Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты оптимизации фармакотерапии наиболее затратных заболеваний в ОАО «Автоваз»

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Юрина Ю.О.

Волгоград - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шпигель Александр Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хохлов Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Сабанов Алексей Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования позволяют найти пути оптимизации фармакотерапии, их необходимо проводить в каждом регионе нашей страны. Это обусловлено различиями в эпидемиологии заболеваний, стоимости лекарственных препаратов и медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2001; Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В., 2005). Алгоритмы принятия решений с учетом экономической эффективности медицинских технологий в каждом регионе России разные и зависят от объемов финансирования, особенностей организации системы оказания медицинской помощи, традиций клинической практики (Зиганшина Л.Е.,2004; Герасимов В. Б., Хохлов А. Л., Карпов О. И.,2005).

В последнее время проводится многочисленные исследования по оценке фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических аспектов применения схем лечения различных заболеваний, но чаще всего они не носят сравнительный характер, без проведения количественной оценки эффективности.

На наш взгляд, представляется актуальным проведение комплексной работы, направленной на сравнительную оценку эффективности оптимизации фармакотерапии наиболее «затратных» заболеваний на градообразующем предприятии ОАО «АВТОВАЗ», с применением фармакоэпидемиологического, фармакоэкономического анализов, расчетом количественных показателей на основе принципов доказательной медицины, а также использованием в качестве клинического исхода случаев обострения заболеваний, приводящих к временной утрате трудоспособности.

Цель исследования

Разработка системы оптимизации фармакотерапии наиболее затратных заболеваний на основе проведения фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов и количественная оценка ее эффективности.

Основные задачи исследования

1. Выделить наиболее затратные заболевания по результатам проведенного фармакоэкономического анализа.

2. Провести фармакоэпидемиологический анализ периода «типичной практики» фармакотерапии наиболее затратных заболеваний (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь).

3. Оптимизировать фармакотерапию наиболее затратных заболеваний на основе федеральных стандартов и международных рекомендаций.

4. Определить клинико-экономическую целесообразность вмешательства на основании фармакоэпидемиологической, фармакоэкономической и количественной оценок его эффективности.

Научная новизна

1. В процессе выполнения проспективного, контролируемого исследования оценена клинико-экономическая эффективность оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни по сравнению с периодом «типичной практики» и рассмотрена возможность ее распространения на муниципальное здравоохранение.

2. Установлено влияние изменения «типичной практики» фармакотерапии на количество случаев неконтролируемой бронхиальной астмы, декомпенсации гипертонической болезни и обострения язвенной болезни, их статистически и клинически значимое уменьшение происходило при длительности оптимизации лечения не менее трех лет.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Разработана, внедрена и оценена эффективность системы оптимизации фармакотерапии гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни у работников ОАО «АВТОВАЗ».

Активное использование стандартов оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе позволило уменьшить количество случаев неконтролируемой бронхиальной астмы, декомпенсации гипертонической болезни, обострения язвенной болезни, что способствовало снижению затрат на скорую медицинскую помощь и затрат, связанных с временной утратой трудоспособности.

Издано пособие «Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической помощи» для врачей, работающих в МСЧ (ЦМТ) ОАО «АВТОВАЗ».

Технология оптимизации фармакотерапии используется муниципальными лечебными учреждениями г. Тольятти в амбулаторной и стационарной практике.

Материалы диссертации используются в лекционных курсах, в циклах тематического усовершенствования врачей на кафедре доказательной медицины и клинической фармакологии СамГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты проведенных фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни в период использования «типичной практики» свидетельствуют о необходимости оптимизации фармакотерапии. Следование стандартам фармакотерапии позволяет значимо повысить эффективность лечения работников ОАО «АВТОВАЗ».

2. Количественная оценка эффективности вмешательства подтверждает клинически и статистически-значимую результативность оптимизации фармакотерапии (снижение количества случаев обострения, декомпенсации перечисленных заболеваний, вызовов скорой медицинской помощи).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции Приволжского федерального округа «Развитие через качество» (Тольятти, 22.11.2006г.), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007г.), XI Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость, качество, экономичность» (Москва, 16.12.2008г.), II Межрегиональной научно - практической конференции «Тольяттинская осень 2009: Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 25.09.2009г.), XV Всероссийской научно - практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010г.), 2-й Всероссийский научно-практический семинар для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии» (Волгорад, 2010 г.), международная конференция «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано десять печатных работ, в том числе три - в рекомендованных ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, четырех глав: обзора литературы, описания объектов и методов проведения исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический список включает 200 источников литературы, из них 99 отечественных и 101 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Работа выполнялась с 2006 г. Общее количество больных, показатели заболеваемости и нетрудоспособности которых изучались, составило по 16 тыс. человек в 2006, 2008 гг., 17 тыс. - в 2007 г., 13 тыс. - в 2009 г.

В качестве неблагоприятных исходов вмешательства взяты случаи обострения заболеваний и вызовы скорой медицинской помощи (СМП).

Критерии включения: пациенты, находящиеся на диспансерном учете с заболеваниями терапевтического профиля и имеющие в течение периода наблюдения обострения, приводящие к временной утрате трудоспособности.

В исследовании использовались: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализы результатов проведенной фармакотерапии бронхиальной астмы (БА), гипертонической болезни (ГБ) и язвенной болезни (ЯБ) за период «общепринятой практики» и на фоне оптимизации схем лечения, количественная оценка эффектов медицинского вмешательства.

На первом этапе работы по результатам АВС/VEN-анализа приобретенных медикаментов и годовых статистических отчетов лечебно-профилактического учреждения за 2005, 2006 гг. выделены наиболее «затратные» заболевания, такие как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь. Затем был проведен фармакоэпидемиологический анализ «общепринятой практики» лечения указанных нозологий.

На втором этапе рабочей группой, согласно приказу по лечебному учреждению, оптимизированы схемы фармакотерапии перечисленных заболеваний на основе федеральных стандартов с учетом регионального компонента (учет распространенности, течения, степени тяжести заболеваний, возраста, пола пациентов). Приказом по МСЧ ОАО «АВТОВАЗ» разработанные стандарты были внедрены в практику терапевтов и специалистов, с проведением обучающих семинаров по их применению, а также контрольных мероприятий со стороны клинического фармаколога по исполнению врачами обязательного минимума базисной терапии при лечении пациентов с БА, ГБ и ЯБ.

На третьем этапе проводилась оценка ключевых показателей до и после внедрения стандартов: количество исходов в группе контроля и лечения (количество вызовов скорой помощи, зарегистрированных случаев обострения или декомпенсации заболевания с временной утратой трудоспособности), снижение относительного и абсолютного рисков вмешательства, оценка шансов оптимизации фармакотерапии, число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект.

Эффективность оптимизации схем фармакотерапии БА, ГБ и ЯБ определялась по комплексу параметров и включала в себя следующие пункты:

- для выделения наиболее затратных групп препаратов проведение АВС/VEN-анализа медикаментов, закупленных за счет всех источников финансирования в 2006 г.; АВС/VEN-анализа лекарственных средств, выданных льготным категориям граждан в 2006 г.;

- определение рейтинга групп нозологий, приводящих к наибольшему количеству дней временной утраты трудоспособности и, соответственно, к затратам предприятия на оплату листков нетрудоспособности;

- оценка клинико-экономической эффективности с помощью метода «затраты - эффективность»;

- расчет экономической выгоды лечебного учреждения и промышленного предприятия от оптимизации фармакотерапии.

С использованием методологии АВС/VEN-анализа была проведена оценка рациональности использования лекарственных средств в ОАО «АВТОВАЗ», а также анализ препаратов, наиболее затратных (группа А).

На основании формы годовой статистической отчетности 16-ВН сформировался перечень нозологий, приводящих к временной утрате трудоспособности пациентов, в порядке убывания количества дней временной нетрудоспособности. Затем, среди них выделены хронические заболевания, подлежащие диспансерному учету у врача-терапевта.

Клинико-экономическая эффективность внедряемых технологий определялась с помощью метода фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» по следующей формуле (Воробьев П. А., 2008):

затраты 1 - затраты 2

CER = ________________________, (1)

Ef1 - Ef2

где CER - показатель приращения эффективности затрат, демонстрирующий то, каких дополнительных вложений требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии, в данной работе - сколько стоит предотвращение нежелательного исхода у одного больного (вызова скорой помощи по поводу декомпенсации заболевания);

- затраты 1 - прямые затраты (ПЗ) и непрямые затраты (НЗ) в результате вмешательства;

- затраты 2 - ПЗ и НЗ до вмешательства;

- Ef₁ - эффективность в результате медицинского вмешательства (в единицах эффективности);

- Ef₂ - эффективность до вмешательства (в единицах эффективности).

В структуру ПЗ включена стоимость вызовов бригад СМП в течение года, в структуру НЗ - расходы предприятия в связи с временной утратой трудоспособности работников.

Использовались электронная база регистрации вызовов СМП, форма 16-ВН годовой статистической отчетности. Информация о стоимости одного дня нетрудоспособности была предоставлена планово-экономическим отделом медико-санитарной части, о стоимости одного выезда бригады СМП - экономическим управлением департамента здравоохранения мэрии городского округа Тольятти.

Стоимость на ОАО «АВТОВАЗ» в 2009 г. составила:

- одного дня временной утраты трудоспособности - 533,22 руб.

- одного вызова скорой медицинской помощи - 1219,00 руб.

В настоящем исследовании за единицу эффективности принято относительное количество больных, имеющих неблагоприятный исход фармакотерапии (вызов СМП, декомпенсация заболевания). Относительное количество пациентов с неблагоприятным исходом фармакотерапии в изучаемой группе - это число исходов в группе лечения (ЧИЛ), а в группе контроля - это число исходов в группе контроля (ЧИК). Следовательно, Ef1 - это ЧИЛ, а Ef2 - ЧИК. Известно, что ЧИЛ - ЧИК = САР (снижение абсолютного риска). Таким образом, Ef1 - Ef2 = САР.

В рамках фармакоэпидемиологического исследования проводилась сравнительная характеристика схем лечения БА, ГБ и ЯБ в период до внедрения стандартов фармакотерапии и после оптимизации на основе федеральных стандартов и международных рекомендаций по лечению перечисленных заболеваний. Характеристика схем лечения проводилась с помощью «Карты экспертной оценки качества фармакотерапии» (форма 313/у), используемой в работе врача - клинического фармаколога, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2003 г. № 494 «О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов». На основе медицинской документации формы 313/у в медико-санитарной части утверждена методика расчета интегральной оценки качества фармакотерапии, по которой регистрировались не только оценочные баллы качества фармакотерапии (1 - да; 0,75;0,5;0,25 - не в полной мере; 0 - нет), но и указывались наименования базисных препаратов, комбинаций лекарственных средств или их групповая принадлежность.

В течение четырех лет (2006 - 2009 гг.) оценивалось качество фармакотерапии пациентов с БА, ГБ и ЯБ. Каждый год анализу подвергалось 400 медицинских карт по каждой нозологии методом случайной выборки среди пациентов с временной утратой трудоспособности по поводу обострения БА, ГБ и ЯБ. Полученные данные по результатам произведенных выборок были экстраполированы на общее количество пациентов, находящихся на диспансерном учете с указанными заболеваниями, для определения общей структуры фармакотерапии по каждой нозологии в результате проведенного вмешательства и до него.

Количественная оценка эффективности вмешательства проводилась с помощью следующих ключевых показателей: ЧИК, ЧИЛ, снижение относительного риска вмешательства (СОР), САР, отношение шансов (ОШ), число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект (ЧБНЛ).

При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине. При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия І (хи-квадрата).

Составлялась таблица, в которой приводились возможные исходы, результаты исследования по изучению эффективности лечебного воздействия (табл. 1).

Таблица 1

Таблица сопряженности

Группа	Изучаемый эффект (исход)
	Есть	Нет	Всего
Изучаемая (I)	А	В	А + В
Контрольная(II)	С	D	С + D
ИТОГО	A+C	B+D	A+B+C+D

Затем рассчитывались ключевые показатели:

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения - А/(А+В) (2);

ЧИК -- частота исходов в контрольной группе - C/(C +D) (3);

СОР (снижение относительного риска) - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой - (ЧИЛ - ЧИК)/ ЧИК (4);

САР (снижение абсолютного риска) - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами лечения и контроля -

ЧИЛ - ЧИК (5);

ЧБНЛ -- число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного пациента, приводится вместе с 95% ДИ. Низкое значение ЧБНЛ (приближающееся к 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получающего лечение - 1/САР (6).

Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (оцениваемое ЛС эффективнее общепринятого стандарта или плацебо), более 1 - его увеличению (оцениваемое ЛС менее эффективно, чем общепринятый стандарт или плацебо). ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта - (A/B)/(C/D) (7).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АВС/VEN - анализ

На первом этапе исследования проведен АВС/VEN-анализ медикаментов, приобретенных в 2006 г. из всех источников финансирования. Структура препаратов, входящих в самую затратную группу «А», показала наличие антигипертензивных, противоастматических и противоязвенных средств, которые составили 27,7 % от общей стоимости группы. Данные выборки группы «А» представлены ниже.

Таблица 2

АВС/VEN-анализ медикаментов, приобретенных ОАО «АВТОВАЗ» в 2006 г.

№ п/п	МНН	Кол-во	VEN-анализ	Затраты на лекарственные средства
				Абс., руб.	%
1	Кларитромицин	475	V	323 470,00	2,27
2	Дротаверин	2746	Е	302 018,00	2,12
3	Ипратропия бромид+Фенотерол	425	V	171 170,00	1,20
4	Нифедипин	2334	V	158 132,00	1,11
5	Метронидазол	3474	V	149 246,00	1,05
6	Ацетилцистеин	1270	E	146 150,00	1,02
7	Беклометазон	275	V	144 450,00	1,01
8	Метопролол	1219	V	121 864,00	0,85
9	Будесонид	168	V	110 890,00	0,78
10	Амброксол	1695	E	102 414,00	0,72
11	Цетиризин	481	E	101 769,00	0,71
12	Рабепразол	70	V	100 520,00	0,70
13	Каптоприл	1640	V	89 100,00	0,62
14	Гидроталцит+Магния гидроксид	1058	E	79 380,00	0,56
15	Дексаметазон	433	V	78 725,00	0,55
16	Алгелдрат+Бензокаин+Магния гидроксид	867	E	77 991,00	0,55
17	Амоксициллин	600	V	73 750,00	0,52
18	Метоклопрамид	636	V	73 199,00	0,51
19	Эналаприл	1220	V	72 852,00	0,51
20	Кальция карбонат+Магния карбонат	888	Е	72 816,00	0,51
21	Салметерол+Флутиказон	20	V	69 960,00	0,49
22	Аминофиллин	2266	V	69 910,00	0,49
23	Домперидон	501	E	68 715,00	0,48
24	Атенолол	948	V	62 136,00	0,44
25	Сальбутамол	919	V	60 717,00	0,43
26	Омепразол	486	V	59 100,00	0,41
27	Дротаверин+Кофеин+Парацетамол+Пропифеназон+Фенобарбитал	717	E	49 331,00	0,35
28	Бенциклан	160	V	46 660,00	0,33
29	Магния сульфат	1606	V	45 370,00	0,32
30	Атенолол+Хлорталидон	900	V	42 300,00	0,30
31	Амлодипин	40	V	40 595,00	0,28
32	Формотерол	32	V	40 288,00	0,28
33	Флутиказон	34	V	39 674,00	0,28
	ИТОГО			3 244 662,00

АВС/VEN-анализ медикаментов, получаемых льготными категориями граждан, показал преобладание дорогостоящих лекарственных препаратов для лечения хронического миелолейкоза, гемофилии, рассеянного склероза (54 %), сахароснижающих препаратов - 15 %, а противоастматические, антигипертензивные и антисекреторные средства составили в сумме - 22 % от общей стоимости заявки.

Затем на основании формы 16-ВН годовой статистической отчетности были выделены группы заболеваний, приводящие к временной утрате трудоспособности, а среди них нозологии, по которым ведется диспансерное наблюдение пациентов.

Таким образом, среди работников ОАО «АВТОВАЗ» были определены пациенты с наиболее «затратными» заболевания терапевтического профиля, которые вошли в настоящее исследование: бронхиальная астма, артериальная гипертония, язвенная болезнь.

Сравнительный фармакоэпидемиологический анализ

«Типичная практика» лечения персистирующей бронхиальной астмы в 2006 г. состояла в назначении короткодействующих в2-агонистов (фенотерола, комбинации ипратропия бромида и фенотерола, сальбутамола - 63 % от всех назначений); кромоглициевой кислоты (11% от всех назначений); ИГКС (беклометазона, флутиказона, будесонида - 26 % от всех назначений) в сочетании с короткодействующими в2-агонистами (рис. 1).

В 2007 г. лечение скорректировано на основе Федерального стандарта (приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2004 г. № 301). Базисная терапия в течение трех лет наблюдения больных изменилась в сторону преимущественного назначения ИГКС в сочетании с короткодействующими в2-агонистами (60 %), ИГКС с ДДБА (формотеролом - 10 %) или комбинированных препаратов (комбинаций флутиказона и сальметерола, будесонида и формотерола - 20 %) с коррекцией доз согласно тяжести течения заболевания. Назначение короткодействующих в2-агонистов без ИГКС в качестве базисной терапии при персистирующей бронхиальной астме отмечено только в 10 % медицинских карт (см. рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

При проведении проспективного анализа оценивались рациональность выбора базисного препарата или комбинации лекарственных средств, адекватность дозового режима ИГКС, соответствие стандартам (клиническим рекомендациям) (табл. 3).

В сравнительном анализе особенностей применения фармакотерпии БА в 2006 г. соответствие реальной клинической практики федеральному стандарту и Международным клиническим рекомендациям (GINA, 2002 г.) отмечается только в 26 % медицинских карт, где имеются назначения ИГКС. Адекватность дозы ИГКС определяется лишь в 18 % медицинских карт. После оптимизации схемы лечения данного заболевания процент медицинских карт, в которых фармакотерапия соответствует стандартам, значительно увеличивается, но в 2007 - 2008 гг. все еще сохранялась практика недостаточного назначения ИГКС в качестве базисных препаратов при лечении персистирующей БА. С учетом рациональности выбора базисного лекарственного средства основные замечания имеются по назначению в качестве препаратов первой линии комбинированных противоастматических средств и флутиказона. Несмотря на проведение обучающих семинаров, школ с практикующими врачами по поводу рационального выбора фармакотерапии БА в 20 - 40 % медицинских карт амбулаторных больных доза назначаемого ИГКС не соответствует степени тяжести заболевания.

бронхиальная астма фармакотерапия

Таблица 3

Сравнительный анализ фармакотерапии за период наблюдения (доля от общего количества проверенных медицинских карт)

Год наблюдения	Соответствие стандарту (клиническим рекомендациям),%	Рациональность выбора базисного препарата, %	Адекватность дозового режима базисного препарата, %
2006	26	26	18
2007	80	56	60
2008	90	60	74
2009	100	75	80

Практика базисного лечения артериальной гипертонии в 2006 г. заключалась в назначении антигипертензивных препаратов короткого действия (каптоприла, нифедипина, пропранолола - 65 % от всех назначений), препараты 12-часового действия занимали в структуре фармакотерапии 20 % (эналаприл - 25 %, комбинация атенолола и хлорталидона - 20 %), препараты 24-часового действия составили 15 % (рис.2).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация фармакотерапии в 2007 г. (на основе приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 254) изменила структуру врачебных назначений за период наблюдения в сторону увеличения доли препаратов 12-часового (35 %) и 24-часового действия (55 %) таких, как ретардные формы нифедипина, верапамила и метопролола, периндоприл, фозиноприл, рамиприл, индапамид МВ (см. рис. 2).

Возросла доля комбинированных лекарственных средств с целью улучшения комплайнса пациентов с 10 % в период «типичной» врачебной практики (преобладающая комбинация атенолола и хлорталидона) до 30 % в годы оптимизации фармакотерапии (преобладающие комбинации периндоприла и индапамида, эналаприла и гидрохлортиазида) (рис. 3).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контроль соответствия врачебных назначений клиническим стандартам антигипертензивной терапии (рекомендациям ВНОК) показывает, что с увеличением длительности наблюдения больных и соблюдением врачами рекомендаций по оптимизации фармакотерапии количество медицинских карт, отвечающих требованиям национальных и международных рекомендаций, увеличивается. Оценка рациональности выбора базисного препарата или комбинации лекарственных средств, адекватности дозового режима проводилась с учетом степени тяжести заболевания, наличия у больных сопутствующих патологий (сахарный диабет, бронхиальная астма) и степени риска возникновения осложнений. По сравнению с периодом «типичной практики» при применении оптимизированной схемы терапии прослеживается тенденция к возрастанию количества медицинских карт с рациональным выбором базисного препарата и адекватным подбором дозы.

Общепринятая практика лечения обострения язвенной болезни в 2006 г. состояла в назначении Н2-гистаминоблокаторов у 60 % больных (ранитидина, фамотидина), антибиотиков (метронидазола, амоксициллина, кларитромицина) - 40 %, М-холинолитиков (пирензепина, платифиллина) - 30 %, антиоксидантов и антацидов (актовегина, солкосерила, соли алюминия) - 25%, ингибиторов протонной помпы (омепразола) - 20 % (рис. 4).

В 2007 г. лечение скорректировано на основе Федерального стандарта (приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 241) и рекомендаций Маастрихт-III. При обострении заболевания стали преимущественно назначать ингибиторы протонной помпы (рабепразол, омепразол) - 80 %, увеличились дозы антибактериальных препаратов, доля назначения антибиотиков в структуре базисной терапии также выросла с 40 до 70 %, исключены из схем фармакотерапии антациды, антиоксиданты, М-холинолитики в связи с отсутствием доказательной базы. В три раза (20 %) уменьшилось назначение Н2-гистаминоблокаторов (см. рис. 4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Результаты проверки соответствия врачебных назначений стандартам фармакотерапии ЯБ (рекомендациям Маастрихт-III) показывают, что с увеличением длительности наблюдения и осуществлением регулярного контроля исполнения стандартов со стороны администрации и врача - клинического фармаколога количество медицинских карт с назначением фармакотерапии, отвечающей требованиям национальных и международных рекомендаций, увеличивается. Оценка рациональности выбора базисного препарата или комбинации лекарственных средств, адекватности дозового режима, соблюдения стандартной схемы фармакотерапии по результатам экспертизы представлена в табл. 4.

Полученные результаты свидетельствуют, что при внедрении стандарта фармакотерапии в 60 % случаев вместо схемы продолжает назначаться только один из антисекреторных препаратов (чаще - ингибитор протонной помпы, реже - Н2-гистаминоблокатор) без применения антибактериального лечения.

Таблица 4

Сравнительный анализ фармакотерапии за период наблюдения

(доля от общего количества проверенных медицинских карт)

Год наблюдения	Соответствие стандарту (клиническим рекомендациям),%	Рациональность выбора базисного препарата (комбинации),%	Адекватность дозового режима базисного препарата (комбинации),%
2006	10	22	36
2007	30	50	55
2008	48	58	64
2009	60	70	77

Сравнительный фармакоэкономический анализ методом «затраты-эффективность»

При проведении фармакоэкономического анализа с помощью метода «затраты-эффективность» в качестве ПЗ взяты расходы лечебного учреждения на вызовы скорой медицинской помощи, а в качестве НЗ - затраты предприятия ОАО «АВТОВАЗ» на оплату рабочих дней в связи с временной утратой трудоспособности работников. Динамика ПЗ и НЗ представлена в табл. 5:

Таблица 5

Динамика затрат по поводу неконтролируемой БА

Год наблюдения	Затраты (в рублях)
	ПЗ	НЗ
2006	90 206,0	3 626 429,22
2007	26 818,0	4 389 467,04
2008	58 512,0	4 929 618,9
2009	37 789,0	3 832 252,14

Результаты исследования, приведенные в таблице, показывают, что затраты учреждения на вызовы СМП в период «типичной практики» значительно выше, чем в период оптимизации фармакотерапии. Но вот затраты предприятия по оплате дней временной утраты трудоспособности не уменьшились, что, возможно, связано с сохраняющимися вредными условиями труда, увеличением средней продолжительности случая нетрудоспособности.

Так как оптимизация фармакотерапии способствует уменьшению количества вызовов скорой медицинской помощи по сравнению с реальной врачебной практикой, то правильнее будет определять показатель приращения эффективности затрат (табл. 6).

Из таблицы следует, что для предотвращения одного вызова СМП при лечении пациентов с БА в период «типичной практики» фармакотерапии необходимо потратить 173,4 ± 144,5 тыс. руб.

Таблица 6

Динамика показателей приращения эффективности затрат и снижения абсолютного риска

Период сравнения	САР	CER
2006 - 2007	6,9	101 398,52
2006 - 2008	4,0	317 873,92
2006 - 2009	5,3	28 944,51

При проведении фармакоэкономической оценки эффективности вмешательства (табл. 7) очевидно, что с применением стандартных схем лечения ГБ имеется тенденция в сторону уменьшения как прямых, так и непрямых затрат. Соответственно, вмешательство является менее затратным и более эффективным (количество вызовов СМП меньше по сравнению с периодом «типичной практики»). Расчет показателя затратной эффективности не требуется.

Таблица 7

Динамика затрат по поводу декомпенсации ГБ

	Затраты (в рублях)
Год наблюдения	ПЗ	НЗ
2006	1 895 545,0	31 598 083,98
2007	1 132 451,0	29 811 796,98
2008	937 411,0	28 487 811,72
2009	1 356 747,0	14 393 740,68

Динамика НЗ предприятия по поводу обострения ЯБ по годам наблюдения выглядела следующим образом:

- 2006 г. - 12 328 579,62 руб.;

- 2007 г. - 8 576 310,48 руб.;

- 2008 г. - 8 013 763,38 руб.;

- 2009 г. - 5 106 647,94 руб.

При проведении фармакоэкономической оценки эффективности вмешательства, очевидно, что с применением стандартных схем лечения ЯБ также имеется тенденция в сторону уменьшения непрямых затрат. Прямые затраты не учитываются, так как вызовов СМП по поводу обострения ЯБ в поликлинике зарегистрировано не было.

Количественная оценка эффектов вмешательства

Ключевые показатели эффективности оптимизации фармакотерапии БА в группе пациентов, получавших стандартную терапию (I) в динамике по годам наблюдения, в сравнении с группой больных, наблюдавшихся в период «типичной практики» (II), представлены в табл. 8.

Количество случаев обострения заболевания в группе лечения составило - 288, 297 и 159, соответственно годам наблюдения. ЧИЛ (2007 г.) = 33,9 % (при 95 % ДИ в пределах от 30,9 до 37,2 %), ЧИЛ (2008 г.) = 33,2 % (при 95 % ДИ от 30,2 до 36,3 %), ЧИЛ (2009 г.) = 20,8 % (при 95 % ДИ от 18,1 до 23,9 %); в группе контроля - 230 случаев обострения заболевания, ЧИК = 29,3 % (при 95 % ДИ от 26,2 до 32,5 %). Таким образом, снижение числа неблагоприятных исходов (случаи неконтролируемой БА) в группе лечения наблюдается только на третьем году исследования. Внедрение стандартных схем лечения бронхиальной астмы в течение двух лет не привело к статистически значимому (2007 г. - р>0,05, чІ=3,75; 2008 г.-р>0,05, чІ=2,69) уменьшению количества обострений по сравнению с периодом «типичной практики». Снижение относительного риска менее 25 % свидетельствует об отсутствии клинически значимого эффекта - 15,6 % (при 95 % ДИ в пределах от 0,22 до 30,9 %) в 2007 г. и 13,1 % (при 95 % ДИ от 0,22 до 30,9 %) в 2008 г. соответственно. Отношение шансов - 1,23 (при 95 % ДИ от 1 до 1,5) и 1,19 (при 95 % ДИ от 0,97 до 1,47) показывает, что риск возникновения случая неконтролируемой БА в период обычного лечения ниже, чем во время вмешательства (см. табл. 8).

Таблица 8

Эффективность оптимизации фармакотерапии БА за три года

Неблагоприятный исход - случай неконтролируемой бронхиальной астмы
Группы сравнения	Показатели
	ЧИЛ, %	ЧИК, %	СОР, 95% ДИ	САР, 95% ДИ	ЧБНЛ, 95% ДИ	ОШ, 95% ДИ	чІ	p
I и II, ч/з 1 год 2006-2007	33,9 30,9-37,2	29,3 26,2-32,6	15,6 0,22-30,9	4,6 0,07-9,1	22 11-1529	1,23 1-1,5	3,75	>0,05
I и II, ч/з 2 года 2006-2008	33,2 30,2-36,3	29,3 26,2-32,6	13,1 2,07-28,1	3,8 0,6-8,2	26 12-164	1,19 0,97-1,47	2,69	>0,05
I и II, ч/з 3 года 2006-2009	20,8 18,1-23,9	29,3 26,2-32,6	28,8 14,1-43,4	8,4 4,1-12,7	12 8-24	0,63 0,50-0,80	14,2	<0,001
Неблагоприятный исход - вызов скорой медицинской помощи по поводу обострения бронхиальной астмы
I и II, через 1 год 2006-2007	2,6 1,7-3,9	9,5 7,6-11,7	72,6 48,6-98,1	6,9 4,6-9,3	15 11-22	0,26 0,16-0,42	33,3	<0,001
I и II, через 2 года 2006-2008	5,3 4,0-7,0	9,5 7,6-11,7	43,1 16,7-70,6	4,0 1,5-6,6	24 15-63	0,54 0,37-0,79	9,71	<0,01
I и II, через 3 года 2006-2009	4,0 2,8-5,7	9,5 7,6-11,7	56,9 30,6-83,8	5,3 2,8-7,9	19 13-35	0,40 0,26-0,62	16,77	<0,001

Однако на третий год оптимизации фармакотерапии количество обострений заболевания статистически значимо снизилось (ОШ=0,63, p<0,001, ч²=14,2). Снижение относительного риска превысило 25 % и составило 28,8 % (при 95 % ДИ от 14,1 до 43,4 %), что означает вероятность клинически значимого эффекта вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить одно обострение БА составило 12, при колебании доверительного интервала от 8 до 24 (см. табл. 8). Полученные результаты могут быть связаны с несколькими располагающими факторами: так в 2009 г. министерством здравоохранения и социального развития Самарской области выделены целевые средства программ льготного лекарственного обеспечения на приобретение противоастматических препаратов; кризисная ситуация на предприятии и в стране подвела к необходимости работников ОАО «АВТОВАЗ» сохранять свои рабочие места.

Число неблагоприятных исходов (вызов СМП) в группе лечения составило - 22, 48 и 31 по годам наблюдения соответственно. ЧИЛ (2007 г.)=2,6 % (при 95 % ДИ в пределах от 1,7 до 3,9 %), ЧИЛ (2008 г.) =5,3 % (при 95 % ДИ от 4,0 до 7,0 %), ЧИЛ (2009 г.)=4,0 % (при 95 % ДИ от 2,8 до 5,7 %); в группе контроля - 74 вызова СМП, ЧИК=9,5 % (при 95 % ДИ от 7,6 до 11,7 %). Таким образом, в группе вмешательства в течение всего периода исследования наблюдается статистически значимое (2007 г. - р<0,001, чІ=33,3; 2008 г. - р<0,01, чІ=9,71; 2009 г. - р<0,001, чІ=16,77) снижение количества вызовов СМП (см. табл. 8).

Снижение относительного риска составило 72,6 % (при 95 % ДИ от 48,6 до 98,1 %); 43,1 % (95% ДИ от 16,7 до 70,6 %); 56,9 % (95 % ДИ от 30,6 до 83,8 %) по годам исследования, соответственно, что свидетельствует о клинически значимом эффекте вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом требований стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить один вызов скорой помощи, составило 15 человек в 2007 г. (при 95 % ДИ от 11 до 22); 24 - в 2008 г. (при 95 % ДИ от 15 до 63), в зависимости от года наблюдения.

Показатель отношения шансов также свидетельствует о том, что риск вызова СМП по поводу обострения БА при использовании оптимизированной схемы фармакотерапии уменьшается в 2 - 4 раза по сравнению с «типичной практикой» лечения (ОШ=0,26; ОШ=0,54; ОШ=0,40) (см. табл. 8). Динамика ОШ по количеству случаев вызовов СМП по поводу неконтролируемой БА за период наблюдения представлена на рис. 5.

За неблагоприятный исход при количественной оценке оптимизации фармакотерапии ГБ принимались случаи декомпенсации заболевания, приводящие к временной утрате трудоспособности, вызовы СМП по поводу гипертонического криза (табл. 9).

Случаи отсутствия контроля ГБ в группе лечения составили 3587, 3521 и 1297 по годам наблюдения, соответственно, в контрольной группе - 3639 случаев. Снижение количества неблагоприятных исходов в группе лечения наблюдается только на третьем году исследования, также как и при оценке эффективности оптимизации фармакотерапии БА (см. табл. 9).

Внедрение стандартных схем лечения ГБ в течение двух лет не привело к статистически значимому (2007 г. - р<0,05, чІ=4,6; 2008 г. - р>0,05, чІ=0,05) снижению количества обострений по сравнению с периодом «типичной практики». Снижение относительного риска менее 25 % свидетельствует об отсутствии клинически значимого эффекта - 4,0 % (при 95 % ДИ от 0,4% до 7,7%) в 2007 г. и 0,47% (при 95 % ДИ от 0,32 до 4,1 %) в 2008 г., соответственно. Отношение шансов - 0,94 (при 95 % ДИ от 0,89 до 0,99) и 1,0 (при 95 % ДИ от 0,95 до 1,06) показывает, что риск возникновения гипертонических кризов в период обычного лечения ниже, чем во время вмешательства (см. табл. 9). Однако на третий год оптимизации фармакотерапии количество обострений заболевания статистически значимо уменьшилось (ОШ=0,38, p<0,001, ч²=686,6). Снижение относительного риска превысило 50 % и составило 50,5 % (при 95 % ДИ от 46,9 до 54,1 %), что означает клинически значимый эффект вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом требований стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить один криз, составило 6, при колебании ДИ от 5 до 6 (см. табл. 9).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Число исходов по количеству вызовов скорой медицинской помощи в группе лечения составило 929, 769 и 1113, соответственно годам исследования, в группе контроля - 1555. Оптимизация фармакотерапии позволила статистически значимо (р<0,001, чІ=198,3; р<0,001, чІ=267,6) уменьшить количество неблагоприятных исходов в изучаемой группе пациентов в течение первых двух лет наблюдения (см. табл. 9).

Снижение относительного риска равное 41,8 % (95% ДИ от 36,0 до 47,7 %) и 48 % (95 % ДИ от 42,9 до 54,4 %) показывает вероятность клинически значимого эффекта вмешательства в течение 2007 и 2008 гг. Число больных, которых необходимо лечить с учетом стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить один вызов скорой помощи по поводу криза, составило от 13 человек в 2008 г. (при 95 % ДИ от 12 до 15) до 16 - в 2007 г. (при 95% ДИ от 14 до 18). Показатель отношения шансов (ОШ=0,54; ОШ=0,47) также свидетельствует о том, что риск вызова СМП по поводу гипертонических кризов при использовании оптимизированной схемы фармакотерапии уменьшается в 2 раза по сравнению с «типичной практикой» лечения в первые 2 года исследования (см. табл. 9).

Таблица 9

Эффективность оптимизации фармакотерапии ГБ за три года

Неблагоприятный исход - случаи декомпенсации гипертонической болезни
Группы сравнения	Показатели
	ЧИЛ, %	ЧИК, %	СОР, 95% ДИ	САР, 95% ДИ	ЧБНЛ, 95% ДИ	ОШ, 95% ДИ	чІ	p
I и II, ч/з 1 год 2006-2007	34,2 33,4-35,2	35,7 34,8-36,6	4,0 0,4-7,7	1,4 0,1-2,7	69 36-722	0,94 0,89-0,99	4,6	<0,05
I и II, ч/з 2 года 2006-2008	35,9 34,9-36,8	35,7 34,8-36,6	0,47 0,32-4,1	0,17 1,1-1,5	600 67-86	1,0 0,95-1,06	0,05	>0,05
I и II, ч/з 3 года 2006-2009	17,6 16,8-18,5	35,7 34,8-36,6	50,5 46,9-54,1	18,1 16,7-19,3	6 5-6	0,38 0,35-0,41	686,6	<0,001
Неблагоприятный исход - случаи вызова скорой медицинской помощи по поводу гипертонического криза
I и II, ч/з 1 год 2006-2007	8,9 8,4-9,4	15,2 14,5-15,9	41,8 36,0-47,7	6,4 5,5-7,3	16 14-18	0,54 0,5-0,59	198,3	<0,001
I и II, ч/з 2 года 2006-2008	7,8 7,3-8,3	15,2 14,5-15,9	48,6 42,9-54,4	7,4 6,5-8.3	13 12-15	0,47 0.43-0,51	267,6	<0,001
I и II, ч/з 3 года 2006-2009	15,1 14,3-16,0	15,2 14,5-15,9	6,8 6,4-7,7	0,1 0,98-1,18	966 85-102	0,99 0,91-1,07	0,03	>0,05

Сравнение показателей третьего года лечения с периодом «типичной практики» не показало существенной динамики, разница между полученными результатами статистически не значимая (ОШ=0,99, p>0,05, чІ=0,03) (см. табл. 9). Возможно, это связано с кризисной ситуацией на предприятии. Данное обстоятельство подтверждается тем, что количество вызовов скорой помощи возрастает по сравнению с двумя предыдущими годами, когда у пациентов наблюдалась положительная динамика. Динамика ОШ по количеству случаев вызовов СМП по поводу криза за период исследования представлена на рис. 6.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неблагоприятным исходом при количественной оценке оптимизации фармакотерапии ЯБ считался случай обострения заболевания с временной утратой трудоспособности (табл. 10).

Таблица 10

Эффективность оптимизации фармакотерапии за три года (неблагоприятный исход - случаи обострения язвенной болезни)

Группы сравнения	Показатели
	ЧИЛ, %	ЧИК, %	СОР, 95% ДИ	САР, 95% ДИ	ЧБНЛ, 95% ДИ	ОШ, 95% ДИ	чІ	p
I и II, ч/з 1 год 2006-2007	12,8 12,0-13,7	22,9 21,7-24,2	44,3 37,7-50,8	10,2 8,7-11,7	10 9-12	0,49 0,44-0,55	179,5	<0,001
I и II, ч/з 2 года 2006-2008	12,5 11,6-13,4	22,9 21,7-24,2	45,2 38,6-51,9	10,3 8,8-11,9	10 8-11	0,48 0,43-0,53	180,8	<0,001
I и II, ч/з 3 года 2006-2009	5,11 4,49-5,8	22,9 21,7-24,2	77,7 71,7-83,8	17,8 16,6-19,2	6 5-6	0,18 0,15-0,21	583,0	<0,001

Использование стандартных схем лечения язвенной болезни привело к значительному статистически значимому (2007 г.-р<0,001, чІ=179,5; 2008 г.-р<0,001, чІ=180,8; 2009 г.-р<0,001, чІ=583,0) уменьшению количества обострений.

Снижение относительного риска составило 44,3 % (при 95% ДИ от 37,7 до 50,8 %); 45,2 % ( при 95 % ДИ от 38,6 до 51,9%); 77,7 % (при 95% ДИ от 71,7 до 83,8 %) по годам исследования, соответственно, и свидетельствует о клинически значимом эффекте вмешательства. Число больных, которых необходимо лечить с учетом стандартной схемы фармакотерапии, чтобы предотвратить одно обострение ЯБ, составило от 6 человек в 2009 г. (при 95% ДИ от 5 до 6) до 10 - в 2007-2008 гг. (при 95 % ДИ от 9 (8) до 12 (11)), в зависимости от года наблюдения.

Отношение шансов также показывает, что риск обострения ЯБ при использовании оптимизированной схемы фармакотерапии уменьшается в 2-5 раз по сравнению с «типичной практикой» лечения (ОШ=0,49; ОШ=0,48; ОШ=0,18) (см. табл. 10). Динамика ОШ по количеству обострений ЯБ за период исследования представлена на рис. 7.

Таким образом, применение стандартных схем лечения язвенной болезни через каждый последующий год наблюдения приводит к стойкому, статистически значимому снижению количества обострений по сравнению с периодом «типичной практики». Для этого существуют располагающие факторы. Поскольку базисная эрадикационная терапия ЯБ назначается только в период обострения, то достигаемый комплайнс лечения намного выше, чем при ежедневной поддерживающей терапии других заболеваний (артериальная гипертония, бронхиальная астма). Правильно подобранная эрадикационная схема лечения позволяет добиваться длительной стойкой (до 5 лет и более) ремиссии.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫВОДЫ

1. Фармакоэпидемиологический анализ периода «типичной практики» лечения бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» выявил не соблюдение национальных и международных рекомендаций и стандартов фармакотерапии указанных заболеваний.

2. Фармакоэкономический анализ методом «затраты-эффективность» установил экономические преимущества оптимизированных, путем соблюдения стандартов, схем лечения. Стоимость предотвращения одного вызова скорой медицинской помощи по поводу неконтролируемой бронхиальной астмы при использовании «типичной практики» лечения составила 173,4 ± 144,5 тыс. руб. Экономическая выгода лечебного учреждения при оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы составила 47,6 ± 15,8 тыс. руб., артериальной гипертонии - 748,45 ± 209,65 тыс. руб., экономическая выгода предприятия при оптимизации фармакотерапии язвенной болезни - 5,0 ± 2,0 млн руб.

3. Количественная оценка эффектов медицинского вмешательства подтвердила клинико-экономическую целесообразность внедрения стандартов фармакотерапии для предотвращения неблагоприятных исходов (случаи вызова скорой медицинской помощи) бронхиальной астмы (2007 г. - ОШ=0,26, р<0,001, чІ=33,3; 2008 г. - ОШ=0,54, р<0,01, чІ=9,71; 2009 г. - ОШ=0,40, р<0,001, чІ=16,77), гипертонической болезни (2007 г. - ОШ=0,54, р<0,001, чІ=198,3; 2008 г. - ОШ=0,47, р<0,001, чІ=267,6), язвенной болезни (случаи обострения) в зависимости от года наблюдения (ОШ=0,49; ОШ=0,48; ОШ=0,18).

4. Значимая, достоверная экономическая и клиническая эффективность внедрения стандартов фармакотерапии в лечении больных бронхиальной астмой и гипертонической болезнью наблюдается при их использовании в реальной врачебной практике не менее трех лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании финансирования оказания медицинской помощи пациентам с бронхиальной астмой, гипертонической болезнью и язвенной болезнью в лечебных учреждениях городского округа Тольятти необходимо учитывать результаты выполненных на местном уровне фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.

2. В качестве неблагоприятных исходов для оценки эффективности оптимизации фармакотерапии на промышленных предприятиях рекомендовано использовать случаи обострения или декомпенсации заболеваний, приводящие к временной утрате трудоспособности.

3. При проведении количественной оценки эффективности фармакотерапии рекомендовано применять такие показатели, как число исходов в группе лечения и контроля; снижение относительного риска; снижение абсолютного риска; отношение шансов; число больных, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный эффект.

4. Результаты исследования позволяют оптимизировать фармакотерапию бронхиальной астмы, гипертонической болезни и язвенной болезни на уровне муниципального здравоохранения г. Тольятти с рекомендованным сроком внедрения стандартных схем лечения не менее трех лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юрина Ю.О. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни на ОАО «АВТОВАЗ» // Аспирантский вестник Поволжья. Самара. 2009. № 3-4. С. 75-79.

2. Юрина Ю.О., Шпигель А.С. Оценка эффективности оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, артериальной гипертонии, язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» за период 2006-2009 гг. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы II Всероссийского научно-практического семинара для молодых ученых «Методологические аспекты экспериментальной и клинической фармакологии». Волгоград. 2010. № 3 (35). С. 70-72.

3. Юрина Ю.О., Шпигель А.С. Количественная оценка эффективности оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, артериальной гипертонии, язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» // Клиническая фармакология и терапия. Материалы II Международной научно-практической конференции «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств». Казань. 2010. № 6. С. 227-229.

4. Юрина Ю.О. Разработка и внедрение стандартов ведения больных при оказании им амбулаторно-поликлинической помощи в МСЧ ОАО «АВТОВАЗ» // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Материалы II Национального конгресса терапевтов. М., 2007. С. 259.

5. Юрина Ю.О. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии гипертонической болезни на ОАО «АВТОВАЗ» // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. Материалы XI Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость, качество, экономичность» М., 2009. Т. 2. С. 71.

6. Юрина Ю.О., Шпигель А.С. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии бронхиальной астмы на ОАО «АВТОВАЗ» // Там же. С. 71.

7. Шпигель А.С., Юрина Ю.О. Оценка эффективности внедрения стандартов фармакотерапии язвенной болезни на ОАО «АВТОВАЗ» // Там же. С. 70.

8. Юрина Ю.О., Шпигель А.С. Сравнительная оценка эффективности внедрения стандарта фармакотерапии бронхиальной астмы на ОАО «АВТОВАЗ» за период 2006 - 2008 гг. // Материалы II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2009: Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». Тольятти. 2009. С.311 - 312.

9. Юрина Ю.О. Фармакоэкономические аспекты внедрения стандарта фармакотерапии бронхиальной астмы на ОАО «АВТОВАЗ» // Материалы XV Всероссийской научно - практической конференции «Молодые ученые в медицине». Казань. 2010. С.64-65.

10. Юрина Ю.О., Шпигель А.С. Фармакоэкономическая оценка эффективности оптимизации фармакотерапии бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни в ОАО «АВТОВАЗ» // Фармакоэкономика. Материалы V конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ». Самара. 2011. № 1. С. 73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент;

БА - бронхиальная астма;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДДБА - длительно действующие в2-адреностимуляторы;

ДИ - доверительный интервал;

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды;

НЗ - непрямые затраты;

ОШ - отношение шансов;

САР - снижение абсолютного риска;

СМП - скорая медицинская помощь;

СОР - снижение относительного риска;

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход у одного больного;

ЧИК - число исходов в группе контроля;

ЧИЛ - число исходов в группе лечения;

ПЗ - прямые затраты;

ЯБ - язвенная болезнь.

Размещено на Allbest.ru