г.; XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань 2010г; 12-й Международный Славяно-Балтийского научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2010» г. Санкт-Петербург 2010 г.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ульяновск, областного онкологического диспансера г. Пенза. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано одиннадцать печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, главы собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 4 рисунками. Список литературы содержит 246 источников, из них 207 отечественных и 39 иностранных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Общая характеристика больных

Для достижения цели и решения поставленных задач изучены результаты лечения 157 больных раком толстой кишки (табл. 1), находившихся на лечении в Областном онкологическом диспансере г.Пенза, хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Ульяновск с 2000 по 2010 гг.

Таблица 1. Критерии включения, не включения и исключения пациентов из исследования

Критерии включения	Критерии не включения	Критерии исключения
1.Поражение онкологическим процессом левой половины ободочной кишки. 2.Стадия онкологического процесса: T2-3N0-1M0. 3.Вид оперативного вмешательства: левосторонняя гемиколонэктомии, обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы.	1. Поражение опухолью двух и более отделов толстой кишки. 2.Стадия онкологического процесса: T4N0-1M0-1. 3.Выполнение паллиативных оперативных вмешательств.	1.Отказ больных от оперативного вмешательства. 2.Возникновение выраженной сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения, отёк лёгкого и др.).

В 72 (45,9%) наблюдениях пациентам выполнена левосторонняя гемиколэктомия, у 85 (54,1%) пациентов обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием колостомы по поводу осложненного рака левой половины ободочной кишки.

При изучении пола и возраста больные распределились следующим образом (рис. 1). Женщин было 97 человек, мужчин - 60. Средний возраст оперированных больных составил 54,7 года. Большинство больных были в возрасте от 51 года до 70 лет - 102 человека (65 %).

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ, гистологический методы исследования. Выше указанные 157 больных, соответствующие критериям включения, были распределены по двум направлениям исследования.

Первое направление включало две группы больных после лапаротомии левосторонней гемиколэктомии: в 1-й группе (n=40) применялась только системная анальгезия (промедол внутримышечно 4 раза в сутки), во 2-й группе (n=32) использовали катетеризацию предбрюшинного пространства с введением в послеоперационном периоде 0,5% раствора новокаина, болюсами по 80 мл каждые 4-6 ч.

Рисунок 1. Распределение оперированных больных раком левой половины ободочной кишки по возрасту и полу.

Для введения местного анестетика были использованы катетеры малого диаметра, которые укладывали в предбрюшинное пространство перед ушиванием раны, по разработанной Чарышкиным А.Л. методике (патент № 2400259, приоритет от 17.02.2009 г.).

Способ осуществляют следующим образом (рис. 2). Перед ушиванием лапаротомной раны 1, в предбрюшинном пространстве 2 слева и справа на расстоянии 1,5-2,0 см от краев лапаротомной раны 1 формируют туннели на всем протяжении лапаротомной раны 1. В туннеле слева и справа устанавливают пластмассовые катетеры 3, которые имеют несколько отверстий. Канюля 4 (наружное отверстие) катетера 3 выводится на переднюю брюшную стенку. Катетеры 3 фиксируют к брюшине 5 рассасывающим шовным материалом. В послеоперационном периоде по катетеру 3 вводят местные анестетики для обезболивания каждые 3 часа на протяжении 3 суток, что обеспечивает сокращение сроков послеоперационного пареза кишечника и уменьшение количества осложнений.

Рисунок 2 (а, б). Преперитонеальная блокада. 1-края лапаратомной раны. 2-предбрюшинное пространство. 3-катетеры. 4- канюля. 5-брюшина.

Второе направление включало три группы больных после лапаротомии обструктивной резекции сигмовидной кишки с формированием колостомы: в первой группе (n=34) применялась традиционная колостома, во второй группе (n=25) по разработанной методике (патент № 2359623) резервуарной колостомы.

В третьей группе (n=26) по разработанной методике (заявка на изобретение № 2009134587) резервуарноудерживающей колостомы. Способ осуществляется следующим образом (рис. 3). Сигмовидную кишку резецируют, на проксимальный отдел сигмовидной кишки накладывают кисетный шов и затягивают. Дистальную петлю ушивают. Проксимальную петлю мобилизуют от брыжейки на протяжении 20-30 мм, а от подвесок на протяжении 80-100 мм.

Проводят серозомиотомию приводящей петли. Для этого рассекают в продольном направлении мышечные ленты - тении 1 до подслизистой оболочки кишки на протяжении 20-30 мм, отступая от конца приводящей петли на 40-50 мм. Затем рассеченные тении 1 сшивают в поперечном направлении серозно-мышечными узловыми швами, формируя резервуар.

В запланированной точке стомы формируют отверстие на передней брюшной стенке 2 в левой подвздошной области. Для этого иссекают кожу с подлежащей клетчаткой круговым разрезом, рассекают апоневроз и расслаивают мышцы. Затем создают забрюшинный канал. Для этого брюшину 3 рассекают, отслаивают двумя пальцами по окружности в направлении от сформированного отверстия в передней брюшной стенке 2 на протяжении 40-50 мм.

Затем приводящую кишку проводят через сформированное отверстие в брюшине 3 так, чтобы серозомиотомированный участок был в забрюшинном канале, а конец выведенной кишки возвышался на 15-20 мм от передней брюшной стенки 2.

Целостность париетальной брюшины 3 в области внутреннего отверстия забрюшинного канала восстанавливают узловыми швами, которыми фиксируют брюшину 3 по окружности к ободочной кишке проксимальной петли ниже линии швов, формирующих резервуар, на 15-20 мм.

Конец выведенной кишки фиксируют непосредственно по окружности отдельно к косым мышцам живота 5, апоневрозу 4 и отдельно к коже передней брюшной стенки 2. Кисетный шов снимают с проксимальной петли и открывают просвет стомы.

Способ формирования резервуарной колостомы разработан и внедрен в клинику у больных с заболеваниями ректосигмоидного отдела толстого кишечника.

Рисунок 3. Способ формирования резервуарноудерживающей колостомы. 1-мышечные ленты (тении). 2- передняя брюшная стенка. 3- париетальная брюшина. 4- апоневроз.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. Применялся t тест для связанных и не связанных случаев. Различия считали достоверными при p<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты применения преперитонеальной блокады в послеоперационном периоде у больных раком левой половины ободочной кишки

Анализ полученных данных показал, что сроки исчезновения болевого синдрома (рисунок 4) в раннем послеоперационном периоде у больных во второй группе после лапаротомии гемиколэктомии наступают значительно раньше. Боли исчезали у больных в первой группе при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде через 11,30,2 суток, во второй группе больных с преперитонеальной блокадой после лапаротомии и гемиколэктомии через 5,10,3 суток, что достоверно в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05).

При оценке качества анальгезии по 3-балльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) было выявлено, что подавляющее большинство пациентов 2-й группы (31 из 32 - 96,9%) отметили качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. В 1-й группе 57,5 % пациентов (23 человека) отметили, что уровень обезболивания в 1-е сут после операции был недостаточным (р < 0,05). Расход промедола в течение первых 24 ч после операции во 2-й группе составил 20 мг против 80 мг в 1-й группе (р < 0,05). Эти данные также подтверждают, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия.



Рисунок 4. Сроки купирования болевого синдрома.

Рвота при традиционном способе лечения в первой группе (рисунок 5) исчезала у больных через 6,40,3 суток, тошнота 6,20,4 суток, во второй группе с преперитонеальной блокадой через 2,50,3 суток и 2,60,3 суток соответственно, что достоверно раньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Рисунок 5. Сроки купирования диспептических явлений.

В послеоперационном периоде у пациентов с колоректальным раком анализ сроков восстановления моторики кишечника показал (рисунок 6), что у больных после лапаротомии гемиколэктомии и системной анальгезии моторика кишечника восстанавливалась на 8,50,2 сутки в первой группе, а во второй группе после лапаротомии гемиколэктомии с преперитонеальной блокадой на 3,70,2 сутки, что на 5 суток быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Самостоятельный стул в первой группе был на 8,80,3 сутки, а во второй на 3,80,2 сутки , что достоверно быстрее (р<0,05).

Рисунок 6. Сроки восстановления моторики кишечника.

Сроки восстановления моторики кишечника у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде с применением преперитонеальной блокады сокращались в среднем на пять суток.

В 1-й группе чаще наблюдали такие побочные эффекты анальгезии, как кожный зуд, диспептический синдром, задержка мочи, что очевидно было связано с большей дозой использованного промедола. Эти отличия носят достоверный характер и свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационной ране.

В первой группе (рисунок 7) больных колоректальным раком после лапаротомии гемиколэктомии и системной анальгезии ЛИИ на 4-е сутки составил 10,1±0,3, а во второй группе больных после лапаротомии гемиколэктомии и применении преперитонеальной блокады наблюдалось значительное сокращение ЛИИ уже на 4-е сутки, которые составили 3,10,4, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Рисунок 7. Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде.

В пользу более быстрого разрешения эндотоксикоза так же указывает скорейшее снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.



Рисунок 8. Динамика содержания средних молекул в крови (опт.ед)

В группах исследования отмечается достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов, по сравнению с группой сопоставления. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода.

Нормализация показателей средних молекул во второй группе больных происходит к 5 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 9 суткам (рисунок 8). Достоверные различия между группами исследования мы наблюдали на протяжении 4-6 суток послеоперационного периода.

В первой группе больных колоректальным раком после лапаротомии гемиколэктомии и системной анальгезии послеоперационная рана заживает полностью на 14,10,3 сутки, а во второй группе после лапаротомии гемиколэктомии и применением преперитонеальной блокады на 9,30,2 сутки, что достоверно быстрее сокращает сроки заживления, чем в группе сопоставления (р<0,05).

Таким образом, применение преперитонеальной блокады в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком после лапаротомии и гемиколэктомии способствует более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстановлению моторики кишечника, значительно сокращает сроки заживления послеоперационных ран, уменьшению количества осложнений.

Сравнивая результаты выполнения лапаротомии гемиколэктомии в зависимости от вида обезболивания, по такому показателю как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили следующие данные - (рисунок 9),

Рисунок 9. Характер послеоперационных осложнений.

которые свидетельствуют, что послеоперационные осложнения при использовании преперитонеальной блокады развиваются в 5,6 раза реже, чем при использовании системной анальгезии.

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции - 23 пациента, из которых 19(47,5%) пациентов было зарегистрировано в первой группе при использовании системной анальгезии, и 4(12,5%) во второй группе после лапаротомии гемиколэктомии с применением преперитонеальной блокады.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера в 5 раз, связано с улучшением кровоснабжения в зоне послеоперационной раны, выраженным обезболивающим действием. Эти данные также подтверждают, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия.

Данные результаты достаточно убедительно доказывают преимущества и медико-социальную и экономическую значимость применения преперитонеальной блокады после лапаротомии гемиколэктомии у больных колоректальным раком.

Таким образом, анализ результатов выполнения оперативных вмешательств у больных колоректальным раком с использованием преперитонеальной блокады продемонстрировал возможность и необходимость, научную обоснованность их применения, медико-социальную и экономическую значимость для современной хирургии.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 60 (83,3 %) пациентов, по 30 человек в первой и во второй группе.

Послеоперационная вентральная грыжа выявлена в первой группе больных у 6 (15%) пациентов, а во второй у 1 (3,1%) пациента.

Резюмируя представленные выше данные, выполнение оперативных вмешательств у больных колоректальным раком с использованием преперитонеальной блокады, снижает риск возникновения послеоперационной вентральной грыжи в пять раз.

Результаты формирования резервуарной и резервуарно-удерживающей колостомы у больных раком левой половины ободочной кишки

Анализ полученных данных показал, что сроки исчезновения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных в трех группах существенно не отличаются и составили 7,8 ± 0,4 суток в первой группе, 8,0 ± 0,2 суток во второй группе и 7,9 ± 0,3 суток в третьей группе соответственно (р>0,05).

При обследовании в послеоперационном периоде больных в ранние (до 1 мес), ближайшие (4-6 мес) и отдаленные сроки (более 1 года) параколостомических осложнений не отмечено.

В первой группе больных с традиционной колостомой наблюдалось постоянное выделение кала. Опорожнение стомы у основной части пациентов второй и третьей группы было многомоментным актом (в 2--3 приема) с частотой 2-3 раза в сутки и продолжительностью от 15 до 60 мин с обязательным позывом (рисунок 10) .

Рисунок 10. Опорожнение колостомы.

В первой группе больных с традиционной колостомой позывов к акту дефекации не наблюдалось. Во второй и третьей группе субъективные ощущения, предшествующие процессу опорожнения колостомы, наблюдались в среднем за 15--20 мин до этого и представляли собой чувство тяжести и распирания в проекции наружного конца стомы у 20 (80%) больных во второй группе и у 22 (84,6%) в третьей (рисунок 11).

В первой группе с традиционной колостомой больные не могли сдерживать дефекацию. Во второй группе 15(60%) пациентов могли сдерживать дефекацию до 5-10 минут, 1(4%) в течении 15-20 минут, и 9 (36%) пациентов не могли сдерживать дефекацию. В третьей группе все больные могли сдерживать дефекацию, 14(53,8%) до 5-10 минут, 12(46,2%) в течении 15-20 минут, путем напряжения мышц передней брюшной стенки при возникновении предвестников опорожнения стомы (рисунок 12).

Рисунок 11. Субъективные ощущения предшествующие опорожнению стомы.

В быту во второй и третьей группе калоприемником не пользовались 42 (82,4%) пациента, мотивируя данный факт достаточным контролем за опорожнением стомы.



Рисунок 12. Способность сдерживать опорожнение.

Во второй группе пациенты в среднем могли сдерживать дефекацию 7,8±3,3 минут, а в третьей группе могли сдерживать дефекацию 16,8±3,4 минут, что достоверно в два раза дольше (рисунок 13).

Результаты комплексной лучевой диагностики подтвердили наличие искусственного накопителя кала на всем протяжении забрюшинного сегмента стомированной петли, подвергнутого серозомиотомии. Путем введения контрастной взвеси в колостому объемом 150--200 мл изучали резервуар, который на фоне рельефа ободочной кишки отчетливо дифференцировался в виде эллипсовидного скопления бария в выходном отделе стомы, размером 8-12x6-8 см. После удаления зонда, а также в положении на животе истечения бария из стомы не отмечалось.

Рисунок 13. Способность сдерживать опорожнение колостомы, мин.

Используя принцип эхолокации сигналов, отраженных от поверхностей раздела тканевых сред с различными акустическими свойствами, заполняли стомированную кишку жидкостью и изучали ее ультразвуковым методом. При этом в непосредственной близости к передней брюшной стенке определялся кишечный резервуар объемом 155--180 мл. Предпосылками к формированию позыва на опорожнение стали следующие свойства элементов резервуарной колостомы. При необходимости произвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, окружающих искусственный сфинктер, создают необходимые условия для удержания кала в забрюшинном участке стомы. Серозомиотомия тений забрюшинно расположенного отрезка кишки позволяет увеличить накопительную функцию этого участка за счет появления ампулоподобного расширения просвета в виде кишечного резервуара. Забрюшинное расположение резервуарного механизма (участка кишки с серозомиотомией) способствует растяжению париетальной брюшины на высоте максимального скопления каловых масс в забрюшинном участке. При этом опосредованное растяжение париетальной брюшины, иннервированной соматическими афферентными волокнами, способными точно локализовать точку приложения механического агента (участка, подверженного растяжению), воспринимается больным как субъективные ощущения тяжести, дискомфорта или распирания, иногда кишечной колики в проекции стомы. Ежедневные регулярные ощущения, предшествующие опорожнению стомы, представляют для больного определенную закономерность (условный рефлекс) и воспринимаются им как позыв. Появление у больного в ближайшем послеоперационном периоде позыва на опорожнение стомы предохраняет его от «нелепых» ситуаций -- непроизвольного отхождения кишечного содержимого -- и не требует повседневного ношения калоприемника.

Таким образом, простота и эффективность предлагаемого способа, способного сформировать у больного устойчивый условный рефлекс в виде позыва на опорожнение стомы, с достаточной резервуарной функцией колостомы и создания необходимых условий для удержания кала в забрюшинном участке стомы, путем произвольного напряжения мышц передней брюшной стенки, окружающих стому, что позволяет улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации "колостомированных" пациентов.

Рисунок 14. Характер послеоперационных осложнений.

Сравнивая результаты выполнения колостом в трех группах больных, по такому показателю как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили следующие данные - (рисунок 14), свидетельствующие, что послеоперационные осложнения при использовании резервуарной во второй группе и резервуарноудерживающей колостомы в третьей группе по предложенным способам развиваются реже, чем при использовании традиционной колостомы в первой группе.

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны колостомы - 14 больных, из которых 9(26,5%) пациентов было зарегистрировано в первой группе при использовании традиционной колостомы, 3(12%) во второй группе при наложении резервуарной колостомы по предложенному способу, 2(7,7%) больных после резервуарноудерживающей колостомы в третьей группе по предложенному способу. Кровотечение из колостомы и ее выпадение происходило только в первой группе больных при использовании традиционной колостомы.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера более, чем в 2 раза, отсутствие таких осложнений как кровотечение из колостомы и ее выпадение при выполнении резервуарной во второй группе и резервуарноудерживающей колостомы в третьей группе по предложенному способу, связано со способностью удерживать акт дефекации и отсутствием постоянного калоистечения.

Длительность госпитализации больных раком левой половины ободочной кишки при обструктивной резекции толстой кишки и наложении резервуарной во второй группе и резервуарноудерживающей колостомы в третьей группе по предложенному способу, была короче в 1,5 раза, чем при использовании традиционной колостомы.

Данные результаты достаточно убедительно доказывают преимущества, медико-социальную и экономическую значимость применения резервуарной и резервуарноудерживающей колостомы по предложенному способу в хирургии колоректального рака левой половины ободочной кишки.

Таким образом, эффективность предлагаемого способа резервуарноудерживающей колостомы, способного сформировать у больного устойчивый условный рефлекс в виде позыва на опорожнение стомы, с достаточной резервуарной функцией колостомы позволяет улучшить результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации "колостомированных" пациентов.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 75 (88,2 %) пациентов, по 25 человек в первой, во второй и третьей группе.

Послеоперационная вентральная грыжа выявлена в первой группе больных у 8 (32%) пациентов, во второй у 3 (12%), и у 2(8%) пациентов в третьей группе.

Выпадение колостомы было только в первой группе у 3 (12%) больных, при использовании традиционной колостомы.

Резюмируя представленные выше данные, выполнение оперативных вмешательств у больных колоректальным раком с использованием резервуарной и резервуарноудерживающей колостомы по предложенному способу, снижает риск возникновения послеоперационной вентральной грыжи в три раза и исключает такие осложнения как выпадение колостомы.

Выводы

1. Применение преперитонеальной блокады у больных после лапаротомии и гемиколэктомии позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром, чем в группе сопоставления с системной анальгезией.

2. В результате использования преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде у больных колоректальным раком после лапаротомии гемиколэктомии заживление послеоперационной раны происходит на 9,30,2 сутки, что в среднем на пять суток быстрее, чем в группе сопоставления с системной анальгезией. В отдаленном периоде снижается риск возникновения послеоперационной вентральной грыжи в пять раз.

Преперитонеальная блокада позволяет снизить расход наркотических анальгетиков после операции и, соответственно, риск развития их побочных эффектов.

Разработанный и внедренный в клиническую практику способ резервуарной и резервуарноудерживающей колостомы позволяет осуществлять опорожнение стомы у основной части пациентов в 3 приема с частотой 3 раза в сутки и продолжительностью в среднем 27,5±15,6 мин с обязательным позывом. В то же время у больных с традиционной колостомой в течение суток наблюдалось постоянное выделение кала.

Субъективные ощущения, предшествующие процессу опорожнения колостомы, наблюдались в среднем за 17,2±2,7 мин до дефекации и представляли собой чувство тяжести и распирания в проекции наружного конца стомы у 80% больных с резервуарной и у 84,6% резервуарноудерживающей колостомой, а у больных с традиционной колостомой позывов к акту дефекации не наблюдалось.

При формировании резервуарной колостомы 60% пациентов могли сдерживать дефекацию до 7,5 ± 2,5 минут, у 53,8% больных резервуарноудерживающей колостомы до 9,7 ± 2,2 минут, у 46,2% в течении 18,2 ± 2,3 минут, путем напряжения мышц передней брюшной стенки при возникновении предвестников опорожнения стомы, а больные в первой группе с традиционной колостомой не могли сдерживать дефекацию. Пациенты с резервуарной колостомой в среднем могли сдерживать дефекацию 7,8±3,3 минут, а с резервуарноудерживающей колостомой могли сдерживать дефекацию 16,8±3,4 минут, что достоверно в два раза дольше.

Практические рекомендации

1. Разработанный способ преперитонеальной блокады в раннем послеоперационном периоде показан больным раком левой половины ободочной кишки после лапаротомии, гемиколэктомии, путем катетеризации предбрюшинного пространства с введением в послеоперационном периоде 0,5% раствора новокаина болюсами по 80 мл каждые 4-6 ч.

2. Больным раком левой половины ободочной кишки после обструктивной резекции, рекомендовано формирование резервуарноудерживающей колостомы по предложенному способу.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Моховиков В.А. Формирование резервуарной колостомы. / В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев, А.Л. Чарышкин// Казанский медицинский журнал. -Казань, 2010.-Т.XСI - №2. - С.215-218.

2. Моховиков В.А. Формирование резервуарно-удерживающей колостомы у больных с колоректальным раком / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // II Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Тезисы докладов конференции. - Пенза, 2009. - С. 268-269.

3. Моховиков В.А. Результаты лечения больных с колоректальным раком. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // II Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Тезисы докладов конференции. - Пенза, 2009. - С. 269-270.

4. Моховиков В.А. Формирование резервуарно-удерживающей колостомы у больных с колоректальным раком. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // Материалы 44 научно-практической межрегиональной медицинской конференции: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. - Ульяновск, 2009. - С. 868-870.

5. Моховиков В.А. Результаты лечения больных с колоректальным раком. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // Материалы 44 научно-практической межрегиональной медицинской конференции: Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. - Ульяновск, 2009. - С. 870-871.

6. Моховиков В.А. Формирование резервуарно-удерживающей колостомы у больных с колоректальным раком. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // III Конгресс московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. - Москва.: ГЕОС, 2009. - С. 233-234.

7. Моховиков В.А. Результаты лечения больных с колоректальным раком. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // III Конгресс московских хирургов: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов Конгресса. - Москва.: ГЕОС, 2009. - С. 234-235.

8. Моховиков В.А. Хирургическое лечение больных колоректальным раком. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // Труды международной конференции: Инноватика - 2010. - Ульяновск, 2010. - С. 313-314.

9. Моховиков В.А. Результаты реабилитации колостомированных больных / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // Материалы конференции: XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2010. - С. 336-337.

10. Моховиков В.А. Результаты реабилитации “колостомированных” больных / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // Материалы научно-практической конференции с международным участием: Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии - 2010. - Саранск, 2010. - С. 270-271.

11. Моховиков В.А. Реабилитация колостомированных больных. / А.Л. Чарышкин, В.А. Моховиков, С.Ю. Аберясев // Материалы 12 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2010» - Санкт-Петербург, 2010. - С. 92-93.

Авторские свидетельства, патенты

1. Моховиков В.А. Способ формирования колостомы / В.А. Моховиков, А.Л. Чарышкин // (заявка № 2009134587; приоритет от 15.09.2009 г.)

Список сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ФКС - фиброколоноскопия

УЗИ - ультразвуковые исследования

КРР - колоректальный рак

ЛТ - лучевая терапия

ОКРР - осложненный колоректальный рак

ОС - опухолевый стеноз

Размещено на Allbest.ru