Обоснование коррекции изменений вегетативной нервной системы у больных с переломами нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ПРОКОФЬЕВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

Волгоград 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Ерокина Надежда Леонидовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России Панин Андрей Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения ВПО Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова Министерства обороны Российской Федерации Бородулина Ирина Ивановна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России.

Защита состоится "28" марта 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО “ВолгГМУ” Минздрава России по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.).

Автореферат разослан "18" января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Людмила Дмитриевна Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение переломов нижней челюсти не теряет своей актуальности, так как 70-85% пациентов в структуре отделений челюстно-лицевой хирургии составляют больные с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области (Лимберг Ал.А., 2000; Матрос-Таранець И.М., 2001;Малышев В.А. с соавт., 2005). При этом тенденции к снижению числа переломов нижней челюсти и их инфекционно-воспалительных осложнений не отмечается (Кирпичников М.В., 2004; Фан Г.С., 2008).

Исход лечения и вероятность осложнений напрямую зависит от состояния микроциркуляции, что в свою очередь имеет в основе нейро-гуморальную регуляцию процесса, непосредственно связанную с состоянием вегетативной нервной системы (Ибатуллин И.А., 2000; Ефимов Ю.В., 2004; Киченко С.М., 2005). Любая травма является стрессорным фактором для макроорганизма, и проявляется массивным выбросом катехоламинов в кровь, вегетативными реакциями, в том числе и сосудистыми (Колчев А.И.,2012; Слабинский В.Ю., 2012; Христофорандо Д.Ю., 2011, 2012). Поэтому при лечении больных с переломами нижней челюсти данному звену патогенеза необходимо уделять достаточно внимания.

Все больший интерес сегодня проявляется к физиотерапевтическим методам лечения, в том числе к лечению магнитным полем, которое является для человека физиологическим. Применение магнитного поля в медицине обусловлено выраженной клинической эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов. Магнитное поле улучшает кровоснабжение тканей, уменьшает воспаление и отек, оказывает десенсибилизирующее действие, нормализует процессы перекисного окисления липидов в различных биообъектах (Узденский А.Б., 1999; Улащик В.С., 2006). Биологическая активность магнитного поля прямо пропорциональна числу его биотропных параметров и является максимальной при “бегущем” характере поля (динамическая магнитотерапия), что определяет оптимальность данного физиотерапевтического воздействия (Зубкова С.М., 1999; Коваленко В.Н., 1999; ErdoganO.etal., 2008).

В последние годы появились работы, демонстрирующие возможность коррекции изменений вегетативной нервной системы (ВНС) при помощи динамической магнитотерапии (МТ) аппарата Симпатокор у больных для лечения нейросенсорной тугоухости и хронических заболеваний ЛОР- органов (Мареев О.В. с соавт., 2006). Опубликованы результаты использования сочетанной транскраниальной электростимуляции (мезодиэнцефальной модуляции) и МТ бегущим магнитным полем при лечении различных форм мигрени, остеохондроза шейного отдела позвоночника (Чехонацкий А.А. с соавт., 2011). Известно о применении МТ в борьбе с ожирением и метаболическим синдромом у детей и подростков, нарушениями полового развития, в лечении и профилактике осложнений сахарного диабета (полинейропатий, автономной нейропатии) (Аверьянов А.П., Болотова Н.В.,2009, 2011; Лазебникова С.В., Чичёва Г.В.,2009).Применение бегущего импульсного магнитного поля (БИМП) хорошо зарекомендовало себя в терапии гидроцефального синдрома, перинатальных поражений шейного отдела, судорожного синдрома, и другой церебральной патологии (Панина О.С. с соавт., 2011).

Поэтому обоснованным представляется использование динамической МТ у больных с переломами нижней челюсти для коррекции изменений ВНС.

Цель исследования

Создание программы диагностики изменений вегетативной нервной системы у больных с переломами нижней челюсти и разработка способа их коррекции с использованием бегущего магнитного поля аппарата “Магнитный Симпатокор”.

Задачи исследования

1. Изучить характер реакций вегетативной нервной системы у больных с переломами нижней челюсти.

2. Выявить роль изменений вегетативной нервной системы в развитии осложнений переломов нижней челюсти.

3. Разработать биологические параметры для аппарата “Магнитный Симпатокор” и метод применения магнитотерапии для нормализации деятельности вегетативной нервной системы у больных с переломами нижней челюсти.

4. Повысить эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти с выявленными изменениями вегетативных реакций путем применения магнитотерапии с использованием аппарата “Магнитный Симпатокор”.

Научная новизна вегетативный нервный магнитотерапия перелом

Впервые разработана полезная модель аппарата “Магнитный Симпатокор” для проведения МТ (патент на полезную модель №97926) и предложен способ воздействия на область проекции шейных симпатических ганглиев посредством гибкого магнитного излучателя бегущего магнитного поля.

Впервые подробно описана динамика изменений состояния ВНС у больных с переломами нижней челюсти, изучена связь между активностью ВНС и течением восстановительного периода после переломов нижней челюсти. На основе анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) впервые описаны влияния на сердечно-сосудистую систему со стороны симпатического и парасимпатического отделов ВНС у больных с переломами нижней челюсти.

Практическая значимость

Полученные результаты дают возможность повысить эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися выраженными изменениями со стороны ВНС с помощью использования аппарата магнитотерапевтического “Магнитный Симпатокор”.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стресс, возникающий у больных с переломами нижней челюсти как реакция на травму, вызывает значительные изменения в функционировании ВНС, увеличивая активность ее симпатического отдела. При этом происходит перестройка управляющей функции нервных центров, координирующих работу сердечно-сосудистой системы, которая сопровождается нарушением как общего, так и регионального кровотока и увеличивает вероятность осложненного течения посттравматического периода.

2. Разработанный нами аппарат “Магнитный Симпатокор” и способ воздействия на область проекций шейных симпатических ганглиев посредством гибкого магнитного излучателя бегущего магнитного поля могут быть использованы в лечении больных с переломами нижней челюсти.

3. Применение разработанного способа лечения с использованием аппарата “Магнитный Симпатокор” позволяет компенсировать изменения вегетативных реакций на фоне стресса, уравновешивая их, что отражается в улучшении местного кровотока, снижает частоту развития осложненного течения переломов нижней челюсти.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МУЗ “Городская клиническая больница № 9” г. Саратова, в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ГБОУ ВПО “Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского” Минздрава России.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на международной научно-практической конференции “Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития” (Одесса, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Новые технологии в стоматологии и имплантологии” (Саратов, 2010); на 72 межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных “Молодые учёные - здравоохранению региона” (Саратов, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции “Стоматология- наука и практика”, посвященной 50-летию стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2011); третьей Всероссийской конференции “Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний”, Москва, 2011). Диссертация обсуждалась на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО “Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России” (г. Саратов, 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки. Имеется патент на полезную модель № 97926 “Аппарат магнитотерапевтический”. Имеется заявка на патент “Способ лечения больных с переломами нижней челюсти” (приоритетная справка 2012109276 от 12.03.12.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Работа выполнена в период с 2006 по 2012 год в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО “Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России”, расположенной на базе МУЗ ГКБ №9 г.Саратова. Мы наблюдали 70 больных с переломами нижней челюсти различных локализаций, находившихся на стационарном лечении. Все больные с переломами нижней челюсти находились 7-9 дней в одинаковых стационарных условиях. Обследованная группа была представлена мужчинами в возрасте от 20 до 40 лет, без грубой соматической патологии. В выборку включались пациенты без сопутствующей черепно-мозговой травмы, которая исключалась врачом-неврологом при поступлении. Данное решение продиктовано желанием исключить возможность реакции подкорковых и корковых представительств ВНС на травматическое повреждение.

Мы наблюдали пациентов со сроком давности травмы 1-2 дня, так как это сроки первоначальной и наиболее выраженной реакции ВНС. Все больные имели односторонние, двусторонние или двойные поражения нижней челюсти, с обязательной локализацией одной из линий перелома в пределах зубного ряда, для возможности последующей динамической оценки состояния кровотока в нижнеальвеолярной артерии (ее конечной части - подбородочной артерии), как критерия степени первоначального нарушения и дальнейшего восстановления скорости кровоснабжения. Обследовались больные с переломами, без смещения отломков и со смещением, которое поддавалось ручной репозиции и фиксации назубными двучелюстными шинами. Сравнение изучаемых показателей проводилось с группой контроля - 30 практически здоровых мужчин.

Все поступившие больные обследовались по стандартной схеме: выяснение жалоб, анамнеза, осмотр и пальпация (определение реакции на проведение нагрузочных проб, оценка степени функциональных нарушений и изменений прикуса, наличие или отсутствие смещения отломков, разрыва слизистой оболочки). Обязательным являлось исследование общеклинических параметров: пульса, артериального давления; минимального стандарта лабораторных обследований: общий анализ крови, мочи, ЭКГ, флюорографическое обследование. Для уточнения диагноза (количества, локализаций линий перелома, оценки характера смещения отломков и отношения зубов к линии перелома) проводилось рентгенографическое обследование в стандартных укладках: прямой и 2-х боковых. Оптическая плотность костной ткани исследовалась методом цифровой денситометрии.

Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа больных получала курс традиционного лечения (30 человек), у которых в качестве физиотерапевтического фактора использовались поля УВЧ; 2 группа, кроме общепринятых методов лечения, вместо воздействия полей УВЧ, получала лечение с применением БИМП генерируемого аппаратом “Магнитный Симпатокор” (40 человек).

Всем больным при поступлении проводилось определение неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО) методом, разработанным Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (1990). В качестве сигнального показателя адаптационных реакций выбрано процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле периферической крови.

При изучении состояния ВНС проводились функционально-динамические исследования:

- вегетативного тонуса

- вегетативной реактивности

- вегетативного обеспечения деятельности.

Для оценки наличия или отсутствия расстройств вегетативного тонуса до травмы все больные тестировались при помощи вопросников, разработанных Вейном А.М. с соавторами (2003). Другого способа оценить характер вегетативных реакций до травмы нет.

Для оценки вегетативного тонуса нами использовались сравнения таких показателей как индекс Кердо и индекс Хильдебранта, которые позволяют в общих чертах судить о состоянии вегетативных реакций при стрессе. Состояние вегетативной реактивности оценивалось путем анализа данных, полученных при проведении вегетативных проб: глазо-сердечной (Даньини-Ашнера), ортоклиностатической, эпигастральной (солнечно-узловой, Тома-Ру). Исследование вегетативного обеспечения различных форм деятельности проводилось путем оценки вариабельности ритма сердца(ВРС) по данным различных показателей кардиоинтервалографии (КИГ) при проведении нагрузочных проб (клино- и ортостатической). Тип проведенного обследования: ВРС - экспресс, прибор: Поли-Спектр-12 (программа анализа “Поли-Спектр”).

Состояние регионального кровотока в нижних луночковых (альвеолярных) артериях исследовалось путем реовазографии (РВГ) их конечных ветвей - подбородочных артерий. Для этого нами использован аппарат СоноМед-300. Наиболее значимыми показателями нарушения кровотока оказались определение максимальной скорости систолического кровотока (Vmax) и скорость кровотока в диастолу (Vmin).

Для цитохимического выявления депонированных в эритроцитах катехоламинов (КА) использовали методику А.И. Мардар и Д.П. Кладиенко (1986).

Вариационно-статистическая обработка клинических показателей и данных различных вегетативных проб проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинически об активности ВНС мы судили по показателям частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Частота сердечных сокращений при поступлении находилась в диапазоне от 74 до 100 в мин и в среднем составила 84±2,2 удара в мин (при возрастной норме у мужчин 60-68 ударов в мин). Мода показателя пульса в условиях стресса сдвигается в область больших величин, что отражает общую активацию симпатического отдела ВНС. Выраженной тахи- и брадикардии нами не наблюдалось. После проведения курса традиционного лечения ЧСС уменьшилась и находилась в пределах от 55 до 90 ударов в мин и в среднем составила 77,5±1,5 ударов в мин (р<0,05).

Травматический стресс сопровождался достоверным увеличением соответствующих показателей гемодинамики. В день поступления среднее систолическое давление (АДс) в 1-й группе обследованных составляло 145±1,5 мм рт. ст., диастолическое (АДд) 86±1,2мм рт. ст., пульсовое 59±2,3мм рт. ст.. При этом, нормальными показателями для данной возрастной и половой группы считаются АДс- 120-124 мм рт. ст., АДд 76-80 ммрт. ст., среднестатистическая норма пульсового давления 44±2,2 мм рт. ст.. На момент повторного обследования (7-8-й день) АДс в группе больных, получавших традиционное лечение, составляло 141±1,2 мм рт. ст., АДд 79,6±1,7 мм рт. ст., пульсовое 68,3±1,3 мм рт. ст. Таким образом, показатели АДс несколько уменьшились (p<0,05), но оставались значительно выше нормы, а уровень пульсового давления увеличился по сравнению с исходным, заметно отличаясь от нормальных показателей. Перечисленные изменения свидетельствуют о сохраняющемся преобладании влияния симпатического отдела ВНС.

Далее проводилось тестирование с использованием вопросников, разработанных А.М. Вейном с соавторами. Результаты оценки вопросников показали, что при поступлении достоверного отличия показателей в группах не было, суммарное количество баллов у всех обследованных менее 15 и составляло в среднем 8, что косвенно свидетельствует об отсутствии выраженных нарушений ВНС до травмы.

При определении лимфоцитарно-нейтрофильного индекса Гаркави по данным общего анализа крови нами установлено, что его среднее значение составило 0,28±0,01. При этом у 10% больных отмечались показатели характерные для реакции тренировки, у 10% - показатели соответствовали реакции спокойной активации, 80% пациентов находилась в состоянии стресса.

На основании АДд и ЧСС, рассчитывался вегетативный индекс Кердо (ВИК). При оценке индекса, нами установлено, что его среднее значение у больных с переломами нижней челюсти при поступлении составило +5,5±0,25. В спокойном состоянии средние показатели ВИК для мужчин в норме равны +2,3±1,8. У 5% обследованных больных нами отмечалось умеренная парасимпатикотония. Показатели ВИК у остальных 95% оказались в диапазоне больше 1, что является показателем активации симпатического отдела ВНС. После проведенного курса традиционного лечения данный показатель составлял в среднем +7±1,2,чтосвидетельствует о сохранившейся высокой активности симпатического отдела ВНС.

При оценке индекса Хильдебранта у больных с переломами нижней челюсти установлено, что дыхание становилось более глубоким и редким (его частота составила 14,5±0,4 дыхательных движений в минуту), при этом возрастали средние показатели коэффициента Хильдебранта. При поступлении пациентов на стационарное лечение нами отмечено увеличение коэффициента Хильдебранта до 8,0±0,2 (при норме 2,8-4,9). После курса традиционного лечения уровень данного индекса уменьшился до 6,0±0,3 (р<0,05), но оставался выше, чем в группе здоровых лиц.

Далее у всех больных, поступивших с переломами нижней челюсти, оценивался уровень исходного тонуса ВНС на основании данных, полученных при оценке глазо-сердечного и солярного рефлексов, а вегетативное обеспечение деятельности путем анализа данных ортоклиностатических проб.

При исследовании характера глазо-сердечного рефлекса (феномен Даньини-Ашнера) нами установлено, что нормальная реакция (эйтония)-урежение пульса на 4-12 уд. в мин наблюдалась у 58,5% больных. То есть, реакция на стресс у этих пациентов была адекватной. Резко усиленная реакция (парасимпатикотония) - урежение пульса более 12 уд. в мин нами не отмечалась. Ареактивности (урежения пульса) у обследованных больных не наблюдалось. Извращенная реакция (симпатикотония) - учащение пульса, отмечалось у 41,5% пациентов. После курса традиционного лечения у 30 % больных степень урежения пульса в пробе составила от 4 до 12 ударов в мин, что соответствует нормальной реакции ВСН, у 30% больных отмечалось урежение пульса более чем на 12 ударов в мин, что соответствует парасимпатикотонии, у оставшихся 40% больных наблюдалась извращенная реакция (учащение пульса в пробе), что является отражением симпатикотонии. Из приведенных данных видно, что после курса проведенного традиционного лечения у 30% больных тонус ВНС пришёл к уровню нормы. Количество пациентов, с выраженной симпатической реакцией практически не изменилось, а количество с эйтонией уменьшилось, при этом у 30% больных стало отмечаться преобладание парасимпатикотонии. Наблюдаемое явление, возможно, свидетельствует об активации парасимпатического отдела ВНС.

При оценке солярного рефлекса получены следующие данные: нормальный тип реакции - у 41,5% больных с переломами нижней челюсти; симпатический тип реакции - у 58,5%; парасимпатический тип - 0% (данные аналогичны полученным при исследовании глазо-сердечного рефлекса). После курса проведенного традиционного лечения у 70% больных реакция соответствовала нормальной, у 10% парасимпатикотонии, 20% пациентов отреагировали на пробу извращенно, что соответствует симпатикотонии. После традиционного лечения изменения сохранялись, что свидетельствует об отсутствии равновесия в вегетативных реакциях, присущих здоровому организму.

Анализ показателей ортостатической пробы (ОП) и клиностатической пробы (КП).

Нами оценивалась степень учащения пульса при проведении ортостатической пробы и степень урежения в клиностатической пробе (в % от исходного уровня) при поступлении и на 7-е сутки традиционного лечения. Определяется повышенная возбудимость ВНС у больных с переломами нижней челюсти при поступлении на стационарное лечение в обеих пробах. После курса традиционного лечения по данным ОП возбудимость ВНС возросла с 58,5% при поступлении до 83,5% случаев, причем уровень возбудимости находился на цифрах от слабой у 16,7% больных, до очень резкой, также у 16,7% пациентов. По данным КП возбудимость ВНС в сторону ее повышения практически не изменилась и составила 66,1% больных при поступлении и 66,6% больных после курса традиционного лечения. По данным КП уровень возбудимости колебался от слабой у 33,2% пациентов, до резкой у 16,7% обследованных.

Таким образом, при проведении КП и ОП, показатели свидетельствовали об активации симпатического звена ВНС, повышенной возбудимости ее у большей части больных. Они достоверно не изменялись после лечения. Артериальное давление менялось примерно на одинаковый показатель, что говорит о незначительном восстановлении равновесного состояния различных звеньев ВНС после травмы. Изменения показателей пульса при оценке глазо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера после травмы также свидетельствовали об активации симпатического отдела ВНС. После лечения они практически не изменялись. Активация симпатического звена (тонуса симпатического отдела ВНС) установлена и при анализе характера эпигастрального рефлекса в день поступления больных с переломами нижней челюсти на стационарное лечение. После терапии эти изменения сохранялись, что свидетельствует об отсутствии равновесия в вегетативных реакциях, присущих здоровому организму.

Для более детальной оценки состояния ВНС больных, нами применен метод КИГ по Р.М. Баевскому (в ортоклиностатической пробе). Полученные результаты свидетельствуют о выраженной активации симпатического звена ВНС: у 94,3% обследованных при поступлении больных выявлена симпатикотония, гиперсимпатикотоническая реактивность; у 5,7% пациентов наблюдалась ваготония, асимпатикотоническая реактивность.

Для проведения математического анализа КИГ мы использовали показатели, полученные в 5 положениях (данные зарегистрированные первоначально (фоновые показатели) и при проведении нагрузочных проб (клино-ортостатической, 1,2-й ортостатической, клиностатической)). Во всех положениях фиксировались стандартные показатели: Мо, АМо, ВР, ИВР, ПАПР, ВПР, ИН. По полученным результатам оценивали: исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности, реакцию восстановления. У всех пациентов при поступлении ИНф находился в пределах более 160 и в среднем составил 453[217-630], что соответствовало выраженной симпатикотонической реакции. Все остальные показатели рассчитывались по отношению к фоновым значениям, исходя из данных о начальной гиперсимпатикотонии. Данные ВРС больных с переломами нижней челюсти в день поступления на стационарное лечение представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели ВРС у больных с переломами нижней челюсти при поступлении

Ритмограмма	Мо	АМо	ВР	ИВР	ПАПР	ВПР	ИН
Фоновая	0,709 [0,67-0,749]	51,8 [46-57,6]	0,23 [0,195 -0,265]	433,9 [412,2-455,6]	78,1 [70,3-85,9]	11,3 [9,59-13,0]	453 [217-630]
Клино-ортостатичес-кая проба	0,58[0,52-0,64]	67,65 [57,1-78,22]	0,137 [0,116-0,158]	779,3 [701,3-857,2]	128,8 [109,4-148,1]	19 [16,15-22]	761,5 [670-800]
1-я ортостатичес-кая проба	0,466 [0,416-0,516]	89,9 [76,4-103,4]	0,09 [0,076-0,104]	1303 [1100,5-1500]	193 [164-222,5]	31,1 [26-34,2]	1398 [1000-1800]
2-я ортостатичес-кая проба	0,465 [0,395 -0,535]	98 [88,1-108]	0,04 [0,036-0,046]	2500 [2125-2878]	215 [193-237]	53,8 [48,4-60,1]	2688 [1800-3000]
Клиностати-ческая проба	0,585 [0,525-0,645]	59 [50-68]	0,282 [0,252-0,312]	209 [177,7-268,4	101 [90,1-112]	6,06 [5,76-6,363]	520 [410-700]
Исходный вегетативный тонус	Симпатикотония
Вегетативная реактивность	Гиперсимпатикотоническая реактивность
Вегетативное обеспечение деятельности	Избыточное
Восстанови-тельный период	Удлинен (реакция утомления)

Показания отношения ИН в пробах: клиноортостатической (ИНко), 1-й ортостатической (ИНо1), 2-й ортостатической (ИНо2) к ИНф составили: ИНко/ИНф -1,68, ИНо1/ИНф -3,09; ИНо2/ИНф -5,93, ИНк/ИНф - 1,15. Исходя из того, что исходный тонус у большей части обследованных больных соответствовал симпатикотонии (уровень данного показателя более 0,7 отражает симпатикотонию), вегетативное обеспечение деятельности расценивается как избыточное.

Установлено, что по мере проведения проб, показатели КИГ все более отличались от принятой нормы и от данных фонового исследования. Причем по сравнению с фоновыми, показателями резко возрастали во 2-й ортостатической пробе.

При проведении КИГ, изменения, характерные для выраженной активации симпатического отдела ВНС, установлены у 94,3% больных, в отличие от “ручного” способа оценки, при котором выраженная симпатикотония установлена лишь у 58,8% обследованных, а количество больных с выявленной парасимпатической реакцией в некоторых случаях (при анализе глазо-сердечной и эпигастральной проб) наблюдалась у 30% обследованных. Инструментальным же способом (по результатам КИГ) при поступлении ваготония зафиксирована только у 5,7% больных (4 человека). Вероятно, менее точное, не инструментальное исследование, фиксирует наиболее значимые отклонения от нормы, тогда как аппаратурный метод является более чувствительным.

Таким образом, можно сделать вывод, что оценка состояния ВНС с использованием КИГ более информативна и фиксирует даже незначительные изменения. После проведенного курса традиционного лечения показатели КИГ соответствовали следующим значениям, представленным в таблице 2. Наиболее ярко динамика восстановления вегетативного баланса прослеживается при оценке уровней такого интегративного показателя, как индекса напряженности (ИН) в различных пробах.

Полученные результаты являются отражением сохраняющегося повышенного влияния симпатического отдела ВНС, хотя прослеживается тенденция к восстановлению равновесного состояния.

Показатель ИНо/ИНф возрос с 1,68 на момент поступления до 2,09 на момент выписки, что можно расценить как возросшее напряжение компенсаторных механизмов организма. Практически все показатели во всех пробах после проведенного курса традиционного лечения уменьшились по сравнению с уровнем тех же показателей при поступлении.

Таблица 2

Показатели ВРС у больных с переломами нижней челюсти на 7-й день

традиционного лечения

Ритмограмма	Мо	АМо	ВР	ИВР	ПАПР	ВПР	ИН
Фоновая	0,829 [0,788-0,87]	52,65 [47,4-58,1]	0,158 [0,142-0,174]	326,8 [278-376]	65,9 [59,3-73,1]	7,63 [6,55-8,8]	174 [140-320]
Клино-ортостатичес-кая проба	0,522 [0,472-0,572]	78 [66,1-90,2]	0,222 [0,192 -0,253]	475 [427,2-523,3]	149 [134-166]	10,37 [8,67-12,1]	363 [300-404]
1-я ортостатичес-кая проба	0,571 [0,511-0,631]	78,15 [66,45-90]	0,25 [0,21-0,29]	772 [656-878]	147,33 [123,73-171]	19,92 [17,8-22]	788 [500-1000]
2-я ортостатичес-кая проба	0,582 [0,553-0,611]	87,23 [74,23-100,1]	0,26 [0,22-0,3]	1090 [926-1254]	165,2 [137,2-193,1]	26,86 [22,7-29]	976 [500-1500]
Клиностати-ческая проба	0,83 [0,747-0,91]	58,78 [55,84-61,7]	0,257 [0,244-0,27]	286 [257,2-315]	86,43 [77,8-95,1]	6,05 [5,45-6,7]	196,03 [150-350]
Исходный вегетативный тонус	Симпатикотония
Вегетативная реактивность	Гиперсимпатикотоническая реактивность
Вегетативное обеспечение деятельности	Избыточное
Восстанови-тельный период	Удлинен (реакция утомления)

Количество катехоламинов, депонированных в эритроцитах у больных с переломами нижней челюсти в 1-2 сутки после травмы составляло по нашим подсчетам в среднем 3000 гранул на 100 клеток [1400-4000]. Уровень КА у практически здоровых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет составил в среднем 96[0-600]. При сравнении данных величин видно, что концентрация КА в эритроцитах больных с переломами нижней челюсти в момент поступления практически в 30 раз выше, чем в контрольной группе, а КА, в частности норадреналин, являются медиаторами симпатического отдела ВНС (рис. 1).На фоне традиционного лечения количество КА крови составило в среднем 2800 на 100 эритроцитов [780-3200], то есть их количество в эритроцитах уменьшилось незначительно, оставаясь на высоком уровне, что свидетельствует о сохраняющемся стрессорном состоянии.

Рис. 1. Количество катехоламинов крови при поступлении и на фоне традиционного лечения

При оценке кровотока в нижней луночковой артерии методом РВГ ее конечных ветвей - подбородочных артерий получены данные, представленные в таблице 3.

Таблица 3

Данные реовазографии подбородочных артерий при поступлении и на 7-е сутки традиционного лечения

При поступлении	7-е сутки	Практически здоровые
Vmax	Vmin	Vmax	Vmin	Vmax	Vmin
58,9 [40-85,6]	20,4 [10,4-27,7]	32,1 [27,5-46,1]	15,2 [8-18,8]	24,3 [20,6-34,7]	6,7 [2,6 - 10,4]

Данные показатели свидетельствуют, что после проведенного курса традиционного лечения Vmax уменьшилась в 1,8 раз, Vmin в 1,3 раза, хотя и тот и другой показатели оставались выше среднестатистической нормы. Из этого следует, что кровоток в нижнелуночковой артерии улучшился, но не восстановился, что может являться причиной развития осложнённого течения посттравматического периода.

При исследовании замечена корреляционная связь изменений показателей КИГ и РВГ. Установлено закономерно более резкое отклонение от нормы Vmax и Vmin в сторону увеличения показателей (резкий стеноз нижнелуночковых артерий) у больных с наиболее выраженными нарушениями КИГ в сторону гиперсимпатикотонии, что является отражением зависимости тонуса сосудов от общего вегетативного статуса. Это является одной из составляющих трофических нарушений в костной ткани и может обусловить осложненное течение переломов нижней челюсти. Кроме сказанного, нами обнаружено повышение уровня показателей Vmax и Vmin вместе предполагаемого отсутствия повреждения нижней луночковой артерии (у больных с двойными и односторонними переломами (исследовалась неповрежденная сторона) или локализацией второй линии перелома в области мыщелкового отростка). Вероятно, это является отражением повышения тонуса нижней луночковой артерии, как проявление общей вегетативной реакции на стресс, сопровождающегося ангиоспазмом, который усугубляет травматические изменения кровотока. Это есть доказательство повышения общего симпатического влияния на сосудистую стенку.

Дальнейшие наблюдения показали, что у больных, с осложненным течением переломов нижней челюсти в последующем, были зарегистрированы значительные отклонения показателей вегетативного баланса и местного кровотока при поступлении.

При клинической оценке эффективности лечения переломов нижней челюсти осуществлялась экспертная оценка следующих показателей: боли, отека и инфильтрации тканей в проекции перелома, температуры тела. Болевой синдром купировался на 2 сутки с момента лечения, уменьшение отека тканей отмечалось на 3,0 сутки, температура тела нормализовалась через 2,5 суток. На момент повторного обследования (7-й день) у 16,3 % больных (5 человек) определялись признаки нагноения костной раны в области открытого перелома (в проекции зубного ряда), проявившиеся увеличением припухлости, появлением инфильтрации околочелюстных мягких тканей и гнойным отделяемым из костной раны. При детальном обследовании установлено, что эту группу составили больные с наиболее значительными отклонениями показателей КИГ от нормы (крайняя степень выраженности активности симпатического отдела ВНС - 10,3 % больных (3 человека) и ваготонией- 6 % больных (2 человека) от общего числа пациентов, получавших курс традиционного лечения. У 2-х из этих пациентов с признаками нагноения костной раны (6,7% от общего числа больных, получавших традиционное лечение, что составляет 40% от количества пациентов с зарегистрированными осложнениями на фоне данного вида терапии) в дальнейшем наблюдался переход воспалительного процесса в хроническую форму (травматический остеомиелит).

Степень консолидации отломков нижней челюсти при исследовании оптической плотности оцифрованных рентгенограмм в динамике, после курса проведенного традиционного лечения в момент снятия шин (через 4-5 недель после травмы), в среднем составила 38,1±2,4%.

Таким образом, у больных с переломами нижней челюсти при наличии сохраняющейся высокой активности симпатического отдела ВНС, выраженным удлинением срока восстановления, подтвержденных клинически и с помощью дополнительных методов исследования, проведение традиционных методов лечения является недостаточным. Это привело нас к разработке нового метода коррекции вегетативных изменений, который позволяет повысить адаптационные возможности организма в целом и улучшить кровоток локально.

В программе лечения больных 2-й группы БИМП, генерируемое аппаратом для магнитотерапии "АМО-АТОС" и разработанный нами гибкий излучатель бегущего магнитного поля “Магнитный Симпатокор” (патент на полезную модель №97926). Воздействие производилось на области проекций левых и правых верхних симпатических шейных ганглиев пациентов, что приводило к периодическому блокированию активности ганглиев наведённым БИМП за счёт эффекта самоиндукции.

Нами предложен способ коррекции вегетативных изменений у больных с переломами нижней челюсти(приоритетная справка № 2012109276 от 12.03.12. на патент “Способ лечения больных с переломами нижней челюсти”), позволяющий в более короткий срок добиться равновесного вегетативного состояния больных, улучшить регионарный кровоток в нижней луночковой артерии, что сокращает сроки реабилитации после травмы, обеспечивает более быстрое восстановление трудоспособности, уменьшение процента осложненного течения переломов.

Метод лечения заключался в следующем: в первые сутки после традиционно выполненных лечебных мероприятий (репозиции, фиксации костных отломков) ежедневно воздействовали БИМП на область проекции шейных ганглиев посредством гибкого магнитного излучателя бегущего магнитного поля. Начиналось лечение с воздействия поля с частотой модуляций 1 Гц (2-3 сеанса), затем частота увеличивалась до 5 Гц (2-3 процедуры). Последние 2-3 воздействия проводились на частоте 10 Гц.

До начала лечения все изучаемые нами показатели достоверно не отличались в группах больных, получавших традиционную терапию и в группе, где дополнительно использовалась МТ, предложенным нами способом.

Результаты оценки гемодинамических показателей после курса проведенного лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение показателей гемодинамики у больных с переломами нижней челюсти на 7-8е сутки лечения

Показатели	Традиционное лечение	Магнитный симпатокор	Норма
ЧСС	77,5±1,5	70,8±1,8	60-68
АДс	141±1,2	130,4±2	120 -124
АДд	79,6±1,7	74,8±0,8	76 - 80
Пульсовое давление	68,3±1,3	50,8±1,4	40 - 44

Из приведенных данных видно, что показатели гемодинамики в обеих группах остаются выше нормы, т.е. сохраняется преобладание симпатических влияний, но в группе, получавших лечение БИМП, все показатели ниже, то есть ближе к нормальным.

Оценивая ВИК нами установлено, что уровень его числового значения после курса МТ составил +2,7±1,5, что приближается к нормальным значения (+2,3±1,8).

Индекс Хильдебранта на фоне МТ составил в среднем 5,3±0,1, что приближается к показателям верхней границы нормы и может свидетельствовать о восстановлении равновесного межсистемного состояния.

В ходе наблюдений мы отметили, что распределение показателей глазо-сердечного рефлекса после курса МТ было следующим: нормальная реакция (эйтония) - наблюдалась у 68% (после традиционного лечения у 30% больных), парасимпатикотония - 15% больных (в 1-й группе 30% больных), симпатикотония - у 17% пациентов (в 1-й группе - 40%).

По полученным данным можно заключить, что после курса МТ количество больных с нормальной реакцией возросло, по сравнению с группой, получавшей традиционное лечение. Больных, проявивших парасимпатическую реакцию, стало в 2 раза меньше, а пациентов с симпатикотонией в 2,5 раза меньше, что свидетельствует о нормализации реакций у большей части больных на фоне МТ, в сравнении с традиционным лечением, хотя у ряда пациентов сохранялась повышенная активность симпатического отдела ВНС.

При оценке солярного рефлекса получены следующие данные: после курса МТ у 80% больных реакция соответствовала нормальной (в первой группе подобный результат установлен у 70% больных), парасимпатическая реакция не обнаружена ни у кого (в 1-й группе - 10% обследованных), у 20% пациентов реакция соответствовала симпатикотонии (в 1-й группе результат аналогичен). Таким образом, данные полученные нами при оценке солярного рефлекса малоинформативны, разница между группами небольшая, но в обоих случаях отличается от данных, полученных при поступлении, в сторону увеличения числа больных, отреагировавших на пробу нормально.

В результате проведенного анализа ОП и КП отмечено, что у 80% больных на фоне МТ степень замедления пульса в КП составила до 18,5%, что является показателем нормализации возбудимости ВНС, у 20% больных замедление пульса находилось в пределах 24,7-30,8%, что определяло сохраняющуюся повышенную возбудимость ВНС (р<0,05). После курса традиционного лечения аналогичные показатели в КП были следующими: у 33,4% больных реакция на пробу находилась в пределах нормы, а у 66,6% соответствовали повышенной возбудимости ВНС. Установлено, что 60% пациентов, получавших МТ, при проведении ОП отмечен нормальный уровень возбудимости ВНС, у 40 % - заметное повышение возбудимости (р<0,05). На фоне курса МТ повышенная реактивность ВНС, по данным ОП, сохранялась у 40% больных, и находилась на уровне заметного возбуждения, но по оценке КП только у 20% пациентов данный показатель отличался от нормы.

Оценка состояния ВРС по данным КИГ представлена в таблице 5.

Таблица 5

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с переломами нижней челюсти на 7-й день лечения с применение аппарата “Магнитный Симпатокор”

Ритмограмма	Мо	АМо	ВР	ИВР	ПАПР	ВПР	ИН
Фоновая	0,824 [0,740-0,9]	46,5 [39,4-53,5]	0,469 [0,419-0,52]	289 [260,5-318]	55 [46,85-63,3]	6,38 [5,42-7,34]	212 [155-250]
Клино-ортостатическая проба	0,685 [0,651-0,719]	66,65 [60,1-73,4]	0,15 [0,128 -0,172]	351 [298,3-404,3]	99,5 [84,6-114,4]	8,63 [7,3-9,94]	270 [217-380]
1-я ортостатическая проба	0,677 [0,607-0,75]	66,4 [59,8-73]	0,287 [0,257-0,319]	241 [217-265]	101,65 [91,45-111,9]	18,42 [17,5-19,32]	665 [400-950]
2-я ортостатическая проба	0,699 [0,629-0,77]	76,45 [69,65-84,1]	0,102 [0,097-0,107]	681 [613-746]	115,4 [109,6-121,2]	6,05 [5,75-6,4]	179[110-356]
Клиностати-ческая проба	0,89 [0,845-0,935]	58,55 [52,65-64,5]	0,232 [0,22-0,244]	274,5 [247,3-302,4]	71,85 [68,26-75,44]	5,74 [5,17-6,3]	170 [90-300]
Исходный вегетативный тонус	Симпатикотония
Вегетативная реактивность	симпатикотоническая реактивность
Вегетативное обеспечение деятельности	Избыточное
Восстанови-тельный период	удлинен (симпатикотоническая реакция)

На рисунке 2 представлена яркая динамика восстановления вегетативного баланса в зависимости от применённого лечения. На фоне МТ происходит снижение активности симпатического отдела ВНС и изменения более значительные, чем при традиционном лечении. Кроме того, показатели КИГ не только нормализуются в числовом значении, но и отмечается тенденция к нормализации реакций в хронологическом порядке на нагрузочные пробы. Приближение их к нормальным (резкое увеличение показателей в 1-й ортостатической пробе по сравнению с исходным уровнем, начало снижения во 2-й ортостатической пробе, стремление к фоновым значениям в клиностатической пробе). Такого закономерно нормального распределения нами не обнаружено на фоне традиционного лечения и это является свидетельством не только снижения активности симпатического отдела ВНС на фоне МТ, но и характеризует установление физиологического баланса между различными её отделами.

Рис. 2. Сравнение ИН в 5-ти пробах после курса традиционного лечения и на фоне магнитотерапии

Оценивая уровень КА крови после курса лечения, включавшего дополнительно воздействие аппарата “Магнитный Симпатокор”, нами установлено, что их количество составило 740[0-1500], тогда как на фоне традиционного лечения количество КА крови на момент выписки было в среднем 2800[780-3200]. То есть, при сравнении данных показателей они отличаются практически в 3,8 раза (р<0,05) (рис.3).



р< 0,05

Рис. 3. Количество катехоламинов крови на фоне традиционного лечения и после курса магнитотерапии

После курса МТ повторно исследовался кровоток в нижней луночковой артерии. Полученные нами в ходе исследования данные в усредненном виде представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнение гемодинамических показателей РВГ на фоне различных видов лечения на 7-е сутки

Традиционное лечение	Магнитный Симпатокор
Vmax	Vmin	Vmax	Vmin
32,1 [27,5-46,1]	15,2 [8-18,8]	31,6 [26,8-45,7]	7,3 [3,4-16]

При оценке местного кровотока после курса стационарного лечения установлено в обоих случаях улучшение показателей, что проявляется в уменьшении уровня Vmax. Причем в обоих случаях данный параметр уменьшился практически до одинаковых цифр, что отражает улучшение кровотока в систолу. Уровень V min также значительно уменьшился после лечения, но на фоне МТ, отмечена более яркая тенденция к его нормализации (значения приближаются к норме). Это свидетельствует о значительном улучшении кровотока в диастолу, который зависит от тонуса сосудистой стенки. Из этого можно сделать вывод, что в конце курса МТ тонус сосудистой стенки (русла) снизился.

Интересным было то, что показатели РВГ со стороны отсутствия повреждения нижней луночковой артерии приближаются к норме после лечения, предложенным нами способом, что вероятно является следствием снижения уровня общего ангиоспазма как итог нормализации вазоконстрикторных симпатических сигналов.

Наше исследование показало, что на фоне предложенного нами способа лечения, улучшение местного кровотока было более явным, что привело к улучшению трофики костной ткани, и как следствие, купированию клинических проявлений травмы.

При клинической оценке эффективности лечения переломов нижней челюсти на фоне МТ отмечено укорочение сроков купирования местных симптомов. Болевой синдром купировался на следующие сутки с момента применения МТ (в среднем на 1,1 суток), уменьшение отека тканей отмечалось на 2,6 суток с начала лечения, температура тела нормализовалась на 1,9 сутки.

Таким образом, разница показателей, характеризующих местные симптомы воспаления у больных, получавших традиционное лечение и получавших в комплексном лечении МТ, отличалась в сторону уменьшения указанных симптомов на фоне МТ.

Осложненное течение переломов нижней челюсти на фоне МТ нами отмечалось только в 5% случаев (2 человека) от числа больных, получавших дополнительно лечение, предложенным нами способом. У всех больных данной группы (имевших осложненное течение перелома на фоне МТ) наблюдались резко выраженные нарушения местного кровотока и баланса ВНС при поступлении (один больной с признаками ярко выраженной ваготонии, сохранившейся и на фоне курса лечения с применением аппарата “Магнитный Симпатокор”, другой - крайней степени проявления симпатикотонии). Перехода в хроническую форму не было.

В дальнейшем, анализируя оптическую плотность оцифрованных рентгенограмм, оценивали степень консолидации отломков у больных с переломами нижней челюсти в динамике различных видов лечения. Нами установлено, что на момент снятии шин, у больных, прошедших курс МТ, уровень данного показателя составил 47,6±3,01%, а в группе больных, получавших традиционное лечение, был на цифрах 38,1±2,4%, что является отражением ускорения консолидации отломков нижней челюсти на фоне лечения с применением аппарата “Магнитный Симпатокор” в предложенном нами режиме.

На основании изложенного, можно сделать вывод, что метод лечения переломов нижней челюсти, предложенный нами, способствует редукции генерализованных симпатических вазоконстрикторных реакций, поэтому влияет на вегетативные проявления стресс-реакций организма в целом и на нейрогенную регуляцию кровотока местно.

Из приведенных данных обследования больных видно, что за счет выше перечисленных терапевтических эффектов, обеспечиваются следующие преимущества данного способа лечения: более быстрое купирование посттравматических явлений (боль, отек, инфильтрация тканей), сокращение количества осложнений инфекционно-воспалительного характера (нагноение костной раны, развитие травматического остеомиелита) и, как следствие, сокращение общих сроков лечебно-реабилитационных мероприятий, в результате уменьшения общего числа осложнений, отсутствия необходимости длительного амбулаторного долечивания.

ВЫВОДЫ

1. У 94,3 % больных с переломами нижней челюсти, выявлены особенности в функционировании ВНС, которые характеризуются симпатикотонией, гиперсимпатикотонической реактивностью, избыточным вегетативным обеспечением деятельности, удлинением восстановительного периода и извращением хода вегетативных ответов на физическую нагрузку; у 5,7 % больных установлено увеличение активности парасимпатического отдела ВНС.

2. Избыточное влияние симпатического отдела ВНС приводит к изменению тонуса сосудистой стенки и выраженному нарушению кровотока в нижней луночковой артерии, что увеличивает вероятность осложненного течения посттравматического периода. Осложненное течение переломов нижней челюсти отмечено и у пациентов с установленной при поступлении резко выраженной симпатикотонией и зарегистрированной ваготонией. На фоне традиционного лечения у 16,3% больных определялись признаки нагноения костной раны в области открытого перелома, а у 6,7% переход воспалительного процесса в хроническую форму (травматический остеомиелит).

3. Аппарат “Магнитный Симпатокор” и предложенный способ его воздействия на ВНС позволяет компенсировать изменения вегетативных реакций на фоне стресса, уравновешивая их, и нормализуя хронологический порядок у больных с переломами нижней челюсти.

4. На фоне МТ аппарата “Магнитный Симпатокор” происходит улучшение кровотока в нижней луночковой артерии, что приводит к снижению частоты развития осложненного течения переломов нижней челюсти, тем самым, сокращает средние сроки общей продолжительности лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с переломами нижней челюсти рекомендуется проводить обследование состояния ВНС, включающее изучение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

2. У больных с переломами нижней челюсти, сопровождающимися крайней степенью выраженности симпатикотониии выявленной парасимпатикотонией, показано применение в комплексе лечебных мероприятий воздействие бегущим импульсным магнитным полем на области проекций симпатических шейных ганглиев. Рекомендуется использовать для лечения следующие режимы воздействия бегущим импульсным магнитным полем: индукция 60 мТл; частота 1 Гц в первые два дня; частота 5 Гц в третий и четвертый день; частотой 10 Гц в пятый и шестой день. Воздействие ежедневное, в течении 15-20 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прокофьева О.В., Лепилин А.В., Бахтеева Г.Р., Ерокина Н.Л., Булкин В.А./ Оптимизация лечения переломов нижней челюсти при повреждении тройничного нерва// Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Тез докл. 8 Всероссийской науч.-практ. конф., Саратов. 2006.-С.222-224.

2. Прокофьева О.В., Ерокина Н.Л., Лепилин А.В., Ляпина Я.А./ Выбор методов иммобилизации отломков нижней челюсти у больных с пародонтитом//Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Тез докл. Х Всероссийской науч-практ. конф. с междунар. участ.: Саратов. 2010.-С.60-62.

3. Прокофьева О.В., Лепилин А.В., Бахтеева Г.Р., Рогатина Т.В./ Неврологическая симптоматика у больных с неосложнёнными переломами нижней челюсти// Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития: Тез докл. науч.-практ. конф., Одесса. 2010.-Том 19.-С.67-69.

4. Прокофьева О.В., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Ляпина Я.А./Цитоморфологические изменения содержимого пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти под влиянием двучелюстных назубных шин//Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН.-2010.-№3.-С.36-41.

5. Прокофьева О.В., Ляпина Я.А. /Степень консолидации отломков у больных с хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти// Молодые ученые - здравоохранению: Тез докл. 71-ймежрегиональной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участ, посвященной 65-летию со Дня Победы в Великой Отечественной войне.: В 2-х ч.- Саратов, 2010.-Ч. 2.-С.199.

6. Прокофьева О.В., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Бахтеева Г.Р., Рогатина Т.В., Ляпина Я.А./ Вегетативные реакции у больных с переломами нижней челюсти в динамике традиционного лечения // Материалы третьей всероссийской конференции “Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний”: научно-практический журнал “Dentalforum”.-2011.- №5.-С.69-71.

7. Прокофьева О.В., Лепилин А.В., Ерокина Н.Л., Захарова Н.Б., Ляпина Я.А., Лукашов В.А. / Влияние различных методов иммобилизации на ткани пародонта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом при переломах нижней челюсти // Российский стоматологический журнал.-2011.- №3.-С.25-28.