Ревматоидный артрит (РА) - хроническое, системное, аутоиммунное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественным поражением периферических суставов и развитием в них эрозивно-деструктивных изменений. РА в последние годы привлекает все большее внимание ученых в силу своей высокой распространенности и социальной значимости. Это заболевание поражает людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, отличается неуклонным прогрессированием, часто приводит к инвалидизации. Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости РА в популяции составляет от 0,6 до 1,3%, при этом на долю этого заболевания приходится 10% от общего числа ревматических болезней, а ежегодная частота новых случаев составляет около 0,02%. Необходимо учитывать, что с возрастом растет количество принимаемых лекарственных препаратов и, поэтому, чрезвычайно важным является подобрать схему лечения, включающую минимальное количество лекарственных средств, и тем самым увеличить комплаентность терапии.

Часто течение РА осложняется развитием остеопороза. Остеопороз (ОП) представляет собой метаболическое заболевание скелета, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к снижению прочности кости, ее повышенной ломкости и, как следствие, к увеличению риска развития переломов. Развитие остеопороза приводит к появлению болей в костях и позвоночнике, возникновению переломов даже при незначительной травме, изменению осанки, что значительно ухудшает качество жизни пациентов, уже страдающих серьёзным недугом, что ведет к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста. В связи с недостаточной изученностью этиологии, патогенеза, отсутствием специфических клинических и лабораторных признаков заболевания (особенно на ранних этапах) диагностика нередко оказывается ошибочной, а лечение затруднено.

В последние годы в литературе стали все чаще появляться данные о плейотропных эффектах статинов. В частности, доказана их способность повышать минеральную плотность костной ткани, снижать окисление фосфолипидов и липопротеидов низкой плотности, обсуждаются их антиоксидантные и противовоспалительные эффекты. Интересен также факт близости механизмов действия статинов и бисфосфонатов, который заключается во влиянии на цикл синтеза мевалоновой кислоты. Фактически при применении бисфосфонатов - ингибиторов фарнезилсинтетазы, и статинов (классические ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А), лимитирующих продукцию мелованата, происходит гибель остеокластов посредством апоптоза. В результате этого снижается интенсивность резорбции кости и восстанавливается ее баланс с костеообразованием. Аторвастатин является синтетическим статином III поколения, который поступает в организм в активной форме, лактоновое кольцо которого открыто и метильный радикал в нем замещен кальциевой солью. Влияние аторвастатина на костный метаболизм, в отличие от других статинов, малоизученно. Таким образом, изучение эффективности применения аторвастатина для лечения ревматоидного артрита, осложненного остеопорозом, представляется весьма актуальной и перспективной задачей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение качества лечения больных ревматоидным артритом путем применения в комплексной терапии этого заболевания аторвастатина.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить распространенность, факторы риска, маркеры костного метаболизма у больных с ревматоидным артритом, осложненным остеопорозом и остеопенией.

Изучить динамику минеральной плотности костной ткани у больных с ревматоидным артритом и остеопорозом и ревматоидным артритом с нормальной минеральной плотностью костной ткани на фоне приема аторвастатина.

Изучить уровень маркеров костного метаболизма на фоне приема аторвастатина.

Оценить эффект, переносимость аторвастатина по сравнению с монотерапией препаратами кальция в процессе терапии у больных с ревматоидным артритом.

Изучить влияние аторвастатина на показатели, отражающие активность патологического процесса при ревматоидном артрите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучена эффективность применения аторвастатина для профилактики и лечения остеопороза у больных с ревматоидным артритом, влияние этого препарата на показатели, отражающие активность патологического процесса при РА, динамику маркеров костного ремоделирования. Изучены факторы риска и распространенность остеопороза у больных РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования выявили частоту развития и клинические проявления остеопороза при РА. Изучены факторы риска развития ОП, уточнены показания к проведению денситометрии при РА. Показана взаимосвязь между выраженностью остеопороза и активностью, тяжестью, длительностью РА, степенью функциональной недостаточности суставов, уровнем С-реактивного белка. Исследован механизм действия аторвастатина на костную ткань. Выявлено влияние аторвастатина на лабораторные показатели, отражающие активность ревматоидного артрита. Предложены пути повышения качества жизни больных ревматоидным артритом путем включения в комплексную терапию аторвастатина и разработаны схемы лечения и профилактики остеопороза у этих больных. Предложена доступная для использования в клинических лабораториях диагностика контроля эффективности лечения больных РА, осложненных остеопорозом, путем определения экскреции Cross laps в моче.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Остеопороз является частым осложнением РА. Основными факторами риска развития ОП являются активность, тяжесть и длительность заболевания, прием глюкокортикостероидов per os, гиподинамия. Его клиническими проявлениями являются переломы, боли в костях, снижение мышечной силы. У больных ревматоидным артритом с ОП выявляется повышение концентрации Cross lap в моче при нормальном уровне остеокальцина в крови, что свидетельствует о повышении костной резорбции при этом заболевании. Применение аторвастатина как для лечения, так и для вторичной профилактики остеопороза при РА, является более эффективным, чем монотерапия препаратами кальция. Изучение маркеров костного метаболизма показало наличие у аторвастатина антирезорбтивного эффекта. На фоне лечения аторвастатином происходит большая положительная динамика лабораторных маркеров воспалительного процесса, чем в группе сравнения, что свидетельствует о наличии, у этого препарата противовоспалительного действия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод диагностики остеопороза у больных ревматоидным артритом, схемы использование аторвастатина в комплексной терапии больных РА, метод контроля за эффективностью терапии остеопороза при РА путем определяния экскреции Cross laps в моче внедрены в работу Муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25" г. Волгограда. С результатами работы, возможностями диагностики и лечения остеопороза у больных РА знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

ПУБЛИКАЦИИ

ревматоидный артрит аторвастатин остеопороз

Основные положения диссертации изложены в 4 печатных работах, из которых 2 - в центральной печати. Результаты были представлены XIV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007г), 60-м Европейской Конгрессе ревматологов (Барселона, 2007г.), на ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2006-2007 г).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 2 главами, в которых изложены современные представления о патогенезе РА, а также имеющиеся в литературе сведения о влияние статинов на костный обмен, части II - данные собственных исследований, состоящих из 9 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.

Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 4 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 252 источника, в том числе 51 отечественный и 201 зарубежный.

Материалы и методы исследований

Остеоденситометрия проводилась на ультразвуковом аппарате "UBIS-3000" (Франция). Данный остеоденситометр предназначен для определения прочности пяточной кости. Аппарат определяет средний коэффициент затухания и скорость распространения ультразвука при прохождении через пяточную кость. Обследование больных проводилось с интервалом в 6 месяцев. Для определения Cross Laps в моче использовался набор реагентов Cross Laps ELISA Kit (Osteometer, Дания). Остеокальцин в сыворотке крови определялся иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов (Osteometer, Дания). Определение кислой фосфатазы в сыворотке крови проводилось биохимическим методом с помощью наборов Ольвекс Диагностикум (Россия). Определение щелочной фосфатазы и общего кальция в сыворотке крови производилось биохимическим методом с помощью наборов Lachema.

В данной работе проводилось определение С-реактивного белка в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью набора ООО "Хема-Медика" (Санкт-Петербург). Подсчёт выраженности болевого синдрома проводился по 3-х бальной системе: 1 балл - боль незначительной интенсивности и непостоянная; 2 балла - боль умеренной силы, 3 балла - выраженная постоянная боль. Эффективность лечения больных оценивалась с помощью клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей, исследование которых проводились дважды с интервалом в 6 месяцев.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программных пакетов "STATGRAPHICS 3.0", "STATISTICA 5.0 для Windows".

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Под нашим наблюдением находились 130 больных РА и 50 практически здоровых лиц, составивших группу сравнения. Больные, принимавшие участие в исследовании, находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда, которое является клинической базой ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, объединенного с кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО "Волгогpадский государственный медицинский университет". Диагноз РА ставился на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации, предложенных в 1987 году. Под наблюдением находилось 130 больных с достоверным диагнозом РА, из которых было 32 мужчины (24,6%) и 98 женщин (75,4%) в возрасте от 24 до 75 лет.

Средняя длительность заболевания составила 8,520,92 лет. У 1 больных выявлена продолжительность заболевания менее одного года (1,3%), у 37 - от 1 года до 4 лет (28,5%), у 52 - от 5 до 9 лет (40%), у 40 человек - более 10 лет (30,7%).

Оценка активности патологического процесса проводилась с учетом клинических (выраженность артрита, число пораженных суставов, внесуставные проявления воспаления и лабораторных показателей (степень увеличения СОЭ, С-реактивного белка, -глобулинов, серомукоидов и сиаловых кислот), по критериям, предложенным Астапенко М.Т. и Трофимовой Т.М. (1975). По степени активности РА больные распределились следующим образом: минимальную степень активности (I) имели 44 человек (330,8%), среднюю (II) - 78 (60%), максимальную (III) - 8 пациентов (6,2%).

При определении стадии поражения суставов рентгенологически, с выделением стадий по O. Steinbrocker, у 25 больных выявлена I стадия заболевания (19,2%), у 52 - II (38,5%), у 46 - III (35,4%), у 9 - IV стадия РА (6,9%).

Нарушение функции суставов обнаружено у всех больных. У 42 из них отмечалась функциональная недостаточность суставов (ФНС) I степени (32,3%), у 48 - II (36,9%) и у 40 - III (30,8%).

Характер течения РА определяли по соотношению анамнестической давности заболевания, стадии суставного процесса и функциональной недостаточности суставов. Медленнопрогрессирующее течение наблюдалось у 68 больных (52,3%), быстропрогрессирующее у 62 (47,7%).

При определении РФ в периферической крови с помощью реакции латекс-агглютинации серопозитивный РА выявлен у 88 больного (67,7%), серонегативный - у 42 пациентов (32,3%).

В группе больных, находившихся под нашим наблюдением, суставная форма РА верифицирована у 70 пациентов (53,8%), суставно-висцеральная - у 60 (46,2%). Из внесуставных проявлений РА у пациентов с суставно-висцеральной формой диагностировано: поражение кожи у 6 (4,6%); центральной нервной системы у 24 (18,5%); сердца у 26 (20%); миозит - у 24 (18,5%), лимфаденопатия - у 15 (11,5%); цитопенический синдром у 32 (24,6%); лихорадка выше 37,5^оС у 3 больных (2,3%).

Все больные получали медикаментозную терапию: 42 - метотрексат, 5 - делагил, 124 - ГКС (из них 68 пациентов получали стероидные гормоны периартикулярно и внутрисуставно, 56 человек принимали их внутрь), 47 больным проводился плазмаферез.74 пациента принимали НПВП, из них 34 больных получали диклофенак, 25 - нимесулид, 15 - мелоксикам.

Больные с остеопорозом и остеопенией дополнительно были разделены на две группы: I группа - 38 человек принимали аторвастатин в дозе 40 мг в сутки в течение 6 месяцев, II группа - 29 пациента, которые принимали препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки. Кроме того, были выделены две группы больных ревматоидным артритом с нормальной минеральной плотностью костной ткани: I группа - 20 человек принимали аторвастатин в дозе 20 мг в сутки в течение 6 месяцев с профилактической целью, II группа - 24 пациента, которые принимали препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки с целью профилактике остеопороза.

Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц, прошедших тщательное медицинское обследование в Волгоградском центре по диагностике и лечению остеопороза на базе ГУ НИИ КиЭР РАМН. Из них было 40 женщин (80%) и 10 мужчин (20%) в возрасте от 22 до 69 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

в результате проведённого нами обследования у 130 больных РА у 67 пациентов (51,5%) обнаружено снижение показателей BUA, Z и T ниже границ нормы. Из них у 9 больных РА (6,9%) был выявлен остеопороз, у 58 (44,6%) - остеопения (различия с группой сравнения достоверны ²=34,56, р0,001). Среди 50 здоровых лиц из группы сравнения остеопения обнаружена у 2 женщин в постменопаузе (4%), остеопороз не был выявлен ни у одного из здоровых лиц. На рисунке 1 представлены данные о распространённости ОП и остеопении у наших пациентов.

Таким образом, остеопороз у больных РА встречается достоверно чаще, чем в популяции здоровых лиц (р0,001) и является частым осложнением РА.

Рисунок 1. Частота развития остеопороза и остеопении у больных ревматоидным артритом и здоровых лиц

Известно, что развитие ОП связано с активностью воспалительных ревматических заболеваний. Поэтому, мы исследовали зависимость между выраженностью остеопенического синдрома и клинико-лабораторными показателями, определяющими тяжесть РА. Также были изучены факторы, способствующие развитию остеопороза при РА. Результаты представлены в таблицах 1 и 2.

Как видно из таблиц, снижение прочности кости у больных РА вызывали как факторы, вызывающие первичный остеопороз, так и факторы, связанные с основным заболеванием и его лечением. На развитие остеопороза при РА достоверно оказывают влияние следующие факторы: активность и стадия патологического процесса, степень функциональной недостаточности суставов и иммобилизация, длительность заболевания, возраст и пол пациентов, сохраненность менструального цикла у женщин, низкий индекс массы тела, курение, занятия физкультурой. Важное значение имела ГКС терапия. На ее фоне резко снижались показатели BUA, Z и T. При этом развитие остеопенического синдрома достоверно чаще наблюдалось при пероральном применении ГКС.

Таблица 1. Влияние активности и формы заболевания на развитие остеопороза у больных ревматоидным артритом

Таким образом, основными факторами риска развития остеопороза являются активность и тяжесть заболевания, прием ГКС и гиподинамия.

Таблица 2. Влияние факторов риска на развитие остеопороза у больных ревматоидным артритом

Среди здоровых лиц в возрасте до 50 лет по данным эпидемиологических исследований частота переломов костей не превышает 5%. Нами были изучены клинические проявления остеопороза у больных РА. Результаты представлены в таблице 3.

Из таблицы видно, что больные РА, имеющие ОП, достоверно чаще предъявляли жалобы на боли в костях (р<0,001) и снижение мышечной силы (р<0,01) по сравнению с больными РА, не имеющими остеопороза. Это может говорить о том, что боли в трубчатых костях и позвоночнике, у больных РА обусловлены не только воспалительным процессом, но и снижением прочности кости. Снижение прочности костной ткани сопряжено с риском возникновения переломов при минимальной травме. Переломы костей у больных РА с ОП также наблюдались достоверно чаше (р<0,001). Частота переломов костей в зависимости от локализации представлена на рисунке 2.

Таблица 3. Клинические проявления остеопороза у больных РА.

Рисунок 2. Частота переломов костей у больных ревматоидным артритом с остеопорозом и в группе сравнения

Из рисунка видно, что у больных РА, страдающих ОП, достоверно чаще встречались переломы предплечья, лодыжки, позвоночника, шейки бедра (р<0,001).

Таким образом, переломы костей является частым осложнением ОП у больных РА, они встречаются с большей частотой, чем в общей популяции. Мы предполагаем, что причиной переломов костей у таких больных может быть не только ОП, но и нарушения координации движений, вызванной болевым синдромом, нарушением нервно-мышечной проводимости, приводящей к повышению частоты падений и, соответственно, переломов.

Нами также была изучена зависимость между выраженностью ОП и индексами, отражающими тяжесть суставного синдрома. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Выраженность суставного синдрома у больных ра с оп и с нормальной МПКТ

Из таблицы видно, что у пациентов с тяжелым суставным синдромом остеопороз встречался чаще. Была выявлена достоверная связь между выраженностью ОП и индексом Ли, Лансбури (р<0,001) и индекса припухлости, общей боли (р<0,01), счета боли, суставного индекса (р<0,05). Возможно, это связано с тем, что у больных РА с выраженным суставным синдромом более напряжены и иммунные механизмы, увеличивающие остеокластогенез и костную резорбцию. Кроме того, выраженность суставного синдрома приводит к гиподинамии, что способствует снижению минеральной плотности костной ткани.

Таким образом, у больных РА остеопороз клинически проявляется болями в костях, позвоночнике, снижением мышечной силы. Эти симптомы выражены сильнее, чем у пациентов не имеющих ОП. Переломы костей являются частым осложнением ОП у больных РА и встречаются с большей частотой, чем в общей популяции. У больных РА с ОП чаще развиваются переломы предплечья, лодыжки и позвоночника. Кроме того, наблюдается достоверная зависимость прочности кости от выраженности суставного синдрома.

Для уточнения патогенеза остеопороза при РА были изучены биохимические маркеры костного метаболизма. Из биохимических показателей костного формирования были исследованы остеокальцин и щелочная фосфатаза. Остеокальцин является наиболее специфическим маркеров остеобластической активности. Щелочная фосфатаза также является маркером костного обмена и коррелирует с уровнем формирования костной ткани.

Из маркеров костной резорбции мы исследовали Cross laps мочи в пересчете на креатинин и тартратрезистентную кислую фосфатазу. Кислая фосфатаза является лизосомальным ферментом, отражающим активность остеокластов.

Результаты исследования показателей костного формирования представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы, у больных РА, осложненным ОП, достоверно были повышены маркеры костной резорбции: концентрация продуктов деградации коллагена I типа - Cross laps в моче в пересчете на креатинин (p<0,001), кислая фосфатаза (p<0,001). Другие маркеры костного формирования были в пределах нормы и у больных ОП, и у пациентов, не имеющих остеопенического синдрома.

Эти данные могут говорить о том, что у больных РА, имеющих ОП, повышена активность остеокластов при нормальной активности остеобластов. Таким образом, остеопороз при РА протекает в основном с повышением костной резорбции.

Для лечения остеопении и остеопороза у больных РА мы использовали представитель группы статинов - аторвастатин. Выбор был обусловлен многочисленными плейотропными эффектами статинов, которые чаще всего не связаны с их непосредственным гиполипидемическим действием. В литературе имеются работы по антитромбогенному, иммунодепрессивному, противовоспалительному, антипролиферативному, антиаритмическому, антиостеопоротическому действиям статинов.

Таблица 5. Биохимические показатели костного ремоделирования у больных РА

Плейотропные эффекты непосредственно не относятся к первичным, к основным. Подобные эффекты чаще распознаются post factum, после долгого клинического применения лекарств и могут быть непонятными или расцениваться как побочные, нейтральные, положительные или даже повышающие основной эффект препаратов.

Для исследования эффективности аторвастатина в лечении остеопороза больные РА с остеопорозом и остеопенией были разделены на две группы. Первую группу, составили 38 человек, которые получали аторвастатин в течение 6 месяцев в дозе 40 мг в сутки. Группу сравнения составили 29 пациентов с остеопорозом и остеопенией, принимавших препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки. Были исследованы клинические и лабораторные показатели, отражающие тяжесть остеопороза, а также биохимические маркеры костного ремоделирования. Все показатели изучались до лечения и через 6 месяцев от его начала. Данные о динамике минеральной плотности костной ткани у больных РА с остеопорозом и остеопенией на фоне лечения аторвастатином и в группе сравнения, представлены в таблице 6.

Как видно из таблицы, на фоне 6-месячного лечения в группе больных, получающих аторвастатин наблюдалась стабилизация минеральной плотности костной ткани, показателей BUA, T, Z в отличие от группы больных, получающих монотерапию препаратами кальция, где происходила потеря МПКТ в среднем на 4 dB/MHz.

Таблица 6. Динамика показателей минеральной плотность костной ткани у больных РА с остеопорозом и остеопенией на фоне лечения.

Нами было изучено влияния аторвастатина на показатели костного ремоделирования. Результаты представлены в таблице 7.

Как видно из таблицы, на фоне 6-месячного лечения остеопороза аторвастатином у больных РА отмечалась достоверная положительная динамика лабораторных показателей. В I группе происходило уменьшение выделения с мочой продуктов деградации коллагена I типа, снижение активности кислой фосфатазы крови, что может свидетельствовать о наличии у аторвастатина антирезорбтивного эффекта.

Изучение влияния аторвастатина на клинические проявления остеопороза представлено в таблице 8. Из таблицы видно, что на фоне лечения в I группе боли в трубчатых костях и в позвоночнике достоверно не уменьшились. В то же время было отмечено, некоторое увеличение мышечной силы у больных, получающих аторвастатин.

Таблица 7. Динамика лабораторных показателей костного ремоделирования у больных РА с остеопорозом и остеопенией на фоне лечения.

Побочные эффекты при лечении аторвастатином были маловыраженными. У одного больного отмечалась тошнота при приеме препарата в дозе 40 мг в день, другой больной после приема препарата в такой же дозе отмечал дискомфорт в животе и расстройство стула. Данные побочные эффекты самостоятельно прошли после снижения дозы препарата. Клинический эффект развивался через 2-3 месяца после начала лечения.

Во II группе, получавшей монотерапию препаратами кальция, происходило прогрессирование остеопороза: минеральная плотность костной ткани продолжала снижаться, биохимические маркеры костного метаболизма отражали дальнейшее развитие остеопороза.

Таблица 8. Динамика клинических показателей у больных РА с остеопорозом и остеопенией на фоне лечения.

Таким образом, применение аторвастатина в лечении остеопороза при РА в отличие от монотерапии препаратами кальция, позволяет стабилизировать показатели минеральной плотности костной ткани, улучшить показатели, отражающие интенсивность костной резорбции. Эти данные могут свидетельствовать о том, что аторвастатин может, использоваться в комплексной терапии остеопороза при РА.

Для профилактики остеопороза у больных РА с нормальной минеральной плотностью костной ткани мы использовали аторвастатин в сравнении с монотерапией препаратами кальция.

Для исследования эффективности аторвастатина в профилактике остеопороза больные РА с нормальной минеральной плотностью костной ткани были разделены на две группы. Первую группу составили 20 человек, которые получали аторвастатин в течение 6 месяцев в дозе 20 мг в сутки. Группу сравнения составили 24 пациента с нормальной МПКТ, принимавших препараты кальция в дозе 1000 мг в сутки. Были исследованы клинические и лабораторные показатели, отражающие динамику минеральной плотности костной ткани, а также биохимические маркеры костного ремоделирования. Все показатели изучались до лечения и через 6 месяцев от его начала. Данные, отражающие динамику МПКТ у больных РА на фоне лечения аторвастатином и в группе сравнения, представлены в таблице 9.

Таблица 9. Динамика показателей минеральная плотность костной ткани у больных РА с нормальной минеральной плотностью костной ткани на фоне лечения

Как видно из таблицы, на фоне 6-месячного лечения в группе больных, получающих аторвастатин наблюдалось увеличение показателей, отражающих минеральную плотность костной ткани (BUA, T, Z). В группе сравнения, получавшей препараты кальция, происходила стабилизация МПКТ.

Нами также изучались показатели костного ремоделирования у больных ревматоидным артритом с нормальной минеральной плотностью костной ткани на фоне лечения в обоих группах. Результаты представлены в таблице 10. Как видно из таблицы, на фоне 6-месячного лечения больных РА аторвастатином в отличие от монотерапии препаратами кальция происходило уменьшение выделения с мочой продуктов деградации коллагена I типа Cross Laps, что указывает на антирезорбтивный эффект у аторвастатина.

Таблица 10. Динамика лабораторных показателей костного ремоделирования у больных РА с нормальной минеральной плотностью костной ткани на фоне лечения.

Таким образом, применение аторвастатина в профилактике остеопороза при РА являются более эффективными, чем монотерапии препаратами кальция, так как позволяет улучшить показатели, отражающие интенсивность костной резорбции, несколько повысить показатели минеральной плотности костной ткани.

По данным литературы (Takemoto 2001 год), известно, что некоторые статины (правастатин, симвастатин) могут оказывать противовоспалительное действие. На модели коллагенового артрита у мышей было показано противовоспалительное действие симвастатина в дозе 40 мг на кг, в этой работе было продемонстрировано снижение на фоне лечения концентрации интерлейкина-6 и выраженности воспалительной инфильтрации синовиальной оболочки суставов. Позже была показана эффективность симвастатина при ревматоидном артрите у человека (по 10 мг в день в течение 12 недель). На фоне лечения наблюдалось достоверное уменьшение числа болезненных суставов, улучшение обшего состояния по визуальной аналоговой шкале, снижение концентрации С-реактивного белка, СОЭ, титров ревматоидного фактора.

Таблица 11. Динамика лабораторных показателей у больных РА на фоне приема аторавастатина и в группе сравнения.

Данные о противовоспалительных эффектах аторвастатина нами в литературе обнаружены не были. В связи с этим мы исследовали 44 больных с ревматоидным артритом (все с активностью 2), из которых 20 получали аторвастатин, а 24 не получали в комплексной терапии этого препарата. У всех этих больных изучались лабораторные показатели, отражающие активность РА (ЦИК, иммуноглобулины M, G, A, COЭ, СРБ, уровень холестерина). Результаты представлены в таблице 11.

Из таблицы видно, что у больных получавших терапию статинами происходит большее, чем в группе сравнения снижение уровня ЦИК, СРБ в сыворотке крови, СОЭ, уровня холестерина. Можно предположить наличие у аторвастатина плейотропного противовоспалительного эффекта.

Таким образом, применение аторвастатина в комплексной терапии РА позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии, что проявляется в несколько большой динамике снижения маркеров воспалительного процесса.

Таким образом, остеопороз является частым осложнением ревматоидного артрита и сопровождается болями в трубчатых костях, позвоночнике, снижением мышечной силы, переломами костей в анамнезе, симптомами гипокальциемии (судорогами в икроножных мышцах). ОП чаще развивается у пациентов, имеющих более высокую активность заболевания, рентгенологическую стадию, быстропрогрессирующее течение болезни, более длительный срок патологического процесса, висцеральные проявления заболевания. Показатели BUA, Z и T у больных коррелирует с активностью РА. Исследование маркеров костного метаболизма показало, что у больных РА, имеющих ОП, повышена активность остеокластов, активность остеобластов не изменена. Таким образом, ОП при РА протекает в основном с повышением костной резорбции.

Применение аторвастатина в дозе 40 мг в сутки у больных РА с остеопорозом приводит к снижению болевого синдрома в костях, увеличению мышечной силы, нормализации биохимических маркеров костного обмена, повышение показателей минеральной плотности костной ткани, что уменьшает клинические проявления остеопороза и снижает риск развития переломов, это дает возможность использовать его в комплексной терапии таких больных. Применение аторвастатина в дозе 20 мг в сутки у больных ревматоидным артритом с нормальной минеральной плотностью костной ткани приводит к увеличению мышечной силы, нормализации биохимических маркеров костного обмена, стабилизации показателей минеральной плотности костной ткани. Терапия остеопенического синдрома у больных РА препаратами кальция в дозе 1000 мг в сутки не оказывает достоверно положительного влияния на прочность кости.

Выводы