Коморбидность и приверженность к лечению при хронической сердечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Коморбидность и приверженность к лечению при хронической сердечной недостаточности

14.01.04 - Внутренние болезни

Ефремова Е.В.

Ульяновск-2013

Работа выполнена на кафедре терапии и профессиональных болезней в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Песков Андрей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, кафедра последипломного образования и семейной медицины, профессор кафедры

Боровков Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Эксперты ВОЗ определяют повышение распространенности хронических заболеваний как глобальную эпидемию 21 века (ВОЗ, 2005). Характерной особенностью современного лечебно-диагностического процесса при хронической патологии, к числу которой относится хроническая сердечная недостаточность (ХСН), является наличие у больного сочетания нескольких патологических состояний, т.е. коморбидности (Uijen A.A., 2008; Fortin M., 2012).

Наличие высокой коморбидности приводит к росту смертности больных хроническими заболеваниями, снижению качества жизни и социальной дезадаптации (Bayliss E.A. с соавт., 2003; Dickson V.V., 2011). Основной причиной смертности населения является сердечно-сосудистая патология (Jhund P.S., Macintyre K., 2009; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2011). При этом, высокая смертность больных с ХСН обусловлена, в том числе, и коморбидностью (Braunstein J.B., 2003; Lang C.C., Mancini D.M., 2007).

Учитывая распространенность коморбидных состояний и увеличение экономических затрат на комплексное лечение, приверженность к врачебным рекомендациям больных с ХСН становится обязательным условием эффективности проводимой терапии (Boyd C.M., 2005; Мареев В.Ю. с соавт., 2010; Salisbury C., 2011; John J.V. McMurray с соавт., 2012). Только при высокой степени приверженности к лечению достигается значимое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений при ХСН (Ho P.M., 2009).

Предыдущие исследования, проведенные в нашей клинике, выявили влияние личностных особенностей больных на приверженность к лечению ХСН (Альберт М.А., 2009). Аналогичные данные получены Пилевиной Ю.В., 2012. При этом, приверженность к терапии анализировалась у больных с ХСН без учета присущей этой группе высокой коморбидности.

Между тем, в литературе имеются данные о значительном влиянии коморбидности на приверженность к лечению у больных хроническими заболеваниями (Mazzaglia G., 2009; Francisco A.R, 2010). При этом, не изучено влияние коморбидности на приверженность к терапии больных с ХСН.

Цель исследования

Определить влияние коморбидности на клиническое течение, прогноз и приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить структуру коморбидности при ХСН.

2. Определить влияние коморбидности на клиническое течение ХСН.

3. Выявить прогностическое значение коморбидности у больных с ХСН, проанализировав влияние на смертность, число и длительность госпитализаций.

4. Исследовать влияние коморбидности на качество жизни, личностные особенности и приверженность к лечению больных с ХСН.

Научная новизна

Определена структура и клинические особенности коморбидности при ХСН. Выявлено, что наиболее частой составляющей в структуре коморбидности у больных с ХСН является хроническая болезнь почек (ХБП). Проведена оценка влияния коморбидности на клиническое течение ХСН, установлено, что высокий уровень коморбидности ассоциируется с более тяжелым клиническим течением ХСН.

Определено прогностическое значение коморбидности у больных с ХСН. Выявлено, что с увеличением коморбидности ухудшается прогноз, возрастает число и длительность госпитализаций больных с ХСН, как вследствие всех причин, так и по поводу обострения сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследовано качество жизни (КЖ) больных с ХСН в условиях коморбидности. Выявлено отрицательное влияние коморбидности на КЖ и адаптивные поведенческие и эмоциональные реакции у больных с ХСН. Проведен анализ приверженности к немедикаментозной и медикаментозной терапии ХСН, ассоциированной с коморбидностью, выявлено, что приверженность к лечению во многом обусловлена особенностями психологического статуса больных с ХСН: показана положительная зависимость между наличием удовлетворительной приверженности и эмотивным типом акцентуации характера.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования доказывают необходимость комплексной оценки состояния больного с ХСН в целом. Это обусловлено более тяжелым клиническим течением ХСН, ухудшением прогноза, а также снижением КЖ и личностными особенностями больных с ХСН на фоне коморбидности.

Выявленные в зависимости от уровня коморбидности особенности клинического течения ХСН, необходимо учитывать при выборе тактики обследования и лечения больных с ХСН. Наибольшее опасение вызывают больные с неудовлетворительной приверженностью к лечению, являющиеся мишенями для коррекционной работы в условиях терапевтической практики.

Определение степени коморбидности, позволяющее прогнозировать риск смерти больных с ХСН, даёт возможность выделять категории пациентов, требующих особого внимания, как в условиях амбулаторно-поликлинического, так и стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», филиала №4 ФГКУ «354 ВКГ» МО РФ, а также используются в учебном и лечебном процессах на клинических базах кафедры терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация диссертации

Результаты доложены на Первом международном студенческом медицинском конгрессе (The 1st International Student Medical Congress) (Кошице, Словакия, 2009); на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации ОССН «Сердечная недостаточность 2010» (Москва, 2010); на III Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2011); на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2011), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2011), на 47-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012); на Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012); на 48-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Наука и медицина 21 века: традиции, инновации, приоритеты» (Ульяновск, 2013).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 29 таблицами. Использовано 295 источников литературы (81 отечественных и 214 зарубежных авторов).

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных с хронической сердечной недостаточностью характерна коморбидность, которая увеличивается с возрастом. У 74% больных с хронической сердечной недостаточностью индекс коморбидности Чарлсона, корригированный по возрасту, превышает 4 балла. Наиболее частой составляющей в структуре коморбидности у больных с хронической сердечной недостаточностью является хроническая болезнь почек, которая отмечается у 44% больных (хронический кардиоренальный синдром).

2. Для больных с высокой коморбидностью характерно более тяжелое клиническое течение хронической сердечной недостаточности, у больных чаще наблюдается фибрилляция предсердий.

3. Коморбидность ухудшает прогноз хронической сердечной недостаточности и приводит к увеличению числа и длительности госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью, как вследствие всех причин, так и по поводу обострения сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Коморбидность ухудшает качество жизни и приводит к формированию дезадаптивного типа личности больных с хронической сердечной недостаточностью, что негативно влияет на приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач диссертационного исследования, разработке дизайна и выборе методов клинического исследования, обследовании больных, ведении протоколов и наблюдения за больными, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов работы, а также подготовке публикаций по материалам диссертационного исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика больных

Обследовано 203 больных с ХСН I - III стадии, I - IV ФК, находившихся на лечении в кардиологическом отделении ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска», длительность наблюдения за больными составила 12 месяцев. Критериями исключения из исследования являлись: острый инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование; миокардит; инфекционный эндокардит; выраженные когнитивные расстройства (деменция умеренной и тяжелой степени выраженности, которая затрудняет проведение психологического тестирования).

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных с ХСН

Параметры
Всего больных Женщин Мужчин Возраст (M±SD, годы)	203 73 (35,9%) 130 (64,1%) 61,8+9,6 (40-85)
Причины ХСН Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Артериальная гипертензия (АГ) ИБС в сочетании с АГ Пороки сердца Кардиомиопатии	9 (4,4 %) 37 (18,2%) 154 (75,9 %) 14 (6,9 %) 2 (1 %)
ХСН I стадия IIА стадия IIБ стадия III стадия I ФК II ФК III ФК IV ФК Средний ФК ХСН (M±SD) Средний результат теста с 6-минутной ходьбой, м	25 (12,3 %) 155 (76,4 %) 21 (10,3 %) 2 (1 %) 18 (8,9 %) 108 (53,2 %) 75 (36,9 %) 2 (1 %) 2,3+0,6 327,0+84,9
Продолжительность ХСН, годы	4,3+1,8 (0,5?15)
Наличие АГ (Все больные имели 3 стадию АГ) АГ 1степени АГ 2степени АГ 3степени	191 (94,1 %) 9 (4,7%) 39 (20,4%) 143 (74,9)
ИБС, в том числе инфаркт миокарда в анамнезе	163 (80,3 %) 46 (22,7 %)
Аритмии Постоянная форма фибрилляции предсердий	57 (28,1 %) 30 (14,8%)

Методы исследования

Всем больным было проведено общеклиническое и лабораторное обследования, электрокардиография в 12 общепринятых отведениях. ХСН диагностировали и оценивали в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН 2009 года (третий пересмотр). Для оценки функционального статуса больных использовали тест с шестиминутной ходьбой. Для оценки выраженности клинических признаков ХСН использовалась Шкала Оценки Клинического Состояния больных (ШОКС) для больных с ХСН (модификация Мареева В.Ю., 2000).

Артериальную гипертензию диагностировали и оценивали согласно Российских Национальных рекомендаций по диагностике и лечению АГ (четвертый пересмотр, 2010). Ишемическую болезнь сердца диагностировали на основании анамнеза, клинических данных, лабораторных и инструментальных исследований (электрокардиографии, эхокардиографии, велоэргометрии). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли, используя уравнение CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration). ХБП диагностировали согласно Национальным рекомендациям Научного общества нефрологов России (2012).

Рассчитывали индекс коморбидности (ИК) Чарлсона, в том числе корригированный по возрасту (Charlson M.E. с соавт., 1987). Исследуемые больные были разделены на 3 группы: I группу составили больные с ИК ? 3 баллов (низкая коморбидность) ? 53 больных; II группу составили больные с ИК 4?5 баллов (умеренно выраженная коморбидность) ? 73 больных; III группу составили больные с ИК ? 6 баллов (высокая коморбидность) ? 77 больных. Также для оценки степени коморбидности рассчитывалось общее количество нозологий на одного пациента (Петрик Е.А., 2011).

Всем больным проведена трансторакальная эхокардиография на аппарате «Aloka SSD-5500» в М-режиме импульсным датчиком с частотой 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Проводилась оценка ремоделирования ЛЖ (Ganau A., Devereux R.B., 1992). Биохимический анализ сыворотки крови проводили на анализаторе «Olympus AU 480» (Германия).

Социальный статус больных с ХСН определяли путем анкетирования и интервьюирования. КЖ больных с ХСН оценивали, используя опросник “SF-36” (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) (Ware J.E., 1994).

Информированность о немедикаментозных методах лечения ХСН определялась при помощи анкеты, разработанной в нашей клинике и использованной в предыдущих научных исследованиях (Альберт М.А., 2009). При обследовании больным был предложен ряд вопросов, касающихся необходимости ограничения поваренной соли, ежедневного контроля массы тела, регулярной физической активности, и варианты ответов («да», «нет», «не знаю»).

Для оценки приверженности к медикаментозному лечению использовался тест Мориски - Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986). Для детальной оценки приверженности к медикаментозному лечению ХСН, больному были заданы уточняющие вопросы по поводу приема основных групп препаратов для лечения ХСН. Больные считались приверженными к проводимому лечению при соблюдении более 80% врачебных рекомендаций, неприверженными - менее 80 % (Леонова М.В. и Мясоедова Н.В., 2003; Альберт М.А., 2009).

Для оценки когнитивных функций больных с ХСН использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) (Fоlstein M.F. и соавт., 1975). Для исследования личностных особенностей больных с ХСН применяли валидные психологические методики: Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ) (Личко А.Е., Иванов И.Я., 1980); опросник Мини-мульт (Березин Ф.Б, Мирошников М.П., 1976); опросник акцентуации личности по К.Леонгарду (Leonhard К., 1968).

Методы статистической обработки

Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерного пакета Statistica for Windows 6.0. Данные представлены в зависимости от вида распределения в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение, а также в виде Me (ИКР), где Me - медиана, ИКР - интерквартильный размах: 25 процентиль - 75 процентиль, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения групп использовались ANOVA-тест, метод Крускала-Уоллиса с последующей оценкой различий между группами. Рассчитывали ч2 Пирсона для сравнения двух групп по качественному признаку. Достоверность различий между параметрами определяли с помощью параметрического критерия t Стьюдента для непарных переменных и непараметрического критерия Манна-Уитни. Различие считали достоверным при р<0,05. Проводился однофакторный корреляционный анализ по Пирсону, при непараметрическом распределении - вычисляли коэффициент Спирмена. Проводился многофакторный регрессионный анализ.

Основные результаты исследования

Коморбидность и клиническое течение ХСН

Индекс коморбидности Чарлсона составил 5,0+2,1 балла. Среднее количество нозологий составило 4,6+1,6 нозологий на больного с ХСН (от 1 до 10 нозологий). Характеристика сопутствующей патологии, учитывающейся при подсчете ИК (за исключением ХСН) представлена в таблице 2. коморбидность хроническая сердечная недостаточность

Таблица 2

Характеристика сопутствующей патологии больных с ХСН, учитывающейся при подсчете индекса коморбидности Чарлсона

Параметры
Хроническая болезнь почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2)	89 (43,8%)
Инфаркт миокарда в анамнезе	46 (22,7 %)
Деменция	46 (22,7%)
Сахарный диабет 2 типа, в том числе с поражением органов-мишеней	34 (16,7%) 15 (7,4%)
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей	25 (12,3%)
Язвенная болезнь	24 (11,8%)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе с развитием гемиплегии	22 (10,8%) 1 (0,5%)
Хронические неспецифические заболевания легких	21 (10,3%)
Заболевания соединительной ткани	21 (10,3%)
Умеренное поражение печени (вирусный гепатит в анамнезе)	7 (3,4%)
Злокачественные опухоли без метастазов	6 (2,9%)

Наиболее часто ХСН ассоциировалась с ХБП ? у 89 (43,8%) больных. ХСН с сахарным диабетом 2 типа диагностировалась у 34 (16,7%) больных, с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения ? у 22 (10,8)% больных, с деменцией ? у 46 (22,7%) больных.

Сравнительная характеристика групп больных с ХСН в зависимости от коморбидности представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клинические параметры больных с ХСН в зависимости от коморбидности

Параметры	Индекс коморбидности, баллы
	Группа I (n=53)	Группа II (n=73)	Группа III (n=77)
	М+SD	М+SD	М+SD	P (для тенденции)*
Мужчины, n (%) Женщины, n (%)	34 (64,2) 19 (35,8)	48 (65,8) 25 (34,2)	48 (62,3) 29 (37,7)	ч2=0,04; P=0,83
Возраст, годы	55,2+7,0	60,5+9,0	67,6+8,2	<0,0001
Продолжительность ХСН, годы	3,0+2,6	4,0+3,3	5,5+3,5	0,0003
Функциональный класс ХСН	2,0+0,6	2,2+0,6	2,8+0,5	<0,0001
Средний результат теста с 6-минутной ходьбой, м	368,9+63,6	343,3+87,6	282,8+75,5	<0,0001
ШОКС, баллы	3,4+1,3	4,0+1,8	5,9+1,7	<0,0001
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2	32,1+6,1	31,2+9,6	28,9+5,5	0,04
Фибрилляция предсердий, постоянная форма, n (%)	4 (7,5)	8 (10,9)	18 (23,4)	ч2=7,5; P=0,02
Анемия, согласно критериям ВОЗ, n (%)	1(1,9)	4 (5,5)	13(16,9)	ч2=11,3; P=0,004

Примечание: * - анализ достоверности различий между группами представлен ниже в тексте.

Больные с ХСН с высокой коморбидностью были старше по возрасту, чем больные с низкой коморбидностью: 67,6+8,2 и 55,2+7,0 лет, соотв., р_III-I<0,0001. Общее количество нозологий у больных с ХСН также увеличивается с возрастом (r = 0,25, р=0,005). ИК Чарлсона составил 4,9+2,1 балла у мужчин, 5,1+2,2 балла у женщин (р=0,78).

Больные с высокой коморбидностью, имели более высокий ФК ХСН (2,8+0,5 и 2,0+0,6, соотв., р_III-I<0,0001) и более высокие баллы ШОКС (5,9+1,7 и 3,4+1,3 баллов соотв., р_III-I<0,0001) по сравнению с больными с низкой коморбидностью. Уровень коморбидности увеличивался с длительностью ХСН (r=0,28, p<0,0001).

У больных с ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью, чаще наблюдалась фибрилляция предсердий по сравнению с больными с низкой коморбидностью: 18 (23,4%) и 4 (7,5%) соотв., ч2=7,22; р_III-I=0,007. Также в группе больных с ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью, чаще наблюдалась анемия: 13 (16,9%) и 1 (1,9%) соотв., ч2=5,87; р_III-I=0,02.

ФВ ЛЖ независимо от уровня коморбидности составила 54,1+8,6%. 145 (71,4%) больных с ХСН имели ФВ более 50%. Гипертрофия ЛЖ была диагностирована у 198 (97,5%) пациентов, из них концентрическая гипертрофия ? у 140 (68,9%). Типы ремоделирования ЛЖ в группах с разным уровнем коморбидностью не различались.

Для больных с ХСН с высокой коморбидностью характерен более высокий средний индекс диаметра левого предсердия (ДЛП) по сравнению с больными с низким уровнем коморбидности: 23,4±3,2 и 21,4+2,7 мм/м² соотв., р_III-I<0,001. Вероятно, это связано, с наличием ХБП у 43,8% больных с ХСН и более высокого среднего индекса ДЛП по сравнению с больными без ХБП: 22,7±3,1 и 21,8±2,9 мм/м² соотв., р=0,03. Многофакторный регрессионный анализ показал, что увеличение левого предсердия у больных с ХСН старше 60 лет было ассоциировано с ХБП с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² , независимо от пола, возраста, ФК ХСН и других факторов коморбидности (R=0,46, Я=-0,85, р=0,04).

Коморбидность и прогноз больных с ХСН

За время 12-месячного наблюдения умерло 17 (8,4%) больных с ХСН, в том числе 1 (1,9%) больной в группе с низкой коморбидностью, 3 (4,1%) больных с умеренно выраженной коморбидностью и 13 (16,9%) пациентов с высокой коморбидностью. Выживаемость больных с ХСН с низкой и умеренно выраженной коморбидностью выше по сравнению с больными с ХСН с высокой коморбидностью: р_I-III=0,007, р_II-III=0,01 соотв. Относительный риск смерти в течение 12 месяцев в группе больных с высокой коморбидностью (ИК ? 6 баллов) был в 1,68 раза (95% ДИ 1,35 - 2,09) выше риска смерти больных с низкой коморбидностью (ИК ? 3 баллов) (Рис. 1).

Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных с ХСН в зависимости от коморбидности

За время 12-месячного наблюдения 34 (16,8%) больных с ХСН госпитализировались два и более раз в год вследствие всех причин, среднегодовая длительность госпитализаций составила 14,4+5,2 дней.

В зависимости от уровня коморбидности выявлено, что у больных с ХСН с высокой коморбидностью среднее количество госпитализаций в течение года выше, чем у больных с умеренно выраженной и низкой коморбидностью, как по любым причинам (1,4±0,53 и 1,2±0,29, соотв., р_III-II<0,001; 1,4±0,53 и 1,0±0,13, соотв., р_III-I<0,001), так и вследствие обострения сердечно-сосудистых заболеваний (1,3±0,48 и 1,1±0,25, соотв., р_III-II=0,003; 1,3±0,48 и 1,0±0,14, соотв., р_III-I<0,001),

Также наблюдалось увеличение среднегодовой длительности стационарного лечения одного больного с ХСН вследствие всех причин: с 11,8+2,8 дней для больного с ХСН с низкой коморбидностью до 13,8+4,2 дней для больного с ХСН с умеренной выраженной коморбидностью (p_I-II=0,003), и до 16,9+6,2 дней для больного с ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью (p_I-III<0,001). Аналогично возрастала среднегодовая длительность стационарного лечения вследствие обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы: 11,8+2,8 дней - для больных с ХСН с низкой коморбидностью, 13,5+3,9 дней - для больных с ХСН с умеренно выраженной коморбидностью (p_I-II=0,007), 15,5+4,9 дней - для больных с ХСН с высокой коморбидностью (p_I-III<0,001).

У больных с ХСН выявлена положительная связь между средним количеством прожитых месяцев после включения в исследование и уровнем систолического артериального давления (r=0,14, p=0,04), СКФ (r=0,17, p=0,01), и отрицательная ? с ИММ ЛЖ (r=-0,19, p=0,03) больных с ХСН. Проведен многофакторный регрессионный анализ, в который, в качестве независимых переменных, включали пол, возраст, ФК ХСН, а также параметры, которые коррелировали с числом прожитых месяцев при p<0,05 (ИК Чарлсона, наличие анемии, фибрилляции предсердий, САД). Сахарный диабет 2 типа и ХБП были исключены из числа независимых переменных, так как эти нозологии входят в расчетный показатель ИК Чарлсона. Выявлено независимое влияние на продолжительность жизни больных с ХСН анемии, выраженности коморбидности (величины ИК Чарлсона) (Табл. 4).

Таблица 4

Факторы, влияющие на выживаемость больных с ХСН

Зависимая переменная	Независимые переменные	R	Я	P
Количество прожитых месяцев за время наблюдения	ИК Чарлсона	0,41	-0,63	0,03
	Наличие анемии	0,41	-0,26	0,01

Влияние коморбидности на КЖ и личностные особенности больных с ХСН

Профиль КЖ больных с ХСН с высоким уровнем коморбидности оказался достоверно ниже, чем у больных с ХСН с низкой коморбидностью по всем шкалам, определяющим как физический, так и психологический компоненты здоровья, р_III-I<0,004. У больных с высокой коморбидностью по сравнению с больными с умеренной степенью коморбидности показатели достоверно ниже как по шкалам физического: физическое функционирование (34,7+24,2 и 48,4+23,3 баллов соотв., р_III-II=0,01); физическо-ролевое функционирование (9,7+9,1 и 19,5+15,5 баллов соотв., р_III-II=0,04); общее состояние здоровья (48,2+10,7 и 52,8+11,4 баллов соотв., р_III-II=0,01), так и по шкалам психологического компонентов здоровья: социальное функционирование (50,2+22,2 и 60,6+23,2 баллов соотв., р_III-II=0,005); эмоционально-ролевое функционирование (20,3+18,3 и 38,8+23,8 баллов соотв., р_III-II=0,004) (рис.2).

Рисунок 2. Усредненный профиль качества жизни больных с ХСН в зависимости от коморбидности

Примечание: 1 ? физическое функционирование, 2 ? физическо-ролевое функционирование, 3 ? интенсивность боли, 4 ? общее состояние здоровья, 5 ? жизненная активность, 6 ? социальное функционирование, 7 ? эмоционально-ролевое функционирование, 8 ? психическое здоровье.

У 117 (57,6%) больных с ХСН выявлены преддементные когнитивные нарушения, у 46 (22,7%) ? деменция легкой степени выраженности. При увеличении коморбидности (деменцию не включали в шкалу) ухудшаются показатели памяти (r=-0,34; р<0,001) и внимания (r=-0,43; р<0,001).

В структуре внутренней картины болезни у больных с ХСН выявлены сочетания следующих дезадаптивных типов отношения к заболеванию: сенситивного (38,4%), паранойяльного (36,9%), неврастенического (27,8%). У больных с ХСН с высокой коморбидностью по сравнению с больными с низкой коморбидностью чаще наблюдался дезадаптивный обсессивно-фобический тип отношения к заболеванию (4 (9,4%) и 16 (20,7%), соотв. ч²=4,22; р_III-I=0,04), выражающийся в мнительности по поводу маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения.

По результатам многомерной диагностики с использованием опросника Мини-мульт у больных с ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью по сравнению с группами больных с умеренно выраженной и низкой коморбидностью, отмечалось повышение профиля по шкалам депрессии (63,2±14,4 и 57,7+14,5 Т-баллов соотв., р_Ш-II=0,01; 63,2±14,4 и 53,9±13,9 Т-баллов соотв., р_Ш-I<0,0001), шизоидности (66,9±9,1 и 61,2+10,7 Т-баллов соотв., р_III-II=0,0001; 66,9±9,1 и 59,6+11,7 Т-баллов соотв., р_Ш-I=0,001), психастении (68,8±9,4 и 62,4±10,5 Т-баллов соотв., р_Ш-II=0,0001; 68,8±9,4 и 61,9+12,4 Т-баллов соотв., р_Ш-I=0,0004) с максимальным подъемом по шкале ипохондрии (78,3±15,3 и 72,9+13,1 Т-баллов соотв., р_Ш-II=0,02; 78,3±15,3 и 72,7±10,6 Т-баллов соотв., р_Ш-I=0,02;), что характерно для ипохондрического синдрома.

Преобладающим типом акцентуации характера у больных с ХСН являлся эмотивный (13,6±6,4 балла). Причем у больных с низкой коморбидностью выраженность эмотивного типа акцентуации больше, чем у больных с высокой коморбидностью (15,3+5,5 и 12,0+7,1 балла соотв., р_I-III=0,03).

Влияние коморбидности на приверженность к терапии больных с ХСН

Соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни составило от 7,9% (ежедневный контроль массы тела) до 37,9% (ограничение приема поваренной соли). Причем, информированность больных с ХСН колебалась от 38,9% (ежедневный контроль массы тела) до 87,2% (ограничение поваренной соли) Только половина проинформированных больных с ХСН выполняли врачебные предписания. Удовлетворительная приверженность к соблюдению рекомендаций по образу жизни наблюдается только у 37 (18,2%) больных с ХСН. Различий в приверженности к немедикаментозной терапии у больных с ХСН в зависимости от уровня коморбидности не выявлено.

По основным классам препаратов больные с ХСН наиболее привержены к приему сердечных гликозидов (65% больных следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно) и БАБ (63,1% больных следуют рекомендациям врача и принимают препарат постоянно); наименее ? к приему диуретиков (только 18,2% пациентов следуют рекомендациям врача и принимают препарат ежедневно). Удовлетворительная приверженность к медикаментозной терапии наблюдается только у 61 (30%) больных с ХСН. По результатам теста Мориски-Грина большинство больных (57%) забывали когда-либо принять препараты и невнимательно относились к часам приема лекарств.

В целом, удовлетворительная приверженность больных к лечению ХСН (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов) наблюдалась у 31 (15,3%) больных с ХСН.

Выявлены личностные особенности больных с ХСН, ассоциированной с коморбидностью, влияющие на приверженность к терапии: больные с низкой приверженностью к лечению (включая соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и медикаментозного лечения) характеризуются дезадаптивным обсессивно-фобическим типом отношения к заболеванию (ч2=6,22; р=0,01), у больных с высокой приверженностью к лечению преобладает эмотивный тип акцентуации характера (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Для больных с ХСН характерно наличие коморбидности, у 74% из них индекс коморбидности Чарлсона составляет 4 и более балла. Наиболее часто встречающейся патологией является хроническая болезнь почек, которая наблюдается у 44% больных.

2. Коморбидность влияет на клиническое течение ХСН, у больных чаще наблюдаются фибрилляция предсердий, и на ремоделирование сердца - у больных с ХСН с хронической болезнью почек больше диаметр левого предсердия.

3. Наличие коморбидности у больных с ХСН ведет к увеличению смертности от всех причин. Относительный риск смерти в течение 12 месяцев в группе больных с высокой коморбидностью (индекс коморбидности Чарлсона более 6 баллов) в 1,68 раза (95% ДИ 1,35 - 2,09) выше риска смерти больных с низкой коморбидностью.

4. Коморбидность приводит к увеличению числа и длительности госпитализаций как по всем причинам, так и в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, включая декомпенсацию ХСН. У больных с ХСН с высокой коморбидностью (индекс коморбидности Чарлсона более 6 баллов) среднегодовая длительность госпитализаций по всем причинам больше на 5 дней и на 3 дня в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Коморбидность ухудшает качество жизни больных с ХСН по физическим и психологическим компонентам здоровья, и приводит к закреплению дезадаптивных типов отношения к болезни, усилению ипохондрических и депрессивных реакций. Неудовлетворительная приверженность к лечению во многом обусловлена личностными особенностями больных с ХСН, которые зависят, в том числе, и от коморбидности.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

При комплексном обследовании больных с ХСН необходимо использовать индекс коморбидности Чарлсона с целью уточнения прогноза больных с ХСН и степени вероятной приверженности к терапии. При ИК Чарлсона более 6 баллов возможно прогнозировать относительный риск смерти в течение 12 месяцев в 1,68 раза выше риска смерти больных с низкой коморбидностью.

С целью выявления предикторов удовлетворительной приверженности к лечению у больных с ХСН рекомендуется использовать такие психодиагностические методики как ЛОБИ, опросник акцентуации личности по К.Леонгарду, опросник Мини-мульт. Больные с обсессивно-фобическим типом отношения к заболеванию, который выявляется при использовании методики ЛОБИ, высокими показателями по шкалам 7 «психастения» и 8 «шизоидность», при использовании опросника Мини-мульт, характеризуются неудовлетворительной приверженностью к терапии ХСН и нуждаются в постоянном наблюдении и индивидуальном подходе, направленном на повышение приверженности к лечению. Наличие эмотивного типа акцентуации характера при использовании опросника акцентуации личности по К.Леонгарду, является предиктором удовлетворительной приверженности к терапии больных с ХСН.

При разработке стандартов обследования и лечения больных с ХСН необходимо учитывать влияние коморбидности на частоту и длительность госпитализаций больных. У больных с ХСН с ИК Чарлсона более 6 баллов среднее количество госпитализаций в течение года выше в 1,4 по любым причинам и в 1,3 раза в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний; среднегодовая длительность госпитализаций по всем причинам увеличивается на 5 дней и на 3 дня в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, чем у больных с низкой коморбидностью.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

БАБ Блокаторы в-адренергических рецепторов

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДЛП Диаметр левого предсердия

ИК Индекс коморбидности

ИММ Индекс массы миокарда

КЖ Качество жизни

ЛЖ Левый желудочек

ОССН Общество специалистов по сердечной недостаточности

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

ФВ Фракция выброса

ФК ХСН Функциональный класс

ХБП Хроническая болезнь почек

ХСН Хроническая сердечная недостаточность

ШОКС Шкала оценки клинического состояния больных

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ефремова, Е.В. Клинико-психологическая характеристика и приверженность к лечению больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста [Текст] / Е.В. Ефремова, И.А. Сабитов, А.М. Шутов, С.А. Суворова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. ? 2012. ? №1 (21). ? С. 33?40. ? ISSN 2072-3032.

2. Ефремова, Е.В. Коморбидность и приверженность к лечению при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов // Журнал Сердечная Недостаточность. ? 2013. ? Т.14, №1. ? С. 40-46. ? ISSN 1728-4651.

3. Ефремова, Е.В. Приверженность к лечению больных хронической сердечной недостаточностью в зависимости от функционального состояния почек [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов, С.С. Багаев, Зубарева М.Ю. // Журнал Вестник Российской военно-медицинской академии. ? 2013. ? №1 (41). ? С. 34-37. ? ISSN 1682-7392.

4. Дудина, Е.В. (Ефремова) Увеличение левого предсердия у пожилых больных с артериальной гипертензией высокого кардиоваскулярного риска ассоциировано со снижением функции почек [Текст] / Э.З. Мустафина, Е.В. Дудина, А.М. Шутов // Нефрология. ? 2009. ? Том 13, №3. - С. 73. ? ISSN 1561-6274.

5. Dudina, E.V. (Ефремова) The enlargement of left atrium in older hypertensive patients is associated with decrease of kidney function [Text] / A. Shutov, E.V. Dudina, E. Mustafina, D. Serova // I International Student Medical Congress Kosice: Abstract book (23-25 june, 2009). ? Pavol Jozef Safarik University in Kosice, 2009. T. 64, № 1. - P. 119.

6. Dudina, E.V. (Ефремова) Chroniс kidney disease and systolic function in patients with chronic heart failure [Text] / A. Shutov, D. Serova, E.V. Dudina, E. Mustafina // I International Student Medical Congress Kosice: Abstract book (23-25 june, 2009). ? Pavol Jozef Safarik University in Kosice, 2009. - T. 64, № 1. ?P. 121?122.

7. Дудина, Е.В. (Ефремова) Увеличение левого предсердия у пожилых больных с артериальной гипертензией высокого риска ассоциировано со снижением функции почек [Текст] / Е.В. Дудина, Э.З. Мустафина // Санкт-Петербургские научные чтения - 2009 : материалы III Международного молодежного медицинского конгресса (2-4 дек. 2009 г.). ? Санкт-Петербург, 2009.? С. 39.

8 Дудина, Е.В. (Ефремова) Исследование внутренней картины болезни и особенностей личности больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Т.З. Биктимиров, А.М. Шутов, И.А. Сабитов, Е.В. Дудина // Повышение качества и доступности медицинской помощи - стратегическое направление развития здравоохранения : материалы 45 межрегиональной науч.-практ. конф. (20-21 мая 2010 г.) - Ульяновск, 2010 - С. 325-326.

9. Дудина, Е.В. (Ефремова) Влияние психологических особенностей личности на структуру внутренней картины болезни при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Т.З. Биктимиров, А.М. Шутов, И.А.Сабитов, Е.В. Дудина // Актуальные проблемы современной науки и образования : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (15-16 сент. 2010 г.). - Ульяновск, 2010. ? С. 323?326.

10. Дудина, Е.В. (Ефремова) Увеличение левого предсердия у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано со снижением функции почек [Текст] / А.М. Шутов, Е.В. Дудина, Э.З. Мустафина, Е.Р. Макеева // Кардиология ПФО: возможности и перспективы : сб. материалов III съезда кардиологов ПФО (24-26 нояб. 2010 г.). - Самара, 2010. - С. 246-247.

11. Дудина, Е.В. (Ефремова) Больной с хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Кардиоренальный или ренокардиальный синдром? [Текст] / А.М. Шутов, Е.В. Дудина, В.А. Серов // Сердечная недостаточность 2010 : сб. тезисов V конгресса Общероссийской общественной организации ОССН (7-8 дек. 2010 г.). ? Москва, 2010. - С. 74.

12. Дудина, Е.В. (Ефремова) Увеличение левого предсердия у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью ассоциировано с хронической болезнью почек [Текст] / Е.В. Дудина, А.М. Шутов, Э.З. Мустафина, Е.Р. Макеева // Сб. материалов VII съезда Научного общества нефрологов России (19-22 окт. 2010 г.). - Москва, 2010. - С. 37-38.

13. Дудина, Е.В. (Ефремова) Особенности ремоделирования сердца, ассоциированные со снижением функции почек, у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е.В. Дудина, А.М. Шутов // Вестник Российского государственного медицинского университета : VI Международная пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых. ? 2011. ? №1. ? С. 113.

14. Дудина, Е.В. (Ефремова) Клинико-психологическая характеристика приверженности к лечению больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е.В. Дудина, Т.З. Биктимиров, А.М. Шутов, М.Ю. Зубарева // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : сб. трудов III Межрегиональной науч. конф. (19-21 мая 2011 г.). - Пенза, 2011. - С. 89-90.

15. Дудина, Е.В. (Ефремова) Особенности ремоделирования сердца, ассоциированные со снижением функции почек, у больных хронической сердечной недостаточностью пожилого и старческого возраста [Текст] / Е.В. Дудина, А.М. Шутов, И.В. Кузьмина // Медико-физиологические проблемы экологии человека : материалы III Всерос. конф. с междунар. участием (26-30 сент. 2011 г.) - Ульяновск, 2011. - С. 77-78.

16. Ефремова, Е.В. Особенности внутренней картины болезни и приверженность к лечению больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов, С.В. Шевченко, Т.В. Бубнова // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения : материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (15-16 дек. 2011 г.). ? Ульяновск, 2011. ? С. 20?23.

17. Ефремова, Е.В. Психологический статус больных хронической сердечной недостаточностью старше 50 лет [Текст] / Ефремова Е.В., Биктимиров Т.З., Шутов А.М., Сабитов И.А. // I Съезд терапевтов Приволжского федерального округа России : сб. тезисов (20-21 окт. 2011 г.). - Пермь, 2011. - С. 48.

18. Ефремова, Е.В. Качество жизни, тревожность у больных рецидивирующей фибрилляции предсердий [Текст] / М.В. Мензоров, А.М. Шутов, С.В. Шевченко, Е.В. Ефремова, Е.Н. Мензорова // Ульяновский медико-биологический журнал. ? 2011. ? №4. ? С. 17?24.

19. Ефремова, Е.В. Клинико-психологическая характеристика и приверженность к лечению больных хронической сердечной недостаточностью [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов // Сердечная недостаточность 2011 : сб. тезисов VI конгресса Общероссийской общественной организации ОССН (8-9 дек. 2011 г.). ? Москва, 2011. ?С. 23?24

20. Ефремова, Е.В. Диада «коморбидность-комплаенс» при хронической сердечной недостаточности [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов, Е.Г. Старикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. ? 2012. ? №11. ? С. 55. ? ISSN 1728-8800.

21. Ефремова, Е.В. Clinical and psychological characteristics of adherence to treatment of patients with chronic heart failure [Text] / Е.В. Ефремова // Кардиология: на стыке настоящего и будущего: сб. тезисов I Междунар. научно-образовательного форума молодых кардиологов (1-2 июня 2012 г.). ? Самара, 2012. ? С. 140

22. Ефремова, Е.В. Особенности геометрии сердца больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, М.В. Мензоров, М.Г. Теребилова // Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы : сб. тезисов Всерос. конф. (24-25 окт. 2012 г.) ? Самара, 2012. ? С. 201?202.

23. Ефремова, Е.В. Клинико-психологические особенности и качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов, М.В. Мензоров, С.С. Багаев // Инновационные технологии в гуманитарных науках : труды 6-ой Междунар. конф. (24-29 сент. 2012 г.)? Ульяновск, 2012. ? С. 229?234.

24. Ефремова, Е.В. Качество жизни и приверженность к лечению больных хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек [Текст] / Е.В. Ефремова, А.М. Шутов, И.А. Сабитов, М.В. Мензоров, М.Ю. Зубарева // Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии : труды Пленума Правления Научного общества нефрологов России (15-16 сент. 2012 г.). ? Ульяновск, 2012. ? С. 57?58.

25. Ефремова, Е.В. Проблема психологического функционирования больных хронической сердечной недостаточностью в условиях коморбидности [Текст] / Е.В. Ефремова, И.А. Сабитов, А.М. Шутов // Наука и медицина 21 века: традиции, инновации, приоритеты : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. (23-24 мая, 2013 г.) - Ульяновск, 2013. - С. 289-291.

Размещено на Allbest.ru