Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ПЕДИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

МЕНЬШИКОВА Светлана Владимировна

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Челябинск - 2010

 Работа выполнена на курсе «Управление, экономика и планирование здравоохранения» ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Кетова Галина Григорьевна

Кремлев Сергей Леонидович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Жаркова Людмила Павловна

доктор медицинских наук

Галюкова Наталья Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «1-ый Московский Государственный Медицинский Университет им. Сеченова», г. Москва (1ММГУ)

Защита диссертации состоится «23» ноября 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «20» октября 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Телешева Л.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВКВрачебная комиссия

ЖКТЖелудочно-кишечный тракт

ЛПУЛечебно-профилактическое учреждение

ЛСЛекарственное средство

ЛПЛекарственный препарат

ЛФЛекарственная форма

НПРНеблагоприятная побочная реакция

МУЗМуниципальное учреждение здравоохранения

ОРИТОтделение реанимации и интенсивной терапии

СОПСтандартные операционные протоколы

ТКФС ЛСТиповая клинико-фармакологическая статья лекарственного средства

«Off labeluse» «ЛС, назначенные с нарушением инструкции по их применению»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Стационарная медицинская помощь является наиболее дорогим и ресурсоемким видом медицинской помощи. В связи с тенденцией последних лет к рационализации расходов, в том числе, в системе здравоохранения особенно важно оценить основные показатели деятельности и рассмотреть возможности к сокращению расходов. С этой целью целесообразно изучить структуру заболеваемости и госпитализированную заболеваемость в частности (Медик В.А., 2006; Пенюгина Е.Н., Емельянов О.В. и соавт. 2009)

Эффективное оказание медицинской помощи в стационарном и в амбулаторном секторе требует рационирования расходов, контроля за достаточным обеспечением в условиях ограниченного финансирования по статье «Медикаменты», а также разумного использования лекарственных средств в подразделениях (Косарев В.В., 2003; Братищев Э.М., 2004; Воробьев П.А., 2004; Зиганшина Л.Е., 2004; Кулагин О.В., 2005; Федотова О., 2006; Дьяченко С.В., 2006; Кобзарь Л.В., 2008; Борисенко О.В., 2008). Закуп лекарственных препаратов в ЛПУ проводится стихийно, без учета качества и количества требуемых медикаментов, сопровождается частым списанием просроченных ЛП. Структура закупа в ЛПУ определяется только ценовой политикой, наблюдается неадекватный учет медикаментов (Вялков А.И., 2000; Мыльникова И.С., 2000,2003).

Концепция рационального использования лекарств основана на трех базовых элементах: эффективность, безопасность и затраты на лекарства (Зиганшина Л.Е., 2004; Johanesson M.O,1998). Любое ограничение ресурсов делает неизбежной необходимость выбора, а фармакоэкономический анализ позволяет сделать этот выбор более рациональным (Авксеньтева М.В., 2000, 2001, 2005; Братищев Э.М., 2004; Воробьев П.А., 2000, 2003, 2004; Герасимов В.Б., 2005; Габбасова Л.А., 2006). В области лекарственного обеспечения одним из самых эффективных и в то же время простых методов является проведение ABC, VEN-анализов лекарственных средств (Авксеньтева М.В., 2000,2001,2005; Воробьев П.А., 2000, 2003; Нургожин Т.С. ,2004; Holloway K., 2003).

Оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи больным определенных нозологических групп позволяет так же анализ структуры госпитализированной заболеваемости (Воробьев П.А. , 2004; Дьяченко С.В., 2006)

Безопасное и эффективное использование лекарственных препаратов возможно лишь при соблюдении инструкции к применению. Нарушение инструкции при использовании ЛС, а именно неграмотные назначения, полипрагмазия, совместное назначение ЛП, имеющих клинически значимое взаимодействие, неправильные замены ЛС, несоблюдение схемы приема приводит к резкому увеличению количества побочных эффектов (Мыльникова И.С., 2003; Вольская Е.А., 2009, Юдин В., 2009, Юргель Н.В., 2009).

Фармакотерапия детского возраста не может рассматриваться как миниатюрная копия фармакотерапии взрослых, ограничивающаяся лишь дроблением лекарственных доз. У детей труднее, чем у взрослых, интерпретировать взаимоотношения между системами организма, а также лечебным эффектом и концентрацией ЛС в сыворотке крови (Кукес В.Г., 1999; Зырянов С.К., 2003; Сычев Д.А., 2004; Колбин А.С., 2005; Чекалин А.Ф., 2005; Баранов А.А., 2006; Белоусов Ю.Б., 2006; Постников С.С., 2007; Самсыгина Г.А., 2007).

Число групп ЛС, применяемых у детей, ограничено. Педиатры чаще всего вынуждены использовать лекарственные средства и схемы лечения лишь с определенного возраста, эффективность которых оценивалась в клинических испытаниях с участием только взрослых больных (Грицианская А.Н., 2005; Колбин А.С., 2005; Постников С.С., 2007; Семыкин С.Ю., 2008). В связи с этим, в педиатрической практике очень актуальными являются использование ЛП категории - «Off-label use» (не соблюдение инструкции по применению). Нерегламентированная фармакотерапия сопровождается повышенным риском возникновения лекарственных осложнений, вследствие фармакодинамических и фармакокинетических особенностей усвоения его в детском возрасте, а также возникновением неблагоприятных побочных реакций (НПР). (Сычев Д.А, 2004; Зырянов С.К., 2005; Колбин А.С., 2005; Белоусов Ю.Б., 2006; Федоров А.М., 2006; Постников С.С., 2007; Хаджидис А.К., 2008; Avenel S.,2000; Chalumeau M.,2000; Conroy S., 2000, 2002; McIntyre J.,2000; Riordan F.A.I. 2000; t'Joung G.W., 2000, 2001, 2002, 2004; Colm P., 2002; O'Donnell C.P., 2002; Cussolin L., 2003; Temple M.E., 2004; Marcovitch H., 2005).

До настоящего времени комплексное исследование использования лекарственных средств в многопрофильном стационаре педиатрического профиля не проводилось.

Цель исследования

Разработка оптимальной модели лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара на основе комплексного клинико-экономического анализа и изучения особенностей использования лекарственных препаратов во взаимосвязи с уровнем и структурой госпитализированной заболеваемости.

Задачи исследования

1. Провести комплексный клинико-экономический анализ закупаемых и используемых лекарственных препаратов в многопрофильном педиатрическом стационаре.

2. Проанализировать уровень и структуру заболеваемости детей, госпитализированных в стационар по данным статистических отчетов за 2004-2007гг.

3. Оценить взаимосвязь между госпитализированной заболеваемостью и основными фармакотерапевтическими группами лекарственных средств.

4. Изучить особенности использования препаратов категории «Оff- label use» и гармонизацию назначений в соответствии с нормативными документами.

5. Разработать оптимальную модель лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара.

Научная новизна исследования

Проведенный комплексный анализ использования лекарственных препаратов в условиях многопрофильного педиатрического стационара позволил оценить рациональность закупа и использования лекарственных средств, и выявить препараты категории «Off-label use» в педиатрической практике.

Дана оценка рациональности закупа лекарственных препаратов в связи с уровнем и структурой госпитализированной заболеваемости.

Изучено использование лекарственных препаратов в условиях отделений педиатрического профиля с помощью прикладных фармакоэкономических методик (АВС и VEN анализ) за период исследования препаратов категории нерекомендованных («Off-label use») при лечении внебольничной пневмонии, а также проведен анализ гармонизации назначений в соответствии с нормативными документами различных уровней.

Впервые в педиатрической практике проанализированы лекарственные препараты, приобретаемые на средства родителей, в отделениях различного профиля многопрофильного стационара.

Практическая значимость исследования

данные, полученные в ходе исследования, позволили разработать оптимальную модель лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара. Составлены формулярные перечни для каждого профильного отделения педиатрического стационара с учетом возрастных ограничений, утвержден список нерекомендованных по инструкции препаратов для детей («Оff-label use») с четким обоснованием к применению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным методом для выявления проблем нерационального расходования средств на лекарственные препараты является клинико-экономический анализ.

2. Приоритетными классами заболеваний детей, госпитализированных в многопрофильный педиатрический стационар МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, являются болезни органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, а также травмы, отравления и воздействия других внешних причин.

3. Выявление зависимости между уровнем, структурой госпитализированной заболеваемости и наиболее затратными клинико-фармакологическими группами лекарственных средств является дополнительным методом определения рационального использования лекарств в стационаре.

4. Разработка рекомендаций по использованию лекарственных препаратов в условиях многопрофильного педиатрического стационара должна строиться на основе оценки использования группы «Off- label use».

5. Разработанная модель взаимодействия при работе по закупу лекарственных средств позволяет рационализировать расходы в условиях многопрофильного педиатрического стационара.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на I и II научно-практической конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению» (Челябинск, 2009), научно-практической конференции «Безопасность лекарственной терапии в практической медицине», посвященной 65-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2009), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), круглом столе городской педиатрической службы (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Челябинск, 2010). препарат заболеваемость стационар расходование

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования используются в практической деятельности МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, АНО МСЧ и АГ ОАО ММК г.Магнитогорск, Клиники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе на курсе «Управление, экономика и планирование здравоохранения» ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них - 3 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками. В списке литературы указан 221 источник, из них 185 отечественных и 36 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в 2004-2009 годах в городе Челябинске. Базой исследования выбрано Муниципальное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница №1» (МУЗ ДГКБ №1). Больница имеет в своем составе стационарное отделение на 166 коек, поликлиническое - на 500 посещений в смену и молочную кухню на 1200 порций в смену. Количество прикрепленного детского населения составляет 11506 человек.

Исследование проводилось в 5 этапов (рис. 1).

I этап

II этап

III этап

IV этап

V этап

Рис.1.Этапы исследования

Сбор информации на 1 этапе проводился сплошным методом, т.е. в анализ вошли все наименования закупленных и использованных лекарств за указанный период времени. Общий объем статистической совокупности на первом этапе составил 328 единиц наблюдения, на которые собрано 3347 единиц информации. На первом и втором подэтапах была проведена выкопировка данных (лекарственные препараты по МНН и торговым названиям, их количество, форма выпуска). После выкопировки данных все лекарственные препараты были разделены на фармакотерапевтические группы в соответствии с классификацией, принятой в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. На третьем подэтапе был проведен анализ лекарственных препаратов, приобретенных за счет средств родителей в трех отделениях: нефрологическом и педиатрических №1 и №2. Использовались ежемесячные отчеты старших медицинских сестер отделений. Была проведена выкопировка данных из этих отчетов за 6 месяцев 2008 года. В этот период по данным журналов учета ЛП было приобретено больше всего лекарств в этих отделениях.

На втором этапе проведен анализ госпитализированной заболеваемости. Были рассчитаны экстенсивные показатели (расчет относительной величины).

При этом рассчитывались показатели: общая госпитализированная заболеваемость; структура госпитализированной заболеваемости; средняя длительность лечения по поводу данного заболевания. Динамика заболеваемости оценивалась методом анализа динамических рядов (темпы роста или убыли). Достоверность различий оценивалась по критерию Стьюдента. Полученные показатели сравнивались со среднегодовыми данными показателями у детского населения г. Челябинска.

На третьем этапе оценена сила корреляционной взаимосвязи между заболеваниями определенных классов (по МКБ-10) и ведущими фармакотерапевтическими группами с оценкой коэффициента корреляции, рассчитанного с помощью программы Microsoft Excel 2003. Сила связи оценивалась: «0-0,3 - слабая», «0,3-0,7 - средняя», «0,7-1 - сильная». Использование данной методики позволило оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи больным определенных нозологических групп.

На четвертом этапе с целью выявления практики использования препаратов категории «Off-label use» был проведен ретроспективный анализ 79 историй болезни детей, с основным диагнозом «Внебольничная пневмония», получавших терапию в отделении реанимации и педиатрическом отделении №1 МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска. Правильность назначения лекарственных средств сверялась с ТКФС ЛС, в «Государственном реестре лекарственных средств» 2008 года и 2010 года выпуска. Также выявлялись ошибки в практике применения лекарственных средств на стационарном этапе. Ошибки терапии оценивались в соответствии с определением «Off label use» назначений. Для статистического анализа использовался расчет интенсивного показателя частоты использования лекарственных препаратов, по критериям «Off-label use» в перерасчете на 100 переболевших (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). Для оценки гармонизации формуляра ЛПУ, формуляра Челябинской области с документами федерального уровня проведен анализ соответствия (Якушева Е.Н., 2009) местных формулярных перечней (на примере препаратов, применяемых в отделениях ОРИТ и педиатрическом №1 для лечения пневмонии), Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС), педиатрическому ПЖНВЛС (формуляру) Формулярного комитета РАМН (2007) и перечню основных лекарственных средств для детей ВОЗ (2007). На этом этапе проанализировано 84 единицы наблюдения и собрано 152 единицы информации.

В ходе исследования были использованы следующие методы:

1. Клинико-экономические: (АВС, VEN анализы, частотно/количественный);

2. Социально - гигиенический:

- выкопировка данных из документации,

- метод экспертных оценок,

- метод сравнения, соответствия,

3. Статистический метод:

-расчет относительных и средних величин,

- анализ госпитализированной заболеваемости,

- расчет показателей динамических рядов (темпы роста), показатель наглядности,

- оценка достоверности различий по критерию Стьюдента,

- корреляционный анализ.

Объектами исследования являлись:

- Учетная форма №1Т «Товарно-транспортная накладная»,

- Сертификат качества лекарственного средства,

- Книги учета лекарственных средств (журналы прихода и расходования ЛС),

- Областной формулярный перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения за исследуемый год,

- Формулярные перечни МУЗ ДГКБ №1 за исследуемый год,

- Годовые отчеты клинического фармаколога (учетная форма 71),

- Истории болезни (учетная форма 033/у),

- Статистические отчеты (учетная форма 14, состав больных в стационаре, сроки и исходы лечения).

Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05. На всех этапах было проанализировано 2012 единиц наблюдения, 3331 единиц информации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этап 1. Комплексный клинико - экономический анализ использования лекарственных препаратов в лечебно - профилактическом учреждении.

Количественный анализ закупа и потребления лекарственных средств (первичный фармакоэкономический скрининг)

В соответствии с поставленными задачами для установления структуры и объема потребления лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении, а также для сравнительного анализа динамики этих показателей в период с 2004 по 2007 гг., была проведена выкопировка ЛС из отчетно - учетной документации. ЛС были распределены по фармакотерапевтическим группам с дальнейшим анализом места лекарственного средства в структуре общебольничных расходов в каждом календарном году. Это позволило сравнить потребление и изучить закуп каждого ЛС на протяжении 4 лет с учетом изменения цен на медикаменты на протяжении этого времени и оценить результаты внедрения рекомендаций в деятельность больницы. Особенно важен этот анализ в педиатрической практике, где нельзя изучить потребление препаратов с помощью установочной суточной дозы (DDD - Defined Daily Dose) в связи с большой возрастной вариацией используемых доз. За период исследования выявляется тенденция к увеличению общей суммы закупа при реальном сокращении торговых наименований, что связано с ростом цен на медикаменты, пересмотром структуры закупа ЛП с учетом современной рациональной терапии.

Рис. 2.Соотношение закупа и расхода средств по стационару за 4 года.

Таблица 1. Расход на медикаменты по годам с показателями динамического ряда (темп роста, темп прироста) и показатель наглядности.

Год	Сумма на ЛС, тыс. руб.	Абс.прирост(+,-)	Темп роста(%)	Темп прироста (%, +/-)	Значение 1%	Показатель наглядности, %
2004	1.791,9	-	-	-	-	100
2005	1.372,4	-419,5	76,6	-23,4	17,9	76,6
2006	1.807,5	+435,1	131,7	31,7	13,7	100,9
2007	2.794,9	+987,4	154,6	54,6	18,1	155,98

Из таблицы 1, рисунка 2 видно, что общая сумма, израсходованная на ЛС, из года в год росла, за исключением 2005 года, когда показатель прироста упал на 23,4% по сравнению с 2004 годом. Наилучшее финансирование наблюдалось в 2007 году (темп прироста 54,6% по сравнению с 2004 годом).

В результате анализа выявлено несоответствие закупа и затрат. В 2004 году закуп превышал потребность и большое число препаратов закупалось «про запас», в дальнейшем отмечалась тенденция к недостаточному финансированию и произошло перераспределение средств закупа в пользу необходимых ЛС и суммы расходования превысили суммы закупа. Нерациональное использование денежных средств происходило по трем основным причинам - нестабильное, мало прогнозируемое финансирование, особенности траншевых поставок, с ограниченным списком предложенных препаратов, и отсутствие знаний о реальной потребности в определенных лекарственных средствах, т.к. не было специалиста, способного к анализу ситуации. В 2005 году в ЛПУ была введена должность клинического фармаколога. За анализируемый период произошло изменение структуры закупа, как в ранговой принадлежности групп, так и внутри групп за счет появления современных препаратов с принципиально новыми механизмами действия при сохранении ранговой структуры заболеваемости детей разного возраста. Общая структура затрат по клинико-фармакологическим группам представлена в таблице 2.

Таблица 2 Структура затрат по клинико-фармакологическим группам ЛС за 2004-2007год

Фармакотерапевтические группы	2004 (% от закупа)	Ранговое место	2005 (% от закупа)	Ранговое место	2006 (% от закупа)	Ранговое место	2007 (% от закупа)	Ранговое место
VI Средства для профилактики и лечения инфекций всего	46,59%	1	50,90%	1	62,14%	1	54,41%	1
Антибактериальные	44,4%	1	50,3%	1	61,68%	1	53,18%	1
Противовирусные	0,86%		0,03%		0,14%		0,39%
Противогрибковые	1,32%		0,54%		0,30%		0,84%
Продолжение табл.2
XIII Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта	11,69%	2	7,20%	4	6,01%	3	7,53%	4
XIV Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему	9,55%	3	9,50%	3	5,86%	4	0,26%
XI Диагностические средства (рентгеноконтрастные препараты)	7,23%	4	12,75%	2	12,49%	2	12,76%	2
Гомеостаз (XIX Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия +XIVгормоны+ неотл.помощь+XX Витамины и минералы)	7,35%	5	6,40%		3,90%		6,97%	5
XVIII Средства, влияющие на болезни органов дыхания	4,67%		6,10%	5	5,65%	5	4,73%
IX Средства, влияющие на кровь	6,41%		2,80%		2,10%		10,30%	3
I Анестетики	0,60%		0,23%		0,63%		0,86%
III Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты	0,68%		0,48%		0,31%		0,28%
IV Средства для лечения аллергических реакций (антигистаминные)	2,12%		0,50%		0,37%		0,94%
V Средства, влияющие на центральную нервную систему	0,12%		0,09%		0,11%		0,28%
VII Иммунодепрессивные (цитостатики)	1,13%		2,40%		0,11%		0,39%
XXI Прочие средства (местные)	1,84%		0,60%		0,30%		0,30%
Итого все затраты на ЛС, руб	1 791 915,42		1 372 415,82		1 807 543,90		2 794 898,32

Рассмотрено использование определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы на примере часто используемых ЛС -антибактериальных препаратов, рентгеноконтрастных препаратов, ЛС, применяемых при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и витаминов.

В выделенных фармакотерапевтических группах был проведен VEN анализ, для выявления нерациональных ЛС, с точки зрения жизненной важности. При анализе за 4 года, были выявлены тенденции двух видов: отмечается сокращение затрат в динамике на второстепенные препараты (группа N) во всех фармакотерапевтических группах, в динамике увеличиваются затраты на необходимые (группа Е) и жизненно-важные препараты (группа V). В ходе работы, удалось перераспределить закуп и использование в сторону жизненно-важных и необходимых ЛС, но остаются нерешенные вопросы в использовании препаратов для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Большая часть препаратов этой группы относится к необходимым (группа Е) и второстепенным (группа N) и на нее тратятся большое количество финансовых средств. Это связано с высокой распространенностью патологии в структуре заболеваемости, а также наличия педиатрического отделения №2, с гастроэнтерологическим профилем коек. Так же обстоит дело с препаратами для местного применения - мазями, присыпками, каплями, аэрозолями, которые необходимы и часто используются в детской практике, хотя относятся в областных формулярах к второстепенным препаратам (группа N).

В то же время положительным фактом является снижение финансовых затрат на группы препаратов с недоказанным эффектом.

Общий АВС и VEN анализ закупленных лекарственных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении за период 2004-2007 гг.

Для наиболее полной характеристики закупа лекарственных средств, выявления жизненно необходимых и важных среди них и определения структуры затрат, был проведен ABC и VEN анализ. Определена группа приоритетных препаратов, на которые тратится максимальная часть лекарственного бюджета, и рациональное использование которых могло бы дать наибольший экономический эффект.

Был проведен анализ всех закупленных и использованных ЛС по торговым и международным наименованиям (МНН). Сформированы три группы «А», «В», «С». Результаты параллельного АВС/VEN анализа в целом по больнице за 4 года представлены в таблице 3.

Таблица 3 Общий АВС и VEN анализы (в %).

	V	Е	N
год	2004	2005	2006	2007	2004	2005	2006	2007	2004	2005	2006	2007
А,%	26,02	27,59	12,7	20,9	66,89	71,59	85,27	75,26	7,08	0,64	2,03	3,84
В,%	36,5	31,4	33,6	35,4	49,5	50,1	62,5	55,7	14	18,5	3,9	8,9
С,%	18,2	16,1	18,3	24,9	43,5	59,1	70,5	64,6	38,3	24,8	11,2	10,5

Рассмотрена структура потребления ЛС внутри групп «А», «В», «С» по наиболее затратным клинико-фармакологическим группам (с выявлением лидеров по международным наименованиям), выявлены динамические тенденции в закупе и использовании ЛС за 2004-2007 год и оценены изменения в потреблении ЛС.

В группу «А» входят наиболее часто использующиеся и дорогостоящие препараты. При анализе за 4 года выявились основные приоритеты в закупе. Это - фармакологические группы: антибиотики, рентгенконтрастные вещества, средства для лечения заболеваний органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, препараты для оказания неотложной помощи, гормоны и средства, влияющие на кровь. Эти группы занимают приоритетные места по общей сумме закупа среди группы «А» за исследуемый период.

Для анализа использования определенных препаратов и выявления приоритетов в закупе среди группы «А», внутри одного международного непатентованного наименования, нами составлена рейтинговая таблица 4.

Таблица 4 Наиболее часто закупаемые лекарственные средства группы «А»

МНН (ТН)	Место в рейтинге (№ по порядку/% закупа в группе «А»)
	2004	2005	2006	2007
Амоксициллин (амосин) 0,25и 0,5 №10	39,62 1,34%	16,25 3,03%	в группу «А» не вошел	26,35 1,5%
Амоксициллин клавуланат (амоксиклав) 156мг/5мл суспенз. и 375мг таб	13 2,13%	21 1,65%	15 1,7%	33,36 1,35%
Цефазолин (нацеф, цефазолин)1,0 фл.	1,11 12,8%	1,10 18,5%	2 14,4%	10,15 4,23%
Цефуроксим (цефуробол )0,75фл.	7 3,8%	7 3,8%	3 12,1%	1,2 29,1%
Цефтриаксон (роцефин, лендацин, цефтриабол, цефаксон, лифаксон)	4,8,19,31,37 11%	11 2,8%	6,9,10 14,6%	6,7,23,24 9,53%
Цефтазидим (фортум, вицеф, тизим, цефтидим)	16,43 2,5%	22,26 7,3%	5,19 9,3%	32 0,75%
Цефепим (максипим, максицеф ) 0,5 и 1,0 фл	47,57 1,2%	29 1,0%	в группу «А» не вошел	39 0,61%
Азитромицин (сумамед) 100мг/5мл суспензия	61 0,5%	31 0,9%	в группу «А» не вошел	25 0,84%
Натрия амидотризоат (урографин) 76% 20мл №10	3 4,6%	20 1,7%	в группу «А» не вошел	5 4,78%
Йогексол (омнипак) 300мг/мл 20,0 №25	2 4,4%	6 4,2%	в группу «А» не вошел	4 6,59%
Йопромид (ультравист) 20мг 300 №10 фл	Нет в закупе	3 9,98%	1 14,6%	8,24 4,51%
Инсулины	5,9,18,38,52 10,12%	2,27 11,7%	7 5,7%	в группу «А» не вошел
Альбумин 10% 100,0фл.	6 3,9%	14 2,2%	13 2,0%	3 9,49%
Иммуноглобулин 25,0 в/в	в группу «А» не вошел	34 0,8%	в группу «А» не вошел	14 1,77%
Алгедрат+магния гидрооксид (маалокс)	25 1,3%	32 0,8%	12 0,2%	11 2,6%
Кремния диоксид колл. (Полисорб)1,0;50,0 пакеты	33 1,0%	в группу «А» не вошел	17 1,5%	27 0,81%
Продолжение табл.4
Панкреатин (Мезим форте, Креон)	30,54 1,7%	24,35 2,1%	в группу «А» не вошел	37 0,62%
Ипротропиум бромид+фенотерол (Беродуал) 20,0 д/инг.	15 1,9%	12 2,3%	14 1,8%	13 1,77%
Амброксол (Лазолван)7,5мг/мл,д/инг.	32 1,1%	17 1,8%	18 1,5%	20 1,2%
Будесонид (Пульмикорт) 0,5мг/мл №20 контейнер	в класс А не вошел	23 1,4%	20 1,43%	42 0,53%
Натрия хлорид 200,0фл	26 1,21%	в группу «А» не вошел	в группу «А» не вошел	38 0,61%
Всего ЛП в группе «А»	63	35	20	42

При оценке закупленных препаратов по жизненной важности использован формальный и экспертный подход.

При оценке по жизненной важности с помощью экспертного подхода видна четкая тенденция к стабилизации закупа лекарственных средств по жизненной необходимости; сокращение второстепенных («N») лекарственных средств; рост или сохранение позиций необходимых (Е) и жизненно-важных («V») препаратов. За 4 года отмечался рост затрат на класс «Е» (необходимых ЛС) - с 62,88% в 2003году до 71,87% в 2007году. Сохраняются позиции жизненно-важных («V») препаратов - с 26% в 2004 году до 23% в 2007году. Класс «N» (второстепенные) имел тенденцию к снижению использования (10,1% до 2,7%), но в 2007 году вырос до 4,9% за счет использования нескольких групп препаратов (антацидов, гепатопротекторов, сорбентов), необходимых в отделениях стационара и обоснованных протоколами ведения больных, но имеющих в областном формуляре гриф «N» - второстепенные. При формальной оценке видна рационализация закупа в сторону использования препаратов с более доказанным эффектом (снижение группы «N» - отсутствующих в областном формулярном перечне с 19,9 до 9,3% и рост присутствующих в формуляре с 80,1 до 90,7%).

Клинико-экономический анализ лекарственных средств, используемых в отделениях.

Алгоритм оценки использования ЛС в отделениях соответствовал клинико-экономическому анализу в целом по больнице.

При количественном анализе ЛС в динамике за 4 года четко прослеживается тенденция роста общей суммы на препараты, которые были использованы в отделениях. Эту тенденцию повторяет АВС/VEN анализ, что обусловлено общими причинами: ростом цены за упаковку, изменением структуры ЛП, используемых в отделениях, ориентацией на оригинальные препараты.

1. Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

При проведении VEN анализа за 4 года выявлена динамика перераспределения финансовых средств на жизненно-важные ЛС (категория «V») с 35,7% до 49,5% всех средств; сохранение позиций необходимых ЛС (категория «Е») около 50% за все 4 годы; и сокращение второстепенных ЛС (категория «N») с 10,1% до 2,8%. Это говорит о стремлении к рациональному перераспределению финансовых средств. В ходе исследования были выявлены следующие закономерности:

· самой затратной группой на протяжении 4 лет в динамике во всех стоимостных классах («А», «В», «С») являлась группа антибактериальных средств;

· на втором месте находились группы препаратов, влияющих на органы дыхания, и «гомеостатические» (растворы, стероидные гормоны, препараты для оказания неотложной помощи), а в классах «В» и «С» препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт. С учетом структуры заболеваемости использование этих групп является рациональным.

2. Педиатрическое отделение №1.

При проведении VEN анализа за 4 года в динамике выявлено перераспределение финансовых средств в сторону жизненно-важных (категория «V») с 12,15 до 22,26%, необходимых ЛС (категория «Е») с 81,24 до 91,2% и сокращения объемов второстепенных ЛС (категория «N») с 6,69% до 1,49%.

В педиатрическом отделении №1 были выявлены закономерности:

· самой затратной группой на протяжении 4 лет в динамике во всех стоимостных группах («А», «В», «С») оставалась группа антибактериальных средств;

· последующие ранговые места заняли: группы препаратов, влияющих на органы дыхания и органы пищеварения; анальгетики (жаропонижающие); препараты неотложной помощи; антигистаминные; противовирусные. С учетом структуры заболеваемости потребление данных групп является рациональным.

Таким образом, можно предположить, что введение должности клинического фармаколога в ЛПУ привело к изменению в структуре закупа ЛП, а также соответствию закупа и расхода ЛП.

Анализ лекарственных препаратов, приобретенных на средства родителей.

Проведен анализ лекарственных препаратов, приобретенных на средства родителей по рекомендациям лечащих врачей. В доступной нам литературе результатов подобных анализов использования лекарств в педиатрической практике на территории России не встретилось.

По данным исследования, на лекарственные препараты, приобретенные на средства родителей, было затрачено до 28% средств общей суммы отделения, израсходованной на медикаменты. Приобретение родителями лекарственных препаратов происходило по рекомендации лечащего врача. Выявлено, что максимальное количество средств израсходовано на следующие препараты:

педиатрическое №1- пробиотики, фенспирид (эреспал), будесонид (пульмикорт); педиатрическое №2 - висмут цитрат (де-нол), желчегонные, актовегин; нефрологическое - пробиотики (бифиформ), антибиотики - нитрофураны, антиоксиданты (витамины), растительные препараты (канефрон).

В 62,4% случаев использовались лекарственные препараты, имеющие возрастные ограничения. В 54,2% случаев препараты, рекомендованные родителям для приобретения, входили в областной формулярный перечень. Выявлена большая группа лекарственных препаратов (45,8%), которые не входят в областной формулярный перечень, в стандарты и протоколы медицинской помощи. Основной причиной приобретения являлось их отсутствие в больнице или недостаточная информированность врача о наличии таковых в отделении (на складе).

В результате проведенного исследования были пересмотрены формулярные перечни ЛПУ, даны рекомендации по расширению перечня препаратов по централизованному закупу, проведено обучение врачей по правовым основам использования ЛП, что позволило уменьшить перечень ЛП, приобретаемых на средства родителей.

Этап 2. Анализ госпитализированной заболеваемости детей прикрепленной территории и структура заболеваемости детей, прошедших через стационар МУЗ ДГКБ №1 за 2004-2007 гг.

С целью определения соответствия ассортимента закупаемых медикаментов структуре госпитализаций по поводу заболеваний, были проанализированы данные об уровне, динамике и структуре заболеваемости детей, госпитализированных в период с 2004-2007 гг. в МУЗ ДГКБ №1 г.Челябинска в соответствии с МКБ-10 (рис. 5). Проведенный анализ позволяет оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи пациентам с определенными нозологическими группами.

Данные о госпитализированной заболеваемости детей, проживающих в районе обслуживания МУЗ ДГКБ №1 представлены в таблице 5.

Выявлена структура заболеваний детей, прошедших через стационар МУЗ ДГКБ №1 и уровень госпитализированной заболеваемости детей прикрепленной территории за 2004-2007 гг. Отмечено, что показатели по учреждению имеют отличия от аналогичных показателей по городу. Приоритетными классами заболеваний детей, госпитализированных в многопрофильный детский стационар МУЗ ДГКБ №1, являются болезни органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, а также травмы, отравления и воздействия других внешних причин.

Рис. 5. Структура заболеваний у детей, госпитализированных в МУЗ ДГКБ №1 в среднем за период 2004-2007 года (в % к итоговым).

Таблица 5. Уровень и структура госпитализированной заболеваемости по классам болезней в соответствии с МКБ-10

	2004	2005	2006	2007
Классы заболеваний	Структура заболеваемости (в %)	Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания)	Структура заболеваемости (в %)	Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания)	Структура заболеваемости (в %)	Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания)	Структура заболеваемости (в %)	Уровень (на 1000дет.населения территории обслуживания
Всего больных за год (человек)	3096		3567		3445		3821
Класс I Инфекционные и паразитарные болезни	0,70	1,93	1,5	5	1,0	2,99	0,64	1,65
Класс II Новообразования	0,09	0,26	0,11	0,36	0,12	0,34	0,16	0,52
Класс III Болезни крови и кроветворной системы	0,09	0,26	0,14	0,45	0,06	0,17	-
Класс V Психические расстройства и расстройства поведения	0,16	0,44	0,17	0,54	0,17	0,51	0,13	0,43
Класс VI Болезни нервной системы	0,09	0,3	0,56	1,8	0,58	2,1	0,52	1,7
Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка	0,36	0,97	6,0	19,2	7,2	21,4	9,9	32,94
Класс X Болезни органов дыхания	51,3	139,4	54,4	143,3	52,26	118,1	53,9	132,5
Продолжение табл.5
Класс XI Болезни органов пищеварения	13,5	36,8	17,6	50,3	19,8	46,7	16,4	55,4
Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки	1,3	3,5	1,6	5	2,2	6,4	0,7	1,7
Класс XIV Болезни мочеполовой системы	30,2	81,9	20,6	81,2	25,3	87,3	20,1	101,4
Класс XVI Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	-	-	0,70	2,2	0,58	1,7
Класс XVII Врожденные аномалии (пороки развития)	0,13	1,9	0,28	5	0,12	3	0,05	0,2
Класс XIX Травмы, отравления и некоторые др.последствия воздействия внешних причин	2,07	1,9	2,80	5	2,41	3	1,07	3,6
Всего			100,0		100,0		100,0

Этап 3. Взаимосвязь структуры госпитализированной заболеваемости со структурой фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов.

С 2005 года клинический фармаколог ежегодно проводит комплексный клинико-экономический анализ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ по рациональному использованию ЛС, закуп ЛП должен соответствовать госпитализированной заболеваемости. В качестве дополнительного анализа, для оценки взаимосвязи между уровнем госпитализированной заболеваемости по каждому из ведущих классов и наиболее затратными клинико-фармакологическими группами лекарственных препаратов, был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 6.

Таким образом, в работе клинического фармаколога кроме клинико - экономического анализа, изучения госпитализированной заболеваемости, данный корреляционный анализ необходим для оценки рациональности использования лекарственных средств в лечебно - профилактическом учреждении.

Таблица 6. Взаимосвязь госпитализированной заболеваемости и структуры фармакотерапевтических групп (по данным корреляционного анализа) за 2004-2007 год.

Госпитализированная заболеваемость по ведущим (МКБ) нозологическим классам Фармакотерапевтические группы ЛС	Класс VIII Болезни уха и сосцевид-ного отростка	Класс X Болезни органов дыхания	Класс XI Болезни органов пищеварения	Класс XII Болезни кожи и подкожной клетчатки	Класс XIV Болезни мочеполовой системы	Класс XIX Травмы, отравления и некоторые др.последствия воздействия внешних причин
VI Средства для профилактики и лечения инфекций:
Антибактериальные препараты	средняя 0,6	сильная 0,884	средняя 0,5	средняя 0,5	средняя 0,33	слабая 0,2
Противовирусные препараты	средняя 0,63	слабая 0,03		средняя 0,53	слабая 0,02
Противогрибковые препараты	сильная 0,75	слабая 0,03	сильная 0,82	сильная 0,75	сильная 0,78
XVIII Средства, влияющие на органы дыхания	слабая 0,2	слабая 0,03				сильная 0,72
XIII Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта			сильная 0,75	средняя 0,43	средняя 0,31	средняя 0,64
III Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты	сильная 0,9	средняя 0,64	сильная 0,83	слабая 0,02	сильная 0,73	средняя 0,39
IV Средства для лечения аллергических реакций (антигистаминные)	сильная 0,9	средняя 0,43	сильная 0,71	средняя 0,5	слабая 0,16	сильная 0,73
V Средства, влияющие на центральную нервную систему	средняя 0,64					слабая 0,02
IX Средства, влияющие на кровь	слабая 0,28	слабая 0,21	слабая 0,11		сильная 0,75
Гомеостаз (XIX Растворы,+неотл.помощь+XX Витамины)	слабая 0,25	сильная 0,84	слабая 0,11	сильная 0,81	слабая 0,08	слабая 0,05
VII иммунодепрессивные (цитостатики)					средняя 0,62
XI Диагностические средства (рентгеноконтрастные препараты)					средняя 0,44
XXI Прочие средства (местные)	сильная 0,9	средняя 0,51	сильная 0,88	слабая 0,2	средняя 0,55	средняя 0,6

Этап 4. Особенности использования лекарственных препаратов в педиатрической практике на примере лечения внебольничной пневмонии.

При ретроспективном анализе историй болезни детей с основным диагнозом внебольничная пневмония, выявлены ошибки в фармакотерапии, оцененные по критериям категории «Off label use».Частота встречаемости ошибок представлена в таблице 7.

Таблица 7. Основные ошибки в фармакотерапии по критериям «Off label use»

Неадекватная доза по массе и возрасту	Отсутствие коррекции дозы муколитиков группы амброксола	Длительность терапии более необходимого	Нарушение возрастных ограничений	Неблагоприятные лек. комбинации и неправильно назначенная антибактериальная терапия	Полипрагмазия	Наличие противопоказаний в инструкции (ТКФС)	Нет обоснования назначению в истории болезни (по сопутствующим заболеванию - без обозначению диагноза в истории)
47,98	89,7	17,6	28,7	72,2	16,1	11,3	57,6

На основе выявленных ошибок были проанализированы ЛП категории «Off label use» и разработаны рекомендации по их использованию.

Анализ соответствия показал недостаточную гармонизацию с нормативными документами федерального уровня и позволил в целом объективно оценить недостаточность данных для эффективной работы врача-педиатра и клинического фармаколога. Выявленное несоответствие ряда разделов формулярного перечня ЛПУ рекомендациям перечней различного уровня, свидетельствует о проблемах, возникших на этапе отбора ЛС, это связано с тем, что стандарты медицинской помощи и формуляры лечебных учреждений недостаточно гармонизированы с документами федерального уровня, также имеет место практика применения лекарств с нарушениями инструкции (ТКФС ЛС). Такая ситуация затрудняет проведение рациональной фармакотерапии в полном объеме, т.к. в практике используются лекарственные средства, по которым недостаточно данных для эффективной работы врача-педиатра и клинического фармаколога.

С целью оптимизации лекарственного обеспечения, рационализации применения лекарственных средств для лечения больных в многопрофильном стационаре необходимо совершенствовать организационные технологии управления процессом лекарственного обеспечения.

Этап 5. Организация лекарственного обеспечения в многопрофильном педиатрическом стационаре.

Нами предложена схема взаимодействия различных уровней административных звеньев по организации лекарственного обеспечения в ЛПУ. Схема предусматривает введение новой должности - заместителя главного врача по лекарственному обеспечению. Внедрение представленной модели (рис.6) позволит разграничить должностные обязанности и придать необходимые административные полномочия заместителю главного врача по лекарственному обеспечению.



Рис.6 Модель лекарственного обеспечения ЛПУ.

Согласно представленной схеме заместитель главного врача по лекарственному обеспечению ЛПУ организует и контролирует работу формулярной комиссии, ежегодное переиздание Формулярного перечня ЛПУ, справочника. Совместно с клиническими фармакологами и заведующей аптекой анализирует ЛП и принимает решение о закупе ЛС вне формулярного перечня. Проводит обучение врачей, среднего медицинского персонала по вопросам рационального использования ЛП. Организует проведение клинических, фармакоэкономических, фармакоэпидемиологических исследований ЛС. Совместно с аптекой осуществляет закуп ЛП. Внедрение разработанной модели позволит оптимизировать и рационализировать лекарственное обеспечение, уменьшить неблагоприятные реакции от примененных ЛС.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный комплексный клинико-экономический анализ по торговым наименованиям позволил выделить основные затратные группы лекарственных препаратов: антибактериальные, рентгеноконтрастные препараты, препаратов крови, гомеостатические (растворы, гормоны, препараты для неотложной помощи, витамины), лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения и дыхания; определить структуру потребления лекарственных препаратов и выявил недостатки местного формулярного перечня и сложившейся практики нерациональной фармакотерапии и совершенствовать их дальнейшем.

2. Выявлена структура заболеваний детей, госпитализированных в стационар и уровень госпитализированной заболеваемости детей. Приоритетными классами заболеваний детей являются болезни органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, а также травмы, отравления и воздействия других внешних причин.

3. Оценка взаимосвязи госпитализированной заболеваемости и структуры приобретенных фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов показывает рациональность использования лекарственных средств в педиатрическом стационаре.

4. Ретроспективный анализ историй болезни детей, находящихся на стационарном лечении, позволил определить препараты категории «Off label use», особенности их применения в педиатрической практике, а также показал недостаточную гармонизацию с нормативными документами федерального уровня.

5. Разработанная модель лекарственного обеспечения, на примере многопрофильного педиатрического стационара, позволяет оптимизировать качество фармакотерапии за счет увеличения использования жизненно-необходимых (на 11,03%), и необходимых (на 17,5%) лекарственных препаратов и снижения второстепенных лекарственных препаратов (на 7,4%).

Практические рекомендации

1. Клиническим фармакологам при проведении комплексного клинико-экономического анализа рекомендовать определение взаимосвязи между госпитализированной заболеваемостью и структурой основных фармакотерапевтических групп ЛС.

2. Главным врачам рекомендовать внедрение модели лекарственного обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меньшикова, С.В. Роль клинической фармакологии в педиатрической практике / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ врачей клиники и ученых ЧелГМА, посвещ. 60летию клиники ЧелГМА / под ред. С.Л.Кремлева. - Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2007. - Вып. Ш. - С.83-84.

2. Меньшикова, С.В. Современные инновации и проблемы в педиатрической фармакотерапии / С.В. Меньшикова, Н.И. Вагнер // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2007. - Вып. 6. - С.183-184.

3. Меньшикова, С.В. АВС-VEN анализ лекарственных средств / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова, Н.И. Вагнер // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. - Челябинск, 2008. - Вып.7. - С.22-23

4. Меньшикова, С.В. Фармакоэкономический анализ использования лекарственных средств и основные принципы закупа в условиях детского стационара / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова, Н.И. Вагнер // Научные и практические аспекты оказания медицинской помощи детям: материалы сб. посвящ. 60-летию МУЗ Детской городской клинической больницы №1 г.Челябинска / под ред. Л.А.Дулькина. -Челябинск, 2009. - Вып. 3. - С.8-10.

5. Меньшикова, С.В. Анализ использования лекарственных форм в многопрофильном детском стационаре / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - Т.2, №6.-С. 53.

6. Меньшикова, С.В. Использование лекарственных препаратов у детей / Г.Г. Кетова, И.С Тарасова, Т.А Козырина // Клинической фармакологии республики Беларусь -25 лет: материалы науч.- практ. конф. с междунар. участием (Минск -19-20 марта 2010 г). - Минск: Равноденствие, 2010. - С. 141-143.

7. Кетова, Г.Г. Проблемы использования лекарственных препаратов в педиатрической практике / Г.Г. Кетова, С.В. Меньшикова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. - № 3-4. - С. 12-22.

8. Меньшикова, С.В. Проблема использования лекарственных препаратов при лечении пневмоний у детей / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - Т.11, Вып.1 (май), № 2(62). - С.27-29

9. Меньшикова, С.В. Анализ лекарственных препаратов, приобретаемых родителями в практике стационарных отделений детской больницы / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова, Н.И. Вагнер // Актуальные проблемы педиатрии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию МУЗ ДГКБ №8 г.Челябинска / под ред. А.Н.Узуновой, В.А.Романенко. - Челябинск, 2010. - С. 35-37.

10. Меньшикова, С.В. Комплексный клинико-экономический анализ лекарственных средств, применяемых в многопрофильном педиатрическом стационаре / С.В. Меньшикова, Г.Г. Кетова // Фармакоэкономика (Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология). - 2010. - Т.3, №1. - С.66.

Размещено на Allbest.ru