Оптимизация лечения больных хроническим остеомиелитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.17 - Хирургия

Оптимизация лечения больных хроническим остеомиелитом

Ефремов Иван Михайлович

Ульяновск-2013

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мидленко Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

Островский Владислав Казимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии, заведующий кафедрой

Беляев Александр Назарович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «6» декабря 2013 года в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г.Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г.Ульяновск, ул.Л.Толстого д. 42, ФГБОУ ВПО УлГУ, Отдел послевузовского профессионального образования.

Автореферат разослан «_______» ___________ 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Визе-Хрипунова М.А.

1. Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

Проблема лечения хронического остеомиелита (ХО) является одной из трудноразрешимых задач в хирургической практике (Никитин Г.Д. и соавт., 2002; Smith I.M. et al., 2006). Несмотря на применение самых современных методов лечения, по данным отечественных и зарубежных исследователей отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения больных хроническим остеомиелитом, достигающий 47% (Линник С.А. и соавт., 2002; Клюшин Н.М. и соавт., 2011; Сierni G. and DiPasquale D., 2006).

Учитывая, что основную группу больных хроническим остеомиелитом, до 78%, составляют лица молодого, трудоспособного возраста, а частота первичного выхода на инвалидность среди данной группы больных доходит до 55,7% и более (Амирасланов Ю.А. и Митиш В.А., 1996; Линник С.А. и соавт., 2002; Казарезов М.В. и соавт., 2004; Lazzarini L. et al., 2004), проблема лечения хронического остеомиелита является социально значимой, приводящей к большим экономическим затратам (Зайцев А.Б. и Митрофанов В.Н., 2010).

По мнению подавляющего большинства авторов, патогенетически обоснованное лечение хронического остеомиелита заключается в ликвидации очага гнойно-деструктивного процесса в кости, с последующим анатомо-функциональным восстановлением пораженного сегмента (Каплан А.В. и соавт., 1985; Уразгильдиев З.И. и соавт., 2002; Амирасланов Ю.А. и соавт., 2004; Батаков Е.А. и Ишутов И.В., 2008; Rennert R. et al., 2009). Кроме того, целесообразен комплексный подход, сочетающий в себе дополнительное физическое и химическое воздействие на интра- и послеоперационную рану, адекватное дренирование, рациональную антибактериальную терапию (АТ), метаболическую терапию, воздействие на иммунную систему макроорганизма, восстановительное лечение (Никитин Г.Д. и соавт., 2000; Девятова Т.А. и Тимофеев В.Н., 2001; Шевцов В.И. и соавт., 2001; Батаков Е.А. и Ишутов И.В., 2008; Rennert R. et al., 2009).

Одной из причин неэффективного лечения хронического остеомиелита, в том числе и послеоперационного, является увеличение количества штаммов антибиотикорезистентных микроорганизмов (Bratu S. et al., 2007; Белов Б.С., 2010; Ярец Ю.И. и соавт., 2011; Гординская Н.А. и соавт., 2012).

В научной литературе имеются сообщения о применении бактериофагов при лечении хирургических инфекций (Лахно В.М. и Бордуновский В.М., 1996; Хайруллин, И.Н., 2004), а также комплексном применении антибиотикотерапии и бактериофаготерапии при лечении больных хроническим остеомиелитом (Курбангалеев С.М., 1985; Стручков В.И. и соавт., 1991), различных инфекционных заболеваний (Арефьева Н.А. и соавт., 2007; Асланов Б.И. и соавт., 2009; Ширева Ю.В. и соавт., 2009; Чандра-Д^,Мелло Р. и соавт., 2009).

Однако, применение местной антибиотикотерапии при использовании костного цемента, импрегнированного антибиотиками, бактериофаготерапии и озонотерапии в комплексе лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей изучены недостаточно.

Таким образом, проблема комплексного лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей сохраняет свою актуальность.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей, путем применения костного цемента импрегнированного антибиотиками, бактериофаготерапии и озонотерапии.

Задачи исследования

1. Уточнить микробный пейзаж у больных хроническим остеомиелитом костей конечностей.

2. Установить чувствительность возбудителей инфекционных осложнений у больных после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате к препаратам бактериофагов.

3. Провести анализ влияния костного цемента на основе полиметилметакрилата и его компонентов на литическую активность поливалентного пиобактериофага.

4. Оценить результаты комплексного применения костного цемента, импрегнированного антибиотиками, антибактериальной терапии, бактериофаготерапии и озонотерапии, при лечении больных хроническим остеомиелитом.

Научная новизна

Проведен анализ фагочувствительности возбудителей инфекционных осложнений у больных после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате к препарату поливалентный пиобактериофаг (ПП).

Установлена литическая активность поливалентного пиобактериофага (10^-6 по методу Аппельмана и 2,5-3,1 x 10⁶ по методу Грациа). Экспериментально показано отсутствие влияния костного цемента на основе полиметилметакрилата и его компонентов на литическую активность поливалентного пиобактериофага.

Доказана клиническая эффективность комплексного применения костного цемента, импрегнированного антибиотиками, бактериофаготерапии и озонотерапии при лечении больных хроническим остеомиелитом костей конечностей.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования обосновывают возможность применения поливалентного пиобактериофага, как специфического антимикробного средства, для лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей.

Применение костного цемента для пластики остаточной постостеомиелитической полости способствует сокращению времени, травматичности и интраоперационной кровопотери при оперативном лечении больных с полостной формой хронического остеомиелита.

Используемый комплекс лечения, включающий местную антибактериальную терапию при использовании костного цемента, импрегнированного антибиотиками, системную антибактериальную терапию, бактериофаготерапию и озонотерапию, позволяет достичь непосредственных положительных результатов у 88% больных, хороших ближайших результатов у 95% больных хроническим остеомиелитом, в том числе, в сочетании с несращениями и дефект-псевдоартрозами длинных трубчатых костей, а также комбинированными костными и мягкоткаными дефектами сегментов конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Штаммы Staphylococcus aureus, выделенные у больных с инфекционными осложнениями травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате, проявляют высокую фагочувствительность.

2. Литическая активность поливалентного пиобактериофага не меняется при контакте с костным цементом на основе полиметилметакрилата и позволяет использовать его в качестве лечебно-профилактического лекарственного средства для лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей.

3. Комплексное применение в до- и послеоперационном периоде антибактериальной терапии, бактериофаготерапии и озонотерапии позволяет достичь непосредственных положительных результатов у 88% больных, хороших ближайших результатов у 95% больных хроническим остеомиелитом костей конечностей.

Внедрение результатов исследования

Принципы комплексного лечения больных хроническим остеомиелитом внедрены в практику работы ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ульяновск.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном и лечебном процессах на клинических базах кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Апробация диссертации

Результаты доложены на 46-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (Ульяновск, 2011); на Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Саранск, 2011); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012); на Областном обществе травматологов (Ульяновск, 2013), на Областном обществе хирургов (Ульяновск, 2013).

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертационной работы иллюстрированы 43 рисунками и 12 таблицами. При написании использовано 195 источников литературы, из них 137 отечественных и 58 иностранных авторов.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

2. Содержание диссертации

Общая характеристика больных

Всего обследовано 115 больных с инфекционными осложнениями травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате (ОДА), находившихся на лечении в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ульяновск, ГУЗ «Городская клиническая больница №1», г. Ульяновск, ГУЗ «Городская поликлиника №5», г. Ульяновск. Из них, 100 больных ХО, 15 больных с инфекционными осложнениями травм и оперативных вмешательств на ОДА. Срок наблюдения за больными ХО ? 12 месяцев. Критериями исключения из исследования являлись: огнестрельный остеомиелит, острый или хронический гематогенный остеомиелит, остеомиелит таза, остеомиелит позвоночника, гнойно-некротическая форма синдрома диабетической стопы, возраст младше 18 лет. Среди обследованных больных мужчин ? 76 (66%), женщин ? 39 (34%). Средний возраст больных составил 45,9±13,9 лет (min - 18, max - 77). В таблице 1 представлена характеристика основных этапов исследования.

Таблица 1 Характеристика основных этапов исследования

Этапы исследования	Число больных	Обследовано больных
Изучение микробного пейзажа больных хроническим остеомиелитом	85	85	Ретроспективное когортное исследование
Изучение чувствительности возбудителей инфекционных осложнений к препаратам бактериофагов	48	48	Ретроспективное когортное исследование
Изучение результатов лечения больных хроническим остеомиелитом	100	100	Проспективное когортное исследование

Распределение больных ХО в зависимости от этиопатогенеза остеомиелитического процесса представлено на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение больных хроническим остеомиелитом

У 51 (51%) больного причиной развития ХО процесса явилась травма ОДА. У 49 (49%) больных причиной развития ХО процесса стало ранее перенесенное оперативное вмешательство. Из них, у 42 (86%) больных операция проведена по поводу травмы ОДА, у 7 (14%) больных проведено оперативное лечение ортопедической патологии ОДА.

В зависимости от локализации остеомиелитического процесса больные ХО распределены следующим образом (рис.2).

Рисунок 2. Распределение больных в зависимости от локализации очага остеомиелитического процесса

Преобладали больные с поражением нижних конечностей, при этом, 51 (51%) составили больные ХО костей голени.

Методы исследования

Всем больным было проведено общеклиническое обследование, изучение локального статуса пораженной конечности, включающее в себя визуальный осмотр и мануальное исследование больной конечности с целью оценки характера и объема поражения мягких тканей, степени атрофии и гипотрофии мышц, отека мягких тканей; определение объема движений в смежных пораженному сегменту конечности суставах; определение оси и длины конечности; анализ лабораторных данных и рентгенологическое исследование.

Бактериологическое исследование проводили всем больным с целью определения микробного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам и препаратам бактериофагов. Для посева брали отделяемое из свищей и гнойно-некротических ран. Посев материала производили на стандартные питательные среды, с последующим изучением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов микроорганизмов диско-диффузионным методом в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1980-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам».

Литическую активность ПП определяли методами Аппельмана (метод серийных разведений в жидких питательных средах) и Грациа (метод агаровых слоев на плотных питательных средах) (Лабинская А.С., 1978). Литическую активность ПП при взаимодействии его с компонентами и композицией компонентов костного цемента исследовали методом Грациа (метод серийных разведений на плотных питательных средах). Для проведения лабораторных исследований использовали костный цемент Synicem 1 и ПП производства НПО «Микроген».

Рентгенологическое обследование проводилось на аппарате «УниКоРД-МТ», в том числе мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) выполнена 23 (23%) больным в качестве дополнительного исследования костной ткани в очаге поражения на томографе «General Electrics» 64-sl.

Биохимический анализ сыворотки крови проводили, используя анализатор «Olympus AU 480» (Германия).

Для оценки результатов лечения пациенты были разделены на 3 группы.

Всем больным проводилась стандартная эмпирическая антибактериальная терапия парентеральным введением антибиотиков в стандартных дозировках. Коррекцию антибактериальной терапии проводили в зависимости от результатов бактериологического исследования и результатов антибиотикограмм выделенного микробного агента (Савельев В.С. и соавт., 2009; Божкова С.А., 2011). Первую (контрольную) группу составили 34 больных (получен отказ от оперативного лечения, либо оперативное лечение было противопоказано) которым осуществляли перевязки свищей и гнойных ран с растворами антисептиков. Вторую группу (группа сопоставления) составили 42 больных, получавших оперативное лечение (хирургическая санация очага хронической инфекции, удаление металлофиксатора при наличии такового, реконструктивно-восстановительное лечение) в сочетании с АТ. В третью группу (группа исследования) вошли 24 пациента, которым проводилось комплексное лечение: хирургическая санация очага хронической инфекции, удаление металлофиксатора при наличии такового, реконструктивно-восстановительное лечение, АТ, бактериофаготерапия и озонотерапия. Бактериофаготерапия проводилась путем применения ПП производства НПО «Микроген». Данный препарат использовали согласно инструкции по его применению. Курсовая озонотерапия проводилась на аппарате «Озонатор медицинский» («Медозонс БМ», г. Нижний Новгород) в зависимости от показаний в виде орошения кислородно-озоновой смесью в камере, туалета и перевязки ран, обкалывания мягких тканей озонированным 0,9% раствором NaCl (Алехина С.П. и Щербатюк Т.Г., 2003; Зайцев А.Б. и Митрофанов В.Н., 2010).

При оценке непосредственных результатов лечения использовали критерии М.В. Гринева (1977), по данным которого основным показателем являлся характер заживления послеоперационной раны при выписке больного из стационара. Хорошим считали результат, при котором рана заживала первичным натяжением; удовлетворительным, если рана заживала вторичным натяжением; неудовлетворительным, если развивалось нагноение. При сравнении результатов лечения исследуемых групп хорошие и удовлетворительные результаты рассматривались как благоприятные исходы, а плохие ? как неблагоприятные результаты лечения.

У пациентов, у которых получен хороший и удовлетворительный непосредственный результат лечения через один год после лечения проводили повторный осмотр и обследование, оценивая, таким образом, ближайшие результаты. При оценке ближайших результатов лечения использовали критерии В.К. Гостищева (1999). Хорошим считали результат, если в течение года после лечения у пациента отсутствовали клинические признаки обострения инфекционно-воспалительного процесса, а при рентгенографии (при необходимости компьютерной томографии) не выявлено признаков рецидива остеомиелитического процесса в области проведенного оперативного вмешательства. Плохим считали результат, если произошло обострение остеомиелитического процесса, а при рентгенографии (при необходимости компьютерной томографии) выявлены очаги остеомиелитического поражения в зоне проведенного оперативного вмешательства.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением компьютерного пакета Statistica for Windows 6.0. Данные представлены в зависимости от вида распределения в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение, а также в виде Me (ИКР), где Me - медиана, ИКР - интерквартильный размах: 25 процентиль - 75 процентиль, если распределение отличалось от нормального. Достоверность различий между параметрами определяли с помощью параметрического критерия t Стьюдента для непарных переменных и непараметрического критерия Манна-Уитни. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий Пирсона ² (с поправкой на непрерывность по Yates), точный критерий Фишера (при числе наблюдений в одной ячейке 4-польной таблицы менее 5). Различие считали достоверным при р<0,05.

Основные результаты исследования

Микробный пейзаж у больных хроническим остеомиелитом костей конечностей и инфекционными осложнениями после оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате

Проведен ретроспективный анализ микрофлоры, выделенной из проб материала, взятых из свищей и гнойно-некротических ран у 85 больных с инфекционными осложнениями травм и оперативных вмешательств на ОДА. Из них: 50 больных ХО костей конечностей (мужчин - 28, женщин - 22, средний возраст ? 47,6±15,1 лет), 35 больных с послеоперационными инфекционными осложнениями (мужчин ? 21, женщин ? 14, средний возраст ? 51,2±16,1 лет).

Среди 50 больных ХО у 31 (62%) больного диагностирован хронический послеоперационный остеомиелит, у 19 (38%) ? хронический посттравматический остеомиелит. Среди 35 больных с послеоперационными инфекционными осложнениями у 30 (85,7%) инфекционные осложнения возникли после оперативного лечения закрытых переломов длинных трубчатых костей, у 2 (5,7%) ? после операций на мягких тканях, у 2 (5,7%) ? после оперативного лечения деформирующего коксартроза, у 1 (2,9%) больного ? после консервативного лечения перелома лодыжек.

Монокультуры выявлены у 40 (80%) больных ХО, у 31 (88,6%) больных с послеоперационными инфекционными осложнениями. Ассоциации микроорганизмов наблюдались у 10 (20%) больных ХО и у 4 (11,4%) больных с послеоперационными инфекционными осложнениями

Основными возбудителями ХО процесса являются стафилококки, которые составили 70% от общего количества выделенных штаммов бактерий. При этом Staphylococcus aureus от общего количества идентифицированных микроорганизмов составил 51%. Особенности микробного пейзажа больных ХО представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Микробный пейзаж у больных хроническим остеомиелитом

Особенности микробного пейзажа у больных после оперативных вмешательств на ОДА представлены на рисунке 4. При анализе полученных данных выявлено, что основными возбудителями являются стафилококки, которые составили 79% от общего количества выделенных культур микроорганизмов. При этом Staphylococcus aureus от общего количества идентифицированных микроорганизмов составил 56%.

Определение чувствительности возбудителей инфекционных осложнений к препаратам бактериофагов

Для изучения чувствительности микробных агентов проанализированы результаты бактериологических исследований (in vitro) проб материала, взятых из свищей и гнойных ран у 48 больных (29 мужчин, 19 женщин, средний возраст ? 48,2 ± 13,8 лет). У 33 (68,8%) больных диагностирован ХО, у 4 (8,3%) ? ИОХВ после металлоостеосинтеза закрытого перелома, у 2 (4,2%) - ИОХВ после операции на мягких тканях, у 4 (8,3%) - глубокая ИОХВ после эндопротезирования крупных суставов, у 5 (10,4%) - открытые переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, осложненные инфекционно-воспалительным процессом.

Рисунок 4. Микробный пейзаж у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями

Результаты определения чувствительности выделенных штаммов бактерий к ПП представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2 Чувствительность основных возбудителей инфекционных осложнений у больных после травм и оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате к поливалентному пиобактериофагу

	Грамположительные кокки
Штаммы	Staphylococcus aureus	Staphylococcus epidermidis	Коагулазонегативные стафилококки (КОС) (hominis / capitis / saprophyticus / haemolyticus)
	MSSA	MRSA	MSSE	MRSE
Кол-во	27 (21)	5 (5)	5 (1)	2 (0)	2(1)/3(0)/1(0)/1/(0)
Всего	46 (28)

Примечание. В скобках указано количество бактерий, чувствительных к ПП

Таблица 3 Чувствительность микрофлоры, выделенной от больных с инфекционными осложнениями к поливалентному пиобактериофагу

Грамотрицательные палочки	Энтеробактерии	Стрептококки
Pseudomonas aeruginosa	Proteus mirabilis	Klebsiella pneumoniae	Enterococcus feacalis	Streptococcus piogenes
6 (3)	1 (1)	1(1)	4(3)	1(1)
6 (3)	2 (2)	5 (4)

Примечание. В скобках указано количество бактерий, чувствительных к ПП

ПП лизировал 57,6% штаммов грамположительных бактерий. Наибольшая чувствительность выявлена у штаммов Staphylococcus aureus, которая составила 81,3% от общего количества выделенных культур данного вида. Меньшая чувствительность выявлена у КОС и составила 14% от общего количества этих микроорганизмов. ПП лизировал 75% штаммов бактерий рода Enterococcus spp.

Общее количество штаммов бактерий, чувствительных к ПП составило 67,8% от общего количества исследуемых культур микроорганизмов.

Определение литической активности поливалентного пиобактериофага

В качестве индикаторных культур использовали два госпитальных метициллин-чувствительных штамма Staphylococcus aureus, выделенных из материала двух больных, проходивших стационарное лечение в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», а также музейный штамм Staphylococcus aureus АТСС 25923, полученный из музея кафедры микробиологии, вирусологии, эпизоотологии и ВСЭ Ульяновской государственной сельскохозяйственной академии им. П.А. Столыпина (УГСХА). Все индикаторные штаммы были чувствительны к исследуемому препарату.

Выявлено, что литическая активность ПП составляет 10^-6 по методу Аппельмана и 2,5-3,1 x 10⁶ по методу Грациа. Таким образом, ПП обладает литической активностью, достаточной для использования его в качестве лечебно-профилактического лекарственного средства.

Результаты исследования литической активности ПП при взаимодействии его с компонентами и композицией компонентов костного цемента Synicem 1 представлены в таблице 4.

Таким образом, активность стафилококкового фага, входящего в состав препарата ПП при его контакте более часа с 12,5% растворами компонентов и композиции костного цемента Synicem 1 существенно не меняется.

Таблица 4 Активность стафилококкового фага при воздействии на него компонентов и композиции костного цемента Synicem 1

Серия	Субстраты	Время экспозиции	Количество фаговых корпускул по Грациа	Р
1	Жидкая фракция, СПБ, суточная культура St. aureus	Более 1 часа	3,7 ± 0,1 Ч 106	Р4-1=1
2	Акриловый рентгеноконтрастный порошок, СПБ, суточная культура St. aureus	Более 1 часа	3,2 ± 0,2 Ч 106	Р4-2=0,24
3	Композиция из жидкой фракции и акрилового рентгеноконтрастного порошка, СПБ, суточная культура St. aureus	Более 1 часа	3,1 ± 0,3 Ч 106	Р4-3=0,25
4(Контроль)	СПБ, суточная культура St. aureus	Более 1 часа	3,7 ± 0,1 Ч 106

Результаты лечения больных хроническим остеомиелитом

В результате лечения у больных первой группы (контрольная группа), которым проводилось консервативное лечение, были получены хорошие результаты у 3 (8,8%) и удовлетворительные клинические результаты у 2 (5,9%) больных ХО. Благоприятный исход наблюдался у 5 (14,7%) больных.

Благоприятный исход лечения во второй группе (группа сопоставления) наблюдался у 27 (64,3%) больных (20 мужчин и 7 женщин, ч²=1,33; р=0,3), из них положительный результат получен у 17 (40,5) больных, удовлетворительный ? у 10 (23,8) больных ХО.

Благоприятные клинические результаты в третьей группе (группа исследования), получающей комплексное лечение, достигнуты у 21 (87,5%) больного (16 мужчин и у 5 женщин, ч²=2,58; р=0,1). Из них положительный результат наблюдался у 18 (75%), удовлетворительный ? у 3 (12,5%) больных.

Распределение больных второй и третьей групп по виду и результату лечения представлено в таблице 5.

Таблица 5 Распределение пациентов группы исследования и группы сопоставления в зависимости от вида проведенного оперативного лечения и полученного благоприятного непосредственного результата

Лечение	Всего больных	Результат лечения
		III Группа	II Группа
НСЭ + пластика постостеомиелитической полости КЦИА	8	7/6	1/1
НСЭ + пластика постостеомиелитической полости КЦИА + кожная пластика	1	1/1	-
НСЭ + имплантация блоковидного спейсера	4	2/0	2/0
НСЭ + имплантация блоковидного спейсера + ЧКДО	1	1/1	-
НСЭ + имплантация интрамедуллярного спейсера	4	2/2	2/1
НСЭ + удаление металлоконструкции + имплантация интрамедуллярного спейсера	1	1/1	-
НСЭ + остеосинтез штифтом с антибактериальным покрытием	2	2/2	-
НСЭ + остеосинтез штифтом с антибактериальным покрытием + костная аутопластика	1	1/1	-
НСЭ + пластика материалом «ЛитАр»	3	-	3/2
НСЭ + мышечная пластика + кожная пластика местными тканями	1	-	1/1
НСЭ + костная аутопластика	1	-	1/1
Некрэктомия + аутодермопластика	1	1/1	-
Некрэктомия + остеосинтез спицами + аутодермопластика	1	1/1	-
НСЭ + ЧКДО + аутодермопластика	3	3/3	-
НСЭ + ЧКДО	2	-	2/2
НСЭ + удаление металлоконструкции	14	2/2	12/8
НСЭ + V.A.C. - терапия + кожная пластика местными тканями	1	-	1/1
НСЭ	17	-	17/10
Всего	66	24/21	42/27

Примечание: НСЭ - некрсеквестрэктомия; КЦИА - костный цемент импрегнированный антибиотиками; ЧКДО - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; -/- - через дробь указано количество пациентов, у которых получен положительный результат от проведенного лечения

Выявлено достоверное достижение большего числа благоприятных исходов лечения в III группе больных, получавших комплексное лечение по сравнению с больными I и II группы (ч2=27,3; P_III-I<0,001, ч2=3,06; P_III-II=0,03 соотв.) (Табл. 6).

Ближайшие результаты лечения изучались у больных с непосредственными благоприятными исходами лечения ХО. Выявлено достоверное достижение большего числа хороших ближайших результатов лечения в III группе больных, по сравнению с больными I и II группы (ч2=5,69; P_III-I=0,01; ч2=2,43; P_III-II=0,04 соотв.) (Табл. 7).

Таблица 6 Непосредственные благоприятные исходы лечения у больных ХО

Благоприятный исход лечения
Группа I (n=34)	Группа II (n=42)	Группа III (n=24)
N (%)	N (%)	N (%)	ч2, P	Относительный риск (OP)
5 (14,7)	27 (64,3)	21 (87,5)	ч2=27,3;PIII-I<0,001 ч2=3,06; PIII-II=0,03	OPIII-I=5,95 (95% ДИ 2,61 - 13,56) OPIII-II=1,36 (95% ДИ 1,04 - 1,77)

Таблица 7 Наличие хороших ближайших результатов лечения у больных ХО

Хорошие ближайшие результаты
Группа I (n=5)	Группа II (n=27)	Группа III (n=21)
N (%)	N (%)	N (%)	ч2, P	Относительный риск (OP)
2 (40)	20 (74,1)	20 (95,2)	ч2=5,69; PIII-I=0,01 ч2=2,43; PIII-II=0,04	OPIII-I=2,38 (95% ДИ 11,34 - 99,13) OPIII-II=1,29 (95% ДИ 1,01 - 1,64)

Рецидив остеомиелитического процесса в течение года после проведенного лечения среди пациентов, у которых получен хороший и удовлетворительный непосредственный клинический результат, отмечен в I группе у 3 (60%) больных, у 7 (25,9%) больных во II группе и у 1 (4,7%) больного в III группе.

Выводы

1. Основными возбудителями хронического посттравматического остеомиелита являются стафилококки - 70%. Staphylococcus aureus от общего количества выделенных микроорганизмов составляет 51%.

2. Количество штаммов бактерий, чувствительных к поливалентному пиобактериофагу составляет 68%. Наибольшая чувствительность установлена у штаммов Staphylococcus aureus - 81%, у коагулазонегативных стафилококков - 14%.

3. Литическая активность поливалентного пиобактериофага (10^-6 по методу Аппельмана и 3 x 10^-6 по методу Грация) не меняется при контакте с костным цементом на основе полиметилметакрилата и его компонентами, и позволяет использовать его в качестве лечебно-профилактического лекарственного средства при лечении больных хроническим остеомиелитом.

4. Комплексное использование в до- и послеоперационном периоде антибактериальной терапии, костного цемента, импрегнированного антибиотиками, бактериофаготерапии и озонотерапии для лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей, позволяет достичь непосредственных положительных результатов у 88% больных, хороших ближайших результатов у 95% больных.

Рекомендации для практического здравоохранения

1. При лечении больных с полостной формой хронического остеомиелита после некрсеквестрэктомии целесообразно проводить замещение остаточной постостеомиелитической полости костным цементом, импрегнированным антибиотиками. Для этого в упаковку костного цемента весом 40 г нужно добавить 3 г порошка ванкомицин и 480 мг раствора гентамицин.

2. При лечении больных с медуллярной формой хронического остеомиелита после некрсеквестрэктомии целесообразно имплантировать в костномозговой канал кости интрамедуллярный армированный антимикробный спейсер. При изготовлении спейсера в упаковку костного цемента весом 40 г нужно добавить 3 г порошка ванкомицин и 480 мг раствора гентамицин.

3. В комплекс лечения больных хроническим остеомиелитом необходимо включать курс бактериофаготерапии препаратом поливалентный пиобактериофаг, состоящий из 10 процедур (аппликации на рану), осуществляемых ежедневно, дважды в течении суток. Объем препарата на 1 процедуру до 10мл (в зависимости от площади раневой поверхности).

4. В комплекс лечения больных хроническим остеомиелитом в до- и послеоперационном периоде необходимо включать курс озонотерапии, состоящий из 10 процедур орошения пораженной конечности кислородно-озоновой смесью в камере с концентрацией озона 6300 мкг/л, скоростью потока 1 л/мин, экспозицией 30 мин, осуществляемых ежедневно.

Список сокращений

АТ - антибактериальная терапия

ИОХВ - инфекция области хирургического вмешательства

КОС - коагулазонегативные стафилококки

КЦИА - костный цемент, импрегнированный антибиотиками

НСЭ - некрсеквестрэктомия

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ПММА - полиметилметакрилат

ПП - поливалентный пиобактериофаг

СПБ - стерильный мясопептонный бульон

ХО - хронический остеомиелит

ЧКДО - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

бактериофаг травма костный двигательный

Список опубликованных работ

1. Ефремов, И.М. Комплексное применение антибиотико-, озоно- и фаготерапии для лечения больных хроническим остеомиелитом [Текст] / Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. ? 2013. ? №2 (26). ? С. 104-114 ? ISSN 2072-3032.

2. Ефремов, И.М. Применение костного цемента в комбинации с антибиотиками для лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей [Электронный ресурс] / В.И. Мидленко, Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/111-10359 (дата обращения: 15.10.2013).

3. Ефремов, И.М. Применение гидроксиаппатит-коллагенового композита («ЛитАр») при формировании спондилодеза в эксперименте [Текст] / Г.А. Шевалаев, С.А. Овчинников, И.Н. Чаиркин, Н.В. Чаиркина, М.В. Смирнов, И.М. Ефремов // Астраханский медицинский журнал. - 2007. - Т.2, №2. - С. 392. ? ISSN 1992-6499.

4. Ефремов, И.М. Применение костного цемента на основе полиметилметакрилата для замещения дефектов костной ткани при остеомиелите [Текст] / Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов, В.П. Демин // История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения: материалы 46 межрегиональной науч.-практ. конф. (19-20 мая 2011 г.) - Ульяновск, 2011 - С. 790-792.

5. Ефремов, И.М. Посттравматические инфицированные осложнения опорно-двигательного аппарата [Текст] / Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов, В.П. Демин // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. (22 апреля 2011 г.) - Саранск, 2011 - С. 181-183.

6. Ефремов, И.М. Применение биокомпозита «ЛитАр» и костного цемента в лечении костной патологии [Текст] / И.М. Ефремов, Г.А. Шевалаев // Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (15-16 дек. 2011 г.). ? Ульяновск, 2011. ? С. 23?25.

7. Ефремов, И.М. Лечение инфицированных осложнений переломов костей нижней конечности [Текст] / Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов, Ю.В. Пичугин, В.П. Демин, А.М. Вдовин // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием (8-10 июня 2011 г.). ? Курган, 2011. ? С. 281.

8. Ефремов, И.М. Комплексное лечение гнойных ран и хронического остеомиелита с использованием поливалентного пиобактериофага [Текст] / Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов: тезисы докладов ХVII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». ? 2012. ? №3 (49) ? С. 64. ? ISВN 987-5-902337-64-5.

9. Ефремов, И.М. Применение комбинации костного цемента с антибиотиками при лечении инфекционных осложнений ран [Электронный ресурс] / И.М. Ефремов, Г.А. Шевалаев // Вопросы травматологии и ортопедии: тезисы Межрегиональной науч.-практ. конф. «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение». - Нижний Новгород. - 2012. - С. 53-54. ? ISSN 2225-8280. -- Электрон. журн. -- Режим доступа: http://www.vto-journal.ru

10. Ефремов, И.М. Применение наноструктурного материала «ЛитАр» и комплексного бактериофага в лечении осложненной костно-суставной патологии у животных [Текст] / Ю.В. Пичугин, И.М. Ефремов, С.Н. Золотухин // Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы: труды междунар. Интернет-конференции (12-15 сент. 2012 г.). - Казань. - 2012. - С. 198-205.

11. Ефремов, И.М. Применение материала литар при лечении больных травматолого-ортопедического профиля [Текст] / И.М. Ефремов, Г.А. Шевалаев // Инновационные технологии в гуманитарных науках: труды 6-ой Междунар. конф. (24-29 сент. 2012 г.) ? Ульяновск, 2012. ? С. 235?241.

12. Ефремов, И.М. Применение костного цемента для лечения больных хроническим остеомиелитом [Текст] / И.М. Ефремов, Г.А. Шевалаев // Инновационные технологии в гуманитарных науках: труды 6-ой Междунар. конф. (24-29 сент. 2012 г.) ? Ульяновск, 2012. ? С. 242?243.

13. Ефремов, И.М. Микробиологическое обоснование применения бактериофагов для лечения больных с инфекционными осложнениями в клинике травматологии и ортопедии [Текст] / В.И. Мидленко, С.Н. Золотухин, Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов, Ю.В.Пичугин // Бактериофаги: теоретические и практические аспекты применения в медицине, ветеринарии и пищевой промышленности: материалы междунар. науч.-практ. конф. (23-25 апр. 2013 г.). - Ульяновск, 2013. ? Т.2. ? С. 323?326.

14. Ефремов, И.М. Использование физических методов воздействия при лечении гнойных ран и хронического остеомиелита [Текст] / В.И. Мидленко, Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов, Т.Я. Зиновьева // Наука и медицина 21 века: традиции, инновации, приоритеты: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. (23-24 мая, 2013 г.) - Ульяновск, 2013. - С. 679-681.

15. Ефремов, И.М. Микробный пейзаж инфекционных осложнений у больных в клинике травматологии и ортопедии [Текст] / В.И. Мидленко, Г.А. Шевалаев, И.М. Ефремов // Наука и медицина 21 века: традиции, инновации, приоритеты: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. (23-24 мая, 2013 г.) - Ульяновск, 2013. - С. 681-683.

Размещено на Allbest.ru