Клиническая и лабораторная оценка эффективности бальнеологического средства "Эльтон" в лечении остеоартроза

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Клиническая и лабораторная оценка эффективности бальнеологического средства "Эльтон" в лечении остеоартроза

14.00.39 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Толмачёва Светлана Владимировна

Волгоград, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна

Научный консультант: доктор фармацевтических наук, профессор Симонян Ашот Вагаршакович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зборовская Ирина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Козлова Лилия Константиновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «____»______________ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____ »___________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.008.02, доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

остеоартроз бальнеологический эльтон суставной

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) занимает лидирующее место среди ревматических заболеваний. Распространенность ОА в популяции в среднем составляет 6,4% и коррелирует с возрастом, достигая высоких показателей - 13,9% в возрастной группе старше 45 лет [В.А. Насонова, 2006]. По различным эпидемиологическим данным, ОА страдают около 80% населения в возрасте старше 60 лет, при этом более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, а 25% не смогут справиться с основными ежедневными жизненными обязанностями [Бадокин В.В., 2006]. Это заболевание не только наносит серьезный ущерб здоровью населения, но и ложится тяжелым финансовым бременем на общественное здравоохранение. ОА является одной из основных причин стойкой нетрудоспособности, уступая только ишемической болезни сердца [Е.С. Цветкова, Л.И. Алексеева, 2004].

В течение длительного времени ОА рассматривался как дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, связанное с естественными процессами старения организма. Однако подобные представления в последние годы кардинально пересмотрены. Большое значение в настоящее время в прогрессировании суставного воспаления и деструкции отводится цитокиновому дисбалансу и аутоиммунным нарушениям хрящевой ткани [J.Martel-Pelletier 1999; Е.Л. Насонов, 2004; В.В. Бадокин, 2005]. Установлено, что протеогликаны вследствие изменения фенотипа хондроцитов теряют часть своих физиологических функций и приобретают антигенные свойства, индуцируя образование аутоантител и формируя аутоиммунное воспаление. Кроме того, дегенеративный процесс в хряще приводит к высвобождению компонентов соединительной ткани, которые также обладают свойствами аутоантигенов [А.Б. Зборовский, 1999]. Обнаружение антител к компонентам соединительной ткани используется в клинической практике как объективный критерий тяжести суставного поражения при ОА, а также для оценки эффективности проводимого лечения [Алексеева Л.И., 2003; Насонова В.А., 2004].

В целях улучшения качества жизни больным ОА часто требуется непрерывная многолетняя терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), обладающими быстрым противовоспалительным и анальгетическим действием [В.А. Насонова, Н.В. Бунчук 2004]. Однако серьезные побочные эффекты при приеме НПВП отмечаются в среднем у четверти больных, причем, у 5% из них развиваются осложнения, несовместимые с жизнью. Появление значительного числа нежелательных явлений нередко ограничивает назначение НПВП в клинической практике. Для повышения эффективности терапии ОА зачастую используются высокие дозы НПВП, их комбинирование с глюкокортикостероидами (ГКС), что повышает риск развития серьезных нежелательных явлений. Хотя внутрисуставное введение ГКС дает мощный обезболивающий и противовоспалительный эффект, их применение способствует усугублению дегенеративных процессов в тканях. Наибольшие проблемы в тактике анальгетической терапии при ОА в связи с множественными побочными эффектами возникают у лиц пожилого и старческого возраста, имеющими большой спектр сопутствующей патологии [Е.Л. Насонов, 2008; Е.С. Цветкова, 2006; В.В. Цурко, 2004].

В связи с этим поиск новых эффективных средств локальной терапии, являющихся частью комплексного лечения ОА и лишенных серьезных побочных эффектов, является актуальной задачей современной ревматологии. Перспективным направлением в этом плане считается использование природных факторов, в том числе, лечебной грязи озера Эльтон, расположенного на территории Волгоградской области. Новым отечественным средством из группы пелоидов является бальнеологическое средство «Эльтон» (Научно-производственная фармацевтическая лаборатория ВолГМУ), которое представляет собой комплекс различных органических соединений: насыщенных и ненасыщенных высших органических кислот, каротиноидов, фосфолипидов (лецитинов и кефалинов), ксантофиллов, хлорофиллов, глицеридов и стеринов [А.В. Симонян, И.Ф. Щербак, 2004]. «Эльтон» разрешён к клиническому применению в качестве противовоспалительного и анальгезирующего средства (Заключение о соответствии государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам №34.12.01.936.П.000882.09.04 от 29.04.2004).

Исследованиями, выполненными в Волгоградском государственном медицинском университете и НИИ фармакологии при ВолГМУ, была доказана клиническая эффективность бальнеологического средства «Эльтон» в лечении больных с различными заболеваниями хирургического, офтальмологического, оториноларингологического, стоматологического, гинекологического и проктологического профиля [А.В. Симонян, А.А. Воробьёв, 2004]. Однако несмотря на доказанные фармакологические эффекты, это средство не применялось для лечения заболеваний суставов. В связи с этим не разработана методика лечения ОА, в основе которого лежит локальное применение средства «Эльтон». Не исследованы механизмы воздействия средства «Эльтон» на аутоиммунные процессы в суставах и клиническую картину заболевания при ОА. Не выполнена сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости средства «Эльтон» по сравнению с трансдермальными формами НПВП.

В связи с этим нам представлялось перспективным провести исследование эффективности и безопасности локальной терапии ОА с применением бальнеологического средства «Эльтон» в сравнении с трансдермальной терапией кетопрофеном (препарат «Фастум-гель»).

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности и безопасности лечения ОА путем разработки метода локальной терапии этого заболевания с применением бальнеологического средства «Эльтон».

Задачи исследования

1. Разработать метод лечения ОА, в основе которого лежит применение бальнеологического средства «Эльтон» путем втираний и фонофореза.

2. Исследовать динамику клинических признаков суставного синдрома и общепринятых лабораторных показателей у больных ОА с различными клиническими вариантами заболевания в процессе местного лечения средством «Эльтон» и кетопрофеном (препарат «Фастум гель») различными методами.

3. Определить уровень маркеров ауитоиммуннного воспаления: антител к гиалуроновй кислоте (АТГК) и антител к коллагену (АТК) до назначения терапии и в динамике лечения различными методами.

4. Сравнить эффективность монотерапии средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель», применяемых путем втирания и фонофореза, на основании динамики клинических и лабораторных показателей у больных ОА.

5. Изучить побочные эффекты и переносимость средства «Эльтон» в сравнении с местной терапией кетопрофеном.

Научная новизна

Впервые для лечения ОА применено оригинальное бальнеологическое средство «Эльтон». Впервые в открытом сравнительном исследовании изучена динамика клинических признаков суставного синдрома и общепринятых лабораторных показателей у больных ОА под воздействием средства «Эльтон» и трансдермальной формы кетопрофена. Дана сравнительная оценка побочных эффектов и переносимости средства «Эльтон» и кетопрофена. Впервые установлено, что монотерапия ОА средством «Эльтон» позволяет добиться существенной положительной динамики клинических и лабораторных признаков суставного процесса, повысить функциональную способность суставов. При сопоставимой клинической эффективности средства «Эльтон» и препарата «Фастум-гель» выявлено преимущество первого в плане достоверного снижения уровня антител к коллагену и гиалуроновой кислоте, что свидетельствует о воздействии средства «Эльтон» на иммунологическое звено вторичного воспаления при ОА. Впервые показана хорошая переносимость данного средства при трансдермальном применении.

Практическая значимость работы

Практическая значимость заключается в повышении эффективности лечения ОА и предупреждении развития осложнений медикаментозной терапии путем применения нового бальнеологического средства «Эльтон», не уступающего по своей активности кетопрофену и не оказывающего серьёзных побочных эффектов. Установлено, что длительная курсовая терапия средством «Эльтон» методом втираний или фонофореза способствует регрессу клинических и лабораторных признаков суставного синдрома, в том числе аутоиммунных нарушений, препятствует развитию повторных обострений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Курсовое лечение ОА с применением бальнеологического средства «Эльтон» не уступает по клинической эффективности локальной терапии кетопрофеном (Фастум гель) и обеспечивает более стойкий эффект.

2. Местная терапия средством «Эльтон» приводит к достоверному снижению уровня антител к гиалуроновой кислоте и коллагену, что доказывает влияние этого средства на аутоиммунные механизмы патологического процесса при ОА.

3. Клиническая и лабораторная эффективность, а также отсутствие серьёзных побочных эффектов при курсовой терапии средством «Эльтон» методом втирания и фонофореза свидетельствуют о целесообразности широкого применения этого средства в локальной терапии ОА.

Внедрение в практику

Разработанная методика применения бальнеологического средства «Эльтон» для локальной терапии больных ОА используется в лечебных учреждениях г. Волгограда: МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №4», МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи №7», МУЗ «Клиническая больница №11».

Апробация материала диссертации

Основные положения диссертации были представлены на 4-ой Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» Нижний Новгород, 2008; Научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии», Волгоград, 2007; XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2008; на научных сессиях Волгоградского государственного медицинского университета (2006, 2007); конференциях молодых ученых Волгоградского государственного университета (2006, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата и доктора медицинских наук; 9 публикаций в центральных и региональных научных сборниках.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения.

Работа иллюстрирована 38 таблицами, 13 рисунками, 5 выписками из историй болезней. Библиографический указатель включает 103 источника отечественной и 90 источников зарубежной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включены 165 пациентов с достоверным диагнозом ОА, соответствующих критериям включения/исключения. Верификация диагноза ОА осуществлялась в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1986, 1991) и Института ревматологии РАМН, а также диагностическими критериями Althman R.D. (1995). В исследование не включались пациенты, получавшие системную терапию ГКС, внутрисуставные инъекции ГКС за 3 месяца до начала исследования; лица старше 80 лет: имевшие ОНМК и инфаркт миокарда, психические расстройства, онкологические заболевания в анамнезе, язвенные и эрозивные поражения ЖКТ на момент обследования, клинически значимые нарушения функции печени, почек и других органов, а также другие соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Среди 165 обследованных больных ОА было 107 (64,85%) женщин и 58 (35,15%) мужчины, средний возраст составил 65,31±9,56 лет (рис. 1). Среди них преобладали лица нетрудоспособного возраста. Все обследуемые лица были разделены на основную группу, включавшую 120 (72,73%) человек, и контрольную, составившую 45 (27,27%) человек.

Среди лиц основной группы было 76 (63,33%) женщин и 44 (36,67%) мужчины. Контрольные лица были представлены 31 (68,89%) женщиной и 14 (31,11%) мужчинами. У 87 (72,5%) пациентов из основной группы заболевание протекало в виде полиостеоартроза. Клинико-анатомический вариант ОА у 32 (71,11%) пациентов из контрольной группы был также представлен полиостеоартрозом.

Рис. 1. Дизайн исследования

Течение заболевания у большей части больных в основной и контрольной группах было медленнопрогрессирующим, преобладала рентгенологическая стадия II по Kellgren. Функциональная недостаточность суставов у подавляющего большинства пациентов соответствовала II степени. Приблизительно у половины больных ОА основной (55 человек; 45,83%) и контрольной (20 человек; 44,44%) групп имели место клинические и инструментальные признаки синовита. Полученные данные свидетельствуют о том, что подобранные для сравнения группы пациентов являлись однородными по полу, возрасту и клиническим особенностям заболевания , т.е. по основным демографическим и клиническим характеристикам группы пациентов были сопоставимы.

В зависимости от наличия/отсутствия клинико-инструментальных признаков синовита и характера проводимой терапии пациенты были рандомизированы на четыре группы: I основная группа (20,83% больных ОА с синовитом), применявшая средство «Эльтон» методом втираний, курс лечения - 15 дней; II основная группа (25,0% больных ОА с синовитом), получавшая фонофорез средства «Эльтон», курс лечения - 15 процедур; III основная группа (25,0% больных ОА без синовита), применявшая средство «Эльтон» методом втираний, курс лечения - 15 дней; IV основная группа (29,17% больных ОА без синовита), получавшая фонофорез средства «Эльтон», курс лечения - 15 процедур. Аналогичным образом были распределены контрольные лица: 1-ая контрольная группа (22,22% больных ОА с синовитом) получала трансдермальную терапию кетопрофеном; 2-ая контрольная группа (22,22% больных ОА с синовитом) получала фонофорез кетопрофена; 3-я контрольная группа (22,22% больных ОА без синовита) получала местную терапию кетопрофеном; 4-ая контрольная группа (33,33% больных ОА без синовита) получала фонофорез кетопрофена.

В исследовании применены препарат кетопрофен (торговое название - Фастум^®гель компании «Berlin-Chemie») в форме геля (состав: кетопрофен 2,5 %, карбомер 940, спирт этиловый, масло нерола, масло лавандовое, триэтаноламин, вода очищенная) и бальнеологическое средство «Эльтон» (производство Научно-производственной фармацевтической лаборатории ВолГМУ, РФ).

При оценке эффективности лечения использовали клинические (выраженность боли в суставах, длительность утренней скованности, индекс Ричи, число болезненных и припухших суставов, окружность пораженных суставов, функциональные индексы Лекена и Womac) и лабораторные критерии (СОЭ, СРБ), применяемые для клинических испытаний противоревматических средств, а также специальные лабораторные показатели - уровень антител к гиалуроновой кислоте (АТГК) и антител коллагену (АТК).

Исходный анализ значений показателей клинического и стандартного лабораторного исследования проводился на момент включения пациентов в исследование. Окончательный анализ клинических и стандартных лабораторных тестов выполнялся по завершению курса местного лечения. До и после курса лечения у пациентов осуществлялся забор венозной крови, в которой проводили определение антител к коллагену и гиалуроновой кислоте иммуноферментным методом.

Суммарная оценка эффективности проводимой терапии проводилась по критериям 20%, 50%, 70% улучшения ACR.

Переносимость лечения была оценена путем анализа возможных побочных эффектов (диспепсические явления, аллергические реакции, усиление болей в суставах, изменение лабораторных показателей).

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA. Применялись методы описательной статистики и методы проверки статистических гипотез. Достоверными считались различия при p<0,05. Использовался парный критерий Стьюдента, критерий чІ. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики клинических и лабораторных показателей в I основной и 1-ой контрольной группах больных ОА с синовитом, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель», представлен в табл. 1.

Таблица 1

Средние значения клинических и лабораторных показателей группах больных ОА с синовитом, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель»

Показатели	I группа «Эльтон»	1 группа«Фастум гель»	t3
	Исходные данные, М1±m1	После лечения, М2±m2	t1	Исходные данные, М1±m1	После лечения, М2±m2	t2
Общая интенсивность боли (баллы)	2,37±0,41	0,91±0,12*	3,39	2,44±0,33	0,83±0,37*	3,24	0,21
Длительность утренней скованности (минуты)	18,32±4,83	10,16±5,06	1,17	18,29±4,07	11,0±3,80	1,32	0,13
Индекс Ричи (баллы)	5,92±1,40	2,62±1,21	1,78	6,23±2,01	2,70±0,84	1,6	0,05
Суставной счет (абсолютное число)	7,57±2,31	2,96±0,27	2,0	7,22±2,05	3,17±0,46	2,0	0,39
Индекс припухлости (баллы)	6,38±1,39	2,48±1,22*	2,17	6,47±1,74	2,26±1,03*	2,03	0,13
Число припухших суставов (абсолютное число)	5,64±1,36	2,51±0,15*	2,28	4,78±1,51	2,43±0,11*	2,22	0,44
Индекс Лекена (баллы)	10,97±1,29	6,18±1,27*	2,65	10,51±1,26	5,78±1,34*	2,57	0,22
Индекс Womac (баллы)	46,32±7,46	26,95±5,49*	2,09	51,7±6,01	30,4±5,2*	2,68	0,46
Окружность пораженных суставов (разница, см)	1,79±0,32	0,81±0,21*	2,58	1,96±0,34	0,78±0,36*	2,88	0,08
СОЭ (мм/ч)	21,9±3,24	11,8±1,12*	2,61	20,77±2,96	10,81±2,2*	2,69	0,32
СРП (мг/л)	10,4±1,47	5,9±1,13*	2,43	9,6±1,07	5,66±1,10*	2,58	0,15

Примечание: t₁- критерий Стьюдента I группы «Эльтон» (до и после лечения); t₂- критерий Стьюдента 1-ой контрольной группа «Фастум гель» (до и после лечения); t₃- критерий Стьюдента между I и 1-ой контрольной группами (после лечения); * - достоверная разница с исходными данными (р<0,05).

После курса терапии средством «Эльтон» в I основной группе отмечено достоверное уменьшение шести клинических показателей: общей интенсивности суставной боли, индекса припухлости, числа припухших суставов, индекса Лекена, индекса Womac и окружности пораженных суставов. На этот период исследования в 1-ой контрольной группе после местного лечения препаратом «Фастум гель» достоверная положительная динамика обнаружена также по шести клиническим показателям: интенсивности суставной боли, числу припухших суставов, индексу припухлости, индексу Лекена, индексу Womac и окружности пораженных суставов. Кроме того, статистически значимые сдвиги в основной и контрольной группах выявлены по уровню СОЭ и СРП. Между I основной и 1-ой контрольной группами после курса местной терапии достоверная разница по всем исследуемым клиническим и лабораторным показателям нами не обнаружена.

После проведенного лечения в I группе пациентов, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон», уровень АТГК и АТК уменьшился достоверно по сравнению с исходными данными. В контрольной группе имела место тенденция к снижению этих показателей, но статистически достоверной разницы по динамике уровня антител не обнаружено (рис. 2). Кроме того, конечные значения по уровню антител в основной группе были ниже, чем в контрольной.

*- достоверная разница с исходными данными

Рис. 2. Динамика уровня АТГК и АТК в группах больных ОА с синовитом, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель» до и после лечения, ед.оп.пл.

Мониторинг клинических и лабораторных показателей у больных ОА с синовитом, получавших фонофорез средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель», показал следующее (табл.2). Спустя 15 процедур у пациентов основной группы произошло достоверное снижение подавляющего большинства клинических показателей: общей интенсивности боли, суставного счета, индекса припухлости, числа припухших суставов, индекса Ричи, индекса Лекена, индекса Womac и окружности пораженных суставов.

Таблица 2

Средние значения клинических и лабораторных показателей группах больных ОА с синовитом, получавших фонофорез средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель», через 15 процедур от начала лечения

Показатели	II группа «Эльтон»	2-ая группа «Фастум гель»	t3
	Исходные данные, М1±m1	После лечения, М2±m2	t1	Исходные данные, М2±m2	После лечения, М2±m2	t2
Общая интенсивность боли (баллы)	2,31±0,34	0,74±0,18*	4,03	2,27±0,56	0,82±0,17*	2,50	0,04
Длительность утренней скованности (минуты)	18,65±4,74	7,3±2,4*	2,14	19,18±5,18	8,1±2,7	1,91	0,22
Индекс Ричи (баллы)	5,83±1,59	2,3±0,7*	2,04	6,09±1,51	2,2±0,8*	2,21	0,09
Суставной счет (абсолютное число)	7,59±2,06	2,6±0,31*	2,39	7,62±2,26	3,31±0,21	1,87	1,89
Индекс припухлости (баллы)	5,67±1,48	1,92±1,07*	2,05	6,12±1,54	2,3±0,9*	2,15	0,27
Число припухших суставов (абсолютное число)	6,22±1,43	2,12±0,47*	2,73	5,84±1,75	2,25±0,31	2,02	0,23
Индекс Лекена (баллы)	10,76±1,69	5,16±1,27*	2,11	11,09±1,58	4,76±0,97*	3,4	0,25
Индекс Womac (баллы)	48,07±6,13	22,1±6,71*	2,86	50,7±6,76	26,5±7,38*	2,42	0,44
Окружность пораженных суставов (разница, см)	1,72±0,54	0,56±0,14*	2,07	1,84±0,36	0,64±0,27*	2,67	0,26
СОЭ (мм/ч)	22,9±3,24	9,89±2,11*	3,36	22,85±3,16	10,70±2,1*	3,21	0,27
СРП (мг/л)	10,1±2,53	4,7±1,06*	2,13	10,2±2,04	4,76±1,20*	2,29	0,04

Примечание: t₁- критерий Стьюдента II группы «Эльтон» (до и после лечения); t₂- критерий Стьюдента 2-ой контрольной группа «Фастум гель» (до и после лечения); t₃- критерий Стьюдента между II и 2-ой контрольной группами (после лечения); * - достоверная разница с исходными данными (р<0,05).

Среди лабораторных показателей в данной группе отмечено достоверное уменьшение уровня СОЭ и СРП. На данный период времени во 2-ой контрольной группе статистически значимые отличия с исходными данными выявлены по следующим клиническим показателям: общей интенсивности суставной боли, индексу Ричи, индексу припухлости, индексу Лекена, индексу Womac и окружности пораженных суставов, а также по рутинным лабораторным признакам. К окончанию курсового лечения с применением фонофореза достоверных различий по общепринятым клиническим и лабораторным критериям между основной и контрольной группами не выявлено. Вместе с тем, как следует из представленных данных, в основной группе практически все критерии эффективности изменились достоверно. Причем, значения ряда показателей после лечения в группе «Эльтона» оказались ниже, чем в группе контроля.

Наряду с этим в основной группе пациентов, получавших фонофорез средства «Эльтон», содержание АТГК и АТК в сыворотке крови достоверно уменьшилось по сравнению с исходными данными (рис. 3). Во 2-ой контрольной группе больных ОА с синовитом статистически значимых различий по уровню АТГК и АТК до и после курсового лечения нами не выявлено. Кроме того, были обнаружены статистически значимые различия в уровне данных антител между больными II основной группы и контрольными лицами спустя 21 день от начала лечения.

*- достоверная разница с исходными данными

Рис. 3. Динамика уровня АТГК и АТК в группах больных ОА с синовитом, получавших фонофорез средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель», ед.оп.пл.



Сравнительная оценка эффективности трансдермальной терапии средством «Эльтон» в лечении ОА без синовита с аналогичной терапией кетопрофеном (табл. 3) после курса лечения показала, что в III группе достоверно изменились пять клинических показателей: общая интенсивность суставной боли, длительность утренней скованности, суставной счет, индекс Лекена и Womac. Наиболее выраженная динамика среди них отмечена по показателям утренней скованности, суставного счета, индекса Лекена. В 3-ей контрольной группе на данный промежуток времени отмечено статистически значимое уменьшение трех клинических показателей: общей интенсивности суставной боли, индексы Лекена и Womac. Сравнение клинических и общепринятых лабораторных показателей к концу лечения между основной и контрольной группами не выявило достоверной разницы.

Таблица 3

Средние значения клинических и лабораторных показателей в III и 3-ей контрольной группах больных ОА без синовита, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель» до и после лечения, М±m

Показатели	III группа «Эльтон»	Контрольная группа «Фастум гель»	t3
	Исходные данные, М1±m1	После лечения, М2±m2	t1	Исходные данные, М2±m2	После лечения, М2±m2	t2
Общая интенсивность боли (баллы)	2,02±0,61	0,68±0,17*	2,1	1,97±0,52	0,72±0,63*	2,19	0,06
Длительность утренней скованности (минуты)	15,12±3,74	6,67±1,64*	2,07	14,69±2,96	10,03±2,38	1,23	1,16
Индекс Ричи (баллы)	4,82±1,40	2,29±0,85	1,42	5,23±2,01	2,32±0,79	1,35	0,15
Суставной счет (абсолютное число)	5,27±0,51	2,64±0,93*	2,48	4,78±0,85	2,84±0,68	1,82	0,17
Индекс припухлости (баллы)	0	0	0	0	0	0	0
Индекс Лекена (баллы)	8,17±1,48	4,01±1,35*	2,8	7,81±1,64	3,94±0,85*	2,09	0,08
Индекс Womac (баллы)	36,32±6,67	20,84±3,91*	2,11	38,07±6,78	21,15±4,03*	2,15	0,06
Окружность пораженных суставов (разница, см)	1,79±0,32	1,53±0,25	0,65	1,93±0,26	1,43±0,31	1,22	0,18
СОЭ (мм/ч)	15,09±2,24	12,14±1,32	1,29	14,27±2,66	11,84±1,16	1,22	0,74
СРП (мг/л)	7,7±0,58	5,67±1,15	1,35	8,2±0,87	6,12±1,23	0,89	0,33

Примечание: t₁- критерий Стьюдента III группы «Эльтон» (до и после лечения); t₂- критерий Стьюдента 3-ей контрольной группа «Фастум гель» (до и после лечения); t₃- критерий Стьюдента между III и 3-ей контрольной группами (после лечения); * - достоверная разница с исходными данными (р<0,05).

После курсового лечения средством «Эльтон» методом втираний у пациентов ОА без синовита обнаружено достоверное снижение антител к коллагену и гиалуроновой кислоте по сравнению с исходными данными, тогда как в 3-ей контрольной группе больных ОА без синовита, получавших трансдермальную препаратом Фастум гель, не обнаружено достоверной динамики по уровню аутоантител (рис. 4).



*- достоверная разница с исходными данными

Рис. 4. Динамика уровня АТГК и АТК в группах больных ОА без синовита, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель», ед.оп.пл.

Аналогичный сравнительный анализ эффективности средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель» был выполнен при использовании метода фонофореза у больных ОА без клинических и инструментальных признаков синовита. Спустя 15 процедур в IV группе, получавших фонофорез средства «Эльтон», выявлено достоверное уменьшение шести клинических показателей: общей интенсивности суставной боли, длительности утренней скованности, индекса Ричи, суставного счета, индекса Womac и Лекена. В контрольной группе выявлена существенная динамика общей интенсивности боли и индекса Womac. При сравнении результатов лечения между IV основной и 4-ой контрольной группами достоверная разница нами не обнаружена, хотя показатели утренней скованности, суставного счета и индекса Лекена в основной группе были ниже, чем в контрольной (табл. 4).



Таблица 4

Средние значения клинических и лабораторных показателей в IV и контрольной группах больных ОА без синовита, получавших фонофорез средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель», через 15 процедур от начала лечения, М±m

Показатели	IV группа «Эльтон»	Контрольная группа «Фастум гель	t3
	Исходные данные, М1±m1	После лечения, М2±m2	t1	Исходные данные, М2±m2	После лечения, М2±m2	t2
Общая интенсивность боли (баллы)	2,13±0,55	0,61±0,18*	2,62	1,99±0,32	0,59±0,37*	2,86	0,04
Длительность утренней скованности (минуты)	15,09±2,97	7,37±1,77*	2,23	14,76±3,24	9,6±2,61	1,5	0,71
Индекс Ричи (баллы)	4,91±1,28	2,01±0,40*	2,16	5,11±1,68	2,21±0,64	1,62	0,27
Суставной счет (абсолютное число)	5,59±0,87	2,33±0,91*	2,59	5,37±1,01	2,96±0,87	1,81	0,5
Индекс припухлости (баллы)	0	0	0	0	0	0	0
Индекс Лекена (баллы)	8,54±1,33	4,18±1,27*	2,37	7,89±1,46	4,80±1,14	1,67	0,36
Индекс Womac (баллы)	38,44±6,36	20,91±3,49*	2,42	37,46±6,57	18,50±3,67*	2,52	0,04
Окружность пораженных суставов (разница, см)	1,64±0,47	1,36±0,52	0,41	1,84±0,58	1,47±0,32	0,55	0,18
СОЭ (мм/ч)	14,88±2,65	11,89±1,11	1,09	15,32±2,79	12,30±1,19	1,66	1,01
СРП (мг/л)	7,4±1,06	5,9±1,13	1,26	6,9±0,98	5,46±1,20	1,29	0,27

Примечание: t₁- критерий Стьюдента IV группы «Эльтон» (до и после лечения); t₂- критерий Стьюдента 4-ой контрольной группа «Фастум гель» (до и после лечения); t₃- критерий Стьюдента между IV и 4-ой контрольной группами (после лечения); * - достоверная разница с исходными данными (р<0,05).

Положительная клиническая динамика при использовании фонофореза средства «Эльтон» сочеталась со снижением уровня антител к компонентам хряща: средний уровень АТГК и АТК достоверно уменьшился по сравнению с аналогичными данными на момент включения пациентов в исследование (рис. 5). В 4-ой контрольной группе содержание антител до и после лечения статистически значимо не изменилось. Сопоставление концентрации АТГК и АТК в сравниваемых группах после курсовой терапии обнаружило достоверную разницу по обоим показателям.

*- достоверная разница с исходными данными

Рис. 5. Динамика уровня АТГК и АТК в группах больных ОА без синовита, получавших фонофорез средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель», (ед.оп.пл.)

Для более полного решения вопроса о взаимосвязи уровня аутоантител в сыворотке крови и клинических показателей суставного синдрома проведён корреляционный анализ. Нами проанализирована корреляционная зависимость между выраженностью клинических симптомов и уровнем АТГК и АТК в сыворотке крови у больных ОА, использовавших средство «Эльтон» и препарат «Фастум гель» методом втираний и фонофореза до начала лечения и после. Для проведения корреляции нами были взяты облигатные симптомы суставного синдрома: общая интенсивность боли, длительность утренней скованности, индекс Ричи, суставной счёт, индекс припухлости, число припухших суставов, индекс Лекена, индекс Womac, окружность поражённых суставов.

Данные мониторинга клинических и лабораторных признаков заболевания показали, что в исследуемых группах пациентов имелась зависимость умеренной и слабой силы между большинством клинических проявлений заболевания и содержанием АТГК и АТК. Наибольшая степень корреляции выявлена между уровнем АТГК и общей интенсивностью боли, индексом Лекена, индексом припухлости и суставным счетом, по уровню АТК - длительностью утренней скованности, индексом припухлости и индексом Ричи.

Таким образом, представленные данные, полученные с помощью статистической обработки с определением коэффициента корреляции Пирсона, свидетельствуют о наличии корреляционной связи между исходными клиническими показателями и уровнем сывороточных аутоантител. Кроме того, наблюдалась прямая корреляционная зависимость между уменьшением клинических признаков ОА и снижением уровня АТГК и АТК в группах пациентов, получавших трансдермальную терапию и фонофорез средством «Эльтон». Отмечено, что в группе пациентов, использовавших фонофорез средством «Эльтон», обнаруженная корреляционная зависимость носила более выраженный характер.

Помимо анализа динамики средних величин исследованных показателей мы учитывали количество больных с не менее чем 20% улучшением согласно критериям ACR (рис. 6).

1 - Общая интенсивность боли 6 - Индекс Лекена

2 - Длительность утренней скованности 7 - Индекс Womac

3 - Индекс Ричи 8 - СРП

4 - Суставной счет 9 - СОЭ

5 - Индекс припухлости

Рис. 6. Частота не менее чем 20% улучшения в исследуемых группах после лечения,(%)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что частота обнаружения положительной динамики со стороны основных клинических и лабораторных показателей при применении локальной терапии средством «Эльтон» и кетопрофеном была вполне сопоставимой. При этом обращает на себя внимание некоторое преимущество фонофореза по сравнению с втиранием при использовании локальной терапии «Эльтоном».

При анализе динамики аутоантител получены следующие результаты (рис. 7). После проведенного лечения уровень АТГК снизился не менее, чем в 2 раза у 36,4% человек, получавших трансдермальную терапию (втирание) средства «Эльтон»; у 47,7% в группе больных, получавших фонофорез средства «Эльтон», у 15,0% пациентов контрольной группы, получавших аппликации кетопрофена и у 20,0% контрольной группе, получавшей фонофорез кетопрофена. Что касается АТК, то снижение этого показателя не менее, чем на 50% в данных группах отмечено у 38,2%, 46,2%, 20,0% и 24,0% больных соответственно. Как следует из представленных данных, при использовании локальной терапии средством «Эльтон» частота обнаружения положительных сдвигов со стороны иммунологических проявлений суставного процесса была существенно выше.

Рис. 7. Частота положительной динамики уровня аутоантител,(%)

Для сравнения достоверности отличий по частоте положительных результатов лечения в исследуемых группах, мы использовали критерий согласия чІ, который не характеризует силу и размер связи, но отвечает на вопрос, является ли эта связь статистически достоверной, или она носит случайный характер. При анализе частоты выявления положительных результатов в 1-ой (втирания средства «Эльтон») и 3-ей группах (трансдермальная терапия препаратом «Фастум гель») мы не обнаружили достоверные отличия по большей части показателей, за исключением общей интенсивности болевого синдрома и индекса Womac.

Данный факт свидетельствует о сопоставимости полученных результатов в группах больных, получавших трансдермальную терапию средством «Эльтон» и препаратом «Фастум гель» при некотором преимуществе средства «Эльтон». Аналогичная картина имела место при сопоставлении результатов лечения фоноферозом средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель». Сравнение частоты положительных результатов в этих группах показало, что критерий согласия чІ был выше 4,0 по двум показателям - длительности утренней скованности и индексу Лекена, что также указывает не только на сопоставимость терапевтического воздействия средства «Эльтон» и препарата «Фастум гель» при использовании фонофореза данными средствами, но и более выраженный эффект предлагаемого средства.

При суммарной оценке эффективности лечения по мнению пациента (рис.8) в исследуемых группах больных ОА нами выявлено, что 5,5% больных 1-ой группы оценили ее как «отличную», 54,5% пациентов - как «хорошую», и 36,4% больных - как «удовлетворительную» и 3,6% - как неудовлетворительную. Во 2-ой группе у 4,6% больных эффект лечения квалифицирован как «отличный», у 55,4% - как «хороший», у 35,4% - как «удовлетворительный» и 4,6% пациентов не были удовлетворены результатами лечения. В 3-ей группе 5% пациентов отметили «отличный» результат, 55% - «хороший», 35% - «удовлетворительный», 5% - «неудовлетворительный». В 4-ой группе у 4,0% больных эффект лечения оценен пациентами как «отличный», у 56,0% - как «хороший», у 36,0% - как «удовлетворительный» и 4,0% - как «неудовлетворительный».



Рис. 8. Суммарная оценка эффективности лечения ОА по мнению пациента в 1-ой группе (трансдермальная терапия средством «Эльтон»), 2-ой группе (фонофорез средства «Эльтон»), 3-ей группе (трансдермальная терапия препаратом «Фастум гель») и 4-ой группе (фонофорез препарата «Фастум гель»)

При оценке лечения исследователем в 1-ой группе больных «отличный» результат констатирован у 3,6% человек, «хороший» - у 50,9%, «удовлетворительный» - у 40,0%, «неудовлетворительный» - у 5,5% (рис. 9). Во 2-ой группе отмечен «отличный» эффект у 3,1% больных, «хороший» - у 53,8%, «удовлетворительный» - у 38,5% и «неудовлетворительный» - у 4,6%. Анализ лечения в 3-ей группе показал, что «отличный» результат был выявлен у 5,0% пациентов, «хороший» - у 50,0%, «удовлетворительный»- у 35,0% и «неудовлетворительный - у 10,0%. В 4-ой группе отмечен «отличный» эффект у 4,0% больных, «хороший» - у 52,0%, «удовлетворительный» - у 36,0% и «неудовлетворительный» - у 6,0%.

Рис. 9. Суммарная оценка эффективности лечения ОА по мнению исследователя в 1-ой группе (трансдермальная терапия средством «Эльтон»), 2-ой группе (фонофорез средства «Эльтон»), 3-ей группе (трансдермальная терапия препаратом «Фастум гель») и 4-ой группе (фонофорез препарата«Фастум гель»)



Оценка переносимости лечения в исследуемых группах больных с ОА показала следующее. Данные мониторинга пациентов при назначении средства «Эльтон» методом втираний и фонофореза не выявили существенных побочных эффектов. Так, у больных в 1-ой группе отмечались нежелательные явления в виде кожного зуда (12,7%), кожной сыпи (3,64%) и гиперемиии области пораженных суставов (3,64%). Во 2-ой группе больных, принимавших фонофорез средства «Эльтон», отмечались побочные эффекты в виде сходных симптомов аллергодерматозов по типу кожной сыпи (3,08%) и покраснения области суставов, куда наносили данное средство (6,15%), и кожного зуда (12,3%).

В 3-ей группе пациентов кожный зуд выявлен у 15,0% человек, кожная сыпь - у 10,0%, гиперемия - у 15%, боли в эпигастральной области - у 5%, горечь во рту - у 5% пациентов. В 4-ой группе пациентов данные нежелательные явления верифицированы: кожный зуд выявлен у 20,0% человек, кожная сыпь - у 8,0%, гиперемия - у 16%, боли в эпигастральной области - у 4%, горечь во рту - у 4% пациентов.

Проведённый анализ позволяет констатировать хорошую переносимость средства «Эльтон» у 80% и 78,46% пациентов 1-ой (трансдермальная терапия средством «Эльтон») и 2-ой групп (фонофорез средства «Эльтон») соответственно, тогда как при лечении кетопрофеном хорошая переносимость была у 50,0% человек (втирание) и у 48% при применении фонофореза препарата «Фастум гель». Как следует из приведенных выше данных, в группе больных, получавших лечение средством «Эльтон», побочные эффекты не были клинически значимыми и не требовали дополнительной терапии.

Наблюдение за пациентами, включенными в исследование, проводилось на протяжении 4-5 лет. Анализ частоты последующей обращаемости за медицинской помощью в исследуемых группах показал, что частота повторных обострений суставного синдрома, в том числе реактивного синовита, в группах пациентов, получавших локальную терапию средством «Эльтон», была на 30% ниже, чем в группах контроля. Эти результаты свидетельствуют о более стойком терапевтическом эффекте и возможности применения локальной терапии средством «Эльтон» для профилактики повторных обострений заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В крови больных остеоартрозом обнаружено повышение содержания антител к гиалуроновой кислоте и коллагену, что подтверждает наличие аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания, а также доказывает роль аутоиммунного воспаления в развитии и прогрессировании суставного синдрома при остеоартрозе.

2. Выявлена прямая корреляционная зависимость между выраженностью клинических проявлений суставного синдрома при остеоартрозе и повышением уровня аутоиммунных маркеров повреждения соединительной ткани в крови. Наиболее тесная связь установлена между интенсивностью суставной боли, индексом припухлости, суставным счетом, индексом Лекена и уровнем антител к гиалуроновой кислоте, а также между длительностью утренней скованности, индексом припухлости, индексом Ричи и уровнем антител к коллагену.

3. Локальная терапия средством «Эльтон» методом втираний через 15 дней от начала лечения привела к достоверному снижению основных клинических проявлений остеоартроза с синовитом и улучшению функционального состояния суставов, хотя она была сопоставима по эффективности с трансдермальной терапией кетопрофеном по большинству клинических и лабораторных показателей.

4. Локальная терапия средством «Эльтон» методом фонофореза через 15 процедур от начала лечения привела к существенному уменьшению клинических и лабораторных признаков остеоартроза с синовитом. При этом сопоставление её эффективности с фонофорезом кетопрофена, показало преимущество средства «Эльтон» перед кетопрофеном в лечении остеоартроза с синовитом в виде более выраженного регресса отдельных клинических показателей.

5. У больных остеоартрозом без синовита локальная терапия с использованием бальнеологического средства «Эльтон» привела к достоверному уменьшению основных клинических показателей по окончанию курсового лечения. Установлено, что втирания средства «Эльтон» у больных остеоартрозом без синовита были сопоставимы с аппликациями кетопрофена. При применении фонофореза средства «Эльтон» у больных ОА без признаков синовита достигнута более существенная динамика по основным клиническим критериям по сравнению с фонофорезом кетопрофена.

6. Положительный терапевтический эффект средства «Эльтон» обусловлен воздействием на аутоиммунный компонент суставного воспаления и тканевой деструкции, что подтверждается снижением уровня ведущих аутоиммунных маркеров повреждения соединительной ткани - антител к гиалуроновой кислоте и коллагену.

7. При назначении средства «Эльтон» не отмечено серьёзных нежелательных явлений, потребовавших его отмену или назначение других лекарственных средств для уменьшения побочных действий, тогда как при применении кетопрофена имели место более выраженные нежелательные явления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бальнеологическое средство «Эльтон» может быть рекомендовано для локальной терапии остеоартроза методом втираний и фонофореза.

2. Эффективным является не менее чем 4-кратное нанесение средства «Эльтон» в день, а при реактивном синовите частоту нанесения данного средства следует увеличить до 5-6 раз в день.

3. Длительность курсовой терапии не должна быть менее 15 дней, так как к этому времени происходит существенная положительная динамика клинической картины заболевания и уменьшение лабораторных признаков вторичного воспаления.

4. Учитывая положительную динамику маркеров аутоиммунного воспаления, для стабилизации патологического процесса и профилактики развития вторичного воспаления могут быть рекомендованы повторные курсы локальной терапии средством «Эльтон».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Толмачёва С.В. Оценка клинической эффективности средства «Эльтон» у больных остеоартрозом// Сборник научных работ НИИ ревматологии РАМН «Актуальные проблемы ревматологии», Волгоград, 2005, с.148-149.

Толмачёва С.В., Титова А.А. Бальнеологическое средство «Эльтон» в локальной терапии больных остеоартрозом.//Материалы научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции», Волгоград, 2005, с.46-47.

Толмачёва С.В., Сравнение эффективности локального применения средства «Эльтон» и Фастум-геля в лечении остеоартроза.// Материалы 64-ой открытой итоговой конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2006, с.107-108.

Толмачёва С.В., Титова А.А. Клиническая оценка эффективности средства «Эльтон» в лечении остеоартроза.// Сборник научных работ НИИ ревматологии РАМН «Актуальные проблемы ревматологии», Волгоград, 2006, с.141-142.

Толмачёва С.В., Титова А.А. Сравнительная оценка клинической эффективности бальнеологического средства «Эльтон» у больных остеоартрозом.//Материалы 65-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2007, с.119-120.

Плетнёва И.В., Симонян А.В., Толмачёва С.В., Симонян Н.А., Лечебная грязь - ценный источник биологически активных веществ.// Материалы круглых столов «О ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», Москва, 2007, с. 91-92.

Толмачёва С.В., Бабаева А.Р., Симонян А.В., Плетнёва И.В. Использование бальнеологического средства «Эльтон» для лечения больных остеоартрозом.// Сборник трудов XV Российского национального конгресса «Человек и Лекарство», Москва, 2008, с. 326-327.

Толмачёва С.В., Бабаева А.Р., Симонян А.В., Плетнёва И.В. Новые подходы к локальной терапии остеоартроза.// Сборник научных работ НИИ ревматологии РАМН «Актуальные проблемы ревматологии», Волгоград, 2008, с. 110-111.

Толмачёва С.В., Бабаева А.Р., Симонян А.В., Плетнёва И.В. Эффективность локальной терапии средством «Эльтон» у больных остеоартрозом.// Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии», Нижний Новгород,2008, с.43.

Толмачёва С.В., Бабаева А.Р., Симонян А.В., Плетнёва И.В. Новый метод локальной терапии остеоартроза с помощью бальнеологического средства «Эльтон».//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета, 2009, №1, с. 63-67.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТК - антитела к коллагену

АТГК - антитела к гиалуроновой кислоте

ГКС - глюкокортикостероиды

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОА - остеоартроз

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРП - С-реактивный протеин

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ-1 - интерлейкин 1

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИФА - иммуноферментный анализ

ПГ - протеогликаны

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ЭКГ - электрокардиографическое исследование

Размещено на Allbest.ru