Дерматомиозиты у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дерматомиозиты у детей

1.Введение, определение, эпидемиология

Дерматомиозиты у детей - системное хроническое заболевание соединительной ткани, преимущественно поперечнополосатой мускулатуры и кожных покровов. ДМ у детей называется ювенильным дерматомиозитом (ЮДМ), заболеванием которое имеет свои возрастные особенности. При отсутствии клинических признаков поражения кожи применяют название «полимиозит». Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ), М33.0 по МКБ-10 (Юношеский дерматомиозит) - тяжелое прогрессирующее системное заболевание с преимущественным поражением поперчнополосатой мускулатуры, кожи и сосудов микроциркуляторного русла, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.

Одними из основных отличий от дерматомиозита взрослых являются распространенный васкулит, выраженные миалгии, более частое поражение внутренних органов и высокая частота развития кальциноза, а также крайне редкая ассоциация с неопластическим процессом.

По классификации, предложенной L. Rider и F. Miller (1997), ЮДМ является самой частой формой идиопатических воспалительных миопатий у детей (85%).

1. Ювенильный дерматомиозит

2. Ювенильный полимиозит

3. Миозит в рамках перекрестных синдромов

4. Миозит мышц орбиты и глаз

5. Миозит, ассоциирующийся с опухолями

6.Фокальный, или нодулярный миозит

7. Пролиферативный миозит

8. Миозит «с включениями»

9. Амиопатический дерматомиозит (дерматомиозит без миозита)

10. Эозинофильный миозит

2.Эпидемиология

1. Заболевание встречается в любом возрасте.

2. Болеют чаще женщины. Соотношение женщин и мужчин при этом заболевании достигает 3:1. Хотя в детском возрасте такого диморфизма не наблюдается.

3. Полимиозит у взрослых часто может свидетельствовать и о наличии онкологического заболевания.

По данным Национального института артрита, болезней опорно-двигательного аппарата и кожи США (NIAMS), распространенность ЮДМ составляет 4 на 100 тыс. детей в возрасте до 17 лет с колебаниями в различных этнических группах. В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о распространенности ЮДМ в детской популяции. Чаще всего ЮДМ дебютирует в возрасте от 4 до 10 лет (в среднем - в 7 лет). Как и при дерматомиозите взрослых (большинство больных - женского пола), чаще болеют девочки, однако половые различия в заболеваемости у детей выражены меньше, чем у взрослых - соответственно 1,4-2,7:1 и 2,0-6,2:1. В дошкольном возрасте ЮДМ встречается у девочек и мальчиков примерно с одинаковой частотой.

3.Этиопатогенетические основы

Причина возникновения дерматомиозита неизвестна.

1. Острый миозит способны вызвать различные инфекции.

- Повышенные титры антител к пикорнавирусам обнаружены в крови больных дерматомиозитом детей, а высокие титры антител к Toxoplasma gondii найдены в крови больных полимиозитом взрослых.

- До Настоящего времени не удалось выделить вирусы из мышц больных, хотя антибактериальная терапия токсоплазмоза у больных с высокими титрами антител к Тохорlasma gondii оказывается эффективной.

II. Аутоиммунитет.

Гуморальный.

- У большинства больных при воспалительных миопатиях находят аутоантитела при использовании культуры эпителиальных клеток человека (Нер-2).

- Важная роль может принадлежать феномену молекулярной мимикрии, так как антитела к синтетазам транспортных РНК, выявляемые у некоторых больных, могут быть следствием молекулярной мимикрии вируса и антигенных детерминант внутриклеточных ферментов.

Внутрисосудистые отложения иммунных комплексов при дерматомиозите, особенно ювенильном, связывают с повреждением эндотелиальных клеток и последующей обструкцией мелких сосудов.

Клеточный.

Центральным патогенетическим фактором болезни считают деградацию мышечных элементов сенсибилизированными лимфоцитами.

1. Полимиозит.

а) Лимфоциты периферической крови продуцируют лимфотоксин, направленный против мышечных элементов.

б) Более того, в воспалительных мышечных инфильтратах находят цитотоксические СD8+-Т-лимфоциты.

2. Дерматомиозит.

При дерматомиозите доминирующие клетки в инфильтратах - CD4+-T-клетки и В-лимфоциты, что связывают с большим, чем при полимиозите, значением гуморальных факторов аутоиммунитета.

4.Патоморфология

Основные очаги воспаления - скелетная мускулатура, иногда миокард. Поражения кожи встречают реже.

II. Воспалительные инфильтраты.

1) Лимфоциты и плазматические клетки преобладают в воспалительных инфильтратах, также присутствуют макрофаги, эозинофилы и нейтрофилы.

2) При полимиозите СD8+клетки инфильтруют мышечные волокна

3) При дерматомиозите вокруг мелких сосудов накапливаются CD4+-клетки и В-лимфоциты.

III. Повреждение мышечных волокон.

1) Основные изменения - очаговый некроз, дегенерация мышечных волокон и потеря поперечной исчерченности.

2) Признаки регенерации в скелетных мышцах проявляются увеличением числа мышечных ядер, базофилией мышечных элементов.

3) При хроническом течении возникают интерстициальные фиброзные инфильтраты,

4) При длительном течении мышцы атрофируются и замещаются плотной соединительной тканью. Развиваются фиброзные контрактуры, которые необратимы.

IV. Повреждение кожи.

Атрофия сосочков, истончение эпидермиса, утолщение и изменение структуры коллагеновых волокон.

5.Клинические проявления

У больных ЮДМ могут наблюдаться снижение массы тела, поведенческие нарушения (раздражительность, негативизм и т.д.).

Температура может быть субфебрильной, фебрильной.

Для ЮДМ характерны специфические высыпания на коже:

- Периорбитальная эритема («симптом лиловых очков», гелиотропная сыпь) - эритематозные изменения различной степени выраженности на нижнем и верхнем веке, часто распространяющиеся до уровня бровей. При выраженном васкулите на фоне эритемы формируются участки гиперкератоза, пренекротические изменения, оставляющие после разрешения небольшие рубцы.

Наиболее типичная локализация пренекрозов - внутренний угол глаза.

- Симптом Готтрона - эритематозные высыпания над разгибательной поверхностью суставов (пястно-фаланговые и проксимальные, иногда дистальные, межфаланговые суставы кистей), реже - над локтевыми и коленными суставами, изредка - над латеральными и медиальными лодыжками.

Выраженность варьирует от легкого, полностью обратимого покраснения до яркой эритемы с гиперкератозом, шелушением, формированием некротических изменений, после разрешения которых остаются атрофические рубцы.

- Эритема лица - локализуется на щеках, лбу, ушных раковинах, подбородке и т.д. Часто напоминает волчаночную «бабочку»; никогда не имеет четкой границы и не возвышается над поверхностью кожи. Возможно формирование пренекротических и некротических изменений (особенно часто - на ушных раковинах).

- Эритематозная сыпь - располагается на груди, лице и шее (V-образная), в верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), на животе, ягодицах, бедрах и голенях. Может полностью покрывать всю поверхность тела или обширные участки кожи на туловище и конечностях.

- На коже синдром васкулита - характерен для ювенильной формы заболевания. Проявляется сетчатым и древовидным ливедо (последнее характерно для детей младшего возраста), ладонным капилляритом, гиперемией ногтевого ложа и локализуется в области плечевого и тазового пояса, в проксимальных отделах конечностей. Возможно появление на коже и слизистых оболочках трофических нарушений в виде язв и некрозов.

- поражение скелетных мышц - симметричная мышечная слабость

проксимальных мышц конечностей, мышц туловища и шеи, выраженные миалгии и уплотнение пораженных мышц за счет отека. Возможно развитие мышечной дистрофии и сухожильно-мышечных контрактур в крупных суставах.

Поражение дыхательной и глотательной мускулатуры может привести к дыхательной недостаточности. При поражении мышц глотки возникают дисфагия и дисфония: изменения тембра голоса (гнусавость), поперхивание, трудности при глотании твердой, а иногда и жидкой пищи, выливание жидкой пищи через нос, аспирация пищи с развитием аспирационной пневмонии или непосредственно летального исхода.

- Отложение гидроксиапатитов кальция в мышцах, подкожной жировой клетчатке и коже возникает через несколько месяцев или лет после дебюта ЮДМ и отражает выраженную или длительно сохраняющуюся активность процесса. Чаще наблюдается у больных с яркими проявлениями синдрома васкулита; в 2 раза чаще - у больных с рецидивирующим течением заболевания.

- У пациентов с ЮДМ чаще возникает поражение красной каймы губ (хейлит) в виде эритемы, гиперкератоза, десквамации; реже - слизистой оболочки полости рта (стоматит, гингивит, глоссит), дыхательных путей и другой локализации.

- для ЮДМ характерны артралгии, ограничение подвижности в суставах, утренняя скованность в мелких и крупных суставах. Экссудативные изменения встречаются редко. Изменения в суставах, как правило, регрессируют на фоне лечения и лишь редко, в случае поражения мелких суставов кистей, оставляют после себя веретенообразную деформацию пальцев.

- лимфаденопатия не характерна для ЮДМ. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции, размеромдо 1,5 см.

- Для ЮДМ характерны миокардит, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, нарушение сердечного ритма, перикардит с умеренным выпотом в перикарде.

- Заболеваниями, которые следует исключить при постановке диагноза: ювенильный полимиозит, инфекционный миозит, нейромышечные заболевания и миопатиями (миодистрофия Дюшена, Myasthenia gravis, миотония и др.), миозит при других системных заболеваниях соединительной ткани, оссифицирующий прогрессирующий миозит (болезнь Мюнх-мейера), вторичный дерматополимиозит при онкологических заболеваниях.

6.Течение

Течение дерматомиозита может быть волнообразным, прогрессирующим и достаточно вариабельным.

Выделяют 3 основные формы: острую, подострую и хроническую.

Острое течение.

1. Выраженный лихорадочный синдром.

2. Катастрофически нарастающее генерализованное поражение поперечнополосатой мускулатуры, вплоть до полной обездвиженности, явления прогрессирующей дисфагии, дизартрии, поражение сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 месяцев от начала заболевания.

3. Причинами смерти этих больных являются аспирационная пневмония, легко возникающая и быстро распространяющаяся в условиях гиповентиляции лёгких, легочно-сердечная и почечная недостаточность.

4. При своевременном назначении массивной подавляющей терапии кортикостероидами возможны переход к подострому и хроническому течению и даже глубокая клиническая ремиссия.

5. Чаще острый вариант встречается у детей и подростков.

Подострое течение дерматомиозита отличается более медленным постепенным нарастанием симптомов, но через 1-2 года от начала болезни обычно наблюдается развёрнутая картина болезни c тяжёлым поражением мышц, висцеритами, возможна кальцификация.

Хроническое течение.

1) Поражение кожи и мышц выражено значительно слабее, заболевание протекает волнообразно.

2) Преобладают процессы атрофии и склероза; возможно локальное поражение мышц, в том числе мышц дистальных отделов конечностей.

Этот вариант чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, у женщин в климактерическом периоде.

Однако необходимо отметить, что на фоне лечения, а также под влиянием различных факторов характер течения заболевания может изменяться. Остро начавшись, дерматомиозит при активном лечении может принять подострое или хроническое течение. В то же время хронический вариант течения процесса может смениться резким обострением.

7.Диагностика, критерии диагноза

Характеризуют общую активность дерматомиозита.

I . Умеренная анемия.

II. Лейкоцитоз, реже лейкопения.

III. Эозинофилия.

IV. Увеличенная СОЭ.

V. Повышение содержания а2- и -g-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина.

VI. Обнаружение (чаще в небольшом титре) ревматоидного волчаночного факторов.

VII. Мышечные ферменты.

1) Типичным для полимиозита считают повышение активности ферментов, содержащихся в скелетной мускулатуре (альдолаза и креатинфосфокиназа).

2) Изучение спектра изоферментов КФК позволяет диагностировать

преимущественно миокардиальное или скелетно-мышечное поражение.

3) Выраженность ферментемии коррелирует со степенью активности заболевания и служит тестом, позволяющим оценивать эффективности лечения.

Аутоантитела

1) У большинства (80-90%) больных полимиозитом и дерматомиозитом находят антитела к ядерным или цитоплазматическим антигенам.

2) За стандартный тест принято определение антител к Нер-клеткам.

3) Для выявления других антител, специфичных для миозита необходимо использование более сложных методик (например, иммунопреципитации).

4) Гетероспецифические (перекрестно реагирующие) аутоантитела

Наиболее часто (в 50% случаев) при воспалительных миопатиях определяют антинуклеарные антитела с кольцевидным окрашиванием, а также Ro-, La-, PM/Scl- и Ки-антитела.

5) Специфические антитела.

Воспалительные миопатии индуцируют образование аутоантител к миоцитам.

1. Антитела к синтезам транспортной РНК (антиминоацил-тРНК-синтетаза).

а) Они взаимодействуют с цитоплазматическими ферментами, опосредующими связь аминокислот с транспортной РНК.

б) Наиболее часто определяют антитела jo-l к гистидил-тРНК-синтетазе.

2. Антитела к распознающим сигналы частицам.

Они взаимодействуют с одним из компонентов цитоплазматического белкового комплекса, ответственного за транспорт полипептидов через мембраны эндоплазматической сети.

3. Антитела к Мі-2.

Эти антитела взаимодействуют с нуклеопротеинами с неизвестной функцией, но не с цитоплазматическим белком других миозин-специфичных антигенов.

Данные биопсии мышц

1) Используют биопсию дельтовидной и четырехглавой мышц.

2) Обнаруживают инфильтраты из воспалительных клеток, базофилию, дегенерацию, некроз, фиброз.

Диагностические критерии (критерии пересмотренные и дополненные в 1995 г.)

1) Изменения кожи:

а) гелиотропная кожная сыпь (светло-фиолетовая эритема c отеком верхних век);

б) симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной стороне суставов пальцев кисти);

в) эритема на тыльной стороне суставов конечностей: слегка возвышающаяся, незначительно шелушащаяся, бледно-фиолетовая эритема над локтевыми и коленными суставами.

2) Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних конечностей и туловища).

3) Повышенный уровень сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) или альдолазы.

4) Боль в мышцах при давлении или спонтанная.

5) Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазовые потенциалы, фибрилляции и псевдомиотонические разряды).

6) Обнаружение антисинтетазных антител.

7) Недеструктивный артрит или артралгии.

8) Признаки системного воспаления (лихорадка 37°C, увеличение СРБ или СОЭ 20 мм/ч по Вестергрену).

9) Миозит, обнаруженный в биоптате мышцы (инфильтрация скелетной мышцы с воспалительными клетками и фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов с неравномерным замещением волокон фиброзом).

· При наличии хотя бы одного кожного изменения и как минимум критериев из последующих дерматомиозит весьма вероятен (чувствительность 94,1% и специфичность изменения кожи по сравнению с СКВ и ПСС 90,3%).

· При наличии как минимум 4 критериев со 2-го по 9-й весьма вероятен полимиозит (чувствительность 98,9% и специфичность ПМ и ДМ по сравнению со всеми контрольными заболеваниями 95,2%).



Заключение

1. Дети страдают дерматомиозитом чаще, чем взрослые.

2. На поздних стадиях заболевания могут развиться контрактуры вследствие кальцификации хронически воспаленных мышц.

3. Генерализованное поражение мелких сосудов приводит к ишемическим повреждениям кожи, мышц и кишечника. Прогноз такой же, как у взрослых.

Прогноз при ювенильном дерматомиозите менее благоприятен, чем при дерматомиозите у взрослых. При своевременно начатом и адекватно проводимом лечении у большинства больных удается достичь стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Худший прогноз наблюдают у детей, заболевших в раннем возрасте, а также у больных с тяжелым поражением ЖКТ, легких. Летальный исход отмечают преимущественно в первые годы болезни на фоне высокой активности процесса и при кризовом течении.

Список литературы

дерматомиозит ребенок ювенильный

1. Баранов А.А, Алексеева Е.И. Клинические рекомендации для педиатров. Ревматические болезни у детей. Москва: ПедиатрЪ. 2016. 144 стр.

2. Детская ревматология. Атлас. 2-е издание. Под ред. АА Баранова, ЕИ Алексеевой. Москва: ПедиатрЪ. 2015. С. 66-69

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. N 441н «Об утверждении Порядка медицинской помощи детям по профилю ревматология», зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 25 декабря 2012 г. Регистрационный N 26370.

Размещено на Allbest.ru