Мужчины

1

9,15±3,35

8,38±3,23

0,4

8,78±3,58

8,83±4,41

0,9

Ж-Ж 0,06

М-М 0,92

7

9,10±3,56

8,29±4,22

0,29

7,66±3,72

8,5±3,94

0,26

Ж-Ж 0,07

М-М 0,81

21

7,8±3,96***

7,15±3,16***

0,25

6,24±3,51***

7,02±3,84*

0,28

Ж-Ж 0,029

М-М 0,24

90

6,26±3,30***

6,95±2,63***

0,35

4,58±2,52***

5,52±2,8***

0,08

Ж-Ж 0,003

М-М 0,32

180

5,25±2,87***

4,54±3,21***

0,26

3,98±2,11***

4,7±2,1***

0,09

Ж-Ж 0,01

М-М 0,78

360

5,36±3,07***

4,02±3,09***

0,04

3,57±1,95***

3,9±1,68***

0,39

Ж-Ж 0,0009

М-М 0,82

*p<0,05,**p<0,01, ***p<0,001 (по сравнению с исходными значениями)

Установлено, что более выраженная и достоверная положительная динамика в отношении снижения числа клеток десквамированного эндотелия, нивелирования неврологического дефицита и улучшения функционального состояния почек отмечена в подгруппах пациентов с АГ II-III степени, СД 2 типа, ФП постоянной формы на фоне приема 40 мг симвастатина (табл.12-14).

Таблица 12 Динамика изучаемых показателей в подгруппе пациентов с АГ

Показатель	исходно	360 сутки	?, % от исходного	P
Группа	I	II	I	II	I	II	I-II
Число клеток десквамированного эндотелия, n	20,41±3,2 (n=80)	20,36±3,5 (n=77)	15,39±2,5** (n=61)	9,21±1,5** (n=61)	-24,59%	-54,76%	0,0001
NIHSS, баллы	8,71±1,53 (n=80)	8,68±1,25 (n=77)	5,46±1,72 ** (n=61)	3,34±1,64*** (n=61)	-37,31%	-61,52%	0,001
MMSE, баллы	17,36±2,2 (n=80)	16,92±2,8 (n=77)	25,34±3,1** (n=61)	27,73±2,56*** (n=61)	+31,49%	+38,98%	0,001
Скандинавская шкала, баллы	35,92±1,83 (n=80)	35,07±1,60 (n=77)	52,82±3,24*** (n=61)	56,72±2,45*** (n=61)	+32,99%	+38,16%	0,001
СКФ (мл/мин)	75,2±21,8 (n=80)	75,8±19,1 (n=77)	78,15±18,18* (n=61)	81,84±20,21*** (n=61)	+3,7%	+7,38%	0,002

*p<0,05,**p<0,01,***p<0,001, (по сравнению с исходными значениями)

Таблица 13 Динамика изучаемых показателей у пациентов с СД 2 типа

Показа тель	исходно	360 сутки	?, % от исходного	P
Группа	I	II	I	II	I	II	I-II
Число клеток десквамированного эндотелия, n	20,1±5,2 (n=13)	20,38±2,5 (n=9)	15,89±3,5* (n=12)	9,57±1,5** (n=8)	-20,94%	-53,04%	0,001
NIHSS, баллы	8,31±1,74 (n=13)	7,98±1,25 (n=9)	5,56±1,92 ** (n=12)	3,24±1,54*** (n=8)	-33,09%	-59,39%	0,001
MMSE, баллы	17,36±2,3 (n=13)	17,42±2,7 (n=9)	25,14±2,11** (n=12)	27,13±0,96*** (n=8)	+30,94%	+35,79%	0,002
Скандинавская шкала, баллы	35,82±1,84 (n=13)	35,87±2,60 (n=9)	52,62±3,04*** (n=12)	56,42±2,45*** (n=8)	+31,92%	+36,42%	0,001
СКФ (мл/мин)	72,2±81,8 (n=13)	72,12±19,1 (n=9)	75,25±18,18 (n=12)	79,84±20,21*** (n=8)	+4,05%	+9,6%	0,0001

*p<0,05,**p<0,01,***p<0,001, (по сравнению с исходными значениями)

Таблица 14 Динамика изучаемых показателей в подгруппе пациентов с ФП

Показа тель	исходно	360 сутки	?, % от исходного	P
Группа	I	II	I	II	I	II	I-II
Число клеток десквамированного эндотелия, n	18,54±5,7 (n=15)	18,63±6,8 (n=17)	15,49±3,5** (n=13)	9,86±2,5*** (n=16)	-16,45%	-47,07%	0,0001
NIHSS, баллы	9,29±3,14 (n=15)	9,32±4,02 (n=17)	4,14±3,24*** (n=13)	3,23±3,41*** (n=16)	-55,43%	-65,34%	0,03
MMSE, баллы	17,41±3,31 (n=15)	17,50±3,17 (n=17)	24,14±2,01*** (n=13)	26,29±1,96*** (n=16)	+27,87%	+33,43%	0,0002
Скандинавская шкала, баллы	36,52±1,82 (n=15)	36,74±2,34 (n=17)	51,42±3,2*** (n=13)	56,02±2,6*** (n=16)	+28,97%	+34,41%	0,0001
СКФ (мл/мин)	76,42±18,8 (n=15)	76,8±19,4 (n=17)	77,95±19,18 (n=13)	80,74±19,21** (n=16)	+1,96%	+4,87%	0,007

*p<0,05,**p<0,01,***p<0,001, (по сравнению с исходными значениями)

Был проведен анализ динамики циркулирующих эндотелиоцитов с учетом исходных характеристик: уровня ОХ, уровня систолического и диастолического АД (табл. 15-16).

Таблица 15 Динамика ОХ, ХС-ЛПНП и десквамированных эндотелиоцитов в подгруппе с исходным уровнем ОХ более 6 ммоль\л

показатель	Исходно	360 сутки
	Группа I (n=46)	Группа II (n=51)	p I-II	Группа I (n=44)	Группа II (n=49)	p I-II
ОХ, ммоль\л	7,19±1,4	7,21±1,2	0,84	7,04±1,6	5,94±1,4**	0,0012
ХС-ЛПНП, ммоль\л	3,19±0,6	3,17±0,9	0,76	3,10±0,7	1,94±0,3**	0,0001
Число клеток десквамированного эндотелия, n	19,54±6,1	19,62±5,2	0,89	16,34±2,2*	10,12±2,17**	0,0001

*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями

Таблица 16 Динамика ОХ, Х-ЛПНП и десквамированных эндотелиоцитов в подгруппе исходным уровнем ОХ менее 4 ммоль\л

показатель	Исходно	360 сутки
	Группа I (n=54)	Группа II (n=59)	p I-II	Группа I (n=52)	Группа II (n=58)	p I-II
ОХ, ммоль\л	3,29±1,4	3,31±1,6	0,54	3,32±1,6	3,03±1,4*	0,02
Х-ЛПНП, ммоль\л	1.84±0,6	1.81±0,4	0,61	1.82±0,9	1.74±0,6*	0,01
Число клеток десквамированного эндотелия, n	16,10±4,1	16,96±5,2	0,67	13,14±3,21*	8,62±4,7**	0,00001

*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями

Полученные результаты свидетельствуют о том, что независимо от степени исходного повышения уровня ОХ в плазме крови, на фоне терапии симвастатином происходит сопоставимое финальное (к 360 дню наблюдения) снижение числа десквамированных эндотелиоцитов: на 48,41% у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией (уровень ОХ>6 ммоль/л), и на 49,17% у лиц со значениями ОХ<4 ммоль/л (p>0,05).

В остром периоде ИИ наиболее выраженное увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов имеет место у пациентов с исходным уровнем диастолического АД более 90 мм.рт.ст (табл.17). Снижение проявлений ЭД наблюдается во всех группах, вне зависимости от исходного АД. Однако, более существенная положительная динамика к 360 суткам наблюдения происходит на фоне терапии симвастатином и в большей мере у лиц имевших ДАД>90 мм.рт.ст. при включении в исследование (табл. 18,19).

Таблица 17 Исходные уровни циркулирующих эндотелиоцитов в зависимости от АД

	САД менее 140 мм.рт	САД более 140 мм.рт	ДАД менее 90 мм.рт	ДАД более 90 мм.рт
Число эндотелиоцитов в 1 мкл	Без статина	На статине	Без статина	На статине	Без статина	На статине	Без статина	На статине
	16,21± 4,2	16,3± 5,1	17,01± 2,6	16,98± 2,1	17,6± 4,1	17,56± 2,2	19,89± 3,7*	19,96± 4,1*

*p<0,05 по сравнению с аналогичными других групп.

Таблица 18 Динамика снижения числа эндотелиоцитов в конце наблюдения в зависимости от исходного систолического АД

Уровень САД	САД менее 140 мм.рт	САД более 140 мм.рт
Финальная динамика снижения числа эндотелиоцитов, 360 сутки	Без статина	На статине	Без статина	На статине
	в 1 мкл	?,%	в 1 мкл	?,%	в 1 мкл	?,%	в 1 мкл	?,%
	14,06 ± 3,4*	-13,26%	10,01 ± 3,1**†	-38,58%	14,59 ± 1,09*	-14,2%	10,24 ± 2,9**†	-39,69%

*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями; †p<0,001 (по сравнению с аналогичными показателями противоположной группы).

Таблица 19 Динамика снижения числа эндотелиоцитов в конце наблюдения в зависимости от исходного диастолического АД

Уровень ДАД	ДАД менее 90 мм.рт	ДАД более 90 мм.рт
Финальная динамика снижения числа эндотелиоцитов, 360 сутки	Без статина	На статине	Без статина	На статине
	в 1 мкл	?,%	в 1 мкл	?,%	в 1 мкл	?,%	в 1 мкл	?,%
	5,41 ±3,04*	-12,44%	9,94 ±3,67**†	-43,39%	17,21 ±3,6*	-13,47%	9,14 ±3,54**†	-54,2%

*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями; †p<0,001 (по сравнению с аналогичными показателями противоположной группы).

Вне зависимости от степени исходного увеличения числа циркулирующих клеток десквамированного эндотелия в остром периоде ИИ длительная терапия симвастатином (как минимум на протяжении 12 месяцев) приводит к сопоставимой положительной динамике в виде регресса проявлений ЭД. Снижение числа десквамированных эндотелиоцитов к концу периода наблюдения у пациентов, получавших статин, в подгруппе с исходным числом клеток более 10 в 1 мкл составило ? - 43,06% (табл.20), в подгруппе с исходным числом клеток менее 10 в 1 мкл ?-38,10% (p>0,05) (табл.21).

Таблица 20 Динамика ОХ, Х-ЛПНП и десквамированных эндотелиоцитов в подгруппе с исходным числом клеток более 10 в 1 мкл

показатель	Исходно	360 сутки
	Группа I (n=76)	Группа II (n=68)	p I-II	Группа I (n=72)	Группа II (n=66)	p I-II
ОХ, ммоль\л	6,08±1,6	6,1±1,4	0,8	5,94±1,8	4,46±1,4**	0,02
Х-ЛПНП, ммоль\л	2,84±0,7	2,67±0,6	0,6	2,62±0,6	1,86±0,4**	0,001
Число клеток десквамированного эндотелия	18,28±4,1	18,32±5,4	0,87	15,86±2,6*	10,43±2,4**	0,0001

*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями

Таблица 21 Динамика ОХ, Х-ЛПНП и десквамированных эндотелиоцитов в подгруппе с исходным числом клеток менее 10 в 1 мкл

показатель	Исходно	360 сутки
	Группа I (n=32)	Группа II (n=34)	p I-II	Группа I (n=32)	Группа II (n=34)	p I-II
ОХ, ммоль\л	5,09±1,5	5,16±1,3	0,49	3,32±1,6	3,03±1,4*	0,02
Х-ЛПНП, ммоль\л	2,46±0,3	2,51±0,6	0,31	1,82±0,6	1,74±0,7*	0,01
Число клеток десквамированного эндотелия	9,68±2,4	9,71±2,1	0,7	8,59±1,09*	6,01,18**	0,001

*p<0,01,**p<0,001 по сравнению с исходными значениями

Исследовалось также состояние микроциркуляторного русла с помощью ЛДФ у пациентов с острым ишемическим инсультом в подгруппе пациентов - 30 человек (средний возраст 67 ± 10,1 лет) с ИИ, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию (среднее САД 150 ± 10,4 мм.рт.ст.; среднее ДАД 87 ± 7,6 мм рт.ст.). Пациенты на момент данной части работы статины не принимали. Оценка реологического профиля и состояние микроциркуляции у этих больных проводилась в течение 48 часов после развития мозгового инсульта. Полученные данные сопоставлялись с таковыми в группе здорового контроля репрезентативного по возрасту. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых лиц в возрасте 50 ± 4,8 лет, без артериальной гипертензии в анамнезе (среднее САД 122 ± 12 мм.рт.ст.; среднее ДАД 76 ± 7 мм рт.ст.). Полученные данные сопоставлялись с таковыми в группе здорового контроля репрезентативного по возрасту. Результаты характеристик гемореологического статуса практически здоровых лиц соответствовали опубликованным данным для этой категории обследуемых [Муравьев А.В., Чепоров С.В., 2009].

При исследовании макрореологических характеристик крови не было получено данных о достоверном повышении вязкости крови при высоких напряжениях сдвига, что может свидетельствовать о наличии компенсации реологических расстройств на уровне магистрального кровотока, которая, вероятно, происходит за счет коллатерального притока крови или повышения общего артериального давления, особенно в системе мозгового кровообращения [Ионова В.Г., 2009]. Было установлено, что у пациентов с ишемическим инсультом наблюдалось достоверное увеличение вязкости крови (ВК₁ ) при низких напряжениях сдвига (0,196Н·м^-2 ) (8,52±2,93 мПа·с; контроль 7,45±2,04 мПа·с, р<0,05) при отсутствии статистически значимых отклонений данного показателя при высоких напряжениях сдвига (1,96 Н·м^-2) по сравнению с контрольной группой (р<0,05) - рисунок 10.

Рис. 10. Изменение вязкости крови при низких напряжениях сдвига

Повышение вязкости крови при низких напряжениях сдвига может свидетельствовать о нарушениях в микроциркуляторном звене сосудистой системы.

По мнению большинства исследователей эффект вязкости плазмы проявляется как на уровне макро- так и микроциркуляции. Однако более значительную роль играет повышение данного показателя в системе микрососудов [Муравьев А.В., Чепоров С.В. 2009]. При этом зарегистрированные отклонения вязкости плазмы могут иметь компенсаторный характер у пациентов изучаемой группы, поскольку по данным некоторых работ, умеренный подъем вышеуказанного показателя приводил к повышенной перфузии капилляров и снижению периферического сосудистого сопротивления посредством активации эндотелия с последующим выделением вазодилататорной молекулы - NO, т.е. реологические свойства плазмы могут быть звеном в регуляции сосудистого тонуса [Каро К. и др., 1981]. При анализе полученных данных не было обнаружено достоверных изменений индекса кислородтранспортной функции крови и гематокрита (табл. 22).

Таблица 22 Показатели гематокрита и эффективности транспорта кислорода кровью у пациентов с ИИ по сравнению с контролем

Показатели	Контроль (n=20)	Пациенты с ИИ (n=30)
Hct, %	44,75±5,04	47,16±5,62
ИКТФК, отн.ед.	9,5±1,04	9,22±1,1

Обозначения: Hct - гематокрит крови; ИКТФК - индекс кислородтранспортной функции крови

Далее были оценены микрореологические характеристики крови - деформируемость и агрегация эритроцитов.

Снижение вязкости суспензии, приготовленной в изотоническом буферном растворе при стандартном гематокрите (40%) и постоянной вязкости суспензионной среды, свидетельствует о повышении деформируемости эритроцитов [Berga L. et al., 1984]. У пациентов с ишемическим инсультом отмечалось достоверное снижение вязкости суспензии в сравнении с практически здоровыми лицами (2,6±0,24 мПа·с; контроль 2,62±0,33 мПа·с, р<0,01).

Таблица 23 Сравнительная характеристика показателей агрегации у пациентов с острым ишемическим инсультом (Му)

Показатели агрегации	Группа 2 (n=30)
ПА, отн.ед.	0,49±0,23**
ИИА, отн.ед.	3,65±2,04**
Ч/А, отн.ед.	7,32±1,01**
РК, отн.ед.	0,65±0,12
РПАЭ, отн.ед.	0,34±0,12
D, отн.ед.	3,13±2,05**

Обозначения: ПА - показатель агрегации; Ч/А - число клеток, приходящихся на агрегат; ИИА - интегральный индекс агрегации; РПАЭ - реологический показатель агрегации эритроцитов; РК - реологический коэффициент; D - динамический параметр, * - p < 0,05 относительно контроля, ** - p<0,01относительно контроля

С учетом наличия артериальной гипертензии и значения повышенной вязкости плазмы у пациентов с острым ИИ можно полагать, что действие именно этих факторов приводило к высокой деформируемости эритроцитов, что способствовало более эффективной перфузии тканевых микрорайонов и их оксигенации, выступая в роли компенсаторного механизма сосудистых нарушений при данной патологии. Наблюдалась также выраженная агрегация эритроцитов. При этом отмечалось повышение всех основных показателей, отражающих данное явление (табл. 23).

По мнению некоторых авторов, повышенная агрегация эритроцитов при данной патологии может являться биомаркером тяжести реологических расстройств, а также вносить существенный вклад в нарушение кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов [Петроченко Е.П. и др., 2009].

Проведенный в ходе работы корреляционный анализ между показателями гемореологического профиля и фракциями липидного спектра выявил у пациентов с острым ишемическим инсультом умеренную прямую взаимосвязь между триглицеридами (ТГ) и вязкостью плазмы (r = 0,366, р<0,05). Полученные результаты корреляционного анализа свидетельствуют об умеренном влиянии фракций липидного спектра на показатели гемореологического профиля при ишемическим инсульте, что может указывать на участие липидных нарушений в развитии расстройств текучести крови при данном заболевании [Machida T. et al., 2010].

При изучении состояния микроциркуляции с помощью метода ЛДФ первоначально были получены основные показатели кожного кровотока для группы контроля: 1) показатель микроциркуляции (М=6,35±1,1 пф. ед.); 2) относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла биоткани (SO₂=60,66±10,29%);3) фракционное объемное кровенаполнение ткани (Vr=10,36±1,83%).

Среднее относительное насыщение кислородом микроциркуляторного русла биоткани (параметр SO₂) у пациентов с острым ИИ было повышено (p<0,05) по сравнению с контролем. Индекс перфузионной сатурации кислорода (Sm), характеризующий связь между потоком крови в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, был увеличен по сравнению с контролем в 1,6 раз (p<0,01) (табл.24).

Таблица 24 Характеристики микроциркуляции и кислородного транспорта у пациентов с ИИ по сравнению с контролем

Показатели	Контроль (n=20)	Пациенты с ИИ (n=30)
SO2, %	60,66±10,29	64,84±12,86*
Vr, %	10,36±1,83	11,73±3,27**
Sm, отн. ед.	21,37±2,86	34,46±4,05**
U, отн. ед.	3,89±1,19	3,41±1,16*

Обозначения: SO₂ - относительное насыщение кислородом крови микроциркуляторного русла биоткани; Vr - объемное кровенаполнение; Sm - индекс перфузионной сатурации кислорода; U - параметр удельного потребления кислорода тканью, * p < 0,05 ** p < 0,01

Приведенные в таблице 24 результаты демонстрируют, что объемное кровенаполнение (Vr) оказалось более высоким (p<0,01) относительно контроля. Также у больных с острым ИИ отмечалась снижение значения параметра удельного потребления кислорода тканью (U) (p<0,05).

Таблица 25 Корреляции гемореологических характеристик с микроциркуляторными показателями кислородного транспорта у пациентов с о ИИ

Показатели	Пациенты с ИИ (n=30)
	Sm	U
ВК1, мПа•с	0,874**	- 0,930**
ИКТФК, отн.ед.	- 0,712**	0,457**
Тk, отн.ед.	0,428*
Нсt, %	0,648**	- 0,778**

Обозначения: ВК₁ - вязкость цельной крови при напряжении сдвига 0,196 Н·м²; Нсt - гематокрит; ИКТФК - индекс кислородотранспортной функции крови; Тk - индекс ригидности эритроцитов; Sm - индекс перфузионной сатурации кислорода; U - параметр удельного потребления кислорода тканью, * - различия достоверны при p < 0,05, ** - различия достоверны при p < 0,01

Результаты проведенного корреляционного анализа реологических характеристик крови с индексом перфузионной сатурации кислорода (Sm) и параметром удельного потребления кислорода тканью (U), выявили выраженную взаимосвязь между гемореологическими нарушениями и расстройством процессов оксигенации тканей (табл.25).

Таким образом, у пациентов, страдающих острым ишемическим инсультом на фоне имеющихся реологических расстройств на уровне микроциркуляторного русла имеется увеличение объемного кровенаполнения и повышение сатурации крови, что может быть обусловлено увеличением плотности функционирующих капилляров и являться адаптивной реакцией на гипоксию ткани. Однако эффективной оксигенации тканевых микрорайонов не происходит, на что указывает снижение параметра удельного потребления кислорода тканью (U) и изменения индекса перфузионной сатурации кислорода (Sm). Полученные результаты свидетельствуют о нарушении кислородтранспортной функции крови и затруднении процессов метаболизма на уровне обменных микрососудов, что в конечном счете приводит к хронической ишемии органа или ткани и усугубляет течение этих заболеваний [Константинова Е.Э. и др., 2009].

У больных с острым ИИ наблюдалось снижение нейрогенного тонуса и увеличение колебаний нейрогенной природы по сравнению с контролем (р<0,01). Данные изменения могут служить индикатором снижения сопротивления и возможного усиления кровотока по артерило-венулярному шунту. Кроме того отмечалось увеличение амплитуд колебаний эндотелиальной природы по сравнению с контрольной группой (р<0,01), свидетельствующее об усилении вазодилатации. Данный факт может рассматриваться как компенсаторная реакция сосудистой стенки в условиях нарушения кровотока при этом заболевании.

Установленное повышение амплитуд дыхательных колебаний кровотока по сравнению с контролем (p<0,05) указывает на проявление застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла при остром ИИ [Almond N. 1994]. В свою очередь, повышение амплитуд дыхательных ритмов также можно рассматривать как компенсаторный механизм, направленный на поддержание кислородного обеспечения тканей в условиях ишемии.

Подводя итог вышесказанному, можно сформулировать следующие положения, отражающие концепцию целесообразности применения статинов (симвастатина) при ишемическом инсульте: у пациентов в остром периоде выявлено увеличение числа циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, что можно рассматривать в качестве показателя степени повреждения эндотелия сосудистой стенки. Полученные в ходе проведенного анализа данные указывают на наличие ассоциаций между проявлениями дисфункции эндотелия, дислипидемией и нарушением функционального состояния почек при ИИ, что подтверждает концепцию кардиоваскулярно-ренального континуума. Следовательно, применение препаратов, уменьшающих проявления ЭД, в частности статинов, может привести к уменьшению частоты кардиоваскулярных событий, развитию почечной недостаточности и улучшить прогноз у пациентов, перенесших ИИ.

Как показало наше исследование, раннее назначение симвастатина (40 мг/сут) больным в острой фазе ИИ, наряду с сопутствующей нейропротекторной и антигипертензивной терапией способно привести к выраженным позитивным сдвигам. Так, отмечены нормализация липидного спектра, замедление роста атеросклеротических бляшек сонных артерий (их стабилизация), улучшение неврологического статуса пациентов, а также самооценки состояния здоровья у пациентов, принимавших симвастатин. Активная гиполипидемическая терапия сопровождается регрессом проявлений эндотелиальной дисфункции, в виде значительного уменьшения количества циркулирующих в крови клеток десквамированного эндотелия, независимо от степени исходного повышения уровня ОХ в плазме крови; позволяет улучшить функцию почек (повысить СКФ) посредством увеличения почечной гемодинамики, что связано со способностью статинов увеличивать эндотелий-зависимую вазодилатацию почечных артерий, тем самым снижая риск повторного ИИ, независимым предиктором которого является снижение СКФ.

Анализ конечных точек через 12 месяцев от начала наблюдения показал уменьшение количества клинически значимых событий (инсультов, ИМ, ТЭЛА, госпитализаций по любой причине) на 11,5% (p<0,05) на фоне комплексной терапии с включением симвастатина у пациентов с перенесенным ИИ.

Вся совокупность полученных в ходе нашего исследования данных, указывает на взаимозависимое позитивное влияние терапией симвастатином в дозе 40 мг в сутки на звенья кардиоваскулярно-ренального континуума у пациентов с впервые возникшим ИИ полушарной локализации и доказывает целесообразность применения препарата в качестве важного компонента комплексной терапии у данной категории больных.

Выводы

1. Длительная терапия симвастатином в дозе 40 мг в сутки (на протяжении 12 месяцев) после перенесенного ишемического инсульта является безопасной и приводит к уменьшению количества общего числа клинически значимых событий (смертности, инсультов, острых инфарктов миокарда, ТЭЛА, госпитализаций по любой причине) на 11,5% (p<0,05).

2. В остром периоде полушарного ишемического инсульта у пациентов имеет место нарушение функционального состояния эндотелия, проявляющееся повышением количества циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови в 4 - 6 раза выше нормального уровня, увеличения комплекса интима-медиа сосудистой стенки сонных артерий на 24%.

3. Раннее назначение 40 мг симвастатина больным в острой фазе ишемического инсульта приводит к выраженным позитивным сдвигам, которые заключаются в нормализации липидного спектра: снижении общего холестерина на 13,5%, ЛПНП на 17,19%, ТГ 16,5%.

4. Наблюдается достоверное улучшение неврологического статуса, оцененного по Скандинавской шкале на 12,6%, NIHSS на 7,5%, MMSE на 6,27%. Также достоверно на 19,57% была выше самооценка состояния здоровья по 100-мм шкале у пациентов, принимавших симвастатин.

5. У больных с острым ишемическим инсультом применение симвастатина вызывает стабилизацию атеросклеротических бляшек в каротидных артериях в 73,8% случаев.

6. У больных с ишемическим инсультом имеет место некоторое снижение СКФ (в среднем на 15,5%). На фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг в сутки в течении 12 месяцев отмечается повышение СКФ на 9,31% (р<0,05).

7. У пациентов мужского пола в остром периоде полушарного ишемического инсульта наблюдается более высокий уровень общего холестерина в сочетании с увеличением числа клеток десквамированного эндотелия в плазме крови по сравнению с женщинами. На фоне терапии симвастатином у мужчин происходит наиболее быстрое и выраженное уменьшение проявлений эндотелиальной дисфункции в сочетании с нормализацией показателей липидного спектра.

8. Активная гиполипидемическая терапия сопровождается регрессом проявлений эндотелиальной дисфункции, в виде значительного уменьшения количества циркулирующих в крови клеток десквамированного эндотелия как у пациентов с выраженной гиперхолестеринемией (общий холестерин >6 ммоль/л), так и у лиц с исходными значениями общего холестерина <4 ммоль/л. При этом зафиксированное к 90-му дню снижение уровня эндотелиоцитов сохраняется в дальнейшем в течении 12 месяцев и статистически значимо отличаются от таковых у больных, не получавших симвастатин.

9. Наиболее выраженное увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов в остром периоде ишемического инсульта отмечено у пациентов с исходным уровнем диастолического АД более 90 мм.рт.ст. Снижение проявлений ЭД наблюдается во всех группах, вне зависимости от исходного АД. Однако, более существенная положительная динамика через 1 год наблюдения происходит на фоне терапии симвастатином в группе больных с показателями, превышающими ДАД>90 мм.рт.ст. при включении в исследование.

10. Для больных с острым ишемическим инсультом характерно достоверное повышение по сравнению с контролем вязкости плазмы на 10% (p<0,01), повышение вязкости цельной крови при низких напряжениях сдвига на 14% (p<0,05), повышение агрегационной активности красных кровяных клеток при ЛДФ в 1,8 раз, что отражает ухудшение макро-и микроциркуляции.

11. Проведенный ретроспективный анализ предшествующей инсульту лекарственной терапии, назначаемой пациентам на амбулаторном этапе, продемонстрировал отсутствие назначений препаратов из группы ингибиторов ГМК-редуктазы, а также низкую частоту назначения антиагрегантов (в 12,3% случаев).

Практические рекомендации

1. Больным в острой фазе полушарного ишемического инсульта, наряду с сопутствующей нейропротекторной и антигипертензивной терапией, рекомендуется назначение симвастатина в дозе 40 мг в сутки, с последующим приемом как минимум на протяжении 12 месяцев, вне зависимости от исходных показателей липидного спектра крови для оптимизации фармакотерапии в отношении регресса проявлений эндотелиальной дисфункции, улучшения неврологического статуса, функционального состояния почек и артерий каротидного бассейна и снижения риска повторных кардиоваскулярных событий.

2. В качестве дополнительного критерия тяжести ишемического инсульта может служить оценка дисфункции эндотелия, определяемая по числу циркулирующих эндотелиоцитов, а также микрореологические характеристики эритроцитов (агрегабельность и деформируемость).

3. Для выявления расстройств кислородтранспортной функции крови на уровне микрососудов у пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендовано дополнительно проведение лазерной допплеровской флоуметрии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Малыгин, А.Ю. Неврологический статус и функция эндотелия у пациентов с острым ишемическим инсультом / А.Ю. Малыгин С.В. Лыченко // Ремедиум.- 2011. - №4.- С.130 - 131.

2. Малыгин, А.Ю. Особенности неврологического статуса и функции эндотелия у пациентов в острый и ранний восстановительный период ишемического инсульта на фоне терапии симвастатином / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов, И.О. Степанов // Ремедиум. - 2011. - №4.- С.104 - 106.

3. Малыгин, А.Ю. Анализ изменения закупок лекарственных препаратов в стационаре в рамках федеральной программы по борьбе с инсультом / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов, И.О. Степанов // Ремедиум. - 2011. -№4.- С.172 - 174.

4. Малыгин, А.Ю., Хохлов А.Л., Каграманян И.В. Применение симвастатина у пациентов в острый и ранний восстановительный период ишемического инсульта: аспекты влияния на функцию эндотелия и неврологический статус / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов, И.В. Каграманян//Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2011. -№ 7-8. -С. 19-23.

5. Якусевич, В.В. Гемореологический профиль и липидный спектр у пациентов в острой фазе ишемического инсульта / В.В. Якусевич, С.В. Лыченко, А.Ю. Малыгин // Клиницист -2011. -№ 1. С. 33-39.

6. Малыгин, А.Ю. Нарушение функции эндотелия при ишемическом инсульте: место симвастатина в комплексной терапии / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов //Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. - 2012 - №4(44) - с. 38-41.

7. Якусевич, В.В. Эффективность высокой дозы симвастатина при назначении препарата в остром периоде ишемического инсульта / В.В. Якусевич, А.Ю. Малыгин, С.В. Лыченко, А.С. Петроченко, А.В. Кабанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. -Т. 8(1). -С. 4-16.

8. Малыгин, А.Ю. Клинические аспекты применения симвастатина в комплексной терапии ишемического инсульта / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Вестник современной клинической медицины. - 2012.- Том 5, вып.4.-с.6-13.

9. Малыгин, А.Ю. Оценка эффективности симвастатина в комплексной терапии острого ишемического инсульта / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2012.-№ 11-12.- с. 41-45.

10. Малыгин, А.Ю. Опыт применения симвастатина при ишемическом инсульте / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Кубанский научный медицинский вестник. - №4 (133), 2012. - с.66-69.

11. Хохлов, А.Л. Дисфункция эндотелия при ишемическом инсульте: результаты изучения эффективности терапии симвастатином / А.Л. Хохлов, А.Ю. Малыгин // Забайкальский медицинский вестник. - 2013. - № 1. - С. 31-40.

12. Малыгин, А.Ю. Аспекты терапии острого ишемического инсульта: акцент на коррекцию эндотелиальной дисфункции / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2013.- Том 5, №1. - С. 51-62.

13. Малыгин, А.Ю. Применение симвастатина при ишемическом инсульте: влияние на функциональное состояние эндотелия / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2013.- №5-6. - С. 32-35.

14. Якусевич, В.В. Влияние симвастатина на прогноз и динамику клинического статуса у пациентов с ишемическим инсультом при назначении препарата в остром периоде заболевания. Результаты 12-месячного открытого сравнительного рандомизированного исследования / В.В. Якусевич, А.Ю. Малыгин, А.В. Кабанов // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013.- №9(4).- С. 365-371.

15. Малыгин, А.Ю. Клиническая эффективность симвастатина в терапии эндотелиальной дисфункции у пациентов с впервые возникшим ишемическим инсультом / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Архивъ внутренней медицины. - №3(10). - 2013.- с.38-45.

16. Малыгин, А.Ю. Применение симвастатина при ишемическом инсульте / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Атеросклероз и дислипидемии.- №2(11). -2013 .-с.61-68.

17. Малыгин, А.Ю. Возможности фармакологической коррекции дисфункции эндотелия симвастатином у пациентов с острым ишемическим инсультом / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов //Лечащий врач. -№6. - 2013. -с.69-73.

18. Каграманян, И.Н. Аспекты коррекции дисфункции эндотелия при ишемическом инсульте /И.Н. Каграманян, А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов, О.Н. Курочкина // Архивъ внутренней медицины. - №4(12). - 2013. - с. 24-29.

19. Малыгин, А.Ю. Эндотелиальная дисфункция и аспекты фармакологической коррекции у пациентов с впервые возникшим ишемическим инсультом / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов //Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. -№1. - 2013. -с.39-45.

20. Малыгин, А.Ю. Изучение эффективности применения симвастатина при остром ишемическом инсульте: акцент на эндотелиальную дисфункцию / А.Ю. Малыгин, И.Н. Каграманян, А.Л. Хохлов // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - № 2. - 2013. - с. 65-71.

публикации в научных сборниках и журналах

21. Малыгин, А.Ю. Влияние симвастатина (зокор-форте) в дозе 40 мг у пациентов с ишемическим инсультом на уровень холестерина, триглицеридов и функцию эндотелия / А.Ю. Малыгин, Ю.Н. Тихонов, М.А Лилеева, А.Л. Хохлов // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».- 2009.- 8 (4).- С. 53-54.

22. Михайлова, С.Г. Микроциркуляция и реологические свойства крови при изменениях сосудистого тонуса / С.Г. Михайлова, И.А. Тихомирова, Е.П. Петроченко, И.О. Степанов, А.Ю. Малыгин // Мат. VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в практику)». - Ярославль.-2009. - С. 36 (авторских - 0,03 п.л.).

23. I. Tikhomirova. Microcirculation and rheological properties in circulation disorders / I. Tikhomirova, A. Muravyov, E. Petrochenko, S. Mikhailova, I. Stepanov, A. Malygin. // Clinical Hemorheology and Microcirculation. - 2009. - Vol. 42. - P. 199 (авторских - 0,03 п.л.).

24. Михайлова, С.Г. Сравнительная оценка состояния микроциркуляции в норме и при острых нарушениях мозгового кровообращения /С.Г. Михайлова, И.А. Тихомирова, А.О. Ослякова, И.О. Степанов, А.Ю. Малыгин // Мат. XV Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М.- 2009. - Т. 10. - № 6. - С. 168 (авторских - 0,02 п.л.).

25. Михайлова, С.Г. Механизмы регуляции микроциркуляции и реологические свойства крови при нарушениях мозгового кровообращения / С.Г. Михайлова, И.А. Тихомирова, А.О. Ослякова, И.О. Степанов, А.Ю. Малыгин // Сборник мат. III Евразийского конгресса по мед. физике и инженерии «Медицинская физика - 2010». - Москва, 2010. - Т. 1. - С. 297-299 (авторских - 0,09 п.л.).

26. Малыгин, А.Ю. Влияние симвастатина в дозе 40 мг в сутки у пациентов с острым ишемическим инсультом на неврологический статус и функцию эндотелия / А.Ю. Малыгин // Научно-практический журнал «Клиническая медицина», приложение № 1.- 2010. -С. 53-54.

27. Лыченко, С.В. Характер гемореологических изменений в острую фазу ишемического инсульта у пациентов, страдающих артериальной гипертензией / С.В. Лыченко, В.В. Якусевич, А.Ю. Малыгин // Медицинский альманах. Спецвыпуск (материалы научно-практической конференции). - Апрель 2011. - №3 (16). - С. 17.

28. Якусевич, В.В. Эффективность симвастатина в комплексной терапии острого ишемического инсульта при его назначении в острую фазу болезни / В.В. Якусевич, С.В. Лыченко, А.Ю. Малыгин //CONSILIUM MEDICUM -№5, том 13.-2011.С.71-75.

29. Малыгин, А.Ю. Симвастатин в комплексной терапии эндотелиальной дисфункции при ишемическом инсульте / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов, Ю.Е. Мельникова // Современная медицина: теоретические и практические аспекты: материалы международной заочной научно-практической конференции (02 октября 2012) Новосибирск: Изд. Сибирская ассоциация консультантов.- 2012.-с. 103-115.

30. Хохлов, А.Л. Клиническая эффективность симвастатина в комплексной терапии ишемического инсульта / А.Л. Хохлов, А.Ю. Малыгин // Материалы IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии». - Казань, 18-21 сентября 2012.- с.193.

31. Малыгин, А.Ю. Влияние симвастатина на дисфункцию эндотелия при остром ишемическом инсульте / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // «Научная дискуссия: вопросы медицины». Материалы VII международной заочной научно-практической конференции. (26 ноября 2012 г.). -- Москва: Изд. «Международный центр науки и образования».- 2012. -- с.137-140.

32. Малыгин, А.Ю. Симвастатин при ишемическом инсульте. Данные исследований и опыта / А.Ю. Малыгин // Монография. Изд. LAPLAMBERT Academic Publishing. Saarbrucken - Германия, 2012. - 89с.

33. Мельникова, Ю.Е. Результат применения высоких доз симвастатина в раннем периоде ишемического инсульта / Ю.Е. Мельникова, А.Л. Хохлов, А.Ю. Малыгин // Материалы IV съезда фармакологов России «Инновации в современной фармакологии».- 18-21 сентября 2012.- с.130.

34. Малыгин, А.Ю. Симвастатин в комплексной терапии острого ишемического инсульта / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов, Ю.Е. Мельникова // Съезд терапевтов Уральского федерального округа. Сборник тезисов. 4-5 декабря 2012.- Екатеринбург. - с.57.

35. Малыгин, А.Ю. Аспекты терапевтической коррекции дисфункции эндотелия при ишемическом инсульте. «Фармакотерапия: новые перспективы и проблемы» / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Коллективная монография [под ред. В.П. Волкова, Р.И. Захарова].- Новосибирск. - 2012. - с.85-102.

36. Якусевич, В.В. Эффективность и безопасность высоких доз симвастатина при назначении его в раннем периоде ишемического инсульта: результаты 12-месячного проспективного исследования / В.В. Якусевич, А.Ю. Малыгин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2012; 11. -С.128.

37. Малыгин, А.Ю. Нарушение функционального состояния эндотелия при ишемическом инсульте: изучение эффективности применения симвастатина/ А.Ю. Малыгин А.Л. Хохлов, Ю.Е. Мельникова // «Вопросы современной медицины»: материалы международной заочной научно-практической конференции. (11 февраля 2013 г.) -- Новосибирск: Изд. «CибАК».- 2013. -- с.130-136.

38. Малыгин, А.Ю. Симвастатин при ишемическом инсульте: результаты 12-месячного проспективного наблюдения / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2013; 12 (апрель), с.71.

39. Малыгин, А.Ю. Возможности фармакологической коррекции дисфункции эндотелия симвастатином у пациентов с острым ишемическим инсультом / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Международный Научно-исследовательский журнал, №4 (11).- 2013. - Часть 3.- С.62-63.

40. Малыгин, А.Ю. Влияние симвастатина на функциональное состояние эндотелия при ишемическом инсульте / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов// Международная научная конференция «Современная клиническая медицина - "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы", апрель - 2013. - c.202-203.

41. Малыгин, А.Ю. Дисфункция эндотелия и аспекты фармакологической коррекции симвастатином у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / А.Ю. Малыгин, А.Л. Хохлов // Современная клиническая медицина: изучение этиологии и патогенеза заболеваний, разработка методов их профилактики, диагностики и лечения: сборник материалов международной научной конференции.- Москва, 26-28 апреля 2013. - c. 76

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВК - вязкость крови

ВП - вязкость плазмы

ВС - вязкость суспензии

ДАД -- диастолическон артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

КИМ - комплекс интима-медиа

КТ -- компьютерная томография

ЛДФ - лазерная доплеровская флоуметрия

МАГ - магистральные артерии головы

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОХ -- общий холестерин

САД -- систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССО - сердечно - сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплерграфия

ФК - функциональный класс

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиография

ЯМРТ -- ядерно-магнитно-резонансная томография

NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale

MMSE - Mini-Mental State Examination

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease Study

SpO2 - насыщение крови кислородом

Размещено на Allbest.ru