1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-гемодинамические предикторы выбора медикаментозной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

Смирнова Татьяна Петровна

Ульяновск - 2013

Работа выполнена на кафедре терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Пензенский институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Бартош Леонид Федорович,

Официальные оппоненты:

Рузов Виктор Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" Министерства образования и науки РФ, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой

Рахматуллов Фагим Касымович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО "Пензенский государственный университет", кафедра внутренних болезней, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится "5" декабря 2013 года в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет" по адресу: 432017, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО "Ульяновский государственный университет", с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ppo. ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak. ed.gov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул.Л. Толстого д.42, отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан "_______" ___________ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к. м. н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Особой и наименее изученной проблемой является ситуация сочетания фибрилляции предсердий (ФП) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - состояний, которые часто сосуществуют и могут оказывать взаимное неблагоприятное влияние как на характер течения, так и на отдаленный прогноз, увеличивая вероятность тромбоэмболических осложнений [Mathew J., 2000; Van Den Berg M. P. et al., 2006; Nieuwlaat R., 2009].

Больные с фибрилляцией предсердий на фоне ХСН имеют ряд существенных особенностей, относительно общей популяции пациентов с ФП и отдельно с ХСН. У них практически всегда увеличены полости предсердий или все камеры сердца [Neuberger H. R. et al., 2007; Раповец В.А., 2011]. Нарушены систолическая и диастолическая функции сердца [Fuster V. et al., 2006; Гуревич М.А., 2007]. Наличие неэффективных сердечных сокращений, без выброса крови в магистральные сосуды, оказывает существенное влияние на уровень артериального давления [Бартош Л.Ф., 1997].

В литературе встречаются противоречивые сведения по оптимальной частоте сердечных сокращений у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий. Так, по данным F. A McAlister et al., 2009, установлено, что улучшение прогноза у больных с ХСН при синусовом ритме и фибрилляции предсердий статистически значимо связано со степенью снижения ЧСС, а не с дозой использованного в - блокатора. Тогда, как в исследовании RACE ЙЙ, 2010, (где пациенты были рандомизированы на 2 подгруппы с жестким (60 - 80 уд. в покое и 90 - 115 уд. во время умеренной нагрузки) и мягким контролем ЧСС (менее 110 уд. в покое)). Различий в виде уменьшения риска развития осложнений сердечно - сосудистых заболеваний и смертности достигнуто не было [Van Gelder I. C. et al., 2010].

Таким образом, больные ХСН, имеющие фибрилляцию предсердий представляют особую группу, отличную от пациентов только с фибрилляцией предсердий или хронической сердечной недостаточностью. Все это свидетельствует о необходимости к ним особого подхода. Одним из условий успешного лечения может быть учет индивидуальных данных пациентов, таких как частота сердечных сокращений, возраст, пол, систолическая и диастолическая функции сердца и функциональный класс (ФК) ХСН.

Быстрота формирования и прогрессирования ХСН и ее тяжесть у больных с фибрилляцией предсердий определяются своевременно начатой и адекватно подобранной фармакотерапией. В соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению больных ХСН используются дигоксин, в - блокаторы (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол) и другие препараты. Данные рекомендации распространяются на всех больных ХСН, в том числе и на больных с фибрилляцией предсердий. Однако в опубликованном в феврале 2013 года мета-анализе Beta-Blockers and Outcome in Heart Failure and Atrial Fibrillation, приведены убедительные данные, что перечисленные выше в - блокаторы у больных ХСН с фибрилляцией предсердий не улучшают прогноз по сравнению с плацебо. Это свидетельствует о необходимости пересмотра подходов к их применению [Гиляревский С.Р. и соавт., 2013].

Таким образом, большая распространенность хронической сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, высокая смертность и наличие жизнеугрожающих осложнений, противоречивые данные о прогностическом значении частоты сердечных сокращений, и эффективности применения вышеуказанных в - блокаторов у этой категории больных, делают тему исследования актуальной, и диктуют необходимость поиска новых подходов к выбору препаратов для коррекции частоты сердечных сокращений на основе индивидуализации клинико-гемодинамических предикторов и оценки гемодинамической эффективности неселективных в - блокаторов без вазодилатирующих свойств.

Цель исследования

Оптимизация выбора тактики лечения больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий между сердечными гликозидами и в - адреноблокаторами.

Задачи исследования

1. Изучить влияние возраста, пола и функционального класса хронической сердечной недостаточности на изменения гемодинамических параметров у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий.

2. Оценить изменения гемодинамики при проведении лекарственной пробы с дигоксином и карведилолом у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий, с учетом частоты сердечных сокращений, возраста и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

3. Провести анализ влияния карведилола и пропронолола на показатели гемодинамики у больных с фибрилляцией предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности.

4. Разработать алгоритм дифференцированного назначения сердечных гликозидов и в - блокаторов, учитывая частоту сердечных сокращений, возраст и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

Выявлено, что с возрастом, и при тахисистолии у пациентов, независимо от пола, наблюдается ухудшение показателей диастолической функции левого желудочка, а также нарастание функционального класса ХСН. По мере увеличения возраста, независимо от пола и ФК ХСН, частота сердечных сокращений снижается, причем у мужчин фибрилляция предсердий протекает с более высокой частотой ритма. Доказано, что независимо от исходной частоты сердечных сокращений и возраста женщины имеют более высокий функциональный класс ХСН, чем мужчины.

Показано, что при ЧСС 121-160 уд/мин, в возрасте 40-59 лет дигоксин более выражено увеличивает фракцию выброса, чем у пациентов с ЧСС 62-90 уд/мин в 70-88 лет. У больных в возрасте 40-69 лет с ЧСС 62 - 90 уд/мин, дигоксин ухудшает диастолическую функцию, уменьшая время изоволюмического расслабления. У пациентов с ЧСС 91 - 160 уд/мин, независимо от возраста, под действием дигоксина, время изоволюмического расслабления начинает расти - диастолическая функция улучшается.

Доказано, что при ЧСС 121-160 уд/мин в 70-88 лет, карведилол сильнее уменьшает частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления, чем у пациентов 40-69 лет с ЧСС 62 - 90 уд/мин. Независимо от возраста, у больных с ЧСС 121-160 уд/мин и САД 130-140 уд/мин, назначение карведилола приводит к снижению артериального давления ниже нормы (100-106 и 65 - 70 мм рт. ст.). Фракция выброса растет у пациентов с ЧСС 121-160 уд/мин при дилатированных размерах сердца, сниженной систолической функцией миокарда и ЙЙЙ - IV ФК ХСН. У пациентов с нормальными размерами сердца и сократительной способностью миокарда, имеющими Й - ЙЙ ФК ХСН (ЧСС 62 - 120 уд/мин), фракция выброса уменьшается. Независимо от частоты сердечных сокращений и возраста, карведилол положительно влияет на показатели диастолической функции.

Выявлено, что пропранолол, у пациентов с ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий Й - ЙЙЙ ФК ХСН, в большей степени оказывает влияние на частоту сердечных сокращений, а не на уровень артериального давления.

Впервые разработан алгоритм дифференцированного назначения

сердечных гликозидов и в - блокаторов, учитывающий частоту сердечных сокращений, возраст и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования показано, что выбор тактики лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и ФП определяется частотой сердечных сокращений, возрастом, уровнем артериального давления, систолической и диастолической функцией миокарда, а также ФК ХСН. Выявление взаимосвязи частоты сердечных сокращений, возраста, параметров гемодинамики и функционального класса хронической сердечной недостаточности, позволяет индивидуализировать выбор ритмурежающей терапии. Результаты анализа действия карведилола и пропранолола у больных ХСН с фибрилляцией предсердий позволяют дифференцированно осуществлять выбор данных лекарственных препаратов, с учетом исходных параметров артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий существует взаимосвязь частоты сердечных сокращений и параметров кровообращения с полом, возрастом и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

2. Эффективность ритмурежающей терапии у больных фибрилляцией предсердий сердечными гликозидами и бета - блокаторами определяется исходной частотой сердечных сокращений, возрастом и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.

3. Коррекция частоты ритма и уровня артериального давления при хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий, имеет различие в использовании неселективных в - блокаторов карведилола и пропранолола.

Внедрение полученных результатов

Практические рекомендации, составленные на основании собственных результатов исследований, внедрены в лечебную практику Пензенской городской клинической больницы № 4, а также включены в учебный план циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей кардиологов и терапевтов на кафедре терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии Пензенского института усовершенствования врачей министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация диссертации

Результаты работы были представлены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и всероссийской конференции молодых ученых - кардиологов "Достижения отечественной кардиологии" (Москва, 2005), на областной научно - практической конференции ЧV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы современной клинической медицины" (Пенза, 2006); на 12 межрегиональной научно-практической конференции "Пензенского института усовершенствования врачей" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (Пенза, 2006), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), на заседании кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии ГБОУ ДПО "Пензенский институт усовершенствования врачей" Минздрава России (г. Пенза, 2012).

Личный вклад автора

Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, обследовании больных, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов диссертации, а также подготовке публикаций по материалам работы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 статьи в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

тактика лечение фибрилляция предсердие сердечная недостаточность

Получен патент на изобретение № 2322192 от 20 апреля 2006 г. "Способ определения оптимального числа сердечных сокращений у больных фибрилляцией предсердий".

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, который включает 10 рисунков и 27 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 147 источников, в том числе 91 отечественных и 56 иностранных авторов.

Содержание диссертационного исследования

Характеристика больных

Работа представляет собой сравнительное, клиническое исследование больных с хронической сердечной недостаточностью. Обследовано 168 пациентов ХСН с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии, получавших лечение в Пензенской городской клинической больнице № 4. Перед началом исследования было получено разрешение Локального этического комитета на проведение данной работы.

Критериями включения в исследование являлись: наличие постоянной формы фибрилляции предсердий у больных с ХСН, документированное ЭКГ, выписками из историй болезни и амбулаторных карт; удовлетворительная визуализация сердца; систолическое артериальное давление выше 100 мм. рт. ст. Критериями исключения были: клапанные пороки сердца; сопутствующие заболевания легких, сопровождающиеся бронхообструкцией (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит); облитерирующие заболевания сосудов; острая коронарная недостаточность; гликозидная интоксикация; желудочковые нарушения ритма; почечно - печеночная недостаточность; частота сердечных сокращений < 60 уд/мин. У всех исследуемых получено информированное согласие на проведение исследования.

Мужчин было 98 (58%), женщин - 70 (42%). Средний возраст больных составил 66,5 ± 8,9 лет (от 42 до 88 лет). Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий

Параметры	I ФК ХСН	II ФК ХСН	III ФК ХСН	IV ФК ХСН
Количество больных, n	48	57	41	22
Возраст, годы	63,8 ± 6,1	67,4 ± 8,61	68,6 ± 7,21	73,5 ± 4,81,2,3
Мужчины/женщины, n	35/11	30/15	18/18	15/26
Шкала ШОКС, баллы	2,6±0,05	5,69±0,061	8,56±0,071,2	16,9±0,061,2,3
ТШХ, метры	496,9±28,7	354,4±64,91	245,4±41,21,2	110,3±14,21,2,3
ИБС (n, %)	28 (23,8)	47 (39,8)	36 (30,5)	7 (5,9)
ГБ (n, %)	20 (66,7)	10 (33,3)	нет	нет
ДКМП (n, %)	нет	нет	5 (25)	15 (75)
Средняя ЧСС, уд/мин	88,6±17,7	102,3±16,81	118,1±18,11,2	140,5±20,71,2,3

Примечание: ^{1,2,3 -} различия достоверны (р<0,05) при сравнении с Й, ЙЙ, и

ЙЙЙ функциональным классом ХСН; ШОКС - шкала оценки клинического состояния; ТШХ - тест с 6 - минутной ходьбой; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ДКМП - дилатационная кардиомиопатия.

Исследование включало в себя скрининг, первичное обследование, проведение пробы с сердечным гликозидом дигоксином (n=88), некардиоселективным пролонгированным в - блокатором карведилолом (n=80), некардиоселективным короткодействующим в - блокатором пропранололом (n=30); и период наблюдения и лечения дигоксином и карведилолом в течение 1 месяца. Дигоксин и карведилол назначались с учетом показаний и противопоказаний. В зависимости от ЧСС, исходного уровня артериального давления, ФК ХСН, группа дигоксина получала 1 мл - 0,25% дигоксина; группа карведилола получала от 6,25 до 25 мг карведилола. Допплер-эхокардиографический контроль производился в исходе исследования и после приема определенной дозы препарата на его максимуме действия.

Для анализа действия карведилола и пропранолола были отобраны пациенты с Й - ЙЙЙ ФК ХСН с фибрилляцией предсердий и уровнем систолического артериального давления от 130,0 до 150,0 мм рт. ст.

(30 человек). Титрование карведилола начиналось с 12,5 мг. При условии, что САД не опускалось ниже 100 мм рт. ст., а ЧСС меньше 80 ударов в минуту через 8 часов повторно давался карведилол в той же дозе. Через 5 периодов полувыведения от второго приёма карведилола пациентам назначался пропранолол в дозе 20 мг. При необходимости вторую дозу пропранолола больные принимали через 4-5 часов после первой дозы.

Методы исследования

Диагностику ХСН проводили в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2010 года (третий пересмотр). ФК ХСН устанавливали согласно классификации Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA). Для уточнения функционального класса ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы. Тяжесть и динамику основных симптомов ХСН оценивали с помощью шкалы клинического состояния больного с ХСН - ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

Диагностику гипертонической болезни проводили в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 года (четвертый пересмотр).

Электрокардиографию проводили с помощью аппарата Kenz cardico 1203, в 12 отведениях на скорости 50 мм/с.

Для выявления кардиомегалии, венозного легочного застоя, как симптомов ХСН, применялась рентгенография органов грудной клетки.

Эхокардиографическое обследование проводилось согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (2000 г.) на ультразвуковом аппарате SIM 5000 D PLUS фирмы "Рос-Биомедика" (Россия-Италия) с допплеровской приставкой. Частота излучения импульсов аннулярного датчика составляла 3,5 МГц. Определение размеров левых камер сердца проводилось в парастернальной позиции по длинной оси в положении больного лежа на левом боку в М-режиме после десятиминутного отдыха. Рассчитывались морфометрические показатели: конечно - диастолический и конечно - систолический объемы левого желудочка по Teichholz L.; показатели, характеризующие систолическую функцию левого желудочка: фракция выброса (ФВ) и ударный объем (УО). С целью определения состояния центральной гемодинамики рассчитывались: минутный объем крови (МОК) по формуле МОК = УО Ч ЧСС; общее периферическое сопротивление (ОПСС) по формуле ОПСС = 79,92 Ч СГД: МОК, где СГД - среднее гемодинамическое давление. Оно рассчитывалось следующим образом: СГД=ДАД + (САД - ДАД): 3, где ДАД и САД - диастолическое и систолическое артериальное давление.

Измерение параметров трансмитрального кровотока проводилось в апикальной четырехкамерной позиции датчика в режиме импульсного допплеровского излучения. Определялись интеграл линейной скорости кровотока (VTI), время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца РНТ (норма 50 - 70 мс, Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) (норма у лиц младше 50 лет 76 ± 11 мс; старше 50 лет 90 ± 17 мс, Feigenbaum H., 1993).

Размеры камер сердца и показатели допплеровского спектра определялись на протяжении двадцати последовательных сердечных циклов, после десятиминутного отдыха пациента, с расчетом средних величин (М ± д).

Одновременно осуществлялась регистрация электрокардиограммы с фиксацией интервалов R-R, соответствующие установленным показателям трансмитрального кровотока с обязательной регистрацией каждого отдельного измерения.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, с определением глюкозы, липидного спектра, билирубина, креатинина, гормонов щитовидной железы.

Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Ins., США). Проверка характера распределения по критерию Колмогорова - Смирнова показала, что во всех случаях распределение было близко к нормальному. Вычисляли среднее арифметическое стандартное отклонение (М д), для анализа применяли параметрический критерий t Стьюдента. Статистическая достоверность данных оценивалась при p<0,05. С целью формирования групп для типологического анализа использовали кластерный анализ с помощью алгоритма k-средних.

Основные результаты исследования

У больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, с частотой сердечных сокращений 137,4 ± 11,6 уд/мин., отмечаются самые большие размеры сердца, низкая фракция выброса, худшие показатели диастолической функции и более высокий ФК ХСН по сравнению с пациентами, имеющими ЧСС 62-120 уд/мин (табл.2).

Таблица 2. Клинико-гемодинамическая характеристика подгрупп в зависимости от частоты сердечных сокращений при делении на 3 кластера, (M ± д)

Параметры	Кластер
	1 кластер (n =55)	2 кластер (n =56)	3 кластер (n =57)
Диапазон ЧСС, уд/мин	62 - 90	91 - 120	121 - 160
ЧСС, уд/мин	85,3 ± 7,1	112,5 ± 6,7*	137,4 ± 11,6*#
Возраст, г	65,7 ± 8,4	64,0 ± 9,7	62,6 ± 8,1*
КДО, мл	137,1 ± 56,8	147,5 ± 56,4	169,1 ± 66,3*#
КСО, мл	63,8 ± 43,9	80,6 ± 43,3*	97,9 ± 54,9*#
ФВ, %	53,8 ± 10,9	45,3 ± 13,3*	39,9 ± 14,9*#
PHT, c	0,066± 0,02	0,05 ± 0,01*	0,046 ± 0,01*#
IVRT, c	0,104 ± 0,02	0,084± 0,016*	0,075 ± 0,02*#
МОК, л	5,4 ± 1,3	6,4 ± 1,7*	7,7 ± 2,3*#
ХСН, ФК	2,5 ± 0,086	2,9 ± 0,091*	3,1 ± 0,1*#
Примечания: * - р<0,05 по сравнению с 1 кластером, # - р<0,05 по сравнению со 2 кластером.

Фибрилляция предсердий у мужчин начинается раньше и протекает с более высокой ЧСС, чем у женщин. Хотя у женщин наблюдается более высокий ФК ХСН (табл.3). При оценке систолической и диастолической функции сердца у мужчин и женщин фракция выброса и время изоволюмического расслабления не различались.

Таблица 3. Клинико-гемодинамическая характеристика показателей у мужчин и женщин в зависимости от частоты сердечных сокращений при делении на кластеры, (M±д)

Параметры	Кластеры ЧСС мужчины	Кластеры ЧСС женщины
	1 кластер (n =37)	2кластер (n =38)	3 кластер (n =23)	1 кластер (n =26)	2 кластер (n =21)	3 кластер (n =23)
Диапазон ЧСС	62 - 90	91 - 120	121 - 160	62 - 90	91 - 120	121 - 160
ЧСС, уд/мин	85,8±4,7	112,3±5,3	137,3±9,3	74,8±5,3*	110,7±4,9	124,5±13,5Ч
Возраст, г	65,2±8,6	66,2±7,9	60,7±9,5	70,9±7,3*	66,7±9,1	67,9±8,4Ч
ФВ, %	52,2±15,8	44,9±17,7	40,5±16,4	55,1±14,6	49,5±15,5	38,8±23,4
IVRT, c	0,105±0,012	0,082±0,02	0,07±0,02	0,104±0,02	0,08±0,02	0,069±0,014
ХСН, ФК	2,3±0,084	2,7±0,099	2,9±0,103	2,6±0,095*	3,1±0,089#	3,2±0,083Ч
Примечания: * - р<0,05 по сравнению с I мужским кластером, # - р<0,05 по сравнению со II мужским кластером, Ч - р<0,05 по сравнению с III мужским кластером.

С увеличением возраста наблюдается достоверное уменьшение средней частоты сердечных сокращений (табл.4). У больных, имеющих наибольший возраст - 75,9 ± 3,1 лет, достоверно больше уровень артериального давления и размеры сердца, ниже фракция выброса, хуже показатели диастолической функции и выше ФК ХСН, по сравнению с пациентами 40-70 лет.

Таблица 4. Клинико-гемодинамическая характеристика подгрупп в зависимости от возраста при делении на 3 кластера, (M±д)

Параметры	Кластер
	1 кластер (n = 57)	2 кластер (n = 55)	3 кластер (n = 56)
Возрастной диапазон, г	40 - 59	60 - 70	71 - 88
Возраст, г	53,4 ± 4,5	65,2 ± 2,6*	75,9 ± 3,1*#
ЧСС, уд/мин	110,3 ± 16,8	109,8 ± 22,2	104,3 ± 16,4*
СГД, мм рт. ст.	101,9 ± 13,2	109,5 ± 15,4*	110,2 ± 17,3*
КДО, мл	153,8 ± 54,8	150,3 ± 35,7	158,5 ± 22,8*
КСО, мл	86,5 ± 36,9	82,3 ± 22,3	87,7 ± 19,9#
ФВ, %	50,5 ± 16,9	45,3 ± 12,3	43,7 ± 19,9*
PHT, c	0,054 ± 0,01	0,05 ± 0,01*	0,048 ± 0,02*
IVRT, c	0,095 ± 0,03	0,097 ± 0,02	0,078 ± 0,02*#
МОК, л	6,5 ± 2,0	6,3 ± 2,2	5,9 ± 1,8*
ХСН, ФК	2,3 ± 0,94	2,7 ± 0,98*	3,1 ± 0,89*#
Примечания: * - р<0,05 по сравнению с 1 кластером, # - р<0,05 по сравнению со 2 кластером.

Под действием дигоксина, частота сердечных сокращений более существенно уменьшается в возрасте 40-59 лет при ЧСС 121-160 уд/мин - на 13,7%; тогда как у больных с ЧСС 91-120 уд/мин в 70-88 лет на 10,8%; р<0,05. Рис.1.

Рис.1. Изменения частоты сердечных сокращений, под действием дигоксина, в зависимости от исходной ЧСС и возраста

Здесь и далее: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными.

Наибольший прирост фракции выброса наблюдается у больных с исходной ЧСС 121-160 уд/мин в возрасте 40-59 лет на 22,9%; у пациентов с ЧСС 62-90 уд/мин в 70-88 лет - на 10,7% р<0,05.

У больных с ЧСС 62-90 уд/мин, в возрасте 40-59 лет и в 60-70 лет, сердечный гликозид уменьшает IVRT (рис.2).

Рис.2. Изменения диастолической функции (IVRT), под действием дигоксина, в зависимости от частоты сердечных сокращений возраста

В 40-59 лет IVRT снижается с 0,096 ± 0,01 до 0,074 ± 0,01 с (на 22,9%), в 60-70 лет с 0,101 ± 0,01 до 0,075 ± 0,01 с (на 23,7%); р<0,05. Показатель становится ниже нормы - диастолическая функция ухудшается. У больных в возрасте 40-88 лет, с ЧСС 91-160 уд/мин дигоксин улучшает функцию диастолы, увеличивая время изоволюмического расслабления в среднем на 15,9%; р<0,05.

Под действием карведилола, частота сердечных сокращений в большей степени уменьшается в возрасте 71-88 лет при ЧСС 121-160 уд/мин - на 18,3%; тогда как у больных с ЧСС 91-120 уд/мин в 60-70 лет только на 10,0%; р<0,05. Рис.3.

Рис.3. Изменения ЧСС, под действием карведилола, в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений возраста

Та же закономерность наблюдается с уровнем артериального давления: наиболее выраженное снижение наблюдается в возрасте 71-88 лет при ЧСС 121-160 уд/мин - на 25,5%; тогда как в 40-59 лет при ЧСС 62-90 уд/мин - на 16%; р<0,05.

Если сопоставить результаты снижения ЧСС и АД у больных в диапазоне ЧСС 91-120 уд/мин (в 40-59 лет: 105,1 ± 10,7 уд/мин и 110,0±14,9 мм рт. ст.; в 60-70 лет: 101,2 ± 16,11 уд/мин и 111,7 ± 15,3 мм рт. ст.; в 70-88 лет: 94,1 ± 15,1 уд/мин и 114,0 ± 10,9 мм рт. ст.), и результаты снижения ЧСС и АД у больных в диапазоне ЧСС 121-160 уд/мин (в 40-59 лет: 114,1 ± 6,4 уд/мин и 106,0 ± 15,5 мм рт. ст.; в 60-70 лет: 112,8 ± 20,1 уд/мин и 102,0 ± 14,2 мм рт. ст.; в 70-88 лет: 107,2 ± 13,1 уд/мин и 102,0 ± 14,2 мм рт. ст.), то можно отметить, что карведилол оказывает большее влияние на артериальное давление и меньшее на частоту сердечных сокращений

У пациентов с ЧСС 62-120 уд/мин, с нормальными размерами левого желудочка, карведилол снижает фракцию выброса в результате отрицательного инотропного действия в среднем на 18,9%; р<0,05. Другая ситуация отмечается при дилатированных размерах левого желудочка (пациенты с ЧСС 121-160 уд/мин): инотропная функция у них неполноценна (ФВ 39-43%). Карведилол увеличивает фракцию выброса: в 40-59 лет на 21,6%; в 60-70 лет на 24,2%; в 71-88 лет на 21,1%; (р<0,05). Полученные сдвиги объясняются снижением преднагрузки на сердце. В результате повторного включения истощенного ранее механизма Франка-Старлинга происходит увеличение сократимости.

Вне зависимости от частоты сердечных сокращений и возраста, карведилол положительно влияет на показатели диастолической функции. У пациентов в возрасте 60-70 лет с ЧСС 62-90 уд/мин, время изоволюмического расслабления в исходе составляет 0,108 ± 0,01 с, что выше нормы для этого возраста. Карведилол снижает IVRT с 0,108 ± 0,01 до 0,097 ± 0,01 с; р<0,05. У остальных больных, начиная с ЧСС 91 уд/мин и до 160 уд/мин, независимо от возраста, карведилол увеличивает время диастолического расслабления, до нормальных величин (в среднем до 0,094 ± 0,01 с); р<0,05 (рис.4).

Рис 4. Изменения IVRT, под действием карведилола, в зависимости от частоты сердечных сокращений возраста

При лечении дигоксином и карведилолом, отмечается идентичность сдвигов показателей гемодинамики, по сравнению с однократным приемом, однако при курсовой терапии изменение параметров носит более выраженный характер

Дигоксин уменьшает время изоволюмического расслабления у больных в возрасте 40-70 лет с ЧСС 62-90 уд/мин., как и при острой фармакологической пробе (ОФП). У пациентов в 40-59 лет IVRT снизился с 0,096 ± 0,01 до 0,071 ± 0,01; (р<0,05). В 60-70 лет с 0,101 ± 0,01 до 0,076 ± 0,01с; р<0,05. Это говорит об усугублении степени диастолических расстройств. У больных с частотой сердечных сокращений 91-160 уд/мин при курсовом лечении сердечным гликозидом IVRT растет аналогично ОФП, достигая нормальных величин (в среднем 0,088 ± 0,01с).

Карведилол снижает САД меньше нормы при лечении пациентов, имеющих ЧСС 121-160 уд/мин: в возрасте 40-59 лет САД снижается на 29,4% (96,5±16,4 мм рт. ст.), в 60-70 лет на 32,4% (90,2±19,4 мм рт. ст.), в 70-88 лет на 36,3% (87,1±19,4 мм рт. ст.). Такое действие препарата обусловлено блокадой не только в1 и в2, но и ?1 - адренорецепторов.

При изучении влияния дигоксина на параметры гемодинамики в зависимости от ФК ХСН, можно отметить, что препарат уменьшает число сердечных сокращений и увеличивает фракцию выброса, причем, чем больше ФК ХСН и исходная ЧСС, тем сильнее. Достоверно это наблюдается у пациентов III и IV ФК ХСН - на 12,6% и 18,1%; (р<0,05). IVRT растет у пациентов III и IV ФК ХСН (табл.5).

Таблица 5. Влияние дигоксина на показатели гемодинамики у больных фибрилляцией предсердий в зависимости от ФК ХСН

Показатели	ХСН 1 ФК (n=25)	ХСН 2 ФК (n=33)	ХСН 3 ФК (n=19)	ХСН 4 ФК (n=11)
ЧСС, уд/мин	-5,1	-16,8*	-23,4*^#	-23,7*
СГД, мм рт. ст.	-3,9	-0,3	+6,9	-8,6
ФВ, %	+4,9	+4,9	+12,6*	+18,1*”
IVRT, с	+2,9	+2,1	+8,5*	+9,5*
Примечания: * - достоверность различий по сравнению с исходными данными; (р<0,05). ^ - р<0,05 по сравнению с 1 ФК ХСН, # - р<0,05 по сравнению со 2 ФК ХСН, ” - р<0,05 по сравнению с 3 ФК ХСН. (+) - увеличение; (-) - уменьшение по сравнению с исходной величиной, выраженное в процентах.

Таблица 6. Влияние карведилола на показатели гемодинамики у больных фибрилляцией предсердий в зависимости от ФК ХСН

Показатели	ХСН 1 ФК (n=28)	ХСН 2 ФК (n=26)	ХСН 3 ФК (n=24)	ХСН 4 ФК (n=13)
ЧСС ср., уд/мин	-7,9	-9,6*	-10,9*	-10,4*
СГД, мм рт. ст.	-18,8*	-18,2*^	-17,8*	-15,7*^
ФВ, %	-5,8	-7,4*	+8,0	+16,0*
IVRT, с	+6,5*	+9,9*	+15,8*	+14,1*
Доза карведилола, мг	17,9 ± 4,8	15,8 ± 6,6	12,9 ± 6,2	10,2 ± 2,5
Примечания: * - достоверность различий по сравнению с исходными данными; (р<0,05). ^ - р<0,05 по сравнению с 1 ФК ХСН, # - р<0,05 по сравнению со 2 ФК ХСН, ” - р<0,05 по сравнению с 3 ФК ХСН. (+) - увеличение; (-) - уменьшение по сравнению с исходной величиной, выраженное в процентах.

Карведилол дозозависимо снижает частоту сердечных сокращений и уровень артериального давления (табл.6). Фракция выброса у больных с нормальными размерами сердца уменьшается на 7,4% (пациенты II ФК ХСН), а у больных с дилатированными размерами растет на 16% (пациенты IV ФК ХСН). Независимо от ФК ХСН, карведилол улучшает диастолическую функцию ЛЖ.

При изучении действия карведилола и пропранолола на показатели гемодинамики у пациентов с Й - ЙЙЙ ФК ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий, можно отметить, что карведилол и пропранолол закономерно уменьшают артериальное давление и частоту сердечных сокращений (рис.5).

Рис.5. Выраженность изменений гемодинамики у больных фибрилляцией предсердий с хронической сердечной недостаточностью под влиянием 1 дозы карведилола и пропранолола (в %)

Примечания: 1 доза карведилола 12,5 мг; 1 доза пропранолола 20 мг.

* - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р<0,05).

# - достоверность различий по сравнению с изменениями показателей после первой дозы препарата (р<0,05).

Однако прием карведилола в первую очередь вызывает уменьшение артериального давления: САД на 15,3%, ДАД на 24,9%; СГД на 18,6%; статистически незначимо урежая ЧСС всего на 5,1%. Пропранолол в большей степени влияет на ЧСС, уменьшая на 16,2%; р<0,05.

Различия во влиянии исследуемых препаратов ещё более отчётливо проявились на максимуме действия второй дозы. Такой характер действия карведилола обусловлен наличием у него ? - блокирующего действия. Данное предположение подтверждается статистически значимым снижением ОПСС на 29,6%; (р<0,05), (рис.6).

Рис.6. Выраженность изменений кардиогемодинамики у больных фибрилляцией предсердий с хронической сердечной недостаточностью под влиянием 2 дозы карведилола и пропранолола (в %)

Примечания: 1 доза карведилола 12,5 мг; 1 доза пропранолола 20 мг.

* - достоверность различий по сравнению с исходными данными (р<0,05).

# - достоверность различий по сравнению с изменениями показателей после первой дозы препарата (р<0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования доказали высокую диагностическую значимость выявления взаимосвязи частоты сердечных сокращений, возраста, параметров гемодинамики и функционального класса хронической сердечной недостаточности, позволяющие индивидуализировать выбор ритмурежающей терапии

На основании этого был разработан алгоритм назначения дигоксина, карведилола и пропранолола у больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий в зависимости от исходной частоты сердечных сокращений, возраста, функционального класса хронической сердечной недостаточности, с учетом систолического артериального давления и времени изоволюмического расслабления ЛЖ. Это позволит врачу общей практики, терапевту индивидуально подобрать ритмурежающий препарат каждому пациенту, на участке, не имеющем специализированного отделения (рис.7).

Рис.7. Алгоритм назначения сердечных гликозидов или в - блокаторов в зависимости от возраста, исходной частоты сердечных сокращений и ФК ХСН

Выводы

1. У больных хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, состояние систолической и диастолической функций миокарда и выраженность сердечной недостаточности зависят от возраста и пола. У мужчин средняя ЧСС (108,7±19,5 уд/мин) больше, чем у женщин (98,8±23,0 уд/мин). С увеличением возраста, независимо от пола, частота сердечных сокращений уменьшается в среднем на 5,4%; фракция выброса на 13,5%, время изоволюмического расслабления на 25,3%. Уровень систолического артериального давления увеличивается на 9,5%. У женщин ФК ХСН (3,8 ± 0,91) выше, чем у мужчин (3,0 ± 0,91).

2. У больных ХСН, осложненной фибрилляцией предсердий, эффективность дигоксина зависит от частоты сердечных сокращений и возраста пациентов. При исходной частоте сердечных сокращений 121-160 уд/мин в возрасте 40-59 лет прирост фракции выброса составил 22,9%; у больных с ЧСС 62-90 уд/мин в 70-88 лет - 10,7%. При ЧСС 62-90 уд/мин у пациентов в возрасте 40-70 лет, дигоксин ухудшает диастолическую функцию, уменьшая время диастолического расслабления в среднем на 23,3%. У больных в возрасте 40-88 лет, с ЧСС 91-160 уд/мин дигоксин улучшает функцию диастолы, увеличивая время изоволюмического расслабления в среднем на 15,9%.

3. У пациентов с исходной ЧСС 121-160 уд/мин, независимо от возраста, карведилол вызывает увеличение фракции выброса в среднем на 22,3%. При ЧСС 91-120 уд/мин в возрасте 60-88 лет фракция выброса уменьшается в среднем на 18,9%. Вне зависимости от частоты сердечных сокращений и возраста, карведилол положительно влияет на показатели диастолической функции (на фоне лечения время полуспада градиента давления составляет в среднем 0,058 ± 0,01 с; время изоволюмического расслабления миокарда 0,094 ± 0,01 с). У пациентов с ЧСС 121-160 уд/мин и систолическим артериальным давлением 130-140 мм рт. ст., независимо от возраста, назначение карведилола приводит к снижению артериального давления меньше нормы (103,3 ± 14,6 мм рт. ст.). При сопоставлении со степенью уменьшения частоты сердечных сокращений (111,4 ± 13,2 уд/мин), можно отметить преимущественное действие карведилола на уровень артериального давления, а не на частоту сердечных сокращений.

4. Учитывая статистически значимые различия в характере влияния дигоксина, карведилола и пропранолола на уровень артериального давления и число желудочковых ответов у пациентов хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий, алгоритм выбора ритмурежающего препарата должен включать оценку исходного уровня частоты сердечных сокращений, возраста и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

5. У больных хронической сердечной недостаточностью Й - ЙЙЙ ФК и фибрилляцией предсердий с исходным систолическим артериальным давлением 145,3 ± 12,9 мм рт. ст. и частотой сердечных сокращений 114,7 ± 20,2 уд/мин, при прочих равных условиях, пропранолол снижает систолическое артериальное давление на 15,7% (122,5 ± 15,5 мм рт. ст.), частоту сердечных сокращений на 26,1% (84,8 ± 11,3 уд/мин), что свидетельствует о преимущественном влиянии препарата на частоту сердечных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе препарата для коррекции частоты сердечных сокращений у больных хронической сердечной недостаточностью с фибрилляцией предсердий необходимо учитывать возраст пациентов, частоту сердечных сокращений, уровень систолического артериального давления, диастолическую функцию левого желудочка и функциональный класс хронической сердечной недостаточности.

2. У пациентов хронической сердечной недостаточностью, осложненной фибрилляцией предсердий с частотой сердечных сокращений в пределах 91-120 уд/мин, уровнем систолического артериального давления от 130 мм рт. ст. до 145 мм рт. ст. и ХСН Й - ЙЙЙ ФК, для коррекции частоты сердечных сокращений препаратом выбора является пропранолол.

3. При выборе препарата для коррекции частоты сердечных сокращений у больных с частотой сердечных сокращений 62-90 уд/мин, систолическим артериальным давлением более 145 мм рт. ст., ХСН Й - ЙЙЙ ФК, предпочтительнее применять карведилол.

4. При наличии ЙЙЙ - IV ФК ХСН у лиц с систолическим артериальным давлением менее 130 мм рт. ст. и ЧСС от 121 до 160 уд/мин препаратом выбора является дигоксин.

5. Подбор дозы препарата для коррекции частоты сердечных сокращений необходимо осуществлять с помощью титрования препарата при проведении лекарственной пробы:

а) первая доза пропранолола при соответствии значениям ЧСС, систолического артериального давления и ФК ХСН пункта 2, может быть в количестве 20 мг, в дальнейшем при сохранении САД на уровне 130 мм рт. ст. и менее, ЧСС более 95 уд/мин повторно назначить дозу пропранолола в количестве 20 мг, при необходимости дозу уменьшить в 2 раза.

б) первоначальное титрование карведилола при соответствии условиям пункта 3 можно начинать с 12,5 мг, в дальнейшем при сохранении САД на уровне 140 мм рт. ст. и выше, ЧСС менее 90 уд/мин можно назначить прежнюю дозу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнова, Т.П. Влияние пропранолола и карведилола на гемодинамику у больных фибрилляцией предсердий с тахисистолией при проведении лекарственной пробы / Ф.Л. Бартош, Т.П. Смирнова, Л.Ф. Бартош // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2012. - № 3 (23). - С.43-50.

2. Смирнова, Т.П. Частотозависимые изменения показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных с фибрилляцией предсердий / Ф.Л. Бартош, Л.Ф. Бартош, Т.П. Смирнова, С.А. Шкадов, Т.С. Адонина, Л.В. Мельникова, Е.С. Панина // Врач - аспирант. - 2012. - № 5.2 (54). - С.342-347.

3. Смирнова, Т.П. Методика определения оптимальной частоты сердечных сокращений у больных фибрилляцией предсердий / Л.Ф. Бартош Ф.Л. Бартош, С.А. Шкадов, Т.П. Смирнова, Л.В. Мельникова, Т.С. Адонина // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - № 1. - С.42-45.

4. Смирнова, Т.П. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий / Ф.Л. Бартош, Л.Ф. Бартош, Т.С. Адонина, Т.П. Смирнова, Е.С. Панина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 2 (26). - С.33-41.

5. Маслова, Т.П. Взаимосвязь клинических проявлений хронической сердечной недостаточности и диастолической функции левого желудочка у больных с постоянной формой фибрилляцией предсердий / Л.Ф. Бартош, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, Т.П. Маслова // Сердечная недостаточность 2004: материалы І Общероссийского съезда, V ежегодной общероссийской конференции. - М., 2004. - С.35 - 36.

6. Маслова, Т.П. Взаимосвязь параметров внутрисердечной гемодинамики и морфометрических особенностей у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / Л.Ф. Бартош, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, Т.П. Маслова // Сердечная недостаточность 2004: материалы І Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С.34 - 35.

7. Маслова, Т.П. Корреляция нарушений диастолической функции левого желудочка и степени венозного легочного застоя / Л.В. Мельникова, Л.Ф. Бартош, Ф.Л. Бартош, Т.П. Маслова // Сердечная недостаточность 2004: материалы І Общероссийского съезда, V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 19 - 21.

8. Маслова, Т.П. Прогностическое значение острой фармакологической пробы для выбора терапии больных с постоянной фибрилляцией предсердий / Ф.Л. Бартош, Л.Ф. Бартош, Л.В. Мельникова, Н.П. Березина, А.В. Никишин, В.Н. Белинский, И.Ш. Яфаров, Т.П. Маслова, Т.В. Канаева // IV Захарьинские чтения: сборник трудов научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С.9.

9. Смирнова, Т.П. Влияние пропранолола на кардиогемодинамику у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий в зависимости от размеров левого желудочка / Т.П. Смирнова, Л.Ф. Бартош, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова // Достижения отечественной кардиологии: материалы научной конференции РКНПК МЗ РФ и всероссийской конференции молодых ученых - кардиологов. - М., 2005. - С.32 - 33.

10. Смирнова, Т.П. Влияние метокарда (метопролола) на кардиогемодинамику у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и сниженной систолической функцией левого желудочка / Т.П. Смирнова, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, В.Н. Белинский // ЧV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы современной клинической медицины": материалы областной научно - практической конференции. - Пенза, 2006. - С.304.

11. Смирнова, Т.П. Влияние различных доз пропранолола на показатели кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и нормальными размерами левого желудочка / Т.П. Смирнова, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, Т.С. Адонина // ЧV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы современной клинической медицины": материалы областной научно - практической конференции. - Пенза, 2006. - С.305.

12. Смирнова, Т.П. Изменения кардиогемодинамики у больных с постоянной фибрилляцией предсердий и нормальными размерами левого предсердия в зависимости от дозы дигоксина в остром лекарственном тесте /

13. Т.П. Смирнова, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: материалы 12 межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО "Пензенского института усовершенствования врачей" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - Пенза, 2006. - С.370.

14. Смирнова, Т.П. Влияние карведилола на кардиогемодинамику у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и нормальной систолической функцией левого желудочка / Т.П. Смирнова, Л.Ф. Бартош,

15. Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, С.Г. Шерняев // Кардиология без границ: материалы конгресса кардиологов стран СНГ (прил. к журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Т.6 (5), №1). - М., 2007. - С.288.

16. Смирнова, Т.П. Изменения кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и нормальными размерами левого желудочка под влиянием пропранолола в остром лекарственном тесте / Т.П. Смирнова, Л.Ф. Бартош, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, И.В. Дорогова // Кардиология без границ: материалы конгресса кардиологов стран СНГ (прил. к журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Т.6 (5), №1). - М., 2007. - С.287 - 288.

17. Смирнова, Т.П. Сравнительная оценка влияния пропранолола и карведилола на показатели кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий и сниженной систолической функцией левого желудочка / Л.Ф. Бартош, Т.П. Смирнова, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, О.А. Бурлакова, В.Н. Белинский // Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы всероссийской научно - практической конференции с международным участием (прил. к журн. Артериальная гипертензия. - Т.14, №1). - СПб., 2008. - С.184.

18. Смирнова, Т.П. Сравнительная оценка влияния пропранолола и карведилола на показатели кардиогемодинамики у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий / Л.Ф. Бартош, Т.П. Смирнова, Ф.Л. Бартош, Л.В. Мельникова, Т.С. Адонина // Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы всероссийской научно - практической конференции с международным участием (прил. к журн. Артериальная гипертензия. - Т.14, №1). - СПб., 2008. - С.84 - 85.

19. Смирнова, Т.П. Диастолический трансмитральный поток крови у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий / Л.Ф. Бартош, Ф.Л. Бартош, Т.П. Смирнова, Т.С. Адонина, Л.А. Адонина // Повышение качества и доступности кардиологической помощи: материалы Российского национального конгресса кардиологов (прил.1 к журн. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Т 4, № 6). - М., 2008. - С.43.

Перечень условных обозначений

АД	-	артериальное давление
ГБ	-	гипертоническая болезнь
ДДЛЖ ДКМП	-	диастолическая дисфункция левого желудочка дилатационная кардиомиопатия
ДФЛЖ	-	диастолическая функция левого желудочка
ИБС	-	ишемическая болезнь сердца
КДО	-	конечный диастолический объем
КСО	-	конечный систолический объем
ЛЖ	-	левый желудочек
МОК	-	минутный объем крови
ОПСС	-	общее периферическое сопротивление
СГД	-	среднее гемодинамическое давление
УО	-	ударный объем
ФВ	-	фракция выброса
ФК	-	функциональный класс
ФП	-	фибрилляция предсердий
ХСН	-	хроническая сердечная недостаточность
ЧСС	-	частота сердечных сокращений
ЭКГ	-	электрокардиография
ЭХО-КГ	-	эхокардиография
VТI	-	интеграл линейной скорости трансмитрального кровотока
IVRT	-	время изоволюметрического расслабления левого желудочка
PHT	-	время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца

Размещено на Allbest.ru