Оптимизация профилактики и лечения рецидивных паховых грыж

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оптимизация профилактики и лечения рецидивных паховых грыж

Общая характеристика работы

паховый грыжа пластика рецидив

Актуальность темы

Рецидивы паховых грыж по сводной статистике, приведенной Милоновым О.Б. и соавт. (1990), при прямых паховых грыжах составили 18-24%, при больших грыжах 18-25%, при скользящих 43%. По обобщенным сведениям, приведенным Коган А.С. и соавт. (1991), рецидивы при пластике передней стенки пахового канала составляли 7,1-22,2%, при пластике задней стенки по Бассини 3,4-26,7%, по Кукуджанову и Постемпскому 1,8-8,9%. По сводным данным, приведенным Жебровским В.В. (2005), рецидивы паховых грыж колеблятся в пределах от 11 до 35%.

Результаты паховых грыжесечений улучшились с внедрением синтетических эксплантантов, но и здесь рецидивы достигают до 5,9% (Жебровский В.В., 2005).

При первичных грыжесечениях рекомендовалось укреплять переднюю стенку пахового канала, при косых грыжах, если задняя стенка являлась крепкой, а при прямых и при больших косых грыжах с выпрямленным каналом рекомендовалась пластика с укреплением задней стенки пахового канала (Булынин И.И., 1968; Кукуджанов Н.И., 1969; Стойко Ю.М., Салищев С.Н., 1989; Berliner S. et al, 1979). Однако в это же время уже высказывалось мнение об отказе от пластики передней стенки пахового канала у взрослых (Иоффе И.Л., 1968). Позже также указывалось, что пластика лишь передней стенки пахового канала при паховых грыжах должна быть признана порочной (Усов Д.В. и соавт., 1985).

Однако в последнее время все более возобладает мнение, что от пластики передней стенки пахового канала у взрослых следует отказаться (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 1990; 2000).

В последнее время большую популярность получило использование для пластики грыж брюшной стенки полипропиленовой сетки - пластика по Lichtenstein (Егиев В.Н. и соавт, 2000; Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2002; Сахаутдинов В.Г. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Lichtenstein I.L. et al, 1987, 1991, 1992), а также других синтетических материалов (Жебровский В.В., 2005; Баулин А.В. и соавт. 2009). Однако, Егиев В.Н., Чижов Д.В. (2004) указывают, что в данный период времени герниология занимается тупиковой ветвью своего развития - разработкой все новых и новых эксплантантов. По-видимому, авторы подразумевали под этим, что необходимо продолжать работу по разработке методов пластики с использованием собственных тканей больного. Кроме того Протасов А.В. и соавт. (2010) указывают, что синтетические эксплантанты, применявшиеся для пластики пахового канала, в эксперименте снижали репродуктивную функцию у самцов крыс.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных паховыми грыжами путем профилактики их рецидивов, с применением двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

1. Уточнить факторы риска рецидивов паховых грыж.

2. Изучить виды рецидивов паховых грыж.

3. Разработать способ пластики задней стенки пахового канала направленного на профилактику рецидивов паховых грыж.

Научная новизна

Установлено, что у 24,8% больных после укрепления передней стенки пахового канала в анамнезе развивается ложный рецидив.

Ложные рецидивы - это паховые грыжи, возникающие через многие годы после операций по поводу косых паховых грыж, поэтому пластика задней стенки пахового канала у взрослых при первичной операции в то же время является профилактикой данного вида рецидива.

Разработанный нами способ двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала (2009), примененный у больных с большими паховыми грыжами и их рецидивами, позволяет достичь отсутствия рецидивов (срок наблюдения больных от 1 до 4 лет).

Практическая ценность

Внедрение в практику способа двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала при первичных грыжесечениях больших паховых грыж позволяет достичь отсутствия рецидивов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала позволяет снизить количество рецидивов.

2. Применение разработанного способа при рецидивных паховых грыжах позволяет добиться отсутствия рецидивов (сроки наблюдения больных от 1 до 4 лет).

Апробация работы

Результаты работы доложены на международной конференции «Инноватика» - Ульяновск, 2010; на 29-м межобластном дне хирургов - Ульяновск, 2008, октябрь; на 32-й ежегодной межрегиональной конференции хирургов - Ульяновск, 2011.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 60 иностранных литературных источников.

Содержание работы

паховый грыжа пластика рецидив

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины экологии и физической культуры Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет», расположенной на базе хирургического отделения ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновска и основана на комплексном обследовании, наблюдении и лечении 1355 больных с паховыми грыжами, оперированными традиционными и ненатяжными способами с ноября 1998 по август 2010 года. Из этих больных 1242 человека (91,7%) были оперированы по поводу косых и прямых паховых грыж, 113 (8,3%) по поводу рецидивных паховых грыж. Указанные данные представлены на рис. 1.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек; наличие тяжелых онкологических заболеваний любых локализаций; отказ больных от лечения и операции; возникновение острой сопутствующей патологии в процессе лечения (инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии, инсульт и др.)

Рис. 1 Группы больных с разными формами паховых грыж

Исследование проведено в двух аспектах. Первый аспект, направлен на разработку профилактики рецидивов паховых грыж, второй направлен на изучение этиопатогенеза рецидивов паховых грыж и их видов, с установлением связи с теми или иными погрешностями, допущенными при первичных операциях по поводу паховых грыж.

Для разработки данных аспектов в процессе работы нами создано три группы больных:

1. Пациенты, перенесшие первичные операции по поводу косых паховых грыж - 609 человека (45%).

2. Больные, которым были сделаны первичные операции по поводу прямых паховых грыж - 633 пациентов (46,7%).

3. Пациенты, оперированные по поводу рецидивных паховых грыж - 113 человек (8,3%).

В разработку первого аспекта нашей работы - профилактика рецидивов паховых грыж были включены две первые группы пациентов, а в разработку второго аспекта - пациенты с рецидивными паховыми грыжами.

Что касается первого аспекта нашей работы, то в первых двух группах больных анализировались отдаленные результаты после разных способов пластики пахового канала в двух временных периодах. Первый период это период, когда в целом в хирургическом отделении ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновска преобладал подход, когда при косых паховых грыжах производилась пластика передней стенки пахового канала, а при прямых - пластика задней стенки пахового канала (1998-2003 гг.). Второй период (2004-2010 гг.) это период, когда были пересмотрены выше указанные принципы, и у всех больных, как с косыми, так и с прямыми большими паховыми грыжами производилась пластика только задней стенки пахового канала с внедрением безнатяжных методов, в частности метод Лихтенштейна и метод двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала, разработанный на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Распределение больных по полу показало, что среди всех больных с косыми и прямыми паховыми грыжами мужчин было 1276 человек (94,2%), женщин 79 человека (5,8%). Рецидивные грыжи у мужчин наблюдались в 107 случаях (94,7%), а у женщин они имели место у 6 пациенток (5,3%).

Данные о распределении больных по возрасту в зависимости от вида паховых грыж представлены в таблице 1и на рис. 2.

Анализ представленных данных показывает, что косые паховые грыжи у лиц в возрасте 60 лет и старше имели место в 43,6%. Значительный уровень этих грыж имел место и у лиц незначительно моложе (46 - 59 лет), где этот процент составил 25,6%. Количество больных в возрасте 60 лет и старше было статистически достоверно выше (P<0,001) чем в группе больных в возрасте 46 - 59 лет. То же самое касалось и остальных возрастных групп (P<0,001). Эти данные показывают, что полученные нами сведения не подтверждают бытующего мнения о том, что косые паховые грыжи чаще всего наблюдаются у лиц молодого возраста.

Распределение больных с паховыми грыжами по возрасту

Следует указать, что врожденные косые паховые грыжи наблюдались нами только у 5 пациентов, что так же противоречит литературным данным о более частой их встречаемости.

Что касается прямых паховых грыж, то при них количество лиц в возрасте 60 лет и старше статистически достоверно было больше, чем в остальных возрастных группах больных (P<0,001). То же самое касалось и рецидивных паховых грыж (P<0,01 и 0,001).

Из полученных нами данных следует, что как при косых, так и при прямых и рецидивных паховых грыжах, в значительной степени преобладают лица в возрасте 60 лет и старше, что подтверждает данные литературы о том, что с возрастом в тканях, образующих паховый канал, происходят дистрофические изменения, способствующие развитию, как косых, так и прямых паховых грыж, а также и рецидивных.

Рис. 2 Распределение больных с паховыми грыжами по возрасту

Что касается рецидивных паховых грыж, то они возникли у больных в возрасте 60 лет и старше, в сроки от 6 до 51 года с момента первичной операции, что еще раз подтверждает данные о ведущей роли в пожилом возрасте дистрофических изменений в тканях, образующих паховый канал, способствующих развитию рецидивных паховых грыж.

При анализе возрастного состава пациентов, в частности в возрасте 60 лет и старше, между группами с косыми, прямыми и рецидивными паховыми грыжами нами установлено, что количество пациентов в этом возрасте с прямыми паховыми грыжами статистически достоверно преобладало над количеством пациентов с косыми паховыми грыжами в этом же возрасте (P<0,001), что подтверждает тот факт, что прямые паховые грыжи чаще возникают в более пожилом возрасте. Кроме того нами установлено, что число больных с рецидивными паховыми грыжами в возрасте 60 лет и старше было достоверно больше, чем этих-же больных с косыми грыжами (P<0,01), что также свидетельствует о важном значении возрастного фактора в развитии рецидивных паховых грыж.

В тоже время сопоставление количества рецидивных паховых грыж с количеством прямых в возрасте 60 лет и старше показало, что хотя таких больных с рецидивными грыжами было больше, чем пациентов с прямыми паховыми грыжами, но это преобладание не было достоверным (P>0,5).

Следует указать, что по нашим данным рецидивная паховая грыжа возникла у 61 больного (54%) после первичных операций по поводу прямых паховых грыж, а у 24 человек (21,2%) по поводу косых и у остальных 28 (24,8%) пациентов с рецидивными паховыми грыжами характер паховой грыжи, по поводу которой они оперировались ранее, установить не удалось.

По локализации чаще наблюдались правосторонние паховые грыжи - 768 (56,7%) человек, левосторонние имели место у 539 (39,8%) и двусторонние у 48 (3,5%).

Анализ данных о составе пациентов в зависимости от наличия или отсутствия осложнений паховых грыж показал, что неосложненные грыжи имели место у 1072 (79,1%) пациентов, ущемленные у 156 (11,5%), невправимые у 127 (9,4%).

Все полученные данные подвергались статистической обработке, при этом достоверность различий рассчитывали с помощью t - критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochrane Q-test. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Результаты собственных исследований

Одной из поставленных нами задач являлось изучение факторов риска развития и видов рецидивов паховых грыж. На наш взгляд это поможет проведению мероприятий по профилактике рецидивных паховых грыж.

Известно, что к факторам риска рецидивов паховых грыж относятся заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, стриктуры уретры, заболевания легких и бронхов, и др.), а так же неправильный выбор пластики пахового канала (Лаврова Т.Ф., 1979; Жебровский В.В., 2005). Однако по нашим данным, одним из важнейших факторов риска рецидивов паховых грыж является нерациональный выбор способа пластики пахового канала, так как даже при отсутствии таких заболеваний у здорового человека в течение суток неоднократно возникают ситуации, способствующие повышению внутрибрюшного давления (смех, кашель, натуживание, физический труд и др.).

Так, анализируя наши данные, мы установили, что у 5 больных рецидив был спровоцирован кашлем, а у 16 - поднятием тяжести, т.е. резкое повышение внутрибрюшного давления, отмеченное самими больными, привело к рецидиву лишь у 21 больного (18,6%). Однако заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, наблюдались у 83 (73,4%) из всех наших больных, но они реализовались лишь у 21 из них. У остальных 92 больных (81,4%), в том числе и не имевших заболеваний, связанных с повышением внутрибрюшного давления, рецидив развивался постепенно, исподволь под влиянием факторов ведущих к повышению внутрибрюшного давления в обычных бытовых условиях (смех, кашель, натуживание и др.).

Поэтому мы считаем, что основным фактором риска рецидивов паховых грыж является: нерациональный выбор пластики пахового канала, технические ошибки при ее выполнении с недоучетом неблагоприятных изменений в тканях, образующих паховый канал (широкий паховый промежуток, его треугольная форма, истончение и разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, ослабление поперечной фасции, грыжа больших размеров, расширение глубокого и поверхностного паховых колец, жировое перерождение мышц). Указанные структурно-морфологические изменения в тканях, образующих паховый канал, имели место у 108 (95,6%) наших пациентов.

Следует указать, что у 60 наших пациентов с рецидивными паховыми грыжами (53,1%) в прошлом была произведена пластика передней стенки пахового канала в основном по методу Жирара-Спасокукоцкого, у 29 (25,7%) задней, и у 24 больных (21,2%) характер пластики, произведенной при первичной операции, установить не удалось. По поводу косой паховой грыжи первичная операция произведена у 49 больных (43,4%), по поводу прямой - у 31 (27,4%), вид грыжи не удалось установить у 33 (29,2%).

Кроме возникновения рецидивов после операций по поводу косых грыж, в связи с нарастающими с годами возрастными дистрофическими изменениями в стенках пахового канала, может возникать и прямая паховая грыжа (Коган А.С. и соавт., 1991; Жебровский В.В, 2005). Поэтому пластика задней стенки пахового канала является в то же время профилактикой возможного возникновения в будущем прямых паховых грыж.

Рецидив до 1 года с момента первой операции возник у 21 больного (18,6%). Столь ранний рецидив может быть связан с существенными ошибками в выборе способа пластики и в его техническом исполнении особенно у молодых хирургов (Спасюк М.И., 1976; Караванов Г.Г, Зиновьев И.В., 1981). От 1 до 3 лет рецидив произошел у 36 человек (31,9%), от 4 до 5 лет - у 8 (7,1%). Однако наибольшее количество рецидивов паховых грыж - 48 человек (42,4%), было от 6 до 51 года с момента первой операции, что связано с нарастающими с возрастом дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях, образующих паховый канал. Следует указать, что у 27 пациентов из последней группы удалось установить «ложный рецидив», т.е. возникновение паховой грыжи через много лет после операции по поводу косой ее формы. Количество больных с этими сроками рецидивов в последней группе больных было статистически достоверно выше, чем в двух предыдущих группах (Р<0,02 и 0,05).

Анализируя данные объективного обследования больных, причины рецидивов и данные операционных находок, мы выделили 5 видов рецидивов паховых грыж, ориентируясь их локализацией, характером изменений в структурах образующих паховой канал, в том числе и с допущенными ошибками в выборе метода пластики, техническими погрешностями при первичной операции. Определяя локализацию рецидивной паховой грыжи, мы ориентировались ходом послеоперационного рубца, примерно повторяющим ход пахового канала. Нами выделены следующие виды рецидивов паховых грыж:

1. Грыжевой мешок выходит рядом с местом выхода семенного канатика из брюшной полости в проекции наружной паховой ямки. Такой рецидив наблюдается при пластиках по Постемпскому. Грыжевое образование обычно диаметром 3-4 см, округлой формы, расположено в верхней трети послеоперационного рубца и ввиду разрушения оболочек семенного канатика во время предыдущей операции, в мошонку не спускается. Данный вид рецидива охарактеризован как латеральный. Причиной такого рецидива является недостаточно плотное обшивание поперечной фасции и мышечной ткани вокруг семенного канатика в месте его выхода из брюшной полости. Данный рецидив наблюдался у 8 (7,1%) больных.

2. Грыжевой мешок выходит в средней части пахового канала, при расхождении швов между пупартовой связкой и внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Рецидиву способствуют недостаточное ушивание поперечной фасции, редкие швы при пластике. Грыжевой мешок округлой формы и в мошонку не спускается. Рецидив характеризуется как срединный, и имел место у 4 (3,5%) пациентов.

3. Выхождение грыжевого мешка под кожу через наружное отверстие пахового канала (после грыжесечения по поводу косой паховой грыжи и пластики с укреплением передней стенки пахового канала), а при прямых паховых грыжах в результате недостаточного подшивания апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике задней стенки пахового канала. Этот рецидив характеризуется как медиальный, и имел место у 64 (56,7%) больных.

4. Полное расхождение краев пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота с разрушением задней стенки пахового канала. Грыжа больших размеров и в мошонку не спускается. Данный рецидив имел место у 9 (7,9%) пациентов и характеризуется как тотальный. Причина рецидива это совокупность всех тех дефектов при первичной операции, которые могут иметь место при всех выше описанных видах рецидивов.

5. Формирование прямой паховой грыжи у 28 (24,8%) пациентов после проведенной в молодом возрасте пластики передней стенки пахового канала по поводу косой паховой грыжи (ложный рецидив) и является процессом формирования прямой паховой грыжи без связи с проведенной в прошлом операции по поводу косой паховой грыжи.

Сводные данные о видах рецидивов представлены на рис. 3.

Рис. 3 Распределение рецидивных паховых грыж по форме

Всего нами с 1998 по 2010 годы первичные операции по поводу паховых грыж были выполнены у 1242 больных, из них у 609 больных с косыми и у 633 больных с прямыми паховыми грыжами.

В первом (1998-2003 гг.), а так же частично и во втором (2004-2010 гг.) периодах нашей работы при герниопластике по поводу косых паховых грыж нами чаще применялась пластика передней стенки пахового канала в основном по методу Жирара-Спасокукоцкого с использованием швов Кимбаровского, а при прямых паховых грыжах - пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому. Всего оперировано 857 таких больных.

Во втором периоде с 2004 по 2010 гг. при паховых грыжесечениях мы начали использовать эксплантанты с пластикой по Лихтенштейну. Всего оперировано 409 таких больных. Кроме того в этом периоде нами у 89 пациентов применялась двухслойная безнатяжная пластика задней стенки пахового канала, разработанная на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Методика операции по Лихтенштейну, которую применяли мы, не отличалась от методики, описанной автором, для чего использовалась полипропиленовая сетка, произведенная в Великобритании компанией Ethicon (UK).

В отдаленном периоде рецидивы имели место у 2 пациентов, которым операции были сделаны в начальном периоде освоения данной методики.

Способ, разработанный на кафедре общей и оперативной хирургии института Ульяновского государственного университета, базируется на основе способов Джед-Эстеса, Холстеда II, Маттсона (цит. по Н.Н. Кукуджанову, 1969). При этих способах для пластики задней стенки пахового канала используется лоскут, выкроенный из переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Разработанный способ заключается в том, что после удаления грыжевого мешка и ушивания поперечной фасции живота медиальный листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (1) рис. 4 максимально подтягивается кверху и кнутри и тупо отделяется от подлежащей передней стенки влагалища прямой мышцы живота (2), из которого, отступя от края прямой мышцы живота на 1,5-2 см начиная от лонного бугорка и до места выхода семенного канатика из брюшной полости, выкраивается дугообразной или прямоугольной формы лоскут (3).

Размещено на Allbest.ru