Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Клинико-иммунологическая эффективность применения вакуумно-лазерной терапии в лечении больных с обострением хронического генерализованного пародонтита

14.00.21 - Стоматология

кандидата медицинских наук

Прилепская Маргарита Викторовна

Волгоград - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович,

заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор Елисеев Юрий Юрьевич.

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Россздрава РФ.

Защита состоится «…..» 2008 года в ______ часов на заседании

диссертационного совета Д208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших бойцов,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «____» _______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Вейсгейм Л. Д.

иммунологический пародонтит лазерный заболевание

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Пародонтит, являясь одной из самых распространенных патологий челюстно-лицевой области, в последние годы обнаруживает четкую тенденцию к увеличению показателей заболеваемости среди населения (Иванов В.С., 1998; Грудянов А.И. с соавт., 2007).

По данным Всемирной организации здравоохранения, функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в пять раз чаще, чем при удалении зубов, обусловленных осложнениями кариеса.

Современные эпидемиологические данные свидетельствуют не только о значительной распространенности патологий пародонта у детей и взрослых, но и о влиянии на частоту заболевания таких факторов, как зубные отложения, нарушение гигиены полости рта, некачественные протезы и пломбы, зубочелюстные деформации, диета, особенности питьевого режима, лекарственные препараты, перенесенные и сопутствующие заболевания (Иванов В.С., 1998; Орехова Л.Ю. с соавт., 2006; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2007). Так, по данным ВОЗ, заболевания пародонта тяжелой степени встречаются у 5-25% взрослого населения, средней степени у 30-45% взрослого населения и, только 2-8% людей имеют интактный пародонт в возрасте 35-45 лет. Распространенность болезней пародонта в возрасте 40 лет, в целом, составляет 94,3%.

Пародонтит может развиваться под влиянием сочетания местных и общих факторов на фоне изменения реактивности организма. Несомненно, первостепенным фактором, вызывающим развитие пародонтита, является микробная флора полости рта. Особое значение имеют бактерии зубной бляшки (Иванов В.С., 1998; Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001; Григорьян А.С., Фролова О.А., 2006). Приводятся убедительные данные о снижении показателей неспецифической резистентности организма, угнетении клеточного иммунитета и подавлении относительно автономной системы местного иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями пародонта (Соболева Л.А., 2004).

Данные о состоянии клеточного звена иммунной системы при заболевании пародонта весьма противоречивы. Обнаружено увеличение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови (Gemell E.,1995); другие авторы (Firatli E.,1995, Gurel N., 1996) считают характерным для пародонтита снижение их количества. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что для пародонтита характерно увеличение содержания В-лимфоцитов в периферической крови (Gemell E., Sved A.M., 1995, Gurel N., 1996).

В процессе защиты при повреждении тканей ротовой полости участвуют макрофаги, лейкоциты, тучные клетки и эозинофилы. При отсутствии достаточного количества нейтрофильных лейкоцитов десневые ткани подвергаются некрозу и изъязвлению. Поражение зубодесневой борозды на ранних стадиях, напоминает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, в результате которой, развивается патологический зубодесневой карман (Aduse-Opoku et al., 1995; Грудянов А.И. с соавт., 2006).

В настоящее время, медикаментозная терапия пародонтита затруднена, в связи со значительной аллергизацией населения, а предлагаемая коррекция иммунных нарушений путем комбинированного назначения иммунодепрессантов, иммуномодуляторов не всегда позволяет добиться желаемых результатов, кроме того, нередко приводит к нежелательным побочным эффектам. Все это диктует необходимость поисков и дальнейшего совершенствования средств и методов лечения данной патологии. Поэтому физические методы лечения не теряют своей популярности.

Физиотерапевтические процедуры оказывают многообразное действие на организм человека в целом и, на пародонт, в частности. В результате их применения исчезают болевые синдромы, уменьшается активность воспалительных процессов, улучшается трофика тканей,

усиливаются репаративные процессы (Цепов Л.М., 2004; Казарина Л.Н., Окулова Ю.В., 2007).

В настоящее время достаточно широко используют в комплексном лечении многих заболеваний сочетанное физиотерапевтическое воздействие (лазерную и магнитную терапию, лазерную терапию и гидромассаж, электрофорез и вакуумную терапию и т. д.). Комплексное использование нескольких физических лечебных методов позволяет получить эффект синергизма, превышающий суммарный от воздействия каждого из факторов в отдельности (Москвин С.В., 2007).

Патогенетически обоснованным представляется сочетание вакуумного массажа и низкоинтенсивного лазерного излучения красной области спектра (длина волны 0,65 мкм). Вакуум-массирующее воздействие расширяет и обновляет капилляры пародонта, приближает форменные элементы крови к источнику лазерного излучения, а последнее улучшает их реологию.

Одним из современных методов физиотерапевтического воздействия является комбинированная вакуумно-лазерная терапия, которая обладает выраженным противовоспалительным действием, регулирует капиллярный кровоток, улучшает обменные и окислительно-восстановительные процессы. Вместе с этим, механизм лечебного действия вакуумно-лазерного воздействия в стоматологии мало изучен, поэтому перспективным является изучение иммунных механизмов клеточного и гуморального звена иммунитета при совместном использовании традиционного лечения и вакуум-лазерной терапии.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения на основе внедрения в комплекс лечебных мероприятий комбинированного вакуумно-лазерного воздействия.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности клинико-иммунологических проявлений заболевания у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

2. Разработать физиотерапевтический стоматологический аппарат для комбинированной вакуумно-лазерной терапии.

3. Разработать и обосновать оптимальный способ лечения сочетанным вакуумно-лазерным воздействием у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

4. На основании изучения клинико-иммунологических показателей дать сравнительную оценку эффективности различных видов лечения: традиционного лечения; традиционного лечения в сочетании с лазерной терапией, с вакуумной терапией и комбинированным вакуумно-лазерным воздействием.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Анализ клинических и иммунологических проявлений стадии обострения хронического генерализованного пародонтита позволяет объективизировать острый воспалительный патологический процесс в тканях пародонта.

2. Клинические и иммунологические методы исследования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом позволяют определить показания к использованию в комплексном лечении сочетанного вакуумно-лазерного воздействия.

3. Впервые усовершенствован физиотерапевтический стоматологический аппарат для проведения сочетанного вакуумно-лазерного воздействия и разработана методика проведения вакуумно-лазерной терапии при хроническом генерализованном пародонтите, соответствующая всем принципам физиотерапевтического лечения.

4. Сочетанное вакуумно-лазерное воздействие оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и регенерирующее действие на пародонт в целом и быстрее приближает показатели иммунитета к нормальным значениям.

Научная новизна

1. Впервые усовершенствован аппарат для лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

2. Разработана и апробирована методика использования вакуумно-лазерного воздействия при проведении комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

3. Изучен эффект вакуумно-лазерного воздействия на иммунологическое состояние ротовой полости.

4. Проведен сравнительный анализ эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения с применением традиционных методов и сочетанного вакуумно-лазерного воздействия.

Практическая ценность работы

1. Определены показания к проведению сочетанной вакуумно-лазерной терапии на основании клинических данных и состояния местного иммунитета полости рта (клинические методы обследования, определение содержания иммуноглобулинов и цитокинов в слюне).

2. Усовершенствован прибор для проведения вакуумно-лазерной терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (патент №57588).

3. Определены параметры использования сочетанного вакуумно-лазерного воздействия при лечении хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения. Доказано его преимущество перед традиционными методами лечения.

4. Разработана методика сочетанного вакуумно-лазерного воздействия (патент № 2305574), которая включена в программу комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

5. Результаты проведенного исследования позволили обосновать практические рекомендации по использованию сочетанного вакуумно-лазерного воздействия в специализированных стоматологических учреждениях, а также улучшить качество комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

Внедрение работы

Предложенный метод вакуумно-лазерного лечения используется при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом в стоматологическом отделении областного госпиталя ветеранов войн г. Саратова, в стоматологической клинике «Медстом» г. Саратова.

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 66-й конференции научного общества молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета в 2005 году, 8-й и 9-й Всероссийских конференциях Саратовского государственного медицинского университета «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов 2006; 2008). Диссертация обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии по стоматологии оторинолярингологии и офтальмологии, кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры общей гигиены ГОУ ВПО

Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации

Результаты исследований отражены в 5 печатных работах, одна из которых в ВАК реферируемом журнале, получено 2 патента.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 243 источника, из них 181 отечественных и 62 иностранных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками.

Содержание работы

Объекты и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач исследования под наблюдением находились 72 пациента с обострением хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести. Контрольную группу составили 28 добровольцев, практически здоровых людей. Все больные были разделены на четыре группы. В первой группе больных применялось только традиционное лечение, во второй группе проводилось комплексное лечение в сочетании с лазерной терапией, в третьей группе в сочетании с вакуумным воздействием, а в четвертой с комбинированной вакуумно-лазерной терапией.

Для получения объективных результатов больные всех групп были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности болезни, характеру и глубине поражений тканей пародонта.

Среди обследованных выявлено 24 (33,3%) больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, 48 (66,7%) больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения. Все больные были без выраженной сопутствующей соматической патологии.

Кроме общепринятых клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования, необходимых для стоматологического больного, всем пациентам проводились следующие исследования: определение гигиенического индекса (Green J.C., Vermillion J.R., 1960), пародонтального индекса (Russel A, 1956), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Parma C, 1960), индекса кровоточивости десны при зондировании (Барер Г.М., Лемецкая Т.А., 1996), пробы функциональной стойкости капилляров в пародонте (Кулаженко В.И., 1960), индекса периферического кровообращения (Дедова Л.Н., 1981), глубины пародонтальных карманов (ВОЗ, 1990), степени подвижности зубов по шкале Миллера в модификации Флезера (1980). Оценка системы иммунитета проводилась по следующим показателям: определение субпопуляционного состава лейкоцитов пародонтального кармана идентифицированных по CD-маркерам, уровня иммуноглобулинов А и G в десневой жидкости, уровня цитокинов (ФНО-б, ИНФ-г, ИЛ-4, ИЛ-1b). Все вышеперечисленные показатели определялись до начала лечения, на 5-е и 10-е сутки после окончания физиотерапевтических процедур.

Во всех группах больных проводилось традиционное лечение, которое начиналось с контроля уровня и навыков гигиены полости рта. Давались рекомендации по чистке зубов с дополнительным использованием зубочисток, зубных нитей, зубных ершиков, а также ополаскивателей. Проводилась

профессиональная гигиена полости рта, которая включала удаление зубного камня и мягкого зубного налета и полировку придесневой поверхности шеек зубов. Проводили санацию полости рта, избирательное пришлифовывание зубов по методике Дженкельсона.

Хирургическое лечение обследованных нами пациентов с пародонтитом средней степени - открытый кюретаж пародонтальных карманов по методу Лемецкой и соавт., (1982) или выполнение модифицированных лоскутных операций в сочетании с методикой направленного остеогенеза и применением препаратов фирмы «Полистом», (остеопластического препарата «Колапол-КП-2» и резорбируемой мембраны «Пародонкол»). Для чистоты проведения исследования наблюдение проводилось за пациентами, хирургическое лечение которым проводилось в пределах 6-ти передних нижних зубов.

Физиотерапевтическое лечение назначалось до операционного вмешательства в количестве 10 процедур.

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ «STATGRAPHICS Plus 5.1», разработанных Statistical Graphics Graphics Corp. В 1994-2001гг.

Результаты собственных исследований

Поражения тканей пародонта в группах обследуемых нами пациентов соответствовали легкой и средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения, что сопровождалось помимо всех клинических проявлений пародонтита, кровоточивостью десны и симптоматическим гингивитом. Эти клинические показатели, а также стойкость капилляров десны явились основой для оценки динамики патологического процесса в пародонте в процессе наблюдения.

В результате проведенных нами исследований у пациентов с обострением хронического генерализованного пародонтита выявлено нарушение микроциркуляции со значительной степенью достоверности (p<0,05). У обследуемых больных преобладали значения индекса периферического кровообращения 0,5-0,075 у.е., ПИ в среднем составлял 4,0±0,76, ПМА 48,7±0,96, индекса кровоточивости 2,3±0,09, пробы функциональной стойкости капилляров 0,17±0,01.

Факторы неспецифической резистентности и иммунная система - основные звенья в патогенезе пародонтита, поэтому их оценка в динамике развития болезни - необходимое составляющее в комплексном обследовании пациента с пародонтитом.

Результаты исследования показателей иммунитета больных пародонтитом подтвердили существенное снижение общего количества Т-лимфоцитов пародонтального кармана (р<0,001), которое возникает за счет снижения как количества Т-лимфоцитов - хелперов (CD4+клетки), так и цитотоксических лимфоцитов (CD8+клетки), по сравнению с контрольной группой. При этом содержание хелперных Т-лимфоцитов понижено почти в 1,2 раза (p<0,001), а относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов в 0,8 раза (p<0,05), по сравнению с контрольной группой. Содержание естественных киллерных клеток (CD16+-клетки) у больных пародонтитом не увеличено, однако доля их активированных форм (CD56+- клетки) значительно повышена, что отражает интенсивный активационный процесс в иммунной системе.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом нами обнаружены значительные изменения в содержании В-лимфоцитов (CD20+-клетки), их количество увеличено в 1,5 раза.

Анализ субпопуляционного состава В-лимфоцитов выявил увеличение содержания разных субпопуляций В-лимфоцитов, экспрессирующих мембранный IgM и IgG. При этом в большей степени увеличено содержание лимфоцитов, способных развивать высокоинтенсивный синтез иммуноглобулинов (CD72+-лимфоциты), а лимфоцитов, экспрессирующих тяжелые цепи иммуноглобулина G, увеличено в меньшей степени - в среднем в 1,2 раза. Количество непосредственных предшественников плазматических клеток (CD38+-лимфоциты) понижено в 1,3 раза по сравнению с группой контроля, а количество активированных В-лимфоцитов (CD23+-лимфоцитов) достоверно повышено.

У всех больных с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения, в слюне отмечено достоверное повышение содержания иммуноглобулинов класса IgG в 3 - 3,5 раза и содержания IgA в 1,5 раза, по сравнению с группой здоровых лиц.

При исследованиях концентрации цитокинов в слюне было установлено, что у пациентов с хроническим пародонтитом в стадии обострения определяется дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов.

Содержание ФНО-б - ведущего провоспалительного иммуноцитокина острой фазы, при обострении хронического генерализованного пародонтита возрастало в 6-10 раз. Количество ИЛ-1b было увеличено в 2-2,5, а содержание ИЛ-4 снижено в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. Показатели содержания в слюне ИНФ-г при обострении хронического генерализованного пародонтита превышали значения в контрольной группе на 20-80%. Изменения показателей иммунитета существенно не зависели от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита.

В комплексное лечение пациентов с легкой и средней степенью пародонтита входили физиотерапевтические процедуры.

У пациентов первой группы проводилось только традиционное лечение.

В комплексное лечение пациентов 2 группы было включено лазерное воздействие с помощью аппарата «АКП Пародонтолог» производства ООО «ТРИМА», г. Саратов (длина волны 0,65 мкм., частота 1 Гц, мощность 5мВт).

Процедуру начинали длительностью 2 минуты, постепенно увеличивая время до 8 минут.

В третьей группе проводилось вакуумное воздействие с помощью аппарата «АКП Пародонтолог» (в аппарате устанавливают давление 0,25-0,40 атм, на каждом участке десны наконечник останавливается не более 1-2 с.). Общее время воздействия 8 минут на обе челюсти.

В группе четвертой пациентам проводилась вакуумно-лазерная терапия. В работе мы использовали разработанный нами физиотерапевтический стоматологический аппарат, совмещающий в одном рабочем инструменте два вида физиотерапевтических воздействий. Особенностью аппарата является расположение световода лазерного аппарата внутри стеклянного аппликатора Кулаженко. При этом сам источник лазерного излучения встроен в ручку-держатель манипулятора. Это обеспечило миниатюаризацию, формоустойчивость, постоянство направленности луча в зону воздействия вакуума. Предложенная конструкция позволяет избавиться от второго манипулятора (лазерного) при комбинированном воздействии и, тем самым, осуществлять обработку десны только одной рукой.

Манипуляционный держатель выполнен в виде корпуса, содержащего разъемную ручку, в которой установлен клапан для сброса давления, выходной штуцер с гибкой трубкой для установки сменного стеклянного наконечника и герметизированный разъем для подключения волоконнооптического световода аппарата «АКП Пародонтолог».

Гибкий волоконнооптический световод проходит соосно в ручке держателя и выходит к рабочему концу сменного стеклянного наконечника. Рабочий конец световода повторяет конфигурацию рабочего конца сменного наконечника. При этом торец световода расположен внутри трубки-наконечника на расстоянии порядка 2 - 3 мм от ее торца. Это исключает касание излучающим торцом световода тканей десны при проведении процедуры (патент №57588).

Сменный наконечник представляет собой стеклянную трубку с внешним диаметром 7 мм и толщиной стенки 1,5 - 2 мм. Трубка имеет длину порядка 85 - 90 мм. На одном конце трубка загнута под прямым углом и имеет развальцовку различной конфигурации.

Одной из задач нашего исследования был выбор оптимальной методики применения вакуумно-лазерного воздействия в качестве одного из методов комплексного лечения для снятия обострения воспаления и подготовки к хирургическому вмешательству, а также ведение пациентов после операции.

Нами предложен физиотерапевтический способ лечения заболеваний пародонта, а именно хронического генерализованного пародонтита (патент на изобретение № 2305574).

Процедуру проводят следующим образом. Наконечник, не отрывая от поверхности слизистой оболочки, медленно перемещают вдоль альвеолярного края. При этом на поверхности слизистой оболочки создаются участки разряжения, перемещение которых реализует эффект вакуумного массажа. В вакуумном аппарате достигается давление 0,25-0,40 атм, одновременно осуществляют воздействие красного излучения лазера (длина волны - 0,65мкм) мощностью 5 мВт при частоте модуляции луча 1 Гц, продолжительность стимуляции одной зоны 2 с. Общее время воздействия 5 - 7 минут на обе челюсти, в первые два посещения. Начиная с пятого посещения, лазер работает в режиме модуляции 10 Гц. Общее время воздействия 8-10 минут на обе челюсти. Курс 10 процедур ежедневно. Изменение частоты модуляции в процессе курса лечения позволяет избежать адаптации к воздействию, а использование частот 1 и 10 Гц позволяет работать в режиме биоадаптации, поскольку частота 1Гц соответствует нормальному ритму работы сердца, а частота 10Гц соответствует альфа ритму энцефалограммы мозга.

Установлено, что индекс кровоточивости десны уменьшается более интенсивно, если в комплекс лечебных мероприятий включено физиотерапевтическое лечение. У пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий было включено комбинированное вакуумно-лазерное воздействие значение индекса кровоточивости к 10-му дню наблюдения составил 0,02±0,001у.е., в группе с лазерным воздействием индекс кровоточивости был равен 0,06±0,02у.е., в группе с вакуумным воздействием - 0,07±0,02у.е., а в группе с традиционным лечением индекс кровоточивости составил 0,32±0,07у.е. (р<0,05). Самым действенным в этом отношении является вакуумно-лазерное воздействие. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс у пациентов с обострением хронического генерализованного пародонтитом интенсивнее снижается в случае, если в комплексное лечение включена лазерная и комбинированная вакуумно-лазерная терапия. Так, у больных, которым в комплекс лечебных мероприятий была включена лазерная терапия значение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса к 10-му дню наблюдения было равно 0,07±0,05у.е., а в группе пациентов, которым применялась комбинированная вакуумно-лазерная терапия, он составил 0,02±0,007у.е., в группе с лазерным воздействием индекс был равен 0,18±0,05у.е. и в группе с традиционным лечением 0,11±0,02у.е. (р<0,05). Следовательно, лазерная и комбинированная вакуумно-лазерная терапия обладают противовоспалительным эффектом.

Включение в комплекс лечебных мероприятий физиотерапевтического лечения приводит к более полному восстановлению периферического кровообращения, особенно при вакуумном воздействии значение этого показателя к 10-му дню наблюдения равно (0,72±0,21у.е.) и при комбинированном вакуумно-лазерном воздействии (0,84±0,03у.е.) (р<0,05). В группе с лазерным воздействием он был соответственно равен (0,61±0,21у.е.) и в группе с традиционным лечением (0,21±0,1у.е.). Эти данные свидетельствуют о том, что применяемый нами метод комбинированного

вакуумно-лазерного воздействия обладает анальгезирующим, противовоспалительным и нормализующим кровообращение эффектами.

Изучение результатов иммунологического исследования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения в процессе лечения позволило установить положительную динамику. Уже на 10-й день после окончания лечения в 1-й группе у 50% пациентов наблюдалась нормализация показателей: (IgG 0,14±0,04; IgA 0,18±0,07), во 2-й группе у 79,8% (IgG 0,11±0,04; IgA 0,17±0,08), в 3-й группе у 71,4% (IgG 0,13±0,05; IgA 0,18±0,07), в 4-й группе у 95,9% пациентов были следующие результаты (IgG 0,21±0,04; IgA 0,15±0,05). Контрольная группа (IgG 0,21±0,04; IgA 0,15±0,05).

Под влиянием проводимого лечения изменяется и содержание цитокинов в слюне пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения.

В результате лечения в слюне больных отмечено уменьшение содержания ранее резко повышенного ведущего провоспалительного цитокина ФНО-а, в 1-й группе у 57,9% пациентов во 2-й группе у 81,5% пациентов, в 3-й группе у 68,5% пациентов и в 4-й группе у 95,6% пациентов (р<0,05).

К концу лечения у пациентов хроническим генерализованным пародонтитом отмечается достоверное возрастание содержания ведущего противовоспалительного цитокина - ИЛ-4. Так, в 1-й группе оно отмечалось у 54,3% пациентов, во 2-й группе у 85,4% пациентов, в 3-й группе у 69,3% пациентов и в 4-й группе у 97,2% пациентов (р<0,05). ИНФ-г также приближался к своим нормальным показателям в 1-й группе у 52,8% пациентов, во 2-й группе 81,2% пациентов, в 3-й группе у 77,8% пациентов, в 4-й группе у 91,7% пациентов (р ?0,05).

При анализе параметров иммунитета у больных с легкой степенью тяжести пародонтита установлено, что все методы физиотерапевтического воздействия в процессе лечения не оказывали существенного влияния на те показатели иммунитета, отклонения в которых были незначительными при обращении больного к стоматологу, и по абсолютному количеству лейкоцитов, лимфоцитов, СD3-, и CD16-лимфоцитов через 10 дней после окончания лечения достоверных (р>0,05) различий между всеми группами не было.

У больных с обострением хронического генерализованного пародонтита уровень CD4-содержащих лимфоцитов (Т-хелперы) был ниже, чем у здоровых (табл. 1). На фоне традиционного лечения - группа 1 и группа 2 (традиционное лечение и вакуумная терапия), данные сдвиги сохранялись и через 10 дней после окончания лечения. В то время как под действием комбинированного вакуум-лазерной терапии в 93,6% случаев, группа 4 и группа 3 (традиционное лечение и лазерная терапия) 85,9% случаев уже на 10 день после окончания лечения показатели не отличались от нормы.

Количество CD8-лимфоцитов на протяжении всего периода наблюдения также было низким у пациентов с обострением хронического генерализованного пародонтита, по сравнению с группой контроля, причем под влиянием физиотерапевтического воздействия оно повышалось динамичнее, чем только при традиционном лечении (табл. 1).

Относительное содержание В-лимфоцитов (CD20+, CD23+, CD72+) в процессе традиционного лечения и вакуум-лазерной терапии уже к 10-му дню наблюдения после проведенного лечения не отличалось от группы здоровых лиц (р>0,05). В то время как в третьей группе (традиционное лечение и лазерная терапия) нормализация показателей наблюдалась у 85,5% пациентов; во второй группе (традиционное лечение и вакуумная терапия) у 67,8% пациентов; в первой группе (традиционное лечение) у 45,3% пациентов.

Таблица 1. Экспрессия CD-маркеров (% позитивных клеток) на лимфоцитах пародонтального кармана после проведенного лечения

Маркеры	Г1 (n=19)	Г2 (n=16)	Г3 (n=16)	Г4 (n=21)	Норма
CD3 (%)	53,5±0,14	52,5±0,14	53,5±0,13	52,22±0,12	52,25±0,12
CD4 (%)	44,2±0,14	42,3±0,15	43,11±0,15	34,75±0,14	34,75±0,15
CD8 (%)	33,75±0,15	27,25±0,14	31,02±0,14	25,2±0,14	25,1±0,17
CD16(%)	14,25±0,13	13,01±0,13	13,89±0,15	13,5±0,14	13,45±0,14
CD56(%)	7,07±0,21	5,61±0,24	6,01±0,28	4,87±0,61	4,85±0,54
CD20(%)	15,08±0,65	10,01±0,28	11,08±0,84	9,87±0,64	9,65±0,52
CD72(%)	13,04±0,61	10,99±0,48	11,61±0,24	10,53±0,32	10,53±0,32
CD23(%)	9,08±0,14	6,28±0,91	7,81±0,48	5,81±0,61	5,75±0,54
CD38(%)	5,21±0,11	7,01±0,8	6,02±0,6	7,38±0,8	7,33±0,12

Примечание. Существенное отличие показателя группы больных от соответствующего показателя группы здоровых лиц при p<0,05.

При проведении лечения, мы обратили внимание, что у ряда пациентов возникла необходимость коррекции первоначального плана лечения (у 20% пациентов со средней степенью хронического генерализованного пародонтита мы не проводили хирургического лечения) ввиду существенного уменьшения глубины пародонтальных карманов, а у некоторых пациентов их полное исчезновение.

Быстрое купирование воспалительного процесса при использовании в комплексном лечении больных пародонтитом легкой и средней степени комбинированного вакуумно-лазерного воздействия создает благоприятные условия для дальнейшего лечения и проведения поддерживающих курсов.

Выводы

1. Обострение хронического генерализованного пародонтита, характеризуется повышением уровня ПМА, ПИ, индекса кровоточивости десны, снижением ИПК с одновременным изменением иммунологических показателей десневой жидкости: повышением содержания IgG в 3,5 раза, IgA в 1,5 раза, снижением содержания Т-лимфоцитов за счет снижения Т-хелперов (CD4) в 1,2 раза и цитотоксических лимфоцитов (CD8) 0,8 раза, повышением уровня В-лимфоцитов (CD20) в 1,5 раза, дисбалансом цитокинового профиля (повышение уровня провоспалительных цитокинов, преимущественно ФНО-б, и снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4) .

2. Разработан физиотерапевтический стоматологический аппарат для комбинированной вакуумно-лазерной терапии, совмещающий в одном рабочем инструменте два вида физиотерапевтических воздействий. Особенностью аппарата является расположение световода лазерного аппарата внутри стеклянного аппликатора Кулаженко.

3. Разработана оптимальная методика лечения сочетанным вакуумно-лазерным воздействием, пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения. Легкое вакуум-массирующее воздействие 0,25-0,40 атм расширяет и обновляет капилляры пародонта, приближает форменные элементы крови к источнику лазерного излучения. Воздействие красного излучения лазера (длина волны - 0,65мкм) мощностью 5 мВт при частоте модуляции луча 1-10 Гц и продолжительности стимуляции одной зоны 2с. улучшает их реологию, что сопровождается хорошим клиническим эффектом, нормализацией иммунологических параметров и отчетливой тенденцией к переходу заболевания в стадию ремиссии.

4. При сравнении результатов лечения в 4 группах отмечено, что при проведении только лазерного воздействия определялся преимущественно противовоспалительный и анальгезирующий эффект (нормализация индекса РМА, купирование болевого синдрома), при проведении вакуумного воздействия - преимущественно нормализация кровообращения (восстановление функциональной стойкости капилляров, ИПК), комбинированная вакуумно-лазерная терапия оптимизировала течение заболевания за счет эффекта синергизма, превышающего суммарное воздействие каждого из факторов. Минимальный лечебный эффект наблюдался при отсутствии физиотерапевтического лечения.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в стадии обострения в программу комплексного лечения целесообразно включать комбинированный вакуумно-лазерный метод воздействия.

2. Сочетанную вакуумно-лазерную терапию следует проводить непосредственно после снятия зубных отложений, а у пациентов с обильным гнойным отделяемым из пародонтальных карманов, предварительно осуществляем очистку карманов вакуумным разряжением величиной от 20 до 80 мм. рт. ст., затем после смены наконечника и антисептической обработки полости рта продолжаем лечение сочетанным воздействием.

3. Сочетанную вакуумно-лазерную терапию целесообразно проводить используя базовый комплект наконечников при плотности мощности от 0,3 до 0,8 мВт/смІ и индивидуальном режиме от 1 Гц до 10 Гц.

4. Эффективность сочетанного вакуумно-лазерного воздействия следует оценивать по комплексу клинико-иммунологических параметров.

Список опубликованных работ

1. Прилепская М.В. Современный метод лечения болезней пародонта /М.В. Прилепская, И. П. Апальков// Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «МОЛОДЫЕ УЧЕНЫЕ-ЗДРАВООХРАНЕНИЮ РЕГИОНА», изд-во СГМУ, Саратов, 2005. - С.205-206.

2. Лепилин А.В. Применение вакуумно-лазерного массажа при комплексном лечении заболеваний пародонта /А.В. Лепилин, М.В. Прилепская// Материалы 8-й Всероссийской конференции: «НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СТОМАТОЛОГИИ», изд-во СГМУ Саратов 2006. С.241-242.

3. Прилепская М.В. Влияние вакуумно-лазерного массажа на иммунологическое состояние ротовой полости /М.В. Прилепская// Материалы 8-й Всероссийской конференции: «НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СТОМАТОЛОГИИ», изд-во СГМУ Саратов 2006. С.247-248.

4. Клинико-иммунологическая эффективность применения вакуум-лазерной терапии при заболевании пародонта /А.В. Лепилин, М.В. Прилепская, Ю.М. Райгородский, Ю.Ю. Елисеев //Стоматология. - 2007. - №3. С24-25.

5. Лепилин А.В. Способ лечения хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения /А.В. Лепилин, Ю.М. Райгородский, М.В. Прилепская//Вестник 1 Саратовской ярмарки медицинских технологий, изд-во СГМУ Саратов 2008. С.42-43.

Патенты

1. Пат. 2305574 РФ, МПК А 61 N 5/067 Физиотерапевтический способ лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта /М.В. Прилепская, Ю.М. Райгородский, А.В. Лепилин (RU). - №2006122347/14; Заявл. 22.06.06; Опубл. 10.09.07. Бюл. №25. - С.24.

2. Пат. 57588 РФ, МПК А 61 Н 9/00 Физиотерапевтический стоматологический аппарат / Ю.М. Райгородский, М.В. Прилепская, А.В. Лепилин (RU). - № 2006122402/22; Заявл. 22.06.06; Опубл. 27.10.07. Бюл. №30. - С 12.

Размещено на Allbest.ru