В настоящее время эпидемиологическими исследованиями доказано, что около трети населения имеют более одного заболевания, причем с возрастом риск полиморбидности значительно возрастает [1, с.12]. Наиболее распространенные сочетания болезней кровообращения, обмена веществ и опорнодвигательного аппарата являются актуальной проблемой современной медицины [2, с.96]. Медикосоциальная значимость ортопедической патологии, протекающей на фоне избыточной массы тела и заболеваний сердечно-сосудистой системы, обусловлена стойким снижением трудоспособности, ограничением жизнедеятельности и высоким уровнем инвалидизации больных. Кроме того, уровень смертности от сосудистых осложнений у данной категории лиц значительно превышает общие показатели. Учитывая высокую степень распространенности остеоартроза (ОА) крупных суставов (около 10 % среди населения России), в том числе и гонартроза, а также сложившуюся неблагоприятную ситуацию по артериальной гипертензии (АГ) и ее осложнениям, особого внимания специалистов заслуживает сочетание данных заболеваний [3, с.304]. Дополнительным отягчающим обстоятельством является сопутствующее ожирение. Организационные подходы к лечению и реабилитации таких пациентов требуют постоянного совершенствования, так как, помимо традиционных факторов риска, у больных ОА специфический вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений могут вносить хроническое воспаление, рецидивирующий болевой синдром, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и кортикостероидов, которые способны повышать АД, ухудшить результат гипотензивной терапии, вызывать серьезные нежелательные реакции. В этой связи, средства немедикаментозной терапии, в том числе климатические и курортные, могут стать достаточно эффективными в улучшении качества жизни больных [4, с.53]. Исследованиями подтверждено важное значение пелоидотерапии в восстановительном лечении лиц с гонартрозом, однако сопутствующая артериальная гипертензия часто ограничивает возможности применения данного метода [5, с.3]. В свою очередь ОА затрудняет полноценное использование многих форм лечебной физкультуры в реабилитации пациентов с АГ и ожирением. Поэтому индивидуально подобранные сочетания немедикаментозных методов терапии, разработка новых и совершенствование практикуемых методик являются оптимальным путем решения проблемы реабилитации полиморбидных больных.

Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследования стало оценить эффективность санаторнокурортной реабилитации при сочетании различных средств у женщин 55-60 лет с гонартрозом и сопутствующими артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

Материалы и методы исследования. В исследование включили 21 женщину 55-60 лет с клинически выраженным и рентгенологически подтвержденным ОА коленных суставов 2-3 стадии в сочетании с АГ II степени (риск 2) и абдоминальным ожирением 1-2 степени. Обследуемые находились 23 дня в сентябре-октябре месяце на Сакском бальнеогрязевом курорте на санаторно-курортном лечении. В это время пациентки продолжали традиционное гипотензивное лечение ингибиторами АПФ, НПВС не назначались. Базовый курс включал массаж, лечебную физкультуру, магнитотерапию, лазеротерапию, пелоидотерапию [6, 7, 8, 9]. Дополнительно пациентки могли получить курс рапных, минеральных ванн, гидрокинезотерапию [9, 10]. Однако индивидуальные особенности обследуемых обусловили необходимость коррекции общепринятой лечебно-реабилитационной программы. В этой связи пациентки были разделены на две группы.1-й группе (n=12) был назначен базовый комплекс с курсом пелоидотерапии из 9-10 процедур, которые через день чередовались с рапными ваннами. Высокосульфидная иловая грязь подогревалась до 37-40°C и накладывалась на поврежденные суставы. В первые дни экспозиция длилась 10-12 мин, в конце курса до 15 мин. Рапные ванны с температурой 36-38°C, продолжительностью от 10 до 15 мин были отпущены в количестве 9-10 процедур, первые две процедуры предшествовали грязелечению. Пациентки 1-й группы отказалась от гидрокинезотерапии. 2-ю группу сформировали из 9 обследуемых с индивидуальной непереносимостью и неблагоприятной гипертонической реакцией на первые процедуры пелоидотерапии, которая была заменена рапными ваннами. Курс составил 8-9 сеансов по 10-15 мин через день. В этой группе занятия гидрокинезотерапии (№10) продолжительностью 30-35 мин проводились гимнастическим методом в бассейне с минеральной водой и температурой 30-32°C. В день занятий лечебная физкультура и рапные ванны не назначались.

С целью осуществления текущего контроля состояния пациентов, оценки адекватности и эффективности реабилитационных мероприятий ежедневно утром и вечером, а также при необходимости до и после ряда процедур, измеряли ЧСС (уд/мин), АДС и АДД (мм рт. ст.), рассчитывали индекс двойного произведения ДП (отн. ед.). При поступлении в санаторий и при выписке всем обследуемым провели антропометрические измерения: длину (ДТ, см), массу тела (МТ, кг), вычисляли индекс массы тела (ИМТ, кг/м²). Клинические проявления ОА оценивали по альгофункциональному индексу Лекена (балл) [11]. Оценка уровня физической работоспособности проводилась с помощью шестиминутного теста ходьбы (6МТХ, м) [12]. Качество жизни пациента определялось по опроснику SF-36 (V.2) [13].

Анализ данных исследования проводили с помощью статистической программы Statistica 6.0. В случае нормального распределения (по тесту Шапиро-Уилка) применялись параметрические методы (Т критерий Стьюдента), при распределении, отличном от нормального, - непараметрические (T критерий Вилкоксона, U критерий Манна-Уитни). Критический уровень значимости (p) для всех проверяемых статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты исследования и обсуждение.

санаторная курортная реабилитация женщина

Благодаря уникальным лечебным свойствам грязи популярность Сакского бальнеогрязевого курорта ежегодно увеличивается среди пациентов с гонартрозом и другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Учитывая, что у данной категории больных сопутствующая сердечно-сосудистая патология, опасная своими осложнениями, в зависимости от возраста варьирует от 45 до 80 %, возникает необходимость коррекции традиционно используемых схем реабилитации. Так, в нашем исследовании после первых процедур пелоидотерапии у отдельных пациенток наблюдалась неблагоприятная гипертоническая реакция, связанная, вероятно, с избыточной активацией симпатоадреналовой системы.

Чтобы избежать в дальнейшем подобных клинических проявлений, грязевые аппликации были заменены на более щадящие рапные ванны. Также ряд причин не позволил некоторым женщинам пройти курс гидрокинезотерапии. Данные факты обусловили наш интерес к оценке эффективности комплексов различных реабилитационных средств у одной категории больных.

В начале исследования значения ИМТ, рассчитанные по данным антропометрии, варьировали в пределах 28,4 кг/м² - 34,5 кг/м² и указывали на ожирение 1-й степени у 4-х женщин 1-й группы и 3-х пациенток 2-й (табл.1). Ожирение 2-й степени наблюдалось у 8-ми больных 1-й группы и 6-ти обследуемых 2-й. По окончании наблюдения было выявлено снижение массы тела от 1 до 3 кг у 8-ми пациенток 2-й группы, соответственно уменьшились величины ИМТ, (р<0,01). Изменения данных показателей у 5-ти женщин 1-й группы были менее значимыми и статистически не подтвердились.

При поступлении в санаторий на фоне приема ингибиторов АПФ средние значения АДС и АДД составили 144,6±1,7/93,3±1,4 мм рт. ст. у женщин 1-й группы и 149,0±2,4/91,0±2,5 мм рт. ст. у представительниц 2-й, что представлено в таблице 1. В первый день некоторые обследуемые жаловались на головную боль, тяжесть в затылке, общую усталость и более высокие по сравнению с "рабочими" значения АД, что, очевидно, стало следствием переезда. В дальнейшем резких колебаний АД зарегистрировано не было, за исключением указанной ранее ответной реакции на грязевые процедуры у женщин, составивших 2-й группу исследования. К окончанию реабилитации в обеих группах наметилась тенденция к снижению среднегрупповых показателей АД в состоянии покоя. Уменьшилась выраженность гемодинамического ответа на физическую нагрузку. Прирост индекса ДП после выполнения теста 6МТХ сократился на 10,2 %, (р<0,05), у больных 1 группы и на 30,3 %, (р<0,001), у пациенток 2-й (табл.1). Следует отметить положительную динамику показателя пройденной дистанции как в 1-й, так и во 2-й группе обследуемых на 11,7 %, (р<0,01), и на 18,0 %, (р<0,001), соответственно.

Вероятно, что одним из факторов повышения физической работоспособности стало уменьшение клинических проявлений ОА. При первичном обследовании больные указывали на болезненность, ощущение скованности и хруст при движении, проблемы с подвижностью конечностей после сна и долгого сидения, быструю утомляемость и ощутимый дискомфорт, что отразилось на результатах теста Лекена, которые составили 8,00 балла в 1-й и 8,50 балла во 2-й группе и представлены в таблице 1. После курса реабилитации значения изучаемого показателя снизились у женщин 1-й и 2-й группы на 37,5%, (р<0,05), и 23,5 %, (р<0,05).

Полиморбидные состояния вызывают заметное ухудшение различных сторон жизнедеятельности и качества жизни больного человека, что в начале исследования подтвердилось достаточно низкими показателями по всем шкалам опросника SF-36. В большей степени женщины отмечали ухудшение физического компонента здоровья и жизнеспособности. Повторное анкетирование свидетельствовало о благоприятных изменениях общего состояния пациентов после восстановительных мероприятий, что отражено на рис.1. Обращает внимание улучшение ролевого физического функционирования (76,9% и 91,6%) в обеих группах и психологического здоровья (44,2%) во 2-й группе. Кроме того, статистически значимые положительные изменения наблюдались по шкале соматической боли (26,5 %) у больных 1-й группы и социального функционирования (22,2%) у обследуемых 2-й группы.

В итоге можно резюмировать, что по окончании лечебно-реабилитационного курса в двух группах наблюдалась положительная динамика общего состояния больных. Отмечалось уменьшение проявлений клинической симптоматики ОА, расширение двигательной сферы и улучшение различных сторон качества жизни. Вместе тем, сравнительный анализ полученных данных позволил выявить некоторые статистически значимые отличия между показателями женщин 1-й и 2-й группы. Очевидно, что комплекс методов аппаратной физиотерапии и массажа в сочетании с пелоидотерапией и рапными ваннами, в большей степени, чем только с рапными ваннами, проявил анальгезирующее действие, активизировал региональные трофические процессы, улучшил метаболизм сустава, периартикулярных тканей и двигательные возможности нижней конечности. Это нашло косвенное подтверждение в более выраженной динамике результатов теста Лекена, (p<0,05), и шкалы BP опросника SF-36, (p<0,05). В тоже время, дополнительное включение гидрокинезотерапии в программу реабилитации обследуемых 2-й группы значительнее повлияло на психоэмоциональную сферу больных, способствовало снижению массы тела и тренирующему эффекту в отношении сердечно-сосудистой системы пациенток. Результат, полученный по шкале MH, на 26,0%, (р<0,05), превышал аналогичный в 1-й группе женщин. Таким образом, полученные данные в дальнейшем могут быть использованы при составлении и реализации комплексных реабилитационных программ в санаторно-курортном лечении пациентов пожилого возраста с гонартрозом, отягощенным артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

Рис. 1. Изменения показателей качества жизни по опроснику SF-36 у обследуемых в ходе реабилитации

Примечания: * - различия достоверны при p<0,05 между показателями до и после исследования в 1-й и 2-й группе; # - различия достоверны при p<0,05 между показателями 1-й и 2-й группы после исследования

Физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), соматическая боль (BP), общее состояние здоровья (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (MH).

Выводы