Результаты имплантации различных видов стентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российская медицинская академия постдипломного образования

Результаты имплантации различных видов стентов

Яковлева Ирина Геннадьевна, преподаватель

Аннотация

стентирование инфаркт оперативный протеинурия

В статье показаны отдаленные результаты имплантации различных видов стентов в коронарные артерии больных с острым инфарктом миокарда.

В настоящее время в большинстве стран мира заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) приняла характер эпидемии. На долю ИБС приходится большая часть смертей среди сердечно-сосудистых заболеваний, последние, в свою очередь, являются ведущей причиной смертности населения в мире.

Основой ИБС признано атеросклеротическое стенозирование коронарных артерий. Одним из главных методов лечения стенозов коронарных артерий является ангиопластика. Под термином «ангиопластика» подразумеваются все эндоваскулярные методы, направленные на восстановление просвета стенозированного сосуда. Первостепенные задачи эндоваскулярного лечения -- снижение риска смерти и инфаркта миокарда, уменьшение симптомов ИБС [1].

Выживаемость пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ ПST) напрямую зависит от максимально раннего, полного и устойчивого восстановления реперфузии миокарда [3, 4, 6]. Медикаментозная терапия с применением тромболитиков позволяет достичь ранней реперфузии, однако, полное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии возможно только у 60% пациентов [5].

Стентирование позволяет достичь полного восстановления кровотока у 95% пациентов, при этом риск реокклюзии инфаркт-ответственной артерии существенно меньше, чем при тромболитической терапии [4].

Одной из проблем в отдаленном периоде после стентирования является развитие рестеноза стента. Доказанным фактором риска рестеноза является использование стентов без лекарственного покрытия, другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (сахарный диабет, курение, морфология поражения и др.) не показали статистически значимой связи с развитием рестеноза [1].

Цель исследования. Изучить ангиографические результаты стентирования у больных с ОИМ спустя 1 год после оперативного вмешательства и проанализировать возможные факторы риска рестеноза.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашской Республики (РКД). Анализировались амбулаторные карты пациентов, которым в течение 2008-2014 гг. проводилось ЧКВ в РКД и Республиканском сосудистом центре (Чебоксары). Пациентам было проведена коронароангиография (КАГ) во время госпитализации в РКД.

Повторная КАГ проведена в сроки от 3 месяцев до 1 года 71 пациентам с ИМ с зубцом Q (79 стентов), 30 - с ИМ без зубца Q (33 стента). Для анализа факторов риска отобрано 77 пациентов, которым было проведено стентирование только одной артерии - инфрактзависимой. Все пациенты после проведения ЧКВ получали сопроводительную терапию (гипотензивную, дезагрегационную, гиполипидемическую и др.), в необходимом объеме. Стенозом стента считали снижение его проходимости более чем на 20%, гемодинамически значимым стенозом - на 50% [1].

Анализировали частоту исходов, рассчитывали относительные риски и их доверительные интервалы. Достоверность различий по группам рассчитывали для качественных данных по критерию хи-квадрат, для количественных данных - по критерию Манна-Уитни.

Результаты

У 27 пациентов стеноз был менее 20%, у 23 - от 20 до 50%, у 28 пациентов - более 50%. Вероятность стеноза была связана с тяжестью основного заболевания. У пациентов перенесших ОИМ с зубцом Q вероятность развития стеноза составила 75,0% против 40,9% (рх2=0,004). Однако, по уровню гемодинамически значимых стенозов (стеноз >50%) различия были недостоверными 39,3% против 27,3% (р>0,05).

Таблица 1. Степень стеноза стента (%) при различной тяжести ОИМ

Определяющую роль в развитии стеноза стента, как и показывают мировые данные, сыграл вид стента. При использовании стента, выделяющего лекарство (СВЛ) вероятность развития стеноза была ниже чем использовании голометаллических стентов (ГМС): 40,6% против 82,6% (р<0,001). Достоверно различалась частота гемодинамически значимых стенозов: 21,9% против 45,7% (р=0,031).

Данная закономерность прослеживалась при ОИМ любой степени тяжести (Таблица 2). При ОИМ без зубца Q доля таких стенозов составила 21,4% против 75,0% (р=0,014), при ОИМ с зубцом Q - 55.6% против 84,2% (р=0,021).

Таблица 2. Степень стеноза стента (%) при различной тяжести ОИМ с учетом вида используемого стента

Эффективность стентирования была несколько выше у пациентов без признаков поражения почек (наличия протеинурии). Без протеинурии вероятность стеноза была 63,0%, с протеинурией - 68,8%.

Однако, с достаточной степенью статистической значимости показано, что отсутствие ХБП снижает риск стеноза только у пациентов с СВЛ, тогда как при постановке ГМС вероятность стеноза высокая независимо от протеинурии (Таблица 3). При СВС с протеинурией вероятность стеноза 42,%, без протеинурии- 27,78% (р=0,09).

Таблица 3. Степень стеноза (%) с учетом вида используемого стента и протеинурии

Расчет относительных рисков стеноза показал несущественное влияние таких факторов риска стеноза как курение, ХСН, ОЖ, наличие МС (Таблица 4). Факторами стенозов можно считать стент без лекарственного покрытия, наличие протеинурии (хроническая болезнь почек), АГ, уровень ТГ>1,7 ммоль/л и отягощенную наследственность по ССЗ (Таблица 4).

Таблица 4. Относительные риски стеноза стента (>20%)

Можно выделить и факторы «антириска» стенозов. Ими достаточно неожиданно оказалась анемия хронических заболеваний, которая у всех пациентов не была ниже 90 г/л (легкая степень анемии). ОР снижался до 0,46. С другой стороны, рост уровня гемоглобина выше нормы приводил к повышению ОР стеноза.

Дополнительный анализ подтвердил роль СВЛ в ОР стеноза. Также ими оказались повышение уровня фибриногена, рост уровня гемоглобина и эритроцитов, которые свидетельствуют о важном вкладе реологических свойств крови в развитие рестеноза (Таблица 5).

Таблица 5. Относительные риски стеноза стента (>20%) и некоторые факторы риска

Выводы

1. Ведущим наиболее значимым фактором риска стеноза является тяжесть ОИМ, применение стента без лекарственного покрытия.

2. Из сопутствующей соматической патологии факторами риска стеноза стента являются наличие протеинурии (хроническая болезнь почек), АГ, уровень ТГ>1,7 ммоль/л и отягощенная наследственность по ССЗ.

3. Фактором риска стеноза является повышенная вязкость крови, так как рост гемоглобина увеличивает риск стеноза, а наличие легкой анемии его снижает

Список литературы

1. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование: руководство / Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А., Болотов П.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 448 с.

2. Чрескожные коронарные вмешательства: рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций / пер. с англ. под ред. проф. Батыралиева Т.А., Першукова И.В. - 208 с.

3. Consequences of reocclusion after successful reperfusion therapy in acute myocardial infarction. TAMI Study Group. / Ohman EM, Califf RM, Topol EJ, et al. // Circulation. 1990;82:781-791.

4. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986;1:397-402.

5. Gibson CM. Primary angioplasty compared with thrombolysis: new issues in the era of glycoprotein IIb/IIIa inhibition and intracoronary stenting. Ann Intern Med. 1999;130:841-847.

6. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. The GUSTO Angiographic Investigators [published erratum appears in N Engl J Med. 1994;330:516]. N Engl J Med. 1993;329:1615-1622.

Размещено на Allbest.ru