Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Программный эндоскопический гемостаз как метод выбора при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Захарова Елена Олеговна

Волгоград-2012

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии АГМА Мустафин Роберт Дамерович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с урологией ВолгГМУ Полянцев Александр Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Росздрава

Защита состоится __ ________2012г в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 400066 Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Автореферат разослан _______________2012г

Учёный секретарь диссертационного совета ВолгГМУдоктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Системный подход к лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) сложился впервые в 50 - 60-е годы прошлого века в соответствии с техническими возможностями того времени. В дальнейшем, по мере внедрения новых инструментальных методов и лекарственных препаратов, предпринимались попытки улучшить результаты лечения пациентов с этой патологией, разрабатывались новые, менее травматичные методики: эндоскопический гемостаз, рентгенангиографическая эмболизация сосуда и т.п. Тем не менее, ряд кардинальных вопросов тактики до сих пор остаётся дискутабельным, общая и послеоперационная летальность высокой. Поэтому проблема лечения острых гастродуоденальных язвенных кровотечений решённой считаться не может ( Юдин С.С., 1955; Горбашко А.И., 1974; Толстокоров А.С.,1994; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г., Фролова И.А., Гришаев В.А., 2012; Church N.I. et al., 2006; ). В последние десятилетия был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в целом, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни. Ситуация усугубляется тем, что рецидивные кровотечения и послеоперационные осложнения увеличивают летальность в полтора - два раза. ( Лобанков В.М. и соавт., 2000; Jacke S. et al., 2001; van Leerdam M.E.,2003).

В 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10-14% и не имеет тенденции к снижению. У пациентов пожилого и старческого возраста, с сопутствующей тяжёлой терапевтической патологией она достигает 35-50%%. ( Пугаев А.В. и соавт 2011 ).

По мнению И.И. Затевахина и соавт. ( 1995 ), Г.Л. Ратнера и соавт. ( 1999 ), H. Messmann et al. ( 1998 ), В.Н. Репина и соавт. ( 2010 ) в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы. Настойчивые попытки эндоскопического гемостаза и профилактики его рецидива без выверенного алгоритма действия эндоскописта и хирурга при различных клинико-эндоскопических вариантах развития болезни нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, к высокой летальности ( Луцевич Э.В. и соавт., 2003, Белобородов В.А. и соавт., 2010 ). Наибольшие трудности при обосновании лечебной тактики вызывают больные с неустойчивым гемостазом, которые составляют до 40% всех пациентов с этой патологией (Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008, Казымов И.Л. и соавт., 2009). За рубежом накоплен значительный положительный опыт окончательной эндоскопической остановки первичных и рецидивных кровотечений из пептических язв, под которыми понимаются как хронические, так и острые изъязвления, что опубликовано в результатах мета-анализов ( Balanzo J., Villanueva C., Sanz S. et al., 1990; Jensen D.V., Kovacs T.O.G., Jutabha R et al., 2001; Pauwels A., Serfaty L. et al., 2006; Nahon S., Pariente A et al., 2008; Arima S., Sakata Y., Ogata S. et al., 2009; Enestveldt B.K., Gralnek J.M., Matteh N et al., 2010 и др.).

Тем не менее, многие представители отечественной хирургической школы, разделяющие острые эрозивно-язвенные поражения и хронические язвы при язвенной болезни, не считают эндоскопический гемостаз окончательным методом остановки кровотечения. ( Ермолов А.С., 2002; Гостищев В.К., 2005; Ломаченко Ю.В., 2005; Майстренко Н.А., 2005; Сажин В.П., 2005; Репин В.Н. и соавт., 2010; Афендулов С.А., 2011).

На протяжении многих лет предлагаются алгоритмы междисциплинарного ведения больных с ЯГДК ( Панцырев Ю.М. с соавт., 2000; Багненко С.Ф. с соавт., 2007; Barkun A.N. et al., 2003, Фёдоров В.Э. и соавт., 2010 ). В 2003 году Ю.Г.Шапкиным и соавторами была предложен метод динамической эндоскопии с контрольными осмотрами источника кровотечения через определённые промежутки времени и, при необходимости, повторными лечебными воздействиями на него. Кроме того введено понятие «предрецидивного синдрома» и его диагностика с помощью компьютерной программы. Вместе с тем, авторы констатировали, что данный метод имеет определённое ограничение в связи с применением специального оборудования, и его воспроизведение в условиях обычного хирургического отделения затруднительно.

Различия во взглядах представителей хирургических и эндоскопических школ на принципы оценки, сортировки и преемственности на этапах стационарного лечения, эффективность консервативной терапии, выбор методов профилактики рецидива кровотечения сохраняются до настоящего времени ( Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007; Hamoui N. et al., 2003, Тимен Л.Я. и соавт., 2010, Борисов А.Е. и соавт., 2009 ). Одной из наиболее острых проблем в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений является проблема предупреждения и лечения их рецидива (Cook D.J., Gujatt G.H., Salena B.J., Zaine L.A., 1992, Barkun A., Bardou M., Marshall J.K., 2003; Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E., et al., 2004; Шапкин Ю.Г., Потахин С.Н. и соавт. 2007).

Таким образом, существует необходимость унификации клинико-эндоскопической оценки и тактики лечения больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которая могла бы быть тиражируема в большинстве лечебных учреждений (Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Imhof M. et al., 2002, Тимен Л.Я. и соавт., 2010, Малков И.С. и соавт., 2011 ), а разработка вопросов тактики эндоскопического и хирургического лечения больных с первичным и рецидивным язвенным гастродуоденальным кровотечением по-прежнему является актуальной проблемой.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счёт внедрения программного эндоскопического гемостаза.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный хронологический анализ эффективности лечения больных с язвенными кровотечениями ( по материалам хирургической клиники ФУВ ВолгГМУ ).

2. Усовершенствовать методику инъекционного эндоскопического гемостаза и реализовать её в клинике при кровотечениях из хронических гастродуоденальных язв.

3. Разработать алгоритм лечения язвенных кровотечений с применением программного эндоскопического гемостаза, основанный на расширении показаний к нему как основному методу лечения.

4. Изучить результаты программного эндоскопического гемостаза у больных с первичными язвенными кровотечениями и оценить эффективность ПЭГ у больных с рецидивными язвенными кровотечениями.

5. Обосновать практические рекомендации по лечению язвенных кровотечений с помощью программного эндоскопического гемостаза.

Научная новизна работы:

1. Усовершенствована методика инъекционного эндоскопического гемостаза и получены новые данные по её применению у больных с язвенными кровотечениями.

2. Обосновано определение и понятие программного эндоскопического гемостаза как метода остановки и профилактики первичных и рецидивных язвенных гастродуоденальных кровотечений.

3. Предложена и апробирована в клинике собственная модификация оценки тяжести кровотечения и вероятности его рецидива, в основе которой лежит сочетание классификации Forrest J.A.N. и шкалы Rockall T.A.

Практическая значимость работы:

Представленное исследование направлено на улучшение ближайших результатов лечения пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. Разработаны показания к программному гемостазу, потенцированию спонтанного гемостаза и превенции рецидива кровотечения, а также практические рекомендации по программному инъекционному эндоскопическому гемостазу как окончательному способу остановки кровотечения. Результаты исследования могут быть широко использованы в неотложной хирургической практике.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Программный эндоскопический инъекционный гемостаз в сочетании с полноценной противоязвенной терапией может считаться методом окончательной остановки гастродуоденального язвенного кровотечения у большинства пациентов.

2. При определении показаний к программному эндоскопическому гемостазу следует опираться на результат сочетания данных классификации Forrest и шкалы Rockall.

3. Программный эндоскопический гемостаз может быть самостаятельным эффективным методом лечения и профилактики рецидивного язвенного гастродуоденального кровотечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы эндоскопического и хирургического отделений МУЗ «КБСМП № 15» г. Волгограда, являющейся базой кафедры хирургических болезней и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Волгоградского Государственного медицинского университета, МУЗ «Больницы № 16» и МУЗ «Больницы № 22», Областной клинической больницы №1 г. Волгограда. Материалы диссертационной работы используются на семинарах и лекциях для врачей-курсантов, проходящих усовершенствование на кафедре хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ВолгГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии в г. Ростове-на-Дону (2008 г.); 55-ой Юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолгГМУ «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области в г. Волгограде (2008 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием в г. Анапе (2009 г.); втором съезде хирургов Южного федерального округа в г. Пятигорске (2010 г.); 56-ой региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области». Изложены в материалах XI съезда хирургов Российской Федерации в г. Волгограде (2011 г.). Предварительная экспертиза диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней совместно с заседанием проблемной комиссии «хирургические болезни» ВолгГМУ с участием сотрудников МУЗ КБСМП № 15г. Волгограда.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - во входящих в перечень рецензируемых ВАК научных журналах.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы.

Работа иллюстрирована 26 таблицами, 18 рисунками и 7 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 245 источников, из них 124 отечественных и 121 иностранный.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

На первом этапе работы были ретроспективно изучены результаты лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, при активно-выжидательной хирургической тактике. Рассмотрены наблюдения язвенного гастродуоденального кровотечения (ЯГДК) с 2002 по 2005 гг. включительно, составившие группу сравнения (91 пациент). В проспективной части работы, при ЯГДК применялся иной алгоритм диагностики, основанный на ранней визуализации источника кровотечения с классификацией по Forrest, балльной оценке его тяжести и вероятности рецидива по шкале Rockall T.A., и программном эндоскопическом гемостазе (ПЭГ) как основном методе лечения, а также междисциплинарном определении индивидуальной тактики ведения пациента. В этой, основной, группе оказалось 186 больных, наблюдавшихся с 2007 по 2010 гг. Отдельно изучены результаты ПЭГ у пациентов с рецидивными ЯГДК (34 наблюдения).

Рис. 1. Распределение пациентов в группе сравнения по полу и возрасту.

2007 - 2010 гг. [n=186; µ=54±1,5;х=19,7]

язвы двенадцатиперстнойязвы желудка, кишки

Рис. 2. Распределение пациентов в основной группе по полу и возрасту.

Возраст пациентов в группах колебался от 3 до 90 лет. В обеих группах большинство составили мужчины: в группе сравнения 50 (55%) пациентов; в основной группе 121(65%). Пациенты с кровотечениями из дуоденальных язв составили в обеих группах до 2/3 наблюдений. Диагноз хронической язвы у пациентов подтверждался гистологически. Таким образом, по данным критериям группы являются сопоставимыми.

В основной группе особое внимание было уделено тактике лечения 34 пациентов с рецидивными ЯГДК, структура которых показана в таблице 1.

Таблица 1 Структура рецидивных ЯГДК в основной группе (n=34)

Диагноз	Число больных с рецидивирующим кровотечением в основной группе	Всего
	мужчины	женщины
Язвы двенадцатиперстной кишки	17	6	23
Язвы желудка	6	5	11
Итого	23	11	34

Особое значение придавалось сопутствующей и конкурирующей патологии в обеих группах, поскольку в основной группе сопутствующая патология является одним из учитываемых критериев определения риска рецидивирующего течения ЯГДК по шкале Rockall. В группе сравнения этот критерий не являлся определяющим, однако при сопоставлении полученных данных выявилась статистическая сопоставимость групп по характеру наиболее часто встречающейся конкурирующей и сопутствующей клинически значимой патологии (таблицы 2 и 3).

Таблица 2 Характер сопутствующей патологии в группе сравнения

Сопутствующая патология	Число больных абсолютное (%)
Гипертоническая болезнь ФК III-IV	12 (13,2%)
ИБС (коронарным синдромом, нарушение ритма)	16 (17,6%)
Сахарный диабет:	6 (6,6%)
ХОБЛ без дыхательной недостаточности	4 (4,4%)
Цирроз печени	2 (2,2%)
ЗНО другой локализации	5 (5,5%)
Травмы ЦНС	2 (2,2%)
ОНМК	2 (2,2%)
Костная политравма	2 (2,2%)
ХПН	3 (3,3%)
Без клинически значимой сопутствующей патологии	37 (40,6%)
Итого:	91 (100%)

Таблица 3 Характер сопутствующей патологии основной группы

Сопутствующая патология	Число больных абсолютное (%)
ИБС ( коронарный синдром, нарушение ритма)	48 (26%)
Гипертоническая болезнь	20 (10,9%)
ХОБЛ	12 (6,5%)
ЗНО других локализаций	12 (6,5%)
Сахарный диабет	11 (6%)
Костная политравма	9 (4,9%)
Нейротравма	8 (4,5%)
ОНМК	7 (3,8%)
Хроническая анемия	7 (3,8%)
Цирроз печени	7 (3,8%)
ХПН	4 (2,2%)
ТВС	4 (2,2%)
Механическая желтуха	3 (1,6%)
Без клинически значимой сопутствующей патологии	34 (17,4%)
Итого	186 (100%)

Характеристика методов исследования

По материалам первичной медицинской документации были изучены ближайшие результаты лечения пациентов хирургической клиники ФУВ ВолгГМУ с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии с применением активно-выжидательной хирургической тактики (2002-2005 гг);

В дальнейшем, опираясь на рекомендации литературных источников ( Дибиров М.Д., Пачаджанов М., Раджабов Р.Д. 2006, Оганесян С.С., Апоян В.Т., Чалтыкян Г.В. и соавт. 2002, Шапкин Ю.Г., Капралов С.В.,Матвеева С.Е. и соавт. 2003, Bini E.J., Cohen J.2003, Calvet X., Vergara M.,Brullet E. et al 2004, Lau J.Y.W.,Sung J.J.Y.,Lee K.K.S. et al 2000, Pescatore P.,Jornod P.,Borovicka J. et al 2002, Schoenberg M.N. 2001), а также эмпирическим путём, был разработан оригинальный алгоритм программного эндоскопического инъекционного гемостаза и изучена возможность и целесообразность его применения при язвенных гастродуоденальных геморрагиях.

Программный эндоскопический гемостаз (ПЭГ) по нашему определению - это ряд последовательных, планируемых лечебно-диагностических эзофагогастродуоденоскопий, выполняющихся через определённые временные промежутки, с целью визуального контроля источника кровотечения и лечебно-профилактических манипуляций, направленных на достижение устойчивого гемостаза.

Использовались серийные терапевтические эзофогогастродуоденоскопы «Pentax» серий 29 V и 29 W; «Olympus GiF E» (Япония). Также монополярный высокочастотный коагулятор «R.Wolf» (Австрия) с пуговчатым электродом, игла эндоскопическая инъекционная предприятия «Ворсма» (Россия). В качестве эндовазально вводимого склерозанта применялся этоксисклерол (полидоканол) 1,5%, спиртовой в объёме 2,0-4,0 мл. Аналогичный раствор вводился паравазально в объёме до 4,0 мл. Для создания сдавливающего паравазального инфильтрата использовался раствор адреналина гидрохлорида 0,01% в объёме от 30,0 до 60,0 мл и физиологический раствор хлорида натрия до 40,0 мл. Для гипотермии применялся 5% раствор кислоты эпсилон-аминокапроновой.

Для определения риска рецидива кровотечения у пациентов основной группы исследования, в дополнение к эндоскопический классификации Forrest J.A.N., использовалась шкала Rockall Т.А. В трактовке оценки тяжести кровотечения и риска его рецидива по данной шкале, учитывались клинические и эндоскопические показатели.

Все пациенты основной группы подписывали информированное добровольное согласие на лечение по алгоритму ПЭГ.

Для сбора и обработки информации о пациентах использована база данных, разработанная сотрудником клиники А.Ю.Орешкиным на основе «Microsoft Access». Регистрация материала исследования и статистическая обработка данных, а также графические иллюстрации выполнены с использованием программ пакета «Microsoft Office»:, «Microsoft Excel», «Microsoft Word» на IBM-PC.

Параметры основной группы и группы сравнения статистически обработаны при помощи программы BIOSTAT.

Основные результаты исследования

Ретроспективный анализ наблюдений за 2002-2005 гг. показал, что пациенты с ЯГДК составляют порядка 40% в структуре причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис 3).

Диагностические эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в группе сравнения выполнены в экстренном порядке, в течение часа от поступления только 42(38%) пациентам. Остальные осматривались в сроки от 6 до 72 часов. Эндоскопический гемостаз при активном кровотечении, входил в схему предоперационной подготовки.

Рис. 3. Структура причин ГДК в группе сравнения

Ри. 4. Оперативная активность у пациентов с ЯГДК и острыми неварикозными гастродуоденальными кровотечениями в группе сравнения

Как видно из рис 3, пациенты с ЯДГК составляли вторую по численности группу после кровотечений из острых эрозий и язв.

Оперировались все пациенты с активным кровотечением и неустойчивым гемостазом по классификации Forrest (таблица 4), а также рецидивы кровотечения. Оперативная активность в группе сравнения составила 67% (рис 4).

Умерло 24 пациента, из них 19 в раннем послеоперационном периоде на фоне декомпенсации тяжёлой конкурирующей патологии.

Таблица 4 Характер оперативных вмешательств и эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации кровоточащих язв в группе сравнения

Локализация язвы и характер оперативных вмешательств	без гемостаза	с предопера-ционным гемостазом	с послеопе-рационным гемостазом	Всего	Умерло
Язва 12 п.к: органосохраняющие операции резекции	25 3	1 -	6 2	32 5	1 1
Язва желудка: органосохраняющие операции резекции	1 17	- -	- 3	1 20	3 14
Язвы ГЭА: ГТ+прошивание Ререзекция	- 1	- -	2 -	2 1	- -
Итого:	47	1	13	61	19

Высокая летальность у пациентов пожилого и старческого возраста в связи с прогрессированием сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде заставила нас искать альтернативу наркозно-операционной травме у таких больных и начать более широкое внедрение эндоскопического гемостаза как основного метода остановки кровотечений.

Программный эндоскопический гемостаз при первичных ЯГДК

С 2007 по 2010 гг. были проспективно изучены ближайшие результаты лечения пациентов, у которых впервые возникшие и рецидивные ЯГДК остановлены в процессе внедрения алгоритма программного эндоскопического гемостаза. Они составили основную группу.

В неё вошло 186 пациентов с ЯГДК (39% всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ) (рис 5).

Рис. 5. Структура причин ГДК в основной группе

Изучая на протяжении нескольких лет клиническую ценность различных критериев, мы выбрали для диагностики тяжести и прогноза вероятности рецидива кровотечения сочетание визуальной классификации Forrest и шкалы Rockall. Собственный клинический опыт поставил нас перед необходимостью учитывать в прогнозе рецидива такую конкурирующую патологию как нейротравма и костная политравма, а также лекарственный анамнез при кардиальной, лёгочной и эндокринной патологии. Это нашло отражение в рабочем адаптированном варианте шкалы, без внесения изменения в систему подсчёта баллов (таблица 5).

Таблица 5 Шкала для определения степени риска рецидивирования острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Rockall

Показатели	Баллы
	0	1	2	3
Возраст, годы	< 60	60--79	??80	--
Шок	Нет	Пульс ??100 уд/мин	Систолическое АД ??100 мм рт. ст.	--
Сопутст-вующие забо-левания	Нет	--	Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, с пожизненной стандартной терапией (антикоагулянты, дезагреганты, статины)*, другие тяжелые заболевания с пожизненной стандартной терапией (гормоны, НПВП)*	Почечная или печеночная недо-статочность, метастазирующий рак, церебральная* и костная* политравма
Диагноз	Синдром Мэллори-Вейсса или отсутствие поражений; отсутствие признаков недавнего острого кровотечения	Все другие заболевания	Злокачественная опухоль верхнего отдела желудочно-кишечного тракта	--
Признаки недавнего кровотечения по данным ЭГДС	В основании язвы нет геморрагических высыпаний или темных пятен	--	В верхних отделах желудочно- кишечного тракта определяются следы крови, пристеночный сгусток, видимый или кровоточащий сосуд	--

*- рубрики, внесённые дополнительно

Решающую роль в сортировке больных играли данные, полученные при ранней лечебно-диагностической ЭГДС. Две трети поступивших пациентов, были осмотрены в течение 1 часа от момента госпитализации в клинику. Пациенты, у которых кровотечение развилось на фоне другой тяжёлой патологии (острый инфаркт с тромболизисом, терминальная ХПН, нейротравма, костная политравма с остеосинтезом и т.п.)- в сроки от 4 до 24 часов. инъекционный эндоскопический гемостаз кровотечение

При выполнении ЭГДС кровотечение классифицировалось по Forrest, а балльная оценка клинических критериев по шкале Rockall дополнялась выраженными в баллах эндоскопическими критериями. Как угрожаемые по рецидиву кровотечения с возрастающей вероятностью рассматривались пациенты с оценкой от 4 до 11 баллов. Тактика лечения обсуждалась лечащим врачом, эндоскопистом и хирургом с привлечением по необходимости реаниматолога и других специалистов, т.е. соблюдался принцип междисциплинарного ведения больного.

Уже на ранних сроках отсекалась группа больных, не требовавших активного эндоскопического или хирургического вмешательства.

Определялись пациенты, требовавшие экстренного оперативного вмешательства, абсолютным показанием к которому являлись: продолжающееся массивное кровотечение с невозможностью визуализации источника кровотечения или неэффективный первичный эндоскопический гемостаз при ЯГДК, классифицированном как Forrest I a.

В случае эффективного эндоскопического гемостаза выставлялись показания к ПЭГ (рис 6). По нашему мнению, при первичных ЯГДК они выглядят следующим образом:

- Forrest I a в случае эффективного первичного гемостаза и оценки по шкале Rockall не выше 3 баллов;

- Forrest I b, независимо от оценки по шкале Rockall;

- Forrest II a, независимо от оценки по шкале Rockall;

- Forrest II b, при оценке по шкале Rockall выше 4 баллов;

- Forrest II с, при оценке по шкале Rockall выше 4 баллов;

Исходя из перечисленных показаний к ПЭГ, наблюдения в исследовании распределились следующим образом (таблицы 6.1.и 6.2)

Параллельно с выполнением алгоритма ПЭГ начиналась и интенсивная терапия - введение ингибиторов протоновой помпы, восполнение дефицита ОЦК, коррекция анемии.



Рис. 6. Алгоритм ПЭГ

В представленном исследовании только в 16 (8%) случаев ЯГДК на момент первичной ЭГДС констатирован устойчивый гемостаз.

20 пациентов (11%) оперированы в экстренном порядке после первичной безуспешной попытки гемостаза, или по результатам контроля, выполненного не позднее 6 часов.

Таблица 6.1 Число лечебных эндоскопий и распределение наблюдений в зависимости от оценочных критериев при язве двенадцатиперстной кишки (n=107)

Оценка по Forrest	Оценка по Rockall	Среднее число лечебных ЭГДС до достижения устойчивого гемостаза (М±m)	Число пациентов (n)
Ia	3 балла	5±0,5	2
Ib	3 балла	1±0,3	3
	4 балла	1±0,4	12
	7 баллов	4±0,2	5
IIa	3 балла	3±0,35	4
	4 балла	4±0,5	3
	5 баллов	4±0,5	2
		5±0,5	2
IIb	3 балла	1±0,3	5
	3 балла	2±0,5	20
		3±0,4	24
	6 баллов	2±0,35	7
		3±0,5	12
		4±0,5	3
IIc	7 баллов	1±0,3	3
Итого		107

Таблица 6.2 Число лечебных эндоскопий и распределение наблюдений в зависимости от оценочных критериев при язве желудка (n=43)

Оценка по Forrest	Оценка по Rockall	Среднее число лечебных ЭГДС до достижения устойчивого гемостаза (М±m)	Число пациентов (n)
IIa	3 балла	3±0,4	2
IIb	6 баллов	5±0,5	9
IIc	7 баллов	2±0,3	26
	9 баллов	2±0,3	6
Итого		43

Из приведённых в таблице 6.1 данных видно, что количество лечебных вмешательств, требуемое для достижения окончательного гемостаза при дуоденальной язве, возрастает у пациентов с идентичной классификацией по Forrest по мере увеличения риска рецидива по шкале Rockall. Хронические язвы, локализованные в желудке (таблица 6.2) требуют большего количества лечебных вмешательств с целью предупреждения рецидива при картине устойчивого гемостаза Forrest II b и высоком риске рецидива кровотечения по шкале Rockall до достижения визуальной оценки Forrest III. Таким образом, становится очевидно, что критическим уровнем, при котором шкала Rockall начинает «работать» - 4 балла.

При первичных ЯГДК ПЭГ стал окончательным в 91% наблюдений больных с дуоденальной язвой и в 83% у больных с желудочной язвой (рис 7). Гемостаз считали завершённым при визуальной оценке язвы Forrest II c и Rockall менее 4; Forrest III и Rockall более 4.



Рис. 7. Эффективность ПЭГ в зависимости от локализации язвы.

В целом, эффективность ПЭГ как метода окончательной остановки кровотечения при первичных язвенных гастродуоденальных кровотечениях составила 86% (рис 8).

Эффект от комбинированного и изолированного использования этоксисклерола и адреналина показан в таблице 7. Из приведённых данных видно, что препараты при изолированном использовании по предложенной методике одинаково эффективны. О преимуществах сочетанного эндовазального введения этоксисклерола и создания паравазального адреналинового инфильтрата не позволяет судить малое число наблюдений.

Рис. 8. Результаты лечения ЯГДК в основной группе

Таблица 7 Эффективность ПЭГ в зависимости от применяемого препарата

Вид использованного препарата	Первичные гемостазы	Неэффективный гемостаз	Эффективный ПЭГ
Этоксисклерол 1,5% Адреналин 0,01% Их сочетание	51 110 9	6 (11,8%) 14 (12,7%) 0	45 (88,2%) 96 (87,3%) 9 (100%)
Итого	170	20	150

Программный эндоскопический гемостаз при рецидивных ЯГДК

Особую по важности подгруппу составили 34 больных с рецидивными ЯГДК, 34 случая. В 25 наблюдениях рецидив кровотечения был окончательно остановлен с помощью ПЭГ. Показаниями к ПЭГ при рецидивном ЯГДК являлись источники, классифицированные по Forrest как I b; II a и II b (таблица 8).

Семь пациентов оперированы. На фоне рецидива кровотечения умерло два пациента в терминальной стадии ЗНО других локализаций (рис. 10). У 25 пациентов рецидив ЯГДК остановлен ПЭГ. Следует отметить, что наибольшее количество рецидивов наблюдались при первоначально недооценённых кровотечениях Forrest II.b с отказом от потенцирования гемостаза (19 из 34 наблюдений).

Таблица 8. Структура рецидивных ЯГДК в основной группе

Диагноз	Forrest	Операция	Програм-мный гемостаз	Исход	Всего
	Ia	Ib			выздоровление	смерть
Язвенная болезнь 12-перстной кишки Язвенная болезнь желудка	7 3	16 8	6 1	17 10	22 10	1 1	23 11
Итого	10	24	7	27	32	2	34



Рис. 9. Исход рецидивных ЯГДК в основной группе

Рецидив у 9 больных отмечен в тех случаях, когда превенция рецидива ЯГДК, классифицированного как Forrest II c не была выполнена у пациентов, постоянно принимающих дезагреганты и антикоагулянты или имевших обширные травматические повреждения (в т. ч. нейротравму).

Принципиально важным являлся тот факт, что в процессе ПЭГ нам удалось диагностировать 12 рецидивных кровотечений до их клинических проявлений, выполнить окончательную эндоскопическую остановку рецидива ЯГДК в 25 (73,5.%) и в 7 (20,6.%) случаях своевременно отказаться от ПЭГ в пользу оперативного лечения.

При сопоставлении результатов лечения пациентов основной группы с таковыми у больных группы сравнения было констатировано достоверное различие. Общая летальность снижена более чем в четыре раза: 6.% против 26,4.% (p=0,0001). Послеоперационная летальность снижена с 31.% до 25.% (p=0,01) (рис 10).

Значительное снижение общей летальности говорит, по нашему мнению, о том, что ПЭГ с полным основанием можно рассматривать как метод выбора для окончательной остановки кровотечения, причём особое значение он приобретает у пациентов с высоким наркозно-операционным риском.



Рис.10. Общая и послеоперационная летальность в основной группе и группе сравнения.

Уменьшились средние сроки пребывания пациента с ЯГДК на хирургической койке: с 20,1 ± 0,6 до 12,8 ± 0,2 (рис. 11).

Рис. 11. Средние сроки пребывания на хирургической койке в основной группе и группе сравнения

Из полученных данных также видно, что на фоне двукратного увеличения числа пациентов с ЯГДК внедрение алгоритма ПЭГ привело к выраженному снижению оперативной активности с 67.% до 10,8.% (рис 12).

Резюмируя изложенное, можно заключить, что полученные данные свидетельствуют, по нашему мнению, о возможности значительного улучшения результатов диагностики и лечения ЯГДК на основе более широкого внедрения программного эндоскопического гемостаза.



Рис. 12. Соотношение оперативной активности и общей летальности в исследуемые периоды

Мы полагаем, что эффективность ПЭГ у большинства пациентов, в том числе и при рецидивном кровотечении, и также доступность, а значит воспроизводимость методики, позволяют рекомендовать её для внедрения в практику эндоскопических и хирургических отделений.

Выводы

1. Хронологический анализ результатов лечения больных с кровотечениями из хронических гастродуоденальных язв показал, что на фоне почти двукратного увеличения числа пациентов с данной патологией в последние 5 лет, внедрение алгоритма ПЭГ позволило при снижении оперативной активности с 67% до 10,8% снизить общую летальность с 26,4% до 6%.

2. При разработке и усовершенствовании методики инъекционного гемостаза установлено, что для достижения эффекта определяющее значение имеет эндовазальное и паравазальное введение склерозанта, а также создание сдавливающего адреналинового инфильтрата с поддержанием его объёма.

3. Ключевыми звеньями программного эндоскопического гемостаза (ПЭГ) являются своевременная визуализация источника язвенного кровотечения, адекватность первичного инъекционного гемостаза, обязательная оценка состояния больного по шкале Rockall и дальнейшее ведение его по алгоритму с динамической оценкой по Forrest.

4. Программный эндоскопический гемостаз позволил добиться окончательной остановки первичных язвенных кровотечений у 86% больных и рецидивных язвенных кровотечений в 73,5% наблюдений.

5. Предложенная методика инъекционного гемостаза и оценочная шкала вероятности рецидива Rockall не требуют дополнительного оснащения и обучения персонала и могут быть рекомендованы для широкого использования в хирургических отделениях медицинских учреждений различного уровня.

Практические рекомендации

1. Первичная эндоскопическая диагностика должна быть выполнена в возможно более ранние сроки (в первый час от поступления больного). Пациент с язвенным гастродуоденальным кровотечением требует междисциплинарного ведения хирургом и эндоскопистом с привлечением по тяжести кровопотери и общесоматического состояния реаниматолога.

2. При визуализации источника кровотечения следует выполнять первичный эндоскопический гемостаз. При видимом сосуде (Forrest Ia; II a) выполняется сочетанный инъекционный эндоскопический гемостаз с эндовазальным введением склерозанта (этоксисклерола 1,5%, спиртового) в объёме от 2,0 до 4,0 мл, и паравазальным инфильтратом с использованием сантипроцентного раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) в минимальном объёме от 30,0 мл при язвах малого и среднего размера, до 60,0 мл при больших и гигантских язвах. В случае недостаточного объёма «адреналиновой подушки» увеличение её достигается путём введения физиологического раствора в объёме от 10,0 до 40,0 мл. Оценка Forrest I b; II b, без визуализации сосуда, позволяют ограничиться субмукозным введением раствора адреналина гидрохлорида 0,01%, полученного путём разведения официнального 0,1% раствора в физиологическом, в тех же объёмах.

3. При массивном кровотечении, делающем невозможным визуализацию источника и лечебные манипуляции с ним, целесообразно отказаться от эндоскопического гемостаза и оперировать пациента в экстренном порядке.

4. Оптимальные сроки выполнения лечебно - диагностических ЭГДС в алгоритме программного гемостаза определяет эндоскопист, оценивая каждый эпизод по классификации Forrest. Балльную оценку по шкале тяжести кровотечения и вероятности рецидива Rockall выполняет хирург. Алгоритм ПЭГ считается выполненным при достижении визуальной картины устойчивого гемостаза Forrest II c и оценке по шкале Rockall ниже 4 баллов и Forrest III и оценке по шкале Rockall выше 4 баллов. Балл выше 4 по оценочной шкале Rockall служит аргументом в пользу превентивного гемостаза в случае визуальной картины устойчивого гемостаза Forrest II c.

5. Рецидивные кровотечения, за исключением рецидива Forrest I a, лечатся с применением алгоритма ПЭГ в условиях палаты интенсивной терапии до достижения эндоскопической картины устойчивого гемостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт программного эндоскопического лечения пациентов с неварикозными гастродуоденальными кровотечениями / Быков А.В., Николаев А.Ю., Захарова Е.О., Орешкин А.Ю. // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. Тезисы докладов.-Москва - Ростов-на Дону, 2008.-С.36-38.

2. Программное эндоскопическое лечение пациентов с неварикозными гастродуоденальными кровотечениями / Быков А.В., Николаев А.Ю., Захарова Е.О., Орешкин А.Ю.//55-я юбилейная региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Современная инновационная медицина- населению Волгоградской области. Сборник научных трудов под редакцией академика РАМН В.И.Петрова.-Волгоград, 2008,-С.183-185.

3. Особенности инъекционного эндоскопического гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных эрозиях и язвах / Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.//Материалы российской научно-практической конференции с международным участием «Перитонит».-Анапа 2009,-С. 175-176.

4. Опыт эндоскопического лечения рецидивных гастродуоденальных кровотечений / Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// Второй съезд хирургов южного федерального округа. Материалы съезда.- Пятигорск 2009,-С. 77-78.

5. Возможности эндоскопического лечения рецидивных гастродуоденальных кровотеченний / Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// 56-я региональная научная конференция профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» - Волгоград 2009,-С.315-317.

6. Программный эндоскопический гемостаз как альтернатива хирургическому вмешательству при гастродуоденальных кровотечениях / Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// XI съезд хирургов Российской федерации. Тезисы докладов.- Волгоград 2009,- С. 653.

7. Алгоритм программного эндоскопического инъекционного гемостаза в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2(42) 2012,-Волгоград,- С.89-92.

8. Объективизация показаний к программному эндоскопическому гемостазу у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю., Орешкин А.Ю.// Астраханский медицинский журнал №2 2012,- Астрахань,- С. 105-108.

Размещено на Allbest.ru