Диагностика и лечение интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Веденин Юрий Игоревич

Волгоград - 2009



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава», Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зюбина Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Одишелашвили Гиви Доментиевич

доктор медицинских наук, профессор Полянцев Александр Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится 2009 года на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм



ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С учетом роста экономической составляющей в оценке качества оказания специализированной хирургической помощи проблема осложнений послеоперационного периода получила новый виток актуальности. Отсутствие приемлемости показателей разных хирургических центров диктует необходимость создания универсального подхода оценки динамики периода реконвалесценции в желчной хирургии (Ярема И.В., 2008).

Среди различных заболеваний билиарной системы желчнокаменная болезнь (ЖКБ) составляет 50-65% (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Королев Б.А. и соавт., 1988; Устинов Г.Г., 1997; Пауткин Ю.Ф., 2007). Каждое десятилетие число больных с ЖКБ удваивается (Алиев М.А., 1996; Панфилов Б.К., 1996). Не уменьшается и количество пациентов с осложненными формами холелитиаза, частота которых составляет 8 - 35% (Александров К.Р., 1996; Луцевич Э.В., 1999; Савельев В.С., 2001; Edlund G., 2007).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2006), в мире выполняется более 1 миллиона, а в нашей стране - около 60000 холецистэктомий в год, при этом 12,6-47,7% из них сопровождаются вмешательствами на внепеченочных желчных протоках (ВЖП). Летальность среди больных, перенесших холецистэктомию, составляет от 0,1% до 11,8%, а после вмешательств на желчных протоках - от 1,5% до 23,7% (Бабаев Ф.А., 2006).

Рост хирургической активности в лечении ЖКБ привел к увеличению частоты развития ранних послеоперационных осложнений с 5,6% до 15,9% (Бабаев Ф.А., 2006). Ведущее место среди интраабдоминальных осложнений занимают перитонит, абсцессы брюшной полости, желчеистечение и внутрибрюшные кровотечения (Буткевич А.Ц., 2008; Галлингер Ю.И., 1995, 1999; Качурин В.С., 1991; Красильников Д.М., 1999; Мышкин К.И., 1990; Сандаков П.Я., 1999; Чумаков А.А., 2000).

Широкое применение эндовидеохирургических операций у пациентов с ЖКБ и осложненными формами холелитиаза не привело к ожидаемому снижению частоты развития интраабдоминальных осложнений, которые после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) отмечаются в 2,1-13,3% наблюдений (Бебуришвили А.Г., 1999; Галлингер Ю.И., 1996; Бронштейн А.С., 1998; Ничитайло М.Е., 1999; Исхаков Б.Р., 2008), при этом повреждение внепеченочных желчных путей, во время ЛХЭ наблюдается в 5-10 раз чаще, чем при открытой холецистэктомии (Галлингер Ю.И., 1994; Гальперин Э.И., 2001; Зюбина Е.Н., 2008; Чевокин А.Ю., 2003).

После эндоскопических транспапиллярных вмешательств осложнения возникают у 0,6-23,4% больных, в 2% наблюдений для их коррекции требуется хирургическое вмешательство, а летальность колеблется от 0,4% до 2,3% (Алтыев Б.К., 2008; Каримов М.И., 2000; Липницкий Е.М., 2000; Насташенко И.Л., 2002; Потапов А.О., 2003; Савельев В.С., 1985; Rordorf G., 2000; Suissa A., 2005; Wright B.E., 2002).

Ранние осложнения после операций на желчных путях в большинстве наблюдений возникают у лиц трудоспособного возраста, способствуя их длительной инвалидизации (Балалыкин А.С., 2006; Галлингер Ю.И., 2005; Гальперин Э.И., 2007). Летальность при интраабдоминальных осложнениях послеоперационного периода в билиарной хирургии достигает 30% (Алтыев Б.К., 2008).

Лечение больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями является наиболее сложной проблемой желчной хирургии. Единая доктрина в диагностической и хирургической тактике, а также в вопросах профилактики ранних осложнений после холецистэктомии и вмешательств на ВЖП, несмотря на совершенствование ультразвуковой, рентгенологической, эндоскопической техники, отсутствует.

Внедрение в клиническую практику методов УЗ-диапевтики и лапароскопии обуславливает необходимость разработки новой лечебно-диагностической тактики ведения пациентов с интраабдоминальными осложнениями.

Важным моментом является и тот факт, что тяжесть течения интраабдоминальных осложнений после операций по поводу холелитиаза усугубляется глубокими функциональными нарушениями всех органов и систем организма (Бабаев Ф.А., 2006). Своевременное применение малоинвазивных способов коррекции интраабдоминальных осложнений может способствовать уменьшению числа повторных вмешательств, выполняемых этой категории больных (Гаврилин А.В., 1999; Елистратова Е.Е., 2004; Левин Л.А., 1998; Николашин В.А., 1997).

Все это делает проблему диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений актуальной с научной и практической точек зрения.

Целью работы является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных холелитиазом путем оптимизации выбора методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту и причины развития желчеистечения, интраабдоминальных абсцессов, острого панкреатита, внутрибрюшного и желудочно-кишечных кровотечений после различных видов операций по поводу холелитиаза.

2. Определить параметры достоверности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике патологических внеорганных жидкостных скоплений после операций на желчных путях.

3. Уточнить показания и противопоказания к применению различных повторных вмешательств у пациентов с интраабдоминальными осложнениями.

4. Сравнительно изучить эффективность применения традиционных, эндохирургических и УЗ-диапевтических методов в лечении интраабдоминальных осложнений после операций, выполненных по поводу ЖКБ. желчеистечение интраабдоминальный холелитиаз операция

Научная новизна исследования

Впервые предметом научного анализа стали не отдельные операции, выполненные с использованием традиционных и малоинвазивных методов, а большая разнородная группа оперативных вмешательств, выполненных больным ЖКБ и ее осложнениями. На этом клиническом материале изучена частота развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений в желчной хирургии, оценены параметры достоверности различных диагностических методов, разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при внутрибрюшных осложнениях после операций по поводу холелитиаза. Проведена сравнительная оценка эффективности применения традиционных и малоинвазивных методов лечения послеоперационных жидкостных скоплений брюшной полости.

Практическая значимость работы

Определена и обоснована последовательность применения диагностических методов в выявлении ранних послеоперационных осложнений у больных холелитиазом. Доказана высокая диагностическая ценность ультразвукового и лапароскопического методов исследования. Разработана тактика хирургического лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений в желчной хирургии. Сформулированы показания для эхоконтролируемых вмешательств, лапароскопии и традиционных методов лечения внутрибрюшных осложнений.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ КБ СМП №7, больницы №4 МСЧ ВГТЗ и Клиники №1 ВолГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

Применение традиционных и малоинвазивных хирургических вмешательству больных желчнокаменной болезнью не приводит к существенному различию в частоте и структуре развития послеоперационных интраабдоминальных осложнений.

При появлении клинических признаков развивающегося послеоперационного осложнения диагностическая программа должна начинаться с ультразвукового исследования брюшной полости. При отграниченных жидкостных скоплениях УЗИ, дополненное чрескожными пункциями, может являться методом дифференциальной диагностики ВОЖС.

Применение методов ультразвуковой диапевтики и лечебно-санационной лапароскопии у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями позволяет существенно снизить продолжительность госпитализации, частоту развития осложнений после повторных вмешательств а также показатели летальности у данной категории пациентов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (ноябрь 2007, апрель 2008), на 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, февраль 2008), на XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, сентябрь 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 54 таблицы, 12 диаграмм и 25 рисунков. Библиографический указатель включает 273 источника, из них 179 отечественных и 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования

Материалом для изучения послужили полученные ранние результаты хирургического лечения 11411 больных желчнокаменной болезнью, оперированных в клинике факультетской хирургии ВолГМУ с 1981 по 2007 год. Виды и результаты хирургических вмешательств обобщены в таблице 1.

Таблица 1 - Виды и результаты операций у больных ЖКБ и ее осложнениями с 1981 по 2007 год

Вид операций	Число операций	Всего операций
	1981 - 1991 гг.	1992 - 1999 гг.	2000 - 2007 гг.
	Всего	Умерло	Всего	Умерло	Всего	Умерло
		абс.	%		абс.	%		абс.	%
ЛХЭ	--	--	--	1889 (16,5%)	5	0,26%	3463 (30,3%)	8	0,23%	5352 (46,9%)
ТХЭ	2286 (20,0%)	42	1,84%	1438 (12,6%)	16	1,11%	580 (5,1%)	6	1,03%	4304 (37,7%)
ХЛТ	307 (2,7%)	14	4,56%	212 (1,8%)	9	4,24%	146 (1,3%)	6	4,11%	665 (5,8%)
ЭПСТ	--	--	--	123 (1,1%)	2	1,63%	271 (2,4%)	8	2,95%	394 (3,5%)
ПСП	154 (1,3%)	9	5,84%	107 (0,9%)	5	4,67%	103 (0,9%)	5	4,85%	364 (3,2%)
МХЭ	--	--	--	260 (2,3%)	--	--	7 (0,1%)	--	--	267 (2,3%)
ХДА	56 (0,5%)	10	17,86%	9 (0,1%)	1	11,11%	--	--	--	65 (0,6%)
Итого	2803 (24,6%)	75	2,67%	4038 (35,4%)	38	0,94%	4570 (40,0%)	33	0,72%	11411 (100%)

В зависимости от метода оперативного лечения пациентов разделили на пять групп:

I. Больные, перенесшие ЛХЭ.

II. Больные, перенесшие ТХЭ.

III. Больные, перенесшие МХЭ.

IV. Больные перенесшие холецистэктомию и один из видов вмешательств на желчных протоках:

IVа. ХЭ, ХЛТ, Т-дренирование холедоха.

IVб. ХЭ, ХТ, ПСП.

IVв. ХЭ, ХТ, ХДА.

V. Больные, перенесшие ЭПСТ.

Средний возраст пациентов во всех группах был сопоставим - 55,8 ± 10,8 лет. Соотношение мужчин и женщин также значительно не отличалось и составило 1:7, что отражает структуру заболеваемости ЖКБ. Группы по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии были сопоставимы (p< 0,05).

Распределение больных по группам, полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение больных холелитиазом по группам, полу и возрасту

Группы больных	Число больных	Возраст, лет	Мужчины	Женщины
I. ЛХЭ	5352(46,9%)	25 - 75	768 (6,7%)	4584 (40,2%)
II. ТХЭ	4304(37,7%)	22 - 78	620 (5,4%)	3684 (32,3%)
III. МХЭ	267(2,3%)	27 - 73	41 (0,4%)	226(2,0%)
IV группа	а. ХЭ, ХЛТ, Т-др	665(5,8%)	24 - 75	81 (0,7%)	584 (5,1%)
	б. ХЭ, ХТ, ПСП	364(3,2%)	25 - 77	52 (0,5%)	312 (2,7%)
	в. ХЭ, ХТ, ХДА	65(0,6%)	25 - 74	9 (0,1%)	56(0,5%)
V. ЭПСТ	394(3,5%)	22 - 78	50 (0,4%)	344 (3,0%)
Всего	11411(100%)	55,8 ± 10,8	1621(14,2%)	9790(85,8%)

Осложнения раннего послеоперационного периода развились у 447 (3,9%) из 11411 пациентов.

Из 447 больных общехирургические осложнения наблюдали у 164 (36,7%), специфические интраабдоминальные - у 283 (63,3%) (таблица 3).

Среди общехирургических осложнений (n=164) преобладали раневые: нагноение кожной раны - у 108 (1,0%) пациентов и эвентрация - у 28 (0,2%) больных. Тромбоэмболия легочной артерии осложнила течение послеоперационного периода у 8 (0,07%) пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения - у 6 (0,05%), пневмония - у 6 (0,05%), острый тромбофлебит вен нижних конечностей - у 4 (0,03%), острый инфаркт миокарда - у 4 (0,03%) больных. Летальных исходов среди пациентов с общехирургическими осложнениями послеоперационного периода было 14 (0,1%).

В работе анализируются результаты лечения 283 пациентов с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями. Желчеистечение возникло у 100 (0,91%) больных, абсцессы брюшной полости - у 97 (0,88%), внутрибрюшное кровотечение - у 24 (0,22%), острый послеоперационный панкреатит - у 20 (0,17%), серома ложа желчного пузыря - у 15 (0,13%), желудочно-кишечное кровотечение из зоны ТД ПСП и ЭПСТ - у 11 (0,1%) пациентов.



Таблица 3 - Характер и число общехирургических и специфических интраабдоминальных осложнений в группах больных

Характер осложнения	Группа больных	Всего
	I. ЛХЭ	II. ТХЭ	III. МХЭ	IV группа	V. ЭПСТ
				а. ХЭ, ХЛТ, Т-др	б. ХЭ, ХТ, ПСП	в. ХЭ, ХТ, ХДА
	5352 (46,9%)	4304 (37,7%)	267 (2,3%)	665 (5,8%)	364 (3,2%)	65 (0,6%)	394 (3,5%)	11411 (100%)
Общехирургические осложнения (n=164)	нагноение раны	9	62	6	21	8	2	--	108 (1,0%)
	эвентрация	1	14	--	6	4	3	--	28 (0,2%)
	ТЭЛА	--	1	--	4	1	1	1	8 (0,07%)
	ОНМК	1	2	--	1	1	--	1	6 (0,05%)
	пневмония	--	1	--	1	2	1	1	6(0,05%)
	ОТ ВНК	1	2	--	1	--	--	--	4(0,03%)
	ОИМ	1	--	--	2	--	1	--	4(0,03%)
Специфические осложнения (n=283)	желчеистечение	44	23	7	8	15	3	--	100 (0,91%)
	абсцессы брюшной полости	50	23	2	11	8	3	--	97 (0,88%)
	внутрибрюшное кровотечение	17	1	2	3		1	--	24 (0,22%)
	острый панкреатит	1	--	--	1	10	1	7	20 (0,17%)
	серома ложа желчного пузыря	5	7	--	3	--	--	--	15 (0,13%)
	кровотечение из зоны ПСП/ЭПСТ	--	--	--	--	7	--	4	11 (0,1%)
	прочие	1	4	--	3	5	--	3	16 (0,14%)
Итого	131 (1,1%)	140 (1,2%)	17 (0,15%)	65 (0,6%)	61 (0,5%)	16 (0,14%)	17 (0,15%)	447 (3,9%)

Послеоперационное желчеистечение (ПЖИ) наблюдали у 100 (0,91%) пациентов, 44 (44,0%) из которых перенесли ЛХЭ, 23 (23,0%) - ТХЭ, 7 (7,0%) - МХЭ, 8 (8,0%) - холецистэктомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха по Керу, 15 (15,0%) - холецистэктомию, холедохотомию, трансдуоденальную папиллосфинктеропластику, 3 (3,0%) - холецистэктомию, холедохотомию, холедоходуоденостомию.

Внутрибрюшные абсцессы осложнили течение послеоперационного периода у 97 (0,88%) пациентов. В первой группе абсцессы брюшной полости диагностированы у 50 (51,5%) больных, во второй - у 23 (23,7%), в третьей - у 2 (2,1%), в четвертой - у 22 (22,7%) пациентов.

Внутрибрюшное кровотечение развилось у 24 (0,22%) больных: в первой группе - у 17 (70,8%), во второй - у 1 (4,2%), в третьей - у 2 (8,3%), в четвертой - у 4 (16,7%) пациентов.

Острый послеоперационный панкреатит осложнил ранний послеоперационный период в 20 (0,17%) наблюдениях, из них в первой группе - у 1 (5,0%) пациента, в четвертой - у 12 (60,0%), в пятой - у 7 (35,0%).

Формирование серомы в области ложа желчного пузыря наблюдали у 15 (0,13%) больных: в первой группе - у 5 (33,3%), во второй - у 7 (46,7%), в четвертой - у 3 (20,0%) пациентов.

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из зоны ТД ПСП или ЭПСТ развилось в послеоперационном периоде у 7 (63,6%) и 4 (36,4%) пациентов соответственно.

К «прочим» послеоперационным интраабдоминальным осложнениям мы отнесли: в I группе - дуоденальный свищ (n=1); во II группе - местный серозный перитонит (n=1), диффузный гнойный перитонит (n=1), некроз двенадцатиперстной кишки (ДПК) с развитием диффузного перитонита (n=1), формирование кишечного свища (n=1); в IVа группе - ЖКК из язвы двенадцатиперстной кишки (n=1), разлитой гнойно-фибринозный перитонит (n=1), формирование дуоденального свища (n=1); в IVб группе - формирование дуоденального свища (n=3), несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки с развитием гнойно-фибринозного перитонита (n=1), мезентериальный тромбоз (n=1); в V группе - перфорация задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием разлитого желчного перитонита (n=2) и формированием флегмоны забрюшинного пространства (n=1).

Мужчин среди пациентов с интраабдоминальными осложнениями было 87 (30,7%), женщин - 196 (69,3%). Средний возраст составил 56,6 ± 11,7 лет.

Развитие интраабдоминальных осложнений у 83 (29,3%) пациентов отмечено после плановых операций на желчных путях и у 200 (70,7%) больных - после операций, выполненных по экстренным и срочным показаниям.

Из таблицы 4 видно, что у мужчин интраабдоминальные осложнения развивались в 2,7 раза чаще, чем у женщин. В результате ретроспективного анализа историй болезни было установлено, что среди лиц мужского пола, оперированных в клинике по поводу ЖКБ, подавляющее большинство составляли пациенты пожилого и старческого возраста с осложненными формами желчнокаменной болезни.

Таблица 4 - Частота развития интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях в зависимости от пола

Пол	Всего	Количество интраабдоминальных осложнений
		абс.	%
Мужчины	1621(14,2%)	87	5,4%
Женщины	9790(85,8%)	196	2,0%
Итого	11411(100%)	283	2,5%

Очевидно, что у больных пожилого и старческого возраста количество послеоперационных интраабдоминальных осложнений значимо выше (p<0,01) (таблица 5). С одной стороны это объясняется наличием и выраженностью сопутствующей патологии, с другой - тем обстоятельством, что операции у 1368 (61,5%) из 2223 больных данных возрастных групп выполнялись по жизненным показаниям на фоне деструктивных изменений в желчном пузыре, механической желтухи или перитонита.

Таблица 5 - Частота развития интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях в различных возрастных группах

Возрастная группа (классификация ВОЗ)	Всего	Количество интраабдоминальных осложнений
		абс.	%
до 44	3643(31,9%)	65	1,8%
45-59	5545(48,6%)	75	1,3%
60-74	2120(18,6%)	108	5,1%
75-89	103(0,9%)	35	34,0%
Итого	11411(100%)	283	2,5%

Из 283 больных с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях 177 (62,5%) пациентов оперированы по поводу изолированного калькулезного холецистита (КХ), а 106 (37,5%) - калькулезного холецистита, осложненного патологией внепеченочных желчных протоков (ВЖП). Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) до операции диагностирован у 55 (19,4%) из 283 больных, острый калькулезный холецистит (ОКХ) у 73 (25,8%), острый обтурационный калькулезный холецистит (ООКХ) - у 38 (13,4%), острый калькулезный холецистопанкреатит (ОКХП) - у 11 (3,9%) пациентов. Патология ВЖП осложняла ХКХ у 30 (10,6%) больных, ОКХП - у 33 (11,7%) , ОКХ - у 29 (10,3%), ООКХ - у 14 (4,9%) пациентов.

Таблица 6 - Частота развития интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях в зависимости от формы ЖКБ

Форма ЖКБ	Всего	Количество интраабдоминальных осложнений
Изолированный КХ (n=9923)	ХКХ	5983(52,4%)	55	0,9%
	ОКХ	1647(14,4%)	73	4,4%
	ООКХ	1469(12,9%)	38	2,6%
	ОКХП	824(7,2%)	11	1,3%
КХ, осложненный патологией ВЖП (n=1488)	ХКХ	485(4,3%)	30	6,2%
	ОКХП	479(4,2%)	33	6,9%
	ОКХ	240(2,1%)	29	12,1%
	ООКХ	284(2,5%)	14	4,9%
Итого	11411(100%)	283	2,5%

Из приведенной таблицы видно, что частота развития интраабдоминальных осложнений зависела от формы ЖКБ и варьировала в широких пределах от 0,9% при изолированном ХКХ до 12,1% у пациентов с ОКХ, сочетавшимся с патологией ВЖП.

Всего больным с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях было выполнено 469 различных лечебно-диагностических манипуляций, среди которых чрескожных вмешательств под контролем ультразвука (пункционных, пункционно-дренажных и комбинированных) - 190 (40,5%), эндоскопических (внутрипросветная эндоскопия и лапароскопия) - 194 (41,4%), лапаротомных - 85 (18,1%) вмешательств.

Летальность составила от 0,02% в первой и второй группах до 6,15% в IVв группе. Общая летальность среди больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями - 0,28% (таблица 7).

Для всех методов диагностики послеоперационных интраабдоминальных осложнений определяли параметры достоверности в сравнении с «золотым стандартом». Наряду с чувствительностью и специфичностью диагностического теста, рассчитывали прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, индекс точности, а также отношение правдоподобия полученных данных.

При сравнении статистических значений использовали таблицы сопряженности. В качестве нулевой гипотезы выдвигали предположение, что вид хирургического вмешательства не оказывал никакого влияния на частоту развития и характер послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Определение вероятности нулевой гипотезы по данным таблиц сопряженности проводили методом расчета критерия чІ. Нулевую гипотезу считали верной при значениях чІ, которым соответствовала вероятность более 0,5. Величину вероятности определяли по прикладным стандартным таблицам.

Таблица 7 - Летальность среди больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями в исследуемых группах

Группа больных	Всего операций	Умерло
		абс.	%
I. ЛХЭ	5352 (46,9%)	1	0,02%
II. ТХЭ	4304 (37,7%)	1	0,02%
III. МХЭ	267 (2,3%)	--	--
IV группа	а. ХЭ, ХЛТ, Т-др	665 (5,8%)	7	1,05%
	б. ХЭ, ХТ, ПСП	364 (3,2%)	10	2,75%
	в. ХЭ, ХТ, ХДА	65 (0,6%)	4	6,15%
V. ЭПСТ	394 (3,5%)	9	2,28%
Итого	11411(100%)	32	0,28%

Наличие или отсутствие статистической связи между изучаемыми параметрами устанавливали при помощи парного линейного коэффициента корреляции Пирсона, проверку значимости которого проводили при сравнении фактического и критического значений коэффициента Стьюдента. Корреляцию считали положительной в том случае, когда полученное (фактическое) значение коэффициента Стьюдента для вычисленного коэффициента Пирсона было больше табличного (критического).

Для расчетов статистического материала использовали персональный компьютер Pentium IV и пакет прикладных программ MS Excel 7.0™.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование было выполнено 5968 (52,3%) из 11411 пациентов.

Показаниями к выполнению УЗИ в раннем послеоперационном периоде (на 1-9 сутки) считали:

Выполнение хирургического вмешательства по поводу деструктивного холецистита.

Сохраняющийся после операции болевой синдром в животе.

Наличие симптомов интоксикации (в том числе и по данным лабораторных методов исследования).

4. «Вялое» течение раневого процесса.

В раннем послеоперационном периоде у 241 (2,2%) из 11017 пациентов I, II, III и IV групп при ультразвуковом исследовании были выявлены ВСЖ различной локализации. ВОЖС имелись у 158 (69,9%) пациентов, СЖБП - у 83 (30,1%). Распределение послеоперационных ВСЖ по группам больных представлено в таблице 8.

Таблица 8 - Распределение больных с послеоперационными ВСЖ в зависимости от характера выполненной операции

Группа больных	Количество операций	ВСЖ	Всего
		ВОЖС	СЖБП
		абс.	%	абс.	%
I. ЛХЭ	5352	79	1,5%	39	0,7%	118(2,2%)
II. ТХЭ	4304	40	0,9%	14	0,3%	54(1,2%)
III. МХЭ	267	7	2,6%	4	1,5%	11(4,1%)
IV группа	IV а. ХЭ, ХЛТ, Т-др	665	15	2,2%	10	1,5%	25(3,7%)
	IV б. ХЭ, ХТ, ПСП	364	15	4,1%	12	3,3%	27(7,4%)
	IV в. ХЭ, ХТ, ХДА	65	2	3,1%	4	6,1%	6(9,2%)
Итого	11017	158	1,4%	83	0,8%	241(2,2%)

Во время первого ультразвукового исследования, выполненного на 2-е сутки после операции, диагностировать внеорганные скопления жидкости в брюшной полости удалось у 98 (40,7%) из 241 больного. У 143 (59,3%) пациентов ВЖС при однократном УЗИ обнаружено не было. Сохранение клинических признаков неблагополучия в брюшной полости, болей в животе, гипертермии, лейкоцитоза у этой категории больных послужило основанием для проведения на 3-е, 5-е, 7-е сутки УЗ-мониторинга, в результате которого были выявлены ВСЖ различной локализации.

В связи с отсутствием патогномоничных УЗ-признаков различных жидкостных образований брюшной полости и с целью окончательной верификации их характера, 158 больным выполнили чрескожные эхоконтролируемые диагностические пункции (ДП) ВОЖС.

Диагностическая пункция ВОЖС под контролем ультразвука включала в себя аспирационный забор содержимого для последующих бактериологического и биохимического исследований.

Показаниями к диагностической пункции как во время первого УЗИ, так и во время УЗ-мониторирования считали:

1. Наличие ультразвуковой картины ВОЖС с включениями воздуха, характерными для интраабдоминальных абсцессов.

2. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами.

3. Тенденция к увеличению жидкостного скопления при динамическом УЗИ.

Гной был получен в 70 (44,3%) наблюдениях, желчь - в 51 (32,3%), гемолизированная кровь со сгустками - в 22 (13,9%), серозная жидкость - у 15 (9,5%) пациентов.

Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы при УЗИ в большинстве наблюдений представляли собой объемные образования подпеченочного пространства (44,3%) и ложа желчного пузыря (42,8%), диаметром от 3 до 5 см (67,1%), с нечеткими контурами (90,0%), анэхогенной структуры (58,6%) с включениями воздуха и/или тканевого детрита (75,7%).

Желчные затеки по результатам УЗИ в 74,5% наблюдений локализовались в подпеченочном пространстве, имели размеры от 3 до 5 см в 52,9%, нечеткие контуры в 62,7% и анэхогенную структуру в 82,4%. В подавляющем большинстве наблюдений (92,2%) не содержали гиперэхогенных структур воздуха и включений тканевого детрита.

Внутрибрюшные гематомы после операций на желчных путях по данным ультрасонографии в большинстве наблюдений (68,2%) локализовались в проекции ложа желчного пузыря, имели диаметр от 3 до 5 см в 63,7%, нечеткие контуры в 54,5% и анэхогенную структуру в 77,3%, содержали гиперэхогенные структуры (сгустки крови) в 63,6% наблюдений.

Совпадение УЗ-диагноза послеоперационного интраабдоминального абсцесса, основанного на перечисленных выше признаках, с результатами пункции под контролем ультразвука отмечали у 66 (94,3%) из 70 пациентов (истинноположительный результат), у 4 (5,7%) больных по данным УЗИ определено наличие желчного затека, однако при пункции был получен гной (ложноотрицательный результат).

УЗ-диагноз послеоперационного желчного затека и гематомы совпал с результатом пункции в 31 (60,8%) и 15 (68,2%) наблюдениях соответственно, серомы брюшной полости - у 10 (66,7%) больных (таблица 9).

Таблица 9 - Совпадение УЗ-диагноза с результатами диагностической пункции

Характер ВОЖС	Совпадение УЗ-диагноза с результатами ДП (истинноположительный результат УЗИ)	Несовпадение УЗ-диагноза с результатами ДП (ложноотрицательный результат УЗИ)
	абс.	%	абс.	%
Абсцесс (n=70)	66	94,3%	4	5,7%
желчный затек (n=51)	31	60,8%	20	39,2%
Гематома (n=22)	15	68,2%	7	31,8%
Серома (n=15)	10	66,7%	5	33,3%
Итого	122	77,2%	36	22,8%

На основании представленных выше результатов ультразвукового исследования нами были определены следующие параметры достоверности УЗИ при диагностике послеоперационных ВОЖС: чувствительность (показатель истинной положительности), специфичность (показатель истинной отрицательности), прогностическая ценность положительного результата (посттестовая вероятность положительного результата), прогностическая ценность отрицательного результата (посттестовая вероятность отрицательного результата), индекс точности (показатель истинноположительных и истинноотрицательных результатов) (таблица 10).

Таблица 10 - Параметры достоверности УЗИ при диагностике послеоперационных ВОЖС

Параметры достоверности УЗИ	ВОЖС
	абсцесс	желчный затек	гематома	серома
Чувствительность	94,3%	60,8%	68,2%	63,1%
Специфичность	98,6%	79,3%	83,5%	80,2%
Прогностическая ценность положительного результата	98,5%	62,0%	42,8%	41,3%
Прогностическая ценность отрицательного результата	94,7%	78,5%	93,5%	91,8%
Индекс точности	96,5%	72,7%	81,1%	78,6%

Полученные данные свидетельствуют о том, что УЗИ является более достоверным методом при диагностике интраабдоминальных абсцессов, чем при желчных затеках, послеоперационных гематомах и серомах вследствие наличия специфических УЗ-признаков внутрибрюшных гнойников (сепарация содержимого полости жидкостного образования и наличия гиперэхогенных включений воздуха с эффектом реверберации).

При проведении УЗИ в послеоперационном периоде особое внимание уделяли поиску свободной жидкости в брюшной полости, наличие которой было диагностировано у 83 (30,1%) пациентов из 241 больного с ВСЖ. Основными областями обнаружения минимальных количеств СЖБП являлись подпеченочное и поддиафрагмальное пространство справа, латеральные каналы и малый таз.

При УЗ-картине наличия СЖБП, клинических признаках перитонита и/или нестабильной гемодинамике дополнять ультразвуковое исследование диагностической пункцией считали нецелесообразным. В таких ситуациях выполняли диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

У 32 (38,6%) пациента СЖБП при УЗИ выглядела как анэхогенное образование без четких контуров, свободно перемещаемое в брюшной полости при перемене положения тела пациента. При относительно небольшом объеме СЖБП у 41 (49,4%) больного выявлялась в виде эхонегативных полос, соответствующих скоплениям жидкости, как в отлогих местах брюшной полости, так и между петлями кишечника. Последний симптом был непостоянным и у 10 (12,0%) пациентов с выраженным парезом кишечника не диагностировался.

В раннем послеоперационном периоде клинические и лабораторные признаки ЖКК возникли у 12 (0,1%) из 11411 пациентов, что явилось показанием к выполнению эзофагогастродуоденоскопии. Рассеченная папилла являлась источником ЖКК у 11 пациентов: у 7 после ТД ПСП, у 4 после ЭПСТ. Мужчин было 3, женщин - 8. Средний возраст больных - 56,4 ± 7,3 лет. Летальность среди пациентов с кровотечением из зоны папиллотомии составила 36,4% (таблица 11).

Таблица 11 - Частота развития послеоперационного кровотечения из БДС в зависимости от вида вмешательства

Группа больных	Всего операций	Кровотечение из БДС	Умерло
		абс.	%	абс.	%
IV б. ХЭ, ХТ, ПСП	364	7	1,92%	3	42,8%
V. ЭПСТ	394	4	1,01%	1	25,0%
Итого	758	11	1,45%	4	36,4%

Интенсивность кровотечения оценивали по классификации J. Forrest: продолжающееся кровотечение (F1a и F1b) и состоявшееся (F2a и F2b). Пульсирующее кровотечение (F1a) из зоны папиллотомии диагностировано при ЭГДС у 2 пациентов после ТД ПСП, у 1 больного после ЭПСТ, а также у 1 пациентки с язвенным ЖКК. Подтекание крови из краев папиллотомии (F1b) выявлено в 3 наблюдениях после ТД ПСП и в 1 - после ЭПСТ. Состоявшееся кровотечение с тромбированными сосудами по краю рассеченной папиллы (F2a) наблюдалось у 2 пациентов после ЭПСТ и сгустком (F2b) также у 2 больных после ТД ПСП (таблица12).

Таблица 12 - Интенсивность желудочно-кишечных кровотечений у больных после операций на желчных путях

Источник ЖКК	Классы по J. Forrest	Всего
	1а	1b	2а	2b
БДС после ТД ПСП	2	3	--	2	7(58,4%)
БДС после ЭПСТ	1	1	2	--	4(33,3%)
Острая язва ДПК	1	--	--	--	1(8,3%)
Итого	4(33,3%)	4(33,3%)	2(16,7%)	2(16,7%)	12(100%)

Окончательного эндоскопического гемостаза путем орошения зоны кровотечения гемостатическим раствором (10% раствор аминокапроновой кислоты) и подслизистой инфильтрации раствора адреналина 0,1% - 1 мл удалось достичь в 5 (45,4%) из 11 наблюдений. Остальным больным выполнили релапаротомию, дуоденотомию, прошивание зоны папиллотомии.

В клинике факультетской хирургии ВолГМУ в период с 1991 по 2007 год выполнены 561 диагностическая видеолапароскопия после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Из них у больных, перенесших различные вмешательства на желчных путях, по поводу интраабдоминальных осложнений произведены 113 (20,1%) диагностических лапароскопий.

Показаниями к проведению диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ служили:

Истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции (22 (19,5%) пациента).

Желчеистечение по дренажу из брюшной полости более 300 мл в сутки (63 (55,8%) пациента).

Скопление экссудата в проекции малого сальника и сальниковой сумки, увеличение размеров и плотности поджелудочной железы (11 (9,7%) пациентов).

Наличие интраабдоминальных абсцессов при неэффективности пункционно-дренажного метода лечения (17 (15,0%) пациентов).

Ультразвуковая картина наличия свободной жидкости в брюшной полости при клинических признаках внутрибрюшного кровотечения или появлении перитонеальных симптомов.

У 18 (13,7%) из 131 пациента при наличии показаний диагностическая лапароскопия не выполнялась в связи с крайне тяжелым состоянием больных, нестабильными гемодинамическими показателями (артериальное давление < 100 мм рт. ст., пульс > 120 ударов в минуту), обширным нагноением операционной раны и наличием наружного желчного свища.

В 82 (72,6%) наблюдениях для выполнения диагностической лапароскопии было достаточным введение двух троакаров. Инсталляция дополнительного порта потребовалась у 31 (27,4%) пациента: диаметром 5 мм - 22 (19,4%), диаметром 10 мм - у 9 (8,0%) больных (таблица 13).

Таблица 13 - Число троакаров, потребовавшихся для проведения лапароскопии в послеоперационном периоде

Число троакаров	Количество больных
	абс.	%
Два (5мм+10мм)	82	72,6%
Три	5мм+5мм+10мм	22	19,4%
	5мм+10мм+10мм	9	8,0%
Итого	113	100%

Диагностическая лапароскопия по поводу интраабдоминальных осложнений в первой группе была выполнена у 66 (58,4%) больных, во второй - у 21 (18,6%), в третьей - у 10 (8,8%), в четвертой - у 10 (8,8%), в пятой - у 6 (5,4%) пациентов. Выявленные осложнения были устранены эндохирургически у 68 (60,2%) пациентов, а у 13 (11,5%) больных вследствие невозможности ликвидации осложнения эндохирургически была выполнена конверсия доступа. Результаты диагностической лапароскопии после операций на желчных путях представлены в таблице 14.

Таблица 14 - Данные лапароскопического исследования у больных после операций на желчных путях

Группа больных	Количество ДЛ	Сроки п/о периода, сут	Лапароскопический диагноз
			желчеистечение	внутрибрюшное кровотечение	абсцессы брюшной полости	послеоперационный панкреатит
I. ЛХЭ	66(58,4%)	1-4	39	19	8	--
II. ТХЭ	21(18,6%)	1-13	14	--	7	--
III. МХЭ	10(8,8%)	2-4	6	2	2	--
IV группа	а. ХЛТ	2(1,7%)	2-7	--	1	--	1
	б. ПСП	8(7,1%)	2-7	4	--	--	4
	в. ХДА	--	--	--	--	--	--
V. ЭПСТ	6(5,4%)	2-5	--	--	--	6
Итого	113(100%)		63(55,8%)	22(19,5%)	17(15,0%)	11(9,7%)

В клинике факультетской хирургии в период с 1981 по 2007 год повторные вмешательства выполнены 193 (68,2%) из 283 пациентов с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях. Методы УЗ-диапевтики использованы у 32 (16,6%) больных, лечебная лапароскопия - у 76 (39,4%), лапаротомные вмешательства - у 85 (44,0%) пациентов (таблица 15).

Таблица 15 - Повторные вмешательства у пациентов с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях

Характер повторного вмешательства	Количество наблюдений
	абс.	%
Методы диапевтики под контролем ультразвука	32	16,6%
Лечебно-санационная лапароскопия	76	39,4%
Лапаротмные вмешательства	85	44,0%
Итого	193	100%

В первой группе были произведены 63 (32,7%) повторных вмешательства, во второй - 44 (22,8%), в третьей - 11 (5,7%), в четвертой - 64 (33,1%), в пятой - 11 (5,7%) (таблица 16). 

Таблица 16 - Повторные вмешательства при послеоперационных осложнениях в группах больных

Группа больных	Всего операций	Количество повторных вмешательств
		абс.	%
I. ЛХЭ	5352	63	32,7%
II. ТХЭ	4304	44	22,8%
III. МХЭ	267	11	5,7%
IV группа	а. ХЭ, ХЛТ, Т-др	665	22	11,4%
	б. ХЭ, ХТ, ПСП	364	34	17,6%
	в. ХЭ, ХТ, ХДА	65	8	4,1%
V. ЭПСТ	394	11	5,7%
Итого	11411	193	100%

По поводу ПЖИ были выполнены 80 (41,5%) вмешательств, интраабдоминальных абсцессов - 61 (31,6%), внутрибрюшного кровотечения - 23 (11,9%), острого послеоперационного панкреатита - 18 (9,3%), кровотечения из зоны ТД ПСП и ЭПСТ - 4 (2,1%) (таблица 17).

По поводу интраабдоминальных осложнений 32 больным после операций на желчных путях были выполнены лечебные чрескожные вмешательства (ЧКВ): однократная лечебная пункция - 6 пациентам, многократные лечебные пункции (2-5) - 15, чрескожное дренирование после предварительной диагностической пункции - 7, комбинированные ЧКВ - 4 больным.

Таблица 17 - Повторные вмешательства у больных с различными видами послеоперационных осложнений

Вид осложнения	Всего наблюдений	Количество повторных вмешательств
		абс.	%
Желчеистечение	100	80	41,5%
Абсцессы брюшной полости	97	61	31,6%
Внутрибрюшное кровотечение	24	23	11,9%
Острый панкреатит	20	18	9,3%
Кровотечение из зоны ТД ПСП/ЭПСТ	11	4	2,1%
Прочие	16	7	3,6%
Итого	268	193	100%

Лечебные методы УЗ-диапевтики были применены в 28 (87,5%) наблюдениях по поводу интраабдоминальных послеоперационных абсцессов и в 4 (12,5%) - по поводу желчных затеков (таблица 18).

Таблица 18 - Характер лечебных ЧКВ при отграниченных жидкостных скоплениях после операций на желчных путях

Характер ЧКВ	Вид осложнения	Всего
	абсцессы брюшной полости	желчные затеки
Однократная лечебная пункция (ЛП)	6	--	6(18,7%)
Многократные ЛП (2-5)	15	--	15(46,9%)
ДП + чрескожное дренирование (ЧД)	5	2	7(21,9%)
Комбинированные (ДП + ЛП + ЧД)	2	2	4(12,5%)
Итого	28(87,5%)	4(12,5%)	32(100%)

В первой группе лечебные ЧКВ под контролем ультразвука были выполнены 17 (53,2%) пациентам, во второй - 6 (18,7%), в третьей - 5 (15,6%), в четвертой - 4 (12,5%) больным.

Показанием к пункционному методу лечения ВОЖС под контролем ультразвука считали:

1. Наличие в брюшной полости ан- или гипоэхогенного образования с нечеткими контурами и гиперэхогенными структурами, характерными для пузырьков воздуха.

2. Интоксикационный синдром, не объяснимый другими причинами.

3. Увеличение размеров жидкостного образования при динамическом УЗИ.

Неэффективность пункционного лечения (после однократной или многократных лечебных пункций) явилась показанием к УЗ-навигационному дренированию у 11 (34,4%) пациентов.

Дренирование ВОЖС использовали при:

Сохранении симптомов интоксикации и отсутствии тенденции к уменьшению размеров ВОЖС после повторных УЗ-пункций.

Невозможности адекватной эвакуации или санации очага при УЗ-пункциях вследствие вязкости содержимого.

3. Значительной примеси желчи в содержимом ВОЖС.

Противопоказаниями к выполнению всех видов ЧКВ считали:

Не поддающиеся коррекции нарушения свертывающей системы крови.

Отсутствие безопасного доступа к объекту ЧКВ (интерпозиция органов брюшной полости и/или крупных сосудов).

Признаки выраженной портальной гипертензии.

Выбор способа чрескожного лечения абсцессов брюшной полости зависел от их размера, объема, а также от степени безопасности доступа к гнойнику. В таблице 19 приведены средние линейные и объемные характеристики абсцессов и применявшиеся в их лечении способы УЗ-диапевтики.

Таблица 19 - Выбор метода ЧКВ в зависимости от размера и объема интраабдоминальных абсцессов

Лечебная пункция	Чрескожное дренирование
Линейный размер, мм	Средний объем, мл	Число больных	Линейный размер, мм	Средний объем, мл	Число больных
30-50	16,1 ± 8,2	9	71-79	80,8 ± 2,3	2
51-69	53,3 ± 29,2	10	80-99	121,4 ±17,5	3
> 70	183,2 ±52,1	2	> 100	302,1 ±98,1	2
Итого	21	Итого	7

Критериями излеченности абсцессов брюшной полости считали:

Улучшение общего состояния, нормализация температурной кривой и лабораторных показателей периферической крови.

Прекращение или уменьшение отделяемого по дренажу гнойной полости до 3 - 5 мл в сутки.

Ультразвуковые признаки максимального сокращения пунктируемой или дренируемой полости абсцесса и отсутствие в ней секвестров.

Из общего числа пациентов (n=113), которым по поводу интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях была выполнена диагностическая лапароскопия, устранить осложнение эндохирургически удалось 68 (60,2%) больным. В оставшихся 45 (39,8%) наблюдениях во время лапароскопии причина осложнения либо не была установлена (n=30), либо не могла быть ликвидирована (n=15), что потребовало перехода к лапаротомии. Лечебно-санационная лапароскопия была применена у 35 (46,1%) больных по поводу ПЖИ, у 15 (19,7%) - по поводу абсцессов брюшной полости, также у 15 (19,7%) - по поводу внутрибрюшного кровотечения и у 11 (14,5%) - по поводу острого послеоперационного панкреатита. Лечебно-санационная лапароскопия у 3 (3,9%) больных с послеоперационными абсцессами произведена после чрескожных эхоконтролируемых вмешательств, вследствие неэффективности последних.

В первой группе ЛСЛ выполнена 40 (52,7%) пациентам, во второй - 13 (17,1%), в третьей - 8 (10,5%), в четвертой - 9 (11,8%), в пятой - 6 (7,9%) больным (таблица 20).

Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением считали:

Желчеистечение 2-3 степени (более 100 мл в сутки после операций на желчных путях).

Появление перитонеальных симптомов в сочетании с УЗ-признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Неэффективность или невозможность выполнения чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при отграниченных жидкостных скоплениях в брюшной полости.



Таблица 20 - ЛСЛ у больных с интраабдоминальными осложнениями после операций на желчных путях

Группа больных	Вид осложнения	Всего
	желчеистечение	абсцессы брюшной полости	внутрибрюшное кровотечение	острый панкреатит
I. ЛХЭ	19	7	14	--	40(52,7%)
II. ТХЭ	8	5	--	--	13(17,1%)
III. МХЭ	5	2	1	--	8(10,5%)
IV группа	а. ХЛТ	--	1	--	1	9(11,8%)
	б. ПСП	3	--	--	4
V. ЭПСТ	--	--	--	6	6(7,9%)
Итого	35(46,1%)	15(19,7%)	15(19,7%)	11(14,5%)	76(100%)

Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у больных с интраабдоминальными абсцессами после операций на желчных путях считали:

Невозможность применения методов УЗ-диапевтики при интерпозиции петель толстой кишки, плевральной полости на пункционной трассе и при локализации абсцессов, препятствующей их чрескожному дренированию (n=7).

Неэффективность санации абсцессов при ЧКВ (n=3).

Ультразвуковые признаки интраабдоминальных абсцессов в сочетании с наличием свободной жидкости в брюшной полости (n=5).

Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением считаем:

Истечение более 200 мл крови по дренажу из брюшной полости в течение 2 часов с момента завершения операции (n=4).

Сочетание клинико-лабораторных признаков внутрибрюшного кровотечения с ультразвуковой картиной наличия свободной жидкости в брюшной полости (n=11).

Показаниями к выполнению лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным острым панкреатитом считали:

Появление перитонеальных симптомов или обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ (n=5).

Отсутствие четкой положительной клинической и лабораторной динамики течения заболевания на протяжении 48 часов на фоне интенсивной консервативной противопанкреатической терапии (n=6).

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии считали:

Крайне тяжелое состояние больного.

Гемодинамическую нестабильность пациентов (АД < 100 мм рт. ст., пульс > 120 ударов в минуту).

В клинике факультетской хирургии ВолГМУ за указанный период повторные лапаротомные вмешательства по поводу интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях были выполнены 85 пациентам, что составляет 30,0% от общего числа больных (n=283).

Лапаротомия с целью ликвидации интраабдоминальных осложнений была выполнена 41 больному по поводу ПЖИ, 29 - по поводу абсцессов брюшной полости, 7 - по поводу внутрибрюшного кровотечения, 6 - по поводу острого послеоперационного панкреатита и 2 больным с желудочно-кишечным кровотечением из области эндоскопической папиллотомии.

Лапаротомия выполнена в 13 наблюдениях после диагностической лапароскопии, во время которой были определены показания к конверсии вследствие невозможности устранения осложнения эндохирургически.

В первой группе лапаротомия произведена 11 (12,9%) пациентам, во второй релапаротомия выполнена 22 (26,0%) больным, в третьей - 3 (3,5%), в четвертой - 45 (52,9%), в пятой - 4 (4,7%) пациентам (таблица 20).

Показаниями к выполнению повторного лапаротомного вмешательства после операций на желчных путях в настоящее время считали:

Крайне тяжелое состояние больного, обусловленное развитием геморрагического шока вследствие послеоперационного внутрибрюшного кровотечения (n=2).

Желчеистечение по улавливающему дренажу III степени (более 500 мл в сутки) (n=14).

Видеоэндоскопические данные ДЛ, устанавливающие невозможность устранения интраабдоминального осложнения эндохирургически:

--невозможность устранения желчеистечения эндохирургически (n=14);

--невозможность выявления источника истечения желчи из-за выраженного воспалительно-инфильтративного или спаечного процесса в зоне операции (n=14);

--невозможность выявления при лапароскопии источника внутрибрюшного кровотечения, неэффективность эндоскопического гемостаза, а также возникновение в ходе эндохирургических манипуляций интенсивного кровотечения из области гепатодуоденальной связки (n=5).

4. Неэффективность используемых ранее минимальноинвазивных методов хирургической коррекции осложнений (n=36).

Таблица 21 - Количество лапаротомных вмешательств в группах больных в зависимости от вида интраабдоминального осложнения

Группа больных	Вид осложнения	Всего
	ПЖИ	абсцессы брюшной полости	внутрибрюшное кровотечение	острый панкреатит	кровотечение из зоны ЭПСТ
I. ЛХЭ	7	2	2	--	--	11 (12,9%)
II. ТХЭ	12	9	1	--	--	22(25,9%)
III. МХЭ	2	--	1	--	--	3(3,6%)
IV группа	а. ХЛТ	8	7	1	--	--	45(52,9%)
	б.ПСП	9	8	--	4	--
	в.ХДА	3	3	2	--	--
V. ЭПСТ	--	--	--	2	2	4(4,7%)
Итого	41(48,2%)	29(34,1%)	7(8,2%)	6(7,1%)	2(2,4%)	85(100%)

Наиболее частой причиной повторных лапаротомных вмешательств явилось послеоперационное желчеистечение - 41 (48,2%) наблюдение.

Послеоперационные интраабдоминальные абсцессы занимают второе место среди показаний к релапаротомии в желчной хирургии - 29 пациентов (34,1%). Однако, справедливо заметить, что большинство релапаротомий по поводу абсцессов брюшной полости после операций на желчных путях - 17 (58,6%) - выполнено до начала применения в нашей клинике различных ЧКВ под контролем ультразвука и видеолапароскопии.

Третьей по частоте причиной релапаротомии после операций на желчных путях было внутрибрюшное кровотечение - 7 (8,2%) наблюдений. Причинами послеоперационного кровотечения, установленными во время лапаротомии были: неадекватное лигирование пузырной артерии - 4 больных и недостаточный гемостаз ложа желчного пузыря - 3 пациента.

Послеоперационный панкреатит явился показанием к релапаротомии у 6 (7,1%) пациентов. По клинико-морфологическим признакам во время повторной операции у 4 больных был диагностирован геморрагический панкреонекроз, у 2 - жировой.

Лапаротомию по поводу желудочно-кишечного кровотечения из зоны эндоскопически рассеченной папиллы выполнили в 2 наблюдениях. Во время чревосечения производили холецистэктомию, холедохолитотомию, трансдуоденальную папиллосфинктеропластику, Т-дренирование холедоха.

Таким образом, на долю лапаротомных вмешательств приходится 44,0% всех хирургических методов коррекции интраабдоминальных осложнений после операций на желчных путях. После начала применения в клинике ЧКВ под УЗ-навигацией и видеолапароскопии количество релапаротомий в структуре повторных вмешательств снизилось с 59,7% до 22,4%. Однако, очевидно, что при неэффективности малоинвазивных методов, а также при наличии противопоказаний к их выполнению, необходимо своевременно определять показания к релапаротомии.

При сравнении результатов повторных вмешательств у пациентов с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями в исследуемых группах мы анализировали следующие параметры:

Длительность повторного вмешательства.

Продолжительность послеоперационного периода после выполнения повторного вмешательства.

Летальность.

Частоту осложнений после повторных вмешательств.

Структуру осложнений после повторных вмешательств.

По длительности чрескожные вмешательства под ультразвуковой навигацией и лечебно-санационная лапароскопия у пациентов с послеоперационными ВОЖС занимали значительно меньше времени, чем повторная лапаротомия: ЧКВ - 14,2 ± 2,6 минуты, ЛСЛ - 28,4 ± 11,9 минуты, релапаротомия - 51,3 ± 13,8 минут (t=-5,6; р<0,001).

Продолжительность стационарного лечения после транскутанных вмешательств под УЗ-контролем по поводу ВОЖС составила 17,0 ± 3,1 суток, лечебно-санационной лапароскопии - 10,5 ± 2,4 суток, что достоверно ниже (t=-26,2; р<0,001), чем у пациентов контрольной группы, где аналогичный показатель равен 33,1 ± 2,9 суток.

Раневых осложнений у пациентов после ЛСЛ у пациентов с ВОЖС не наблюдали. Нагноение послеоперационной раны после релапаротомии было отмечено у 10 (26,3%) из 38 больных.

Продолжительность стационарного лечения после ЛСЛ по поводу послеоперационного желчеистечения составила 12,8 ± 5,6 суток, что достоверно ниже, чем в группе после релапаротомии, где аналогичный показатель составил 28,8 ± 18,4 суток (t = -6,9; р<0,001).

При анализе частоты послереоперационных осложнений, отмеченных у 3 из 35 пациентов после ЛСЛ по поводу ПЖИ и у 14 из 41 больного после релапаротомии, также выявили статистически достоверное снижение их количества после эндохирургических вмешательств (чІ = 12,9; р<0,001). При лечебной лапароскопии в 1 наблюдении отмечен рецидив желчеистечения, еще в одном - формирование небольших по объему над- и подпеченочных абсцессов, содержащих слепки фибрина. У всех пациентов данные осложнения устранены во время релапароскопии. В контрольной группе рецидив желчеистечения отмечен у 3 пациентов, развитие абсцессов брюшной полости - у 2, формирования тонкокишечного свища - у одного больного. Во всех наблюдениях осложнения устранены во время ререлапаротомии

По длительности лечебная лапароскопия у пациентов с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением занимала значительно меньше времени чем релапаротомия - 33,1 ± 22,8 и 72,4 ± 28,4 минут соответственно (t= -4,5; р<0,001).

Продолжительность стационарного лечения после ЛСЛ по поводу интраабдоминального кровотечения после операций на желчных путях составила 12,3 ± 3,8 суток, что значимо меньше, чем у пациентов контрольной группы, где аналогичный показатель был равен 19,5 ± 7,4 (t= -3,7; р<0,001). Осложнений после лечебной лапароскопии не наблюдали. У одного пациента контрольной группы после релапаротомии сформировался интраабдоминальный абсцесс, еще у одного в раннем послеоперационном периоде возникла ТЭЛА, повлекшая летальный исход.

Средняя продолжительность ЛСЛ у пациентов с послеоперационным острым панкреатитом составила 51,2 ± 10,3 минуты, лапаротомии - 102,7 ± 8,2 минуты (t= -3,8; р<0,001).

Продолжительность послеоперационного периода после ЛСЛ составила 32,4 ± 4,2 суток, в контрольной - 59,5 ± 3,1 (t= -3,4; р<0,001). При анализе результатов послеоперационного периода, статистически значимой разницы в показателях летальности и частоте развития послереоперационных осложнений мы не выявили.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ультразвуковое исследование может использоваться не только в качестве скринингового метода выявления внеорганных отграниченных жидкостных скоплений, но и с целью дифференциальной диагностики интраабдоминальных абсцессов. Проведенный сравнительный анализ лечебных возможностей чрескожных пункционных вмешательств под контролем ультразвука, лапароскопии и релапаротомии свидетельствует о высокой эффективности транскутанных методов УЗ-диапевтики в лечении патологических внеорганных отграниченных жидкостных скоплений и лечебно-санационной лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением, интраабдоминальными абсцессами, внутрибрюшным кровотечением, что позволяет в показанных клинических ситуациях рассматривать их как альтернативу релапаротомии.