Соматопсихические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

35

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.39 - ревматология

Соматопсихические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом

Бай Светлана Александровна

Волгоград, 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском Институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зборовский Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Цыбулина Екатерина Васильевна

Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Р.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС) или болезнь Бехтерева характеризуется выраженными медицинскими и социально-экономическими последствиями. Начало заболевания в молодом возрасте, его неуклонное прогрессирование с анкилозированием позвоночника и крупных суставов, потеря способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и утрата профессиональной независимости, значительные затруднения в выполнении простых бытовых двигательных навыков - все это тяжелые последствия болезни. Кроме того, неясность этиопатогенеза заболевания, частое несоответствие клинических проявлений болезни степени тяжести ИАС, необходимость постоянного приема лекарственных средств, недостаточная терапевтическая эффективность используемых медикаментов приводят к значительным психосоциальным проблемам и ухудшению качества жизни пациентов с ИАС.

При этом личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия заболевания, так и в результате психологического переживания пациентом своего состояния, что отражается в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии тревоги, враждебности, гнева и депрессии.

Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ), которая может значительно трансформировать клиническую картину заболевания и оказывать существенное негативное влияние на эффективность терапевтических мероприятий.

Эти проблемы занимают центральное место в феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [Лурия Р.А., 1977]. Длительно протекающее заболевание способно приводить к различным перестройкам ВКБ, связанным с особенностями течения болезни и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Неадекватная внутренняя картина заболевания опосредовано негативно влияет на течение и исход болезни, способствует деструктивному изменению личности пациента, развитию внутренних конфликтов различного плана, тяжелых невротических нарушений, дезадаптивных типов реакций на болезнь, которые усугубляют картину органического страдания, его течение и длительность, и, как правило, ухудшают комплайенс больных в отношении проводимой терапии [Николаева В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1994].

В свою очередь, перспективы изучения ВКБ при ИАС связаны с углублением научно-практических исследований особенностей формирования клинико-психологического статуса больных, выбором определенных психотерапевтических и психофармакологических методов для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих этим заболеванием.

В связи с этим изучение психосоматических соотношений при ИАС является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

Цель работы: выяснить роль психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при ИАС в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса.

Задачи исследования

Провести изучение невротических расстройств у больных ИАС.

Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ИАС и их связи с клинико-психологическим статусом.

Изучить уровень субъективного контроля у больных ИАС, как одного из элементов внутренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах.

Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с ИАС и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими особенностями больных.

По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточнить концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при ИАС (в связи с задачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии и профилактики).

Научная новизна

Впервые было проведено комплексное клинико-экспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ (представленной ее важнейшим компонентом - отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ИАС.

Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образование отражает существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах больных ИАС. Определенные типы отношения к заболеванию у пациентов с ИАС сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.

Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и типов личностного реагирования у больных ИАС.

Практическая ценность

Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных ИАС и факторы, влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы предрасположенности к развитию невротических проявлений (активность патологического процесса, стадии заболевания длительность заболевания и возраст пациентов), что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и профилактики.

Впервые выявлены типы реагирования на ИАС во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в целях повышения эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Проведенный многомерный анализ ВКБ делает целесообразным проведение психодиагностических исследований в ревматологической клинике как метода, существенно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные результаты могут быть применены в системе мероприятий по медицинской и социально-психологической помощи больным ИАС.

Основные положения, выносимые на защиту

Внутренняя картина болезни у больных ИАС представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ для больных ИАС целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты.

Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ИАС, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах. Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета и врачей-ревматологов Южного федерального округа России, конференциях НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими проблемы ИАС, проблемы психосоматических соотношений в медицине и вопросы, связанные с внутренней картиной болезни; части второй - собственных исследований, состоящей из 7 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты клинико-психологических исследований ВКБ и ее основных характеристик: невротических расстройств, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля, структуры и напряженности психологических защит, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Текст диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 16 рисунками и 33 таблицами, приведены 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 404 источника, из них 197 зарубежных.

2. Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 62 больных ИАС. Диагноз верифицировался на основании всестороннего клинико-диагностического обследования с учетом модифицированных Нью-Йоркских диагностических критериев (S.van der Linden et al., 1984).

Среди обследованных больных было 58 мужчин (93,5% больных) и 4 женщины (6,5 % больных) в возрасте от 18 до 59 лет. Средний возраст составил 37,5±1,48 (SD=11,69) лет.

Продолжительность заболевания менее 6 лет была выявлена у 27 пациентов (43,5%), от 6 до 10 лет - у 19 (30,6%) и свыше 10 лет - у 16 (25,9%). Средняя продолжительность заболевания составила 9,14±0,96 (SD=7,55) лет.

Группа больных ИАС состояла из лиц трудоспособного возраста (100% больных были в возрасте до 60 лет). Инвалидность по данному заболеванию имели 24 человека, что составило 38,7% от общего их числа, причем среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста.

По социальному статусу обследованные пациенты распределились следующим образом: 48,4% - служащие, 32,2% - рабочие, 19,4% - учащиеся. Только 67,7% обследованных больных состояло в браке. Уровень образования был достаточно высоким, 51,6% пациентов имели высшее образование.

В соответствии с отечественной классификацией на основании клинико-лабораторных данных и индекса BASDAI, рекомендованного Европейской лигой ревматологов I степень активности патологического процесса установлена у 19 (30,6%) больных, II степень -- у 31 (50%) и III степень -- у 12 (19,4%) больных. I стадия ИАС (ранняя) определялась у 15 (24.2%) больных, II стадия -- у 32 (51,6%) и III (поздняя) -- у 15 (24,2%) больных (рисунок 1).

Рисунок 1. Активность и стадии ИАС

На основании рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, тазобедренных суставах и позвоночнике (индекс BASRI), I рентгенологическая стадия установлена у 14 (22,6%) больных ИАС, II -- у 16 (25,8%), III -- у 22 (35,5%) и IV стадия -- у 10 (16,1%) больных.

На основании общепринятых критериев и функционального индекса BASFI (A. Calin et al., 1994) у 11 (17,7%) пациентов с ИАС установлена степень ФНС-1 (профессиональная способность сохранена), у 39 (62,9%) -- ФНС-2 (больной вынужден менять профессию) и у 12 (19,4%) больных -- ФНС-3 (полная потеря трудоспособности).

У всех больных присутствовали клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, причем в 90,4% случаев -- двустороннего. Из внесуставных поражений при ИАС поражения сердечно-сосудистой системы (кардиосклероз, миокардиодистрофия, нарушения проводимости и возбудимости, аортит) наблюдались у 13 (21%) больных, поражения бронхо-легочной системы (хронический бронхит, фиброз верхушек легких) -- у 9 (14,5%), пищеварительного тракта (хронический гастрит, энтероколит) -- у 12 (19,4%), поражение почек (пиелонефрит, почечно-каменная болезнь) -- у 9 (14,5%), поражение глаз (увеит, иридоциклит, катаракта) -- у 32 (51,6%) больных. Артериальная гипертония наблюдалась у 10 (16,1%) больных.

Критериями включения в комплексное клинико-психологическое исследование явились: информированное согласие пациента; возраст больных до 70 лет; отсутствие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний; отсутствие психических и сенильных расстройств у пациентов; отсутствие выраженной неврологической симптоматики и нарушений мозгового кровообращения.

В качестве специального экспериментально-психологического инструмента для исследования особенностей психоэмоционального статуса пациентов с ИАС были выбраны и использованы стандартизированные психодиагностические методики, разработанные или адаптированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева: «Методика формализованной оценки невротических проявлений» (Дмитриева Л.Л., 1990), «Опросник уровня субъективного контроля» (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993), «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л.И. с соавт., 1987), «Индекс жизненного стиля» (Клубова Е.Б. с соавт., 1995).

Математико-статистический анализ данных клинико-психологических исследований осуществлялся с использованием программы «STATISTICA 6.0» для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие ИАС сопровождается формированием невротических расстройств, которые представлены в большей степени депрессией (7,67±0,18) и тревогой (6,89 ± 0,21).

Особое внимание уделялось следующим клиническим особенностям ИАС: степени активности патологического процесса, стадии и длительности заболевания, возрасту пациентов.

У больных ИАС со II и III степенью активности имело место достоверно значимое повышение уровня тревоги. Проведенный анализ показал наличие достоверно значимой связи между активностью ИАС и выраженностью тревоги (p=0,018).

Изучение уровня невротических расстройств в группах больных ИАС с различной стадией заболевания показал, что с нарастанием стадии показатели депрессии достоверно увеличиваются (p=0,019), а выраженность тревоги (p=0,023), наоборот, ослабевает. Кроме того, нарастание длительности заболевания сопровождалось достоверным ростом средних значений показателей по шкалам депрессии и снижением выраженности тревоги. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой умеренной связи между показателями депрессии и длительностью заболевания (r=0,420 при р=0,005), и обратной между тревогой и продолжительностью ИАС (r=-0,396 при р=0,038).

Таким образом, на основании полученных данных, к факторам, влияющим на формирование и развитие невротических расстройств при ИАС, можно отнести активность патологического процесса, стадии ИАС и длительность заболевания.

Сравнительное исследование уровня невротических нарушений у больных контрольной группы выявило, что для пациентов с ИЗСД значения показателей невротических черт были достоверно ниже, чем у больных ИАС и располагались в субклиническом диапазоне (3-6 баллов).

Изучение внутренней картины болезни связано с необходимостью исследования не только целостного представления ее структуры, но и более детального описания ее в отдельных областях отношений личности. По итогам обследования по методике «ТОБОЛ» была сформирована содержательная модель отношений к болезни как специфического компонента внутренней картины заболевания пациентов с ИАС. Ее структура представлена преобладанием смешанных типов - у 33 пациентов (53,2% численности всей группы), причем основную долю в них составляют дезадаптивные типы отношения к болезни. Их состав характеризуется наличием тревожного (22,5%), сенситивного (19,3%), неврастенического (12,9%) и ипохондрического (9,7%) радикалов.

Чистые типы отношения к болезни установлены у 19 больных (30,7% численности обследованной группы). В частности, тревожный тип установлен - у 5 человек (8,1%), ипохондрический - у 4 (6,5%). Адаптивный гармоничный тип регистрировался у 6 (9,7%) больных ИАС, эргопатичекий и анозогнозический типы отношения наблюдались в равном количестве случаев (3,2 % каждый).

Число больных с диффузным типом отношения к болезни (комбинацией 3 и более типов) составляет 10 человек (16,1% всей численности группы). Так, тревожный радикал в типе отношения к заболеванию встречается в 9,7% случаев, меланхолический и дисфорический - по 8,1% каждый, сенситивный и неврастенический - по 6,5% каждый.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что среди типов отношения к болезни у больных преобладают следующие типы: тревожный (в качестве чистого и в составе смешанных) - 40,3% численности выборки, сенситивный 25,8%, неврастенический 19,4%, ипохондрический 16,2%, меланхолический 11,3%. На долю больных с гармоничным типом приходится 9,7% выборки, с анозогнозическим типом - 6,5%. Другие типы и комбинации представлены еще меньшим числом случаев (рисунок 2).

Рисунок 2. Типы отношения к заболеванию у больных ИАС

Следует отметить, что диагностируемые типы отношения к болезни смешанного и диффузного распределения имеют противоречивый характер и относятся к разным блокам, что может свидетельствовать о противоречивом характере структуры отношений личности, связанных с болезнью.

Изучение особенностей структуры ВКБ в контрольной группе показало преобладание чистых типов отношений к заболеванию (70%). При этом большую часть данной структуры (46,5%) составили гармоничный (24%), эргопатический (12%) и анозогнозический (2,4%) типы. Среди смешанных типов отношений (26,6%) наиболее часто имел место тревожно-ипохондрический вариант (10%).

Для уточнения структуры ВКБ проведен анализ распределения результатов обследования по определенным группам тем, произвольно объединенных в соответствии с задачами исследования. По данным фрагмента эмоционально-аффективного компонента модели ВКБ («Самочувствие», «Настроение», «Сон» и «Аппетит») наблюдается диффузный тип реагирования, включающий анозогнозический, тревожный, ипохондрический, сенситивный, неврастенический, эргопатический и паранойяльный компоненты. Обращает на себя внимание высокий удельный вес сенситивного компонента, что позволяет определять конкретные сферы отношений - «маркеры» сенситивного компонента ВКБ.

Одно из центральных в структуре модели общей системы отношений болеющего человека занимает отношение к различным аспектам, связанным с самим заболеванием. В этой группе тем («Отношение к заболеванию», «Отношение к лечению», «Отношение к медперсоналу») определялся диффузный тип отношения к болезни с интер- и интрапсихической направленностью. Диагностическими типами в данной группе тем являлись тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и дисфорический. Отметим, что собственно отношение к болезни представлено тревожным, неврастеническим и сенситивным типами реагирования, а каждый третий обследованный не высказал своего отношения к лечению. Этот факт может отражать то, что отношение к лечению является одной из самых «закрытых» проблем у больных ИАС.

В связи с этим можно предположить, что эта группа тем для больных ИАС представляется наиболее волнующей и тревожащей, а выявленные особенности реагирования свидетельствуют о наличии выраженной социальной и психической дезадаптации пациентов. Последняя проявляется в непрерывном беспокойстве о неблагоприятном течении болезни, возможных осложнениях, неэффективности и даже опасности лечения, удрученности болезнью, чрезмерной мнительности и неверии в выздоровление. В теме «будущего» прослеживаются тенденции тревожно-неврастенического и сенситивного характера. Анализ этой чувственной стороны ВКБ позволяет описать больных ИАС как пациентов с развернутой картиной болезненных ощущений, с фиксированностью на них и стремлением обратить на себя внимание медперсонала, стать в центре их внимания.

Личностное реагирование в ситуации болезни связано с уровнем адаптации в макро- и микросоциуме и определяется отношением к работе и окружающим больных ИАС (темы «Отношение к родным и близким», «Отношение к работе», «Отношение к окружающим», «Отношение к одиночеству»). Как показали результаты исследования, при преобладании эргопатического типа реагирования отмечается, что эта стратегия для отношений личности больных ИАС является в определенном смысле универсальной и проявляется как в отношениях к родным, так и в отношениях к работе. При этом в структуре межличностных отношений отмечается еще и сенситивный компонент, отражающий субъективную значимость и особенности переживаний у обследованных пациентов. Связь эргопатических и сенситивных проявлений в ВКБ больных ИАС может лежать и в основе мотивации эргопатической стратегии поведения обследованных больных.

Таким образом, на основании полученных данных, модель ВКБ у больных ИАС представляет собой достаточно сложный и разнонаправленный механизм клинико-психологической адаптации к заболеванию.

Важнейшее место в формировании ВКБ и стилей реагирования на болезнь занимает важнейшая интегральная характеристика, определяющая характер личностно-средового взаимодействия - феномен локуса контроля или уровень субъективного контроля (УСК). Это комплекс психологических образований, определяющий меру субъективной чувствительности к патогенным средовым воздействиям, следствием которых, в частности, и является психосоматическое страдание. При возникновении хронического заболевания процессы развития личности предопределяются приоритетностью определенных сфер отношений и мерой индивидуальной ответственности человека за события его жизни. Эта обобщенная характеристика системы отношений оказывает регулирующее влияние на многие аспекты поведения и способна трансформировать отдельные звенья механизмов восприятия и переработки проблемных жизненных ситуаций.

Показатели уровня субъективного контроля у пациентов с ИАС, а также в контрольной группе представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительные показатели локуса контроля в группах больных ИАС и ИЗСД

		Ио	Ид	Ин	Ис	Им	Ип	Из
Больные ИАС (N=62)	M m SD	3,40 0,16 1,29	4,05** 0,19 1,56	3,77 0,19 1,53	4,58*** 0,23 1,89	2,89*** 0,18 1,41	4,75 0,21 1,66	3,7 0,20 1,58
Больные ИЗСД (N=32)	M m SD	5,32*** 0,43 1,17	4,72 0,44 2,34	4,91** 0,34 1,98	5,78* 0,47 2,98	3,88** 0,35 1,87	5,99* 0,52 3,03	5,02* 0,45 3,67

Примечание: *- p<0,05; **- p<0,01; ***- p<0,001.

Ио - шкала общей интернальности; Ид - шкала интернальности в области достижений; Ин - шкала интернальности в области неудач; Ис - шкала интернальности в семейных отношениях; Ип - шкала интернальности в производственных отношениях; Им - шкала интернальности в области межличностных отношений; Из - шкала интернальности в отношении здоровья и болезни.

Согласно полученным данным, больные ИАС обнаруживают выраженную тенденцию к экстернальности в общей сфере, а также в сферах неудач, производственных отношений и в отношении к здоровью. Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов, и сама симптоматика заболевания формируют чувство беспомощности, потребность в сочувствии и опеке окружающих, надежду на то, что облегчение состояния явится результатом воздействия внешних факторов (помощи врача), а то и счастливого случая. Эти изменения имеют немалое клиническое значение, утяжеляя клиническую симптоматику и препятствуя осуществлению терапевтических мероприятий. Выявленная деформация мотивационной сферы личности является важным компонентом состояния «обученной беспомощности» [Seligman M., 1975], при которой ожидание неудачи в деятельности начинают приобретать для человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем само достижение цели.

Проведенное сравнительное исследование локуса контроля в группах больных ИАС и ИЗСД показало, что больные ИАС достоверно отличаются значительно более низким уровнем субъективного контроля, чем больные ИЗСД. Возможно, это связано с тем, что больные ИЗСД способны осуществлять самостоятельный и достаточный контроль своего состояния и развития симптомов своего заболевания.

Отдельные звенья механизмов восприятия и психологической переработки проблемных жизненных ситуаций у обследованных больных в значительной степени могут трансформироваться направленностью локуса контроля. Для уточнения возможных различий проведено определение показателей теста УСК в различных группах больных ИАС, и в первую очередь различающихся по степени активности и стадии заболевания (рисунок 3, 4).

Полученные результаты свидетельствуют о наличии достоверной связи между показателями уровня субъективного контроля по шкалам неудач (Ин), здоровья (Из) (при р=0,0043 и р=0,047, соответственно) и активностью заболевания.

Ин

Из

Рисунок 3. Взаимосвязь показателей интернальности в сфере неудач (Ин), сфере здоровья (Из) и активности ИАС

Возможно, с повышением активности заболевания и ухудшением самочувствия у пациентов с ИАС нарастает ощущение безысходности, безнадежности. Возникает убеждение в неэффективности собственных попыток совладать со сложившейся ситуацией в связи со своим заболеванием, а также тенденция возлагать ответственность за испытываемые страдания, неудачи и неприятности на окружающих людей или считать их результатом невезения.

Ио

Ид

Рисунок 4. Взаимосвязь показателей интернальности в общей сфере (Ио), сфере достижений (Ид) и стадии ИАС

В то же время отмечается наличие достоверной связи между стадией заболевания и показателями уровня субъективного контроля по шкалам общей интернальности (Ио), в сфере достижений (Ид) при р=0,0193 и р=0,0002 (соответственно).

Можно предположить, что данные результаты отчасти вызваны гендерными особенностями исследованной группы пациентов, подавляющее большинство которых составили мужчины и, по-видимому, отражает характерную черту изучаемой нозологии.

Кроме того, при анализе показателей уровня субъективного контроля в подгруппах больных ИАС, различающихся во возрасту пациентов и длительности заболевания, было отмечено, что возраст больных ИАС достоверно прямо связан с показателями общей интернальности (r=0,335 при p=0,008), интернальности в отношении достижений (r=0,426 при p=0,001), неудач (r=0,307 при p=0,015), семейных (r=0,31 при p=0,014) и производственных отношений (r=0,277 при p=0,029). А с увеличением продолжительности ИАС достоверно повышаются показатели уровня субъективного контроля по шкалам Ио (r=0,261 при p=0,040), Ид (r=0,466 при p=0,001) и Ип (r=0,253 при p=0,048). Возможно, со временем при успешной реабилитации происходит привыкание больных ИАС к своему измененному статусу и это находит отражение в повышении уровня субъективного контроля.

Оптимальным способом изучения характеристик локуса контроля у больных ИАС является его исследование совместно с другими психологическими характеристиками. Анализ взаимосвязи между показателями УСК и невротической симптоматикой у больных ИАС позволил выявить достоверную обратную связь общей интернальности (Ио) с астенией (r=-0,350 при p=0,039) и депрессией (r=-0,326 при p=0,014). Интернальность в отношении к достижениям достоверно отрицательно взаимосвязана с показателем депрессии (r=-0,397 при p=0,001) и с выраженностью тревоги (r=-0,283 при p=0,026). Также интернальность в области производственных отношениях имела обратную связь с уровнем депрессии (r=-0,303 при p=0,016). Это позволяет предположить, что в структуре и иерархии источников депрессии и тревоги одно из центральных мест занимает беспокойство по поводу достижений и производственных отношений в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания.

Выявленное преобладание у больных тревожного типа отношения к болезни определяет и выбор в качестве очередного объекта исследования изучение его взаимосвязи с показателями локуса контроля. Достоверные различия были получены по шкалам интернальности в области достижений и семейных отношений. Коэффициенты сопряженности Кс=0,382 и Кс=0,232 (p<0,05) отражают наличие связи между экстернальными тенденциями по шкалам Ид и Ис с тревожным типом личностного реагирования на болезнь. Объяснением этого может служить тот факт, что причиняемое заболеванием ограничение профессиональной деятельности и значительное снижение функциональных способностей у пациентов с ИАС приводят к формированию неуверенности в себе и развитию конфликтов в микросоциальном окружении (семье) и, вследствие чего, возникают тревожные тенденции в отношении к заболеванию.

Таким образом, характеристики локуса контроля у больных ИАС могут в значительной степени предопределять особенности формирования отношений личности и выбор определенных индивидуальных стратегий поведения.

С помощью методики «Индекс жизненного стиля» была определена интенсивность использования основных механизмов психологической защиты (рисунок 5).

Рисунок 5. Напряженность механизмов психологической защиты у больных ИАС

Проведенное обследование показало, что у больных ИАС отмечается достаточно выраженная напряженность следующих типов психологических защит: «Реактивные образования», «Проекция», «Интеллектуализация» и «Регрессия». Показатели напряженности по другим типам защит значительно вариабельнее. Анализ распределения больных по доминирующим типам ПЗ позволил установить, что основным типом защиты в 25,8% случаев является «Интеллектуализация». В 21% случаев доминировала ПЗ «Проекция». Третьим по распространенности являются типы ПЗ «Отрицание» и «Вытеснение», которые используются больными как доминирующие с одинаковой частотой (14,5%). В тоже время «Реактивные образования» встречались у 12,9% пациентов. И только в одном случае было зарегистрировано использование в качестве основного типа ПЗ «Замещение». Преимущественный выбор и существенное напряжение перечисленных доминирующих ПЗ указывает на фрустрирующее влияние болезни на систему отношений личности и своеобразное «интенсивное» использование ПЗ при личностном реагировании на конфликтные ситуации.

Представляет интерес изучение используемых больными ИАС механизмов психологической защиты и анализ их динамики в зависимости от клинических особенностей заболевания. Наиболее информативные различия получены в группах больных с различной стадией заболевания (рисунок 6)

ПЗ «Замещение» (F)

«Интеллектуализация» (G)

Рисунок 6. Взаимосвязь типов ПЗ «Замещение» (F), «Интеллектуализация» (G) и стадии ИАС

Полученные результаты свидетельствуют о наличии достоверной связи между стадией ИАС и выраженностью ПЗ «Замещение» и «Интеллектуализации» при р=0,0226 и р=0,0397, соответственно. С увеличением стадии ИАС наблюдается более частое использование больными ПЗ «Замещение» (F) и снижение частоты использования ПЗ «Интеллектуализация» (G). Наряду с этим, следует отметить, что возраст больных (r=0,301 при p=0,015) и длительность ИАС (r=0,291 при p=0,022) достоверно положительно связаны с показателями напряженности механизма ПЗ «Замещение» (F).

Анализ взаимосвязей типов ПЗ с другими изучаемыми психологическими характеристиками позволили выявить следующие особенности. Механизм ПЗ «Отрицание» (А) имеет обратную достоверную взаимосвязь с показателями тревоги (r=-0,444 при p=0,008). «Регрессия» (С) прямо и достоверно, причем достаточно выражено, связана со всеми невротическими проявлениями. Вероятнее всего это связано с тем, что интенсивные попытки больных ИАС исправить физическую «неполноценность» приводят к использованию менее зрелых форм поведения. Тип защиты «Проекция» (Е) положительно взаимосвязан с уровнем тревоги (r=0,303 при p=0,017), а «Компенсация» (D) имеет такую же зависимость с показателем ипохондрии (r=0,345 при p=0,042). «Замещение» (F) и «Реактивные образования» (Н) обратно взаимосвязаны с тревогой (r=-0,365 при p=0,046 и r=-0,304 при p=0,016). Кроме того, механизм ПЗ «Интеллектуализация» (G) имеет такую же связь с показателем выраженности депрессии (r=-0,402 при p=0,012). Наряду с этим, следует отметить, что это наиболее часто встречающийся тип защиты у пациентов с ИАС. Именно «Интеллектуализация» и может предопределять формирование внутренней концепции болезни как одного из проявлений когнитивного компонента ВКБ, допускающий травмирующую информацию к переработке и проявляющейся в формировании псевдорациональной позиции для объяснения нарушений системы отношений личности пациента. Однако, внутренний конфликт личности не находит своего разрешения, так как истинная его причина маскируется и от окружающих, и от самого больного.

Таким образом, можно считать, что у больных ИАС внутриличностный конфликт ослабляется за счет смешанного протективно-дефективного паттерна защит, различающегося в зависимости от стадии заболевания, возраста больных и длительности ИАС. Прежде всего, сочетание протективных и дефективных защит может отражать, на наш взгляд, картину сочетанного действия защит, направленных на снижение невротизации. Учитывая отмеченный высокий уровень невротизации у больных ИАС, можно сделать предположение о недостаточной эффективности работы защитно-приспособительных механизмов.

При изучении уровня сопряженности типов отношения к болезни и механизмов психологической защиты установлено, что ПЗ «Интеллектуализация» (G) была прямо сопряжена с тревожным типом отношения к болезни (Кс=0,314 при p<0,05). При анализе сопряженности сенситивного типа реагирования на болезнь и механизмов ПЗ отмечается прямая связь с «Проекцией» (Кс=0,364 при p<0,05). Таким образом, между доминирующими и наиболее напряженными типами психологических защит и часто встречающимися типами личностного реагирования на болезнь установлена определенная взаимосвязь, имеющая преимущественно причинно-следственную природу. При этом ослабление внутриличностных конфликтов и вторичных невротических наслоений, вызванных заболеванием, у больных ИАС происходит за счет формирования специфических вариантов личностно-средового взаимодействия, проявляющихся в частности, в ситуациях реагирования на болезнь.

Изучение взаимосвязи между типами психологической защиты и уровнем субъективного контроля установило положительную связь между напряженностью защиты типа «Отрицание» (А) и показателем интернальности в сфере межличностных отношений (r=0,308 при p=0,015). Другой установленной особенностью является отрицательная корреляция, во-первых, между показателями напряженности психологической защиты типа B «Вытеснение» и интернальностью в отношении заболевания (r=-0,268 при p=0,035), во-вторых, достоверной положительной зависимостью этого механизма и уровнем субъективного контроля в области семейных отношений (r=0,248 при p=0,045). «Компенсация» (D) обратно взаимосвязана с общей интернальностью (r=-0,29 при p=0,022) и интернальностью в сфере неудач r=-0,296 при p=0,02). Один из доминирующих механизмов психологической защиты «Проекция» (E) прямо и достоверно связан с интернальностью в отношении заболевания (r=0,359 при p=0,004). «Замещение» (F) положительно взаимосвязано с уровнем субъективного контроля в отношении достижений (r=0,242 при p=0,048), а наиболее часто используемый пациентами с ИАС механизм ПЗ «Интеллектуализация» имеет достоверную отрицательную взаимосвязь с показателями интернальности в отношении достижений (r=-0,395 при p=0,002) и семейной сфере (r=-0,353 при p=0,005), и положительно связан с интернальностью в отношении заболевания (r=0,254 при p=0,047).

Полученные в результате работы данные сравнительного исследования механизмов психологической защиты у пациентов с ИЗСД свидетельствуют о значительно большей их напряженности у больных ИАС.

Отметим, что изученные нами взаимосвязи отражают не только изолированные тенденции, но и одновременно существующие явления. Исходным моментом является наличие личностного конфликта, связанного с фактом заболевания и непринятия ответственности за происходящее на себя (экстернальность). Депрессия и тревога, как атрибуты психологического конфликта, включают в действие механизмы психологической защиты, действующие «широким фронтом» (за счет их большой напряженности - «блок психологических защит» (A) - (F) - (G) - (H), либо избирательно за счет их ассоциированности с отдельными психологическими характеристиками. Этот фрагмент психологических механизмов патогенеза не является наиболее адекватным для сохранения психологического гомеостаза. Регуляторная система стабилизации личности (один из уровней которой составляют механизмы психологической защиты, в целях уменьшения невротических проявлений «включает» другие «работающие» у индивида защитно-приспособительные механизмы. Итогом их работы должно являться достижение адекватного уровня защитно-приспособительного реагирования во всех сферах отношений личности больных, в том числе и в виде формирования определенных типов отношения к болезни. Однако у больных ИАС исходом является формирование определенной «внутренней концепции болезни» в составе ВКБ (в виде недостатков «обученной беспомощности»). Можно считать, что в исходные беспокоящие клинические и клинико-психологические феномены, связанные с заболеванием и познавательной сферой пациентов, первоначально находят свое отражение в ВКБ в виде эмоциональных (тревога, депрессия, снижение самооценки), мотивационных (уменьшение попыток заниматься повседневной деятельностью) и когнитивных (неэффективность попыток выработать новую адаптивную модель поведения) недостатков «обученной беспомощности», трансформируются под влиянием защитно-приспособительных механизмов и потом отражаются в непосредственном поведении больных ИАС (несоблюдение режима лечения, избыточный прием медикаментов).

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что развитие идиопатического анкилозирующего остеоартрита сопровождается формированием специфической внутренней картины болезни, выделить системные психологические особенности личности пациентов и факторы, влияющие на течение ИАС, типы реагирования на заболевание во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности.

Выводы

Для психологического статуса больных ИАС характерен повышенный уровень тревоги и депрессии.

Для внутренней картины болезни при ИАС характерно доминирование тревожно-сенситивного типа реагирования, а также высокая распространенность дезадаптивных форм интра- и интерпсихической направленности.

Характер личностно-средового взаимодействия больных ИАС отличается тенденцию к экстернальности в общей сфере, а также в сферах неудач, производственных отношений и в отношении к здоровью, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных ИАС в данных областях реагирования.

У больных ИАС отмечается доминирование и значительное напряжение психологических защит типа «Интеллектуализация» (G), «Проекция» (Е).

Степень активности ИАС прямо взаимосвязана с выраженностью тревоги, обратно взаимосвязана с интернальностью в сфере неудач (Ин) и в отношении здоровья (Из).

Стадия ИАС положительно взаимосвязана с уровнем депрессии и отрицательно с тревогой. Кроме того, отмечается наличие достоверной связи между показателями уровня субъективного контроля по шкалам общей интернальности (Ио) и достижений (Ид).

Длительность заболевания у пациентов с ИАС прямо коррелирует с уровнем депрессии и обратно с выраженностью тревоги.

Тревожный тип отношения к заболеванию сопряжен с интернальностью в сфере достижений и семейных отношениях.

Доминирующие механизмы психологической защиты «Интеллектуализация» и «Проекция» сопряжены с тревожным и сенситивным типами отношения к болезни (соответственно).

ПЗ «Замещение» и «Интеллектуализация» достоверно связаны со стадией ИАС, кроме того, «Замещение» прямо коррелирует с возрастом пациентов и длительностью заболевания.

Практические рекомендации

При обследовании пациентов с ИАС рекомендуется проводить оценку психологических особенностей пациентов, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик и с учетом полученных результатов строить лечебно-реабилитационную тактику.

При лечении больных ИАС целесообразно учитывать специфичность сформированной у пациента внутренней картины болезни: индивидуальность психологических особенностей (выраженность уровня астении, депрессии и тревоги), низкий уровень субъективного контроля и приоритетность сферы межличностного взаимодействия, наличие дезадаптивных типов отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондрический) и напряженность действия механизмов психологической защиты.

Для разработки адекватных программ реабилитации, повышения эффективности лечения, снижения уровня инвалидности и успешной интеграции в общество больных ИАС необходима совместная работа ревматологов, психологов и психотерапевтов.

Наличие психосоматических связей у пациентов с ИАС диктует целесообразность систематического повышения уровня психологического образования врачей-ревматологов на этапах последипломного обучения.

Для коррекции выявленных психологических нарушений у больных ИАС рекомендуется использовать методы психотерапевтического лечения, в частности гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

психологический болезнь анкилозирующий спондилоартрит

1. Грехов Р.А., Харченко С.А., Кедрова В.Л., Бай С.А., Серопегин А.В.. Изучение локуса контроля при ревматических заболеваниях // Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 3. - С. 117.

2. Грехов Р.А., Харченко С.А., Бай С.А., Аль-Малики Хамуд Галеб Сулейман, Новикова О.В., Кедрова В.Л., Серопегин А.В. Уровень субъективного контроля у больных остеоартрозом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» - Волгоград, 2006г. - С. 157.

3. С.А. Бай, Р.А. Грехов, С.А. Харченко, А.В. Серопегин, Аль-Малики Хамуд Галеб Сулейман, О.В. Новикова, Кедрова В.Л. Локус контроль при анкилозирующем остеоартрите// Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» - Волгоград, 2006г. - С. 17.

4. Харченко С.А., Бай С.А., Серопегин А.В., Новикова О.В., Грехов Р.А. Роль механизмов психологической защиты в формировании невротических симптомов у больных анкилозирующим спондилоартритом // Журнал научно-практическая ревматология. - № 2. - 2006. - С. 118.

5. Бай С.А., Бондаренко Е.А., Харченко С.А., Зборовская И.А. Роль психологической защиты в формировании невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // III Всероссийская конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний: Боль - междисциплинарная проблема», Смоленск. - Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2.

6. Бай С.А., Бондаренко Е.А., Харченко С.А., Новикова О.В., Зборовский А.Б. Уровень субъективного контроля у больных ревматоидным артритом // III Всероссийская конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний: Боль - междисциплинарная проблема», Смоленск. - Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2.

7. Сулейманова Г.П., Серопегин А.В., Харченко С.А., Зборовская И.А., Бай С.А., Аль-Малики Х.Г.С., Кедрова В.Л., Новикова О.В. Зависимость механизмов психологической защиты личности от степени тяжести клинических проявлений у больных синдромом первичной фибромиалгии // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Вып. XXIV, Волгоград, 2007. - С. 107-108.

8. Сулейманова Г.П., Серопегин А.В., Харченко С.А., Бай С.А., Аль-Малики Х.Г.С., Бондаренко Е.А., Черкесова Е.Г. Формирование отношения к болезни при синдроме первичной фибромиалгии // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Вып. XXIV, Волгоград, 2007. - С. 109-110.

9. Бондаренко Е.А., Грехов Р.А., Харченко С.А., Новикова О.В., Булатова А.Н., Яшина Ю.В., Молчанова О.А., Бай С.А., Никифорова Н.В. Перспективы использования метода биологической обратной связи в комплексном лечении больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Вып. XXV, Волгоград, 2008. - С. 12-13.

10. Грехов Р.А., Александров А.В., Серопегин А.В., Алехина И.Ю., Кедрова В.Л., Бондаренко Е.А., Молчанова О.А., Бай С.А.., Зборовский А.Б. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию психологического статуса больных с дегенеративными заболеваниями суставов // Журнал «Научно практическая ревматология». - Москва, 2008. - № 2.

11. Черкесова Е.Г., Молчанова О.А., Папков А.Б., Бай С.А., Булатова А.Н. Структурно-резонансная электромагнитная терапия при идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите (ИАС): возможности и перспективы // IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии». Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 2. - С. 47.

12. Кедрова В.Л., Бондаренко Е.А., Бай С.А., Грехов Р.А., Зборовская И.А Актуальность применение метода биологической обратной связи в комплексном лечении больных идиопатическим спондилоартритом (ИАС).- Научно-практическая ревматология. - № 2, 2008. - С. 9.

13. Кедрова В.Л., Бондаренко Е.А., Молчанова О.А, Бай С.А., Александров А.В., Грехов Р.А., Зборовский А.Б., Алехина И.Ю. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию психоэмоционального статуса больных с дегенеративными заболеваниями суставов.- Научно-практическая ревматология. - № 2, 2008.

14. Suleimanova G.P., Grekhoff R.А., Кedrova V.L., Bоndarenko K.А., Bаy S.А., Zborovskaya I.А. Correlation of psychological defense mechanisms and pain in primary fibromyalgia syndrome.- Annual European Congress of RHEUMATOLOGY, EULAR 2008, Abstracts. «Annals of the Rheumatic Diseases». - Paris, France, 11-14 June. - 2008. - Vol. 67, Supplement II. - P. 638.

Размещено на Allbest.ru