Антенатальные аспекты развития иммунной системы плода при физиологической и осложненной беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Антенатальные аспекты развития иммунной системы плода при физиологической и осложненной беременности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

тимус плод плацента эхографический

Актуальность темы

В сохранении равновесия между матерью и плодом в течение всего периода беременности основное место занимают три звена единой системы: мать-плацента-плод (И.С. Сидорова и соавт., 2001). Значимая роль в адекватном функционировании данного комплекса принадлежит иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. В этой связи большое значение имеют особенности формирования иммунной системы плода в зависимости от характера течения гестационного процесса (И.С.Сидорова и соавт.,2000, А.Н. Стрижаков и соавт., 2004).

В литературе высказывается мнение, что в основе формирования врожденных иммунопатий, трудно поддающихся постнатальной коррекции, лежит перенапряжение развивающейся и еще несовершенной иммунной системы плода, которая кроме поддержания собственного гомеостаза, должна повышать функцию в ответ на сигналы, поступающие от больного организма матери (Е. И. Змушко и соавт., 2001, К. А.Лебедев, И.Д. Понякина, 2003).

Исходя из этого, крайне важно определять стадии и характер становления иммунной системы плода, которые в литературе освещены не достаточно полно (В.С. Смирнова и соавт., 2000, В. А. Черешнев, 2002).

Тимус (вилочковая железа) - орган центральной иммунной системы, является первичным регулятором иммунных процессов в организме и его морфофункциональная зрелость к моменту рождения играет важную роль в устойчивости организма ребенка к инфекции и другим заболеваниям, что является необходимым компонентом адаптации к внеутробному существованию (Н. Н. Володин, 2001, Д. К. Новиков и соавт., 2003).

Анализ литературы по рассматриваемой проблеме показал, что при исследовании органов лимфоидной системы у мертворожденных от матерей, беременность которых осложнилась гестозом, в тимусе были выявлены дистрофические изменения, уменьшение количества лимфоцитов в корковом слое (D. A.Lammas et al., 2000).

Основополагающими работами в этой области являются труды Т. Е. Ивановской (1978-1996), в которых подчеркивается, что первичные иммунодефициты в большинстве случаев являются внутриутробно приобретенными.

В настоящее время расширились возможности распознавания патологии органов иммуногенеза у детей раннего возраста, разработаны критерии оценки их размеров и структуры (П. Д. Ваганов, 1998, В. П. Харченко и соавт.,1998, О. Б. Сиротина 2000, К. А. Артеменко, 2001, Л. Г. Кузьменко и соавт., 2002).

Данных об ультразвуковых особенностях тимуса во внутриутробном периоде при различном течении гестационного процесса, в доступной литературе практически не представлено. В этой связи изучение возможностей оценки размеров, эхоструктуры тимуса у плода в различные периоды онтогенеза в норме и при патологии представляет собой важную и перспективную задачу.

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы определяется:

- высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью недоношенных детей и новорожденных от матерей с гестозом;

- необходимостью совершенствования методов ранней диагностики антенатального состояния плода при осложненном течении беременности;

- отсутствием нормативных эхографических параметров вилочковой железы у плода на разных сроках гестации и при различных типах течения гестационного процесса.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать методы ранней диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе на основе центрального органа иммуногенеза - тимуса плода.

Задачи исследования

1.Провести ретроспективный гистоморфологический анализ состояния тимуса плода и плаценты в разные сроки беременности в зависимости от течения гестационного процесса.

2. Установить ультразвуковые параметры развития тимуса у плодов по триместрам нормально протекающей беременности.

3. Провести сравнительную характеристику между особенностями тимуса, состоянием плаценты и течением беременности в норме и при ее осложнениях.

4. Определить и разработать диагностические эхографические критерии функционального состояния системы «мать-плацента-плод» на основе центрального органа иммуногенеза - тимуса плода.

Научная новизна работы

На основе гистоморфологического исследования выявлены особенности развития вилочковой железы у плода при различных сроках беременности и типах течения гестационного процесса.

Установлены нормативные эхографические характеристики развития тимуса плода по триместрам беременности при ее физиологическом течении. Выявлены особенности формирования вилочковой железы в зависимости от таких осложнений беременности как угроза прерывания и гестоз.

Впервые определена диагностическая ценность эхографических параметров функционального состояния системы «мать-плацента-плод» с ранних сроков гестации на основе центрального органа иммуногенеза - тимуса плода в норме и при осложненном течении беременности.

Разработаны и дополнены методы ранней диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе и возможности прогнозирования течения и исходы гестационного процесса для матери и плода.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается в улучшении качества пренатальной диагностики состояния фето-плацентарного комплекса у женщин с осложненным течением беременности за счет включения в алгоритм обследования эхографии вилочковой железы у плода.

Возможность визуализации и разработанные ультразвуковые критерии становления центрального органа иммуногенеза - тимуса плода позволят с ранних сроков гестации прогнозировать течение и исход беременности, рационализировать схемы комплексной профилактики и терапии с учетом возможных осложнений, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Положения, выносимые на защиту

1. Тимус как центральный орган иммуногенеза, является адаптационной константой антенатального состояния плода и может определять течение гестационного процесса.

2. При угрозе прерывания беременности и гестозе ультразвуковые параметры вилочковой железы плода имеют ряд отличительных характеристик, определяющих исход беременности.

3. Комплекс диагностических мероприятий при осложненном течении беременности должен включать эхографические характеристики тимуса плода - как одного из критериев адекватности функционирования системы «мать-плацента-плод».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» в виде доклада «Ультразвуковые особенности антенатального формирования тимуса» (Хабаровск, 2004), IV Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Хабаровск, 2006), секции акушеров-гинекологов в рамках Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006), заседании краевой ассоциации акушеров-гинекологов (Хабаровск, 2007), научно-практической конференции «Современные аспекты невынашивания беременности. Преждевременные роды» (Хабаровск, 2007), научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему» (Благовещенск, 2007).

Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для клинических ординаторов и интернов, врачей стажеров на циклах постдипломного образования кафедр акушерства и гинекологии ДВГМУ и ИПКСЗ.

Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС Дальневосточного Государственного Медицинского университета и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края (16 февраля 2007 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 49 рисунками. Список литературы включает 137 отечественных и 47 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 160 беременных и 160 их плодов.

На I этапе путем выборки проведен ретроспективный анализ гистоморфологического исследования тимуса у плодов по данным паталогоанатомического отделения ГУЗ «Перинатальный Центр» и ГУЗ «Детская краевая клиническая больница» г. Хабаровска.

На II этапе для целенаправленного углубленного анализа были обследованы беременные и их плоды в течение всей беременности по триместрам: I триместр - 12-14 недель, II - 24-26 недель, III - 32-35 недель.

Клинические группы были сформированы, исходя из особенностей течения гестационного процесса:

1-я группа - 58 беременных с физиологическим течением беременности (контрольная группа);

2-я группа - 50 женщин с угрозой прерывания беременности (I основная группа);

3-я группа - 52 беременные с гестозом (II основная группа).

В каждой клинической группе проводилась оценка состояния плода, включающая ультразвуковую фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод, допплерогафию сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса, кардиотокографию. С учетом поставленной цели, особое внимание было уделено ультразвуковому исследованию вилочковой железы у плодов. Распределение плодов по группам было произведено с учетом особенностей течения гестационного процесса.

1-я группа - 58 плодов при физиологическом течении беременности;

2-я группа - 50 плодов при наличии угрозы прерывания беременности;

3-я группа - 52 плода в группе женщин с гестозом.

Средний возраст беременных в обследуемых группах составил 25,1+0,3 лет.

Процент экстрагенитальной патологии и инфекционный индекс был самым минимальным у женщин с физиологически протекающей беременностью. В группе беременных с угрозой прерывания беременности доминировали заболевания желудочно-кишечного тракта, вегето-осудистая дистония и гиперплазия щитовидной железы - 21,4 - 17,8 - 17,8% соответственно. Максимальный процент экстрагенитальной патологии отмечался в группе женщин, беременность которых протекала на фоне гестоза. Лидирующую позицию занимали заболевания мочевыводящих путей и вегето-сосудистая дистония - 24,07 и 22,22% соответственно.

Воспалительные заболевания придатков матки в 2,5 раза чаще встречались в группе беременных с гестозом по сравнению с 1 основной группой.

Нарушение менструального цикла и бесплодие в анамнезе преобладали в группе женщин с угрозой прерывания беременности - 20,3 и 22,37% (p<0,05).

В группе женщин с угрозой прерывания беременности основными клиническими проявлениями явились болевой синдром и кровянистые выделения (96,42-85,2-64,28%). Гипертонус миометрия определялся в 92,85% случаев в I триместре и в 57,14 - 41,07% во II и III триместрах соответственно. Отслойка плодного яйца с образованием ретрохориальной гематомы - в 20%. Укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева наблюдалось в 15 и 10% случаев соответственно. Наибольший процент отслойки хориона (46,42%) отмечался в сроки до 13-14 недель, что в 42,4% случаев явилось причиной кровянистых выделений из половых путей. По данным инструментального обследования в 21,42% женщин данной группы отмечалось образование ретрохориальной гематомы. Укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева чаще были отмечены во II триместре беременности - в 26,78 и 21,42% соответственно.

В группе с гестозом наибольший процент занимали женщины с I степенью и доклиническими проявлениями (прегестозом) - 43 и 39% соответственно. II и III степени отмечалась у 14,81% и 3,7% случаях соответственно. В III триместре средняя и тяжелая степень течения гестоза регистрировалась чаще, что было связано с прогрессированием гестоза - 59 и 26% соответственно.

Общеклиническое и лабораторное обследование беременных проводилось с помощью стандартных методик и включало общий анализ крови и мочи; исследование биохимических показателей крови; гемостаз; пробы Зимницкого, Нечипоренко, консультации профильных специалистов по показаниям.

Ультразвуковое исследование тимуса у плода и оценка функционального состояния системы «мать-плацента-плод» выполнена на ультразвуковой компьютерной системе «Acuson/Aspen» (США), работающей в реальном масштабе времени с использованием с конвексного трансабдоминального датчика с частотой 4 МГц и трансвагинального датчика - 8 МГц.

Для оценки КТГ была использована компьютерная система Oxford UK, разработанная G.Dawes et C.Redman (1991).

Морфологическое описание тимуса включало в себя: анатомические особенности вилочковой железы, деление на корковое и мозговое вещество, наличие телец Гассаля, морфологические дефекты, в том числе и учет степени выраженности акцидентальной трансформации.

Морфологические исследования плаценты проводили по унифицированной карте с учетом срока гестации, степени созревания ворсин хориона, особенностей водно-солевого обмена в плаценте, компенсаторных реакций, степени выраженности недостаточности плаценты.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПЭВМ «Samsung Sync Master 755DFX» с помощью прикладных программ Excel 7. При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вычисления средних величин, отклонений, а также оценки достоверности различий по Фишеру-Стьюденту, описанные в специальных руководствах. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ гистоморфологических особенностей плацент и тимусов у плодов при нормальном и патологическом течении беременности позволил установить, что масса и структура вилочковой железы имели отличительные особенности и сопоставлялись с гистоморфологическими изменениями в плаценте (рис.1).

При физиологическом течении беременности масса вилочковой железы не отличалась от стандартных параметров соответственно сроку беременности; дисплазии, пороков развития тимуса зафиксировано не было. Тельца Гассаля и дифференцировка структуры вилочковой железы на мозговой и корковый слои определялись в 100% случаев.

Рис. 1. Средние значения массы тимуса у плодов при физиологическом и осложненном течении беременности

Акцидентальная трансформация тимуса встречалась не часто и только II степени (18,42%), среднетяжелые и тяжелые изменения его структуры не регистрировались.

Масса плаценты соответствовала сроку гестации, нарушение созревания ворсин и водно-солевого обмена были выражены незначительно. Инволютивно-дистрофические изменения и недостаточность плаценты соответствовали 1 степени. Имела место высокая степень компенсаторных реакций (88,94%) и низкий процент инфекционного поражения плаценты (5,26%).

У плодов в группе с гестозом гиперплазия тимуса встречалась в 2,6 раз чаще, чем в группе с угрозой прерывания беременности и в 12 раз чаще по сравнению с физиологической беременностью. Гипоплазия и дисплазия органа регистрировались одинаково реже - в 2,1 раза по сравнению с I основной группой. Акцидентальная трансформация тимуса II степени в 1,4 раза была выше, чем в группе с угрозой прерывания беременности и в 2,2 раза по сравнению с физиологическим течением беременности, при этом отсутствовала ее тяжелая степень.

Отмечался максимально выраженный процент нарушений водно-солевого обмена (81,25%), что проявлялось в увеличении массы плаценты и развития плацентитов (71,87%). Инволютивно-дистрофические и компенсаторные плацентарные изменения были выражены умеренно и крайние значения дистрофических изменений 3 степени (декомпенсация) не встречались. Первичная плацентарная недостаточность в описываемой группе встречалась чаще, чем в группе с физиологически протекающей беременностью (в 5,8 раз), но реже (в 16,6 раз), чем в группе с угрозой прерывания. Хронические сосудистые нарушения зафиксированы в максимальном количестве случаев - 75% (для сравнения в группе контроля - 10%).

При угрозе прерывания беременности определялись анатомические дефекты тимуса и более низкий процент дифференцировки на слои. Имел место максимально высокий процент дисплазий вилочковой железы (в 2 раза превышающий аналогичный показатель в группах сравнения). Показатель акцидентальной трансформации II степени занимал промежуточное положение среди сравниваемых групп и составил 45,7%. Акцидентальная трансформация III степени встречалась в 1,8 раза чаще, чем в группе с гестозом. Только в данной группе выявлена тяжелая степень акцидентальной трансформации.

Плацентарные нарушения средне-тяжелой и тяжелой степени достоверно превышали идентичные показатели группы контроля и II основной группы, при этом доминировало нарушение созревания ворсин (65,71%). Инволютивно-дистрофические нарушения II и III степени встречались в 40 и 5,7% случаев соответственно. Степень выраженности компенсаторных реакций была минимальной - в 2,3 раза меньше, чем в группе с физиологической беременностью и в 1,9 раза, по сравнению с группой гестозов. Инфекционные поражения плаценты встречались в 11,42%, что было реже, чем во II основной группе. Низкая масса плаценты (441,42+44,89) достоверно отличалась от таковой при физиологическом течении беременности и гестозе (р<0,05). Процент гипоплазии плаценты превышал в 2,1 раза идентичный показатель в группе сравнения.

Выявленные в ходе исследования закономерности гистоморфологических изменений тимуса у плодов и плацент при различном течении беременности позволили предположить, что тимус может быть маркером течения гестационного процесса и внутриутробного состояния плода, а, следовательно, его прижизненная (антенатальная) диагностика может стать дополнительным ранним критерием прогнозирования течения и исхода беременности.

Для определения ультразвуковых критериев различных состояний вилочковой железы у плодов при нормально протекающей беременности и осложнениях гестационного процесса сравнивали данные эхографического исследования тимуса с показателями, характеризующими антенатальное состояние плода (фетометрия, плацентография, допплерография, определение количества околоплодных вод, кардиотокография).

Проведенные собственные исследования позволили определить этапность визуализации органа при физиологическом течении беременности.

Особенностью проведенных исследований явилась возможность ультразвуковой визуализации вилочковой железы у плодов на максимально ранних сроках гестации - 12 - 14 нед. Изучение топографии и структуры железы показало, что в 96% исследований тимус выявлялся без затруднений.

При физиологическом течении беременности в 100% случаев контуры железы были четкими, ровными, структура имела среднюю эхогенность с незначительным количеством линейных включений.

Линейные размеры тимуса нарастали по мере прогрессирования беременности по длине, толщине и ширине, при этом максимально активный рост органа отмечался во II триместре (табл.). Значительное увеличение объема тимуса отмечалось ко II триместру беременности - в 12 раз, к 32-34 неделям указанные параметры увеличились в 3 раза.

Таблица Размеры тимуса при физиологическом течении беременности

Триместр беременности	Длина См	Толщина см	Ширина см	Объем см3
I (n =58)	1,010+ 0,083	0,30+ 0,086	1,129+ 0,081	0,172+ 0,071
II (n = 58)	2,054+ 0,242*	0,881+ 0,116*	2,305+ 0,227*	2,098+ 0,718*
III (n = 58)	2,945+ 0,214*	1,310+ 0,089*	2,929+ 0,20*	5,695+ 1,103*

Примечание: * - достоверность различий показателей по отношению к I триместру беременности при р<0,05

Оптимальными условиями для визуализации тимуса в I триместре являлось использование трансвагинального датчика, во II и III триместрах трансабдоминальное исследование, задний вид головного или ягодичного предлежания плода, нормальное количество вод, отсутствие ожирения у матери.

Фетометрические показатели у плодов с физиологическим течением беременности соответствовали нормативным данным. Максимальное количество околоплодных вод регистрировалось к 23-24 неделям беременности (168 мм), минимальный индекс амниотической жидкости отмечался в 22-23 и 32-33 недели и был равен 142 мм, при этом все показатели соответствовали численным значениям для 50-го процентиля.

Плацента чаще располагалась по передней стенке матки, структура ее соответствовала стандартным параметрам для определенного срока беременности в 100% случаев. Индекс резистентности в маточных артериях и артерии пуповины регистрировался в 100% случаев и соответствовал стандартным нормативам.

Все беременности в группе с физиологическим течением закончились родами в срок. Перинатальные потери не регистрировались.

С целью сравнительной оценки проведен анализ функционального состояния системы «мать-плацента-плод» и эхографической картины вилочковой железы при угрозе прерывания беременности и гестозе, как наиболее часто встречающихся осложнениях гестационного процесса.

По данным отечественной и зарубежной литературы работы об ультразвуковом исследовании центрального органа иммуногенеза - тимуса у плода с учетом его структуры и течения гестационного процесса практически отсутствуют.

В группе обследуемых женщин, беременность которых развивалась в условиях длительной угрозы прерывания беременности, отмечался высокий процент внутриутробной задержки развития плода в виде различных форм, как симметричной, так и асимметричной (66,59% и 58,18% соответственно). Полученные в ходе обследования, данные наглядно демонстрируют раннее формирование асимметричной формы СЗРП со II триместра беременности (18,18%) и прогрессирование частоты развития данного осложнения к III в 2,2 раза 16 (40,0%). Симметричная форма СЗРП в обследуемой группе во II триместре встречалась реже (9,09% случаев), однако в III превышала идентичный показатель при асимметричной форме СЗРП - 57,5%.

В.Ф.Коколина и соавт., (2006) и Moodley S. J., (2001) отмечают высокую частоту встречаемости СЗРП при угрозе прерывания беременности, которая может варьировать в достаточно широком диапазоне от 9,4 до 22,6%. В работе Б.Я.Резник (1999) указано, что воздействие на плодное яйцо различных повреждающих факторов до 20 недель беременности приводит в 25% случаев к формированию СЗРП.

Объем околоплодных вод характеризовался преимущественным преобладанием маловодия. В группе женщин с угрозой прерывания беременности выявлены более высокие показатели ИР по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. Характерными признаками нарушения кровотока явились снижение диастолического компонента кровотока и, соответственно, превышение 95-го процентиля нормативных значений ИР. Снижение диастолического компонента кровотока в маточных артериях и появление дикротической выемки свидетельствовало о более глубоких нарушениях маточно-плацентарной гемодинамики.

Данные плацентографии включали патологические изменения эхографической картины в виде преждевременного созревания плаценты, расширения и тромбоза межворсинчатого тимус плод плацента эхографическийпространства, инфарктов плаценты. Показатели объема тимуса при угрозе прерывания беременности и физиологическом ее течении имели отличия в зависимости от срока и течения гестационного процесса (рис. 2). В I триместре объем вилочковой железы был уменьшен по сравнению с контрольной группой: 0,088 - 0,172см³ соответственно. Во II триместре отмечалось увеличение указанных параметров в 1,4 раза, и затем обратное снижение объема в III триместре в 1,6 раза по сравнению с группой контроля (р<0,05). Уменьшение размеров вилочковой железы при угрозе прерывания беременности встречалось в 85% случаев.

Рис. 2. Объем тимуса у плодов при физиологическом течении, угрозе прерывания беременности и гестозе

Максимальные изменения в тимусе зарегистрированы в III триместре беременности и характеризовались уменьшением объема железы, неровностью контуров, повышением эхогенности за счет гиперэхогенных включений в паренхиме. В 12% случаев регистрировалось увеличение объема тимуса как во II, так и в III триместрах беременности и сопоставлялась с выявленной инфекцией в обследуемой группе. Выраженные изменения тимуса встречались у плодов, где зарегистрирована ФПН, высокий процент СЗРП, маловодия, подтвержденные инструментальные методами; частота асимметричной формы СЗРП к III триместру увеличилась в 2,4 раза; симметричная форма СЗРП встречалась реже, однако в III триместре превышала идентичный показатель для асимметричной формы.

В 56,1% случаев имели место неблагоприятные исходы беременности от самопроизвольных выкидышей до преждевременных родов и гибели плодов и новорожденных.

Морфологическое исследование плаценты в группе с угрозой прерывания беременности выявило доминирование нарушений созревания ворсин и инволютивно-дистрофических изменений 2 степени. Инфекционные поражения плаценты были незначительными (15%). Имел место высокий процент первичной плацентарной недостаточности (84%), хронического нарушения маточно-плацентарного кровотока (58%) и низкий плацентарно-плодовый коэффициент - 0,10+0,008.

В группе беременных с гестозом показатель симметричных и асимметричных форм СЗРП во II триместре составил 10,0 и 14,0% соответственно и к III триместру их процент увеличился в 2,4 и 1,4 раза с доминированием асимметричных форм. Объем околоплодных вод характеризовался преобладанием многоводия (75%). Стойкие нарушения кровотока в маточных артериях в 60% наблюдений сочетались с различными формами СЗРП. Степень нарушения маточно-плацентарного кровотока зависела от тяжести течения гестоза. Процент критического нарушения плацентарно-плодового кровотока с регистрацией нулевых и реверсных значений составил 4,6%. Гипоксия плода, по данным КТГ, регистрировалась в 56,5% случаев и отмечалась чаще у женщин с прогрессированием гестоза в III триместре беременности.

В обследуемой группе регистрировался максимальный процент встречаемости инфекций, существенно превышающий идентичные значения не только в контрольной группе, но и с угрозой прерывания беременности. Chlamydia trachomatis была выявлена в 42,34% случаев, Mycoplasma hominis - в 34,14%, Herpes simplex и Cytomegalovirus hominis регистрировались в 54, 36 и 42, 71% наблюдений соответственно. В 38,02% случаев отмечалась ассоциация Chlamydia trachomatis и Herpes simplex.

Т.Е.Ивановская с соавт. (1996) в своих исследованиях подчеркивают, что в случаях, где было зарегистрировано увеличение тимуса у новорожденных, в 70% встречался сепсис, в 50 % - пневмония.

Преждевременное созревание плаценты регистрировалось со II триместра беременности; инфаркты плаценты (21,73%) и тромбоз межворсинчатого пространства (8,69%) свидетельствовали о выраженных нарушениях микроциркуляции и сосудистом спазме.

При ультразвуковом исследовании тимуса его линейные размеры достоверно превышали идентичные показатели в группе контроля во II и III триместрах беременности (р<0,05). Максимальное увеличение объема железы отмечалось во II триместре беременности (в 19 раз). В III триместре данные показатели превышали идентичные контрольной группы - в 2,4 раза и чаще встречались при I и II степени тяжести гестоза. Увеличенные размеры тимуса сочетались с высоким процентом многоводия и наличием инфекции у женщин.

При анализе исходов беременности в обследуемой группе досрочное родоразрешение в связи с прогрессированием гестоза произведено в 44,44% случаев. Программированные роды имели место в 25, 92% наблюдений. В 2 (3,7%) случаях зарегистрирована антенатальная гибель плода - в 25-26 и 35-36 недель беременности и в одном - случай интранатальной гибели в 36-37 недель. Перинатальные потери составили 5,8%.

Морфологическое исследование тимуса плодов при неблагоприятном исходе беременности с гестозом выявило доминирование гиперплазии тимуса (66,6%); гипоплазия органа зафиксирована в 33,3% случаев и сочеталась с декомпенсированной формой ФПН.

Морфологическое исследование плацент по исходу родов выявило преобладание ее массы по сравнению с контрольной группой.

Доминировали инфекционные поражения плаценты - 76,8%. Компенсаторные реакции встречались в 42 случаях и составили 77,7%.

Особенностью плацентарных изменений при гестозе явилось нарушение водно-солевого обмена, проявляющееся большой массой плаценты и многоводием, что согласуется с данными литературы (А. Л. Милованов и соавт., 1999, В. И. Кулаков и соавт., 2004, А.В.Кузнецова и соавт., 2006).

Как пример, ниже представлены рисунки макропрепаратов тимусов у плодов при угрозе прерывания беременности и гестозе.

Рис. 3. Гипоплазия тимуса у Рис. 4. Тимомегалия у плода плода 34 недель. ФПН. СЗРП II 25 нед. гестации. Прерывание степени, симметричная форма. беременности в связи с Маловодие. Нарушение МППК прогрессированием гестоза III степени. Антенатальная гибель плода. Преждевременные роды

ВЫВОДЫ

1. Характер и степень гистоморфологических изменений в тимусе плода различаются в зависимости от срока и типа течения гестационного процесса и сопоставляются с особенностями формирования плаценты. При физиологическом течении беременности объем вилочковой железы соответствует сроку гестации. Дисплазии и пороков развития тимуса не регистрируется; акцидентальная трансформация встречается редко и преимущественно II степени (18,42%), тельца Гассаля и дифференцировка на слои определяются в 100% случаев. В плаценте отмечается высокая степень компенсаторных реакций и низкий процент инфекционного поражения.

2. Максимальные размеры вилочковой железы с преобладанием акцидентальной трансформации II степени встречаются чаще у плодов с осложненным течением беременности в виде гестоза (76%). Гипоплазия и дисплазия органа регистрируются редко. Доминируют нарушения водно-солевого обмена, проявляющиеся в увеличении массы плаценты, развитии плацентитов и сопровождаются хроническими сосудистыми нарушениями (75%), умеренно выраженными инволютивно-дистрофическими и компенсаторными плацентарными изменениями.

3. Минимальные параметры и выраженные гистоморфологические изменения тимуса встречаются у плодов с угрозой прерывания беременности. Изменения структуры тимуса характеризуются высоким процентом дисплазий, более низким процентом дифференцировки на слои и часто встречающейся акцидентальной трансформацией III степени (22,8%). Максимальные патологические изменения проявляются в наличии анатомических дефектов тимуса.

4. Ультразвуковая визуализация вилочковой железы возможна в 96% случаев, начиная с I триместра беременности (12-14 недель). Оптимальными условиями для установления параметров и структуры тимуса в I триместре является использование трансвагинального датчика, во II и III триместрах - трансабдоминальный доступ при положении плода в заднем виде головного или тазового предлежания, нормальное количество околоплодных вод, отсутствие ожирения у матери.

5. При физиологически протекающей беременности объем тимуса в первом триместре составляет 0,172+0,071 см³, во втором и третьем - 2,098+0,718 см³ - 5,695+1,103 см³ соответственно. Контуры его четкие, ровные, структура паренхимы средней эхогенности с умеренным количеством линейных эхосигналов.

При угрозе прерывания беременности объем тимуса в первом триместре снижен по сравнению с группой контроля (0,088+ 0,018 см³), во втором превышает идентичный показатель в 1,5 раза и по мере прогрессирования беременности его значения практически не нарастают в третьем триместре (3,575+1,364 см³). Контуры железы не ровные, отмечается повышение эхогенности паренхимы с наличием множественных гиперэхогенных включений.

Объем тимуса у плодов при гестозе имеет максимальное значение уже в конце I триместра беременности (0,192+ 0,044 см³,) и достоверно превышает идентичный показатель по мере прогрессирования беременности и гестоза: во II - 4,586 +1,266 см³ и в III -7,237+1,564 см³ . Структура чаще пониженной эхогенности с ровными и четкими контурами и единичными гиперэхогенными включениями.

6. Уменьшение объема вилочковой железы при угрозе прерывания беременности к III триместру, изменения структурных параметров органа в виде неровности ее контуров, повышения эхогенности паренхимы органа за счет гиперэхогенных включений свидетельствует об ухудшении состояния плода, что подтверждается гемодинамическими нарушениями, высоким процентом патологических кардиотокограмм, изменением эхографической картины плаценты, маловодием, неблагоприятными исходами беременности (45,0%).

7. При гестозе максимальные значения параметров тимуса сочетаются с высоким процентом асимметричных форм задержки развития плода, многоводием, тромбозами межворсинчатого пространства, гистоморфологически выявленными плацентитами и нарушением водно-солевого обмена. Перинатальные потери в данной группе составили 11,1 %.

8. Комплекс диагностических мероприятий при осложненном течении беременности должен включать эхографическую характеристику тимуса плода - как одного из критериев адекватности функционирования системы «мать-плацента-плод» и возможности прогнозирования течения и исхода беременности.

Практические рекомендации

В алгоритм обследования фетоплацентарного комплекса необходимо включать эхографию вилочковой железы плода с измерением ее линейных размеров и вычислением объема, оценки контуров и структуры. Это позволит улучшить качество пренатальной диагностики функционирования системы «мать-плацента-плод» у женщин с осложненным течением беременности.

Эхографическую оценку вилочковой железы необходимо проводить при выполнении I УЗИ - скрининга (12-14 недель) с использованием трансвагинального датчика.

При угрозе прерывания беременности имеют место уменьшение параметров вилочковой железы, неровность ее контуров, повышение эхогенности структуры за счет множественных гиперэхогенных включений.

Тимус плода при гестозе характеризуется прогрессирующим увеличением размеров, начиная с I триместра, четкими контурами с преобладанием гипоэхогенности паренхимы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические аспекты антенатальных форм иммунодефицитных болезней / О. А. Гребеняк, Т.М. Бутко, О.В. Кожарская // Дальневосточный медицинский журнал. - 2005. - № 1. - С.36 - 40.

2. Влияние аутоиммунных процессов на течение и исход беременности / М.А. Фролова, Е.А. Левкова, Г.В. Чижова, О.А. Гребеняк // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С.52 - 54.

3. Иммунологические особенности ранних сроков беременности в экологических условиях города Хабаровска / Т.А. Белоголова, Э.Б. Емельянова, С.З. Савин, О.А. Гребеняк // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы Международного конгресса. - Хабаровск: 12-15.10.2004: Издат., центр ИПКСЗ, 2004.

4. Роль антиспермальных антител при угрозе прерывания беременности / Т.А. Белоголова, Е.Б. Емельянова, О.А. Гребеняк // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе». - Хабаровск, 2004.

5. Антенатальные аспекты ультразвуковой диагностики тимуса / Е.А. Левкова, О.А. Гребеняк, Г.В Чижова // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005. - № 3. - С.9 - 12.

6. Количественно-методологические сопоставления параметров клеточного звена иммунитета у женщин в зависимости от типа течения беременности / О.А. Гребеняк, Н.А. Беломыцина, О.Б. Яковенко, О.М Малявина, Е.Б. Шевчук // Здравоохранение Дальнего востока. - 2005. - № 6.- С. 62 - 63.

7. Особенности цитокинового статуса при различных типах течения гестационного процесса /О.А. Гребеняк, Н.А. Беломыцина, О.Б. Яковенко, О.М. Малявина // Здравоохранение Дальнего востока. - 2005. - № 6. С. 64 - 65.

8. Компьютерные технологии в клинической медицине (на примере исследований иммунного гомеостаза в период беременности) / О.А. Гребеняк, Е. А. Левкова, Л. Г. Вайнер, С. И. Лапекина // ХХХ Дальневосточная математическая школа-семинар имени академика Е. В. Золотова. - Хабаровск: Изд-во ДВГУПС. - 2005. - С.177-178.

9. Антенатальный ультразвуковой скрининг развития иммунной системы плода у женщин высокой группы риска / О.А. Гребеняк, Е.А. Левкова, Г.В. Чижова, М.А. Фролова // Тезисы докладов 13 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - 2006.

10. Плацента - критерий диагностики гестационных нарушений / Е.А. Левкова, Г.В. Чижова, М.А. Фролова, О.А. Гребеняк, О.В. Кожарская // Тезисы докладов 13 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство». - 2006.

11. Гистоморфологический анализ состояния тимуса при физиологическом и патологическом течении беременности / О.А. Гребеняк, Е.А. Левкова, Г.В Чижова, Т.В. Белоусова // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы VI Международного конгресса. - Хабаровск: 12-15.10.2007: Издат., центр ИПКСЗ, 2007.

12. Особенности ультразвуковой диагностики тимуса плода при различных типах гестации / О.А. Гребеняк, Е.А. Левкова, Г.В. Чижова // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения: Материалы VI Международного конгресса. - Хабаровск: 12-15.10.2007: Издат., центр ИПКСЗ, 2007.

13. Роль УЗ - скрининга вилочковой железы у плода в диагностике невынашивания беременности / О.А. Гребеняк, Г.В Чижова, Е.А. Левкова // Материалы научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему» (Благовещенск, 2007).

Размещено на Allbest.ru