Стоматология как профессия: опыт социологического анализа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Стоматология как профессия: опыт социологического анализа

14.02.05 - Социология медицины

Мажаренко В.А.

Волгоград - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук

АМЛАЕВ Карэн Робертович

доктор социологических наук, доцент

ДОНИКА Алена Димитриевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор КИБКАЛО Анатолий Павлович

доктор медицинских наук, профессор

ХИСАМУТДИНОВА Зухра Анфасовна

доктор социологических наук, профессор

ВОЛЧАНСКИЙ Михаил Евгеньевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Актуальность темы исследования. Население во многих регионах страны получило возможность свободного выбора стоматолога, лечебного учреждения, формы оплаты лечения. Платная стоматологическая помощь стала реальным фактом и благоприятно воспринята значительной частью населения. Это привело к возникновению конкуренции за пациента между специалистами, государственными стоматологическими поликлиниками, государственными и частными секторами, что благоприятно отразилось на качестве стоматологической помощи.

Дефицит бюджетного финансирования стоматологических учреждений, развитие альтернативного сектора в стоматологии (структуры с различными организационно-правовыми формами предпринимательской деятельности и формами собственности), либерализация цен на товары и их удорожание ведут к необходимости пересмотра основных позиций по функционированию стоматологической службы в современных экономических условиях. Медицинской наукой и общественностью все больше отмечается насущная необходимость в реформировании данной подотрасли отечественного здравоохранения.

В силу этих обстоятельств назрела потребность в разработке четкой стратегии формирования единой политики реформирования стоматологической службы. Но для того, чтобы это реформирование не стало комплексом сугубо организационных мероприятий, необходимо обратить внимание, прежде всего, на главную фигуру этого процесса - врача-стоматолога. Как изменились его функции в последнее время? Не устарели ли привычные представления о его роли в медицине и в обществе в целом? Как защищены его права и насколько адекватны его личным интересам и обязанности?

Методолого-мировоззренческой установкой для поиска ответа на поставленные вопросы мы считаем анализ социологии медицинских профессий, представленный академиком А.В.Решетниковым в его фундаментальной работе «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа, 2010). Он пишет: «Современные реформы заметным образом изменили ролевую картину российского здравоохранения, трансформировав традиционные роли (врача, пациента, организаторов здравоохранения и т.д.) и введя совершенно новые (собственник медицинского учреждения, врач частной практики, страховщик и т.д.). Медицинские профессии постоянно претерпевают изменения. Это связано не только с экономическими преобразованиями системы здравоохранения, но и с социальными изменениями, изменениями в отношении к здоровью и болезни» (с.679).

И в этом смысле привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело. Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологоческие методики, и многое другое. Некоторые авторы даже считают, что роль стоматолога перестает быть узко профессиональной, а превращается в роль социальную. Как известно, теоретически они соотносятся как включенные множества.

Последствия этой трансформации нельзя оценить без специальных медико-социологических исследований, чьим предметом и является анализ профессиональных ролей в медицине. Когнитивные проблемы медицинской профессии отражены в работах, посвященных профессиональной специфики врачебного мышления (Н.А. Ардаматский, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, И.Е. Дядьковский, И.А. Захаров, Г.А. Захарьин, В.Г. Ерохин, В.И. Катеров, В.Г. Кондратьев, Ю.П. Лисицин, М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, А.С. Попов, Г.И. Царегородцев, О.П. Щепин,) и поиску синтеза медицинской теории и врачебной практики. Становление доказательной медицины определило появление работ, посвященных принципам организации медицинского знания и оперирования соответствующей информацией (Э. Вагнер, В.В. Власов, Т. Гринхальх, С. Илиф, Е.Н. Индейкин, Р. Флетчер, С. Флетчер, С. Шепперд).

Этические регуляторы профессиональной деятельности врачей как агентов социализации рассматриваются в современных деонтологических (Н.М. Амосов, А.П. Зильбер, А. Гуггенбюль-Крейг, Н.Н. Петров, С. Трохачев, И.А. Шамов, М.Я. Яровинский) и биоэтических исследованиях (Э. Вильямс, В.В. Власов, Дж. Лойер, В.Л. Кулиниченко, Ю.М. Лопухин, Е.П. Михайловска-Карлова, В.И. Петров, В.Р. Поттер, Н.Н. Седова, И.В. Силуянова, П.Тищенко).

Исследования правового регулирования профессиональной деятельности врача, а также соотношения этических и правовых норм представлены в работах Л.В. Булановой, Н.И. Воробьева, А.В. Лозовского, Р.И. Михеева, А.А.Мохова, Ю.С. Савенко, Ю.Д.Сергеева, И.В.Приз, А.В. Тихомирова. Основным законодательным актом, регламентирующим медицинскую деятельность как профессиональную, является Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Проект № 534829-5. Принят ГД РФ в третьем чтении 31.10.2011). В Статье 2. «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе» дано следующее определение: «…10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». Это определение достаточно узкое и не может быть принято в качестве отправной точки в социологических исследованиях стоматологии как профессии, поэтому следует обратить внимание на специальные исследования данного феномена.Профессия врача-стоматолога является предметом достаточно высокого исследовательского интереса (О.Ю.Афанасьева, С.А.Варгина, А.В.Воронин, С.П.Деревянченко, С.В.Дмитриенко, Г.Г.Кузьменко, Е.Е.Маслак, В.Ф.Михальченко, И.Е.Рева, Н.Н.Седова, И.В.Фирсова, А.В.Филимонов, О.П.Эмирвелиева), но для самих исследователей она предстает в дефрагментированном виде - каждый из них отмечает какую-то существенную особенность, но адекватной интерпретации не дает в связи с тем, что целостного представления о данной роли пока нет и, следовательно, не с чем соотнести полученные результаты. Кроме того, исследователи сосредоточиваются на практических компонентах роли, совершенно не анализируя научную активность и теоретическую деятельность врачей-стоматологов. Это не удивительно, поскольку даже в упоминавшемся выше Федеральном Законе никак не оговорено право врачей на занятия научной деятельностью (Статья 69. «Право на осуществление медицинской деятельности и фармацевтической деятельности»). Все это свидетельствует о необходимости более глубокого изучения медицинских профессий в целом и стоматологических - в частности. Социология медицины обладает необходимым научным аппаратом и методологическими возможностями для того, чтобы можно было интегрировать знания о стоматологии как профессии на единой концептуальной основе и разработать прогноз развития данной профессии.

Цель исследования - разработать социальную экспозицию профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и представить рекомендации по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

· Обобщить данные изучения профессии врача-стоматолога в социологии медицины и определить методологические приоритеты исследования;

· Рассмотреть проблему выбора профессии врача-стоматолога и этапы адаптации в ней;

· Проанализировать психологические особенности профессии «врач-стоматолог»;

· Интерпретировать стоматологию как коммуникативную деятельность;

· Эксплицировать конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога;

· Определить социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии и проанализировать ее как социальное взаимодействие;

· Выявить трудности реализации исследовательской функции врача-стоматолога и разработать рекомендации по их преодолению;

· Обсудить способы повышения стоматологического статуса пациента как цели-ценности профессиональной деятельности врача;

· Выяснить степень зависимости профессиональной деятельности врача от психологических характеристик стоматологических пациентов, их эстетических установок и этико-правовых требований;

· Показать социальные риски дифференцированного подхода при оказании профессиональной стоматологической помощи пациентам государственных и частных клиник;

· Разработать рекомендации по оптимизации структурирования профессиональной роли врача-стоматолога в соответствии с экспектациями пациентов.

Объект исследования - стоматология как сфера профессиональной деятельности.

Предмет исследования - профессия «врач-стоматолог» как социальный феномен.

Гипотеза исследования. Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию - вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.

Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток низкоквалифицированных специалистов в медицину. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.

Профессия врача-стоматолога носит бинарный характер: это врач-практик и врач-исследователь, но коммерциализация медицины часто приводит к гипертрофированию практической функции в ущерб исследовательской. С другой стороны, выше оплачиваются исследования, которые не связаны с ежедневной практической работой врача-стоматолога, что ведет к расхождению практической и научной функций его профессиональной роли.

Принципиальным моментом современного структурирования профессиональной роли врача-стоматолога является изменение статуса пациентов как основных социальных агентов профессионализации в медицине. Расширение их прав, повышение эстетических требований, экстенсивная информированность, некомплаентность и дифференцированное поведение в отношении государственной и частной стоматологии создают принципиально новый энверонментальный континуум для реализации профессиональных функций.

На основе комплексного медико-социологического исследования можно провести систематизацию указанных факторов и определить основные тенденции профессионализации в стоматологии в современной России.

Научная новизна исследования состоит в разработке социальной экспозиции профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и предложению рекомендаций по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.

Диссертант проанализировал методологию исследования медицинских профессий и установил, что она может быть представлена медицинской или социальной моделью данного института. Все варианты и ответвления медицинской модели по существу консервативны в своем мировоззрении и склоняются в сторону "улучшения" существующих компонентов в доминирующей медицинской системе. И наоборот, подход всех вариантов социальной модели отличается определенной радикальностью. И эта разница является основным препятствием на пути изучения медицинских профессий.

Характеризуя современную ситуацию в России как уникальную, диссертант сделал вывод о том, что классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом.

Диссертант показал, что в новейшей российской истории внимание социологов к профессии врача проявлялось всегда, но сами исследования носили высокодифференцированный характер, из чего можно заключить, что построение общезначимых моделей профессиональных ролей в медицине осуществлялось методом индукции. А это значит, что интеграция полученных результатов в единую концепцию еще только предстоит.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Исследования медицинских профессий можно, условно, разделить на четыре направления: 1. Изучение профессиональных ролей специалистов широкого профиля, 2. Исследование профессиональных ролей узких специалистов. 3. Исследования неклинических профессий. 4. Комплексные исследования медицинских профессий.

2. Основной трудностью для исследователей медицинских профессий остается «выход» в социальную практику. Последняя либо вообще не рассматривается (направление 1), либо сводится только к одному из своих многочисленных вариантов - чаще всего к экономическому или юридическому (направление 2). Но как только исследователь пытается сделать социальный контекст центральным при анализе медицинской профессии, обнаруживается логический разрыв между этими двумя направлениями исследования (направление 3).

3. Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.

4. Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако, специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях.

5. Основным социальным требованиям к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента, а условием выполнения данного требования - клиническая и этико-правовая компетентность врачей-стоматологов. Однако в настоящее время уровень правовой грамотности серьезно отстает от уровня клинической подготовки врачей-стоматологов, что мешает им а) последовательно защищать права пациентов и б) грамотно отстаивать свои профессиональные права.

6. В стоматологии в последние годы имеет место тенденция десоциализации смысла научных исследований. Эта десоциализация выражается в том, что исследователи не сообщают о гуманитарной стороне исследования, как то - соответствие мотива, цели и средств исследования этико-правовым нормативам. Нет сведений и об обнаруженных рисках, об особенностях информированного согласия (ИС), применяемого в данном исследовании, что необходимо, поскольку единая форма ИС для клинических исследований в стоматологии не утверждена.

7. В стоматологии все ситуации - реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Поэтому научные исследования всегда носят терапевтический характер, т.е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100%.

8. Стоматологический статус пациента зависит не только от общего его физиологического состояния, но и от комплекса психологических установок, поведенческих стереотипов, образа жизни и уровня доходов. Следовательно, стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем профессионального медицинского, но и социального вмешательства. При этом врач-стоматолог выступает как агент социализации.

9. Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34% пациентов, 88% после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация. Это предполагает достаточно высокий уровень психологической и фармакологической подготовки врачей-стоматологов.

10. Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида - объективно или субъективно, поэтому учет эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда - выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ. В данной ситуации происходит интенциональное изменение в профессиональной рои врача-стоматолога: объектом медицинского вмешательства становится здоровый человек.

11. Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками. Но и сами пациенты предъявляют завышенные требования к врачам-стоматологам, рассматривая их как предоставителей данных услуг, тогда как таковыми выступают медицинские организации.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.

Приоритет в исследовании принадлежал социокультурным компонентам профессии в соответствии с методологическими разработками основоположника отечественной социологии медицины академика А.В.Решетникова, который пишет: «Коммерциализация российского здравоохранения, усиление экономической составляющей в деятельности врачей ведет к нивелированию моральных и росту прагматических мотивов их профессионального поведения, когда профессия врача все реже воспринимается как призвание, принятие социальной миссии врачевания уступает технической рациональности, вне моральной оценки остаются результаты профессиональной деятельности, что ограничивает возможности личностного и профессионального развития врача» (Цит. раб., с 681).

В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики. Психологические детерминанты стоматологической деятельности изучались при помощи методик медицинской психологии.

Принципиальной методологической посылкой исследования было признание дефиниций основных понятий: Профессия, Профессиональная роль, Профессиональная деятельность, Профессионализация.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования состоит в разработке на основе методов и положений социологии медицины бинарной модели профессиональной роли врача-стоматолога и принципов интеграции в нее профессионально образующих функций.

В практическом отношении исследование предоставляет материал органам здравоохранения, членам стоматологических ассоциаций, правоохранительным и законодательным органам для модификации существующих социальных нормативов стоматологической практики.

Разработанные на основе выводов исследования рекомендации могут быть использованы в пересмотре образовательных программ додипломного и постдипломного обучения стоматологов, в организации образовательно-профилактических программ для пациентов, а также как методика оптимизации процесса предоставления стоматологических услуг.

Апробация диссертации проходила на научно-практических форумах разных уровней (Москва, 2007, 2008, 2011, Волгоград, 2004, 2007, 2010, Казань, 2009, 2011, Саратов, 2009, Львов, 2009, Витебск, 2010, Красноярск, 2010 и др.). Диссертантом разработана авторская программа медико-социологического исследования «Профессия врач-стоматолог», закрепленная авторским свидетельством (2007 г.), практическое руководство для слушателей Факультета усовершенствования врачей «Пациенты как референтная группа в стоматологической практике» (Волгоград, 2011), читается авторский курс лекций «Стоматология как профессия» на Факультете последипломного профессионального образования (г.Ставрополь, СГМА). Автором осуществлялось научное руководство двумя кандидатскими диссертациями по специальности 14.02.05 -Социология медицины (Волгоград, ВолгГМУ, срок окончания - 2011 и 2012 гг).

По материалам исследования опубликовано 52 научных работ, из них 14 - в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, пяти глав, объединенных в два раздела, Заключения, списка литературы (487 источников) и Приложений. Объем работы - 355 стр.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Раздел I. «ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ И МЕТОДЫ ЕЕ РЕШЕНИЯ» объединяет две главы, первая из которых - «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» содержит два параграфа.

В §1.1 «Исследовательские приоритеты социологии медицины» характеризуются медицинская и социальная исследовательские модели, которые применяются, в частности, для изучения медицинских профессий.

Именно социальная модель лежит в основе современных исследований медицинских профессий социологами. Современные направления изучения феномена профессионализации характеризуются междисциплинарным характером и определяют научное поле исследования в области теоретической и прикладной социологии, психологии, педагогики, акмеологии. В рамках современной социологии различные аспекты профессионализации исследуются посредством применения атрибутивного, феноменологического и антропологического подходов. Для первого из них характерна оценка черт, или характеристик того или иного вида занятий по заранее оговоренной шкале, определяющей статус профессии. На протяжении длительного времени многие исследователи пытались создать универсальные критерии профессии (Greenwood E.,.). Делались попытки сформулировать атрибуты профессионализма, которые затем позволили бы оценить насколько тот или иной вид занятий приближается к идеальному типу профессий (Millerson G.). Рассматриваемые подходы отражают различные аспекты профессионализации, интеграция которых в трансформационные процессы социальной системы, обуславливает их видоизменение. Поэтому феномен профессионализации не может быть рассмотрен в отрыве от социального контекста.

Возрастание интереса к исследованию медицинских профессий в новой России, как показано в § 1.2 «Исследования конкретных медицинских профессий в социологии медицины», объясняется не только потребностями реформы здравоохранения, но и изменением отношения населения к системе оказания медицинской помощи. Характерно, что основная часть подобных исследований носит инициативный характер (диссертационные работы и публикации в научной периодике), занимаются ими как представители медицинской профессии, так и социологи. Наиболее значительные результаты достигнуты в проблемном поле социологии медицины, которая способна интегрировать усилия ученых, представляющих разные направления. Обзор всех исследований не представлялся возможным, поэтому в работе отмечены те, которые могут выступать маркерами определенных направлений.

Среди медицинских профессий стоматология представляет собой специфическую область медицинской теории и практики, на что указывается в §1.3 «Исследования профессии врача-стоматолога в социологии медицины». Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях. Все это обусловило необходимость выделить обзор исследований, посвященных, в той или иной степени, профессии врача-стоматолога в отдельный раздел исследования. Обзор включает следующие исследования:

1. Работы Афанасьевой О.Ю., которая отчетливо определена одна характеристика стоматологии как профессии - высокая конфликтогенность.

2. Публикации Варгиной С.А., в которых отмечена такая специфическая черта профессии стоматолога как ее феминизация в современной России. Причем, гендерное соответствие профессии в социологии медицины до сих пор не изучалось, а оказалось очень важным!

3. Выводы исследований Табатадзе В.Г., в которых зафиксировано, что на профессиональную деятельность стоматолога и его взаимоотношения с пациентом накладывает негативный отпечаток то обстоятельство, что профессия врача находится в зоне риска и его деятельность сопряжена с определенной долей риска на различных этапах приема пациента и не всегда этот риск зависит от врача.

4. Гипотезу исследования Воронина В.А., который попытался обнаружить внутренние закономерности профессионально-ролевого развития стоматологии и постарался обосновать роль врача-стоматолога как социальную, включающую несколько профессиональных ролей.

5. Работы А.В.Филимонова, в которых дана общая характеристика социального портрета врача-стоматолога крупного промышленного города.

Критический анализ работ указанных авторов и некоторых других исследований позволил определить стратегию настоящего исследования.

В Главе II «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» отмечается, что исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины и выполнялось в соответствии с основополагающими принципами социологии медицины, сформулированными в работах академика А.В. Решетникова, а также концептуальными положениями реформы здравоохранения в России.

В §2.1 «Характеристика исследовательского поля» показано, что исследование проводилось на базе стоматологических клиник Волгоградского государственного медицинского университета в период с сентября 2005 по май 2010 года. Было опрошено 500 человек врачей-стоматологов. При этом не делалось различия между теми, кто являлся сотрудником университета и сотрудниками стоматологических поликлиник, поскольку зачастую респонденты совмещали эти функции. Обязательным являлось одно - все опрошенные обслуживали то количество пациентов, которое предусматривается нормативами (выполнение 25 УЕТ). Среди опрошенных преобладали женщины - 54%. В выборке сохранено гендерное распределение, типичное для работоспособного населения России в данный временной отрезок. Возраст респондентов соответствовал реальной возрастной дисперсии в стоматологических организациях региона: от 23 до 35 лет (53%), от 36 до 45 лет (29%) , от 46 и старше (18%). Сформированная по профессиональному критерию выборка адекватно отражает занятость врачей-стоматологов в практической медицине. Распределение по специальности респондентов: хирургическая стоматология (15,5%); терапевтическая стоматология - (39%); ортопедическая стоматология - (26%); детская стоматология - (19,5%).

Вопрос формирования интегративного статуса стоматологического пациента и отношения к нему врачей рассматривался на основе анкетирования. В ходе исследований нами было опрошено 600 человек в возрасте от 15 до 65 лет (из них 260 мужчин и 340 женщин) с целью оценки качества оказания стоматологической помощи в городе Волгограде.

В работе использовались результаты некоторых исследований, проводившихся на базе Лаборатории социологии медицины Регионального социально-гуманитарного Центра при ВолгГМУ, в которых принимал участие диссертант.

Специфика работы, как отмечено в § 2.2 «Методы исследования», требовала применения таких социологических методик как анкетирование, контент-анализ, событийный подход с математико-статистической обработкой эмпирических данных. Анкетные вопросы были закрытыми (варианты ответов заранее предусмотрены). Анкетирование проводилось на месте, для того, чтобы минимизировать искажение данных, связанное с субъективным мнением и оценкой, действием различных обстоятельств.

Материал главы 5 основан на результатах комплексного исследования позиции пациентов по отношению к выполнению врачами-стоматологами своей социальной роли. Для этого было проведено собственное социологическое исследование стоматологического статуса на основе критериев, разработанных автором. При изучении стоматологического статуса пациентов применялись методы стоматологического обследования. Изменение стоматологического статуса под влиянием врачей-стоматологов как социализирующих агентов, изучалось на 2-х группах пациентов: 1-я группа (основная) - обученные пациенты и 2-я группа - необученные пациенты. Группы формировались путем сплошного отбора.

Проблема ошибок в стоматологической практике была рассмотрена при помощи метода кейс-стадис и на материале фокус-группы.

В §2.3 «Методы статистической обработки данных» отмечено, что результаты исследования обрабатывались на ПК с использованием стандартных пакетов программ математической статистики (программы Microsoft Excel 2000). Определяли частоту признаков (%), величину среднего значения (M), величину стандартного отклонения среднего (m), критерий значимости (t) Стьюдента, степень достоверности различий (p). Различия считали достоверными при t > 2; p <0,05.

Изучение литературных источников и собственные эмпирические исследования позволили сформулировать положение о бинарном характере профессии «врач-стоматолог», что логически следует из понимания медицины как единства науки и практики. Исходя из этого и был организован материал диссертации, представленный в Разделе II «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ».

Профессия «врач-стоматолог» предполагает органическое единство научной и практической деятельности как результат интериоризации профессиональной роли на личностном уровне. Но реально научные и практические функции в профессиональной роли разных людей представлены по-разному. Сертификация врачей - стоматологов учитывает средне-статистические требования к выполнению ими данных функций. Поэтому в исследовании ставилась задача дефрагментировать совокупность функций профессиональной роли, рассмотреть отдельно ее практическую и теоретическую составляющие, чтобы выяснить принципы оптимального их соотношения в данной профессии. Глава 3 «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ СТОМАТОЛОГА КАК ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА» посвящена рассмотрению практической составляющей стоматологической профессии.

Диссертант разделяет точку зрения тех авторов, которые определяют здравоохранение как социальный институт, о чем говорится в §3.1 «Методология исследования профессии врача стоматолога». В подтверждение этой позиции приводятся характеристики данного института. Как уже отмечалось, для современного отечественного здравоохранения принципиальным является вопрос о соотношении профессионализма и коммерционализма. Согласно обыденному взгляду на социальные процессы, в наше время «выигрывает» тот профессионал, который является одновременно и хорошим коммерсантом. С социологической точки зрения, «профессионал» - это особый социальный статус, изучению которого посвящены многие исследования. Отождествлять статус с одной из его возможных составляющих (коммерционализмом в данном случае) нельзя. С гуманистической же точки зрения, любые проблемы коммерциализации здравоохранения нуждаются в тщательной этической экспертизе. Для прояснения данного вопроса в работе приводятся ссылки на классические социологические исследования проблемы профессионализма.

Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию - вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.

Коммерциализация медицины затронула, прежде всего, стоматологию, где платные услуги в наши дни распространены чрезвычайно широко по сравнению с другими медицинскими специальностями. А если говорить о частных клиниках, то число стоматологических явно превалирует. С ними могут конкурировать разве что клиники пластической хирургии, но и в них не обходятся без стоматологов-хирургов. И постепенно профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т.Парсонсом.

Изменения происходят уже в момент выбора профессии врача-стоматолога молодыми людьми, о чем говорится в §3.2 «Выбор профессии и адаптация в ней». Качество оказания стоматологической помощи зависит во многом от того, адаптирован ли данный конкретный врач к своей профессиональной роли. Условия адаптации к социальной роли, если оставить в стороне чисто психологические факторы, зависят от конкретных социально-исторических условий и отношения к данной профессии в обществе. Потребность в стоматологах общество испытывает постоянно, причем, нуждается в них каждый человек. Но эта потребность почему-то не актуализируется в престижности профессии. Существуют три мифа о стоматологах, которые типичны для обыденного сознания, но не чужды и элитарному сознанию: Миф. 1. Стоматолог - это не врач. Миф. 2. Стоматологи очень много зарабатывают. Миф 3. Среди стоматологов больше всего «бракоделов», у них больше всего негативных последствий лечения и на них чаще всего жалуются.

В диссертации показано, что в обществе, наряду с острой потребностью в стоматологической помощи, наблюдается настороженное, а в некоторых случаях и недоброжелательное отношение к представителям данной профессии. Поэтому адаптация к профессиональной роли врача-стоматолога проходит в более сложных условиях, чем к другим профессиональным медицинским ролям. Как именно?

Диссертантом было опрошено два набора абитуриентов стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета в 2005 и 2006 гг. Опрос проводился в рамках мониторинга, проводимого кафедрой детской стоматологии ВолгГМУ ежегодно (руководитель проф. Маслак Е.Е.). Опрошено 500 абитуриентов. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины выбора профессии стоматолога

Затем проводился опрос на факультете повышения квалификации врачей при Волгоградском государственном медицинском университете в 2009 и 2010 году. Были опрошены врачи в восьми циклах обучения, всего 268 человек. Подбор вопросов соответствовал тем механизмам адаптации, которые характерны для данного этапа. По результатам опроса выяснено, что тех, кто хотел бы поменять профессию, почти не осталось (всего 3% по сравнению с 20% среди выпускников). Значительно повысился интерес к содержанию профессии - методикам, технологиям, работе на новом оборудовании. По сравнению с этим несколько снизились сугубо альтруистические установки, которые и у абитуриентов, и у выпускников были достаточно стабильными ( 40% и 37,8% соответственно) - до 31,3%. Среди трудностей адаптации в профессии респонденты выделили следующие: институциональные трудности -31,71%; операциональные трудности -22,74%; материальные трудности - 22,4%; статусные проблемы -11,18% ; психологические трудности - 8,56%. Применив критерий структурирования ответов, основанный на выделении основных социальных сфер, мы получили неожиданный результат. Оказывается, второй этап адаптации обостряет у врачей-стоматологов потребность в самоутверждении собственной специальности как социально-значимой и престижной, как особенной.

По данным литературы и проведенных диссертантом опросов выяснилось, что в качестве основного отличия профессии «врач стоматолог» от других и авторы, и респонденты на первое место ставят тяжелые психологические условия, которые, с одной стороны, не могут не сказаться на адаптации к ней, а с другой стороны, требуют от врача выхода за рамки роли и проявления навыков психолога, педагога, менеджера и т.п. Этот факт в гипотезе исследования не рассматривался как первостепенный, а потому было необходимо специально рассмотреть данную проблему, что и сделано в § 3.3 «Профессия «врач-стоматолог»: психологический контекст». Оказалось, что если в других отраслях медицины тревожные пациенты и пациенты с паническими настроениями составляют небольшую группу, то в стоматологии это - типичный случай. И, как следствие, типичным профессиональным событием является синдром эмоционального выгорания у регулярно общающихся с такими пациентами врачей. В исследовании, посвященном данному вопросу, приняли участие 210 врачей-стоматологов, работающих в государственных и коммерческих структурах на поликлиническом приеме. Среди них женщины составили 70%. Возраст обследованных -- от 22 до 67 лет. Наличие стресса определяли с помощью шкалы производственного стресса (ШПС). Вопросник по стоматологической практике, стрессу и стоматологическому имиджу были взяты из других методик. По полученным данным можно составить представление о характере работы врача с тревожным пациентом и об уровне той помощи, которую врач считает для себя достаточной при подготовке больного к предстоящим вмешательствам в полости рта. Так, 68% врачей подтвердили, что проводят лечение указанной категории пациентов, хотя на их лечение уходит больше времени; 1,4% врачей стараются не брать на лечение таких больных. 32% опрошенных врачей уверены, что могут организовать лечение тревожных пациентов. Пока не существует надежных способов психологической адаптации врача к работе с такими пациентами, кроме того, специально этому стоматологов никто не учит, поэтому профессиональный стресс по-прежнему остается главной отличительной чертой именно данной профессии. В связи с этим в работе предложена методика установления доверительных отношений с пациентами, страдающими избыточной стоматофобией. Сделан вывод, что для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей. По мнению диссертанта, коммуникативная составляющая профессиональной роли врача-стоматолога выступает ее ведущим компонентом. Эта мысль обоснована в §3.4 «Стоматология как коммуникативная деятельность».

Возможности современной стоматологии позволяют расширить подход к лечению одной и той же патологии, с использованием различных конструктивных методов. Правильное использование психологических методик, таких как клиентцентрированная и субъектно-ориентированная техники, а также использование вербальных методов, применяемых для создания у пациента новых убеждений, изменения уже существующих, помогут сделать рекомендации врача более значимыми. Стоматология как коммуникативная деятельность рассмотрена в работе в контексте существующих моделей врачевания. Показано, что в стоматологии наиболее перспективно применение контрактной модели, она более реалистична, чем коллегиальная, поскольку учитывает невозможность равенства врача и пациента, то есть неизбежность наличия «вертикальных» отношений зависимости. Эта зависимость, однако, устанавливается на вполне определенных условиях. Если условия не соблюдаются, то пациент вправе считать для себя договор недействительным, лишить врача тех полномочий, которые последний получил в силу договора, и потребовать компенсации.

Контрактной модели врачевания соответствует и система предоставления услуг в стоматологической практике - договор на медицинское обслуживание, который гражданин заключает с медицинским учреждением либо лично, делегировав это право страховой компании, образует как бы «вершину» того «айсберга» договорных отношений, на котором строится медицинская практика. Поэтому коммуникация с пациентом на основе контрактной модели врачевания соответствует другим видам коммуникаций в системе стоматологической службы. Это необходимое, но не достаточное условие бесконфликтности в выполнении профессиональной роли. Достаточные условия рассмотрены в § 3.5 «Конфликтогенный потенциал профессии врача-стоматолога».

Диссертант исходит из того, что проигрывание любой социальной или профессиональной роли предполагает периодические отклонения от нее. Эти отклонения могут быть двух видов - а) недовыполнение или невыполнение роли, соответствующей экспектациям группы и б) избыточность в выполнении роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям или будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли. Как видим, в первом случае эффект всегда негативный, а во втором он может быть как негативным, так и позитивным. В работе рассмотрены негативные эффекты ролевых нарушений, определяемые как ролевые девиации. При этом внимание акцентируется на процессе ролевой девиации, а не на ее возникновении. Респондентам были представлены возможные варианты причин таких ситуаций, сформулированные на основе контент-анализа соответствующей документации медицинских организаций и протокола фокус-группы (см. Приложение к диссертации). Основной причиной отклонений в выполнении профессиональной роли врачи-стоматологи считают собственную социальную незащищенность. Причем, защищенность врачей толкуется ими в чисто патерналистском духе и обеспечивается, по их мнению, бюрократическими процедурами. Врачи-стоматологи плохо знают законодательные принципы своей деятельностью и не умеют пользоваться правовыми механизмами обеспечения своей автономии. Они не доверяют своим профессиональным ассоциациям и этическим комитетам. Однако этические комитеты, как один из досудебных механизмов, с каждым годом становятся все более мощным регулятором профессионального соответствия в медицинской деятельности.

Полученные данные четко демонстрируют заинтересованность врачей-стоматологов вопросами биоэтики и медицинского права, как условиями бесконфликтного выполнения профессиональной роли, однако очевиден значительный пробел в знаниях и эта проблема характерна не только для стоматологии, а для всего врачебного сообщества.

Глава 4 «ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ РОЛЬ СТОМАТОЛОГА КАК ВРАЧА- ИССЛЕДОВАТЕЛЯ» посвящена теоретической составляющей профессиональной роли. Стоматология не является наукой, но является научной специальностью и в таком варианте входит в Перечень научных специальностей ВАК. Фундаментальные знания стоматология заимствует из других наук, поэтому исследовательская деятельность в ней очень тесно связана с клиникой, с практическими манипуляциями. В связи с этим в стоматологии нет профессионального разделения на теоретиков и практиков, но кто-то больше занимается научными исследованиями, а кто-то - непосредственно врачеванием. Отсутствие одного из этих компонентов элиминирует профессиональное содержание роли в целом. Поэтому в § 4.1 «Опыт клинических исследований в стоматологии (по материалам контент-анализа)» деятельность стоматологов как врачей-исследователей рассмотрена в контексте клинической практики.

Клинические исследования в стоматологии достаточно определенно деляться на два вида - те, которые финансируются фирмами-спонсорами (заказные) и те, которые проводят сами практические врачи, научные сотрудники стоматологических кафедр (финансируются в рамках соответствующих планов НИР вузов, НИИ и клиник). Последняя группа исследований представляет особый интерес. Эти исследования в подавляющем большинстве случаев (если не исключительно) представлены диссертационными работами. В диссертации приводятся результаты анализа протоколов и рецензий на типичные исследования. Методика контент-анализа таких протоколов разработана в Лаборатории социологии медицины Регионального социально-гуманитарного Центра при ВолГМУ по открытым материалам Регионального этического комитета. Она применялась к анализу опубликованных в печати (МЖМП) и в Интернете материалов стоматологических КИ. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты компарации протоколов «заказных» и инициативных исследований в стоматологии.

«Заказные» и инициативные исследования соотносятся по принципу комплементарности. Однако координация между ними осуществляется только на уровне научной коммуникации в стоматологическом сообществе. Институциональные формы регулирования отсутствуют. Отсюда - изоморфизм в соотношении практической и исследовательской деятельности. Врач-исследователь в стоматологии всегда практик, но врач-практик далеко не всегда занимается научной работой. Кроме того, интересы заказчиков и интересы учреждения, в котором работает врач-исследователь, могут не совпадать, что вносит дисбаланс в проигрывание им своей профессиональной роли. Причем, вопрос о том, чем детерминированы клинические исследования в стоматологии, является не узкопрофессиональным, а социальным, о чем говорится в §4.2 «Социальные паттерны исследовательской деятельности в стоматологии».

На практике бывают ситуации, когда основное направление клинических исследований будет задавать не медицинский, а экономический интерес. Поэтому были проанализированы два источника информации о темах проводящихся в нашей стране научных исследований в области стоматологии: публикации в научных журналах и диссертационные работы. Результаты приведены в таблице 3.

Таблица 3. Тематика научных исследований в стоматологии.

Анализ показал, что пока не происходит вытеснения научно-практических интересов коммерческими при планировании и организации клинических исследований. В то же время, координация этих исследований отсутствует. Вопрос причины выбора той или иной темы для клинического исследования изучался на материале анкетирования членов диссертационного совета по специальности «Стоматология» и научных руководителей диссертантов. Было опрошено 37 человек в возрасте от 38 до 67 лет, со стажем работы в вузе от 12 до 40 лет. 28,6% опрошенных ответили, что рекомендуют ту тему для своего соискателя, которая соответствует последним научным достижениям в области стоматологии, 23,8% рекомендуют тему, которая отвечает потребностям практической медицины, по 19,1% - темы в соответствии с научным направлением кафедры и в соответствии со своим научным интересом. Тема, которая отвечает интересам соискателя, выбирается лишь в 4,7%, так же как и тема в соответствии с хозрасчётными работами кафедры.