Медико-социальные особенности оказания немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.02.05 - Социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Медико-социальные особенности оказания немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста

Прочная Екатерина Леонидовна

Волгоград - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ кандидат медицинских наук,

доктор социологических наук, профессор,

ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

ЧЕРЕНКОВ Юрий Валентинович

доктор социологических наук, доцент,

ВОЛЧАНСКИЙ Михаил Евгеньевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Защита состоится " 18 " июня 2011г. в 9 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 407.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " " мая 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Фирсова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Статья 24 Конвенции ООН о правах ребёнка Принята резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеей ООН от 20.11.1989г.; вступила в силу в нашей стране 15.09.1990г. подчеркивает первостепенное значение медицинской помощи детям на уровне первичного звена здравоохранения. Неблагоприятные показатели состояния здоровья детского населения страны тем более детерминируют необходимость организации максимально эффективной медицинской помощи болеющим детям, которая не может носить исключительно медикаментозный характер, а должна включать физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и другие виды немедикаментозного лечения, поскольку они являются неотъемлемой частью как стационарной, так и амбулаторной терапии при большинстве заболеваний у пациентов самых разных возрастов, в том числе и у детей раннего возраста, где особенно важна полноценная коррекция имеющейся патологии. При этом среди посещающих поликлиники с лечебной целью дети в возрасте до 3-х лет составляют около 50% и не менее 30% больных детей лечатся дома (О.В.Чумакова с соавт., 2006; Ю.В.Михайлова с соавт., 2007; Т.Г.Авдеева с соавт., 2008; Т.М. Максимова с соавт., 2008; А.В.Почивалов с соавт., 2008; В.А.Филин, 2008; В.Ю. Альбицкий с соавт., 2009; А.А.Баранов, 2009; Н.Н.Володин, 2009; А.С. Калмыкова с соавт., 2009 и др.). Причем, с одной стороны, оказание немедикаментозной амбулаторной помощи детерминируется преимущественно внешними социальными факторами, а, с другой стороны, возраст детей менее 3-х лет создаёт дополнительные сложности для её практического осуществления.

Также следует иметь в виду, что в последние годы все большую актуальность приобретает проблема медикализации, т.е. решение немедицинских вопросов медицинскими, как правило, медикаментозными средствами. На фоне неблагоприятных показателей здоровья детей раннего возраста, в том числе их аллергизации преимущественно неинфекционными экзоаллергенами, медикаментозное лечении должно быть не только достаточным, но и оправданным с позиций доказательной медицины, что только подчеркивает значимость немедикаментозного лечения и целесообразность его широкого использования.

Вышеизложенное и определяет актуальность комплексного, медико-социологического изучения особенностей оказания немедикаментозной помощи детям раннего возраста в амбулаторных условиях.

Цель настоящей работы: изучить медико-социальные особенности оказания немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста для разработки мероприятий по оптимизации данной социальной практики.

Указанная цель исследования предопределила постановку и необходимость решения в диссертации следующих основных научных задач:

Дать дескрипцию отражения проблематики немедикаментозной помощи в отечественных научно-практических изданиях педиатрической направленности.

Изучить особенности назначения немедикаментозного лечения детям раннего возраста в амбулаторных условиях.

Охарактеризовать подходы врачей-педиатров к немедикаментозной амбулаторной терапии детей раннего возраста.

Выяснить отношение родителей к оказываемой их детям раннего возраста немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях.

Предложить мероприятия по оптимизации оказания немедикаментозной помощи детям раннего возраста в амбулаторных условиях.

Объект исследования: медицинская помощь детям.

Предмет исследования: немедикаментозная помощь детям раннего возраста в амбулаторных условиях.

Гипотеза исследования. Эффективное оказание медицинской помощи болеющим детям предполагает, как правило, сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии. Однако на практике акцент делается почти исключительно на медикаментозных назначениях, а немедикаментозной помощи уделяется недостаточно внимания; подобный подход характерен и для отечественных научно-практических изданий педиатрической направленности. Кроме этого, на объём и характер оказываемой помощи также оказали (и оказывают) влияние происшедшие в последние годы как позитивные, так и негативные социально-экономические трансформации (кризисные явления в отечественной медицине и её коммерциализация, развитие негосударственного сектора здравоохранения, появившиеся возможности приобретения аппаратуры для проведения физиотерапии в домашних условиях и др.). При этом, вследствие естественной специфики, организация амбулаторного лечения детей в возрасте до 3-х лет представляет определенные сложности, касающиеся и немедикаментозной составляющей. Соответственно, встаёт вопрос о дефиниции медицинских и социальных детерминант реализации немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях, что лучше всего можно сделать в категориальном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования: впервые проведено комплексное изучение медицинских и социальных особенностей оказания немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста с экспликацией диспозиций социальных субъектов и объектов в процессе её реализации.

Дана характеристика рефлексии отечественными научно-практическими изданиями педиатрической направленности проблематики немедикаментозной помощи.

Приведены особенности назначения немедикаментозного лечения детям раннего возраста в амбулаторных условиях при разных нозологических формах с дефиницией негативных явлений, снижающих эффективность медицинской помощи.

Охарактеризованы диспозиции врачей-педиатров относительно немедикаментозной амбулаторной терапии детей раннего возраста.

Представлены мнения родителей по поводу оказываемой их детям раннего возраста немедикаментозной амбулаторной помощи и выделены факторы, детерминирующие интериоризацию представлений о её доступности для потребителей.

Предложены мероприятия по развитию данной социальной практики.

Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:

Контент-анализ проблематики немедикаментозного лечения детей в отечественных научно-практических изданиях общепедиатрической направленности свидетельствует о недостаточном внимании печатных изданий к немедикаментозному лечению.

Назначения немедикаментозной терапии детям раннего возраста в амбулаторных условиях, в первую очередь при острых простудных заболеваниях, являющихся наиболее частой причиной обращения с лечебной целью, нередко носят формальный, трудно реализуемый и запоздалый характер при ограниченности как общей частоты назначений, так и спектра назначаемых процедур. При этом врачи не проявляют должного контроля за реализацией назначенного ими лечения.

Большинство опрошенных педиатров признаёт актуальность проблематики немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях (62,2-82,8%) и отмечает недостаточное её использование (65,9-71,4%), которая, по мнению 92,3-94,8%, должна быть бесплатной для родителей. Врачи также подчеркивают пассивность родителей при проведении лечения своих детей, особенно когда требуется эпизодическое проведение немедикаментозной терапии (например, при простудных заболеваниях).

Значительная часть опрошенных родителей (29,9-44,0%) испытывает затруднения при проведении немедикаментозного лечения своих детей, но они чаще всего отмечают трудности совмещения режима дня ребёнка и графика приёма специалистов в поликлиниках.

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.П.Щепина, Б.Г.Юдина; работы в области педиатрии Т.Г.Авдеевой, В.Ю.Альбицкого, А.А.Баранова, Ю.Е. Вельтищева, Н.Н.Володина, Л.А.Исаевой, А.С.Калмыковой, Т.М.Максимовой, Ю.Л. Мизерницкого, А.В.Почивалова, О.В.Чумаковой, Н.П.Шабалова; материалы Х-XIV Конгрессов педиатров России; посвященные немедикаментозному лечению детей труды Г.С.Айзикова, С.А.Бортфельд, Е.Е.Вагиной, Е.Я.Гинзбург, Н.М. Дмитриевой, С.М.Иванова, Т.В.Карачевцевой, Е.П.Карповой, Е.Л.Мучиновой, С.Лепского, А.Н.Обросова, В.Л.Страковской, М.И.Фонарёва, С.В.Хрущева; представления Т.Парсонса о профессиональных и социальных ролях; теории потребления медицинских услуг Б.Пескосолидо и Дж.Кроненфельда.

В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), конкретные методы медицинской статистики и социологии медицины (анкетирование, контент-анализ, включенное наблюдение).

Теоретическая и практическая значимость исследования. Предложены мероприятия, способствующие повышению эффективности и более широкому внедрению в практику немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста; разработан алгоритм мониторинга доступности данной социальной практики для потребителей. Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения и работающими в педиатрических учреждениях специалистами первичного звена здравоохранения.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете; внедрены в практическую деятельность МУЗ «Детская поликлиника № 15» (г.Волгоград).

Апробация работы - результаты диссертации представлялись и обсуждались на международных, всероссийских и региональных конгрессах и конференциях (Волгоград, 2009-2011; Москва, 2010-2011; Красноярск, 2010; Ярославль, 2010; Тюмень, 2011).

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", состоящей из четырёх параграфов главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (186 отечественных и 8 зарубежных источников), приложений. Диссертация содержит 33 таблицы и 8 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

амбулаторный помощь дети немедикаментозный

В главе 1 ("ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ") приводятся неблагоприятные показатели состояния здоровья детского населения и аргументируется важная роль немедикаментозной терапии при лечении большинства заболеваний, в том числе и у детей раннего возраста. Автор также показывает, что к немедикаментозным видам помощи традиционно относят, в первую очередь, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, диетотерапию, иглорефлексотерапию, фитотерапию и рассматривают их как альтернативу фармакотерапии, хотя «немедикаментозные» виды лечения нередко предполагают использование медикаментозных средств (например, в физиотерапии - электрофорез лекарственный, фонофорез лекарственный и др.). Далее определяются нерешенные вопросы и обосновывается актуальность темы исследования.

В главе 2 ("МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ") представлена характеристика исследовательского поля (эмпирическая часть исследования выполнена в детских поликлиниках и больницах гг.Волгограда и Тюмени):

С помощью контент-анализа было проанализировано 450 публикаций за 2009г. в журналах «Вопросы современной педиатрии», «Российский вестник перинатологии и педиатрии», «Российский педиатрический журнал», «Вопросы практической педиатрии», а также 965 работ в материалах состоявшегося в Москве 15-18 февраля 2010г. XIV Конгресса педиатров России (в качестве единицы контент-анализа была информация, посвященная немедикаментозным методам лечения; количественной единицей контекста были статьи, обзоры, лекции и статьи; индикатором единицы контент-анализа - характер/вид немедикаментозного лечения; единицей счета - количество предложений).

Были изучены амбулаторные карты («Истории развития ребёнка») 204 детей раннего возраста (54-х - в возрасте до 1-го года, 71-го - в возрасте от 1-го до 2-х лет, 79-ти - в возрасте от 2-х до 3-х лет; гнездовые сплошные выборки).

С помощью специально разработанных анкет проведено анкетирование:

- 117 педиатров (гнездовые выборки), среди которых 35 человек (29.9%) проработали в профессии до 10-ти лет, а 82 (70,1%) - 10 лет и более

- 565 родителей детей раннего возраста (гнездовые выборки), среди которых имеющих детей в возрасте до 1-го года было 171 (30,3%); детей в возрасте от 1-го года до 2-х лет - 177 (31,3%); детей от 2-х до 3-х лет - 217 (38,4%).

Результаты исследований обрабатывались с использованием программных пакетов анализа статистических функций "Microsoft Excel" и статистического программного пакета "STATISTICA 5.0". Для оценки достоверности полученных результатов вычислялся критерий достоверности t по Стьюденту.

В работе были также использованы методы системного, структурно - функционального и компаративного анализа, включенное наблюдение.

В главе 3. - "СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ" - рассматриваются медицинские и социальные особенности реализации немедикаментозной помощи детям раннего возраста в амбулаторных условиях.

В § 3.1. "Контент-анализ проблематики немедикаментозной помощи детям в отечественных научно-практических изданиях педиатрической направленности" анализируются публикации в специальной литературе.

Количество публикаций о лечении детей в отечественных научно - практических журналах педиатрической направленности представлено в табл.1.

Таблица 1.

Журнал	Вопросы современной педиатрии	Российский вестник перинатологии и педиатрии	Российский педиатрический журнал	Вопросы практической педиатрии	ВСЕГО
Лечение	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Медикаментозное	81	55,9	35	31,8	17	19,8	40	36,7	173	39,4
Немедикаментозное в т.ч. диетотерапия	23 18	15,9 12,4	17 11	15,5 10,0	4 0	4,7 0	13 10	11,9 9,2	57 39	12,7 8,7

Примечание: процент публикаций, затрагивающих вопросы медикаментозного и немедикаментозного лечения указан относительно общего количество анализированных публикаций в данном журнале.

В среднем, вопросы медикаментозной помощи рассматривались в 3 раза чаще, чем немедикаментозной - в 39,4% и 12,7% публикаций соответственно; среди немедикаментозных методов лечения абсолютно доминирует диетотерапия. Подобное внимание к диетотерапии диссертант объясняет следующими основными причинами: во-первых, её реальной значимостью и развитием принципа «функционального питания» на фоне всё большей распространённости пищевой аллергии Во-вторых, наблюдается бурное развитие производства «пребиотических субстанций», обогащенных йодом продуктов, молочных смесей, различных каш, обогатителей грудного молока, новых кисломолочных продуктов и т.д., что требует агрессивной рекламной компании и которая проводится через публикации в специальной медицинской литературе.

Если медикаментозная терапия преимущественно рассматривалась подробно, «развернутые» публикации составили 89,6% против 10,4%, в которых просто упоминалось о «применении медикаментозного лечения» или тех или иных конкретных препаратов (т.е. где количество единиц счета контекста было не более 2-х). Относительно же всего немедикаментозного лечения подробных публикаций было 68,4%, а просто упоминаний о нём - 31,6% (как правило, в рамках комплексной терапии сообщалось об использовании тех или иных немедикаментозных методов).

В материалах XIV Конгресса педиатров России тематика, затрагивающая медикаментозное лечение, была встречена в 138 публикациях (14,3%); оперативное, включая хирургическое, ортопедическое, эндохирургическое, лапароскопическое - в 127 публикациях (13,2%); немедикаментозное - в 70 (7,3%), т.е. немедикаментозной терапии, как и в журналах, уделяется значительно меньше внимания, чем медикаментозной. Среди немедикаментозных методов лечения в материалах XIV Конгресса чаще всего упоминалась физиотерапия - касающиеся её публикации (36) составили половину (51,4%) относительно работ о немедикаментозном лечении. В трети публикация (27; 38,6%) речь шла о диетотерапии; по четверти публикаций (по 17; 24,3%) касалось массажа и лечебной физической культуры. Вопросы фитотерапии поднимались в отдельных публикациях (5; 7,1%) и 1 работа (1,4%) была посвящена мануальной терапии.

В целом, же контент-анализ проблематики немедикаментозного лечения детей в отечественных научно-практических изданиях педиатрической направленности свидетельствует о недостаточном внимании печатных изданий к немедикаментозному лечении и, тем самым, потенцирует медикализацию детей с вытекающими негативными последствиями.

В § 3.2. "Особенности назначения немедикаментозного лечения детям раннего возраста в амбулаторных условиях" приводится анализ медицинской документации детей раннего возраста, среди которых часто болеющих детей было 26 (12,7%), аллергические реакции имелись у 38 (18,6%).

Сведения о том, что родители обучены массажу и ЛФК были встречены в 108 «Историях развития ребёнка», т.е. в половине случаев (52,9%).

Наиболее частыми заболеваниями детей раннего возраста, послужившие причинами обращения были: острые простудные заболевания (ОРВИ/ОИВДП, в т.ч. острый ринит, острый синусит, острый ринофарингит, острый ларинго-трахеит, острый трахеит, острый трахеобронхит) - на их долю пришлось 42,9-66,2% от всех зарегистрированных обращений; далее шли перинатальные / гипоксические поражения ЦНС (остаточные явления перинатального / гипоксического поражения ЦНС) - 4,3-38,7% и плоско-вальгусная установка стоп - 0,8-8,4% в выделенных возрастных группах.

Все назначения немедикаментозной терапии исследуемому контингенту детей показаны в табл.2.

Таблица 2.

Назначенное немедикаментозное лечение	Общее кол-во назначений (n=551)
	абс	%
Массаж в т.ч. при: перинатальных / гипоксических поражениях ЦНС; остаточных явлениях перинатального / гипоксического поражения ЦНС плоско-вальгусной установке стоп при острых простудных заболеваниях («дренажный»)	214 102 50 29	38,8 18,5 9,1 5,3
Отвар ромашки / шалфея в т.ч. при острых простудных заболеваниях	116 111	21,1 20,1
ЛФК в т.ч. при: плоско-вальгусной установке стоп перинатальных / гипоксических поражениях ЦНС; остаточных явлениях перинатального / гипоксического поражения ЦНС	55 32 18	10,0 5,8 3,3
Электрофорез с эуфиллином (и/или с никотиновой кислотой или с тренталом) в т.ч. при перинатальных/гипоксических поражениях ЦНС; остаточных явлениях перинатального/гипоксического поражения ЦНС	44 33	8,0 6,0
Фитотерапия (не уточненная) в т.ч. при острых простудных заболеваниях	35 23	6,4 4,2
Щелочные ингаляции в т.ч. при ОРВИ	29 29	5,3 5,3
Горчичники в т.ч. при острых простудных заболеваниях	21 21	3,8 3,8
Диетотерапия	8	1,5
«Седативные ванны»	8	1,5
Электрофорез с Na-Br на воротниковую зону в т.ч. при невротических реакциях детского возраста	5 5	0,9 0,9
Лазеротерапия на область гайморовых пазух	3	0,5
Другие виды ФТЛ в т.ч. не уточнённые	13 3	2,3 0,9

Примечание: % указан относительно общего количества назначений немедикаментозного лечения.

При острых простудных заболеваниях немедикаментозная терапия назначалась всего в трети случаях (37,1%). Наибольшее число назначений пришлось на долю отвара ромашки / шалфея - 111 назначений (55,5% относительно всех немедикаментозных назначений и 20,6% - относительно всех обращений при острых простудных заболеваниях). Однако поскольку дети раннего возраста не владеют навыками полоскания полости рта, а смазывание данным раствором полости рта применяется крайне ограниченно, то представляется правомерным считать, что данное назначение носит преимущественно формальный, трудно нереализуемый характер, особенно у детей в возрасте до 1-го года.

Явно недостаточной была частота назначений щелочных ингаляций и дренажного массажа - по 29 назначений (14,5% относительно всех немедикаментозных назначений и 5,4% относительно всех обращений при острых простудных заболеваниях); еще реже назначались горчичники - 21 назначение (10,5% и 3,9% соответственно). Также необходимо отметить и крайне ограниченный характер назначаемого немедикаментозного лечения при острых простудных заболеваниях, поскольку кроме перечисленного, другие назначения были единичными (лазеротерапия на область гайморовых пазух - 3 назначения - 1,5% относительно всех немедикаментозных назначений и 0,6% относительно всех обращений при острых простудных заболеваниях; УВЧ интраназально - 2 назначения - 1,0% и 0,4%; УФО грудной клетки - 2 назначения - 1,0% и 0,4%). При этом немедикаментозная терапия при острых простудных заболеваниях назначалась в среднем спустя 3,7 дня после первичного обращения. Что касается медикаментозного лечения острых простудных заболеваний, то среднее количество назначаемых препаратов при одном случае заболевания составляло 3,8-4,3 препарата, т.е. оно было достаточно интенсивным во всех выделенных возрастных группах.

Массаж при перинатальных / гипоксических поражениях ЦНС; остаточных явлениях перинатального / гипоксического поражения ЦНС назначался в 69,9%, т.е. такое количество назначений можно считать достаточным. Что касается других видов немедикаментозного лечения (ФТЛ, ЛФК), то они назначались недостаточно часто и их перечень был достаточно ограниченным. Среднее количество назначаемых препаратов при данных нозологиях составило 2,7, что позволяет говорить об активности лекарственной терапии. Однако несомненный интерес представляет оценка не только частоты назначений немедикаментозного лечения, но и анализ записей в медицинской документации об их выполнениях: записи о выполнении массажа, ФТЛ и ЛФК имелись немногим более, чем в трети случаев от их назначений (массажа - в 35,3%; электрофореза с эуфиллином и/или никотиновой кислотой - в 39,4%; ЛФК - в 41,2%). Вышеизложенное позволяет констатировать, что врачи не уделяют должного внимания / контроля за реализацией назначенного ими лечения.

При плоско-вальгусной установке стоп «абсолютно доминирующим» оказался массаж, который назначался в 96,2% всех обращений. При этом более, чем в половине случаев он сочетался с назначением ЛФК и, в отдельных случаях, с назначением ФТЛ (ЛФК назначалось в 69,2% от всех обращений, а ФТЛ - в 3,8%). Однако в медицинской документации имелись записи о выполнении всего 10,0% назначений массажа и 6,3% - ЛФК.

Что касается немедикаментозного лечения при отдельных нозологиях, то при 11-ти обращениях по поводу ДЦП массаж назначался в 8-ми случаях (72,7%), электрофорез с эуфиллином - в 6-ти (54,5%), ЛФК - в 2-х (18,2%), гидрокинезотерапия- в 1-м (9,1%). Если назначения массажа и электрофореза с эуфиллином, в целом, можно признать достаточно частыми, учитывая, что не всегда они могут/должны назначаться, то относительно остальных назначений можно констатировать, во-первых, неоправданно малое количество назначений ЛФК; во-вторых, очень ограниченный спектр назначаемого немедикаментозного лечения в амбулаторных условиях; в-третьих, отсутствие контроля за назначенным лечением (записи в медицинской документации о выполнении массажа были встречены в 37,5%; о выполнении электрофореза с эуфиллином в 50,0%; относительно ЛФК и гидрокинезотерапии не были встречены).

Естественно, что повышение эффективности оказания медицинской помощи детям раннего возраста предполагает коррекцию выявленных дисфункционально направленных диспозиций медицинского персонала.

В § 3.3. "Отношение врачей-педиатров к немедикаментозной помощи детям раннего возраста в амбулаторных условиях" приводятся результаты анкетирования врачей-педиатров.

На взгляд большинства (68,4%) опрошенных специалистов проблема оказания немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста актуальна, 18,0% сомневались в этом и всего 8,5% отрицали это (5,1% затруднились ответить). С утверждением, что в настоящее время в амбулаторной практике детям раннего возраста необоснованно много назначается медикаментозной терапии, также согласилось большинство врачей (61,5%), 31,6% отрицали это (затруднились конкретизировать своё мнение 6,9%). При этом достоверно чаще занимали либеральную позицию педиатры со стажем до 10 лет.

67,5% опрошенных педиатров согласились и с утверждением, что в амбулаторной практике немедикаментозная помощь (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, иглорефлексотерапия и др.), недостаточно широко используются в комплексном лечении детей раннего возраста; 14,5% сомневались в справедливости данного тезиса и 15,4% отрицали недостаточно широкое использование немедикаментозного лечения на догоспитальном этапе (2,6% не смогли конкретизировать своё мнение по данному вопросу).

На взгляд педиатров, основными трудностями при реализации данной социальной практики были: при назначении тех или иных немедикаментозных процедур родители часто не выполняют их (52,1% врачей); «технические трудности», связанные с тем, что детям такого возраста очень трудно его провести (46,2%); отсутствие достаточного количества соответствующих специалистов (38,5%); отсутствие достаточного количества соответствующей аппаратуры (35,9%); немедикаментозное лечение часто связано с материальными затратами родителей (32,5%); ориентация врачей на медикаментозное лечение (23,1%); ориентация родителей на медикаментозное лечение (15,4%). При этом всего 8,5% педиатров отметили отсутствие трудностей для оказания немедикаментозной амбулаторной помощи и 2,6% считали, что во многих случаях оно не имеет принципиального значения. Мнения специалистов с разным стажем работы в профессии относительно трудностей проведения немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях практически совпали.

При этом, согласно представлениям большинства (64,1%) педиатров, когда показано эпизодическое проведение немедикаментозного лечения (например, при простудных заболеваниях), то родители, как правило, недостаточно проводят его; 12,8% считали, что родители его вообще не проводят, а 17,1% - что проводят в должном объёме (6,0% затруднились ответить). В тех же случаях, когда показано регулярное проведение немедикаментозного лечения (например, при дисплазии тазобедренных суставов, ДЦП), то, по мнению уже 46.1% педиатров, родители, как правило, проводят его в должном объёме; по мнению 41,9% - недостаточно проводят и было лишь единичное мнение, что родители его вообще не проводят (затруднились конкретизировать своё мнение 11,1% респондентов).

Педиатры считают, что родители проявляют наибольшую активность в реализации физиотерапии и массажа (когда детям показаны прогревания, ингаляции и другие виды ФТЛ, то, по мнению 65,8% специалистов, родители осуществляют их в большинстве случаев; когда показан массаж, то родители осуществляют его в большинстве случаев по мнению 63,2% врачей). О применении горчичников при простудных заболеваниях детей в большинстве случаев высказались 39,3% респондентов. Когда же ребёнку показана ЛФК, то, по мнению всего 20,5% педиатров, родители её организуют/проводят в большинстве случаев; при назначении диетотерапи всего 8,5% педиатров придерживались данной точки зрения.

Позиции специалистов относительно стоимости для родителей физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры практически полностью совпали: если ребёнку до 3-х лет показан какой либо из данных видов немедикаментозного лечения, то подавляющее большинство педиатров (92,3-94,8%) ответили, что для его родителей он должен быть бесплатным; за то, что он должен быть частично оплачиваемым высказалось всего 2,6-7,7% педиатров.

Чаще всего педиатры считали, что приборы для физиотерапии есть лишь у отдельных лиц: такую точку зрения высказали почти половина респондентов - 44,4%. Треть (33,3%) решила, что приборы есть у 25-33% родителей. Значительно реже педиатры считали, что подобная аппаратура есть примерно у половины родителей (9,4% педиатров) и у большинства родителей (2,6%). То, что имеющиеся у них приборы для «бытовой физиотерапии» родители в большинстве случаев используют неправильно считали всего 6,0% педиатров. Однако об их грамотном, правильном использовании высказалась всего треть респондентов - 36,8%, причем стажированные специалисты считали так в 2 раза чаще своих менее опытных коллег (42,7% против 22,9%; p<0,05). Еще треть (35,9%) педиатров разделила среднюю точку зрения между этими крайними положениями («правильно» и «неправильно»), т.е., фактически, отметив недостаточно квалифицированное использование имеющихся приборов для домашнего немедикаментозного лечения, что естественно, снижает в целом, эффективность терапии детей.

Неудивительно, что при выявленном критическом отношении педиатров как к активности родителей при организации / проведении амбулаторного немедикаментозного лечения своим детям раннего возраста, так и относительно грамотного использования имеющихся дома приборов для «бытовой» физиотерапии, опрошенные специалисты были единодушны по поводу целесообразности проведения с родителями лекций и практических занятий, посвященных немедикаментозному лечению детей с акцентом на то, что и когда родители сами могут/должны делать своему ребёнку: 87,2% педиатров подобную форму работы с родителями посчитали целесообразной; всего 7,7% придерживались прямо противоположной точки зрения и 5,1% затруднился ответить.

В § 3.4 "Отношение родителей к оказываемой их детям раннего возраста немедикаментозной амбулаторной помощи" эксплицируется позиция родителей о различных проблемах, связанных с организацией и проведением амбулаторного немедикаментозного лечения своих детей раннего возраста.

Имеющиеся знания по немедикаментозному лечению своих детей посчитали достаточными менее половины респондентов - 45,7%, около трети (35,4%) - недостаточными и пятая часть (18,9%) затруднились ответить. 63,2% родителей ответили, что врачи достаточно подробно проинформировали их о методах и возможностях немедикаментозной помощи детям в амбулаторных/домашних условиях; 18,2% - что недостаточно подробно; еще 10,6% посчитали, что врачи практически ничего не рассказали и остальные 8,0% затруднились ответить.

Из рассматриваемых методов немедикаментозного лечения в поликлинике родители чаще всего делали массаж (об этом высказались 53,1% родителей), далее шли прогревания, ингаляции или другие физиопроцедуры (40,2%) и реже всего в поликлинике делали лечебную физкультуру (32,2%).

В домашних условиях родители чаще всего проводят прогревания, ингаляции и другие физиопроцедуры (41,7% среди тех родителей, дети которых они были назначены) и с возрастом ребёнка количество проводящих «домашнюю физиотерапию» родителей увеличивается (p<0,01). ЛФК самостоятельно дома проводили 37,8% родителей и, реже всего, - массаж (всего 8,5%). С другой стороны, если по поводу ЛФК на дом приглашали специалистов 4,4% родителей, физиотерапии - 8,2%, то по поводу массажа - 32,1%, т.е. почти в каждом третьем случае.

Отсутствие трудностей при организации/проведении ЛФК в амбулаторных условиях своему ребёнку отметили 56,8% родителей, физиотерапии - 54,7% и массажа - 47,5%. Соответственно, о трудностях организации / проведения массажа высказались 44,0% родителей, физиотерапии - 36,2% и лечебной физкультуры - 29,9% (8,5-13,3% родителей затруднились конкретно ответить на данный вопрос).

Наиболее частой проблемой родители назвали трудности совмещения режима дня ребёнка и графика приёма нужных специалистов в поликлинике - об этом высказался каждый четвёртый респондент (25,7%). На «технические» сложности проведения немедикаментозного лечения (ребёнок не слушается, вертится, встаёт, когда не надо и т.п.) указали 20,9% родителей. На большие материальные затраты указали 18,8% родителей; при этом с возрастом ребёнка увеличивается количество родителей, высказывающих подобное мнение: 8,2% среди имеющих детей до 1-го года; 18,1% среди имеющих детей от 1-го до 2-х лет (p<0,01) и 27,6% среди имеющих детей от 2-х до 3-х лет (p<0,05 при сравнении с частотой ответов родителей, имеющих детей от 1-го года до 2-х лет). Об отсутствии у себя соответствующих навыков и знаний заявили 10,8% родителей; об излишней приверженности врачей медикаментозной терапии высказались 8,7%; о своём неверии в эффективность немедикаментозного лечения заявили 19,1%; 2,3% родителей выделили другие трудности, которые, практически полностью, свелись к недостаточно четкой организации работы в поликлиниках («два месяца в поликлинике ждали очередь на массаж», «трудно попасть на консультацию к узкому специалисту, т.к. мало талонов» и т.п.).

Отрицали наличие каких-либо проблем при проведении немедикаментозного лечения своему ребёнку в амбулаторных условиях 13,6% родителей, т.е. они ответили, что «особых трудностей при проведении немедикаментозного лечения своему ребёнку я не вижу». Однако такую позицию можно трактовать по-разному (например, родители не видели каких-либо проблем в организации/проведении немедикаментозного лечения своих детей потому, что в поликлинике им бесплатно всё быстро организовали или же родители не видели проблем, потому, что, будучи материально достаточно обеспеченными, быстро организовали требуемое лечение дома с приглашением соответствующих специалистов, оплачивая последним выполненную работу).

Ещё 20,0% родителей не считали нужным, когда ребёнок болеет (например, простудными заболеваниями), водить его в поликлинику на физиопроцедуры (типа прогреваний, ингаляций и т.п.).

Представляется понятным, что подавляющее большинство родителей (85,7-89,2%) высказалось за то, что если ребёнку до 3-х лет показана/ы физиотерапия, лечебная физкультура и/или массаж, то они для его родителей должны осуществляться на безвозмездной основе (бесплатно).

В то же время, в среднем, в месяц на лечение (как медикаментозное, так и немедикаментозное) ребёнка менее 175 рублей тратили лишь отдельные родителей (2,1%), от 175 до 350 рублей - 13,6%. Чаще всего родители тратили 350-700 рублей - 28,3% и 700-1700 рублей - 32,0%. Реже назывались более крупные суммы - 1760-3500 рублей - 8,2%, более 3500 рублей - 3,0% (остальные 12,8% родителей затруднились оценить свои расходы). Что касается оплаты непосредственно на немедикаментозное лечение, то 27,1% родителей ответили, что они в среднем в месяц тратят на это менее 175 рублей, 8,1% родителей - 175-350 рублей, 16,3% - 350-700 рублей, 5,5% - 700-1750 рублей, 5,0% - 1760-3500 рублей и 0,7% - свыше 3500 рублей. Однако следует иметь в виду, что значительное количество родителей - более трети (37,3%) затруднились конкретизировать свои расходы непосредственно на немедикаментозное лечение своих детей.

Естественно, что безусловный интерес представляют не только заявленные расходы родителей на лечение своих детей, но и как сами родители оценивают эти расходы (т.е., фактически, насколько материальное положение позволяет им проводить в должном объёме оплату показанного их ребёнку лечения). 26,0% родителей посчитали свои материальные затраты на лечение ребёнка не затруднительными (вполне приемлемыми); причем среди родителей детей до 1-го года таких было 42,7%, а среди родителей детей как от 1-го года до 2-х лет, так и от 2-х до 3-х лет - более, чем в 2 раза меньше (18,1% и 19,4%; p<0,001). У 42,3% родителей материальные затраты вызывали некоторые затруднения; у 14,3% - «значительные» затруднения и еще для 8,5% родителей материальные затраты были очень значительными и из-за этого они были вынуждены ограничивать лечение своих детей. О том, что материальные затраты настолько значительными, что они из-за этого были вынуждены ограничивать лечение своих детей, ответили 3,5% родителей детей в возрасте до 1-го года, в 2 раза больше (7,9%) родителей детей от 1-го года до 2-х лет и почти в 4 раза больше (12,9%) родителей детей в возрасте от 2-х до 3-х лет (p<0,01 при сравнении ответов родителей детей до 1-го года и родителей детей от 2-х до 3-х лет).

О наличии у себя какой-либо аппаратуры для проведения физиотерапии в домашних условиях заявил каждый четвёртый родитель (25,5%). При этом с увеличением возраста ребёнка увеличивалось и количество имеющих её родителей: среди родителей детей до 1-го года она была у 9,9%; среди родителей детей от 1-го года до 2-х лет - уже у 24,3% (p<0,001); среди родителей детей от 2-х до 3-х лет - у 38,7% (p<0,01 при сравнении с родителями детей от 1-го года до 2-х лет и p<0,001 при сравнении с родителями детей до 1-го года). Причина подобного увеличения количества имеющих аппаратуру для физиотерапии родителей представляется хорошо понятной: дети начинают чаще болеть, в первую очередь простудными заболеваниями, соответственно всё чаще возникает потребность в прогреваниях, ингаляциях и т.п.

Среди имеющейся у родителей аппаратуры безусловными лидерами оказались аппараты OMRON (об их наличии сообщили 55,6% родителей), другие имелись значительно реже (BWEL и ФЕЯ - по 7,6%; Муссон - у 5,6%; «неизвестные ингаляторы» - у 23,6%. Если предположить, что среди последних примерно такое же распределение, то получается, что более 80% родителей используют импортную аппаратуру. Учитывая, что в ближайшие годы можно ожидать продолжения роста рождаемости населения и, по крайней мере, не ухудшения экономической ситуации в стране, то, следовательно, будет увеличиваться количество имеющих её родителей, но в этом сегменте медицинской техники будет доминировать импортная, а не отечественная аппаратура.

Из причин отсутствия дома аппаратуры для проведения физиотерапии родители чаще всего указывали на то, что состояние здоровья их ребёнка не требует этого - данную позицию высказали 40,1% респондентов. Однако, если среди родителей детей в возрасте до 1-го года таких было 50,0%, то среди родителей детей старше 1-го года - 34,5% (p<0,01). О том, что в случае необходимости все эти процедуры делаются ребёнку в поликлинике, высказалось около трети родителей (31,1%); четвёртая часть (25,9%) отметила отсутствие средств на подобную аппаратуру; 14,3% - отсутствие для пользования ею необходимых знаний; 10,2% родителей приглашали соответствующих специалистов (в т.ч. массажистов и иглорефлексотерапевтов) домой (и, при необходимости, со своей аппаратурой), где те и делали все процедуры.

Посчитали целесообразным проведение с ними лекций и практических занятий, посвященных немедикаментозному лечению детей, включая и то, что и когда они сами могут/должны делать своим детям в домашних условиях 56,3% родителей; чаще всего за это высказались родителей детей в возрасте от 2-х до 3-х лет (p<0,02).

В целом, анкетирование родителей позволило выявить проблемные поля оказания немедикаментозной амбулаторной помощи детям раннего возраста и возможности коррекции дисфункциональных проявлений (в частности, целесообразность оптимизации графиков как приёма специалистами детей в поликлиниках, так и времени проведения физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и других немедикаментозных методов лечения).

В Заключении подводятся итоги проведенного исследования, формулируются выводы, намечаются перспективы дальнейших теоретических разработок и реализации конкретных мероприятий по решению обозначенной в диссертации проблематики.

ВЫВОДЫ

В отечественных научно-практических журналах общепедиатрической направленности вопросы медикаментозной помощи детям встречаются в 19,8-55,9% публикаций, немедикаментозной - в 4,7-15,9% (две трети из которых посвящаются диетотерапии). Это свидетельствует о недостаточном внимании печатных изданий к немедикаментозному лечению, что способствует соответствующей интериоризации представлений по данному вопросу врачами и потенцирует медикализацию детей.

Назначения немедикаментозной терапии детям раннего возраста в амбулаторных условиях нередко носят формальный, трудно реализуемый характер (до 33,2-44,7% случаев при острых простудных заболеваниях, на долю которых приходится 42,9-66,2% всех обращений с лечебной целью в данном возрасте) и несвоевременно назначаются (при острых простудных заболеваниях, в среднем, спустя 3,3-4,3 дня после первичного обращения). Наряду с ограниченностью как общей частоты назначений, так и спектра назначаемых немедикаментозных процедур, врачи также не проявляют должного контроля за реализацией назначенного ими лечения. Это позволяет говорить о недостаточно эффективном исполнении ими своей профессиональной роли и предполагает активизацию их деятельности в данных направлениях.

В то же время большинство (62,2-82,8%) опрошенных педиатров признаёт актуальность проблематики немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях и отмечает недостаточное её использование (65,9-71,4%), которая, по мнению 92,3-94,8%, должна быть бесплатной для родителей. 52,1% врачей также подчеркивает пассивность родителей при проведении лечения своих детей, особенно когда требуется эпизодическое проведение немедикаментозной терапии (например, при простудных заболеваниях), а 87,2% считают целесообразным проведение с родителями лекций и практических занятий, на которых, в частности, будут рассматриваться вопросы немедикаментозного лечения детей, включая и то, что и когда родители сами могут/должны делать своим болеющим детям в домашних условиях.

29,9-44,0% родителей испытывают затруднения при проведении немедикаментозного лечения своих детей, но они чаще всего отмечают трудности совмещения режима дня ребёнка и графика приёма специалистов в поликлинике. При этом всего 32,2-53,1% родителей проводят назначенное их детям немедикаментозное лечение в поликлинике, а остальные либо организуют его самостоятельно, либо отказываются от него (в том числе 8,5% родителей из-за очень значительных для них материальных затрат).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения знаний педиатров относительно немедикаментозных методов лечения в учебной программе студентов педиатрического факультета, в системе последипломного этапа (в первую очередь, в интернатуре, а также в клинической ординатуре и на циклах тематического усовершенствования) предусмотреть учебную тему «Немедикаментозные методы лечения в педиатрии».

В журналах «Вопросы современной педиатрии», «Российский вестник перинатологии и педиатрии», «Российский педиатрический журнал», «Вопросы практической педиатрии», «Педиатрия: Журнал имени Г.Н.Сперанского» и других научно-практических журналах общепедиатрической направленности активизировать публикации как обзорных материалов, так и оригинальных исследований, посвященных немедикаментоным методам лечения в педиатрии.

При детских поликлиниках и/или детских больницах организовать постоянно действующий семинар для родителей «Если болеет ребёнок» на котором, в том числе, будут рассматриваться вопросы немедикаментозного лечения детей, включая и то, что и когда родители сами могут/должны делать своим болеющим детям в домашних условиях.

В лечебно-профилактических учреждениях при анализе качества оказания медицинской помощи детям больше внимания уделять назначаемым (не назначаемым) немедикаментозным видам лечения; усилить контроль за реализацией сделанных назначений.

Осуществлять постоянный социологический мониторинг удовлетворённости родителей больных детей как графиками приёма специалистами детей в поликлиниках, так и временем проведения физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и других немедикаментозных видов лечения.

Муниципальным властям в рамках социальной поддержки малообеспеченных слоёв населения предусмотреть механизмы социальной помощи / компенсации родителям, которые вынуждены ограничивать лечение детей по материальным причинам.

РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Прочная, Е.Л. Педиатры и родители о проблемах амбулаторного немедикаментозного лечения детей раннего возраста / Н.В.Деларю, Е.Л.Прочная // Детская и подростковая реабилитация. - 2010. - № 1 (14). - 0,3 п.л

Прочная, Е.Л. Мнения врачей о разработках и внедрениях отечественных инновационных технологий в здравоохранении / А.Ф.Апухтин, В.В.Деларю, В.Н.Егоров, Е.Л.Прочная // Социология медицины. - 2010. - № 2 (17). - 0,3 п.л.

Прочная, Е.Л. Компаративный анализ мнений родителей и педиатров о проблемах амбулаторного немедикаментозного лечения детей раннего возраста / Е.Л.Прочная // Врач-аспирант. - 2011. - № 1.4(44). - (0,3 п.л.

Прочная, Е.Л. Государственная молодёжная политика в области материнства и детства (некоторые медико-социальные аспекты) / Н.В.Деларю, Е.Л.Прочная // Молодежь и актуальные проблемы реализации государственной молодёжной политики: Сборник научных статей и докладов. - Ч.II. - Волгоград, 2009. - 0,15 п.л.

Прочная, Е.Л. Цитируемость отечественных журналов в диссертационных исследованиях по социологии медицины / В.В.Деларю, В.Н.Егоров, Е.Л.Прочная // Современные проблемы философии и социально-гуманитарных наук: Сборник научных статей. - Выпуск ХХIII. - М.-Ставрополь, 2009. - 0,3 п.л.

Прочная, Е.Л. Родители о проблемах немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях / Е.Л.Прочная // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России. - М., 2010. - 0,1 п.л.

Прочная, Е.Л. Проблемы проведения немедикаментозного лечения детей раннего возраста в амбулаторных условиях в оценках родителей / Е.Л.Прочная // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г.Ярославля. - Ярославль, 2010. - 0,1 п.л.

Прочная, Е.Л. О целесообразности расширения клинико-социального поля деятельности «Школ материнства» / Н.В.Деларю, Е.Л.Прочная // В мире научных открытий. - 2010. - № 4 (10). Ч.14. - 0,15 п.л.

Прочная, Е.Л. Мнения педиатров о немедикаментозном лечении детей раннего возраста в амбулаторных условиях / Е.Л.Прочная, Н.В.Деларю // В мире научных открытий. - 2010. - № 4 (10). Ч.14. - 0,15 п.л.

Прочная, Е.Л. Характер мнений врачей о проблеме разработки и внедрения отечественных инновационных технологий в здравоохранение / А.Ф. Апухтин, В.В.Деларю, В.Н.Егоров, Е.Л.Прочная // ЭКОНОМИКА СОЦИОЛОГИЯ И ПРАВО. - 2010. - № 7. - 0,3 п.л.

Прочная, Е.Л. Наиболее часто цитируемые отечественные авторы в диссертационных исследованиях по социологии медицины / М.Д.Ковалёва, Е.Л.Прочная, В.Н.Егоров // Социология медицины - реформе здравоохранения: Научные труды III Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград, 2010. - 0,3 п.л.

Прочная, Е.Л. Оплата немедикаментозного лечения детей раннего возраста: позиция врачей-педиатров и родителей / Е.Л.Прочная // Социология медицины - реформе здравоохранения: Научные труды III Всероссийской научно-практической конференции. - Волгоград, 2010. - 0,25 п.л.

Прочная, Е.Л. Проблемы амбулаторного немедикаментозного лечения детей раннего возраста: оценки педиатров / Е.Л.Прочная // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 68-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ. - Волгоград, 2010. - 0,15 п.л.

Прочная, Е.Л. Особенности назначения немедикаментозного лечения детям раннего возраста в амбулаторных условиях / Е.Л.Прочная. - Тюмень, 2011. - 1,5 п.л.

Прочная, Е.Л. Амбулаторное немедикаментозное лечение детей раннего возраста: мнения родителей и педиатров / Е.Л.Прочная // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: Всероссийский Конгресс с международным участием. - М., 2011. - 0,15 п.л.

Прочная, Е.Л. Контент-анализ проблематики не медикаментозного лечения детей в отечественных научно-практических журналах педиатрической направленности / Е.Л.Прочная // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - Волгоград, 2011. - 0,15 п.л.

Прочная, Е.Л. Применение в домашних условиях физиотерапевтической аппаратуры родителями детей раннего возраста / Е.Л.Прочная // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: Материалы 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2011. - 0,15 п.л.

Размещено на Allbest.ru