Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой

14.01.04 - внутренние болезни

Ревчук Л.С.

Ульяновск - 2011

Работа выполнена на кафедре военно-полевой терапии в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Осина Ирина Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Арямкина Ольга Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор

Осадчук Михаил Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В мире увеличивается число больных с аутоиммунной патологией, среди которой в связи с тяжестью течения, неблагоприятным прогнозом, высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности особое значение принадлежит системной красной волчанке (Мазуров В.И., 2005; Насонов Е.Л., 2006). Показатели заболеваемости системной красной волчанкой варьируют от 4 до 250 в пересчете на 100000 населения в различных странах мира (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008).

Системная красная волчанка характеризуется множественностью поражения внутренних органов, которые с учетом вариантов течения формируются либо изначально, либо в течение первых 5-7 лет болезни (Карпенко Ю.Ю., 2008). Вместе с тем при системной красной волчанке диагностируется полиморбидная патология (Манукян С.Г., 2008; Попкова Т.В., 2009). В связи с полиорганностью поражений при системной красной волчанке возникает необходимость дифференциальной диагностики с различными заболеваниями (Сhan K.-W. et al., 1997; Мазуров В.И., 2005). Патогенетические механизмы, обусловленные нарушениями иммунитета, приводят к развитию аутоиммунного патологического процесса (Ройт А., 2000; Мазуров В.И., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Сперанский А.И., Иванова С.М., 2002; Никулин Б.А., 2007). Уточнение клинико-иммунологических аспектов причинно-следственных взаимоотношений между выраженностью и спектром аутоиммунных нарушений, иммуновоспалительных реакций и ассоциированных с ними клинических проявлений болезни - актуальная задача медицины (Иванова С.М. и соавт., 2004). Различные варианты клинического течения и активности системной красной волчанки предполагают при назначении патогенетической терапии дифференцированного подхода, основанного не только на оценке активности, но и на преобладании клинических проявлений заболевания (Moc C.C. et al., 2002; Насонов Е.Л., 2006) с учетом разнообразных иммунологических нарушений. До настоящего времени недостаточно изучена прогностическая значимость параметров иммунного статуса, как предикторов поражения внутренних органов при системных заболеваниях соединительной ткани, в первую очередь, системной красной волчанки (Попкова Т.В., 2009). Известно, что возникновение поражения внутренних органов определяет течение и прогноз системной красной волчанки (Тареева И.Е., 2000; Иванова М.М., 2001). В связи с отсутствием этиологии системной красной волчанки первичная профилактика данного заболевания не проводится, а вторичная направлена лишь на предотвращение обострений заболевания и развитие побочных эффектов лекарственной терапии (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008).

Таким образом, изучение аспектов диагностики поражений внутренних органов представляет большое значение для оценки их роли и прогностической значимости в течении заболевания и в ответе на патогенетическую терапию. Уточнение у больных системной красной волчанкой механизмов иммунопатологического процесса в развитии различных вариантов течения и при поражении внутренних органов позволят назначить своевременное лечение, получить более значимый клинический эффект, а также улучшить прогноз при данном заболевании (Насонова В.А., 2000).

Цель исследования. Изучить диагностическую и прогностическую значимость клинико-иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой для определения их роли в течении заболевания и при поражении внутренних органов.

Задачи исследования:

Изучить структуру и частоту поражения внутренних органов с анализом коморбидного фона у больных системной красной волчанкой.

Определить наиболее характерные изменения иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой в зависимости от гендерно-возрастных особенностей, вариантов течения и длительности заболевания.

Оценить влияние общебиологических факторов, течения и поражения внутренних органов на активность системной красной волчанки и эффективность проводимого лечения с помощью индексов активности ECLAM и SLEDAI.

Выявить наиболее значимые прогностические факторы поражения внутренних органов при системной красной волчанке на примере математической модели.

Научная новизна работы

В работе установлено, что важную роль в формировании и прогрессировании системной красной волчанки (СКВ) играют поражения внутренних органов, создающие предпосылки для неблагоприятного течения и прогноза. Проведено клинико-иммунологическое исследование, в ходе которого выявлены особенности иммунного статуса в различные возрастные периоды, при различных вариантах течения, длительности СКВ, что позволяет глубже уточнить иммунопатогенез заболевания. Выявлены корреляционные взаимосвязи между иммунологическими показателями и общебиологическими, клиническими характеристиками пациентов для определения их диагностического и прогностического значения в развитии болезни. В результате мониторинга индексов активности больных СКВ уточнено влияние возрастных и клинических особенностей на эффективность проводимого лечения. Определение динамики индекса SLEDAI по Европейским рекомендациям было представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии у больных с поражением внутренних органов. Впервые детально и комплексно проанализированы возрастные, лабораторные параметры и выделены, с учетом патогенеза заболевания, клинико-иммунологические предикторы поражения внутренних органов у больных СКВ, выявлены взаимосвязи различных видов поражения внутренних органов с активностью заболевания. На основании выделенных факторов разработана математическая модель прогнозирования развития плеврита и нефрита у больных СКВ.

Научно-практическая значимость

С помощью методов математического анализа произведена оценка информационно-диагностической значимости лабораторных маркеров с позиции возможного использования их для дифференциальной диагностики СКВ с ревматоидным артритом (РА). В работе показано, что современные лабораторные методы позволяют выявить заболевание у 78,2% больных СКВ. Результаты исследования позволили представить лабораторные изменения в зависимости от гендерных, возрастных особенностей и течения СКВ, а также на раннем этапе болезни, с учетом самого заболевания и в сравнении с РА, дополняя банк клинических данных. Установлено, что степень выраженности индексов ECLAM и SLEDAI при СКВ зависит от возраста, варианта течения, поражения внутренних органов. Проведенное исследование показало целесообразность оценки активности заболевания с помощью индекса SLEDAI при СКВ для контроля ответа на лечение. Полученные в ходе исследования данные позволили определить клинико-иммунологические критерии при поражении внутренних органов у больных СКВ для уточнения активности иммунопатологического процесса и изучить изменения субпопуляционного состава лимфоцитов для прогнозирования формирования патологического процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Поражения внутренних органов, имеющие отношение к самому заболеванию, играют определяющую роль в прогнозе СКВ, в подавляющем большинстве случаев встречается патология суставов, сердца, почек. Коморбидные заболевания, предшествующие развитию СКВ, проявляются в виде патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и бронхолегочной систем.

2. Показатели иммунного статуса в сыворотке крови у больных СКВ зависят от пола, возраста пациентов и отражают характер течения патологического процесса. Ведущую роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций у больных СКВ с продолжительностью болезни до 1 года играют зрелые Т-лимфоциты, у больных с длительностью заболевания более 1 года отмечается повышение уровня IgМ.

3. У больных СКВ возраст и течение влияют на величину индексов активности ECLAM и SLEDAI. У больных с острым течением, высокой активностью, с плевритом и нефритом патогенетическая терапия приводит к адекватному уменьшению выраженности клинико-лабораторных признаков заболевания.

4. У больных СКВ частота развития поражения внутренних органов связана с возрастом, длительностью и активностью заболевания. Основными иммунологическими маркерами, свидетельствующими о формировании поражения внутренних органов, являются: CD8+-, CD22+-клетки, IgM, ЦИК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге (2003), на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (2003), на ХI Российском съезде гастроэнтерологов в Москве (2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» в Санкт-Петербурге (2005), на ХХХVII, 42-й итоговых научно-практических конференциях Самарского военно-медицинского института (2004, 2010) и обсуждены на расширенном заседании кафедр военно-полевой терапии, усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ (2010).

Публикации и внедрения

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня, рекомендованного ВАК РФ; оформлено 1 рационализаторское предложение (авторское свидетельство № 476). Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу ревматологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в учебный процесс на кафедрах военно-полевой терапии, усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 120 отечественных и 80 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 139 больных СКВ, 44 пациента РА (группа сравнения), госпитализированных в ревматологическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и 40 здоровых лиц (контрольная группа). В группу больных СКВ вошли 121 (87,1%) женщина и 18 (12,9%) мужчин (средний возраст 36,6±1,15 лет), у больных РА - 37 (85,0%) женщин и 7 (15,0%) мужчин (средний возраст 37,2±1,91 лет), у здоровых 33 (82,5%) женщины и 7 (17,5%) мужчин (средний возраст 34,7±1,34 лет).

У больных СКВ острое течение заболевания зарегистрировано у 17,5%, подострое - у 46,8% и первично-хроническое - у 35,7% больных. Низкая, умеренная и высокая степени активности патологического процесса при СКВ были представлены примерно в равных соотношениях, соответственно: 48 (34,5%), 45 (32,4%) и 46 (33,1%) больных.

Критериями включения были: все случаи верифицированной СКВ в возрасте старше 18 лет, исключения: больные с неподтвержденным диагнозом СКВ.

Диагноз СКВ устанавливался на основании критериев, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (Tan E.M. et al., 1982; Hochberg M.C., 1997). Все пациенты РА удовлетворяли диагностическим критериям согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (Arnett F.C. et al., 1987). Степень активности СКВ определялась по классификации В.А. Насоновой (Насонова В.А. и соавт., 1989), индексам активности болезни ECLAM, SLEDAI, которые оценивали до и после лечения, согласно Европейским рекомендациям (Strand V., Gladman D., Isenberg D., 2000; Осина И.Г., 2008) (табл. 1).

Таблица 1

Ответ на лечение по индексам активности СКВ (в баллах)

Индексы	Ремиссия (улучшение)	Обострение (ухудшение)
ECLAM	-3	+4
SLEDAI	-6	+8

Таблица 2

Частота встречаемости диагностических клинико-лабораторных показателей у больных СКВ и РА

Параметры	СКВ	РА
Утренняя скованность	24,5%	79,5%
Деформация суставов	6,5%	63,6%
Эрозии суставов	22%	47,7%
Ревматоидный фактор	37,8%	38,6%
LE-клетки	52,7%	30,4%
АНФ	43,4%	25%
Антитела к ДНК	51,5%	6,7%
Антитела к ЭЯА	73,8%	-
Анти-ССР-антитела	-	57,1%

Состояние больных оценивали по жалобам, физикальному обследованию, результатам лабораторных и инструментальных исследований. Частота встречаемости диагностических клинико-лабораторных показателей у больных СКВ и РА представлена в таблице 2.

Лабораторные методы включали выполнение гемограммы, общего анализа мочи, биохимического исследования крови с определением уровня сиаловых кислот, С-реактивного белка (СРБ), общего белка и его фракций методом электрофореза, креатинина, мочевины и микроэлементов (К⁺, Са²⁺). Исследование клеточных параметров иммунитета включало определение субпопуляций лимфоцитов по уровню экспрессии мембранных антигенов лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, HLA-DR с помощью моноклональных антител (Барышников А.Ю.,1990) («БиоМедСпектр», Москва) и лазерного проточного цитофлюориметра FACS Calibur (BECTON DICKINSON, США). Уровни сывороточных иммуноглобулинов (Ig) А, G, М определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов антигенов к соответствующим иммуноглобулинам «IgА(G,М)-ИФА-БЕСТ-стрип», Россия. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля («Индикатор», Москва). Показатели макрофагального звена включали определение фагоцитоза и фагоцитарного числа с частицами латекса. Активность комплемента определяли методом иммунного гемолиза (CH_50%). Исследование уровня лизоцима осуществляли нефелометрическим методом. LE-клетки определяли методом ротирования крови со стеклянными бусами в модификации Новоселовой. Ревматоидный фактор определяли методом ИФА с использованием наборов фирмы ORGENTEC (Германия) (Меньшиков В.В., 1997). Уровень антинуклеарного фактора (АНФ) определяли методом непрямого твердофазного ИФА-ELISA с помощью набора «ANAscreen» (ORGENTEC, Германия) (Hietarinta M., Lassila O., 1996). Аутоантитела классов IgG и IgM к фосфолипидам определяли методом непрямого твердофазного ИФА-ELISA с пользованием набора «Анти-фосфолипид скрин IgG/IgM» фирмы ORGENTEC (Германия) (Александрова Е.Н. и соавт., 1995). Антитела к двухцепочечной неденатурированной ДНК определялись методом ИФА тест системой «ВектоДНК-IgG-стрип» (Россия). Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (антитела к ЭЯА) исследовали методом ИФА с помощью набора «ASI ENA PROFILE» (Arlington Scientific Inc, США). Анти-циклические цитруллинированные пептиды антитела (анти-ССР-антитела) определяли иммуноферментным методом, основанным на определение аутоантител в человеческой сыворотке против синтетического циклического пептида, содержащего модифицированные аргининовые остатки (Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., 2006).

Инструментальные методы исследования включали регистрацию электрокардиограммы, рентгенографию органов грудной клетки и пораженных суставов, ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, по показаниям выполняли эхокардиографию.

Полиморбидность оценивалась по индексу коморбидности Чарлсона (Zhang M. et al., 2008).

Лечебная тактика у больных СКВ была направлена на подавление иммуновоспалительной активности и предупреждение дальнейшего нарушения функции органов. Пероральный прием глюкокортикоидов осуществляли 87,8% больных, в тяжелых случаях проводилась пульс-терапия (65,9%) глюкокортикоидами и (или) циклофосфаном в сочетании с плазмаферезом (30,2%). Применялось лечение аминохинолиновыми (26,6%) и нестероидными противовоспалительными препаратами (54%).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием прикладных программ SPSS 12.0 и STATISTICA 6.0 StatSoft Inc. Применялись двухвыборочный и парный Т-тест Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера), непараметрические методы: критерий Манна-Уитни, метод ²-квадрат 22, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Вилкоксона, рассчитывался коэффициент корреляции по Пирсону. Для оценки значимости поражения органа определяли силу статистической связи между каждым прогностическим фактором с помощью отношения шансов (ОШ). В работе были построены математические модели: дифференциальной диагностики СКВ и РА с помощью дискриминантного анализа и многомерное моделирование системного ответа организма на поражение органов при СКВ с помощью регрессионного анализа. Общее уравнение модели логистической регрессии имеет вид (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002):

,

где - вероятность наличия поражения органа в нашем случае (1=принадлежит группе больных с поражением органа, 0=принадлежит контрольной группе без поражения органа), , - константа, - коэффициенты факторов, входящих в уравнение модели, - текущие значения этих факторов.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ поражения внутренних органов у больных СКВ в рамках системности показал, что наиболее часто встречалась патология суставов (85,6%), сердца (72,7%) и почек (64,7%). У больных СКВ проявления сердечной патологии (перикардит, миокардит, эндокардит) регистрировались чаще, чем при РА (²=8,3; р<0,05). При сравнении клинической структуры поражения почек нефрит у больных СКВ (59%) отмечался достоверно чаще (2=12,9; р<0,001), чем при РА (11,4%). Сосудистые изменения при СКВ выявлялись у 41,3%, поражения органов дыхания - у 23,8%, из них плеврит - у 14% больных. При современном течении СКВ отмечено уменьшение больных с полисерозитами (5,0%).

С целью определения степени значимости поражения внутренних органов при СКВ проведена оценка силы статистической связи между каждым кофактором при помощи показателя отношения шансов. Выявлено, что вовлечение в патологический процесс легких (ОШ - 13,90±1,03; 95% ДИ 1,82-106,40), почек (ОШ - 11,60±0,47; 95% ДИ 4,57-29,60), сердца (ОШ - 11,10±0,42; 95% ДИ 4,85-25,50) и сосудов (ОШ - 3,32±0,43; 95% ДИ 1,43-7,70) являются наиболее значимыми факторами органных поражений СКВ.

У больных СКВ в каждом втором случае (49,6%) до манифестации болезни встречались терапевтические заболевания. Достоверных различий в структуре сопутствующей патологии внутренних органов между больными СКВ и РА (52,3%) не выявлено (р>0,05). При СКВ частота регистрации патологии органов пищеварения преобладала над заболеваниями других систем и выявлялась в 23,7% случаев, заболевания почек - в 12,9%, сердечно-сосудистой системы - в 5,8%, эндокринной системы - в 5,0%, легких - в 3,6% случаев. Из сопутствующей патологии у больных СКВ наиболее часто встречались хронический гастрит и дуоденит, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, хронический бронхит. Частота одного из факторов риска развития атеросклероза - артериальная гипертензия встречалась до возникновения основной патологии у 1,4%, а уже на фоне - у 24,5% больных СКВ. Индекс коморбидности Чарлсона для пациентов СКВ соответствовал 2,4 баллам.

Проведенный анализ частоты ошибочных диагнозов при первичном обращении на амбулаторном этапе показал, что неверный диагноз был выставлен у 21,7% больных СКВ, причем в большинстве случаев (6,7%) предварительный диагноз был «РА».

При изучении возможностей современных лабораторных тестов для дифференциальной диагностики СКВ с РА с помощью математической модели линейной дискриминантной функции отмечено, что правильный диагноз был поставлен у 78,2% больных СКВ, 21,8% больных модель относит к диагнозу РА. При этом наибольшей диагностической ценностью обладают следующие лабораторные показатели: комплемент, антитела к ДНК, тромбоциты, гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель и СРБ.

Изучение лабораторных предикторов показало, что анемия при СКВ чаще развивается у женщин и более выражена в возрасте 31-40 лет (р<0,001) лет. При СКВ у женщин выше были уровни б1-глобулинов. Иммунологические показатели у женщин при СКВ по сравнению со здоровыми женщинами характеризовались достоверно более высоким иммунорегуляторным индексом (ИРИ) (р<0,01) за счет более выраженного повышения СD4+клеток. Данная закономерность отмечалась и у больных женщин РА. У мужчин такого явления не отмечено. У женщин, больных СКВ, в сравнении с мужчинами выявлено достоверно более высокое содержание НLA-DR-клеток (p<0,05). У женщин, больных РА, был повышен уровень IgM (р<0,01), снижен комплемент (р<0,05) по сравнению со здоровыми женщинами.

У больных СКВ возраст напрямую коррелировал с относительным количеством лимфоцитов (r=0,22; p<0,05), с относительным количеством CD16+клеток (r=0,40; p<0,05), уровнем IgA (r=0,21; p<0,05), IgМ (r=0,21; p<0,05) и ЦИК (r=0,22; p<0,05). У больных РА выявлена обратная корреляционная связь между возрастом и относительным количеством CD16+клеток (r=-0,62; p<0,05).

Изучение иммунного статуса больных СКВ с дебютом заболевания в возрасте старше 40 лет в сравнении с больными, у которых заболевание возникло до 40 лет, показало, что у них достоверно были выше относительное количество СD16+клеток (р<0,01), ниже относительное количество СD8+клеток (р<0,05), выше уровень ЦИК (р<0,05), а высокие концентрации IgM и IgA (р<0,001), следует считать индикатором иммунологической недостаточности.

При сравнении больных СКВ, различающихся по степени активности, выявлена взаимосвязь между выраженностью анемического синдрома и активностью заболевания, что согласуется с основными патогенетическими механизмами развития аутоиммунного воспаления. При увеличении активности СКВ достоверно снижалось относительное количество лимфоцитов, наблюдалась усиленная миграция из костного мозга в кровь нейтрофильных гранулоцитов, среди которых возрастало процентное содержание палочкоядерных форм, что свидетельствовало о незавершенности гранулоцитопоэза. Прослеживалась тенденция к снижению альбуминов, к повышению глобулинов, уровней мочевины, креатинина и К⁺. Преобладали эффекты активации гуморального иммунитета в виде повышения уровней IgA (p<0,05), IgМ (p<0,01), ЦИК (p<0,05), что указывает на достаточно высокую активность антителообразования у данных больных, а также повышение лизоцима (p<0,01). Увеличение активности заболевания при РА сопровождалось, помимо повышения уровней IgA, IgМ (p<0,001), ЦИК (p<0,01), отчетливой тенденцией к снижению IgG (p<0,05) и лизоцима (p<0,001), что отражало сниженную устойчивость к бактериальным инфекциям. красная волчанка иммунологический заболевание

У больных СКВ с различным течением заболевания изменения в клинической картине были практически равнозначными. Полученные данные указывают на достоверное ухудшение лабораторных параметров у больных СКВ с острым течением заболевания по сравнению с подострым и первично-хроническим. Острое течение заболевания характеризовалось повышением активности в виде развития лейкоцитоза (p<0,05), выраженного увеличения СОЭ (p<0,001), в-глобулинов, уровней ЦИК (p<0,05), ревматоидного фактора и более глубокой альбуминемией (p<0,01). При первично-хроническом течении СКВ наблюдалось более выраженное повышение относительного содержания CD4+- (p<0,001), CD22+клеток (p<0,01).

Исследование иммунологических изменений у больных СКВ 1 года болезни и болеющих более 1 года в сравнении со здоровыми выявило, что на ранних этапах СКВ отмечалось повышение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), у длительно болеющих СКВ отмечалось более выраженное повышение ИРИ и уровня IgМ. При сравнении иммунологических особенностей больных СКВ 1-го года заболевания и длительно болеющих между собой достоверных различий не выявлено. При РА формирование иммунных нарушений в процессе заболевания сопровождается постепенным угнетением механизмов резистентности и неспецифической защиты (табл. 2).

Таблица 2

Иммунологические показатели больных СКВ и РА первого года и болеющих более 1 года в сравнении со здоровыми

Показатели	Здоровые	СКВ	РА
		До 1 года n=42	Более 1 года n=97	До 1 года n=13	Более 1 года n=31
СD3+клетки (%)	66,95±0,54	70,75±2,03*	66,06±1,82	68,50±3,23	66,00±2,26
ИРИ	1,18±0,01	1,31±0,09	1,43±0,07*	1,46±0,21*	1,55±0,12**
СD16+клетки (%)	21,10±0,63	9,69±1,26**	8,89±0,99**	17,25±5,81	12,00±2,26**
IgG (г/л)	12,65±0,49	11,15±0,56*	10,83±0,52*	10,43±1,59*	11,95±0,84
IgM (г/л)	1,37±0,05	1,74±0,19	1,89±0,17*	2,16±0,57*	2,12±0,24**
Комплемент (% гемолиза)	51,63±0,33	40,15±1,97**	38,54±1,28**	48,50±5,41	46,73±2,47*
Лизоцим (мкг/мл)	10,38±0,39	7,91±0,53**	7,60±0,32**	9,04±0,73 р<0,05	7,51±0,33**

Примечание: * - достоверность различий группы больных СКВ и РА со здоровыми * - p<0,05, ** - p<0,001; р - достоверность различий группы больных РА при ранней и поздней стадиях.

При уточнении влияния на индексы активности СКВ различных факторов установлено, что у больных СКВ самые высокие значения индексов отмечались у пациентов 31-40 лет (ECLAM) в среднем 5,00±0,41 баллов и у больных до 20 лет (SLEDAI) в среднем 16,10±1,71 баллов. Индекс ECLAM был достоверно выше у больных с острым течением СКВ по сравнению с подострым и первично-хроническим (соответственно 5,3±0,49; 4,2±0,22; 4,1±0,31 баллов, p<0,05). Индекс SLEDAI тоже был выше у больных с острым течением, но статистически недостоверно (рис. 1). Корреляционная связь индекса ECLAM со степенью активности, классифицируемой по В.А. Насоновой оказалась сильнее (r=0,48; р<0,001), чем у индекса SLEDAI (r=0,22; р<0,01).

Наибольшее снижение по индексу ECLAM на фоне иммуносупрессивного лечения произошло в группе больных СКВ в возрасте 51-60 лет (с 4,0±0,24 до 2,0±0,30 баллов; p<0,001) в среднем на 2 балла. Согласно Европейским критериям ответа на лечение это расценивается как неполный ответ.

Рис. 1 Индексы ECLAM и SLEDAI до и после лечения в зависимости от течения СКВ

По результатам наших исследований информативным индексом ответа на лечение у пациентов СКВ был индекс SLEDAI, в связи с этим сравнительная оценка при поражении внутренних органов проведена с помощью данного индекса (рис 2).

Рис. 2 Индекс активности SLEDAI у больных СКВ до и после лечения в зависимости от поражения внутренних органов и систем

Максимальные значения индекса SLEDAI отмечены у пациентов с плевритом и люпус-нефритом. По индексу SLEDAI наибольшее снижение произошло в группе больных в возрасте 21-30 лет (с 14,6±1,24 до 7,8±1,05 баллов; p<0,001), с острым течением (с 16,3±1,46 до 9,0±1,22 баллов; p<0,001), с высокой степенью активности (с 17,1±1,11 до 10,7±0,91 баллов; p<0,001), с плевритом (с 16,6±1,92 до 10,3±1,68 баллов; p<0,001) и люпус-нефритом (с 16,5±0,81 до 10,1±0,70 баллов; p<0,001), в среднем более чем на 6 баллов, что расценивается как улучшение по Европейским критериям и свидетельствует о положительном эффекте от лечения.

Одной из задач исследования являлось создание математической модели, которая по некоторому конечному набору признаков с коэффициентами предсказывает наличие или отсутствие поражения органа-мишени при СКВ. В процессе разработки прогностических алгоритмов было получено 13 уравнений логистической регрессии.

Установлено, что у больных СКВ поражение кожи встречается чаще при подостром (экспонента коэффициента модели К=9,310; р=0,001) и первично-хроническом (К=4,146; р=0,019) течении. У пациентов с поражением кожи отмечалась более низкая степень активности (р<0,05) по сравнению с больными с другой патологией. Развитие поражения кожи сопряжено с более высоким количеством эритроцитов, гемоглобина (р<0,05), цветового показателя (р<0,001), уровня общего белка (К=1,044; р=0,004) и низким уровнем б2-глобулинов (К=0,866; р=0,036).

Эритема «бабочка» встречается в более молодом возрасте (К=0,940; р=0,015), чаще при подостром (К=76,509; р=0,001) и первично-хроническом течении (К=43,993; р=0,003). В данной группе больных выше были показатели красного ростка крови, а информационная значимость более высокого уровня моноцитов может быть объяснена способностью этого показателя отражать течение хронического воспалительного процесса с активацией систем моноцитарных фагоцитов.

Таким образом, данные изменения при поражении кожи косвенно свидетельствуют об относительно «благоприятном» течении СКВ, что не расходится с мнением других авторов.

У больных СКВ суставной синдром ассоциировался с высокой активностью воспаления по индексу ECLAM (²=747,500; р<0,01) и с обнаружением Le-клеток (р<0,01). Реакция иммунологических показателей характеризовалась более выраженным увеличением CD8+клеток (К=1,056; р<0,001), которое привело к снижению ИРИ (р<0,05) по сравнению с больными без поражения суставов.

Поражение сердца чаще встречается при длительном анамнезе заболевания (К=1,097; р=0,021) и характеризуется более выраженным увеличением уровней б1-глобулинов (К=1,102; р=0,027) и АНФ (К=1,457; р=0,027). При поражении сердца отмечался высокий уровень холестерина (р<0,05), что подтверждалось сильной корреляционной связью (r=0,74; р<0,05).

Обнаружены прямые корреляционные связи поражения сосудов с АНФ (r=0,33; р<0,05) и с антителами к фосфолипидам IgМ (r=0,66; р<0,05).

Эти показатели можно расценивать как серьезные предикторы в отношении прогноза развития сердечно-сосудистого риска.

Вероятность развития изменений в легких у больных СКВ достоверно увеличивалась при длительном анамнезе заболевания (р<0,01) и характеризовалась выраженным уменьшением количества эритроцитов после лечения (К=0,563; р<0,001) и увеличением предиктора активности иммуновоспалительного процесса - ЦИК (р=0,016). При поражении легких выявлено более низкое содержание относительного количества Т-хелперов (CD4+) (р<0,01), отражающее некоторое снижение реактивности иммунной системы. Корреляционный анализ позволил выявить прямую взаимосвязь поражения легких с ревматоидным фактором (r=0,34; р<0,05) и обратную с холестерином (r=-0,71; р<0,05).

Частота развития плеврита при СКВ нарастала по мере увеличения степени активности заболевания, классифицируемой по В.А. Насоновой. Лабораторные маркеры, высокоспецифичные для СКВ (Le-клетки, антитела к ДНК, АНФ), показали взаимосвязь с развитием плеврита.

Соответствующая модель логистической регрессии для плеврита имела вид:

,

где Х₁ - возраст больного (годы); Х₂ -лимфоциты после лечения (%); Х₃ - СОЭ после лечения (мм/ч); Х₄- количество Le-клеток; Х₅ - уровень IgM (г/л);

если правая часть уравнения в результате подстановки параметров конкретного больного дает в итоге число0,5, то модель классифицирует это как поражение органа (плеврит).

Плеврит встречается чаще в старшем возрасте (К=1,146; р=0,003), при высокой активности по индексу ECLAM (К=1,649; р=0,019), реакция гематологических показателей характеризовалась выраженным увеличением СОЭ (К=1,077; р=0,024), уменьшением тромбоцитов (К=0,988; р=0,038) после лечения, реакция иммунной системы характеризовалась лимфопенией на фоне лечения (К=0,857; р=0,025), снижением уровня IgМ (К=0,204; р=0,024) (рис. 3). Кроме того, плеврит ассоциировался с более высоким относительным количеством НLA-DR-, CD16+клеток (р<0,05), ЦИК (р<0,05), что указывает на повышение активности и напряженность механизмов резистентности и иммунологической защиты.

При поражении почек у больных СКВ обращает на себя внимание отчетливая тенденция к повышению степени активности, классифицируемой по В.А. Насоновой и по балльной оценке индексов ECLAM и SLEDAI. Изменения гематологических показателей при поражении почек характеризовались выраженной анемией и повышением активности иммуновоспалительного процесса в виде более высокого уровня СОЭ (²=1649,000; р<0,01) по сравнению с больными без поражения почек. Со стороны биохимических показателей выявлялись более низкие уровни альбуминов (²=1761,500; р<0,05), высокие уровни в-глобулинов (²=1648,500; р<0,05), креатинина (²=1283,500; р<0,05) и мочевины (К=1,440; р=0,007). Поражение почек ассоциировалось с резким уменьшением гемоглобина после лечения (К=0,969; р<0,001) и выраженным увеличением иммунологического предиктора - CD22+клеток (К=1,120; р=0,002), как проявление поликлональной активации В-клеток, а также CD8+клеток (²=810,500; р<0,05), а более низкое относительное содержание СD16+клеток, подчеркивало предрасположенность организма к аутоиммунным заболеваниям.

Рис. 3 Прогностические факторы плеврита при СКВ (*р<0,05; **p<0,01)

Установлено, что развитие люпус-нефрита с изолированным мочевым синдромом встречается чаще в молодом возрасте. Степень активности коррелирует с развитием нефротического синдрома, с увеличением активности нарастает стадия хронической болезни почек. Развитие люпус-нефрита сочеталось с гипохромной анемией (р<0,01), со снижением общего белка, повышением мочевины (К=1,347; р<0,026), креатинина, титров АНФ, относительного количества CD22+клеток (К=1,092; р<0,011). Установлена прямая корреляционная связь между развитием нефрита и уровнем холестерина (r=0,72; р<0,05), обратная с относительным количеством CD16+клеток (r=-0,52; р<0,01).

Соответствующая модель для нефрита имела вид:

,

где Х₁ - уровень мочевины в крови (ммоль/л); Х₂ - относительное количество CD22-лимфоцитов (%).

Таким образом, выявленные изменения у больных СКВ с поражением почек можно трактовать, как каскад первичных реакций, необходимых для развития воспаления. Фактический материал в совокупности с результатами статистического анализа доказывают несомненную роль патологии почек в формировании более глубоких иммунологических нарушений и прогрессировании СКВ.

ВЫВОДЫ

1. Для СКВ характерно преобладание поражения суставов (85,6%), сердечно-сосудистой системы (72,7%), почек (64,7%), легких (23,8%), частота которых увеличивается с длительностью заболевания. Поражение легких (ОШ - 13,9±1,03), почек (ОШ - 11,6±0,47), сердца (ОШ - 11,1±0,42), сосудов (ОШ - 3,3±0,43) наиболее значимы при СКВ.

2. В каждом втором случае (49,6%) до манифестации СКВ встречается полиморбидная патология, которая проявляется преимущественно заболеваниями пищеварительной, мочевыделительной и бронхолегочной систем, с индексом коморбидности Чарлсона 2,4 балла.

3. При СКВ у женщин по сравнению с мужчинами регистрируется наиболее высокое содержание СD4+- и НLA-DR-клеток; у лиц с дебютом заболевания в возрасте старше 40 лет - активность гуморального звена иммунитета в виде повышения уровней IgA, IgМ, ЦИК, а также NK (CD16+клеток); при первично-хроническом течении по сравнению с другими - повышение CD4+- и CD22+-клеток в крови; при длительности заболевания до 1 года отмечена активность Т-клеточного звена иммунитета в виде увеличения относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+клетки), с длительностью более 1 года - преимущественно гуморального звена (повышение IgМ).

4. Полиорганность поражений регистрируется преимущественно при остром течении СКВ, что коррелирует с наибольшим индексом активности ECLAM, составляющим 5,28±0,49 баллов. Максимальные значения индекса SLEDAI отмечаются при высокой активности СКВ, протекающей с плевритом (16,60±1,92 балла) и нефритом (16,53±0,81 балла), со снижением у них, а также у лиц в возрасте 21-30 лет и при остром течении заболевания, более чем на 6 баллов, в ответ на патогенетическую терапию, что свидетельствует о клинико-лабораторном улучшении.

5. На основе комплексной оценки клинико-иммунологических показателей при СКВ установлены предикторы: поражения сердца - длительность заболевания более 5 лет, повышение содержания холестерина и АНФ; поражения почек - увеличение уровня мочевины и активация гуморального звена иммунитета по нарастанию содержания СD22+клеток; поражения легких - повышение уровня ЦИК, а развития плеврита - возраст, значение индекса ECLAM, понижение концентрации IgМ; поражения суставов - активация СD8+клеток периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведение комплексных клинико-иммунологических исследований позволяет выявить поражения внутренних органов при СКВ - суставов, сердца и сосудов, почек, легких, гематологический синдром, оказывающих влияние на тяжесть и течение заболевания и требующих учета при ведении больных и назначения патогенетической фармакотерапии.

В каждом втором случае СКВ возникает в условиях полиморбидности, чаще всего с заболеваниями пищеварительной, мочевыделительной и бронхолегочной систем, преимущественно инфекционно-воспалительного генеза, что требует своевременного лечения с целью предотвращения возможных осложнений данных заболеваний, особенно на фоне проводимого лечения глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами и цитостатиками.

Следует обратить внимание, что современные общедоступные лабораторные методы позволяют подтвердить заболевание у 78,2% больных СКВ, наибольшее диагностическое значение имеют комплемент, антитела к ДНК.

Для оценки активности СКВ целесообразно применять индекс активности заболевания ECLAM. Для оценки эффективности патогенетической терапии целесообразно применять индекс активности SLEDAI.

Для диагностики поражения внутренних органов при СКВ различных вариантов течения предложена математическая модель, разработанная на основе множественного регрессионного анализа, позволяющая выявить ранние предикторы поражения почек, сердца, сосудов, легких, суставов, что необходимо в динамическом наблюдении за больными.

Оценка поражения внутренних органов при различных вариантах течения СКВ требует необходимости исследования параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так как активация клеточного и гуморального звеньев (повышение относительного количества CD16+ и HLA-DR-клеток, уровня ЦИК на фоне понижения IgМ) - предикторы формирования плеврита, дисбаланс (повышение относительного количества СD8+- и CD22+клеток на фоне снижения СD16+клеток) - предикторы развития нефрита, при наличии данных прогностических маркеров патогенетическая терапия должна быть назначена как можно раньше.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ревчук Л.С. Клинико-иммунологические изменения после высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при системной красной волчанке / И.Я. Александрова, И.Г. Осина, Л.С. Ревчук, В.А. Россиев // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. - Т. XII. - № 2. - С. 59-60.

2. Ревчук Л.С. Современные походы к оценке активности системной красной волчанки и ревматоидного артрита / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т . XVII. - № 1. - С. 31-33.

3. Ревчук Л.С. Клинико-иммунологическая характеристика поражения органов у больных системной красной волчанкой / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т. CCCXXXI. - № 5. - С. 47.

4. Ревчук Л.С. Клинико-иммунологические аспекты диагностики системной красной волчанки / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Материалы межрегиональной научно-практической конференции к 20-летию института последипломного образования СамГМУ: Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. - Самара, 2003. - С. 315.

5. Ревчук Л.С. Клиническое значение иммунологической диагностики системной красной волчанки / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Материалы XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины». - Самара, 2004. - С. 236-237.

6. Ревчук Л.С. Поражение легких при системной красной волчанке / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Материалы ХIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Пульмонология. - 2003. - С. 26.

7. Ревчук Л.С. Диагностическая значимость LE-клеток при системной красной волчанке / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Сборник статей научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре». - Самара, 2003. - С. 127-129.

8. Ревчук Л.С. Оценка побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов на желудочно-кишечный тракт / И.Г. Осина, О.В. Семагина, Л.С. Ревчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 23. - Материалы X Российской гастроэнтерологической недели, Москва. - 2004. - Т. 14. - № 5. - С. 37.

9. Ревчук Л.С. Опыт применения аэртала в лечении больных ревматоидным артритом / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Материалы международного семинара «Нелинейное моделирование и управление». - Самара, 2004. - С. 37.

10. Ревчук Л.С. Современные подходы в лечении аутоиммунных заболеваний / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук, В.А Россиев // Материалы научно-практической конференции ВМА «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении», СПб // Вестник Российской ВМА. Приложение № 1 (13). - 2005. - Т. 13. - С. 205-206.

11. Ревчук Л.С. Поражение органов пищеварения у больных системной красной волчанкой / И.Г. Осина, Т.А. Колесова, Л.С. Ревчук // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Приложение № 26. - Материалы ХI Российской гастроэнтерологической недели, Москва. - 2005. - Т. 15. - № 5. - С. 154.

12. Ревчук Л.С. Артрофон в лечении ревматоидного артрита / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Материалы 40-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины». - Самара, 2007. - С. 175.

13. Ревчук Л.С. Мониторинг активности и ответа на лечение при ревматоидном артрите / Л.С. Ревчук, И.Г. Осина // Материалы 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины». - Самара, 2010. - 152-154.

14. Ревчук Л.С. Клинико-лабораторные изменения у больных системной красной волчанкой при поражении почек / И.Г. Осина, Л.С. Ревчук // Материалы 42-й итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины». - Самара, 2010. - С. 139-141.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АНФ - антинуклеарный фактор

Анти-ССР-антитела - анти-циклические цитруллинированные пептиды антитела

Антитела к ЭЯА - антитела к экстрагируемым ядерным антигенам

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

К - экспонента коэффициента модели

ОШ - отношение шансов

РА - ревматоидный артрит

СКВ - системная красная волчанка

СРБ - C-реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Ig - иммуноглобулины

ECLAM - European Consensus Lupus Activity Measurement

SLEDAI - Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

Размещено на Allbest.ru