Роль коагуляционно-литических нарушений в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

роль коагуляционно-литических нарушений в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости

(экспериментальное исследование)

14.01.17-хирургия

Царьков Иван Викторович

Ульяновск, 2013

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»

Научный руководитель: Власов Алексей Петрович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Белоногов Николай Иванович - доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии, ортопедии, профессор кафедры

Кукош Михаил Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ», кафедра факультетской хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится "30 " мая 2013 г. в 11часов 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте http//vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л.Толстого, д.42, Ульяновский государственный университет, Управление научных исследований.

Автореферат разослан "_____" _______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета к. м. н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острая кишечная непроходимость как хирургическая проблема остается до настоящего времени одной из актуальнейших, сложных и трудноразрешимых в неотложной хирургии. По летальным исходам, особенно послеоперационным, острая кишечная непроходимость стоит на одном из первых мест среди острых заболеваний органов брюшной полости (Ерюхин И.А., 1999; Савельев В.С., 2004; Воробьев Г.И., 2006). Основной причиной летальности при илеусе является эндотоксикоз, приводящий к полиорганной недостаточности. В развитии синдрома эндогенной интоксикации важнейшую роль играет энтеральная недостаточность, одним из проявлений которой является нарушение барьерной функции кишечника (Бериашвили З. А. и др., 2001; Власов А.П. и др., 2012).

Безусловно, успешная терапия энтеральной недостаточности и ее основного патогенного проявления-эндогенной интоксикации возможна при углубленном изучении основных причин расстройств функционального статуса кишечника. До настоящего времени одним из недостаточно изученных патогенетических аспектов энтеральной недостаточности являются нарушения со стороны системы гемостаза. Между тем, известно, что соединения, освобождаемые из желудочно-кишечного тракта, существенно влияют на коагулябильность крови в общей циркуляции (Балашова Т.С., 1996; Скипетров В.П. и др., 1999, 2011). В литературе имеются единичные сведения по коагуляционным нарушениям со стороны крови при энтеральной недостаточности различного генеза (Фаруки А.Б., 2008; Егорова Н.В., 2009). Однако данные о состоянии коагуляционно-литической системы самих тканевых структур кишечника в условиях кишечной непроходимости в доступной литературе фактически отсутствуют. Между тем такого рода знания могут стать основой для совершенствования терапии или предупреждения прогрессирования энтеральной недостаточности. Изучению характера нарушений коагуляционно-литической системы тканей кишечника, определение их роли в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости посвящена данная работа.

Цель исследования

Целью работы явилось определение роли нарушений коагуляционно-литической системы тканей кишечника в развитии энтеральной недостаточности при различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости.

Задачи исследования

1. При различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости в тканях тонкой и толстой кишок, а также в крови в динамике изучить состояние коагуляционно-литической системы.

2. В указанных условиях в тканях кишечника определить микроциркуляцию, интенсивность процессов перекисного окисления липидов, оценить уровень токсических продуктов в оттекающей от кишечника крови и сравнить его с системным кровотоком.

3. Установить при различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости взаимосвязь развития энтеральной недостаточности с нарушениями в коагуляционно-литической системе и интенсивностью липопереокисления в тканевых структурах кишечника.

4. Установить эффекты антиоксиданта мексидола в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости.

Научная новизна

При различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости в динамике в тканевых структурах тонкой или толстой кишок изучены состояние коагуляционно-литической системы, процессы перекисного окисления липидов, фосфолипазная активность, а также микроциркуляция.

При острой кишечной непроходимости по различию уровня токсических продуктов в плазме крови, оттекающей от различных отделов кишечника, а также системного кровотока оценена одна из важнейших составляющих энтеральной недостаточности-нарушение барьерной функции кишечника.

Определена взаимосвязь клинико-лабораторных проявлений энтеральной недостаточности при различных формах острой кишечной непроходимости со степенью изменений коагуляционно-литического состояния тканевых структур различных отделов кишечника.

Выявлена одна из причин развития более значительной энтеральной недостаточности при высокой кишечной непроходимости (по сравнению с низкой): большие тромбогеморрагические нарушения тканевых структур тонкой кишки, по сравнению с толстой.

Показан существенный эффект антиоксиданта мексидола в коррекции (предупреждении прогрессирования) энтерального синдрома при острой высокой кишечной непроходимости.

Определен один из патогенетических механизмов энтеропротекторного действия мексидола, заключающегося в его способности уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию.

Практическая значимость

Установлена важная роль расстройств коагуляционно-литической системы тканей кишечника в развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости. Доказано, что одной из причин быстрого развития энтеральной недостаточности при острой высокой кишечной непроходимости, по сравнению с низкой, являются значительные тромбогеморрагические нарушения тканевых структур тонкой кишки.

Показано, что применение антиоксиданта мексидола является патогенетически обоснованным в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости. За счет способности препарата уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию наблюдается быстрое восстановление барьерной функции кишечника.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости значительная роль принадлежит нарушению коагуляционно-литического состояния тканевых структурах кишечной стенки.

2. При острой высокой кишечной непроходимости местные (в тканях тонкой кишки) тромбогеморрагические нарушения более выраженные, по сравнению с низкой кишечной непроходимостью (тканей толстой кишки), что является одним из факторов более значимых энтеральных нарушений при высоком илеусе.

3. Антиоксидант мексидол патогенетически обоснован в коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости за счет его способности уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию.

Внедрение результатов исследования

Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях-научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2007, 2010, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной хирургии» (Н.Новгород, 2012), ХХVII Всероссийской научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012), ХVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2012), научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2010-2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 1-в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 138 страницах. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (3-5 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 181 отечественный и 66 иностранных источников. Работа содержит 43 рисунка и 20 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы были положены экспериментальные исследования на 36 взрослых беспородных половозрелых собаках обоего пола массой от 10,2 до 18,3 кг, разделенных на группы.

Первая группа (n=12)-животным моделировали острую тонкокишечную (высокую) непроходимость. Вторая группа (n=12)-животным моделировали острую толстокишечную (низкую) непроходимость. Третья группа опытная (n=12)-животным моделировали острую тонкокишечную (высокую) непроходимость, а в раннем послеоперационном периоде в терапию включали антиоксидант мексидол.

Исследования проведены в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.) Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267) и одобрены локальным этическим комитетом.

Острую кишечную непроходимость моделировали следующим образом: под внутривенным тиопентал-натриевым наркозом (0,04 г/кг массы) выполняли срединную лапаротомию, перевязывали тонкую кишку в 10 см от илеоцекального соединения (в первой и третьей группах) или толстую кишку в 10 см от ануса (во второй группе). Лигатуру на кишечник накладывали таким образом, что она, с одной стороны, вызывала полное нарушение кишечной проходимости, с другой-не приводила к некрозу тканей в зоне ее наложения. Через 2-е суток лигатуру снимали, тем самым устраняли обтурационную кишечную непроходимость. В контрольные сроки (1, 2,
3-и сутки) выполняли ререлапаротомию, проводили макроскопическую оценку органов брюшной полости, исследовали транскапиллярный обмен и трофику ткани кишки, производили биопсию ткани органа, забирали венозную кровь из брыжеечной (в области тонкой или толстой кишок) и бедренной вен.

В послеоперационном периоде всем экспериментальным животным проводили инфузионную терапию (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного). В третьей группе в терапию включали ежедневные внутривенные введения мексидола в дозе 10 мг/кг.

Для получения исходных данных, принятых за условную норму, нами проведены исследования у 10 здоровых животных.

Методы исследования

Макроскопическое исследование проводилась прижизненно и на аутопсии. При вскрытии брюшной полости визуально оценивалось состояние брюшины и петель кишок, наличие экссудата. Окислительно-восстановительный потенциал определяли на универсальном ионометре ЭВ-74. Кровенаполнение тканей тонкой кишки измеряли по оптическую плотность проб (центрифугированный гомогенат ткани тонкой кишки и гемолизат из вены брыжейки исследуемого участка кишки) при длине волны 540 нм на фотоэлектроколориметре. Определение вено-венозного градиента по методу Лендиса (Чернух А.М. и др., 1984). Изменения гистогематической проницаемости регистрировалось по капиллярной фильтрации (F) и потере белка (К). Определение коэффициента диффузии кислорода в тканях проводили на основе учета темпа падения диффузного тока восстановления по уравнению И.М. Эпштейна. Уровень эндотоксемии оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и по физико-химических свойствам альбумина. Определяли эффективную (ЭКА) и общую (ОКА) концентрацию альбумина в сыворотке крови. Рассчитывали: резерв связывания альбумина (РСА) по формуле: РСА= ЭКА/ОКА; индекс токсичности плазмы (ИТ) по формуле: ИТ=ОКА/ЭКА-1. В тканевых структурах кишечника и плазме крови изучали: интенсивность процессов перекисного окисления липидов по содержанию диеновых конъюгатов и малонового диальдегида; активность фосфолипазы А2; активность каталазы и супероксиддисмутазы; выраженность гипоксии по уровню лактата и пирувата и коэффициента гипоксии. Для оценки состояния гемостаза применялись методики, позволяющие оценить как общую коагуляционную способность крови, так и отдельные звенья свертывающей системы крови. Применяли следующие методики: время спонтанного свертывания крови по Lee R.J. и White P.D. (1913), время рекальцификации обычной плазмы по Bergerhof и Roka (1954), протромбиновое время плазмы по Quick A.J. (1966), тромбиновое время по R.M.Biggs и R.G.Macfarlane (1962), антитромбин III по Hensen A., Loeliger E.A. (модификация К.М. Бишевского (1963), эуглобулиновый метод определения фибринолитической активности крови по H. Kowarzyk, L. Buluck (1954), естественный лизис кровяного сгустка по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику (1962), продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в плазме по Nanniga Guest. Тканевой экстракт кишечника получали по методу В.П. Скипетрова, К.К. Николенко (1969, 1970).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия t-Стьюдента, а также корреляционного анализа. В каждой серии определяли достоверность различия по отношению к исходному (норме) или контрольному значению (Р).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования показали, что модель острой высокой кишечной непроходимости оказалась адекватной. Через двое суток после операции-перевязки терминального отдела подвздошной кишки-у животных клинически проявлялись все признаки кишечной непроходимости: многократная рвота, отсутствие стула, увеличение живота. Во время проведения релапаротомии выявлялись морфологические признаки заболевания: петли тонкой кишки выше препятствия были увеличены, в них регистрировалось в большом количестве жидкое содержимое, в брюшной полости имелось незначительное количество серозного экссудата.

Тонкая кишка выше уровня препятствия была значительно увеличена в диаметре из-за скопления большого количества кишечного содержимого (химуса), ниже-находилась в спавшемся состоянии. Выявлялись отек и гиперемия стенки кишки, множество мелкоочаговых кровоизлияний. У некоторых животных на близлежащих к месту лигирования петлях кишки наблюдались наложения фибрина. Перистальтика кишечника была замедлена, особенно ниже уровня обтурации.

Подтверждением развивающихся выраженных воспалительных явлений и трофических нарушений в ткани кишки служило изменение электрогенеза тканей, их диффузионной способности для кислорода и повышение транскапиллярного обмена. Так, в раннем послеоперационном периоде окислительно-восстановительный потенциал тонкой кишки снижался на 14,6-31,3 % (p<0,05) от нормального значения, а капиллярный фильтрат и потеря белка достоверно увеличивались на 71,4-145,2 % (p<0,05) и 138,3-327,8 % (p<0,05) соответственно. При исследовании коэффициента диффузии кислорода в ткани кишечника было обнаружено, что данный показатель начинал снижаться уже с первых суток формирования патологического процесса, и оставался ниже нормы до вторых суток на 22,6-48,0% (p<0,05). Кровенаполнение тканей в органе при острой высокой кишечной непроходимости на фоне инфузионной терапии было выше нормы на 15,3-32,3 % (p<0,05).

Экспериментальные исследования показали, что модель острой низкой кишечной непроходимости также оказалась адекватной для решения поставленных задач. Через двое суток после перевязки толстой кишки у животных клинически отмечался ряд признаков кишечной непроходимости: отсутствие стула, увеличение живота, у части животных возникала рвота. При проведении релапаротомии регистрировались признаки кишечной непроходимости: отдел толстой кишки выше препятствия был увеличен в диаметре за счет скопления кишечного содержимого твердо-эластической консистенции (каловые массы), в брюшной полости отмечалось незначительное количество серозного экссудата, располагающегося преимущественно в области малого таза.

В раннем послеоперационном периоде окислительно-восстановительный потенциал толстой кишки снижался на 14,5-26,6 % (p<0,05) относительно нормального значения, а капиллярный фильтрат и потеря белка достоверно увеличивались на 45,0-103,8 % (p<0,05) и 84,5-257,0 % (p<0,05) соответственно. При исследовании коэффициента диффузии кислорода в ткани кишечника было обнаружено, что данный показатель в первые этапы периода наблюдения снижался на 15,5-33,3 % (p<0,05). Кровенаполнение тканей толстой кишки было выше нормы на 13,1-24,2 % (p<0,05) (рис. 1).

Следует отметить, что при высокой кишечной непроходимости функциональное состояние тонкой кишки в очаге поражения было нарушено в большей степени, чем толстой кишки при низкой кишечной непроходимости.



Рис. 1. Показатели транскапиллярного обмена в ткани кишечника при острой низкой кишечной непроходимости на фоне инфузионной терапии. Нормальные значения показателей приняты за 100%. -данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при p<0,05

кишечный непроходимость энтеропротекторный инфузионный

С целью оценки выраженности гипоксии в тканевых структурах тонкой и толстой кишки при острой кишечной непроходимости нами проводилось определение в них содержания молочной и пировиноградной кислоты с последующим расчетом индекса гипоксии.

Результаты проведенных исследований свидетельствовали о прогрессировании в раннем послеоперационном периоде гипоксии в тканях тонкой кишки: содержание молочной и пировиноградной кислот возрастало на 33,8-69,6 и 17,3-38,5 % (p<0,05) соответственно. Коэффициент гипоксии превышал норму на 12,4-22,9% (p<0,05).

При острой низкой кишечной непроходимости в ткани толстой кишки содержание лактата было достоверно выше нормального значения на 24,4-46,4 % (p<0,05), пирувата - на 12,24-26,5 % (p<0,05). Коэффициент гипоксии превышал норму через сутки после операции на 13,3% (p<0,05), а через двое суток-существенно не отличался от нее.

Указанные изменения свидетельствовали о переходе метаболических процессов на анаэробный путь, что, несомненно, является фактором повреждения клеточных структур. Отметим, что указанные изменения в тканях кишки были более выражены при острой тонкокишечной непроходимости.

Экспериментальные исследования последних лет показывают, что прогрессирование тканевой гипоксии служит основой запуска мембранодеструктивных процессов перекисного окисления липидов и активации фосфолипазы А2, приводящих к нарушению структуры мембран клеток органов и тканей, а в последующем-к нарушению функций клеток, органов и систем в целом (Власов А. П. и др., 2005).

Опыты подтвердили вышеизложенные факты и показали, что в ткани тонкой кишки при острой высокой кишечной непроходимости интенсифицируется процесс перекисного окисления липидов, что было зарегистрировано в виде повышения содержания в ткани кишки первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов на 16,67-94,44 и 35,20-93,75 % (p<0,05) соответственно. Отмечалось повышение фосфолипазной активности на 44,54-74,79 % (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы снижалась на 14,48-39,19 % (p<0,05), что свидетельствовало об истощении антиоксидантного потенциала тканей кишки.

Опыты показали, что в ткани толстой кишки при острой низкой кишечной непроходимости также интенсифицируется процесс перекисного окисления липидов, повышается фосфолипазная активность. Отмечалось увеличение первичных продуктов ПОЛ на 13,33-55,6% (р<0,05), малонового диальдегида - на 32,05-61,5 % (р<0,05), происходило увеличение уровня активности фосфолипазы А2 на 42,34-52,3 % (р<0,05) выше нормы соответственно. Активность супероксиддисмутазы была достоверно ниже нормального уровня на 10,76-31,0% (р<0,05). Отметим, что на третьи сутки в ткани толстой кишки большая часть исследованных показателей достигала исходных значений.

Таким образом, в ткани тонкой кишки мембранодестабилизирующие процессы при высокой кишечной непроходимости протекают с большей выраженностью, чем при низкой кишечной непроходимости.

Анализируя полученные данные, можно сделать следующее заключение, что при острой высокой кишечной непроходимости регистрируются выраженные нарушения трофики и электрогенеза тканей тонкой кишки, что подтверждается падением окислительно-восстановительного потенциала, нарушением диффузионной способности тканей для кислорода, повышением транскапиллярной проницаемости, увеличением содержания лактата и пирувата. Параллельно с нарушением микроциркуляции и трофики тканей кишечника возникает интенсификация перекисного окисления липидов и повышение активности фосфолипазы А2. В толстой кишке при низкой кишечной непроходимости также возникают патофизиологические явления, однако они выражены в меньшей степени, чем в тонкой кишке при высокой кишечной непроходимости.

Следует отметить, что наиболее значимые функционально-метаболические нарушения в кишечнике вне зависимости от уровня кишечной непроходимости при выбранной модели отмечаются на первые сутки раннего послеоперационного периода, когда диапазон изменений всех показателей максимален. Ко вторым суткам применения инфузионной терапии появляется тенденция к стабилизации показателей, что свидетельствует в пользу некоторого стихания воспалительного процесса. Подчеркнем, что при низкой кишечной непроходимости ряд показателей достигает нормы уже к данному сроку периода наблюдения.

Особый интерес в связи с малой изученностью представляет исследование состояния коагуляционно-литической системы тканей кишечника в динамике кишечной непроходимости. С целью полной оценки гемостатических параметрах в условиях патологии исследовали показатели гуморального компонента системы гемостаза в локальном кровотоке (брыжеечном) и оценивали влияние экстракта ткани кишки на показатели свертывания крови. Таким образом, представилась возможность охарактеризовать состояние тканевого компонента системы гемостаза (Скипетров В.П. и др., 1999).

Установлено, что при острой высокой кишечной непроходимости укорачивалось время свертывания крови на 18,83-28,90 % (p<0,05), время рекальцификации плазмы - на 24,24-34,48 % (p<0,05). Достоверно относительно нормы была снижена толерантность плазмы к гепарину на 15,47-24,13 %. Протромбиновое время было уменьшено на всех сроках наблюдения на 36,94-49,34 % (p<0,05). Тромбиновое время укорачивалось на 17,86-45,16%. При острой высокой кишечной непроходимости снижался антикоагулянтный потенциал. Так, содержание антитромбина III в контрольной группе было снижено на всех сроках наблюдения на 24,65-45,14 % (p<0,05).

Развитие острой высокой кишечной непроходимости способствовало угнетению фибринолитической активности эуглобулинов. Эуглобулиновый фибринолиз в контрольной группе был ниже исходного значения на 28,69-36,23 %. Зафиксировано выраженное угнетение спонтанного фибринолиза. В течение всего периода наблюдения за животными в контрольной группе было увеличено содержание продуктов деградации фибриногена и фибрина на 72,74-117,58 % (p<0,05).

Под влиянием экстракта тканей тонкой кишки показатели гемостаза при острой высокой кишечной непроходимости имели достоверные отличия от нормы на всех сроках исследования. Так, при включении в реагирующую смесь тканевого экстракта время рекальцификации плазмы укорачивалось на 39,17-45,67 % (p<0,05), каолиновое время - на 34,02-45,24 % (p<0,05). Прокаогулянтная активность экстракта тканей тонкой кишки достоверно ускоряла протромбиновое и тромбиновое время соответственно на 28,17-35,60 и 32,60-58,83 % (p<0,05). Под влиянием экстракта происходило угнетение фибринолитической активности эуглобулинов. Время эуглобулинового фибринолиза в контрольной группе превышало норму на 43,1-87,5 % (p<0,05).

Таким образом, при острой высокой кишечной непроходимости в крови возникает гиперкоагулемия и угнетение фибринолиза, которые не корригируются традиционной терапией. Значительное увеличение коагуляционного потенциала плазмы отмечается под влиянием экстрактов ткани тонкой кишки, что свидетельствует о выраженных изменениях коагуляционно-литического состояния тканевых структур органа при острой тонкокишечной непроходимости. Наиболее существенные нарушения в системе гемостаза наблюдаются на первые сутки раннего послеоперационного периода.

При острой низкой кишечной непроходимости также отмечены изменения показателей гемостазиограммы. Нами выявлено укорочение времени свертывания крови, по сравнению с нормой, на 9,4-14,7 % (p<0,05), времени рекальцификации плазмы - на 18,73-19,3 % (p<0,05). Установлено снижение толерантности плазмы к гепарину на 17,6-19,2 % (p<0,05). Протромбиновое время по отношению к норме уменьшалось на 17,1-25,5 % (p<0,05), тромбиновое время на 1-е сутки терапии было укорочено на 22,3% (p<0,05). Выявлено снижение и антикоагулянтной активности крови: содержание антитромбина III было ниже нормы на 25,8-37,2 % (p<0,05). Отмечено снижение фибринолитической активности крови: эуглобулиновый фибринолиз был ниже нормы на 36,2-89,6 % (p<0,05), спонтанный фибринолиз - на 23,8-41,1 % (p<0,05). Зарегистрировано увеличено содержание продуктов деградации фибриногена и фибрина на 34,5-84,8 % (p<0,05).

Под влиянием экстракта тканей толстой кишки при острой низкой кишечной непроходимости происходили достоверные изменения гемостатических показателей только на начальных сроках исследования. Так, тканевый экстракт укорачивал время рекальцификации плазмы на 23,5-38,8 % (p<0,05), каолиновое время - на 23,6-29,9 % (p<0,05). Отмечалось сокращение протромбинового и тромбинового времени соответственно на 15,8-18,8 и 21,6-33,3 % (p<0,05) соответственно. Под влиянием экстракта брюшины показатели эуглобулинового фибринолиза изменялись незначительно, и были достоверно ниже нормы лишь в первые сутки раннего послеоперационного периода на 14,6 % (p<0,05) (рис. 2).

Р и с. 2. Влияние экстракта тканей кишечной стенки на состояние системы гемостаза при острой высокой (I) и низкой (II) кишечной непроходимости. Нормальные значения показателей приняты за 100%. -данные, изменение которых достоверны по отношению к норме при р<0,05

Таким образом, при острой низкой кишечной непроходимости также возникает гиперкоагулемия и угнетение фибринолиза, изменяется состояние коагуляционно-литической системы тканей толстой кишки. Однако, как показали исследования, они оказались выражены в меньшей степени, чем при острой высокой кишечной непроходимости.

Нами проведен корреляционный анализ полученных данных. Оказалось, что изменения показателей гемостазиограммы и показателей микроциркуляции, электрогенеза, активности ПОЛ и фосфолипазы А2 тканей кишки при острой кишечной непроходимости вне зависимости от ее уровня поражения находятся в корреляционной связи (табл. 1). Полученные данные подтверждают значимость нарушений коагуляционно-литического состояния в формировании энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости.

Таблица 1

Коэффициент корреляции (r) показателей гемостазиограммы и показателей микроциркуляции, электрогенеза, активности ПОЛ и фосфолипазы А2 тканей кишки при острой высокой кишечной непроходимости

Показатель	Время рекальцификации	Протромбиновое время	Тромбиновое время	Эуглобулиновый фибринолиз
Коэффициент диффузии О2	0,63	0,88	0,93	-0,82
Капиллярный фильтрат	-0,69	-0,90	-0,94	0,84
ОВП тонкой кишки	0,68	0,88	0,93	-0,85
МДА	-0,67	-0,84	-0,89	0,82
Фосфолипаза А2	-0,61	-0,93	-0,96	0,83

Примечание: жирный шрифт-сильная корреляционная зависимость (r>0,66).

Известно, что на фоне острой кишечной непроходимости при формировании энтеральной недостаточности происходит нарушение барьерной функции кишечника проникновение высокотоксичных продуктов в системный кровоток, что определяет прогрессирование эндогенной интоксикации (Плоткин Л. Л. и др., 2000; Онищен-
ко Н. А. и др., 2001).

Исследования показали, что моделирование острой высокой кишечной непроходимости приводило к формированию у экспериментальных животных выраженного синдрома эндогенной интоксикации. В раннем послеоперационном периоде отмечено достоверное увеличение количества молекул средней массы как в общем (на 12,2-120,4 %), так и в локальном (на 35,6-121,4 %) кровотоке. При этом на органном уровне содержание среднемолекулярных пептидов было выше на 9,5-36,5 % (p<0,05) по сравнению с организменным. Эффективная концентрация альбумина была снижена в общем кровотоке по сравнению с нормой на 17,9-34,9 % (p<0,05), в локальном кровотоке - на 24,5,4-41,1 % (p<0,05) . Разница между этими показателями в общем и локальном кровотоке составляла на 9,1-13,8 % (p<0,05). Резерв связывания альбумина снижался по сравнению с нормой в общем и в локальном кровотоке на 16,8-32,9 % и 20,8-37,7% (p<0,05) соответственно, а индекс токсичности плазмы был увеличен на 102,2-257,8 % и 135,6-316,9% (p<0,05) соответственно.

При острой низкой кишечной непроходимости у животных также возникал синдром эндогенной интоксикации. Отмечено достоверное увеличение количества молекул средней массы в общем (на 16,5-63,9 %) и в локальном (на 19,5-78,6 %) кровотоке. При этом на органном уровне содержание среднемолекулярных пептидов было выше на 13,7-17,0 % (p<0,05) по сравнению с организменным. Эффективная концентрация альбумина уменьшалась в общем кровотоке на 17,3-20,5 % (p<0,05), в локальном - на 28,1-37,3 % (p<0,05). Резерв связывания альбумина снижался в общем и локальном кровотоке на 10,3-17,2 и 16,3-33,4% (p<0,05) соответственно, а индекс токсичности плазмы - на 69,8-116, и 107,2-275,4 % (p<0,05) соответственно.

Таким образом, следует отметить, что выраженность эндогенной интоксикации при высокой кишечной непроходимости была выше, чем при низкой кишечной непроходимости, данные изменения в большей степени касаются гидрофильного компонента эндотоксикоза.

В заключение данных серий экспериментов следует отметить, что при высокой кишечной непроходимости возникают более значимые нарушения энтеральной недостаточности. Нами доказано, что одной из причин данного факта является более значимые изменения коагуляционно-литического состояния тканевых структур тонкой кишки, которые сопряжены с более выраженными (по сравнению с толстой кишкой) интенсивностью процессов перекисного окисления липидов, фосфолипазной активностью, а также нарушениями микроциркуляции.

Поэтому с целью коррекции энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости нами апробирована антиоксидантная терапия. В силу того, что наибольшая степень энтеральной недостаточности возникает при острой высокой кишечной непроходимости, нами в качестве модели принят этот вариант патологии.

В качестве антиоксиданта использован мексидол, эффективность которого показана при многих заболеваниях.

Исследование морфофункционального статуса тонкой кишки при острой высокой кишечной непроходимости на фоне применения мексидола показало его улучшение, что было зарегистрировано в снижении относительно контроля продукции капиллярного фильтрата и потери белка на 11,29-31,39 и 19,87-31,11 % (p<0,05) соответственно, повышение коэффициента диффузии кислорода на 14,40-22,09 % (p<0,05) и снижения кровенаполнения тканей тонкой кишки на 8,22-12,59 % (p<0,05).

На фоне применения мексидола выявлено снижение выраженности гипоксии в ткани кишки с первых суток применения: коэффициент гипоксии был достоверно ниже, по сравнению контролем, на первые и вторые сутки опыта на 13,3 и 9,3 % (p<0,05) соответственно (рис. 3).



Р и с. 3. Показатели гипоксии в тканях тонкой кишки при острой высокой кишечной непроходимости на фоне применения мексидола. Нормальные значения показателей приняты за 100%. I-контрольная группа, II-опытная группа; -данные, изменение которых достоверно по отношению к контролю при p<0,05. МК-молочная кислота, ПВК-пировиноградная кислота.

На фоне применения мексидола отмечено снижение интенсивности перекисного окисления липидов на 12,41-20,37 % (p<0,05) и фосфолипазной активности - на 15,12-17,79 % (p<0,05), восстановление антиоксидантной защиты: активность супероксиддисмутазы возрастала на 9,05-15,50 % (p<0,05).

Применение мексидола в терапии острой высокой кишечной непроходимости оказало существенное влияние на состояние коагуляционно-литической системы, в том числе на органном уровне. Так, на фоне применения препарата время рекальцификации плазмы, по сравнению с контролем, удлинялось на 20,6- 31,2 %, каолиновое время - на 22,3-28,0 % (p<0,05), протромбиновое время - на 19,0-21,3 % (p<0,05), тромбиновое времени - на 27,1-51,9 %. Под влиянием экстракта тонкой кишки на фоне применения мексидола угнетение фибринолитической активности эуглобулинов было менее выраженным. Следует отметить, что на фоне применения мексидола регистрировалось уменьшение патологических изменений в гуморальном компоненте системы гемостаза в локальном кровотоке (рис. 4).

Р и с. 4. Влияние мексидола на состояние системы свертывания крови при острой высокой кишечной непроходимости. Нормальные значения показателей приняты за 100%. %. I-контрольная группа, II-опытная группа; -данные, изменение которых достоверно по отношению к контролю при p<0,05

Таким образом, применение мексидола при острой кишечной непроходимости способствует уменьшению местных расстройств тканевой коагуляционно-литической системы.

Проведенные исследования показали, что применение мексидола в лечении острой высокой кишечной непроходимости позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации как на уровне общего, так и локального кровотока. Положительное влияние препарат начинает оказывать уже с первых суток применения (рис. 5).



Р и с. 5. Резерв связывания альбумина и индекс токсичности плазмы в общем кровотоке при острой высокой кишечной непроходимости на фоне терапии мексидолом. Нормальные значения показателей приняты за 100%. I-контрольная группа, II-опытная группа; -данные, изменение которых достоверны по отношению к контролю при p<0,05

В заключение следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде при различных формах (высокой и низкой) острой кишечной непроходимости в тканевых структурах тонкой или толстой кишок возникают значительные изменения состояния коагуляционно-литической системы. Указанные отклонения сопряжены с процессом перекисного окисления липидов, фосфолипазной активностью. Причем степень данных нарушений при высокой кишечной непроходимости, по сравнению с низкой кишечной непроходимостью, существенно выше, что определяет большую выраженность и синдрома энтеральной недостаточности.

Применение антиоксиданта мексидола показало существенный эффект в коррекции (предупреждении прогрессирования) энтеральной недостаточности при острой высокой кишечной непроходимости. Одним из патогенетических механизмов энтеропротекторного действия мексидола является его способность корригировать интенсивность перекисного окисления липидов и фосфолипазную активность в тканевых структурах кишечника, обусловливая тем самым уменьшение местных расстройств тканевой коагуляционно-литической системы, улучшение микроциркуляции, и как следствие, повышение барьерной функции кишечника.

Таким образом, с целью предупреждения развития или прогрессирования энтеральной недостаточности, в раннем послеоперационном периоде следует рекомендовать проведение антиоксидантной терапии, особенно при высокой кишечной непроходимости.

ВЫВОДЫ

1. В развитии энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости важная роль принадлежит местным тромбогеморрагическим нарушениям, которые проявляются в виде гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза. Более значимые проявления энтеральной недостаточности возникают при высокой кишечной непроходимости, что обусловлено более выраженными изменениями коагуляционно-литического состояния тканевых структур тонкой кишки.

2. Одним из проявлений энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости является повышение уровня токсических продуктов в плазме крови, оттекающей от кишечника. При высокой кишечной непроходимости их уровень существенно выше (по индексу токсичности плазмы на 24,3-60,4 %), чем при низкой кишечной непроходимости.

3. Тромбогеморрагические нарушения в тканевых структурах кишечной стенки при острой кишечной непроходимости сопряжены с интенсивностью процессов перекисного окисления липидов, фосфолипазной активностью, а также нарушениями микроциркуляции. Указанные патологические явления при илеусе более выражены в тонкой кишке.

4. Применение антиоксиданта мексидола в раннем послеоперационном периоде приводит к значительному уменьшению проявлений энтеральной недостаточности при острой высокой кишечной непроходимости (уровень токсических продуктов в плазме крови снижается на 7,7-15,2 %), что обусловлено его способностью уменьшать местные расстройства тканевой коагуляционно-литической системы, улучшать микроциркуляцию кишечной стенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью предупреждения развития или прогрессирования энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде следует проводить антиоксидантную терапию. Особенно показана такого рода терапия при высокой кишечной непроходимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Царьков, И.В. Коагуляционно-литическое состояние тканей кишечника при острой кишечной непроходимости/ А.П. Власов, В.А. Шибитов, И.В. Царьков [и др.] //Фундаментальные исследования. -2013. -№2.- С.42-46.

2. Царьков, И.В. Энтеропротекторный эффект метаболической терапии при острой кишечной непроходимости/ В.А. Шибитов, А.П. Власов, И.В. Царьков [и др.] //Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение. -2012.- С. 115.

3. Царьков, И.В. Новые подходы в коррекции энтеральной недостаточности/ А.П. Власов, В.А. Шибитов, И.В. Царьков [и др.] //Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение. -2012.- С. 122.

4. Царьков, И.В. Особенности развития эндогенной интоксикации при острой кишечной непроходимости/ И.В. Царьков, В.А. Шибитов// Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицины. Сборник научных работ. Саранск.-2007. -С.94-96.

5. Царьков, И.В. Гемостатические расстройства в раннем послеоперационном периоде при острой кишечной непроходимости и их коррекция/ В.А. Шибитов, И.В. Царьков, Б.В. Аброськин// Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицины. Сборник научных работ. Саранск.- 2007.- С.96-98.

6. Царьков, И.В. Оптимизация терапии острой кишечной непроходимости/ В.А. Шибитов, И.В. Царьков, А.П. Власов [и др.]// МедиАль. -2012.- № 1 (4).- С. 23-26. www.medial-jornal.ru

7. Царьков, И.В. Новые механизмы патогенеза энтеральной недостаточности/А.В. Рузавина, И.В.Царьков, В.А.Шибитов [и др.]//ХХVII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Материалы конференции. Казань.-2012. - С. 112.

8. Царьков, И.В. Оценка эффективности антиоксидантной терапии острой кишечной непроходимости/ И.В.Царьков, Б.В.Аброськин, П.А.Власов [и др.] // ХХVII Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Материалы конференции. Казань.-2012.- С.124.

9. Царьков, И.В. Совершенствование хирургического лечения кишечной непроходимости/ А.П. Власов, И.В. Царьков, П.А. Власов, Б.В. Аброськин// Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов ХVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза.-2012.- С. 58-59.

10. Царьков, И.В. Предупреждение прогрессирования энтеральной недостаточности/ В.А. Шибитов, А.П. Власов, Б.В. Аброськин, И.В. Царьков// Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сборник трудов ХVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза.- 2012.- С. 241-242.

11. Царьков, И.В. Оценка эффективности производных 3-оксипиридина в коррекции энтеральной недостаточности/ Л.Н. Сернов, А.П. Власов, И.В. Царьков [и др.] //Материалы IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». Москва.-2012.- С. 169.

12. Царьков, И.В. Совершенствование терапии острой кишечной непроходимости/ В.А. Шибитов, Б.В. Аброськин, П.А. Власов, И.В. Царьков// 1-й съезд врачей неотложной помощи: материалы съезда. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.-2012.- С. 99.

13. Царьков, И.В. Коррекция эндогенной интоксикации при остром перитоните/ А.П. Власов, С.Г. Анаскин, И.В. Царьков [и др.]// Материалы научно-практической конференции с международным участием. СПб.-2012.- С. 276-277.

14. Царьков, И.В. Патогенетические основы совершенствования терапии острой кишечной непроходимости/ В.А. Шибитов, П.А. Власов, И.В. Царьков [и др.]// Материалы научно-практической конференции с международным участием. СПб.- 2012. -С. 123-124.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВС- Время свертывания

ВР- Время рекальцификации

ДК - Диеновые коньюгаты

КВ- Каолиновое время

КДО- Коэффициент диффузии кислорода

МДА - Малоновый диальдегид

МСМ - Молекулы средней массы

ОВП- Окислительно-восстановительный потенциал

ОКА - Общая концентрация альбумина

ПВ - Протромбиновое время

ПОЛ - Перекисное окисление липидов

СОД - Супероксиддисмутаза

СФ - Спонтанный фибринолиз

ТВ- Тромбиновое время

ТК- Триеновые коньюгаты

ТПГ- Толерантность плазмы к гепарину

ФЛА2- Фосфолипаза А2

ЭКА - Эффективная концентрация альбумина

ЭФ - Эуглобулиновый фибринолиз

F- Капиллярный фильтрат

К- Потеря белка

Размещено на Allbest.ru