Взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ СТРОЕНИЕМ СТОПЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.03.01 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Девяткин Андрей Николаевич

Волгоград 2013

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович Воробьев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Павел Вячеславович Мозговой

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Краюшкин Александр Иванович

доктор медицинских наук, ЗДН РФ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Каган Илья Иосифович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2013 г. в ____ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.008.01 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «___» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Григорьева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Анатомическому строению стопы уделено в научной литературе большое внимание, что обуславливается аномалиями стоп, которыми страдают до трети населения нашей страны (К.В. Гавриков и соавт. 2008, А.И. Перепелкин и соавт. 2008-2013, А.И. Краюшкин и соавт. 2011; В. Б. Мандриков и соавт. 2008-2012). Однако в доступной нам литературе не встретилось работ по определению взаимосвязи между анатомическим строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (ХВН). Актуальность проблемы определяется распространенностью данного заболевания, как одного из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующихся прогрессивным и часто осложнённым течением (А.Л. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко, 2007; И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010; И.А. Золотухин, и др., 2011; А.И. Кириенко и др., 2012; В.С. Савельев и др., 2012). B.C. Савельев и А.И. Кириенко (2004-2012) справедливо называют ХВН «болезнью цивилизации», которой в разных формах страдает от 35 до 38 млн. российских граждан (приблизительно треть населения страны). Несмотря на появление новых эффективных методов диагностики и лечения, число больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с годами не уменьшается, а среди заболевших отмечается омоложение контингента (Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, А.Л. Акатов и др., 2007; А.В. Покровский, С.В. Сапелкин, 2009; Е.А. Илюхин, И.А. Золотухин, 2010; Т.Е. Расмуссен и др., 2010; Ю.М. Стойко, В.А. Батрашов, К.В. Мазайшвили и др., 2010; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, с соавт., 2010; Б.С. Суковатых, и др., 2012).

Хроническая венозная недостаточность, значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (B.C. Савельев, 2001; А.В. Покровский, С.В. Сапелкин, 2003; А.В. Гавриленко, П.Е. Вахратьян, 2005; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, 2005; Л.А. Бокерия, С.И. Прядко, А.В. Сергеев, 2009; И.М. Игнатьев, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, 2010; А.В. Покровский, 2011; Р.А. Бредихин, И.М. Игнатьев, Е.Е. Фомина, и др., 2012; В.Ю. Богачев, и др., 2012).

Наше внимание привлекла сопоставимость цифр частоты встречаемости данных заболеваний, а так же необходимость поиска новых критериев прогнозирования клинического течения хронической венозной недостаточности, пригодных для скринингового обследования больших коллективов.

Цель исследования

Получить новые данные по взаимосвязи анатомических вариаций строения стопы с хронической венозной недостаточностью у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста для использования полученных данных в совершенствовании диагностики хронической венозной недостаточности на ранних этапах развития.

Задачи исследования

1. Дать характеристику строения стопы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста в норме и с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей для выявления различных форм плоскостопия с помощью планшетной плантографии.

2. Дать структурно-функциональную характеристику венозной системы нижних конечностей у взрослых людей с различными анатомическими вариациями строения стопы с помощью дуплексного ангиосканирования.

3. Дать характеристику взаимосвязи некоторых анатомических вариантов строения стопы с несостоятельностью клапанов подкожных вен голени у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста.

4. Определить прогноз возможности развития хронической венозной недостаточности у пациентов с различными анатомическими вариантами строения стопы.

5. На основании полученных анатомических данных обосновать комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития, с включением в него плантографии.

Научная новизна исследования

Впервые дана сравнительная характеристика строения стопы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста в норме и с хронической венозной недостаточностью с помощью планшетной плантографии. недостаточность венозный стопа конечность

Впервые дана структурно-функциональная характеристика венозной системы у взрослых людей с различными анатомическими вариациями строения стопы с помощью дуплексного ангиосканирования

Впервые определены взаимосвязи некоторых анатомических вариантов строения стопы с несостоятельностью клапанов подкожных вен голени у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста.

Впервые определен прогноз возможности развития ХВН у пациентов с различными анатомическими вариантами строения стопы.

Впервые предложен комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития с включением в него плантографии.

Практическая значимость

Выполнение исследования взаимосвязи некоторых вариантов строения стопы и несостоятельности клапанов подкожных вен голени у взрослых позволило предложить комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних этапах развития.

Реализация и внедрение результатов работы.

Работа была выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. - д.м.н., профессор А.А. Воробьев), факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ (зав. - д.м.н., профессор А.Г. Бебуришвили) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - академик РАМН В.И.Петров).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Разработанные и апробированные диагностические методики используются в работе амбулаторного сосудисто-хирургического центра «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» и клиники №1 ВолгГМУ.

Апробация работы и публикации.

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр анатомии человека; оперативной хирургии и топографической анатомии; гистологии, цитологии и эмбриологии; патологической анатомии; судебной медицины и факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета 27 декабря 2012 года.

Результаты исследования доложены и обсуждены на 2-й флебологической конференции - г. Ростов 2001г, саттелитном симпозиуме по клинической анатомии в рамках 11-Всероссийского съезда хирургов РФ - г. Волгоград 2011г, Всероссийской конференции посвященной памяти Асфандиярова Астрахань 2012.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, обобщающих исследования, проведенные за последние 11 лет, в их числе 3 статьи в журналах включенных в перечень ВАК РФ: «Вестник ВолгГМУ», «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» и Астраханском медицинском журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 371 источников (242 отечественных и 129 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 27 рисунком и 33 таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Анатомическая характристика строения стопы, выявляемая с помощью планшетной плантографии, имеет свои особенности у людей с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

2. Структурно-функциональная характеристика венозной системы у взрослых людей различными анатомическими вариациями строения стопы имеет свои характерные особенности.

3. Существует взаимосвязь между развитием ХВН нижних конечностей и некоторыми показателями анатомического строения стопы, выражающаяся в наличии сильных коррелятивных связей.

4. Наличие сильных корреляционных связей между показателями строения стопы и ХВН нижних конечностей позволяют определить прогноз, выделить группу риска и обосновать метод раннего выявления данного заболевания на доклинической стадии своего развития.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 1009 человек в возрасте от 17-74 лет. Группа здоровых людей (контрольная), насчитывала 311 человек, проходивших углубленный ежегодный профилактический медицинский осмотр на базе «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» за период с 2001 по 2010 год, не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата (табл.1). Основная группа насчитывала 698 человек в возрасте от 17 до 74 лет. Возрастная периодизация осуществлена согласно схеме, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965 г.).

Таблица 1

Распределение основной и контрольной групп по полу и возрасту

Группы	Пол	Юношеский возраст	Первый период зрелого возраста	Второй период зрелого возраста	Пожилой возраст	Всего
Основная	м	25	33	41	17	116
	ж	38	227	244	73	582
Контрольная	м	47	75	42	0	164
	ж	39	73	35	0	147
Итого		149	408	362	90	1009

В исследование были включены пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей и наличием хронической венозной недостаточности 1-6 класса по классификации СЕАР, получавшие консервативное и оперативное лечение в амбулаторном сосудисто-хирургическом центре «ГУЗ поликлиника № 6 г. Волгограда» за период с 2001 по 2010 год.

Оценку морфофункционального состояния стопы лиц в основной и контрольной группе проводили с применением волгоградской технологии планшетного сканирования стопы (патент РФ №2253363, 2005), основанный на анализе снимков, полученных при помощи программно-аппаратного комплекса (А.А. Воробьев, Г.В. Ефремова, 2005; А.А. Воробьев, К.В. Гавриков, А.И. Перепелкин, и др., 2006; М.П. Лагутин и др., 2006; К.В. Гавриков, А.И. Перепелкин, А.И. Краюшкин и др., 2005, 2008; Перепелкин А.И., 2009). Снимок стопы получали при помощи планшетного сканера с ПЗС-матрицей (CCD), усиленный корпус которого способен выдержать массу тела человека. Измерение проводилось в положении стоя.

Компьютерная обработка отсканированного рисунка стопы проводилась графико-аналитическим способом. После разметки стопы программа вычисляла диагностические показатели ее состояния. Для оценки линейных характеристик стопы использовали следующие показатели: длина стопы, длина переднего отдела стопы, длина среднего отдела стопы, длина заднего отдела стопы, ширина стопы. Вычислялись индексы, отражающие состояние стопы: индекс Штритера, Вейсфлога, индекс Штритера-Годунова и угловые характеристики стопы: угол отклонения 1 пальца, угол отклонения 5 пальца, пяточный угол. Также рассчитывался коэффициент продольного свода стопы.

В основу комплекса диагностических мероприятий по выявлению хронических заболеваний вен нижних конечностей на ранних этапах развития нами была положена оценка наличия факторов риска, в том числе специфичных для женщин, спонтанных и выявленных при опросе жалоб, определяемых при осмотре объективных признаков ХВН. Данные диагностические критерии общепризнаны и получили свое обоснование в проектах ФАКТ, ДЕВА и проспективном обсервационном исследовании «Регистр пациентов с хроническими заболеваниями вен» (СПЕКТР), инициатором проведения которого стала Ассоциация флебологов России (Р.А. Бредихин, 2002; И.А. Золотухин, 2006; Р.Г. Оганов, В.С. Савельев, С.А. Шальнова и др., 2006; А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева, 2007; И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, 2009; Е.А. Климова, 2009; В.С. Савельев, А.В. Покровский, И.И. Затевахин и др., 2009; А.И. Кириенко и др., 2012; В.С. Савельев и др., 2012).

Производилась оценка состояния венозного русла нижних конечностей при помощи разработанной нами карты скрининга. Нами предложено производить оценку карты скрининга с учетом плантографической картины следующим образом:

1. Каждый выявленный фактор риска хронического заболевания вен оценивается в 2 балла

2. Каждая категория спонтанных и выявленных при опросе жалоб пациента оценивается в 5 баллов.

3. Выявленные при осмотре пациента объективные признаки ХВН оцениваются в 10 баллов.

4. Уменьшение индекса Вейсфлога, увеличение ширины стопы, индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, показателя продольного свода стопы, угла 1 пальца и пяточного угла достоверно отличающееся от среднестатистического показателя оценивается в 2 балла.

5. Определение плоскостопия оценивается в 3 балла.

От 2 до 4 баллов отмечается наличие вероятности развития ХВН, от 5 до 9 баллов вероятность развития ХВН оценивается как высокая и необходим активный диагностический поиск ХВН, 10 и более баллов - определение клинической стадии ХВН.

Ультразвуковое исследование всех обследованных было выполнено на аппаратах EUB-315 (фирма-производитель «Hitachi», Япония ); Medison SOR 3 (фирма-производитель «Samsung», Южная Корея); VIVID 4 (фирма-производитель «General Electric Medical Systems», США) с использованием конвексного 3,5 МГц, микроконвексного 6 МГц и линейного 12 МГц датчиков. Производилось ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы. Дополнительно использовались режимы цветового и энергетического допплеровского картирования. С помощью цветового допплеровского картирования проводилась качественная оценка состоятельности клапанного аппарата вен. С помощью импульсной допплерометрии проводилось определение количественных показателей венозного кровотока. Проводилось измерение диаметров магистральных вен на разных уровнях конечности. Проводилось определение количества и уровней расположения венозных клапанов на протяжении магистральных вен нижних конечностей.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка полученных данных проведена на IBM PC/AT “Pentium-IV” с помощью прикладных программ Microsoft Excel 2003, Biostat 2008 Professional (AnalystSoft Inc.) и STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., США). Математический анализ полученных параметров состоял из последовательно проводимых статистических методов исследования:

1. Вариационно-статистического - для определения общих статистических параметров.

2. Корреляционного - для изучения направления и силы статистической связи между параметрами. Оценку корреляционных связей проводили по коэффициенту корреляции Спирмена -- непараметрического аналога коэффициента Пирсона для интервальных и порядковых переменных, не подчиняющихся нормальному распределению.

Оценка статистической значимости различий между средними величинами проверялась на основе t-критерия Стьюдента. Оценку уровня значимости корреляционных связей производили по критическим значениям для коэффициентов ранговой корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования были определены основные плантографические показатели основной и контрольной групп.

При сравнении показателей длины стопы и ее отделов мужчин и женщин основной и контрольной групп отличий между группами выявлено не было, имелись достоверные отличия, зависящие от пола (табл. 2).

Показатели ширины и индексов стопы у лиц обоего пола основной и контрольной групп также имели определенные отличия (табл. 3) Пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями основных плантографических показателей: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер - Годунова.

Таблица 2

Сравнение показателей длины стопы и ее отделов у лиц обоего пола основной и контрольной групп

Показатель	Пол	Группа
		Контроль	Основная (по возрастам)
			Юношеский	I период зрелого	II период зрелого	Пожилой
Длина стопы (мм)	м	266,27±1,0*	264,5±3,6*	266,9±1,3*	266,6±2,4*	264,6±2,6*
	ж	242,53±0,4*	244,5± 1,4*	244,5±0,5*	245,8±0,5*	244,5±0,9*
Длина переднего отдела (мм)	м	103,43±1,3*	101,05±1,4*	102,06±1,0*	102,23±1,2*	102,5±1,2*
	ж	95,3±0,3*	95,4±1,6*	95,5±0,3*	95,94±0,3*	96,3±0,8*
Длина среднего отдела (мм)	м	81,94±0,6*	81,76±1,3*	82,42±0,5*	82,21±1,1*	79,7±0,8*
	ж	74,23± 0,1*	74,55±0,9*	74,52±0,2*	74,62±0,2*	74,3±0,4*
Длина заднего отдела (мм)	м	80,77±0,5*	81,76±1,3*	82,42±0,5*	82,20±1,0*	79,7±0,8*
	ж	73,0±0,8*	74,55±0,9*	74,52±0,2*	74,62±0,9*	74,3±0,6*

Примечание: * - отличия, зависящие от пола, ** - отличия, зависящие от группы (р<0,05)

Таблица 3

Сравнение показателей ширины и индексов стопы у лиц обоего пола основной и контрольной групп

Показатель	Пол	Группа
		Контроль	Основная
			Юношеский	I период зрелого	II период зрелого	Пожилой
Ширина стопы (мм)	м	89,9±0,41*	103,0±3,9* **	104,5±1,7* **	106,9±3,4* **	106,5±2,7* **
	ж	82,4±0,28*	94,9±2,2* **	95,4±1,37* **	97,9±1,5* **	98,1±1,0* **
Индекс Вейсфлога (усл.ед)	м	3,00±0,01*	2,54±0,04**	2,52±0,02**	2,51±0,02* **	2,51±0,03* **
	ж	2,96± 0,01*	2,57±0,02**	2,52±0,01**	2,46±0,01* **	2,40±0,01* **
Индекс Штриттер (усл.ед)	м	35,4±0,57*	44,45±0,53**	43,18±0,23**	43,4±0,4 **	43,2±0,3**
	ж	32,7±0,36*	43,48±0,43**	42,71±0,16**	42,8±0,1**	42,6±0,3**
Индекс Штриттер- Годунова (усл.ед)	м	0,35±0,01	0,445±0,005**	0,431±0,002**	0,435±0,004***	0,433±0,003***
	ж	0,33±0,003	0,436±0,004 **	0,427±0,002**	0,428±0,001***	0,426±0,003* **
Показатель продоль-ного свода стопы (усл. ед)	м	0,89±0,01*	1,132±0,02* **	1,05±0,01**	1,05±0,02**	1,07±0,01* **
	ж	0,84±0,01*	1,058±0,02* **	1,049±0,01**	1,038±0,003**	1,031±0,01* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от группы

При сравнении угловых показателей нами также выявлены определенные тенденции (табл. 4). Пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженным статистически достоверным увеличением угла I пальца и пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы.

Таблица 4

Сравнение угловых показателей у лиц обоего пола основной и контрольной групп

Показатель	Пол	Группа
		Контроль	Основная
			Юношеский	I период зрелого	II период зрелого	Пожилой
Угол 1 пальца (град.)	м	6,64±0,22*	9,30±1,09* **	10,98±0,77* **	13,40±0,75* **	13,63±0,92* **
	ж	8,76± 0,14*	13,81±0,92**	13,38±0,22**	15,69±0,25**	19,47±0,59**
Угол V пальца (град.)	м	11,01±0,28*	10,45±0,54*	11,32±0,85*	11,46±0,75*	11,87±0,82*
	ж	9,01±0,15*	8,81±1,03*	9,11±0,24*	8,81±0,20*	9,19±0,41*
Пяточный угол (град.)	м	10,92±1,21*	9,33±0,25**	7,52±0,24**	6,31±0,22**	5,2±0,29**
	ж	9,03±0,25*	9,01±0,15	7,37±0,25**	6,22±0,34**	4,82±0,21**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от группы

Пациенты с ХВН были распределены на две группы в зависимости от результатов плантографии. В первую группу вошли пациенты у которых ширина стопы не превышала 103 мм. для мужчин и 96 мм. для женщин, индекс Вейсфлога был не менее 2,6 усл. ед, индекс Штриттера не превышал 40 усл. ед., индекс Штриттер - Годунова не превышал 0,39 усл. ед., угол 1 пальца не превышал 10, пяточный угол был более 5градусов, показатель продольного свода стопы не превышал 1,2 усл. ед. (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от клинической стадии СЕАР с клиническим плоскостопием и без плоскостопия

Клиническая стадия ХВН (СЕАР)	Общее число больных (чел)	Распределение больных в клинической стадии
		I группа (%)	II группа (%)
I	105	31,42	68,57
II	226	27,43	72,57
III	171	22,22	77,77
IV	93	19,35	80,64
V	21	14,29	85,71
VI	18	11,11	88,88

Пациенты не вошедшие в I группу были отнесены ко II группе. При анализе распределения больных в зависимости от клинической стадии СЕАР было выявлено, что число больных отнесенных ко II группе преобладало в каждой стадии, при этом удельный вес больных отнесенных ко II группе увеличивался с 68,57% при I стадии ХВН до 88,88% при VI стадии ХВН.

У больных с I клинической стадией (СЕАР) локализация телеангиэктазий была следующей: ягодичная область -- у 13 пациентов (12,9%); средняя треть наружной поверхности бедра -- у 95 человек (90,48%); нижняя треть внутренней поверхности бедра -- у 81 (77,14%); подколенная область -- у 105 (100%); передняя и наружная поверхности голени -- у 87 (82,86%); область лодыжек -- у 34 человек (32,38%); стопа -- у 19 (18,09%). В 102 (97,14%) случаях отмечено двустороннее поражение. Ретикулярный варикоз, носящий распространенный характер, располагался чаще по задней поверхности подколенной области, бедра и голени. Многоочаговые телеангиэктазии выявлены у 92 человек (87,61%), у 8 пациентов (7,61%) площадь, на которой располагались телеангиэктазии, была больше площади кожной поверхности, свободной от расширенных сосудов. У 64 пациентов (60,95%) имелось сочетание телеангиэктазий и ретикулярного варикоза -- многоярусное поражение. Все случаи локализованных телеангиэктазиямй относились к I группе. Во всех случаях распространенных телеангиоэктазий и многоярусного поражения пациенты относились ко II группе.

Группа больных с клиническими стадиями ХВН II-VI (СЕАР), насчитывающая 529 человек характеризовалась следующими изменениями. Одностороннее поражение наблюдалось у 387 пациентов (73,16%), двустороннее у 142 пациентов 26,84%.

При сопоставлении величин просветов вен нижних конечностей с первичным варикозным расширением подкожных вен и величин просветов вен непораженных конечностей на разных уровнях установлено, что величины просветов бедренной вены на всем протяжении, глубокой вены бедра (в верхней трети), подколенной вены, конечностей с первичным варикозным расширением подкожных вен достоверно превышали соответствующие показатели вен здоровых конечностей (р<0,05) (табл. 6). Вместе с тем у пациентов отнесенных ко II группе наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение величины просвета бедренной и подколенной вен по сравнению с аналогичными показателями пациентов I группы без плоскостопия. Преобладание величины просвета большой подкожной вены в конечностях с первичным варикозным расширением оказалось более значительным (р<0.001), при этом наблюдалось достоверное увеличение большой подкожной вены у больных II группы (табл.7). Вовлечение в процесс варикозной трансформации малой подкожной вены и увеличение ее просвета наблюдалось исключительно у больных II группы.

Таблица 6

Сравнение величины просветов глубоких вен нижних конечностей

Наименование вены	Величина просвета вены
	Контрольная группа	Хроническая венозная недостаточность
		I группа	II группа
Бедренная вена выше устья глубокой вены бедра	9,70±0,46	11,23±0,31	12,01±0,45
Бедренная вена ниже устья глубокой вены бедра	Верхняя треть	6,68±0,23	7,43±0,39	7,93±0,35
	Средняя треть	6,43±0,27	7,22±0,37	7,61±0,29
	Нижняя треть	6,54±0,28	7,41±0,34	7,56±0,27
Глубокая вена бедра	Верхняя треть	5,07±0,24	5,96±0,32	6,25±0,21
Подколенная вена	6,72±0,25	7,32±0,19	7,91±0,21

Таблица 7

Величины просветов поверхностных вен нижних конечностей

Наименование вены	Величина просвета вены
	Контрольная группа	Хроническая венозная недостаточность
		I группа	II группа
Большая подкожная вена	4,41 ±0,24	7,68±0,25	8,47±0,29
Малая подкожная	2,64±0,12	Не выявлено	3,69±0,33

У больных с ХВН выявлялись источники горизонтального рефлюкса в виде расширенных несостоятельных перфорантных вен в количестве от 0 до 7, в среднем 3,83±0,35. Диаметр выявленных перфорантных вен в горизонтальном положении у здоровых лиц составил 2,2±0,2 мм, диаметр выявленной в вертикальном положении тела перфорантной вены достигал 3,0 мм. Диаметр состоятельных перфорантных вен в горизонтальном положении в среднем составил 2,4±0,2 мм, перфорантных вен с проявлениями их несостоятельности 4,1±0,2 мм, что статистически значимо различалось.

У больных I группы с клиническими стадиями ХВН I-II (СЕАР) недостаточность перфорантных вен голени в горизонтальной позиции не выявлялась. Вместе с тем у больных II группы она выявлена в 25% случаев.

У больных с клиническими стадиями ХВН III-VI (СЕАР) недостаточнось перфорантных вен голени определялась в горизонтальной позиции в 84,2% случаев, при этом данные пациенты относились ко II группе. У больных I группы недостаточность перфорантных вен голени в горизонтальной позиции выявлялась в единичных случаях. Так же у пациентов II группы определялись несостоятельные перфоранты Додда. Несостоятельность перфорантов Додда определяет клапанную недостаточность ствола БПВ не только на голени, но и на бедре.

Количество выявленных несостоятельных перфорантных вен в конечностях с гемодинамически значимой несостоятельностью клапанного аппарата бедренно-подколенного сегмента составило от 3 до 7, при этом у пациентов I группы выявлялось 4,85±0,37 несостоятельных перфорантных вен, у пациентов II группы выявлялось достоверно больше - 5,97±0,41 несостоятельных перфорантных вен (р<0,05). Кроме того, у пациентов II группы наблюдалась высокая вариабельность размеров несостоятельных перфорантов. Несостоятельность перфорантных вен наблюдалась при их размере менее 3 мм, с другой стороны встречались перфорантные вены гигантских размеров (до 6 мм), что свидетельствовало о глубокой дезорганизации деятельности мышечно-венозной помпы.

Показатели ширины стопы у лиц обоего пола основной и контрольной групп имели определенные отличия (табл. 8).

Таблица 8

Сравнение ширины стопы в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Ширина стопы (мм)
	мужчины	женщины
Контрольная группа	89,9±0,41* **	82,4±0,28 * **
I	97,59± 0,35* **	90,44±0,21* **
II	101,70±0,48* **	95,07±0,24* **
III	104,90±0,57* **	98,97±0,37* **
IV	108,82±0,49* **	101,89±0,33* **
V	110,7±0,45* **	104,09±0,47* **
VI	112,35±0,48* **	109,27±0,52* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Сравнение величины индекса Вейсфлога у лиц обоего пола основной и контрольной групп выявило, что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями индекса Вейсфлога, зависящей как от пола, так и от стадии хронической венозной недостаточности, при этом с увеличением стадии ХВН индекс Вейсфлога достоверно уменьшался. При VI стадии (СЕАР) половые различия величины индекса Вейсфлога отсутствовали (табл. 9).

Таблица 9

Сравнение величины индекса Вейсфлога в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Индекс Вейсфлога (усл. ед.)
	мужчины	женщины
Контрольная группа	3,00±0,01* **	2,96±0,01 * **
I	2,70±0,01* **	2,67±0,002 * **
II	2,59±0,003* **	2,54±0,002 * **
III	2,51±0,002* **	2,44±0,001 * **
IV	2,42±0,003* **	2,37±0,003 * **
V	2,38±0,004* **	2,32±0,003 * **
VI	2,22±0,007 **	2,21±0,009 **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Сравнение величины индексов Штриттера (табл. 10) и Штриттера - Годунова (табл. 11) у лиц обоего пола в основной и контрольной группах выявило, что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями индексов Штриттера и Штриттера - Годунова, зависящей как от пола, так и от стадии хронической венозной недостаточности, при этом с увеличением стадии ХВН индексы Штриттера и Штриттера - Годунова достоверно увеличивались.

Таблица 10

Сравнение величины индекса Штриттера в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Индекс Штриттера (усл. ед.)
	мужчины	женщины
Контрольная группа	35,4±0,57* **	32,7±0,36* **
I	40,88±0,27* **	38,72±0,25* **
II	41,93±0,12* **	41,93±0,14* **
III	42,81±0,15* **	43,36±0,12* **
IV	43,67±0,12* **	44,52±0,22* **
V	44,79±0,13* **	45,62±0,03* **
VI	46,8±0,32* **	47,65±0,34* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Таблица 11

Сравнение величины индекса Штриттера - Годунова в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Индекс Штриттера Годунова (усл. ед.)
	мужчины	женщины
Контрольная группа	0,35±0,01**	0,33±0,01**
I	0,40±0,003**	0,39±0,002**
II	0,43±0,002**	0,42±0,003**
III	0,43±0,004**	0,43±0,002**
IV	0,44±0,003**	0,44±0,004**
V	0,47±0,002**	0,46±0,003**
VI	0,49±0,002**	0,48±0,002**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Сравнение величины углов I (табл. 12) и V (табл. 13) пальцев выявило, что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженным статистически достоверным увеличением угла I пальца, угол V пальца достоверно увеличивался только с IV стадии ХВН.

Таблица 12

Сравнение величины угла I пальца стопы в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Угол I пальца стопы
	мужчины	женщины
Контрольная группа	6,64±0,22* **	8,76±0,14* **
I	7,57±0,18* **	9,57±0,21* **
II	9,48±0,09* **	12,56±0,11* **
III	11,62±0,12* **	16,24±0,08* **
IV	14,51±0,25* **	19,47±0,12* **
V	16,2±0,18* **	22,96±0,16* **
VI	19,25±0,53* **	28,86±0,68* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Таблица 13

Сравнение величины угла V пальца стопы в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Угол V пальца стопы
	мужчины	женщины
Контрольная группа	11,01±0,28*	9,01±0,15*
I	11,28±0,14*	9,08±0,07*
II	11,47±0,04*	9,12±0,04*
III	11,54±0,03*	9,18±0,05*
IV	11,65±0,10**	11,00±0,06**
V	12,59±0,08**	12,74±0,06**
VI	14,92±0,09**	14,89±0,10**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Величина пяточного угла у пациентов с ХВН нижних конечностей имела тенденцию к уменьшению в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности, достоверно увеличиваясь с III стадии ХВН, достоверных половых различий выявлено не было (табл. 14).

Таблица 14

Сравнение величины пяточного угла в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Пяточный угол
	мужчины	женщины
Контрольная группа	10,92±1,21	9,03±0,25
I	9,4±0,32	9,01±0,21
II	9,01±0,21	8,99±0,11
III	7,42±0,24**	7,30±0,25**
IV	6,41±0,21**	6,22±0,34**
V	5,31±0,31**	5,30±0,35**
VI	4,66±0,27**	4,14±0,11**

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Сравнение величины показателя продольного свода стопы, что пациенты с ХВН нижних конечностей отличались от группы здоровых людей выраженным статистически достоверным увеличением показателя продольного свода стопы, зависящим как от пола, так и от стадии хронической венозной недостаточности (табл. 15).

Таблица 15

Сравнение показателя продольного свода стопы в зависимости от стадии ХВН

Стадия хронической венозной недостаточности (СЕАР)	Показатель продольного свода стопы
	мужчины	женщины
Контрольная группа	0,89±0,01* **	0,84±0,01* **
I	0,94±0,008* **	0,902±0,007* **
II	1,03±0,002* **	1,01±0,002* **
III	1,10±0,001* **	1,07±0,001* **
IV	1,13±0,002* **	1,12±0,001* **
V	1,15±0,001* **	1,15± 0,001* **
VI	1,22±0,003* **	1,20±0,004* **

Примечание: *р<0,05 отличия, зависящие от пола, ** р<0,05 отличия, зависящие от стадии

Анализ величин коэффициента корреляции по критическому значению (критическое значение коэффициента корреляции Спирмена для p=0,05 при числе испытуемых более 40 принято равным 0,31) (табл. 16) показал, что развитие ХВН нижних конечностей и ее стадией клинической классификации СЕАР находится в сильной положительной корреляционной зависимости с шириной стопы, индексами Штриттера и Штриттера-Годунова, углом I пальца, установлена корреляционная связь с показателем продольного свода стопы и углом V пальца, а также сильная обратная корреляционная зависимость с индексом Вейсфлога, и наличие обратной корреляционной зависимости с пяточным углом.

Таблица 16

Коэффициенты корреляции плантографических показателей и стадии ХВН (0 - VI) клинической классификации СЕАР

Плантографический показатель	Коэффициент корреляции (rs)
	Мужчины	Женщины
Длина стопы	-0,11 (|rs|<<0,31)	-0,13 (|rs|<<0,31)
Длина переднего отдела стопы	-0,15 (|rs|<<0,31)	-0,17(|rs|<<0,31)
Длина среднего отдела стопы	-0,23 (|rs|<<0,31)	-0,25 (|rs|<<0,31)
Длина заднего отдела стопы	-0,039 (|rs|<<0,31)	-0,042 (|rs|<<0,31)
Ширина стопы	0,87 (|rs| > 0,31)	0,91 (|rs| > 0,31)
Индекс Вейсфлога	-0,92 (|rs| > 0,31)	-0,93 (|rs| > 0,31)
Индекс Штритера	0,89 (|rs| > 0,31)	0,91 (|rs| > 0,31)
Индекс Штриттера -Годунова	0,91 (|rs| > 0,31)	0,92 (|rs| > 0,31)
Коэффициент продольного свода стопы	0,62 (|rs| > 0,31)	0,63 (|rs| > 0,31)
Угол I пальца	0,85 (|rs| > 0,31)	0,84 (|rs| > 0,31)
Угол V пальца	0,68 (|rs| > 0,31)	0,69 (|rs| > 0,31)
Пяточный угол	-0,79 (|rs| > 0,31)	-0,72 (|rs| > 0,31)

Благодаря активному поиску признаков ХВН при проведении углубленного диспансерного обследования с использованием диагностического алгоритма начальные признаки ХВН были выявлены у 40 больных (28 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 18 до 35 лет.

Указанные пациенты не имели клинических проявлений ХВН выявляемых при осмотре и пальпации, жалобы так же отсутствовали. При анализе скрининговых карт и результатов плантографии у них были определены следующие характерные варианты сочетаний: наличие одного и более факторов риска и характерных изменений на плантограмме, наличие одного и более факторов риска и полоскостопия (табл. 17). Суммарная оценка в баллах при выполнении диагностического алгоритма составила от 5 до 9 баллов. Поиск признаков ХВН нижних конечностей проводился при помощи ультразвукового доплеровского ангиосканирования.

Таблица 17

Впервые выявленные пациенты с начальными признаками ХВН

Комбинация признаков	Оценка в баллах	Мужчины (чел)	Женщины (чел)
1 фактор риска + изменения на плантограмме	5	4	10
2 фактора риска + изменения на плантограмме	7	2	5
1 фактор риска + клиническое плоскостопие	7	3	7
2 фактора риска + клиническое плоскостопие	9	3	6
Всего	12	28

При проведении ультразвукового доплеровского ангиосканирования у них были выявлены признаки венозного рефлюкса и наличие перфорантных вен голени с диаметром превышающим 3 мм.

Доказана возможность прогноза ХВН при помощи скринингового метода. Учитывая сильную коррелятивную связь показателей строения стопы с проявлениями ХВН возможно использование индекса Вейсфлога, увеличении ширины стопы, индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, показателя продольного свода стопы, углов I и V пальцев и пяточного угла для ранней диагностики и прогнозирования развития ХВН нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Анатомическая характеристика строения стопы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, имеет свои особенности, выявляемыми с помощью планшетной плантографии и характеризуется следующими изменениями: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, увеличением угла 1 пальца, уменьшением пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы.

2. Структурно-функциональная характеристика венозной системы у людей юношеского, I и II периодов зрелого и пожилого возраста с анатомическими вариациями строения стопы характеризующимися увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, увеличением угла 1 пальца, уменьшением пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы имеет свои характерные особенности: наличие вертикального и горизонтального патологического венозного рефлюкса, ультразвуковые признаки нарушения структуры вен и функционального состояния их клапанного аппарата, высокая вариабельность размеров несостоятельных перфорантных вен с наличием перфорантных вен гигантских размеров (до 6 мм), вовлечение в процесс варикозной трансформации малой подкожной вены с увеличением ее просвета, что расценено нами как ХВН нижних конечностей.

3. Проведенные исследования позволили выявить взаимосвязь анатомических вариантов строения стопы с выраженностью хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Существуют прямые коррелятивные связи между стадией развития ХВН нижних конечностей и следующими плантографическими показателями: шириной стопы, индексами Штриттера и Штриттер - Годунова, углами I и V пальцев, показателем продольного свода стопы. Существуют обратные коррелятинвые связи между стадией развития ХВН и следующими плантографическими показателями: индексом Вейсфлога, величиной пяточного угла. Пациенты с хронической венозной недостаточностью отличались от группы здоровых людей выраженными статистически достоверными изменениями основных плантографических показателей в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности, а именно: увеличением ширины стопы, уменьшением индекса Вейсфлога, увеличением индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, увеличением угла I и V пальцев, уменьшении пяточного угла, увеличением показателя продольного свода стопы, что в целом доказывает тесную взаимосвязь анатомо-функционального состояния свода стопы и стадий хронической венозной недостаточности нижних конечностей трактуемую нами как анатомическую закономерность.

4. Наличие сочетания плантографических парметров (увеличение ширины стопы, уменьшение индекса Вейсфлога, увеличение индексов Штриттера и Штриттер - Годунова, увеличение угла I и V пальцев, уменьшение пяточного угла, увеличение показателя продольного свода стопы) и диагностических критериев, выявление которых формализовано нами при помощи карты скрининга позволяют с высокой вероятностью прогнозировать развитие ХВН нижних конечностей у взрослых людей, выделять группу риска, в том числе и на доклинической стадии развития, обоснованно применять инструментальные методы раннего выявления данного заболевания.

5. Диагностический комплекс для раннего выявления ХВН нижних конечностей с помощью карты скринига, плантографии по разработанном алгоритму обладает высокой чувствительностью и репрезентативностью, прост в исполнении и безопасен, что позволяет его использование для ранней диагностиики ХВН нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный оригинальный комплекс диагностических мероприятий по выявлению венозной недостаточности нижних конечностей на ранних стадиях технически выполним, прост и дешев в применении и позволяет выявить субклинические стадии заболевания.

2. При выявлении плоскостопия, в целях профилактики ХВН нижних конечностей, необходимо проводить его ортопедическую консервативную коррекцию.

3. При выявлении факторов риска развития ХВН необходимо проводить ортопедическое консультирование с целью выявления плоскостопия.

4. Мероприятия по лечению ХВН необходимо обязательно дополнять ортопедической коррекцией и активной реабилитацией на принципах биологической обратной связи с привлечением травматолога-ортопеда. Это позволяет оптимизировать методологию лечебного процесса, его результаты и тем самым улучшить качество жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Девяткин А. Н., Емельянов М.И. Возможности радикального лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях / А.Н. Девяткин, М.И. Емельянов // Материалы III конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону 17-19 мая 2001. Ростов-на-Дону. 2001. с. 46.

2. Девяткин А.Н. Диагностический алгоритм раннего выявления хронических заболеваний вен нижних конечностей (по материалам собственных исследований) / А.Н. Девяткин, А.А. Воробьев, П.В. Мозговой и др. // Волгоград: Издательство «Перемена», 2010. 20 с.

3. Девяткин А.Н. Существует ли взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей у человека? / А.А. Воробьев, П.В. Мозговой, А.Н. Девяткин и др. // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2012. № 2. с. 29 - 32.

4. Девяткин А.Н. Анатомическая закономерность между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в ранней диагностике данного заболевания / А.Н. Девяткин, А.А. Воробьев, П.В. Мозговой и др. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2012. № 2. с. 79 -83.

5. Девяткин А.Н. Анатомическая закономерность между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / А.А. Воробьев, П.В. Мозговой, А.Н. Девяткин и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012. № 3. с. 25-28.

6. Девяткин А.Н. Взаимосвязь между строением стопы и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / А.А. Воробьев, П.В. Мозговой, А.Н. Девяткин // Астраханский медицинский журнал. 2013. том 8. №1. с. 56-59.

Размещено на Allbest.ru