Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук

Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких

Гикошвили Хатуна Ивановна

ВОЛГОГРАД - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович;

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович.

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»_____________2009 года _____на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____» _________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Л.Д.

1. Общая характеристика работы

Актуальность работы

Хронический генерализованный пародонтит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Цепов Л.М., 2006; Loesche W., 2007]. В России частота хронического пародонтита в общей популяции составляет 62-94%. Этот показатель неуклонно растет и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий, наличия фоновых заболеваний обследуемого контингента [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Соловьева А.М. и соавт., 2005]. Актуальность проблемы повышения качества диагностики и лечения хронического пародонтита определяется ростом заболеваемости, запоздалой диагностикой, рефрактерным течением процесса, значительными трудностями в достижении стойкой ремиссии в связи с наличием тесной связи воспалительных заболеваний пародонта и соматической патологией [Горбачева И.А. и соавт., 2004; Kinane D.F. et al., 2007].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в патологии человека по социально-экономической и медицинской значимости. Болезнь имеет глобальное распространение и серьезный прогноз [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. В странах, где характерной особенностью населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100 случаев на 1000 человек [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И., 2003].

В последние годы широко обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ. К ним относятся поражения костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем [Маев И.В. и соавт., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. Развитие экстрапульмональных проявлений ухудшает качество жизни пациентов и имеет серьезное прогностическое значение [Чучалин А.Г., 2005]. Ряд авторов предлагает рассматривать и заболевания пародонта как внелегочные проявления ХОБЛ [Чернеховская Н.Е., 2005; Scannapieco F.A., 2004]. Вместе с тем, сведения о частоте развития, клинических особенностях, механизмах формирования хронического генерализованного пародонтита при ХОБЛ, о характере течения сочетанной патологии, эффективности лечения немногочисленны и противоречивы [Scannapieco F.A., 2004; Chatila W.M. et al., 2008]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и диагностических критериев хронического пародонтита у пациентов с ХОБЛ.

В формировании и течении заболеваний пародонта важное значение имеют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Орехова Л.Ю. и соавт., 2008]. Решающую роль в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта играют состояние иммунной системы и снижение резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Шмагель К.В. и соавт., 2003; Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. Оценка состояния иммунной системы и определение содержания цитокинов важны как в анализе механизмов формирования, так и в разработке методов лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

В качестве дополнительного метода лечебного воздействия на воспалительный процесс в пародонте у пациентов с ХОБЛ может быть использована озонотерапия, обладающая разнообразными биологическими эффектами: антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим [Максимов В.М. и соавт., 1997; Дмитриева Л.А. и соавт., 2004].

Вышеизложенное определяет актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и поиска оптимального подхода в лечении хронического пародонтита на фоне ХОБЛ с комплексной оценкой данных клинико-инструментального и иммунологического обследования.

Цель исследования

Разработка новых диагностических, прогностических критериев воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением озонотерапии.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при хронической обструктивной болезни легких.

2. Изучить показатели прочности костной ткани, выделить наиболее значимые факторы развития остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких.

3. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких изучить показатели клеточного звена иммунитета и содержание противоорганных антител к тканям десны и легких.

4. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких определить диагностическую ценность исследования содержания фактора некроза опухолей-, интерлейкина-4, интерлейкина-8 и трансформирующего фактора роста-1 в десневой жидкости.

5. На основании анализа клинических данных и лабораторных критериев оценить вклад курения в формирование синтропии хронической обструктивной болезни легких и хронического генерализованного пародонтита.

6. Определить эффективность озонотерапии в лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна исследования

Результаты исследования позволили уточнить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита в зависимости от тяжести ХОБЛ, определить роль дыхательной недостаточности, системного остеопороза, курения, базисной терапии с применением ингаляционных и системных глюкокортикостероидов в формировании хронического воспалительного процесса в пародонте. Впервые при пародонтите на фоне ХОБЛ в зависимости от тяжести поражения пародонта установлено клиническое и диагностическое значение изменений клеточного иммунитета, уровня про- и противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости, противоорганных антител к десне и легким. Впервые у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ определена роль нарушений минеральной плотности костной ткани осевого скелета и биохимических маркеров костного ремоделирования в формировании поражений пародонта. Впервые при хроническом пародонтите у пациентов с ХОБЛ определена эффективность комплексного лечения с применением озонотерапии.

Практическая ценность исследования

Предложен алгоритм обследования больного хроническим пародонтитом на фоне ХОБЛ с учетом показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля, позволяющий прогнозировать течение заболеваний и оценивать эффективность лечения. Полученные данные ориентируют врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ХОБЛ, на необходимость учета иммунного гомеостаза, уровня цитокинов в десневой жидкости и содержания противоорганнных антител к тканям десны и легким. Предложены дополнительные диагностические критерии оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ, включающие наряду с ортопантомографией, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма - С-терминального телопептида коллагена 1 типа и остеокальцина. Доказана эффективность озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значимыми факторами возникновения и прогрессирования хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ являются степень дыхательной недостаточности, декомпенсация хронического легочного сердца, высокий индекс курящего человека, снижение минеральной плотности костной ткани и цитокиновый дисбаланс в десневой жидкости. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени чаще всего (62,2%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтитом средней (60%) или легкой степени (24%). У пациентов с тяжелой ХОБЛ регистрируется хронический генерализованный пародонтит средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%).

2. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с ХОБЛ возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета: лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей CD3+- СD4+- СD16+-лимфоцитов, увеличением СD8+-лимфоцитов; при повышении в десневой жидкости содержания фактора некроза опухолей-, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-1 и незначительном изменении концентрации интерлейкина-8. При хроническом генерализованном пародонтите без фоновой соматической патологии изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно.

3. Включение озонотерапии в комплексную схему лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ индуцирует ремиссию заболевания пародонта в более короткие сроки. Ремиссия ассоциирована с уменьшением выраженности дыхательной недостаточности, нормализацией показателей системного иммунитета и цитокинового баланса при пародонтите средней степени тяжести или их улучшением - при пародонтите тяжелой степени.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной хозрасчетной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; стоматологической поликлиники №35 Зеленограда г. Москвы; терапевтического отделения Клинической больницы №5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); 14-м, 15-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 130 отечественных и 160 иностранных.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2005 по 2008 гг. Контингент обследованных включает в себя 140 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в сочетании с ХОБЛ, из них: 37 пациентов с пародонтитом и ХОБЛ легкой степени тяжести, 50 пациентов с пародонтитом и ХОБЛ средней степени тяжести, 53 пациента с пародонтитом и ХОБЛ тяжелой степени. Группу сравнения составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, не имеющих соматической патологии, контрольную группу - 25 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Возраст обследованных пациентов с пародонтитом колебался в пределах от 37 до 66 лет (средний возраст в основной группе - 54,32±0,84 года, в группе сравнения - 46,23±1,12 года).

Критерии включения пациентов в исследование: достоверный диагноз хронического генерализованного пародонтита и ХОБЛ, информированное согласие больного.

Критерии исключения пациентов из исследования: зубочелюстные аномалии и деформации, патологическая стираемость, наличие ортодонтических аппаратов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; наличие заболеваний, влияющих на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко - Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, тяжелая почечная недостаточность, нарушения функции печени); прием медикаментов, ятрогенных в отношении остеопороза (противосудорожные средства, тиреоидные гормоны - в дозе более 75 мкг в сутки и более 3 лет); отказ больного от обследования.

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденными на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Пациентам проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Muhlemann, 1971]; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., 1960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967], определение рецессии десны (по Миллеру, 1985). Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивали на основании ортопантомограмм с использованием индекса Фукса (Fuchs, 1946).

Диагностику ХОБЛ осуществляли согласно критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003) и клиническим рекомендациям по пульмонологии, разработанным и рекомендованным Российским респираторным обществом [Чучалин А.Г., 2005]. Тяжесть течения ХОБЛ определяли по результатам спирографии, проведенной после купирования обострения заболевания. При этом учитывали значение постбронхолитического показателя ОФВ1 и снижение индекса Тиффно менее 70. Выраженность дыхательной недостаточности оценивали по результатам пульсоксиметрии. Наличие хронического легочного сердца подтверждали данными эхокардиографии [Чучалин А.Г., 2005]. Комплексное обследование больных проводилось в фазе ремиссии ХОБЛ.

Для определения стажа курения как одного из значимых факторов риска развития патологии пародонта и ХОБЛ рассчитывали индекс курящего (ИК) по формуле: ИК = число выкуренных сигарет в сутки, х - стаж курения (годы) / 20. Достоверным фактором риска развития ХОБЛ считали ИК?10 [Schneider N.G.et al., 2001].

Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрию) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Исследовали концентрацию кальция и фосфора в сыворотке крови («Bio-la-test calcium C-130» и «Bio-la-test fosfor Р 80», Lahema, Чехия), оценивали маркеры костного метаболизма в сыворотке крови: активность костной щелочной фосфатазы (Lahema, Чехия); активность тартрат-резистентной кислой фосфатазы (Sigma, USA), концентрацию остеокальцина (Nordic Bioscience, Дания) и уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Serum CrossLaps One Step (Nordic Bioscience, Дания).

Иммунологические исследования проведены на базе лабораторного отделения клиник Саратовского военно-медицинского института (заведующая отделением канд. мед. наук О.А. Лищенюк) и Центра ДНК-исследований научно-производственной фирмы «Кредо» (главный врач - О.П. Сосновцева), за что автор признателен коллегам.

Получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови проводили методом седиментации клеток по A. Boyum (1968) на градиенте фиколл - верографина (плотность 1,077 н/ма) [Yu D.T. et al., 1980]. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуорес-центным методом [Хавинсон В.Х., 1989] с помощью моноклональных антител по СD-рецепторам, производства «Sorbent Ltd» Института иммунологии МЗ России и «Медбиосервис», на люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Определяли Т-лимфоциты (общая популяция - СD3+); Т-хелперы (СD4+); Т-супрессоры (СD8+); натуральные киллеры (СD16+) и рассчитывали иммунорегуляторный индекс СD4+/СD8+.

Количественное определение фактора некроза опухолей- (ФНО-), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и трансформирующего фактора роста в-1 (TGFв-1) в десневой жидкости осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИЛ-4-ИФА-Бест», «-ФНО-ИФА-Бест», «ИЛ-8 - ИФА - БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и реактива «Трансформирующий фактор роста -1» (DRG International Inc., США) согласно прилагаемой инструкции. Органоспецифические антитела к десне и легочной ткани в сыворотке крови определяли микрометодом реакции непрямой гемагглютинации в микротитраторе типа «Takatsy» с использованием приоритетных противоорганных эритроцитарных диагностикумов «Step-test».

Все пациенты с пародонтитом средней и тяжелой степеней обследованы в динамике лечения. На первом этапе был назначен индивидуальный гигиенический режим полости рта, предусматривающий двукратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного; индивидуально подбирали зубную щетку и пасту. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пьезон-Мастер 400 (EMS+ - Electro medical systems, Switzerland)». Осуществляли функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов; метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений по показаниям проводили дальнейшее лечение. При пародонтите средней и тяжелой степени выполняли открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка.

Терапия пациентов с ХОБЛ основывалась на общепринятой схеме, включающей бронхолитики короткого и/или продленного действия, муколитики; по показаниям - ингаляционные или системные глюкокортико-стероиды. При наличии признаков эндобронхиальной инфекции назначали антибактериальную терапию, при декомпенсации хронического легочного сердца - кардиопротекторную терапию и ингибиторы АПФ.

После первоначального обследования все пациенты с пародонтитом и ХОБЛ были разделены на две группы: 1-ю группу составили 44 пациента с пародонтитом на фоне ХОБЛ, которым проведены только стандартное стоматологическое лечение и терапия обострения ХОБЛ, во 2-ю группу вошли 45 пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ, которые получали стоматологическое лечение, базисную терапию ХОБЛ и озонотерапию в ММУ «Городская больница №5 г. Саратова». Динамическое обследование проводили на 14-й день от начала лечения (оценка стоматологического статуса), через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование, иммунологическое тестирование) и через 6 месяцев после его окончания. генерализованный пародонтит костный остеопенический

Для получения озонированных растворов использовали универсальный процедурный озонотерапевтический комплект «Квазар». Озонотерапия включала внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л; курс - 5 процедур, 2 раза в неделю, а также полоскание ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, 1 раз в день в течение 10 дней.

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-инструментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить, что имеется четкая зависимость между тяжестью течения генерализованного пародонтита и ХОБЛ, степенью дыхательной недостаточности (ДН) и стадией хронического легочного сердца (ХЛС). Воспалительные заболевания пародонта тяжелее протекают на фоне ХОБЛ тяжелой степени и характеризуются развитием пародонтита средней степени - у 56,6% или тяжелой степени - у 39,6% больных. При ХОБЛ средней степени тяжести диагностирован пародонтит средней (60%), легкой (24%) и тяжелой степеней (16%). ХОБЛ легкой степени чаще была ассоциирована с развитием пародонтита легкой - 62,2% или средней степени тяжести - 37,8% случаев (рис.1). При ДН I-II степени и декомпенсированном ХЛС поражение пародонта протекает тяжелее, чем у пациентов с компенсацией функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем (рис.2). Полученные результаты свидетельствуют о важной роли ДН и гипоксемии в развитии и течении пародонтита на фоне ХОБЛ.

Рис.1. Характеристика хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести.

К клиническим особенностям пародонтита у пациентов с ХОБЛ относятся менее выраженная воспалительная реакция тканей пародонта (отечность десны, значения индекса РМА), отсутствие глубоких пародонтальных карманов, более значительные рецессия десны и резорбция костной ткани. Описанные особенности генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ могут быть связаны с повторными курсами антибактериальной и противовоспалительной терапии, которые пациенты получали в связи с обострением хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе и генерализованным остепорозом, неизбежно сопутствующим ХОБЛ.

Рис.2. Характеристика хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести дыхательной недостаточности.

Анализ анамнестических сведений подтверждает важную роль курения как фактора риска развития ХОБЛ и хронического пародонтита. Индекс курящего человека возрастал соответственно степени тяжести ХОБЛ (29,52±2,87 - 32,48±2,21 - 34,22±1,88 пачка/лет соответственно при ХОБЛ легкой, средней и тяжелой степеней) и с усугублением тяжести воспалительно-деструктивных процессов в пародонте (27,51±2,43 - 31,70±1,74 - 37,65±2,37 пачка/лет, соответственно при пародонтите легкой, средней и тяжелой степеней).

Базисное лечение обострения среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ не обходится без ингаляционных и системных глюкокортикостероидов (СГК). Гормональная терапия имеет ряд нежелательных эффектов, среди которых для пациентов с генерализованным пародонтитом важны остеопенический синдром, замедленная регенерация эпителия, подавление синтеза эндогенных простагландинов [Вирясова Н.А. и соавт., 2007].

Нами была проведена оценка влияния проводимой базисной терапии на состояние тканей пародонта. Установлено, что прием как топических, так и системных стероидов, сопровождался достоверным нарастанием тяжести поражения пародонта. На фоне лечения СГК чаще диагностировали пародонтит тяжелой степени (42,9%). Среди пациентов, получающих топические и системные стероиды, в 4,1% и 11,9% случаев, соответственно, диагностировали кандидоз ротовой полости.

Одним из системных проявлений ХОБЛ является потеря минеральной плотности кости [Дворецкий Л.И. и соавт., 2007]. По результатам денситометрии у 72,1% пациентов с ХОБЛ генерализованный пародонтит развивается на фоне системного снижения минеральной плотности осевого скелета по типу остеопении (44,2%) или остеопороза (27,9%), нарастающего соответственно степени тяжести бронхо-легочной патологии. Среди факторов, значимых для снижения минеральной плотности костной ткани при ХОБЛ, корреляционный анализ позволил выделить тяжесть вентиляционных нарушений, гипоксемию и длительность приема СГК. Так, отмечены прямая корреляция снижения показателя костной прочности (Т-критерий шейки бедра) с уменьшением ОФВ1 (в % к должному) (r=0,622, p<0,01), с уменьшением сатурации кислорода (r= 0,580, p<0,05) и обратная - с длительностью приема СГК (r= -0,614, p<0,01). Результаты денситометрии свидетельствуют о негативном влиянии на состояние костной ткани как самой ХОБЛ вследствие вентиляционных нарушений и длительной гипоксии, так и базисной терапии СГК, что согласуется с литературными данными [Кочеткова Е.А., 2004; Sin D.D. et al., 2003].

Резорбцию костной ткани альвеолярного отростка при пародонтите на фоне ХОБЛ можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопороза при ХОБЛ. Степень резорбции альвеолярного отростка (по костному показателю Фукса) коррелировала с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткани (по Т-критерию в области шейки бедра) (r=0,679, p<0,05) и была тесно связана с уменьшением ОФВ1 (r=0,618, p<0,01).

При изучении маркеров ремоделирования костной ткани установлено, что у пациентов с ХОБЛ в сыворотке крови повышен уровень костной щелочной фосфатазы, тартрат-резистентной кислой фосфатазы, С-терминального телопептида коллагена 1 типа и уменьшено содержание остеокальцина соответственно нарастанию степени тяжести как бронхо-легочной патологии, так и поражения пародонта. Активность резорбции костной ткани альвеолярного отростка по костному показателю Фукса обратно коррелировла с уровнем С- терминального телопептида коллагена 1 типа (r= -0,633; p<0,05) и имела прямую зависимость со снижением содержания в сыворотке крови остеокальцина (r= 0,589; p<0,05). Следовательно, уровни остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в сыворотке крови могут служить дополнительными лабораторными критериями резорбции альвеолярного отростка при хроническом пародонтите у пациентов с ХОБЛ.

Изменения показателей клеточного иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ характеризуются лимфопенией, снижением абсолютных и относительных показателей СD3+-, СD4+-, CD16+- лимфоцитов, ростом относительного числа СD8+-лимфоцитов по сравнению с группой пациентов с пародонтитом без фоновой соматической патологии. Указанные изменения нарастают соответственно степени тяжести пародонтита и ХОБЛ. Пациенты с хроническим пародонтитом тяжелой степени на фоне ХОБЛ имели наиболее низкие значения индекса СD4/СD8, что указывает на более глубокие изменения реактивности у этих больных (табл.1).

Снижение показателей иммунорегуляторного индекса, по нашим данным, коррелировало со степенью вентиляционных нарушений по показателю ОФВ1 (r= 0,627, p<0,05) и степенью ДН по показателю сатурации кислорода (r=0,575, p<0,05). Следовательно, нарушение бронхиальной проходимости, хроническая гипоксия при прогрессировании ХОБЛ истощают адаптационные системы организма, приводят к развитию вторичной иммунологической недостаточности и более тяжелому варианту течения заболевания пародонта.

Изучение содержания цитокинов показало, что при хроническом пародонтите на фоне ХОБЛ в десневой жидкости повышается содержание как провоспалительных цитокинов (ФНО-б,ИЛ-8), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, TGF-1) соответственно степени тяжести поражения пародонта (табл.2). Особенность пародонтита на фоне ХОБЛ - преимущественное повышение уровня ФНО-б, TGF-1 и ИЛ-4 при умеренном изменении концентрации ИЛ-8, что предопределяет ослабление провоспали-тельного ответа. Следовательно, при хроническом генерализованном пародонтите на фоне ХОБЛ противовоспалительный ответ разбалансирован, что ведет к неадекватной иммунной реакции на пародонтопатогенные микроорганизмы и к хронизации воспалительного процесса в тканях пародонта.

Согласно результатам собственных исследований увеличение содержания в десневой жидкости ФНО- коррелировало с глубиной пародонтальных карманов (r = 0,604, p<0,05) и костным показателем Фукса (r = -0,547, p<0,05). Также нами обнаружена обратная зависимость между повышением уровня ряда цитокинов в десневой жидкости и ДН (по снижению показателя сатурации кислорода) (ФНО- r= -0,592; ИЛ-4 r= -0,576; TGF-1 r= -0,533, p<0,05). Установленная нами зависимость может иметь двоякое значение: с одной стороны, дыхательная недостаточность и гипоксия являются одним из триггеров продукции цитокинов с повышением их содержания в биологических средах, в том числе и в десневой жидкости, и усугубления воспалительно-деструктивных изменений в пародонте. С другой стороны, исследуемые цитокины и, в первую очередь, ФНО- и TGF-1, могут быть аспирированы в легкие, где они способны индуцировать воспалительные и фибропластические процессы с развитием пневмосклероза.

При изучении концентрации противоорганных антител в сыворотке крови выявляли достоверное повышение содержания антител к десне и легочной ткани у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ при сопоставлении с группой сравнения. Аутоиммунные сдвиги нарастали соответственно степени тяжести воспалительно-деструктивных изменений пародонта и течения ХОБЛ.

Таблица 1 Показатели клеточного иммунитета у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в зависимости от тяжести поражения пародонта

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с пародонтитом без соматической патологии (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с пародонтитом легкой степени на фоне ХОБЛ (р<0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с пародонтитом легкой и средней степенями тяжести на фоне ХОБЛ (р<0,05).

Таблица 2 Содержание цитокинов в десневой жидкости пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хронической обстуктивной болезнью легких при различной тяжести поражения пародонта

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с пародонтитом легкой степени тяжести (p<0,05); *** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с пародонтитом легкой и средней степенями тяжести (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с пародонтитом без фоновой соматической патологии (р<0,05).

Следовательно, формирование воспалительно-деструктивных процессов в пародонте у пациентов с ХОБЛ определяется действием ряда экзогенных и эндогенных факторов, действующих как местно, так и на системном уровне, среди которых нарушение гигиены ротовой полости, курение, генерализованный остеопороз, иммуносупрессия и местный цитокиновый дисбаланс, тесно связанные с дыхательной недостаточностью и гипоксемией.

На втором этапе нашего исследования пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ были разделены на две группы, равнозначные по возрасту, тяжести патологического процесса в десне и бронхо-легочной системе. Группу I составили 30 пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и 14 - тяжелой степени на фоне ХОБЛ, которым проведены только стандартное стоматологическое лечение и базисная терапия обострения ХОБЛ; в группу II вошли 30 пациентов с пародонтитом средней степени тяжести и 15 - тяжелой степени на фоне ХОБЛ, которые получали стоматологическое лечение, базисную терапию ХОБЛ и озонотерапию.

Результаты проведенных исследований показали высокую клиническую эффективность озонотерапии в комплексном лечении пациентов с хроническим пародонтитом в сочетании с ХОБЛ. На фоне комплексного лечения с применением медицинского озона наблюдали более быстрое и полное клиническое восстановление пародонта (по динамике его индексной оценки) и улучшение показателей внешнего дыхания по сравнению с результатами только стандартной терапии. Купирование воспалительных проявлений пародонтита наблюдали через 8-18 дней, в среднем - через 14,23 0,42 и 11,69 0,37 дня соответственно у пациентов групп I и II (p<0,05).

У пациентов с пародонтитом и ХОБЛ нами выполнен ряд необходимых хирургических санирующих процедур: открытый кюретаж (70 человек - 78,7%), гингивотомия (9 человек - 9,1%), гингивэктомия (5 человек - 5,6%), лоскутные операции (10 человек - 11,2%). Анализ течения послеоперационного периода позволил констатировать, что у больных группы II исчезновение болевых ощущений и коллатерального отека тканей наступало на 3,2±0,3-и сутки, в то время как в группе I - на 5,7±0,3-и сутки (p<0,05). Заживление в области оперативного вмешательства у пациентов группы II, получавших озонотерапию, наблюдали в среднем через 8,1±0,4 суток, в то время как в 1 группе - через 10,7±0,5 суток (р<0,001).

Через 2 месяца от начала лечения ремиссия пародонтита средней и тяжелой степени на фоне ХОБЛ достигнута у 42 (93,3%) пациентов, получающих комплексное лечение с озонотерапией. Это было достоверно чаще, чем у пациентов группы I, когда ремиссия заболевания пародонта констатирована у 31 (70,5%) пациента (p<0,05). При ортопантомографии у всех пациентов при достижении клинической ремиссии заболевания пародонта выявлена стабилизация патологического процесса.

Следовательно, клиническая эффективность лечения хронического пародонтита у пациентов с ХОБЛ была выше у пациентов, получавших наряду с базисным лечением озонотерапию. Возможно, клиническое улучшение состояния тканей пародонта при ХОБЛ после курса озонотерапии опосредовано как положительной динамикой течения фонового заболевания, так и непосредственным иммуномодулирующим, антигипоксическим и антибактериальным влиянием медицинского озона на пародонт [Иванченко С.А., 1998; Чуев П.Н. и соавт., 1998].

В динамике лечения по результатам денситометрии изменений показателей минеральной плотности костной ткани в сравниваемых группах пациентов не обнаружено. При ремиссии пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне ХОБЛ отмечены повышение уровня маркера остеосинтеза - остеокальцина и снижение уровня маркеров резорбции костной ткани - тартрат-резистентной кислой фосфатазы, С-терминального телопептида коллагена 1 типа. При этом положительная динамика показателей была более значительной в группе пациентов с ХОБЛ и пародонтитом, получавших озонотерапию. Вероятно, снижение активности костного метаболизма после проведенного лечения связано с уменьшением системного воспаления, улучшением функции внешнего дыхания и сатурации крови, имеющих важное значение в развитии остеопороза при ХОБЛ [Дворецкий Л.И. и соавт., 2007].

Высокая клиническая эффективность комплексного лечения с озонотерапией пародонтита на фоне ХОБЛ была ассоциирована с положительной динамикой иммунного статуса. У пациентов группы II, получавших озонотерапию, в результате проведенного лечения возросло количество СD3-, CD4-лимфоцитов и отмечено уменьшение количества CD8-клеток с одновременным улучшением показателей иммунорегуляторного индекса СD4/СD8, что подтверждает позитивный эффект лечения на показатели клеточного звена иммунитета.

В целом ремиссия хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ характеризовалась нормализацией показателей клеточного иммунитета при пародонтите средней степени тяжести или их улучшением - при пародонтите тяжелой степени. По сравнению с практически здоровыми лицами при пародонтите тяжелой степени у пациентов с ХОБЛ сохранялось некоторое снижение относительных показателей СD3-, CD4- лимфоцитов при умеренном повышении относительных значений CD8-лимфоцитов.

У пациентов с пародонтитом на фоне ХОЛБ, получавших стандартное лечение, через 2 месяца сохранялась лимфопения (при пародонтите тяжелой степени), оставались пониженными относительные и абсолютные показатели СD3-, CD4-, CD16- лимфоцитов при повышении относительных значений CD8-лимфоцитов. Показатели иммунорегуляторного индекса также подтверждали более значительную разбалансировку в системе СD4/СD8 в группе I (1,72-1,54 в группе I против 1,94-1,81 в группе II, соответственно, при пародонтите средней и тяжелой степеней), что может служить основой для клинической манифестации и рецидивирующего течения сочетанной патологии (табл.3).

Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта на фоне ХОБЛ после курса озонотерапии сопровождалась восстановлением цитокинового баланса в ротовой полости, а в группе пациентов, получавших стандартную терапию, через 2 месяца от начала лечения концентрация ФНО-б, ИЛ-8 и ИЛ-4 в десневой жидкости оставалась повышенной. Концентрация TGF-1 в десневой жидкости оставалась повышенной у всех обследуемых, что, возможно, объясняется активностью процессов репарации (табл.4).

После лечения пациентов с хроническим пародонтитом на фоне ХОБЛ в обеих группах установлено достоверное снижение уровня противоорганных антител к тканям десны, легких.

Это демонстрировало восстановление нарушенных функций и местного гомеостаза, нормализацию антигенной структуры ранее вовлеченных в патологический процесс тканей и, соответственно, снижение уровня гомологичных аутоантител в сыворотках больных.

Через 6 месяцев после проведенного комплексного лечения ремиссия пародонтита констатирована у 27 (61,4%) пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ХОБЛ, получавших только стандартную терапию.

Таблица 3 Показатели клеточного иммунитета у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких в динамике лечения

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (p<0,05); - показатели в группе пациентов II имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов I (p<0,05).

Таблица 4 Динамика содержания цитокинов в десневой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с хронической обструктивной болезнью через 2 месяца после лечения

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (p<0,05); - показатели пациентов в группе II имеют достоверные различия со значениями пациентов в группе I (p<0,05).

Улучшение показателей или нормализация иммунного гомеостаза и цитокинового баланса, функций внешнего дыхания и устранение гипоксемии после комплексного лечения с озонотерапией создают благоприятные условия для стойкой ремиссии у 39 (86,79%) пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ХОБЛ. Стабильная ремиссия заболевания пародонта констатирована нами только при сохранении ремиссии ХОБЛ и компенсации ХЛС.

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении динамики клинико-лабораторных показателей у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ, свидетельствуют о высокой эффективности озонотерапии. Комбинированная со стоматологическим лечением озонотерапия сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов пародонтита, позитивными изменениями иммунологического статуса и функционального состояния бронхо-легочной системы.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что озонотерапия повышает эффективность лечения хронического пародонтита на фоне ХОБЛ и может быть использована в качестве дополнительного немедикаментозного метода лечения сочетанной патологии.

Результаты исследований могут быть использованы для выявления среди пациентов с ХОБЛ группы риска, предрасположенной к развитию воспалительно-деструктивных изменений в пародонте.

Выводы

1.Клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при ХОБЛ связаны с тяжестью бронхо-легочной патологии, степенью дыхательной недостаточности, наличием и декомпенсацией хронического легочного сердца. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени в большинстве случаев (62,2%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтитом средней (60%) или легкой степени тяжести (24%); у пациентов с тяжелой ХОБЛ чаще регистрируется хронический генерализованный пародонтит средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%). К особенностям пародонтита на фоне ХОБЛ относятся умеренная воспалительная реакция тканей пародонта, отсутствие глубоких пародонтальных карманов, значительные рецессия десны и резорбция костной ткани.

2. Тяжесть поражения пародонта у пациентов с ХОБЛ связана с потерей минеральной плотности кости по типу остеопении (44,2%) или остеопороза (27,9%), нарастающей соответственно степени тяжести бронхо-легочной патологии. Степень резорбции альвеолярных отростков коррелирует с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткани осевого скелета (по Т-критерию в области шейки бедра, r=0,679), тесно связана с нарушением функции внешнего дыхания (по критерию ОФВ1, r=0,618) и усугубляется приемом системных глюкокортикостероидов.

3. Хронический генерализованный пародонтит на фоне ХОБЛ ассоциирован с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений СD4-, СD16- лимфоцитов, возрастанием относительных показателей СD8- лимфоцитов, повышением уровня противоорганных антител (титр более 1:16) к десне и легочной ткани, что становится дополнительным фактором повреждения пародонта. Нарушения иммунного гомеостаза при пародонтите на фоне ХОБЛ достоверно более выражены, чем при пародонтите без фоновой соматической патологии и нарастают соответственно степени дыхательной недостаточности

4. Хронический пародонтит при ХОБЛ ассоциирован с повышением содержания в десневой жидкости преимущественно фактора некроза опухолей-, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-1, в меньшей степени - интерлейкина-8. Дисбаланс цитокинов в десневой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностическим маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта.

5. Курение - универсальный фактор риска тяжести течения пародонтита и хронической обструктивной болезни легких. Высокая интенсивность курения (индекс курящего?10) ассоциирована с нарастанием степени тяжести ХОБЛ, дыхательной недостаточности и тяжести пародонтита.

6. Озонотерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ уменьшает сроки обострения заболевания пародонта, улучшает показатели функции внешнего дыхания и сатурацию крови, способствует восстановлению иммунного гомеостаза, цитокинового баланса в десневой жидкости и пролонгирует ремиссию пародонтита и ХОБЛ в течение 6 месяцев у 86,7% пациентов.

Практические рекомендации

1. Пациентам с ХОБЛ, имеющим индекс курящего более или равный 10, сатурацию кислорода менее 95%, принимающим системные глюкокортикостероиды, рекомендуется консультация пародонтолога.

2. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с ХОБЛ рекомендуется использовать анализ показателей клеточного иммунитета (CD3-, CD4-, CD8-, CD16-лимфоцитов) и содержания фактора некроза опухолей-ё интерлейкина-4, -8 и трансформирующего фактора роста-1 в десневой жидкости.

3. С целью получения более полной информации о функциональном состоянии костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ использование ортопантомографии целесообразно дополнять определением в сыворотке крови уровней маркеров костного метаболизма. С-терминальный телопептид коллагена 1 типа и остеокальцин - чувствительные маркеры костного ремоделирования и раннего выявления расстройств костного гомеостаза.

4. Включение в комплексное лечение озонотерапии (внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л; курс - 5 процедур, по 2 раза в неделю, а также полоскания ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней) позволяет купировать обострение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне хронической обструктивной болезни легких в более сжатые сроки, обеспечивает сохранение ремиссии в течение 6 месяцев у 86,7% пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гикошвили, Х.И. Клинико-диагностическое значение цитокинов при гастродуоденальной и стоматологической патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.П. Чумак, Х.И. Гикошвили, И.В. Козлова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С.238-239.

2. Местный цитокиновый статус у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии / Х.И. Гикошвили, И.В. Козлова, О.В. Кузьмина, Д.В. Каргин // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С.100-101.