Профилактика и лечение эндометрита после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазеро-магнитной терапии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Профилактика и лечение эндометрита после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазеро-магнитной терапии

Себастьян Кен-Амоа

Волгоград - 2007

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Антонов Юрий Валентинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Ведущая организация: Астраханская государственная медицинская академия

Защита состоится «___» ______________ 2007 года в _____ часов на заседании диссертационного Совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «___» ___________ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,кандидат медицинских наук, доцент М.С. Селихова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Неуклонный рост частоты операции кесарева сечения (КС), практически повсеместно превышающий 20%, закономерно влечет повышение частоты послеоперационных инфекционных осложнений [Серов В.Н., 2004; Жаркин Н.А., 2004 и др.]. Разрез плодовместилища наряду с прямым проникновением микроорганизмов в брюшную полость и полость матки способствуют с одной стороны нарушению ее сокращения, а с другой - еще большему снижению иммунной защиты в результате операционной агрессии.

Кесарево сечение, как абдоминальная операция нередко приводит к серьезным осложнениям, среди которых септические заболевания занимают одно из первых мест. По данным различных авторов, частота гнойно-септических заболеваний после кесарева сечения колеблется от 13,3 до 54,3%, а у женщин с высоким инфекционным риском они достигают 91% [Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Кулаков В.И., 2001; Ананьев В.А., 2004; Швец В.Н., 2004; Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Чернуха Е.А., 2006; Sherman D. et al, 1999; Patai K. et al., 2005].

Послеродовой эндометрит является наиболее распространенной формой послеродовой инфекции и, по данным различных авторов, после кесарева сечения он встречается в 10-30 % случаев, что в 4-6 раз выше, чем при вагинальных родах [Гуртовой Б.Л., с соавт., 2001, 2006; Омарова Н.В., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; French L., 2003; Franzblau et al., 2004; Sifacis S., et al., 2005].

Эндометрит является одной из важнейших причин развития генерализованных форм инфекции, которые до настоящего времени обусловливают материнскую смертность [Степанковская Г.К. c соавт., 1999; Кулаков В.И., 2001; Чернуха Е.А., 2005; Романовская А.В., 2006]. Несмотря на многообразие существующих методов профилактики и лечения эндометрита частота его развития остается стабильно высокой, что доказывает малую эффективность данных методов и диктует необходимость продолжения исследования в данном направлении.

На сегодняшний день основным методом профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения является применение антибактериальных препаратов, но использование этих средств не полностью обеспечивает желаемого результата. В связи с этим, поиск других методов профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения остается актуальной проблемой.

Одним из перспективных методов является комбинированное использование преформированных физических факторов [Пешев Л.П. c cоавт., 2002; Данелян С.Ж., 2004; Зуев В.М., 2005; Baksu A. et al., 2005]. Применение их сочетанного взаймоусиливающего воздействия способствует улучшению клинического течения послеоперационного периода и повышению эффективности комплексного лечения эндометрита.

Однако в доступной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании лазерного воздействия и электростимуляции на фоне магнитной индукции, в комплексе профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения.

Цель исследования.

Снизить частоту возникновения эндометрита после кесарева сечения и повысить эффективность его лечения с применением комплекса электро-лазеро-магнитной терапии (ЭЛМТ).

Задачи исследования.

1. Уточнить эффективность современных методов профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения.

2. Оценить реактивность вегетативной нервной системы, особенности гуморального и клеточного иммунитета родильниц группы риска развития эндометрита после кесарева сечения.

3. Разработать метод комплексной профилактики и лечения эндометрита после абдоминальных родов на основе комбинированного использования электро-лазеро-магнитного воздействия.

4. Оценить клиническую эффективность применения комбинированного воздействия лазерного излучения и электростимуляции на фоне магнитной индукции.

5. Изучить вегетативный и иммунологический ответ организма оперированных родильниц группы риска на действие комбинированной электро-лазерно-магнитной терапии.

Научная новизна.

Уточнены факторы риска развития эндометрита после кесарева сечения. Показан ряд новых диагностических и прогностических моментов после кесарева сечения по определению уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови в сопоставлении с оценкой некоторых вегетативных реакций.

Впервые научно обосновано и применено комбинированное воздействие излучением низкоинтенсивного лазера и электростимуляции на фоне магнитной индукции в профилактике и лечении эндометрита после кесарева сечения. Показана более высокая клиническая эффективность комплексного метода лечения в сравнении с традиционным, подтверженная закономерными вегетативными и иммунологическими реакциями.

Научно-практическая значимость.

Полученные данные расширяют современные представления о характере, патогенезе и факторах риска эндометритов, возникающих после кесарева сечения.

Разработанный комплексный метод профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения с применением электро-лазеро-магнитной терапии обеспечил достоверное снижение частоты развития данного осложнения в 2,5 раза, что способствовало профилактике развития тяжелых форм заболевания, а также уменьшению медикаментозной нагрузки на организм родильниц после кесарева сечения.

Эти положительные моменты, а также сокращение сроков пребывания родильниц в стационаре в среднем на 2,2 койко-дня обладают косвенным экономическим эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Общепринятый метод профилактики эндометрита не обеспечивает в полной мере предотвращения гнойно-септических осложнений у родильниц после кесарева сечения.

2. Комплексный метод с включением комбинированной электро-лазеро-магнитной терапии обеспечивает более эффективную профилактику эндометритов после кесарева сечения за счет воздействия на процессы опорожнения и инволюции матки, нормализации сегментарной и надсегментарной вегетативной регуляции, коррекции иммунодефицита и уменьшения бактериальной обсемененности родовых путей.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на: международном конгрессе «Традиционная медицина 2007» (Москва, 2007); 1-м Регионарном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); 65-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2007); 2-й Республиканской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (Сочи, 2007).

Апробация работы проведена на расширенном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии ФУВ и клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии и клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета 13 апреля 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе статьи в журналах «Вестник новых медицинских технологий» и «Сибирский медицинский журнал», включенных в «Перечень ВАК» по медицинским наукам.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 232 источника: 133 на русском 99 на иностранных языках.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения намеченной цели и решения поставленных задач нами было обследовано и проанализировано течение послеродового периода у 128 родильниц с факторами риска по возникновению послеродовых гнойно-септических осложнений, родоразрешенных операцией КС. Родильницы разделены на две клинические группы: группа сравнения (56 пациенток), в которой в послеоперационном периоде проводилось традиционное профилактическое лечение антибиотиками и основная группа (72 родильницы), в которой лечение дополнялось комплексом электро-лазеро-магнитной терапии.

Клиническое обследование больных проводилось на базе МУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда. Критериями включения в исследование были: длительность безводного периода более 6 часов; острые инфекционные заболевания во время беременности; хронические воспалительные заболевания половых органов в анамнезе; хронические инфекционные экстрагенитальные заболевания; перенесенные ранее оперативные вмешательства, включая аборты; операция КС, выполненная по экстренным показаниям.

В исследование не включали родильниц, не имевших перечисленных факторов риска и родильниц с тяжелой акушерской патологией.

Операция КС всем беременным проводилась надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Разрез на матке проводился поперечно в нижнем сегменте. Ушивание матки производилось современным синтетическим рассасывающимся материалом непрерывным двухрядным швом с последующей перитонизацией непрерывным швом пузырно-маточной складкой брюшины. Длительность операции не превышала 1 часа в обеих группах. В послеоперационном периоде все родильницы получили традиционное медикаментозное профилактическое лечение, включающее антибактериальную, инфузионную, утеротоническую и обезболивающую терапии.

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного обследования, дополнительных методов исследования, данные о проводившихся лечебных и профилактических мероприятиях.

Общеклинические лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, проводимые дважды - на 2 и 6 сутки после операции.

Для оценки состояния вегетативной регуляции определяли показатели штриховой пробы (тип дермографизма, время латентного и видимого период), а также метод электропунктометрии по Накатани (1988). Оценивали среднее значение по всем репрезентативным точкам, разницу между максимальным и минимальным значениями электропроводности и коэффициенты асимметрии [Жаркин Н.А., 1999].

С целью изучения сократительной активности матки, причин субинволюции и оценки состояния послеоперационного рубца на ней производилось ультразвуковое исследование у всех родильниц на 5-6 сутки после операции. В протокол исследования включали длину, ширину, передне-задний размер матки, а также размер полости матки и характер ее содержимого.

Всем обследованным родильницам проводилось динамическое исследование микрофлоры родовых путей (лохий из цервикального канала). Забор анализов осуществлялся дважды: на 2-е и 6-е сутки после операции.

С целью определения иммунного статуса родильниц исследовали и оценивали: показатели фагоцитоза (НСТ-тест, фагоцитарный индекс), относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов/ин-дукторов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+), соотношение CD4+/CD8+, зрелых В-лимфоцитов (CD19+) методом проточной цитофлуориметрии, НK-клеток (CD16+); определяли содержание в крови иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодифузии по Манчини. У обследованных производили также определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации [Змешко Е.И. с соавт., 2000; Ройт А. с соавт., 2000; Фрейдлин И.С., 2001].

С целью прогнозирования развития инфекционных осложнений после КС и оценки эффективности проведенных профилактических мер, дополнительно определяли на 2-е и 6-е сутки после операции содержание в крови провоспалительных цитокинов: интерлейкины 1в, 2 и 6, фактор некроза опухоли альфа (TNF-б) методом иммуноферментного анализа. Все полученные данные иммунного статуса и уровни провосполительных цитокинов сравнивали с данными здоровых родильниц, полученными М.С. Селиховой (2006).

Общеклинические и лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинической лаборатории МУЗ «Клинический родильный дом № 2» (главный врач - к.м.н. А.Г. Пупышев) и ГУЗ «Областная клиническая больница №1» г. Волгограда (главный врач - к.м.н. Н.А. Черняева). Бактериологическое исследование лохий выполнялось в диагностической лаборатории ООО «Фармапроф» Волгоградского областного научно-исследо-вательского противочумного института и клинико-диагностической лаборатории «Диалайн» г. Волгограда. Иммунологические исследования и определение уровней провоспалительных цитокинов выполнялись в консультативно-диагностической лаборатории аллергологии и клинической иммунологии г. Волгограда (главный врач - к.м.н., доц. Ю.В. Антонов)

Статистическая обработка полученных результатов проводилось методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки репрезентативности, достоверности по критерию Стьюдента с помощью программного пакета EXCEL 7.0 (Microsoft, USA).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность современных методов профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения

В плане доказательности нами был выбран дизайн простого проспективного нерандомизированного исследования с информированным согласием. Именно такой формат обеспечивает получение первых достоверных сведений о действии нового компонента комплексной терапии известного заболевания, профилактика, диагностика и лечение которого могут проводиться лишь в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и стандартами [Петров В.И. с соавт., 2001; Franchi M., et al., 1998; Bagratee J.S., et al., 2001; Greenhalgh T., 2004].

Частота инфекционных осложнений после КС у родильниц группы сравнения составила 28,6% - субинволюция матки, лохиометра, раневая инфекция, эндометриты. Количество эндометритов составило 7,1%. Только у 62,5% родильниц послеоперационный период протекал без лихорадки. Продолжительность обезболивающей терапии составила в среднем 3,2±0,2 суток. Инструментальное выскабливание полости матки проводилось у 10,7% родильниц группы сравнения в связи с наличием лохиометры. Все вышеописанное расценено как неполная эффективность традиционного метода профилактики гнойно-воспалительных осложнений после КС.

Объективным критерием, отражающим течение послеродового периода и позволяющим оценивать динамику инволюций и тонуса матки в послеродовом периоде является параллельное определение тонуса матки и высоты стояния ее дна над лоном [Архангельский С.М., 2000; Комисарова Л.М., 2000; Soper D.E., 1988; Atterbury J.L., et al., 1998]. Данные собственных наблюдений показали, что нормальный послеродовый тонус матки определялся у большинства родильниц только на 6-е сутки послеоперационного периода. В первые трое суток были характерны средние показатели, близкие к субинволюции матки.

При УЗИ субинволюция матки диагностирована у 5,4% родильниц. Понижение эхогенности области послеоперационного рубца на матке, свидетельствующее о наличии отека и инфильтрации тканей выявлено у 18% пациенток.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что традиционное ведение послеоперационного периода после КС у родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита сопровождается клинически доказанной задержкой инволюции матки.

Анализ гемограммы свидетельствовал о развитии на 2-е сутки после КС типичного комплексного синдрома: умеренная анемия, клинически зафиксированная как II степени, у 14% родильниц и стрессовая лейкоцитарная формула при ускорении СОЭ до 44,1+2,6 мм/ч. Все эти изменения имели лишь тенденцию к нормализации на 6-е сутки, хотя ускорение СОЭ, естественно, сохранялось.

Динамика бактериального обсеменения родовых путей у родильниц после КС показала, что на 2-е сутки патогенная флора высевалась из родовых путей в 76,7% случаев. На 6-е сутки обсемененность в этой группе составила 66,7%. Даже при достаточно типичном спектре микроорганизмов (сапрофитный, реже золотистый стафилококк, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки) такой высокий процент обсемененности микроорганизмами родовых путей в условиях иммунодефицита создает на обширной раневой поверхности полости матки высокий риск развития инфекции. Все это также указывало на не полностью преодоленный риск возникновения послеродового эндометрита и высокую вероятность хронизации воспалительного процесса в матке.

Реактивность вегетативной нервной системы и особенности гуморального и клеточного иммунитета родильниц группы риска развития эндометрита после КС

Учитывая, что операция КС является нефизиологическим стрессом, вызывающим функциональную напряженность всех органов и систем организма женщины, решающую роль вегетативной нервной системы в поддержании оптимального уровня жизнедеятельности различных органов и систем, мы считали целесообразным оценить реактивность вегетативной нервной системы у обследованных родильниц.

Исследования вегетативного статуса родильниц группы сравнения показали, что у них между 2-ми и 6-ми сутками послеоперационного периода не происходила смена преобладающего типа дермографизма. Если на 2-е сутки у 66,1% родильниц группы сравнения выявлялся красный дермографизм, то на 6-е сутки - у 57,1%, а у остальных 42,9% родильниц он оказывался смешанным. Эти данные указывали на незначительную тенденцию к активации адренергической системы.

Данные электропунктометрии (среднее значение, коэффициенты асимметрии) также свидетельствовали о достаточно медленном восстановлении реактивности вегетативной нервной системы после КС у родильниц группы сравнения. Среднее значение по всем точкам составило у родильниц группы сравнения на 2-е сутки после КС 69,56+2,2 мA, на 6-е сутки послеоперационного периода - 74,67+2,2 мA. Это указывает на повышение тонуса и напряженности регулирующих отделов вегетативной нервной системы. Аналогичным образом возрастала разница между максимальным и минимальным значением (от 64,0+2,2 мA до 67,04+2,1 мA). В последнее время много внимания уделяется единству нервной, иммунной и эндокринной систем в развитии острого и хронического стресс-обусловленного патологического процесса [Акмаев И.Г., 2001; Крыжановский Г.Н., 2004; Bell M.E., 2002; Simpkiss J. et al, 2003], в том числе при естественных родах и КС. В связи с этим мы проанализировали изменения со стороны иммунной системы родильниц группы сравнения.

В данной группе отмечались лабораторные признаки иммунодефицита за счет подавления всех звеньев иммунитета и неспецифических факторов защиты: было в 1,1-1,5 раза снижено количество ключевых лимфоцитов (CD3+, CD4+). Более чем в 1,5 раза оказалось уменьшено значение CD4+/CD8+ (до 1,23+0,43). Сниженным оказывался также процент фагоцитарной активности нейтрофилов по данным НСТ-теста. В спектре иммуноглобулинов определялись снижение значения как основного класса IgG до 7,0+ 0,8 г/л , так и IgA до 1,5+ 0,2 г/л. Последние, как известно, отвечают за местный гуморальный иммунитет на слизистых оболочках и раневых поверхностях [Фрейдлин И.С., 1997; Хаитов Р. М. с соавт., 1998].

В динамике у родильниц с традиционным ведением послеоперационного периода выше перечисленные нарушения сохранялись, причем отмечалась тенденция к еще более выраженному дисбалансу иммунитета в виде статистически достоверного понижения IgG до 5,1+0,6 г/л, повышения IgМ до 1,9+0,2 г/л.

Понятно, что часть этих изменений являлась неизбежным последствием операционного стресса. В то же время, хорошо известны и нарушения клеточного, гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты у родильниц в начале формирования эндометрита [Понедельникова О. В., 1998; Баев О.Р. с соавт. 1997; Аль-Халаф Салах с соавт., 2002; Putz S., et al, 1998; Reisenberger K. et al, 1998].

Обнаруженный иммунодефицит обусловливает повышенную чувствительность родильниц после КС к бактериальной инфекции, в том числе, вызванной высокорезистентными штаммами условно-патогенной микрофлоры [Хаитов Р. М., с соавт., 1998; Каткова Н. Ю., с соавт., 2002].

Таким образом, традиционное ведение послеоперационного периода после КС у родильниц с высоким риском развития послеродового эндометрита сопровождается существенными изменениями вегетативного статуса, не оказывает положительного влияния на иммунитет родильницы при наличии в первые 6 суток после КС обильной обсемененности родовых путей условно-патогенной микрофлорой.

Полученные данные в совокупности служат основанием к разработке новых эффективных методов профилактики эндометритов после КС у родильниц с высоким инфекционным риском.

Обоснование метода комплексной профилактики и лечения эндометрита после абдоминальных родов на основе комбинированного использования электро-лазеро-магнитного воздействия

Наиболее оптимальным подходом к изменению существующего комплекса, видимо, можно считать подключение методов, которые бы позволили снизить количество и тяжесть осложнений, и в то же время дали бы возможность добиться ограничения фармакологической нагрузки на мать и ребенка, устранить или свести к минимуму побочные эффекты и неблагоприятное влияние лекарственных препаратов на организм женщины и новорожденного, сохранить репродуктивную функцию женщин [Серов В.Н. и соавт., 2001; Ляхерова О.В., 2003; Normura R.M. et al, 2004].

Многолетний клинический опыт использования физиотерапии и рефлексотерапии на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета свидетельствует о том, что эти методы позволяют снизить медикаментозную нагрузку на организм, улучшить результаты лечения многих заболеваний, предупредить их хронизацию, значительно сократить сроки терапии [Жаркин А.Ф., Жаркин Н.А., 2001].

В нашей работе в качестве метода, предложенного к включению в традиционный комплекс терапии, была выбрана электро-лазеро-магнитная терапия (ЭЛМТ). При выборе оптимальных режимов ЭЛМТ исходили из необходимости применить местное прямое и рефлекторное воздействие [Жаркин А.Ф., с соавт., 2001]. Для рефлекторного воздействия выбраны органоспецифические точки влагалища, открытые H. Buchheit (1985), расположенные во фронтальной плоскости над боковыми сводами влагалища, слева и справа от portio uteri vaginalis около 3 и 9 часов (рис.1) и точки акупунктуры R 12 и RP 14 расположенные в проекции внутренных половых органов на передней брюшной стенке. Использование этих точек усиливает характер воздействия на организм и способствует вовлечению в ответную реакцию организма большее число сенсорных зон центральной и периферической нервной системы [Дуринян Р.А., 1977; Иваничев Г.А., 1998]

Рис. 1. Топография акупунктурных точек влагалища (по H. Buchheit, 1985).

Помимо описанного рефлекторного действия, использование вагинальных точек имеет морфологическое обоснование, так как они находятся в проекции сосудисто-нервных пучков, идущих по ребрам матки. Это обстоятельство способствует непрямому, но очень приближенному к кровотоку лазерному облучению магистральных маточных сосудов. По данным В.А. Гребенникова (1992), при корпоральном воздействии лазера, кожа поглощает часть лазерного излучения, и в полость малого таза проникает лишь от 1 до 4% квантовой энергии. В случае подведения источника лазерного излучения в боковой свод влагалища тонкая преграда между источником излучения и a. uterina составляет всего несколько миллиметров, и состоит из слизистой и параметральной клетчатки, пропускная способность которых для монохромного света в 8-10 раз выше, в сравнении с кожей. При подведении излучения через своды влагалища потери энергии существенно снижаются, и в полость малого таза проникает от 12 до 20% энергии, что позволяет с большей точностью дозировать энергию и существенно сократить продолжительность процедуры при одинаковой поглощаемой тканями дозе лазерного излучения [Ковалев М.И., 2001]. вегетативный иммунитет эндометрит абдоминальный

Таким образом, предложенный метод воздействия предусматривает сразу 3 усовершенствования:

1. - комбинация взаимоусиливающих преформированных факторов, исходящих из одного источника (эффект «три в одном»).

2 - в качестве места воздействия использованы органоспецифические точки акупунктуры, стимуляция которых вовлекает в ответную реакцию организма значительно большее число сенсорных зон центральной нервной ситсемы, способствующих мобилизации собственных защитных (саногенетических) механизмов.

3 - иммуномодулирующее действие лазерного облучения крови, доставляемого непосредственно к сосудам, обеспечивающих кровоснабжение патологического очага (инфицированного органа - послеродовой оперированной матки).

В качестве источника мультиквантовых факторов применяли аппаратный комплекс КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», генерирующий: сфокусированный низкоинтенсивный инфракрасный лазерный луч в импульсном режиме длиной волны 0,85мкм (полупроводникового лазерного) и 0,95мкм (светодиодного), суммарной мощностью менее 7 Вт; постоянное магнитное поле не менее 15 мТл (в внутриполостном излучателе) и не менее 40 мТл (в накожном излучателе); «пачки» электрических импульсов амплитудой тока в импульсе 0-100 мА, чередованием импульсов и пауз 1-10 сек с интервалом 1 сек, частотной модуляцией импульсов 10-120Гц. Процедуры начинали со 2-х суток после операции, экспозицией 10 минут, на курс - 5 сеансов.

Таким образом, разработанный нами метод комплексной профилактики и лечения послеоперационного эндометрита включал в себя три компонента: традиционную медикаментозную терапию; вагинальную электро-лазеро-магнитопунктуру; накожную ЭЛМТ.

Научное значение полученных фактов заключается в научном обосновании усовершенственного метода профилактики и лечения эндометрита после КС на основании вагинальной комбинированной рефлексотерапии.

Практическое значение данного раздела работы заключается в разработке простого доступного нелекарственного метода профилактики и лечения эндометритов после КС.

Клиническая эффективность применения комбинированного воздействия лазерного излучения и электростимуляции на фоне магнитной индукции у родильниц после КС

Нами проведено профилактическое лечение и анализ послеоперационного периода 72 родильниц основной группы. Сопоставление основных показателей, характеризующих течение послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения выявило некоторые преимущества от включения нового компонента в комплекс профилактики послеродовых эндометритов после КС (рис. 2).

Рис.2. Некоторые показатели течения послеродового периода у родильниц сравниваемых групп (в %).

У родильниц основной группы отмечалось более быстрое улучшение самочувствия и общего состояния. Ослабление болей в области послеоперационной раны на 3-е сутки после 2-й процедуры отмечено у 55% пациенток основной группы (в группе сравнения - 36,8%). Послеоперационный период протекал без лихорадки у 80,5% родильниц основной группы, что в 1,4 раза больше, чем в группе сравнения (62,5%). При этом максимальные цифры температуры тела в послеоперационном периоде у пациенток основной группы достигали только 37,6°C, в то время как в группе сравнения - 38,2°C. Полученные различия расценены как доказательства менее выраженной интоксикации организма у родильниц основной группы.

Общее количество инфекционных осложнений в основной группе оказалось в 2,9 раза меньше (9,8%), чем в группе сравнения (28,6%), а количество эндометритов - в 2,5 раза меньше. Данный показатель мы расцениваем как наиболее убедительное доказательство эффективности включения ЭЛМТ в комплекс профилактики послеродоперационных эндометритов.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре в основной группе была на 2,2±0,13 койко-дней меньше, чем в группе сравнения.

Нами отмечено, что уже после 2-й процедуры ЭЛМТ ускорялась инволюция матки (рис. 3). Количество случаев субинволюции матки у родильниц основной группы оказалась в 3,9 раза ниже, чем в группе сравнения. У родильниц основной группы высота стояния дна матки над лоном с момента начала ЭЛМТ на всех сроках наблюдения была достоверно меньше, чем у родильниц группы сравнения.



Рис. 3. Различия высоты стояния дна матки в послеоперационном периоде у родильниц основной группы и группы сравнения

Дополнительная верификации данных процессов проведена с помощью УЗИ матки. По результатам определения длины, ширины, передне-заднего размера матки и ширины ее полости было подтверждено, что на 5-6-е сутки послеоперационного периода в основной группе отмечалось достоверно более интенсивное уменьшение размеров матки, чем в группе сравнения. Низкая эхогенность области послеоперационного рубца на матке, которая свидетельствует о наличии отека и инфильтрации тканей, была выявлена только у 2,8% пациенток основной группы, в то время как в группе сравнения - 8,9% .

Это указывает на положительное влияние ЭЛМТ в отношении предположительных механизмов воздействия - уменьшение воспалительных процессов и стимулирование сократительной способности матки с обеспечением адекватной инволюции и санации её полости за счет улучшения метаболических процессов в ране, снижения отека и инфильтрации тканей.

Доказательством положительного действия ЭЛМТ в составе комплексной профилактики эндометритов у родильниц после КС стали показатели бактериологического исследования лохий из цервикального канала. Видовой состав практически был идентичен: преобладали Staph. saprophyticus и Е.coli, во многих случаях имела место ассоциация нескольких микроорганизмов. Рост микроорганизмов в посеве лохий на 6-е сутки отсутствовал в основной группе в 53,3%, а в группе сравнения - только в 33,3%.

Следовательно, использование ЭЛМТ позволило ускорить процесс самоочищения родовых путей у родильниц основной группы. Полученные в основной группе результаты свидетельствуют также о снижении риска трансформации бактериальной обсемененности в истинное инфекционное осложнение.

Несмотря на то, что лазерное облучение использованной частоты не оказывает прямого действия на микрофлору, количество микроорганизмов вероятно снижается в результате опосредованного действия излучения - за счет усиления лейкоцитарной реакции, а также стимуляции и ускорения фагоцитарной активности лейкоцитов и макрофагов, неспецифичексих молекул резистентности [Белокриницкая Т.Е., Витовский Ю.А., 1997; Буйлин В.А., 1997].

Реактивность вегетативной нервной системы и особенности гуморального и клеточного иммунитета на фоне магнитной индукции у родильниц после КС

Сравнение показателей дермографизма на 2-е сутки послеоперационного периода не показало существенного различия между обследованными группами. К 6-м суткам в основной группе смена парасимпатотонии на физиологически необходимое преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы происходила у подавляющего числа родильниц, в то время как в группе сравнения - менее чем у половины. При этом произошло достоверное укорочение скрытого периода белой реакции в среднем на 1,60,21 с и удлинение видимого периода на 1,50,12 минуты (P<0,05). Таким образом, в результате применения ЭЛМТ у родильниц основной группы достоверно интенсивнее и чаще регистрировался своевременный переход к активации адренергической системы, что свидетельствует о воздействии ЭЛМТ на механизмы нейроэндокринной регуляции.

Данные электропунктометрии (табл. 1) свидетельствовали о том, что если в группе сравнения в течении послеоперационного периода имеет место нарастание вегетативного дисбаланса (увеличение среднего значения и разницы между максимальным и минимальным значениям электропроводности), то в основной группе, напротив, наблюдалась чёткая направленность на уменьшение вегетативной дисфункции. Об этом свидетельствовала динамика коэффициентов асимметрии, которые в основной группе имели тенденцию к уменьшению к концу первой недели.

Таблица 1 Сравнение показателей электропунктометрии у родильниц обеих групп в послеоперационном периоде (мA).

Показатели электропункто-метрии	2-е сутки n=60	5-6-е сутки	Р
		Группа Сравнения n=30	Основная группа n=30
Среднее по всем точкам Разница между макс. и мин. значениями. Коэффициент 1 (прав./лев.) Коэффициент 2 (верх./низ.) Коэффициент 3 (Янь/Инь)	69,56+2,21 64,00+2,20 1,08+0,05 1,11+0,06 1,12+0,04	74,67+2,23 67,04+2,18 1,07+0,04 1,14+0,05 1,21+0,07	68,26+2,20 63,80+2,31 1,02+0,09 1,09+0,10 1,04+0,06	<0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Системные эффекты включения ЭМЛТ в комплексную профилактику эндометритов у родильниц после КС продемонстрированы при сравнительном анализе гемограмм и иммунограмм. Со стороны красной крови, как и СОЭ, между группами достоверных различий не выявлено. В противовес этому, в динамике показателей белой крови выявлены определенные различия между группами. В основной группе к 6-м суткам послеоперационного периода отмечалась нормализация общего числа лейкоцитов за счет их понижения при исходно высоком лейкоцитозе; у 75% родильниц основной группы отмечалась нормализация лейкоцитарной формулы к 6-м суткам, тогда как в группе сравнения такая тенденция отмечалась лишь у 66,1% родильниц.

Выявленные различия показали, что ЭМЛТ оказывает определенное влияние на лейкоциты крови, что косвенно свидетельствовало об их положительном действии в отношении иммунодефицита после КС.

Доказательством этого стали различия, выявленные при анализе иммунограмм (табл. 2 и 3).

Применение ЭЛМТ сопровождалось ускорением нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Дефицит циркулирующих CD3+, характерный для раннего послеоперационного периода после КС, значительно интенсивнее восстанавливался в основной группе. Не менее интенсивно происходило восстановление дефицита CD4+ и снижение уровня CD8+. Как результат, значительно раньше ликвидировался дисбаланс CD4+/CD8+, характерный для первых суток КС и являющийся одним из факторов риска инфекционных осложнений после оперативного родоразрешения.

Под действием ЭЛМТ отмечалось ускорение нормализации уровня В-лимфоцитов, который в основной группе на 6-е сутки приближался к норме для здоровых родильниц. При анализе показателей гуморального иммунитета в основной группе имелась тенденция к повышению содержания IgG в течение послеоперационного периода, в то время как для группы сравнения было характерно снижение этого показателя. Данное повышение можно расценить как положительный фактор в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений, так как Ig G является основным классом иммуноглобулинов, отвечающих за противоинфекционную защиту организма [Хаитов Р.М. с соавт., 2002].

Таблица 2 Динамика показателей клеточного иммунитета у родильниц группы сравнения и основной группы

Показатели иммунограммы	Здоровые родиль-ницы (по Селиховой М.С.) n=46	2-е сутки после операции n=40	6-е сутки после операции
			Группа сравнения N=20	Основная группа N=20
Лимфоциты, % кл/мкл CD3, % кл/мкл CD4, % кл/мкл CD8, % кл/мкл CD4/CD8 CD16, % кл/мкл	21,7±7,2 2034,10 ±638,4 69,2±18,7 1548,3 ±468,2 48,7±9,2 930,7 ±267,7 23,7±7,4 580,3 ±144,7 2,0±0,5 14,5±4,4 196,6 ±54,7	19,2±1,8 1172,29 ±171,5 46,6±4,7 1119,8 ±129,1 42,8±2,6 1020,3 ±84,6 34,8±2,4 834,4 ±40,3 1,23±0,25 7,4±1,4 176,6 ±31,6	24,5±2,4 1499,19 ±148,60 56,4±0,8 1259,17 ±116,15 52,2±1,2 1148,52 ±45,6 36,3±1,3 870,11 ±63,2 1,43±0,08 8,7±1,1 208,05 ±30,6	27,4±2,2 1676,65 ±150,24 65,6±0,4 11528,30 ±186,53 62,8±1,1 1448,76 ±72,32 26,4±1,1 632,81 ±74.30 2,4±0,4 8,9±1,1 212,35 ±35,4

Таблица 3 Динамика показателей гуморального иммунитета у родильниц группы сравнения и основной группы

Показатели иммунограммы	Здоровые родиль-ницы(по Селиховой М.С.) n=46	2-е сутки после операции n=40	6-е сутки после операции
			Группа сравнения N=20	Основная группа n=20
CD19, % кл/мкл IgA, г/л IgM, г/л IgG, г/л НСТ спонт, % НСТ инд., % ЦИК, усл. ед.	7,2±3,4 201,4 ±98,2 2,3±0,9 1,2±0,6 12,6±0,7 27,5±2,5 33,2±2,5 34,0±11,2	5,5±1,2 89,6 ±18,1 1,5±0,2 1,6±0,2 7,0±0,8 19,1±2,2 21,0±2,0 26,7±2,4	5,8±0,5 100,55 ±20,60 1,5±0,2 1,9±0,2 5,1±0,6 20,6±2,2 24,0±2,0 23,3±3,2	7,6±0,6 130,89 ±22,24 1,4±0,2 1,3±0,2 9,3±0,6 22,9±2,4 27,3±2,5 24,4±2,4

Снижение концентрации IgМ и IgА к 6-м суткам послеоперационного периода в основной группе можно вероятно объяснить меньшей антигенной нагрузкой на организм родильницы, так как ЭЛМТ обладает опосредованной антибактериальной активностью за счет повышения сократительной функции матки, улучшения микроциркуляции и увеличения интенсивности обменных процессов в области послеоперационного рубца на ней [Малевич К.И. с соавт., 1992; Ковалев М.И., 2002]. При изучении активности неспецифических факторов защиты в основной группе установлено повышение как фагоцитарного показателя с 64,5% до 71,5%, так и фагоцитарного числа на 12,2% (P<0,05), в то время как в группе сравнения имелось снижение этих показателей.Также отмечено значительное повышение значений НСТ-теста в основной группе. При исследовании цитокинового профиля периферической крови на 2-е сутки после КС у родильниц обеих групп уровни ИЛ-1в и ТNFб в 1,5-2,0 раза превышали аналогичные у здоровых родильниц, а ИЛ-6 - более чем в 13 раз (рис. 4).

Рис. 4. Динамика уровня цитокинов в периферической крови родильниц основной группы и группы сравнения (пг/мл).

На 6-е сутки после КС в основной группе регистрировались снижение концентрации ИЛ-1в (до 2,5+0,4 пг/мл) и повышение - ИЛ-2 ( до 119,9+29,0 пг/мл), ИЛ-6 (до 391,7+70,0 пг/мл) и ТNFб (до 195,6+49,4 пг/мл), что было расценено нами как относительное уменьшение напряжения первичного цитокинового каскада при сохранении высоких концентраций цитокинов, обусловливающих последующие компоненты иммунологических реакций.

В противовес этому, у родильниц группы сравнении при снижении уровня ИЛ-1в (до 61,8+9,4 пг/мл), происходило снижение и других исследованных цитокинов: ИЛ-2 - до 50,9+6,1 пг/мл, ИЛ-6 - до 196,2+44,1 пг/мл и TNFб - до 195,6+55,0 пг/мл.

Данная динамика спектра цитокинов была расценена как неблагоприятная, и отражала снижение клеточного и гуморального напряжения иммунологической реактивности пациенток группы сравнения.

Подводя итоги проведенным исследованиям, можно заключить, что применение ЭЛМТ в комплексе профилактики эндометрита после КС является обоснованным в связи с её высокой эффективностью. Оно приводит к положительному клиническому эффекту: нормализует естественные процессы инволюции и очищения матки; положительно влияет на вегетативный статус родильниц; ускоряет коррекцию послеродового иммунодефицита и уменьшает бактериальную обсемененность родовых путей.

ВЫВОДЫ

1. Современные методы профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения обеспечивают клиническую эффективность лишь в 71,4% случаев. Это обусловлено сохраняющейся после родоразрешения вегетативной дисфункцией, напряжением всех звеньев иммунитета и дисбалансом цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-2, ИЛ-6, и ТNF-б) с формированием относительного иммунодефицита.

2. Характерный для беременности и родов иммунодефицит у родильниц после кесарева сечения усугубляется снижением количества ключевых лимфоцитов (CD3+ - в 1,5 раза, CD4+ - в 1,1 раза, CD16+ - в 2,1 раза, соотношения CD4+/CD8+ - в 1,6 раза), содержания IgG на 44,5%, секреторных IgA на 34,8% и показателей фагоцитарной активности по результатам НСТ-теста на 30,6%, по сравнению с здоровыми родильницами.

3. Включение в комплексную профилактику эндометрита после кесарева сечения комбинированной электро-лазеро-магнитной терапии привело к положительному клиническому эффекту: нормализации у 84,6% родильниц основной группы иммунограмм к концу первой недели после операции; восстановлению вегетативной регуляции у 83,3% родильниц; снижению частоты бактериального обсеменения родовых путей на 33,3%, что является весомым критерием снижения риска послеродовых гнойно-септических осложнений.

4. Наиболее значимым для прогнозирования и ранней диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц группы риска после кесарева сечения, а также для оценки эффективности профилактики является содержание ИЛ-1в в сыворотке крови, которое в основной группе в динамике лечения снизилось на 95,9%.

5. Включение в комплексную профилактику послеродовых эндометритов комплекса электро-лазеро-магнитной терапии обеспечивало более адекватную инволюцию матки и восстановление ее тонуса, в 3,9 раза снизило частоту случаев субинволюции матки, позволило снизить общую частоту послеоперационных инфекционных осложнений в 2,9 раза, частоту послеоперационных эндометритов в 2,5 раза и сократить послеоперационные койко-дни на 2,2 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения профилактики послеродового эндометрита у родильниц, родоразрешаемых путем кесарева сечения целесообразно проводить комплексное воздействие, состоящее из трех компонентов:

- традиционная медикаментозная профилактика

- вагинальная электро-лазеро-магнитопунктура;

- накожное электро-лазеро-магнитное воздействие;

Подключение электро-лазеро-магнитной терапии обусловлено: выраженным противовоспалительным, обезболивающим, иммуно- и биостимулирующим эффектами; положительным влиянием этих физических факторов на репаративные процессы и микроциркуляцию; способностью нормализовать процессы инволюции и очищения полости матки и потенцировать действие медикаментов.

Процедуры проводятся аппаратно-программным комплексом КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» ежедневно, в положении больной на гинекологическом кресле, со 2-х суток после операции, чередованием режимов №4 и №5 (по рекомендуемым режимам работы аппарата) на фоне традиционной медикаментозной терапии. В области пояснично-крестцового сплетения (L4-5, S1-5) прикладывают пассивный электрод. На переднюю брюшную стенку в точке R 12 прикладывается электрод для накожной электростимуляции. Накожная магнитно-лазерная излучающая головка попеременно устанавливается на левую и правую паховые области, что соответствуют органоспецифическим точкам внутренних половых органов RР14. Внутриполостный магнитно-лазерный излучатель с электростимулятором устанавливается в боковой свод влагалища, «окном» излучателя к ребру шейки матки. Время экспозиции составляет 10 минут, на курс - 5 сеансов.

2. Для прогнозирования и ранней диагностики послеродовых инфекционо-воспалительных осложнений и объективного контроля эффективности проводимых профилактических мер, помимо результаты общей клинической оценки состояния родильницы, целесообразно учитывать динамику ее вегетативного статуса, результаты иммунограммы, а также уровень ИЛ-1в в сыворотки крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кен-Амоа С., Карамышева В.И., Гридин Е.И., Лепилкина М.А. Профилактика нарушения сократительной деятельности матки после кесарева сечения в целях предупреждения эндометрита с использованием аппаратного комплекса «Андро-Гин» // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 65-ой юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. - С. 184.

2. Кен-Амоа С. Вагинальная рефлексотерапия в лечении эндометритов после кесарева сечения. // Материалы 1-го Регионарного научного форума «Мать и Дитя». - Казань, 2007.- С. 140.

3. Жаркин Н.А., Кен-Амоа С. Профилактика и лечение эндометритов после операции кесарева сечения с использованием комплекса электро-лазеро-магнитной терапии // Материалы I международного семинара на тему: «Инфекция в акушерстве и перинатологии».- Москва, 2007.- С. 55-56.

4. Антонов Ю.В., Жаркин Н.А., Кен-Амоа С. Опыт применения вагинальной рефлексотерапии в комплексном профилактическом лечении эндометритов после операции кесарева сечения // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14, №2. - С. 87-89.

5. Антонов Ю.В., Жаркин Н.А., Кен-Амоа С. Иммунологическая сторона воздействия электро-лазерно-магнитной терапии в комплексе профилактики эндометритов после кесарева сечения. // Русский журнал иммунологии. - 2007. - Сп. вып. - С. 12.

6. Жаркин Н.А., Антонов Ю.В., Кен-Амоа С. Возможности вагинальной рефлексотерапии в комплексной профилактике и лечении эндометритов после операции кесарева сечения. // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - Т. 22, № 2. - С. 40-43.

Размещено на Allbest.ru