Прогнозирование задержки внутриутробного развития плода с ранних сроков беременности, инициированной вспомогательными репродуктивными технологиями: диагностические критерии риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Прогнозирование задержки внутриутробного развития плода с ранних сроков беременности, инициированной вспомогательными репродуктивными технологиями: диагностические критерии риска

Трапезникова Юлия Михайловна

Челябинск - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Обоскалова Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Кулавский Василий Агеевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_______» _____________2011 года в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д208.117.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____» __________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Появление и распространение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) открывает новые возможности решения медико-демографической проблемы снижения рождаемости в России. Государственная поддержка программ ВРТ способствует совершенствованию используемых в России технологий, расширению их спектра, распространению в регионах и повышению эффективности применения.

По данным отчета Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ), 2007, в настоящее время в России существует более 70 центров ВРТ, которые выполняют более 26 тысяч циклов в год. При этом частота наступления беременности при использовании процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет 34,1% на цикл, 35,2% на пункцию, 38,0% на перенос эмбриона. При подключении технологии интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) частота наступления беременности составляет соответственно 32,2%, 33,1%, 35,9%. Родами в сроках 28 недель и более заканчивается 78,6% беременностей, абортами - 17,9% беременностей, в 1,9% случаев диагностируется эктопическая беременность.

Развитие вспомогательных технологий обеспечивает расширение возрастных границ, спектра соматической и репродуктивной патологии пациентов, наступление беременности для которых стало возможным. При этом частота гестационных осложнений после ВРТ остается высокой.

Частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет, по данным работ В.И. Кулакова и соавт., 2005, 69-94%, отслойка хориона имеет место в 18-26%. По результатам исследований В.Е. Радзинского и соавт., 2009, частота угрозы прерывания в первом триместре после ВРТ составляет 62,5% при трубно-перитонеальном бесплодии, 94,3% при эндокринном бесплодии.

Плацентарная недостаточность, по данным российских авторов, составляет во втором триместре 12-19%, в третьем триместре - 6-9%, при этом задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) отмечена во втором триместре в 10-13%, в третьем триместре - в 2-6% случаев [В.И.Кулаков и соавт., 2005]. По данным зарубежных исследователей, ЗВРП выявлена в 3,6% случаев после ЭКО, в 1,4-7,4% случаев после ЭКО+ИКСИ, в 10,3% случаев после переноса криоэмбрионов; при этом частота ЗВРП при спонтанной беременности составляла 0,5-1%[De Geyter C., 2006; Knoester M., 2008].

В настоящее время беременность, наступившая в результате применения ВРТ, рассматривается как состояние высокого риска развития первичной плацентарной недостаточности. Предпосылками к ее формированию считаются чрезмерное и длительное использование гормонов при индуцированной беременности, изменения в системе гемостаза, наблюдающиеся у 92,3% беременных после ЭКО [Т.Н.Лысая, 2002; Т.Ю.Иванец, 2004; Т.А.Назаренко, 2008].

Общепризнанной является точка зрения о закладке основы формирования плацентарной недостаточности в ранних сроках беременности, при этом в литературе отсутствует единое представление о предпосылках, механизмах и методах прогноза ее развития.

Современные ультразвуковые технологии позволяют выявлять не только критические для развития ранней беременности состояния, но и информативные маркеры ее дальнейшего осложненного течения. Метод трансвагинального ультразвука, по замечанию М.В. Медведева, 2007, открывает новые возможности в пренатальной диагностике и дает начало качественно новому направлению - ультразвуковой эмбриологии.

Так, по данным разных авторов, факторами прогноза неблагоприятного исхода беременности являются такие наблюдения, как прогрессирующее снижение копчико-теменного размера (КТР) эмбриона в сочетании с уменьшением объема плодного яйца, раннее маловодие, отслойка плодного яйца с формированием ретрохориальных гематом, изменение структуры хориона. У пациенток, беременность которых осложнилась ранней задержкой развития плода, но была пролонгирована до доношенного срока, дети при рождении имели низкую массу тела и различные отклонения в состоянии здоровья [В.Г.Анастасьева, 1997; А.Н.Стрижаков, 2007].

При значительных успехах в изучении проблемы ультразвукового мониторинга ранних сроков беременности в и его роли в прогнозе исхода не достигнуто единства мнений по поводу критериев прогноза. Концепция первичного происхождения и ранней клинической манифестации плацентарной недостаточности после ВРТ обусловливает необходимость дальнейшего изучения закономерностей течения первого триместра беременности, тактики его ведения и поиска информативных методов прогноза исхода. внутриутробный плод беременный фетоплацентарный

Цель исследования

Повысить эффективность прогноза задержки внутриутробного развития плода в период становления фетоплацентарного комплекса у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий на основе изучения предпосылок и механизмов ее формирования.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинического течения и исходов одноплодных беременностей пациенток после вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от массо-ростовых показателей детей при рождении, выявить клинико-анамнестические факторы риска формирования задержки внутриутробного развития плода.

2. Изучить характер изменения гормонов беременности и системы гемостаза на протяжении первого и начала второго триместров беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, выявить прогностически значимые особенности у беременных с последующим формированием задержки внутриутробного развития плода.

3. Определить прогностически важные для исхода беременности параметры ультразвукового исследования на протяжении первого и начала второго триместров гестации, инициированной методами вспомогательных репродуктивных технологий, выявить характерные изменения в подгруппе беременных со сформировавшейся в дальнейшем задержкой внутриутробного развития плода.

4. Изучить морфо-функциональные особенности фето-плацентарного комплекса в динамике гестационного процесса при беременности, наступившей в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, обобщить и проанализировать характерные изменения, наблюдающиеся при задержке внутриутробного развития плода.

5. Разработать и обосновать способ прогноза плацентарной недостаточности у беременных после вспомогательных репродуктивных технологий на основе информативных маркёров задержки внутриутробного развития плода, выявляемых методами объективного исследования в течение первого и начала второго триместров беременности.

Научная новизна

Проведена комплексная дифференцированная клинико-лабораторная оценка течения и исходов одноплодных беременностей, наступивших в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, в зависимости от массо-ростовых показателей детей при рождении, определены информативные диагностические маркеры задержки внутриутробного развития плода в ранних сроках.

Систематизированы основные морфо-функциональные признаки плацентарной недостаточности при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий с исходом в задержку внутриутробного развития плода.

На основе анализа выявленных факторов формирования задержки развития плода разработаны правила ее прогноза для каждой недели одноплодной беременности с 6 по 17 включительно, позволяющие составить прогноз вероятности формирования данного осложнения беременности после вспомогательных репродуктивных технологий последовательно для каждой недели данного диапазона на основе определяемых в данном сроке параметров ультразвукового исследования и коагулограммы.

Практическая значимость

Разработана система прогноза задержки внутриутробного развития плода в ранних сроках беременности после вспомогательных репродуктивных технологий, состоящая из комплекса правил, включающих параметры ультразвукового исследования (объем хориона/плаценты, систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности в правой и левой маточных артериях) и коагулограммы (фибриноген, активированное парциальное тромбопластиновое время), позволяющая на доклиническом этапе выявлять пациенток, составляющих группу риска формирования задержки внутриутробного развития плода, и своевременно проводить комплекс профилактических мероприятий.

Применение данной системы основано на использовании конкретного правила для каждой недели первого и начала второго триместров беременности для расчёта вероятности дальнейшего формирования задержки внутриутробного развития плода.

Эффективность применения данной системы обусловлена возможностью объективного прогноза задержки внутриутробного развития плода в ранние сроки и дифференцированного подхода к дальнейшему ведению беременности.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, из них журнальные статьи - 4 (в том числе 4 - в журналах, входящих в рекомендованный ВАК перечень научных изданий, общий объем 25 страниц, авторский вклад - 70%); материалы конференций - 4 (общий объем - 11 страниц, авторский вклад - 50%).

Основные результаты исследования доложены на заседаниях Учёного Совета ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России, конференции с международным участием «Перинатальные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий» (Екатеринбург, 2008), II Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2009), I Съезде акушеров-гинекологов Урала c международным участием (Екатеринбург, 2009).

По материалам работы разработана и утверждена медицинская технология «Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий» (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/443 от 31.12.2010 г.), поданы заявки на изобретение «Способ прогнозирования задержки внутриутробного развития плода при беременности после вспомогательных репродуктивных технологий», «Способ прогноза задержки внутриутробного развития плода во втором триместре беременности после вспомогательных репродуктивных технологий», приоритетные справки №№2010129725/14, 2010129673/15 от 15.07.2010 г. Материалы работы использованы при чтении лекций на циклах повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов УФО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность после вспомогательных репродуктивных технологий относится к состояниям высокой степени риска развития плацентарной недостаточности, обусловленного как нарушениями соматического и репродуктивного здоровья, лежащими в основе бесплодия, так и применением методов вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Ранние сроки беременности после вспомогательных репродуктивных технологий характеризуются клинически осложненным течением, увеличением содержания хорионического гонадотропина, эстрадиола и прогестерона, а также повышением свертывающего потенциала крови и несоответствием органометрических параметров развивающейся плаценты гестационному сроку, более выраженных у беременных с последующим формированием задержки внутриутробного развития плода.

3. Срок манифестации задержки внутриутробного развития плода, дальнейшее течение и исход беременности морфологически определяются соотношением степени выраженности аномалий структурных компонентов последа и его компенсаторно-приспособительных возможностей.

4. Результаты исследования позволяют сформировать комплекс правил прогноза задержки внутриутробного развития плода после вспомогательных репродуктивных технологий в I и начале II триместров беременности, основанных на данных ультразвукового исследования и коагулограммы, расчет которых индивидуален для каждой недели беременности с 6 по 17 включительно.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 20 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 183 литературных источника, в том числе 83 отечественных и 100 зарубежных.

Материал и методы исследования

Клиническое наблюдение и обследование пациенток проводилось в научно-поликлиническом отделении, в акушерских и гинекологической клиниках ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.

Проведено сплошное когортное контролируемое исследование, в результате которого сформированы две группы: основная и контрольная.

Основную группу составили 160 пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения методов ВРТ, наблюдавшихся и родоразрешенных в клиниках института в период 2006-2010 гг. При этом 98 женщин получили стандартное обследование, предусмотренное протоколом наблюдения категории беременных группы высокого риска; 62 пациентки прошли углубленное обследование трех-четырехкратно (в зависимости от срока первичного обращения) с 6-8 по 16-17 недель с интервалом три недели, во время которого выполнялось расширенное ультразвуковое исследование с расчетом объема хориона и определением показателей резистентности кровотока в маточных артериях, проводились исследования гормонального статуса, включающего эссенциальные гормоны беременности (ХГЧ, эстрадиол, прогестерон), и анализ коагулограммы.

Контрольную группу составила 31 пациентка со спонтанно наступившей одноплодной беременностью, находившаяся под непосредственным наблюдением с ранних сроков беременности и также получившая углубленное обследование по единому стандарту с пациентками основной группы.

Критерием включения в основную группу являлось наличие одноплодной беременности, наступившей в результате применения ВРТ. Критерием включения в контрольную группу являлось наличие спонтанно наступившей одноплодной беременности и отсутствие у пациентки значимых репродуктивных и соматических заболеваний.

Критерием исключения из обеих групп являлось многоплодие.

Внутри основной группы ретроспективно выделена подгруппа пациенток, течение беременности которых осложнилось задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП), подтвержденной при оценке ребенка после родов; данные пациентки объединены в подгруппу «ЗВРП» - 19 женщин (11,88%).

Оставшаяся часть пациенток основной группы объединена в подгруппу «без ЗВРП» - 141 женщина (88,12%).

Диагноз задержки внутриутробного развития у новорожденного устанавливался неонатологом на основании сопоставления параметров его физического развития с долженствующими параметрами для его гестационного возраста; при этом использовались оценочные таблицы. Диагностической считалась величина массы тела как интегрального показателя размеров новорожденного ниже 2 или более стандартных отклонений (или на уровне 10-го центиля и ниже).

Структура групп приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Структура исследуемых групп женщин.

Этапы исследования.

I этап. Формирование групп.

II этап. Изучение становления фетоплацентарного комплекса в первом и начале второго триместров методами гормонального, гемостазиологического и ультразвукового исследования.

III этап. Морфологическое исследование.

В процессе выполнения морфологического исследования был проанализирован материал двух соскобов полости матки, выполненных по поводу самопроизвольного прерывания беременности малых сроков; плода, последа и соскоба полости матки от прервавшейся беременности в сроке 15-16 недель гестации; 30 последов от беременностей, завершившихся рождением живых детей.

IV этап. Математическая обработка данных.

Полученные в результате исследования данные обработаны математическими методами с целью поиска наиболее информативных маркеров осложнения беременности задержкой внутриутробного развития плода.

V этап. Разработка правил прогноза.

На основе выявленных для конкретного срока наиболее информативных, чувствительных и специфичных параметров, свидетельствующих о возможном формировании задержки внутриутробного развития плода дальнейшем, разработан комплекс правил прогноза задержки внутриутробного развития плода для каждой недели одноплодной беременности после ВРТ с 6 по 17 включительно.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Дизайн исследования.

Клинические методы

В процессе выполнения исследования для каждой пациентки составлялась статистическая карта, включавшая основные данные анамнеза, а также применялись методы общеклинического обследования беременных женщин.

Лабораторные методы исследования

Методы исследования гормонального профиля

В сыворотке крови проводилось определение уровня гормонов беременности: эстрадиола (Е₂), прогестерона (П), хорионического гонадотропина (ХГЧ). Исследование гормонального статуса проводили 3-4-кратно у одной пациентки (в зависимости от срока ее первичного обращения) в сроки 6-9; 10-13; 14-17 недель.

Исследования проводились методом твердофазного иммуноферментного анализа. Использовались наборы реагентов: AxSYM Estradiol, AxSYM Progesterone AxSYM, Total в-hCG, Abbott Laboratories, USA.

Методы исследования системы гемостаза

В работе использовался набор тестов, отражающих состояние основных компонентов системы гемостаза: тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного, естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

Подсчет количества тромбоцитов в крови проводился с использованием микроскопа “Standart-20” (Германия). Каолиновое время свертывания крови регистрировалось по методу Margolis.

Определение фибриногена проводилось автоматизированным хронометрическим методом по Клаусу. Принцип метода: оценка времени свертывания цитратной плазмы избытком высокоактивного тромбина. Время свертывания при этом зависит от концентрации фибриногена в плазме, которую определяют по калибровочному графику.

Определение тромбинового времени и концентрации свободного гепарина в крови и плазме проводилось по методу A.A.Sharp и M.J.Eggleton. Время Vura - по методу R.C.Vuran.

Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и протромбинового времени проводилось автоматизированным способом с помощью коагулометра CL - 4, “Behnk Electronic” (Германия).

Наличие активации фибринолиза определялось экспресс-методом в условиях искусственной блокады эпсилон-аминокапроновой кислотой по методу В.А.Суханова и соавт. с помощью гемокоагулографа ГКГ М4-02 (Украина).

Гистологические методы исследования состояния фетоплацентарного комплекса

Морфологическое исследование последового материала осуществлялось согласно «Морфологического стандарта исследования последов, регламентированного для лечебных учреждений V уровня - перинатальный центр», разработанного в отделении патоморфологии и цитодиагностики УНИИ охраны материнства и младенчества.

Для макроморфологического исследования последов проводился подсчёт и анализ так называемого плацентарно-плодного коэффициента (ППК). Данный коэффициент является интегральным показателем функциональных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод». При анализе рассчитанных величин ППК отказались от сравнения последних с усредненными показателями данного коэффициента, воспользовавшись табличными данными, предложенными Benirschke K., Kaufmann P. (1990). Предложенные в данной таблице значения являются универсальными, что позволяют использовать их даже при наличии ЗВРП. Каждый табличный показатель ППК характерен для определенного гестационного срока. С увеличением срока беременности величина ППК уменьшается, т.к. по мере развития и дифференцировки дефинитивных органов и тканей и включения их в гомеостаз собственно плода, происходит ингибирование сопряженной функции в плаценте.

Для микроморфологического исследования последов применялся специальный морфометрический метод «топографического зондирования морфологических признаков» с подсчетом коэффициента распределения учтенных признаков (КРУП). Данный метод основан на регистрации определенных морфологических признаков в 10 полях зрения (об.40, ок.12) на парафиновых препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином. Подобным способом осуществлялось микроскопическое сканирование 50 полей зрения, по итогам которого подсчитывался коэффициент распределения учтенных признаков (КРУП) по формуле: КРУП= n/N, где n - частота выявленных признаков, а N - количество исследованных полей зрения.

Биофизические методы исследования состояния фетоплацентарного комплекса

Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового прибора “ACUSON Antares”, регистрационное удостоверение ФС №2005/1704 с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5-5,0 МГц, влагалищного датчика частотой 4,0-9,0 Мгц и цветного доплерометрического картирования с уровнем частотного фильтра 100 МГц.

Помимо стандартного протокола акушерского исследования в работе использовалась методика ультразвукового определения площади и объема полости матки и хориона (плаценты) в сроки до 16-17 недель гестации. Объемы определялись с использованием формулы эллипсоида:

V= р/6?ABC(см³),

где A,B,C - максимальные длина, ширина и переднезадний размер.

Допплерометрия проводилась из абдоминального или влагалищного доступа (в зависимости от качества визуализации и срока беременности), проводилось измерение систоло-диастолического соотношения (S/D) и индекса резистентности (R_i) в маточных артериях.

Для оценки динамики роста плода и толщины плаценты использовались нормативные таблицы, предложенные М.В.Медведевым (1996г.), а также таблицы Евростандарта (Hobbins, Nelson, Hohler /O'Brien, Hadlock). Зрелость плаценты определяли по критериям P. Grannum (1979г). Кардиотокография (КТГ) проводилась с помощью кардиотокографического многофункционального монитора RFT (Oxford).

Статистические методы исследования

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2003 для Windows XP. Результаты исследования предложены в виде данных итоговой статистики: М±m, где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различий между сравниваемыми группами определялись по парному t-критерию Стьюдента, критерию Хи-квадрат для бинарных признаков, различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05.

Если признаки имели не количественные, а абсолютные значения, то применялись аналоги t-критерия: непараметрический U-критерий Манна-Уитни и критерий Краскелла-Уоллеса.

Связь между изучаемыми показателями оценивалась при помощи корреляционного, дискриминантного, регрессионного анализа с вычислением коэффициента Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток основной группы составил 33,23±0,01 лет, контрольной группы - 32,33±3,21 лет. Средний возраст пациенток подгруппы ЗВРП достоверно не отличался от среднего возраста пациенток основной и контрольной групп (р>0,05). Первичное бесплодие встречалось в 69 случаях (43,13%), вторичное бесплодие - в 91 случае (56,87%) пациенток основной группы. Структура отягощающих факторов акушерского анамнеза повторнобеременных пациенток несколько шире представлена в основной группе, чем в контрольной; при этом частота встречаемости родов и медицинского аборта достоверно не отличается в основной группе по сравнению контрольной. Подгруппы основной группы сравнимы между собой по структуре акушерского анамнеза. Ведущим фактором бесплодия являлся трубно-перитонеальный, частота встречаемости его достоверно не отличалась в подгруппах основной группы (р>0,05), эндокринное бесплодие встречалось несколько реже и не отмечалось в подгруппе ЗВРП, при этом в подгруппе ЗВРП несколько более часто регистрировалось мужское бесплодие и несколько реже - неуточненное (р>0,05). В подавляющем большинстве случаев была применена технология ЭКО (у 100% пациенток подгруппы ЗВРП и 96,45% подгруппы без ЗВРП), при этом по показаниям, связанным с количеством и характеристиками полученных сперматозоидов и ооцитов, она была дополнена технологией ИКСИ в 5 случаях (26,32%) у пациенток подгруппы ЗВРП и в 19 случаях (13,48%) подгруппы без ЗВРП (р>0,05). В 5 случаях (3,55%) у пациенток подгруппы без ЗВРП была выполнена искусственная инсеминация. Подгруппы сравнимы между собой по частоте применения данных технологий (p>0,05).

В целом, спектр экстрагенитальной патологии несколько шире представлен в основной группе по сравнению с контрольной. Достоверные отличия между группами получены по частоте встречаемости артериальной гипертензии - 14 случаев (8,75±0,33%) в основной группе при отсутствии в контрольной (p<0,05), при этом четыре из них относились к подгруппе ЗВРП (21,05±9,61%), что достоверно чаще, чем в подгруппе без ЗВРП (p<0,05) и контрольной группе (p<0,01) - и ВСД по гипертоническому типу - встречалась в 13 случаях в основной группе (8,13±0,33%) при отсутствии в контрольной (p<0,05), при этом все случаи относились к подгруппе без ЗВРП (p<0,05). Частота эндокринной патологии в основной группе (39 случаев - 24,38±0,41%) была достоверно выше, чем в контрольной группе (2 случая - 6,45±1,61%), и в обеих подгруппах основной группы - выше, чем в контрольной группе (p<0,05, p<0,01). Увеличение частоты встречаемости прежде всего артериальной гипертензии и эндокринных нарушений в подгруппе ЗВРП, а также некоторых редких состояний (ангиомиолипома почки), свидетельствущих о высокой степени соматической отягощенности, укладывается в концепцию современных представлений об их патогенетической роли в формировании плацентарной недостаточности.

Течение ранних сроков беременности осложнялось угрозой выкидыша в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной (p<0,01), при этом в большинстве случаев имели место кровянистые выделения (45,00%), в то время, как они отсутствовали в контрольной группе (p<0,01). Тенденция к осложненному течению беременности после ВРТ манифестирует рано и в первом триместре проявляется прежде всего симптомами угрозы выкидыша, имевшими место во всех случаях (100%) последующего развития ЗВРП в нашем исследовании. Сроки появления, продолжительность и степень выраженности кровянистых выделений не представляется возможным анализировать в прогностическом плане, а частота их встречаемости значимо не отличалась в исследуемых подгруппах.

В ряде случаев проявления компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности у беременных после ВРТ имеются уже во втором триместре, при этом преждевременное созревание плаценты и нарушение маточно-плацентарного кровотока достоверно чаще встречаются в подгруппе пациенток с последующим развитием ЗВРП (p<0,01, p<0,05), в то время как маловодие часто является преходящим ультразвуковым симптомом; проявления собственно ЗВРП во втором триместре имелись у 15,79% пациенток из тех, у кого задержка развития плода была подтверждена при рождении.

Плацентарная недостаточность в третьем триместре у беременных после ВРТ проявлялась полным ультразвуковым симптомокомплексом, включающим в себя маловодие, преждевременное созревание плаценты и нарушение маточно-плацентарного кровотока, достоверно чаще встречавшихся в подгруппе пациенток с отставанием развития плода от гестационного срока (p<0,01, p<0,05), составивших 11,88% от всей группы беременных после ВРТ в нашем исследовании.

Задержка развития плода явилась одним из показаний к операции Кесарева сечения у беременных после ВРТ; все пациентки (100%) с данным осложнением беременности родоразрешены оперативным путем. Всего частота операции Кесарева сечения после ВРТ составила 79,47% и достоверно отличалась от контрольной группы (p<0,01).

При несколько более низком количестве ХГЧ в крови беременных после ВРТ в ранних сроках (6 недель) отмечен скачкообразный подъем его содержания в последующие несколько недель и тенденция к более высоким его значениям у беременных основной группы по сравнению с контрольной (в сроках 11-12, 14, 16-17 недель получены достоверные отличия, p<0,05). Отмечена значительная вариабельность величин концентрации гормона в обеих группах.

При исследовании уровня ХГЧ у беременных основной группы с сформировавшейся в последующем ЗВРП выявлен несколько более ранний и выраженный подъем концентрации гормона по сравнению с остальными беременными основной группы и контрольной группой (в сроке 7 недель получено достоверное различие, что совпадает со сроком манифестации клиники угрозы выкидыша у большинства пациенток).

Пик гормона у беременных с ЗВРП регистрировался в несколько более ранние сроки (7-9 недель), и в дальнейшем (в 10 недель) происходил несколько более ранний и выраженный спад концентрации.

При анализе динамики уровня эстрадиола у пациенток с сформировавшейся в дальнейшем ЗВРП выявлено некоторое снижение концентрации гормона в сроке 10 недель по сравнению с остальной частью беременных основной группы, совпадающее по времени с началом снижения ХГЧ у данной категории пациенток (в сроках 10 и 12 недель получены достоверные различия).

При оценке динамики содержания прогестерона обнаружено значительное повышение его концентрации у пациенток основной группы по сравнению с контрольной. Данная особенность описана в литературе и патогенетически обусловлена наличием гиперстимуляции яичников и приемом гормонов ряда гестагенов пациентками после ВРТ [Кулаков В.И., 2005]. Достоверные различия в содержании прогестерона получены в сроках 6, 7, 10, 15 недель (p<0,05). При этом отличия в сроках 6 и 7 недель могут быть связаны с влиянием гиперстимуляции, как и отличия содержания эстрадиола, в то время как в сроках 10 и 15 недель объяснение нахождения отличий данной причиной сомнительно, так как воздействие гиперстимуляции в этот период сводится к минимальному, и продукция прогестерона осуществляется преимущественно плацентой.

Было проведено мониторирование основных показателей системы гемостаза (количество тромбоцитов, уровень фибриногена, тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибринолитическая активность (ФА)) 3-4-кратно у каждой пациентки основной и контрольной групп на протяжении периода плацентации (6-17 недель включительно). При исследовании системы гемостаза выявлены признаки повышения ее свертывающего потенциала у пациенток основной группы и, особенно, подгруппы с последующим формированием ЗВРП, выраженные в относительном увеличении количества тромбоцитов, возрастании уровня фибриногена, укорочении показателей, характеризующих внутренний (ТВ, АПТВ, МНО) и внешний (МНО) пути коагуляционного звена гемостаза, несколько более низкой фибринолитической активности.

Нами проанализированы характер изменения объема хориона/плаценты, индекса резистентности и систоло-диастолического соотношения в маточных артериях у пациенток основной и контрольной групп. При анализе характера изменения объема хориона в основной и контрольной группах обнаружено закономерное его увеличение с ростом срока беременности. При этом, начиная с 9 недель гестации, величина объема хориона/плаценты в основной группе значительно превышала таковую в контрольной группе, имелись достоверные различия в сроках 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17 недель (p<0,05). При анализе динамики роста хориона/плаценты в основной группе выявлено значительное снижение его объема у пациенток подгруппы ЗВРП по сравнению с пациентками подгруппы без ЗВРП в соответствующие сроки, начиная с 8 недель беременности; достоверные отличия получены в сроках 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 17 недель (p<0,05, p<0,01). Динамика индекса резистентности маточных артерий на протяжении периода плацентации в основной и контрольной группах характеризовалась прогрессивным снижением его по мере возрастания срока беременности. При этом отмечалось некоторое увеличение показателя в сроке 7-9 недель, что совпадает с данными Т.А. Духиной, 2001, объясняющей наличие подъема сосудистой резистентности в сроке 8 недель «своеобразным ответом маточных артерий на пик первой волны инвазии трофобласта».

С целью подтвердить патогенетическое единство клинического течения беременности и описанных выше закономерностей изменения параметров гормонального профиля, гемостаза и ультразвукового исследования проведен корреляционный анализ их взаимосвязей. Основными параметрами, между которыми обнаружены сильные корреляционные взаимосвязи, являлись объем хориона, систоло-диастолическое соотношение и индекс резистентности в правой маточной артерии, локальный гипертонус и отслойка хориона, выявленные при ультразвуковом исследовании, уровень эстрадиола, количество тромбоцитов и клинические проявления угрозы выкидыша: болевой синдром и кровянистые выделения.

На основе анализа наиболее сильных корреляционных связей можно подтвердить ранее известные выводы о сопряженности изменений гормонального профиля (связанном прежде всего с наличием гиперстимуляции яичников) и системы гемостаза, а также клинических проявлений угрозы выкидыша. Кроме того, наличие взаимосвязи между динамикой объема хориона и показателей маточного кровотока, а также показателей маточного кровотока и уровней эстрадиола и тромбоцитов подтверждает патогенетическое родство происхождения и взаимообусловленность обнаруживаемых в данных системах изменений, а также обоснование использования данных параметров с целью прогноза клинического течения беременности.

Структура корреляционных связей представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Структура корреляционных связей в основной группе.

Было проведено морфологическое исследование двух соскобов полости матки, выполненных по поводу самопроизвольного прерывания беременности малых сроков, плода, последа и соскоба полости матки, полученных в результате самопроизвольного выкидыша в сроке 15-16 недель, 30 последов от родов живыми детьми. В ходе проведенных исследований материала самопроизвольных выкидышей ранних сроков был выявлен патоморфологический субстрат первичной плацентарной недостаточности - «грубые», практически повсеместные нарушения микроангиогенеза и ангиоархитектоники (отсутствие сосудов в ворсинах на всех уровнях ветвления), в исходе которых сформировалась морфологическая неполноценность ворсин. В случаях самопроизвольного прерывания беременности после ВРТ в I и начале II триместров выявлялись морфологические компоненты симптомокомплекса первичной плацентарной недостаточности. Мультифакториальные нарушения микроангиогенеза и микроангиоархитектоники фето-плацентарного комплекса на этапах его становления предопределили морфологическую неполноценность структурных компонентов ворсинчатого дерева и несоответствие его сроку гестации, что обусловливает полное отсутствие условий для развертывания КПР гравидарной системы. Данные нарушения на всех этапах его становления и «раннем» этапе созревания сочетаются с функциональной неполноценностью материнского кровотока. Проведено морфологическое исследование 30 последов от родов пациенток основной группы, закончившихся рождением живых детей.

Согласно дизайна диссертационного исследования весь последовый материал был разделен на следующие подгруппы:

1. подгруппа последов от беременностей, течение которых осложнилось задержкой внутриутробного развития плода (n=7);

2. подгруппа последов от беременностей, в течение которых биометрические показатели внутриутробного плода соответствовали гестационному сроку (n=23).

При сравнении органометрических параметров последов исследуемых подгрупп (масса, площадь, объем) обнаружено, что последы от беременностей, закончившихся рождением детей с ЗВРП, достоверно отстают по всем основным характеристикам от последов, полученных в результате рождения детей с нормальными массо-ростовыми показателями (p<0,01).

В целом, анализ результатов макроморфологического этапа исследования последов позволяет заключить, что в подгруппе ЗВРП pl. fenestratа диагностирована в большем количестве клинико-морфологических наблюдений - двух случаях (28,57%) - по сравнению с одним случаем (4,34%) в подгруппе без ЗВРП.

В большинстве случаев в подгруппах ЗВРП и без ЗВРП: 5 (71,42 %) и 10 (43,47%) соответственно - визуализировалось краевое прикрепление пуповины. Таким образом, в большинстве наблюдений (19 - 63,33%) диагностировался магистральный тип ветвления главных сосудистых стволов в хориальной пластинке.

В подгруппе без ЗВРП выявлена тенденция к увеличению количества клинико-морфологических случаев центрального прикрепления пуповины по сравнению с подгруппой ЗВРП (43,47% против 14,28%).

В подгруппе ЗВРП варианты бластопатий пуповины «сочетались» между собой. В подгруппе без ЗВРП варианты бластопатий пуповины носили как «изолированный» т.е. визуализировались на пуповинах с центральной локализацией, так и «сочетанный» характер.

В подгруппе ЗВРП «аномалии» плацентарного диска (pl. fenestratаe) «сочетались» с «аномалией» пуповины (краевая локализация), чего не наблюдалось в подгруппе без ЗВРП - pl. fenestratа при наличии центральной локализации пуповины.

В подгруппе ЗВРП расчет величин ППК и сравнение их с унифицированными табличными данными позволили выявить следующую закономерность: величина ППК, характеризующая гестационный срок в каждом анализируемом наблюдении, не соответствовала аналогичному табличному показателю (100%). В подгруппе без ЗВРП данная тенденция наблюдалась в 95,65% клинико-морфологических наблюдениях.

В подгруппе ЗВРП в 57,14% наблюдений выявлена тенденция к своеобразному «несоответствию» величины ППК указанному сроку родоразрешения на 1-7 недель гестации, что было расценено как своеобразный морфологический «маркер» первичной несостоятельности структурных компонентов последа. Тогда как в подгруппе без ЗВРП аналогичная тенденция была выявлена в 39,13% и характеризовалась «несоответствием» на 1-4 недель гестации.

«Изолированный» характер аномалий структурных компонентов последа способствовал разворачиванию компенсаторно-приспособительных реакций (КПР) различной степени выраженности в 10 наблюдениях подгруппы без ЗВРП (43,48%); в 13 наблюдениях (56,52%) КПР на уровне ворсинчатого дерева макроскопически не визуализировались. Беременность во всех случаях подгруппы без ЗВРП достигла срока доношенной (38-40 недель).

Отсутствие аномалий развития плацентарного диска и пуповины в двух случаях подгруппы ЗВРП (28,57%) обусловливает невыраженность макроскопических признаков КПР в данных последах; в то же время повышенные значения ППК свидетельствуют в пользу их наличия.

Развернутые КПР последа способствовали пролонгированию беременности до сроков 32-33 и 35-36 недель даже при краевой и оболочечной локализациях пуповины; при этом в случае оболочечной локализации ППК представлялся пониженным, что свидетельствовало об истощении компенсаторно-приспособительных механизмов, в то время как при краевой локализации - повышенным, т.е. компенсаторно-приспособительные реакции находились в состоянии напряжения.

Наиболее неблагоприятный вариант для реализации КПР представляли собой случаи сочетания аномалий пуповины и плацентарного диска, наблюдавшиеся в трех исследованных последах (42,86%) подгруппы ЗВРП. Сочетание аномалий развития в одном последе обусловливало отсутствие своеобразной «материальной базы» для полноценных КПР, что ограничивало его морфофункциональную лабильность. Данное заключение подтверждается сниженными показателями ППК во всех трех случаях.

Клиническое течение беременности в подгруппе ЗВРП, в целом, коррелировало с описываемыми морфо-функциональными особенностями. Отсутствие анатомических изменений последа совпадало с продолжительностью беременности до срока доношенной, при этом плацентарная недостаточность оставалась на уровне компенсированной. «Изолированные» аномалии пуповины сопровождались «напряжением» и, в последующем, истощением компенсаторно-приспособительных механизмов, что клинически проявлялось субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. «Сочетанные» аномалии развития последа сопровождались ограничением его морфо-функциональной лабильности и отсутствием адекватных компенсаторно-приспособительных реакций, что клинически выражалось в быстро развивающейся и малоуправляемой декомпенсации плацентарной недостаточности.

Анализ результатов микроморфологического этапа исследования последов позволяет утверждать, что во всех наблюдениях обеих исследуемых подгрупп выявлена морфология внутриутробной гипертензии. Но в наблюдениях подгруппы ЗВРП в процесс вовлекались не только сосуды ворсин хориона, но и сосуды хориальной пластинки. В исследованиях подгруппы ЗВРП выявлялась недостаточность КПР структурного, гормонального и сосудистого генезов. Отсутствие синцитио-капиллярных мембран в 80-90% полей зрения обуславливают «увеличение» протяженности т.н. плацентарного барьера в данных областях, что крайне неблагоприятно для внутриутробного плода.

Взаимосвязь продолжительности беременности, формы плаценты, локализации пуповины, состояния КПР и величины ППК в подгруппе ЗВРП в зависимости представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Варианты продолжительности беременности в подгруппе ЗВРП в зависимости от формы плаценты, локализации пуповины, активации КПР и величины ППК.

Правила прогноза развития ЗВРП у пациенток после ВРТ

Полученные в процессе проведенного клинического, инструменталь-ного и лабораторного обследования данные были обработаны методами дискриминантного и корреляционного анализа, в результате чего для каждого срока беременности были определены наиболее чувствительные и специфичные в отношении прогноза ЗВРП маркёры (см. таблицу).

На их основании были разработаны правила прогноза ЗВРП для каждой недели одноплодной беременности с 6 по 17 включительно, позволяющие рассчитывать прогноз ЗВРП индивидуально в конкретном случае с определенной для данного срока эффективностью (приоритетные справки №№ 2010129725/14, 2010129673/15 от 15.07.2010). Эффективность применения данного комплекса правил после его проверки на экзаменационной выборке пациенток составила 85%

Таблица Расчёт развития ЗВРП у пациенток после ВРТ

Явка	Срок, нед.	Решающее правило	Интерпретация
1	6	4,27V-3,15	>0 - ЗВРП, <0 - N Чувствительность: 86% Специфичность: 95% Эффективность: 94%
2	7	0,18SD+2,34RD+0,11SS+5,23RS-7,14	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 83% Специфичность: 96% Эффективность: 88%
3	8	2,87V-3,99	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 98% Специфичность: 92% Эффективность: 94%
4	9	36,51RS-3,90SS-5,87	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 92% Специфичность: 89% Эффективность: 91%
5	10	0,07V+15,60RS-11,15	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 95% Специфичность: 93% Эффективность: 90%
6	11	0,57V-5,72	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 75% Специфичность: 91% Эффективность: 84%
7	12	0,08V+SD-0,04SS+2,83	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 91% Специфичность: 88% Эффективность: 91%
8	13	0,21V+3,10RD-5,59	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 50% Специфичность: 91% Эффективность: 76%
9	14	0,36AP-11,04	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 86% Специфичность: 91% Эффективность: 89%
10	15	0,03V-1,38SS+20,94RS-9,51	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 91% Специфичность: 91% Эффективность: 91%
11	16	1,35FG-0,02V-5,75	>0 - ЗВРП, <0 - N Чувствительность: 92% Специфичность: 91% Эффективность: 96%
12	17	1,90RD+55,52RS-3,85SD-4,73SS-9,28	>0 - N, <0 - ЗВРП Чувствительность: 93% Специфичность: 87% Эффективность: 92%

Где

V - объем хориона

SD - s/d справа

SS - s/d слева

RD - Ri справа

RS - Ri слева

AP - АПТВ

FG - ФГ

Таким образом, беременность, наступившая в результате применения ВРТ, относится к категории высокого риска развития плацентарной недостаточности, обусловленного как особенностями контингента пациенток, их акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, состояния репродуктивной системы женщин и их половых партнеров, формирующих статус бесплодия, так и специфическими особенностями процедуры ВРТ, искусственно восполняющей дефект естественного механизма наступления беременности в конкретной супружеской паре.

Генез плацентарной недостаточности у беременных после ВРТ всегда первичный, что подтверждается комплексом макро- и микроморфологических изменений последа, обнаруживаемых при патогистологическом исследовании. При этом патоморфологическая картина последа определяется соотношением степени выраженности аномалий развития последа, определяющих его морфо-функциональную лабильность, и компенсаторно-приспособительных реакций, опосредованных сосудистой системой фето-плацентарного комплекса.

Сроки манифестации и тяжесть клинических проявлений плацентарной недостаточности также в большой степени определяются адекватностью функционирования системы кровообращения, являющейся «индикатором приспособительной деятельности человека», на уровне системной гемодинамики, матки, плаценты и плода.

Соответственно, факторами наиболее высокого риска развития ЗВРП являются системная сосудистая патология (артериальная гипертензия), репродуктивная патология, сопровождающаяся выраженными изменениями ангиоархитектоники матки (миома и эндометриоз), а также аномалии сосудов пуповины (единственная артерия пуповины), относящиеся к нарушениям в бассейне плодового кровотока.

Фактором риска, по данным настоящего исследования, является также использование «сложной» репродуктивной технологии, в частности применение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). При этом имеют значение, по всей видимости, как более высокая вероятность развития аномалий структурных компонентов последа в результате замещения большего количества этапов естественного механизма наступления беременности искусственными манипуляциями, так и предполагаемая более выраженная степень соматических и репродуктивных нарушений здоровья пациенток, лечение которых потребовало привлечения дополнительных технологий.

Преодоление ряда объективных препятствий развитию беременности, обусловленных особенностями индивидуального статуса бесплодия конкретной пациентки и примененной в ее случае технологии, подтверждается признаками активации компенсаторно-приспособительных механизмов плаценты, выраженных уже в ранние сроки после ВРТ, и системы гемостаза, являющейся одной из адаптационных систем организма.

При этом у пациенток с ЗВРП степень выраженности данных изменений в ранних сроках большая, чем у пациенток, имеющих нормальные массо-ростовые показатели детей при рождении.

Повышение уровня эссенциальных гормонов беременности является, с одной стороны, одним из компонентов «неблагоприятной среды» развития беременности после ВРТ, обусловливающих вместе с приведенными выше особенностями высокую частоту угрозы выкидыша в ранних сроках, с другой стороны, фактором плацентарной недостаточности, действие которого опосредовано через регуляторы роста, оказывающих влияние на процессы ангиогенеза в формирующейся плаценте.

Полученные результаты позволили сформировать комплекс правил прогноза ЗВРП при одноплодной беременности после ВРТ на основе параметров ультразвукового и гемостазиологического исследований. Расчет вероятности ЗВРП осуществляется индивидуальным для каждой недели беременности с 6 по 17 включительно способом на основе выработанных в процессе исследования, информативных для данного срока маркеров.

Применение разработанного комплекса правил позволяет эффективно прогнозировать ЗВРП до появления ее клинических проявлений и своевременно применять меры профилактики данного осложнения беременности.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими факторами наиболее высокого риска формирования задержки внутриутробного развития плода при беременности, инициированной методами вспомогательных репродуктивных технологий, являются: поздний репродуктивный возраст, артериальная гипертензия, объемная патология матки, использование технологии интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, единственная артерия пуповины у плода.

2. Беременность после вспомогательных репродуктивных технологий характеризуется повышением уровня эссенциальных гормонов и свертывающего потенциала крови, при этом изменения последнего более выражены у пациенток с последующим формированием задержки развития плода и заключаются в относительном увеличении количества тромбоцитов, возрастании уровня фибриногена, укорочении показателей, характеризующих внутренний и внешний пути коагуляционного звена гемостаза, несколько более низкой фибринолитической активности, что является обоснованием использования показателей системы гемостаза в составе прогностических правил.

3. По данным ультразвукового исследования, при беременности, инициированной методами вспомогательных репродуктивных технологий, с 8-9 недель отмечается увеличение объемов хориона/плаценты по сравнению со спонтанной беременностью; при этом у пациенток с последующим формированием задержки внутриутробного развития плода с тех же сроков наблюдается отставание объемов хориона/плаценты по сравнению с пациентками с нормальными массо-ростовыми показателями плодов.

4. Морфологические особенности последа при задержке внутриутробного развития плода после вспомогательных репродуктивных технологий состоят в большей частоте встречаемости и распространенности сочетания аномалий развития его структурных компонентов, что способствует ограничению его морфо-функциональной лабильности и разворачиванию полноценных компенсаторно-приспособительных реакций только в 28,57% случаев. При отсутствии задержки внутриутробного развития плода аномалии развития последа характеризуются меньшей частотой встречаемости и изолированным характером, что позволяет развернуть компенсаторно-приспособительные реакции в 43,48% наблюдений.