Роль активной акушерской тактики в формировании перинатальной патологии доношенных новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.01. - Акушерство и гинекология

РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Пепеляева Наталья Александровна

Челябинск-2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития России в отделе антенатальной охраны плода

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_____» _____________2010 года в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___» __________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Демографический кризис, развившийся в России в последнее десятилетие ХХ века, охватил все стороны демографических процессов: рождаемость, смертность, миграцию. Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения с резким падением коэффициента рождаемости до 1,3 и снижением доли повторных рождений до 40%. Россия входит в группу стран, для которых характерна депопуляция и типичная картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок. По прогнозам демографов, сокращение численности населения к середине ХХI века произойдет в нескольких десятках стран. Однако, если, по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14%, то для России аналогичный показатель составит 30-40%. В сложившейся ситуации каждая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной.

Наметившаяся в последние годы тенденция к снижению перинатальной смертности (12,80‰ в 2001 г., 10,17‰ в 2005 г.) не способна внести существенный вклад в решение сложной демографической проблемы РФ, так как параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных (580,2‰ в 2001г., 608,5‰ в 2005 г.).

Роды являются завершающим этапом беременности и от правильности их ведения во многом зависит исход для матери и плода. В современном акушерстве одним из основных направлений является переход от «естественной» тактики ведения родов к более динамичной «активной». Такая тактика направлена на уменьшение перинатальных потерь и показана у беременных с экстрагенитальными и акушерскими осложнениями. Однако часто не придают значения тому, что у огромного большинства женщин беременность и роды могли бы протекать без каких-либо осложнений, и они могли бы иметь здоровых новорожденных без какого бы то ни было медицинского вмешательства.

Огромное значение в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. Осложнения родов, неправильная тактика их ведения нередко приводит к повышению заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности (Савельева Г.М.,2008). В настоящее время ведение родов характеризуется не всегда обоснованной «агрессивностью», в частности, ранним вскрытием плодного пузыря, расширением показаний к применению утеротоников, увеличением частоты кесарева сечения (Радзинский В.Е.,2004; Гребенюк О.А.,2008; Радзинский В.Е., 2009; Савельева Г.М., 2009; Брынза Н.С.,2009; Fraser W.,2000; Li N.,2006). По мнению В.Е. Радзинского, на современном этапе существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случаев, можно охарактеризовать как проявление «акушерской агрессии». В течение ряда лет в практическое акушерство активно внедрялись новые технологии, однако, целесообразность их использования изучалась недостаточно. По мнению ряда авторов, одним из факторов риска является использование эпидуральной анальгезии, ведущее к развитию вторичной слабости родовой деятельности и к расширению использования утеротоников (Цхай В.Б., 2008, Рубцова С.В.,2010, Howell C.J.,2000, Gerli S.,2010). новорожденный перинатальный ишемический беременность

До настоящего время нет единой позиции по поводу программированных родов. Некоторые авторы отрицательно относятся к самой идее программированных родов, считая их агрессивным вмешательством в организм матери и плода (Трубникова Л.И.,2005; Радзинский В.Е.,2006; Савельева Г.М.,2008; Гагаев Ч.Г.,2009). По данным других исследователей проведение программированных родов снижает риск перинатальной патологии (Рудакова Е.Б.,2000; Семягина Л.М., 2000; Стрижаков А.Н., 2000; Чернуха Е.А.,2008; Румянцева В.П.,2010). Так по данным Л.С. Овезовой (2005), состояние новорожденных при программированных родах по сравнению со спонтанными родами было лучшим: частота гипоксически - ишемических поражений ЦНС оказалось в 2 раза, а родовых травм в 4,2 раза ниже.

При использовании активного ведения родов заметно увеличивается количество медикаментозных, инструментальных и хирургических вмешательств, что способствует увеличению затрат на родовспоможение, увеличивает риск для матери и плода (Радзинский В.Е.,2004; Маринкин И.О.,2006; Гребенюк О.А.,2008; Савельева Г.М.,2008; Брынза Н.С.,2009).

Все вышеизложенное диктует необходимость анализа влияния современных способов управления родовым актом на формирование перинатальной патологии плода с целью их профилактики.

Цель исследования

Улучшение перинатальных исходов путем оптимизации алгоритма ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого риска.

Задачи

1. Выявить антенатальные факторы риска формирования гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска.

2. Изучить влияние течения родового акта и акушерских вмешательств на перинатальные исходы в доношенном сроке гестации у пациенток группы низкого перинатального риска.

3. Определить степень значимости выявленных факторов в формировании перинатальной патологии доношенных новорожденных.

4. Изучить перинатальные исходы программированных родов и особенности их течения при физиологически пролонгированной беременности.

5. Оптимизировать алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска.

Научная новизна исследования

Впервые методом «случай-контроль» на значительном клиническом материале проведено исследование влияния антенатальных и интранатальных факторов на перинатальные исходы. Выявлены особенности формирования гипоксически - ишемических поражений ЦНС и родового травматизма новорожденных у пациенток с доношенной беременностью, отнесенных к группе низкого перинатального риска.

Сравнительный анализ особенностей ведения родов у пациенток группы низкого риска с различными перинатальными исходами с использованием коэффициента ассоциации позволил оценить вклад акушерских манипуляций в перинатальное повреждение детей в случае необоснованного применения.

Практическая значимость

Выявлена взаимосвязь между активной акушерской тактикой и перинатальными исходами у женщин группы низкого перинатального риска. Дана оценка влияния современных способов регуляции родовой деятельности на течение родового акта и перинатальные исходы.

Оптимизирован алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выявлены предикторы гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных женщин группы низкого перинатального риска.

2. Активная акушерская тактика (дородовая госпитализация, индукция родов, раннее начало родоусиления, длительная эпидуральная анальгезия с последующим родоусилением, рутинное выполнение эпизиотомии) не предупреждает, а иногда и способствует гипоксически - ишемическому поражению ЦНС и родовому травматизму доношенных новорожденных в группе низкого перинатального риска. Длительное родоусиление (дольше 240 минут) повышает риск гипоксически-ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.

3. Программированные роды с целью профилактики перенашивания не приводят к улучшению перинатальных исходов и снижению оперативной активности в случае физиологически пролонгированной беременности.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научно - практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007 год), I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008 год), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них две в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 21 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 206 источников, в том числе 142 отечественных и 64 зарубежных источников.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проведены в период 2003-2009 г.г. на базе ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития (Директор - доктор медицинских наук, профессор В.В.Ковалев).

Для решения поставленной цели и задач проведено двухэтапное исследование, в результате чего созданы два информационных массива (рис.1).

Первый информационный массив включал в себя результаты ретроспективного исследования 485 диспансерных карт, историй срочных родов и карт развития новорожденных за период 2004 - 2007 года. Этот информационный массив был создан для выявления факторов риска формирования перинатальной патологии доношенных новорожденных от женщин группы низкого перинатального риска.

Второй информационный массив был создан для анализа перинатальных исходов у пациенток с отсутствием тяжелой экстрагенитальной патологии и тяжелых гестационных осложнений в случае проведения программированных родов с целью профилактики перенашивания и в случае выжидательной тактики в сроке гестации 41-42 недели.

Метод формирования групп - метод «случай - контроль».

Для проведения исследования была создана карта обследования пациенток и новорожденных, которая позволила выявить и оценить особенности течения беременности, родов, акушерской тактики и перинатальные исходы.

В соответствии с целью и задачами исследования на первом этапе в работу были включены 485 родоразрешенных женщин.

Критериями включения являлись: доношенный срок беременности, одноплодная беременность, головное предлежание плода, отсутствие тяжелой соматической патологии, отсутствие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению, компенсированное состояние плода.

Критериями исключения являлись: срок гестации менее 37 недель и более 42 недель, многоплодная беременность, неправильное членорасположение плода, тяжелая экстрагенитальная патология, тяжелые осложнения беременности (тяжелый гестоз, декомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность с исходом в синдром задержки развития плода 2-3ст., гемолитическая болезнь плода, врожденные пороки развития плода), наличие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению, декомпенсированное состояние плода на момент начала родов.

Рис.1. Дизайн исследования.

Проведен анализ по материалам первичной докуметации (индивидуальные карты беременных, истории родов и развития новорожденных). После проведения анализа историй развития новорожденных в зависимости от перинатальных исходов в соответствии с МКБ-10, были сформированы 3 группы.

В основную группу А вошли 187 пациенток, дети которых потребовали реабилитации в условиях отделения ранней реабилитации новорожденных НИИ ОММ в связи с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (Р91.0).

Основную группу Б составили матери новорожденных, у которых была диагностирована родовая травма (Р11.5; Р12.0; Р13.4; Р14.0).

В основную группу Б вошли 104 матери новорожденных с родовыми травмами: из них 62% - с кефалогематомами (Р12.0), 13% - с переломами ключиц (Р13.4), 14% - со спинальными травмами (Р11.5), 7% - с кефалогематомами в сочетании со спинальными травмами, 2% - с переломами ключиц в сочетании со спинальными травмами, 2% - с кефалогематомами в сочетании с переломами ключиц (рис.2).

Рис. 2. Структура родового травматизма новорожденных.

В группу сравнения вошли 194 пациентки, дети которых родились здоровыми и были выписаны из роддома домой (z39.3). Группа сравнения набиралась из компьютерной базы данных архива НИИ ОММ методом случайных чисел в соответствии с критериями включения \ исключения.

По результатам анализа медицинской документации была проведена оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родового акта, состояния внутриутробного плода и новорожденного. Особое внимание уделялось предпринимаемой акушерской тактике: индукции родов, родоусилению, способам обезболивания родов.

Группы были сопоставимы по возрасту, паритету, акушерско - гинекологическому и соматическому анамнезу.

На втором этапе была проведена оценка течения программированных родов и их влияние на перинатальные исходы в случае физиологически пролонгированной беременности.

Были сформированы 2 группы:

Основная группа В (N=30) - пациентки группы низкого риска, которым проводились программированные роды в связи с наметившимся перенашиванием в сроке гестации 41-42 недели.

Контрольная группа (N=30) - пациентки группы низкого риска, которые вступили в роды самостоятельно в сроке гестации 41-42 недели.

Критерии включения и исключения были аналогичны предыдущему исследованию. Дополнительным критерием включения являлся срок гестации на момент родоразрешения 41-42 недели. Средний срок гестации в основной группе В составлял 41,1±0,06 недель, а в контрольной группе 41,3±0,1 недель. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету, акушерско - гинекологическому и соматическому анамнезу.

Методы исследования

Общеклинический. Согласно отраслевым стандартам, данный метод включал в себя: сбор анамнеза, общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, измерение массы тела, измерение артериального давления, определение группы крови, резус-фактора, общий анализ крови, биохимические показатели и коагулограмму.

Специальные методы:

1. Кардиотокография

Анте- и интранатальная оценка состояния плода проводилась по шкале (W.Ficher et al., 1973). Данная шкала по балльной системе оценивает основные показатели жизнедеятельности плода. Оценка 8-10 баллов характеризовала отсутствие гипоксии у плода, 5-7 баллов - начальные признаки гипоксии плода и менее 5 баллов - выраженные признаки гипоксии плода.

2. Ультрозвуковое исследование

Ультразвуковое исследование матки и плода проводилось трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц на аппарате «B-K Medical - HAWLK» (Дания) с изучением состояния маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока. Оценка артериального плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводилась по нормативам М.В. Медведева и Е.В. Юдиной, (1999).

3. Оценка степени «зрелости» шейки матки

Оценка готовности шейки матки к родам проводилась как традиционным способом (по шкале Хечинашвили), так и по видоизмененной схеме Burnhill (1962), предложенной Ю.М. Караш в монографии 1982 года.

Согласно данной шкале определялись следующие признаки: консистенция шейки матки, ее длина, сглаженность, проходимость цервикального канала или маточного зева, положение шейки. Каждый признак оценивался от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка (в баллах) и выражала степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейка матки считалась «незрелой», 3-4 балла - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой». Оценка по шкале Ю.М.Караша проведена всем пациенткам, за исключением тех, кто поступал в процессе родовой деятельности.

4. Оценка состояния новорожденного проводилась в родильном зале по традиционной шкале Апгар на первой и пятой минуте и с использованием pH-метрии пуповинной крови новорожденного. Оценивалось течение раннего неонатального периода, проводился осмотр новорожденных невропатологом с проведением нейросонографии на 3-5 сутки.

Методы статистического и математического анализа.

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2002 для Windows XP, Statistica 6.0.

Для количественных показателей определяли М - среднее значение, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Проверку на нормальность распределения проводили по критерию Колмогорова - Смирнова. При нормальном распределении достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по парному критерию Стъюдента, в остальных случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для оценки обоснованности применения параметрических методов, различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты (Q) и ошибки процентной частоты (q). Для определения различия между критериями одного признака в основной и контрольной группах, нами использовался критерий хи-квадрат и ф* - угловое преобразование Фишера. Критерий оценивал достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых был зарегистрирован интересующий нас эффект. Достоверность различий определялась при 5% (р < 0,05) и 1% (р < 0,01) уровне значимости.

Для выявления значимости того или иного фактора был проведен статистический анализ с вычислением коэффициента ассоциации, который рассчитывается для альтернативных признаков и принимает значения в диапазоне [-1;+1]; чем ближе по абсолютной величине значение к 1, тем теснее связь между признаками.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ анамнеза, соматической патологии, течения беременности и родов позволил определить предикторы гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родового травматизма новорожденных.

Средний возраст женщин в исследуемых группах практически не отличался. Однако обращает на себя внимание, что в основной группе А была выявлена относительно высокая частота возрастных первородящих - 13±2,9%, в то время как в группе сравнения и основной группе Б их удельный вес меньше: 7,4±2,2% и 8,2±3,2% соответственно.

По основным классам экстрагенитальной патологии основные группы и группа сравнения не имеют значимых различий. Однако при детальном анализе выявлены особенности, предрасполагающие к формированию патологии новорожденных.

Так, синдром диспластического сердца наблюдался в 2,9±1,5% среди пациенток группы сравнения (матери здоровых новорожденных), в 2,3±1,3% среди пациенток основной группы А (матери новорожденных с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС) и достоверно чаще в основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами) - в 9,6±3,5% случаев (p<0,05 по сравнению с группой сравнения, p<0,01 по сравнению с основной группой А).

Варикозная болезнь вен нижних конечностей также достоверно чаще встречалась в основной группе Б: 19,2±4,6% против 10,3±2,6% в группе сравнения и 11,5±2,8% в основной группе А.

Из других маркеров дисплазии соединительной ткани в группе с родовыми травмами новорожденных на уровне тенденции выше удельный вес миопии: 16,4±4,4% против 11,0±2,4% в группе сравнения и 8,4±2,4% в основной группе А.

Спектр эндокринной патологии во всех группах преимущественно представлен нарушением жирового обмена и нарушением функции щитовидной железы. Нарушение функции щитовидной железы было диагностировано практически с одинаковой частотой во всех группах. В то же время, имеется достоверная разница в частоте встречаемости нарушения жирового обмена в исследуемых группах. Ожирением в группе сравнения страдали 5,1±1,9% пациенток, в основной группе А данная патология встречалась достоверно чаще - в 11,5±2,8% случаев (p<0,05), а в основной группе Б в 8,2±3,2%.

Таким образом, нами выявлено, что среди женщин, родивших детей с родовыми травмами, достоверно чаще встречаются маркеры синдрома дисплазии соединительной ткани: синдром диспластического сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей, миопия, а матери новорожденных с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС достоверно чаще страдают нарушением жирового обмена.

Проведенные исследования показали, что достоверных отличий течения первого триместра беременности в исследуемых группах не было. Удельный вес угрозы позднего выкидыша в группах достоверно не отличалась. При этом, угроза преждевременных родов в третьем триместре достоверно чаще встречалась в основной группе А - в 20,6±3,5% случаев, в то время как в группе сравнения и основной группе Б удельный вес угрозы преждевременных родов составил 13,2±2,9% и 9,6±3,5% соответственно (p<0,05).

Хроническая фетоплацентарная недостаточность в стадии компенсации в основных группах была диагностирована достоверно чаще, чем в группе сравнения: в основной группе А - 38,2±4,3%, в основной группе Б - 41,1±5,8% против 27,9±3,9% в группе сравнения (p<0,05). Синдром задержки внутриутробного развития плода 1ст. достоверно чаще отмечался в группе пациенток, родивших детей с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС (9,2±2,5%) по сравнению с группой сравнения (2,2±1,3%) и основной группой Б (2,7±1,9%). Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным кардиотокограммы наиболее часто были диагностированы в группе матерей новорожденных с родовыми травмами (9,6±3,0%), в то время как в группе сравнения и основной группе А удельный вес хронической внутриутробной гипоксии плода по данным кардиотокографии достоверно меньше: 3,1±1,5% и 2,9±1,5% соответственно (p<0,05). Прогностически значимым для формирования родовой травмы новорожденного оказалось наличие маловодия, оно достоверно чаще встречалось в основной группе Б (8,2±3,2%) по сравнению с основной группой А (3,8±1,7%) и группой сравнения (2,9±1,5%) (p<0,05).

Рис. 3. Удельный вес угрозы позднего выкидыша и преждевременных родов в исследуемых группах.

Рис. 4. Удельный вес гестационных осложнений в исследуемых группах.

Анализ течения родового акта показал, что общая продолжительность родов в группе сравнения и основных группах существенно не отличалась, как среди первородящих, так и среди повторнородящих. Наибольшая общая продолжительность родов отмечалась в основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами): 571,70±33,77 минут у первородящих против 512,47±22,54 минут и 533,33±20,69 минут в основной группе А и группе сравнения соответственно, однако достоверной разницы этого показателя в группах нет. Среди повторнородящих выявлена аналогичная закономерность: в основной группе Б общая продолжительность родов 375,22±38,68 минут, в основной группе А - 349,25±26,04 минут, в группе сравнения - 357,86±25,85 минут.

Удельный вес стремительных родов в исследуемых группах практически не отличался и составил 5±2% в основной группе А, 7±3% в основной группе Б и 6±2% в группе сравнения. В тоже время быстрые роды у женщин, родивших новорожденных с родовыми травмами встречались достоверно реже (p<0,05), чем в других группах - в 7±3% случаев (в группе здоровых новорожденных - 18±3%, в группе новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС - 16±3%).Таким образом, результаты нашего исследования не подтверждают значимость быстрых и стремительных родов в травматизации доношенных новорожденных.

Проведенный анализ показал, что существуют достоверные различия начала родов в исследуемых группах. Так в группе матерей новорожденных с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС удельный вес преждевременного излития околоплодных вод составил 39,7±4,3% против 31,1±5,4% в основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами) и 29,4±3,9% в группе сравнения (матери здоровых новорожденных) (p<0,05). В основных группах на уровне тенденции чаще предпринималась индукция родов, по отношению к группе сравнения: 18,3±3,4% в основной группе А, 19,2±4,6 в основной группе Б и 13,2±2,9% в группе сравнения.



Рис. 5. Начало родовой деятельности в исследуемых группах.

Во всех исследуемых группах наиболее частым показанием к проведению программированных родов было анамнестически наметившееся перенашивание (срок гестации 40 недель и 4 дня - 41 неделя и 2 дня). Удельный вес данного показания в группе сравнения составил 39,2%, в основной группе А 30,5% и в основной группе Б 35%. Однако, признаков перезрелости у новорожденных ни в одной из исследуемых групп не было.

Перед проведением родовозбуждения у всех пациенток исследуемых групп родовые пути по шкале Г.Г.Хечинашвили были оценены как «зрелые». Нами ретроспективно была проведена оценка родовых путей по балльной системе Ю.М.Караша. Были получены достоверные различия в степени зрелости шейки матки у пациенток исследуемых групп перед индукцией родов. Данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Оценка степени «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед индукцией родов у первородящих в исследуемых группах (в баллах)

Вступление в роды	Основная группа А (N=23)	Основная группа Б (N=14)	Группа сравнения (N=14)
Родовозбуждение амниотомией	6,63±0,38	6,75±0,16**	7,22±0,15
Родовозбуждение простагландинами	6,57±0,20*	6,17±0,17**	7,20±0,20

Примечание: *- достоверность различий между основной группой А и группой сравнения (p<0,05); **-достоверность различий между основной группой Б и группой сравнения (p<0,05).

Обращает на себя внимание, что наиболее высокую оценку «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед проведением родовозбуждения среди первородящих имели пациентки группы сравнения (матери здоровых новорожденных). У женщин, родивших детей с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС, в случае родовозбуждения амниотомией оценка «зрелости» шейки матки ниже на уровне тенденции, а в случае родовозбуждения простагландинами достоверно ниже (p<0,05). В основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами) балльная оценка по Карашу достоверно ниже, чем в группе сравнения как в случае родовозбуждения амниотомией: 6,75±0,16 (баллов) против 7,22±0,15 (баллов), так и в случае родовозбуждения простагландинами: 6,17±0,17 (баллов) против 7,20±0,20 (баллов) (p<0,05).

Наиболее низкая оценка степени «зрелости» шейки матки по Карашу была у первородящих основной группы Б, которым было проведено родовозбуждение простагландинами. В этой группе родовозбуждение путем интрацервикального введения простагландина F2a предпринималось чаще (в 50% случаев), чем в двух других группах (в 33,3%).

При исследовании степени «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед индукцией родов у повторнородящих исследуемых групп получены аналогичные закономерности, что отражает таблица 2.

Таблица 2. Оценка степени «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед индукцией родов у повторнородящих в исследуемых группах (в баллах)

Вступление в роды	Основная группа А (N=11)	Основная группа Б (N=6)	Группа сравнения (N=12)
Родовозбуждение амниотомией	6,57±0,30	6,50±0,50**	7,00±0,00
Родовозбуждение простагландинами	6,00±0,00*	5,75±0,25**	6,75±0,25

Примечание: *- достоверность различий между основной группой А и группой сравнения (p<0,05); **-достоверность различий между основной группой Б и группой сравнения (p<0,05).

Индукция родов с применением медикаментозной части (инфузия раствора окситоцина или раствора простагландина F2a) наиболее часто была предпринята в основной группе А - в 12,2±2,9% случаев, что достоверно больше, чем в группе сравнения 4,4±1,8% (p<0,05); в основной группе Б данный показатель равен 8,2±3,2%.

Удельный вес родоусиления был высоким во всех исследуемых группах. При этом в основных группах он был достоверно выше, чем в группе сравнения: в основной группе А этот показатель составил 39,7±4,5%, в основной группе Б 37,0±5,7% против 25,0±3,7% в группе сравнения (p<0,05).

Было проанализировано время начала родоусиления, его обоснованность, продолжительность и доза. В группе здоровых новорожденных родоусиление в латентную фазу родов начиналось в каждом втором случае. При этом средняя скорость открытия маточного зева у первородящих составляла 0,1 см в час (от 0 см в час до 0,33 см в час), в 91,3% случаев она была ниже минимально допустимой - 0,3 см в час. У пациенток основных групп начало родоусиления в латентную фазу родов наблюдалось значительно чаще: в 61% случаев у первородящих и 83,3% случаев у повторнородящих в основной группе А; в 61,5% случаев у первородящих и в 75% случаев у повторнородящих в основной группе Б. В основной группе А средняя скорость открытия маточного зева у первородящих в случае начала родоусиления в латентную фазу родов была 0,21 см в час (в диапазоне от 0 см в час до 1,0 см в час). В 35,2% случаев она была допустимой (более 0,3 см в час), то есть в этой группе родоусиление было необоснованно рано начато в одной трети случаев. У первородящих, родивших детей с кефалогематомами, средняя скорость открытия маточного зева в латентную фазу родов составила 0,39 см в час (в диапазоне от 0 до 0,8 см в час). Допустимая скорость раскрытия маточного зева (более 0,3 см в час) на момент начала родоусиления была более чем в половине случаев (58,3%).

Наибольшая средняя продолжительность родоусиления была отмечена в основной группе А - 217,84±17,80 минут, однако этот показатель достоверно не отличался по сравнению с другими исследуемыми группами: 200,93±23,91 минут в основной группе Б и 186,76±20,43 минут в группе сравнения. При этом удельный вес родоусиления дольше 240 минут был наиболее высоким в основной группе А и составил 45% от общего числа родоусиления в группе. В основной группе Б и группе сравнения этот показатель составил 22% и 26% соответственно (p<0,05).

Частота обезболивания родового акта в исследуемых группах достоверно не отличалась и составила: 26,7±3,9% (в основной группе А) - 34,2±4,0% (в основной группе Б). В основных группах наиболее часто предпринималась длительная эпидуральная анальгезия: в 13,7±3,0% случаев в основной группе А и в 17,8±4,5% случаев в основной группе Б против 10,3±2,6% в группе сравнения.

При этом, в случае проведения длительной эпидуральной анальгезии в родах, в основных группах увеличилась необходимость последующего родоусиления. Так, в основной группе А в случае проведения длительной эпидуральной анальгезии родоусиление потребовалось в 83,9%, в то время как частота родоусиления в основной группе А в целом составляет 39,7%. В основной группе Б частота родоусиления в случае применения длительной эпидуральной анальгезии - 76,9% против 37% в группе в целом. В группе сравнения частота применения родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии изменилась незначительно: 29,7% на фоне ДЭА и 25% в группе в целом. Кроме того, в основной группе А, помимо наиболее высокого удельного веса родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии в исследуемых группах, отмечена наибольшая средняя доза родоусиляющей смеси 4,16±0,34 Ед и длительность родоусиления 293,75±21,35 минут. В 75% случаев от общего числа в данной группе родоусиление на фоне ДЭА проводилось более 240 минут. Наименьшие доза и длительность родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии были отмечены среди женщин, родивших здоровых новорожденных (группа сравнения): доза родоусиляющей смеси 2,6±0,29 Ед, длительность введения 193,5±20,30 минут, родоусиление продолжительностью больше 240 минут проводилось в 10% случаев. В основной группе Б доза родоусиляющей смеси незначительно отличается от группы сравнения (2,75±0,31 Ед), а продолжительность родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии достоверно больше (263,0±19,75 минут), в 40% случаев родоусиление продолжалось свыше 240 минут.

Удельный вес эпизиотомии в исследуемых группах статистически значимо не отличался и составил: 50,9±4,7% в основной группе А, 53,6±6,0% в основной группе Б и 40,7±5,4% в группе сравнения. Таким образом, рутинное выполнение эпизиотомии не улучшает перинатальный исход.

Для определения степени значимости каждого фактора риска перинатального поражения доношенных новорожденных было проведено вычисление коэффициента ассоциации (к.а.) для каждого отличительного признака.

Для формирования гипоксически-ишемического поражения ЦНС значимыми оказались:

хроническая фетоплацентарная недостаточность с исходом в синдром задержки развития плода (к.а. - 1)

длительное введение утеротоников - дольше 240 минут (к.а. - 0,77)

индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. - 0,74)

ожирение (к.а. - 0,65)

родоусиление (к.а. - 0,49)

угроза преждевременных родов в сроке гестации свыше 28 недель (к.а. - 0,37)

преждевременный разрыв плодного пузыря (к.а. - 0,34)

индукция родов (к.а. - 0,28)

длительная эпидуральная анальгезия (к.а. - 0,18)

Для родовой травмы выявлены следующие значимые факторы:

патологическая кардиотокограмма (к.а. - 1)

синдром диспластического сердца (к.а. - 1)

маловодие (к.а. - 0,93)

индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. - 0,59)

длительная эпидуральная анальгезия (к.а. - 0,54)

родоусиление (к.а. - 0,48)

индукция родов (к.а. - 0,39).

На втором этапе работы была проведена оценка влияния программированных родов на перинатальные исходы. Были проанализированы особенности течения родового акта и состояние новорожденных на основании традиционной оценки по шкале Апгар, исследования кислотно-основного состояния пуповинной крови и данных нейросонографии в основной группе (программированные роды) и контрольной группе (спонтанно развившаяся родовая деятельность) в сроке гестации 41-42 недели.

Установлено, что программированные роды ведутся более активно, чем спонтанные. Об этом свидетельствует увеличение срока пребывания пациентки группы низкого риска в условиях стационара (дородовая госпитализация), рост удельного веса родоусиления, длительной эпидуральной анальгезии в процессе родового акта, высокая частота эпизиотомии, увеличение числа влагалищных исследований (табл.3).

Таблица 3. Акушерская тактика у женщин сравниваемых групп

Акушерские пособия	Основная группа В (N=30)	Контрольная группа (N=30)
	Абс. число	Q±q	Абс. число	Q±q
Дородовая госпитализация (удельный вес)	30	100,0±0,0*	11	36,7±8,9
Средняя продолжительность дородовой госпитализации (M±m)	10,82±1,02*	4,53±0,42
Родоусиление	14	46,7±9,3*	8	26,7±8,2
ДЭА	7	23,3±7,9	3	10,0±5,6
Кесарево сечение	4	13,3±6,3	2	6,7±4,6
Эпизиотомия	16	53,3±9,3	11	36,7±8,9
Среднее число влагалищных исследований в родах (M±m)	2,35±0,19*	1,29±0,26

Примечание: *- достоверность различий между основной и контрольной группами (p<0,05);

Дородовая госпитализация в основной группе В была предпринята в 100% случаев против 36,7% в контрольной группе. Среднее пребывание в стационаре до родов в основной группе В в 2,3 раза дольше, чем в контрольной группе.

Удельный вес родоусиления в основной группе В составил 46,7±9,3%, что достоверно выше, чем в контрольной группе 26,7±8,2%. Также достоверно выше в основной группе В по отношению к контрольной доза родоусиляющей смеси: 3,52±0,41Ед и 2,31±0,38Ед соответственно, а также продолжительность родоусиления: 276,9±27,4 минут и 182,2±21,9 минут соответственно (p<0,05).

Среднее число влагалищных исследований в родах достоверно больше в основной группе В 2,35±0,19 против 1,29±0,26 в контрольной группе.

Удельный вес эпизиотомии возрастает в случае проведения программированных родов в 1,45 раз по сравнению с контрольной группой, не смотря на отсутствие достоверной разницы в весоростовых показателей новорожденных исследуемых групп. Основное показание к эпизиотомии в исследуемых группах: угроза разрыва ригидной промежности.

Имеется тенденция к увеличению удельного веса родоразрешения способом операции кесарева сечения в группе программированных родов: 13,3±6,3% против 6,7±4,6% в контрольной группе. Показанием к оперативному родоразрешению в основной группе В в трех случаях из четырех послужило нарушение сократительной активности миометрия, проявившееся слабостью родовой деятельности. В контрольной группе кесарево сечение в связи со слабостью родовой деятельности было выполнено один раз. Острая гипоксия плода послужила показанием к операции кесарева сечения однократно в каждой из групп.

У беременных низкого риска перинатальные исходы не отличались в группе программированных родов в сторону улучшения по сравнению с группой со спонтанным развитием родовой деятельности. Удельный вес новорожденных с патологическим ацидозом пуповинной крови (pH<7,25) при рождении в основной группе В составил 36,7±8,9% против 20,0±7,4% в контрольной группе. В 2 раза чаще в основной группе В была диагностирована острая гипоксия плода при рождении: 26,7±8,2% против 13,3±6,3% в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что в группе программированных родов высок удельный вес новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости, несмотря на срок гестации 41-42 недели. По данным нейросонографии в 23,3% выявлены признаки морфо-функциональной незрелости структур головного мозга, в контрольной группе данный показатель ниже и составляет 10,0%. Большее число новорожденных основной группы В по сравнению с контрольной группой потребовало перевода в реабилитационную клинику: 36,7±8,9% и 23,3±7,9% соответственно.

Относительно высокий удельный вес признаков морфо-функциональной незрелости у новорожденных и нарушение сократительной активности миометрия, проявляющееся слабостью родовой деятельности, в группе программированных родов свидетельствует о преждевременном принятии решения о родовозбуждении в ряде случаев.

Выводы:

1. К антенатальным факторам риска формирования гипоксически-ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска относятся: нарушение жирового обмена, возраст первородящей 30 лет и более, угроза преждевременных родов в третьем триместре, формирование хронической фетоплацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки развития плода.

Травматизации в родах доношенных новорожденных от матерей группы низкого риска способствуют следующие антенатальные факторы: синдром дисплазии соединительной ткани у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, маловодие.

2. Средняя продолжительность родов у женщин, родивших новорожденных с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС, родовой травмой и здоровых не отличается. Спонтанно начавшиеся быстрые и стремительные роды не повышают частоту перинатальной патологии в группе низкого риска. В тоже время, рано начатое, необоснованное, длительное родоусиление увеличивает вероятность гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.

Индукция родов на фоне «недостаточно зрелой» шейки матки с последующим применением медикаментозной части и длительной эпидуральной анальгезии увеличивает риск травматизации доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска.

3. Наиболее значимыми факторами, способствующими формированию гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска являются: хроническая фетоплацентарная недостаточность с исходом в синдром задержки развития плода (к.а. 1), родоусиление дольше 240 минут (к.а. 0,77), индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. 0,74), нарушение жирового обмена (к.а.0,65).

К наиболее значимым факторам, способствующим траматизации доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска относятся: патологическая кардиотокограмма (к.а. 1), синдром дисплазии соединительной ткани (к.а. 1), маловодие (к.а. 0,93), индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. 0,59).

4. Активная акушерская тактика в случае физиологически пролонгированной беременности (41-42 недели гестации) не приводит к улучшению перинатальных исходов и снижению веса оперативного родоразрешения. Для программированных родов характерно: высокий удельный вес родоусиления, длительной эпидуральной анальгезии, эпизиотомии, увеличивается число влагалищных исследований в родах. При этом выявлена тенденция к увеличению удельной доли новорожденных с патологическим ацидозом, острой гипоксией и требующих дальнейшей реабилитации в условиях детской клиники.

5. В случае физиологически пролонгированной беременности у пациенток группы низкого перинатального риска оптимальной является выжидательная тактика до срока 41-42 недели с последующей госпитализацией в акушерский стационар и определением способа родоразрешения после оценки состояния внутриутробного плода и степени зрелости родовых путей с использованием балльной шкалы (Ю.М.Караша). В родах необходимо избегать раннего начала родоусиления, длительного введения родоусиляющей смеси, использования длительной эпидуральной анальгезии без медицинских показаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На этапе наблюдения в женской консультации в сроке доношенной беременности рекомендуется:

-Определить наличие факторов перинатального риска

-Если пациентка отнесена к группе низкого перинатального риска - наблюдение в амбулаторных условиях с контролем состояния внутриутробного плода (фетометрия, допплерометрия, кардиотокография 1 раз в неделю) до срока гестации 41 неделя.

2. На этапе дородовой госпитализации рекомендуется:

-Формирование групп риска по развитию гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных:

- Беременные с нарушением жирового обмена

- Возрастные первородящие

- Беременные с синдромом задержки развития внутриутробного плода 1ст. и угрозой преждевременных родов в третьем триместре

-Формирование групп риска по травматизации доношенных новорожденных:

- Беременные с синдромом дисплазии соединительной ткани

- Беременные с хронической внутриутробной гипоксией плода (по данным кардиотокограммы) и маловодием.

-До срока гестации 41-42 недели в случае отсутствия страдания внутриутробного плода (физиологически пролонгированная беременность) показана выжидательная тактика.

-В сроке 41-42 недели - оценка готовности организма к родам по шеечному тесту с использованием балльной шкалы (Ю.М.Караша) для объективизации данных. В случае оценки 7 баллов и более показано родовозбуждение. При отсутствии готовности организма к родам по шеечному тесту в сроке 42 недели - родоразрешение способом операции кесарево сечение.

3. На этапе родов рекомендуется:

- С целью адекватной оценки динамики родового процесса и принятия взвешенного решения о необходимости его коррекции (амниотомия, родоусиление) учитывать скорость раскрытия шейки матки.

- В случае проведения родоусиления эффект должен быть оценен максимум через 4 часа и при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути в ближайшее время от дальнейшего родоусиления необходимо воздержаться и пересмотреть план родоразрешения в пользу операции кесарева сечения, особенно в группах риска по формированию гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы новорожденных.

- Избегать проведения длительной эпидуральной анальгезии в случае отсутствия медицинских показаний (по желанию пациентки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мальгина Г.Б. Роль семейно - ориентированных технологий родоразрешения в профилактике перинатальной патологии / Г.Б.Мальгина, Н.В.Башмакова, Н.А.Пепеляева, И.Ф.Жукова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С.59-64.

2. Пепеляева Н.А. Интранатальные факторы риска травматического повреждения доношенных новорожденных / Н.А.Пепеляева, Н.В.Башмакова, Г.Б.Мальгина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины. Сборник статей. - Екатеринбург. -2007- С. 103-105.

3. Пепеляева Н.А. Роль активной акушерской тактики в формировании перинатальной патологии / Н.А.Пепеляева // Материалы I Конгресса педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии». - Екатеринбург. - 2008. -С...

4. Пепеляева Н.А. Факторы перинатального риска доношенных новорожденных / Н.А.Пепеляева, Н.В.Башмакова, Г.Б.Мальгина // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. -С. 556.

5. Пепеляева Н.А. Место родоусиления в перинатальном акушерстве / Н.А.Пепеляева, Н.В.Башмакова // // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №5. - С.39-43.

Размещено на Allbest.ru