Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОГЕННОГО ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕЛЯ В СОЧЕТАНИИ С ВНУТРИКОСТНЫМ ВВЕДЕНИЕМ НАТРИЯ ГИПОХЛОРИТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СТОМАТОВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

Волгоград 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пензенский государственный университет" - Медицинский институт

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ефимов Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Богатов Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «___»_______2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.)

Автореферат разослан «___»_______2012 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Заболевания тканей пародонта относятся к числу наиболее распространенных патологий у людей всех возрастных групп. По данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ, 1990 г., основанный на обследовании населения 53 стран), высокий уровень заболеваний пародонта падает на возраст 35-44 лет (от 65-98%) и 15-19 лет (от 55-89%) [Дмитриева Л.А., 2007].

Анализ данных литературы свидетельствует о многообразии этиологических факторов развития пародонтита. При этом основным патогенетическим звеном патологического процесса можно считать микроциркуляторные нарушения в пародонтальных тканях. Влияние остальных факторов, в том числе и микробного, опосредовано через эти нарушения [Апальков И.П., 2004, Голосеев С.Г., 2006, Полукалина Е.В., 2008].

При хроническом пародонтите нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза проявляются в возрастании тромбогенного потенциала крови, обусловленного падением активности антитромбина III. При этом изменяются реологические свойства крови, сопровождающиеся повышением ее вязкости и способности эритроцитов к агрегации [Гущин А.А., 2005, Ахмеров Р.Р. и соавт., 2007, Булкина Н.В., 2007, Czuryszkiewicz-Cyrana J et all, 2008].

В комплексной терапии больных хроническим пародонтитом существенное значение отводится хирургическим методам. Главная цель пародонтальной хирургии заключается в создании оптимальных функциональных условий для тканей пародонта: ликвидация пародонтальных карманов на фоне оптимизации условий для регенерации тканей пародонта [Гажава С.И., 2003, Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2006, Dцri F, et all., 2008].

Для оптимизации условий остеорепарации в настоящее время используются различные остеопластические материалы: на основе биологически активного стекла, гидроксиапатита, сульфата кальция, трикальцийфосфата, костного коллагена и сульфатированных гликозаминогликанов [Панин А.М., 2004, Притыко А.Г., 2005, Котова-Лапоминская Н.В., 2006, Bjork A., 1999, Mehlisch D.R.. 2007]. Каждый из перечисленных препаратов достаточно эффективен, но вероятность его отторжения все же высока [Леонтьев В.К.,1996, Gao T., 1996].

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе накапливается опыт по оптимизации процессов репаративного остеогенеза при восстановлении костных дефектов челюстей путем их заполнения аутогенным тромбоцитарным гелем [Ахмеров Р.Р. и соавт., 2007, Орехова Л.Ю., и соавт., 2008, Ouyang XY.,et all., 2006, Dцri F, et all., 2008, Martнnez-Zapata MJ, et all., 2009].

Тромбоцитарный гель содержит в 5 раз больше тромбоцитов, чем в нормальной крови, что увеличивает концентрацию продуцируемых тромбоцитами естественных факторов роста, стимулирует местный ангиогенез, привлекает недифференцированные стволовые клетки в область повреждений и запускает процесс деления клеток, участвующих в процессе регенерации ткани. Однако в условиях инфицированной кости вероятность его отторжения все же существует.

К патогенетической терапии следует отнести прежде всего методы и средства, воздействующие на восстановление общего уровня кровотока и реологии крови в микроциркуляторном русле десны [Мингазов Г.Г., и соавт., 2001, Киричук В.Ф., 2004, Артюшкевич С.А. и соавт., 2006, Майборода Ю.Н., Шаповалова И.А., 2007, Arutiunian AA, et all., 2009, Yilmaz S, et all., 2009].

С этих позиций перспективным выглядит внутрикостный путь введения лекарственных препаратов. Это способствует более быстрому купированию воспалительного процесса, обеспечивает оптимальные условия для заживления инфицированных костных ран. (Атясов Н.И.,1992).

В научной литературе имеются сообщения об использовании внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти [Ефимов Ю.В., 2004].

Однако в изученной нами литературе отсутствуют данные о влиянии внутрикостных инфузий в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем на восстановление циркуляции крови в микроциркуляторном русле десны. Решение этих задач позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим пародонтитом.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести за счет использования аутогенного тромбоцитарного геля в сочетании с внутрикостным введением 0,03% раствора натрия гипохлорита.

Задачи исследования

1. Определить уровень базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести до операции.

2. Изучить характер изменения показателей уровня базального кровотока у больных контрольной клинической группы в динамике послеоперационного периода.

3. Изучить характер изменения показателей уровня базального кровотока у больных группы сравнения в динамике послеоперационного периода.

4. Разработать устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов в клинике.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных основной клинической группы в динамике послеоперационного периода и сравнить их с аналогичными результатами полученными у больных контрольной группы и группы сравнения.

Научная новизна работы

Впервые по данным лазерной доплеровской флоуметрии определены показатели уровня базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести перед хирургическим вмешательством. пародонтит базальный кровоток внутрикостный

Впервые изучена динамика показателей уровня базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести при использовании традиционного метода хирургического лечения.

Впервые изучено влияние аутогенного тромбоцитарного геля на показатели уровня базального кровотока у больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести в динамике послеоперационного периода.

Впервые разработано устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов, позволяющее проводить дозированное их введение с минимальной травматизацией кости и окружающих ее мягких тканей.

Впервые дана оценка эффективности метода внутрикостного введения 0,03 % раствора натрия гипохлорита в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении больных пародонтитом средней степени тяжести.

Практическая значимость работы.

Результаты клинического исследования расширили и углубили представление о возможностях метода внутрикостного введения лекарственных препаратов. Включение внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем в традиционную схему хирургического лечения больных хроническим пародонтитом позволяет повысить его эффективность, заключающуюся в раннем восстановлении базального кровотока в микроциркуляторном русле десны, что, в свою очередь, способствует увеличению продолжительности периода ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести в предоперационном периоде отмечались выраженные нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле десны, что можно рассматривать как патогенетическое звено, поддерживающее цепь факторов хронического воспаления.

2. Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов в челюстные кости позволяет проводить дозированное их введение с минимальной травматизацией кости и окружающих ее мягких тканей.

3. Использование внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести оказывает положительное влияние на гемодинамику микроциркуляторного русла десны, проявившееся в восстановлении показателей уровня базального кровотока до физиологических значений уже к исходу третьего месяца послеоперационного периода.

Реализация результатов исследования

Результаты работы используются в практической деятельности кафедры стоматологии Пензенского медицинского института, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолгГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ВолгГМУ. Внедрены в практику работы клиники стоматологии Пензенского медицинского института.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета в 2011 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендованных ВАКом для публикации основных результатов диссертации. Издана в соавторстве монография «Зубочелюстные сегменты в структуре краниофасциального комплекса» (Москва 2010 г.). Получен в соавторстве патент на полезную модель № 54514 «Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы“, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 298 источников, из них отечественных - 227, зарубежных - 71. Работа содержит 53 таблицы и 30 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование выполнено на базе клиники стоматологии Пензенского медицинского института г. Пензы и заключалось в оценке эффективности хирургического лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести. Всего прооперировано 69 человек первого и второго периодов зрелого возраста.

В зависимости от метода лечения все больные были разделены на три клинические группы.

У больных контрольной группы - 22 (31,9%) человек - костные карманы заполнялись аутогенным кровяным сгустком. Группу сравнения составили 22 (31,9%) человека при этом костные карманы заполнялись аутогенным тромбоцитарным гелем. Основную клиническую группу составили 25 (36,2%) человек. У всех больных этой группы наряду с традиционным хирургическим вмешательством и заполнением костных карманов аутогенным тромбоцитарным гелем внутрикостно вводили 0,03% раствор натрия гипохлорита по схеме Ю.В.Ефимова (2004).

Всем пациентам независимо от клинической группы хирургическое вмешательство проводили по традиционной методике, которая заключалась в выполнении лоскутной операции по A. Cieszynski - R. Widman - R. Neumann.

Критерием включения пациентов в клинические группы было информированное согласие на участие в исследовании, отсутствие декомпенсированной стадии сопутствующей патологии. Формирование групп проводилось по принципу простой рандомизации.

Внутрикостные инфузии выполняли устройством собственной конструкции (патент РФ № 98894).

Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии включает два основных компонента: инъекционно-перфорирующую иглу и мандрен. Инъекционно-перфорирующая игла представляет собой полую трубку со скошенной под углом 45° и заостренной передней частью и заднюю часть, неподвижно соединенную с цилиндрической канюлей, имеющей на боковой поверхности фиксационную прорезь. Мандрен неподвижно фиксирован к хвостовику. При этом хвостовик мандрена имеет фиксатор, предназначенный для соединения мандрена с инъекционно-перфорирующей иглой. Хвостовик мандрена обеспечивает его соединение с наконечником бормашины посредством соединителя, выполненного в виде хвостовой части бора. Передняя часть мандрена имеет направитель, который входит в просвет инъекционно-перфорирующей иглы, герметизируя его и увеличивая прочность на сгибание.

Устройство является разборным, его детали изготовлены из термостойких материалов, что позволяет производить их стерилизацию. Устройство компактно, просто по конструкции, удобно в обращении, позволяет обеспечить жесткую фиксацию иглы при ее проведении в кость.

Методика внутрикостного введения лекарственных препаратов заключалась в следующем.

В асептических условиях инъекционно-перфорирующая игла соединялась с мандреном таким образом, чтобы направитель мандрена входил в просвет инъекционно-перфорирующей иглы. Хвостовик мандрена фиксировался в наконечнике бормашины.

После обезболивания места будущего вкола производили прокол слизистой оболочки до соприкосновения кончика иглы с костью. При незначительном давлении на наконечник бормашины и низкоскоростном вращении, инъекционная игла проводилась через кортикальную пластинку в губчатый слой кости, что определялось по характерному ее «проваливанию».

После извлечения мандрена из канюли иглы в ней фиксировали шприц типа «Рекорд» с набранным раствором натрия гипохлорита в концентрации 0,03% и вводили препарат в губчатое вещество челюсти.

Для приготовления аутогенного тромбоцитарного геля использовали центрифугу «LABOFUGE 300».

Методика получения аутогенного тромбоцитарного геля.

Непосредственно перед проведением операции у пациента путем пункции локтевой вены осуществляли забор 45-60 мл крови в шприц, содержащий антикоагулянт на основе цитрата с декстрозой. Кровь фракционировали путем двукратного центрифугирования. В результате первого цикла центрифугирования при невысокой скорости эритроциты отделялись от лейкоцитов, тромбоцитов и бедной тромбоцитами плазмы. На этом этапе получали препарат плазмы с низкой концентрацией тромбоцитов.

Для получения тромбоцитарного концентрата проводили повторное центрифугирование фракции плазмы. Обогащенная тромбоцитами плазма сохранялась стерильной в жидком состоянии в течение 8 часов, поэтому ее можно использовать при продолжительных хирургических вмешательствах.

Активация тромбоцитов проводилась путем смешивания 7 мл концентрата тромбоцитов с 1 мл смеси, содержащей 5000 ЕД топического коровьего тромбина и 10% раствора хлорида кальция. После встряхивания в течение 10 секунд материал приобретал консистенцию вязкого геля.

Эффективность лечения оценивали в динамике по клинико-лабораторным данным. Периодичность клинических наблюдений составляла 3, 6 и 12 месяцев. При этом оценивалось общее состояние пациентов, наличие (отсутствие) зубодесневых карманов, состояние краевого пародонта, продолжительность периода ремиссии.

Изучение показателей гемодинамики в зонах операции проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью анализатора капиллярного кровотока - ЛАКК-02 НПП «Лазма». При этом неинвазивно контролировались три параметра микроциркуляции крови: изменение перфузии ткани кровью, т.е. изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме ткани. Данный параметр измеряется в условных (перфузионных) единицах; динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации) крови (SO₂). Поскольку в сосудистом русле микроциркуляции, как правило, артериальной крови с высоким содержанием SO₂ содержится в несколько раз меньше, чем венулярной, с более низким содержанием SO₂, то этот показатель позволяет оценивать потребление кислорода тканями и измеряется в %; динамику общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла (Vr). Параметр Vr характеризует также процентное содержание гемоглобина в общем тестируемом объеме биоткани.

Для регистрации параметров микроциркуляции и последующей их обработки использовали специальное программное обеспечение, которое устанавливалось в персональном компьютере, соединенном посредством USВ порта с ЛАКК-02.

Методика исследования.

Исследование проводили в стоматологическом кресле в положении больного «сидя». Необходимыми условиями обследования были: отсутствие какого-либо воздействия на слизистую оболочку полости рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т.д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования (Логинова Н.А. и соавт., 2008). Далее световодный зонд устанавливали перпендикулярно к слизистой оболочке десны с вестибулярной стороны без выраженного давления во избежание дополнительных сосудистых реакций.

После регистрации ЛДФ-грамм на монитор выводились среднестатистические значения флоуметрии: М - величина средней арифметической исследуемого показателя в интервале времени; у - среднеквадратичное отклонение исследуемой величины; K_v - коэффициент вариации, который показывает соотношение между перфузией кровью ткани - М и величиной ее изменчивости - у и характеризует вазомоторную активность микрососудов.

Кроме того вычисляли индекс перфузионной сатурации по формуле:

S_m = SO₂ / M

где S_m - индекс перфузионной сатурации; SO₂ - средняя арифметическая сатурации на данном этапе наблюдения; M - средняя арифметическая перфузии на том же этапе наблюдения. Данный параметр характеризует связь между перфузией и не потребленным тканями кислородом.

Удельное потребление кислорода тканями десны вычисляли по формуле:

U = (100 - SO₂) / V_r

где U - удельное потребление кислорода тканями десны; SO₂ - средняя арифметическая сатурации на данном этапе наблюдения; V_r - средняя величина общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла на том же этапе наблюдения.

Результаты оценивали относительно установленной нормы. С этой целью была обследована группа добровольцев, состоящая из 15 практически здоровых людей. Средние показатели составили: перфузии - М - 19,31 ± 0,34, у - 3,29 ± 0,12, К_v - 17,04 ± 0,72; сатурации: М - 28,08 ± 0,34, у - 9,08 ± 0,34,

К_v - 32,34 ± 0,61; общего уровня кровенаполнения: М - 12,44 ± 0,23, у - 1,52 ± 0,31, К_v - 12,22 ± 0,31; S_m - 1,45 ± 0,31; U - 5,78 ± 0,41

Приведенные данные позволяют считать представленные группы пациентов достаточно репрезентативными, как в количественном отношении, так и по составу.

Статистическую обработку фактического материала и графические изображения проводили с помощью специальных лицензированных программ на РС IBM с использованием средств MS Excel 2003, MS Word 2003, AutoCAD.

Математическую обработку данных исследования проводили методами вариационной статистики. В оценку брали среднюю арифметическую значений и на их основе вычисляли: среднюю арифметическую - М, ошибку средней арифметической - m. Достоверность полученных результатов оценивали посредством критерия достоверности t (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного клинического исследования показали, что у всех больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести уровень капиллярного кровотока десны до операции существенно снижен относительно аналогичных показателей, полученных при обследовании здоровых лиц, что свидетельствовало о выраженном застое крови в микроциркуляторном русле десны. При этом было отмечено достоверное увеличение индекса перфузионной сатурации до 2,69 ± 0,34 у.е (p < 0,05) и достоверное уменьшение показателя удельного потребления кислорода тканями десны до 2,56 ± 0,54 % (р < 0,001) относительно аналогичных показателей, полученных при обследовании здоровых лиц. Выраженные нарушения гемоциркуляции в микроциркуляторном русле десны, проявившиеся в застое крови и гипоксии тканей характерны для хронического воспалительного процесса.

Такой исходный уровень базального кровотока десны в ближайшем послеоперационном периоде у 3 (13,6%) больных контрольной группы спровоцировал развитие осложнений, что проявилось в выраженном болевом синдроме и отеке тканей десны, а так же расхождении швов у 2 (9,1%) пациентов. У 4 (18,2%) больных группы сравнения была отмечена выраженная гиперемия слизистой оболочки десны, болевой синдром был выражен умеренно. При этом расхождения швов мы не наблюдали. У всех больных основной клинической группы послеоперационный период протекал гладко.

На 12-е сутки после операции уровень перфузии десны кровью у больных основной клинической группы составил 29,17 ± 1,19 у.е. Это достоверно больше относительно исходного показателя (21,73 ± 0,61 у.е; р < 0,001) и относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (19,32 ± 0,34 у.е; р < 0,001).

Рис. 1 Диаграмма показателей уровня базального кровотока десны у больных хроническим пародонтитом на 12-е сутки после операции

Относительно аналогичного показателя больных группы сравнения (39,27±1,16 у.е.) и больных контрольной группы (52,38±1,14 у.е.) значение исследуемого показателя было значительно меньше (p < 0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и у показателей сатурации (SO₂) и показателей общего уровня кровенаполнения (Vr; рис.1).

Удельное потребление кислорода тканями десны у больных контрольной группы (1,05 ± 0,32 %) и группы сравнения (1,05 ± 0,32 %) существенно снизилось как относительно исходного показателя (2,56±0,54%), так и относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (5,78±0,41%; р<0,001). Следовательно, количество невостребованного кислорода тканями десны у этих больных увеличилось. В то же время индекс перфузионной сатурации у больных контрольной группы составил 1,37 ± 0,23 у.е, у больных группы сравнения - 1,75 ± 0,25 у.е, что достоверно меньше относительно исходного показателя (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). Относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, их разница была недостоверной (p > 0,05).

Это можно объяснить наличием выраженной компенсаторно-приспособительной реакции, которая на фоне существенных нарушений микроциркуляции крови и сниженного показателя удельного потребления кислорода в тестируемом объеме десны купирует гипоксию тканей, способную привести к ее некрозу.

Интересные данные были получены у больных основной клинической группы. Так, если относительно исходного показателя индекс перфузионной сатурации не изменился (p > 0,05), то относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц он был существенно больше (р < 0,05). Аналогичная динамика наблюдалась и у показателя удельного потребления кислорода в тестируемом объеме десны.

Полученные данные совпадали с результатами исследования уровня базального кровотока и свидетельствовали о том, что у больных всех клинических групп на 12-е сутки после операции отмечалось снижение тонуса сосудистой стенки. Однако степень его выраженности у наблюдаемых больных была различной: наименьшая у больных основной клинической группы, наибольшая - у больных контрольной клинической группы. Следовательно, на данном этапе наблюдения компенсаторно-приспособительная реакция у больных основной клинической группы протекала значительно мягче по сравнению с таковой у больных группы сравнения и, особенно, у больных контрольной группы, что связано, по-видимому, с благоприятным влиянием внутрикостных инфузий раствора натрия гипохлорита на исследуемые показатели.

Через три месяца после операции у больных основной клинической группы показатель перфузии десны кровью уменьшился как относительно группы сравнения (р < 0,05), так и относительно больных контрольной группы (р < 0,001). При этом относительно исходного показателя достоверной разницы получено не было (p > 0,05; рис.2).

Рис. 2 Диаграмма показателей уровня базального кровотока десны у больных хроническим пародонтитом через 3 месяца после операции

У больных группы сравнения и больных контрольной группы этот показатель был достоверно больше относительно исходного показателя (p < 0,05 и p < 0,001 соответственно). Однако у всех прооперированных больных этот показатель продолжал оставаться достоверно больше относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (p < 0,001).

Показатель сатурации у больных основной клинической группы значительно уменьшился относительно предыдущего показателя и составил 42,31 ± 0,57% (p < 0,001). Это уменьшение выглядело достоверным, как относительно исходного показателя, так и показателей больных группы сравнения и контрольной группы (p < 0,001). Однако относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, он оставался существенно больше (p < 0,001).

Показатель общего уровня кровенаполнения у больных основной клинической группы сохранил свое значение на уровне показателя предыдущего этапа наблюдения. У больных группы сравнения этот показатель уменьшился относительно показателя предыдущего этапа и составил 19,34 ± 0,32% (р < 0,001). В то же время он оставался значительно больше относительно как исходного показателя, так и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р < 0,001). Аналогичная динамика исследуемого показателя наблюдалась и у больных контрольной клинической группы. При этом следует отметить, что данный показатель, как у больных контрольной группы, так и у больных группы сравнения оставался существенно больше аналогичного показателя больных основной клинической группы (p > 0,001).

Стабильность показателя общего уровня кровенаполнения у больных основной клинической группы положительно отразилась на показателях перфузии и сатурации, которые значительно уменьшились относительно данных, полученных на 12-е сутки наблюдения. У больных группы сравнения и контрольной группы сохранившийся высокий уровень кровенаполнения относительно исходного показателя и, особенно, относительно показателя здоровых лиц так же соответствовал уровню перфузии и сатурации.

Показатель перфузионной сатурации у больных контрольной группы увеличился до 1,71 ± 0,23 у.е. но был существенно меньше относительно исходного показателя (р < 0,05). Относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, достоверной разницы не наблюдалось (p > 0,05). Показатель удельного потребления кислорода тестируемым объемом десны у тех же больных составил 2,52 ± 0,23 у.е и не имел достоверной разницы относительно исходного показателя (p > 0,05). В то же время он оставался существенно меньше относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р < 0,001). Аналогичная динамика исследуемых показателей наблюдалась и у больных группы сравнения, а так же у больных основной контрольной группы. Однако, если у больных контрольной группы и группы сравнения изменение этих показателей можно расценить как улучшение относительно показателей предыдущего этапа мониторинга, то у больных основной клинической группы наблюдалась их стабилизация.

Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных основной клинической группы к исходу третьего месяца мониторинга наблюдалось активное восстановление гемодинамики в микроциркуляторном русле десны. Это можно объяснить благоприятным действием раствора натрия гипохлорита на микроциркуляцию крови не только в десне, но и в самой челюсти. Кроме того его мощные бактерицидные свойства способствовали более быстрому купированию воспалительного процесса, что так же способствовало восстановлению реологических свойств крови.

Через шесть месяцев после операции у больных основной клинической группы показатель перфузии десны кровью снизился до 20,34 ± 0,74 у.е. Это достоверно меньше аналогичного показателя больных группы сравнения (27,12 ± 0,73 у.е., p < 0,001) и показателя больных контрольной группы (28,36 ± 1,49 у.е., p < 0,001). Относительно исходного показателя и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, значительной разницы не наблюдалось (p>0,05). В то же время у больных группы сравнения и больных контрольной группы разность этих показателей была существенной (р < 0,001).

Аналогичная динамика наблюдалась и у показателя сатурации: достоверное его уменьшение как относительно показателей всех предыдущих этапов наблюдения (p < 0,001), так и показателей больных группы сравнения и больных контрольной группы (p < 0,001). Относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, разница, хотя и была достоверной, но не выглядела столь значительной, как у больных группы сравнения и, особенно, у больных контрольной группы (рис.3).

Рис. 3 Диаграмма показателей уровня базального кровотока десны у больных хроническим пародонтитом через 6 месяцев после операции

Показатель общего уровня кровенаполнения у больных основной клинической группы составил 9,12 ± 0,19% и был достоверно меньше как относительно исходного уровня, так и показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р < 0,001). Восстановление общего уровня кровотока подтверждалось восстановлением показателя перфузии десны кровью. При этом показатель сатурации, хотя и существенно уменьшился относительно исходного (р < 0,001), но продолжал оставаться больше показателя, полученного при обследовании здоровых лиц (р < 0,01).

У больных группы сравнения этот показатель был так же меньше исходного показателя (р < 0,001). Однако относительно показателя, полученного при обследовании здоровых лиц, достоверной разницы не наблюдалось (p > 0,05). При этом показатель перфузии десны кровью оставался достоверно больше как относительно исходного показателя, так и показателя здоровых лиц (р < 0,001). Показатель сатурации был достоверно больше только относительно показателя здоровых лиц (р < 0,001).

У больных контрольной группы исследуемый показатель был существенно больше как относительно исходного показателя, так и относительно показателя. полученного при обследовании здоровых лиц (р < 0,001). Показатели перфузии десны кровью и сатурации имели аналогичную динамику с больными группы сравнения.

Через 12 месяцев после операции у больных основной клинической группы показатели перфузии, сатурации и общего уровня кровенаполнения не имели достоверной разницы относительно показателей, полученных при обследовании здоровых лиц (p > 0,05; рис.4).

Рис. 4 Диаграмма показателей уровня базального кровотока десны у больных хроническим пародонтитом через 12 месяцев после операции

У больных группы сравнения подобные значения наблюдались только у показателей общего уровня кровенаполнения и сатурации (p > 0,05). Показатель перфузии десны кровью продолжал оставаться значительно больше аналогичного показателя здоровых лиц (р < 0,001). У больных контрольной группы все исследуемые показатели были значительно меньше относительно исходных, но оставались существенно больше относительно показателей, полученных при обследовании здоровых лиц (р < 0,001).

Динамика показателей перфузионной сатурации и удельного потребления кислорода не отличалась от динамики показателей уровня базального кровотока. Так, если у больных основной клинической группы показатели перфузии, сатурации и общего уровня кровенаполнения соответствовали уровню показателей здоровых лиц, то у больных группы сравнения и, особенно, у больных контрольной группы этого не наблюдалось.

Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести показал, что у больных основной клинической группы уже через шесть месяцев после операции все показатели уровня базального кровотока достигли физиологических значений, что свидетельствовало об эффективности проведенного лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести в предоперационном периоде отмечались выраженные нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле десны, что проявилось в повышении всех показателей уровня базального кровотока относительно физиологической нормы: показатель средней арифметической перфузии составил: 21,73 ± 0,61 у.е. и 19,31 ± 0,34 у.е. (< 0,01); сатурации - 58,42 ± 0,18 у.е. и 28,08 ± 0,34 у.е. (р < 0,001); общего уровня кровотока 16,25 ± 0,12 у.е. и 12,44 ± 0,23 у.е. (р < 0,05), индекс перфузионной сатурации 2,69 ± 0,34 у.е и 1,45 ± 0,31 у.е. (p < 0,05), удельное потребление кислорода тканями десны 2,56 ± 0,54 % и 5,78 ± 0,41% (р < 0,001). Застой крови и гипоксию тканей десны можно рассматривать как патогенетическое звено, поддерживающее цепь факторов хронического воспаления.

2. У больных контрольной клинической группы к исходу 12-го месяца мониторинга сохранились застой крови в микроциркуляторном русле и гипоксия тканей десны: средняя арифмерическая перфузии составила 29,81 ± 0,59 у.е. (p< 0,001), сатурации - 44,38 ± 0,54 у.е. (p < 0,001), общего уровня кровенаполнения - 19,60 ± 0,33 у.е. (p < 0,001), индекс перфузионной сатурации - 1,49 ± 0,44 у.е (p > 0,05), показатель удельного потребления кислорода 2,84 ± 0,43 % (p <0,001). Следовательно, основные реабилитационные мероприятия послеоперационного периода должны быть направлены на восстановление уровня капиллярного кровотока десны. Это позволит оптимизировать условия для реализации репаративных возможностей костной ткани, избежать осложнений, сократить сроки нетрудоспособности пациентов.

3. У больных группы сравнения наблюдалось положительное влияние аутогенного тромбоцитарного геля на гемодинамику в микроциркуляторном русле десны. Так к исходу 12-го месяца мониторинга все показатели уровня базального кровотока не имели достоверной разницы относительно показателей физиологической нормы. Основные реабилитационные мероприятия послеоперационного периода должны быть направлены, при необходимости, на профилактику местного воспалительного процесса, что позволит увеличить продолжительность периода ремиссии.

4. Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов обеспечивает жесткую фиксацию перфорирующей иглы при ее введении в губчатое вещество челюсти, дозированное введение препаратов с минимальной травматизацией как самой кости, так и окружающих тканей.

5. У больных основной клинической группы положительное влияние используемого сочетания препаратов на гемодинамику микроциркуляторного русла десны проявилось к исходу третьего месяца мониторинга. При этом наблюдалось выравнивание всех показателей уровня базального кровотока с исходными (p > 0,05). К исходу шестого месяца после операции эти показатели не имели достоверной разницы с показателями, полученными при обследовании здоровых лиц ( p > 0,05). Следовательно, предложенный метод хирургического лечения больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести может использоваться с целью коррекции одного из патогенетических звеньев данного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности хирургического лечении больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести мы рекомендуем использовать внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита по схеме Ю.В.Ефимова (2004). Введение раствора следует проводить однократно в течение двух дней до операции. Третью инфузию проводить по ходу операции перед заполнением костных карманов аутогенным тромбоцитарным гелем и ушиванием раны. Объем однократно вводимого препарата составляет 2,0 мл.

2. Контроль за эффективностью хирургического лечения больных хроническим пародонтитом рекомендуем проводить с использованием метода лазерной доплеровской флоуметрии. Это позволит своевременно выявить нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле десны и проводить необходимую коррекцию медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стоматов А.В. Ефимов Ю.В., Ярыгина Е.Н., Ефимова Е.Ю., Максютин И.А., Дмитриенко Д.С., Долгова И.В., Мухаев Х.Х., Иванов П.В., Грибовская Ю.В. Эффективность использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти на ранней стадии развития. /// Вестник РУДН, 2009. №4. С. 632 - 633.

2. Стоматов А.В., Ефимов Ю.В., Ярыгина Е.Н., Ефимова Е.Ю., Максютин И.А., Мухаев Х.Х., Иванов П.В., Грибовская Ю.В. Внутрикостное введение лекарственных препаратов в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении хронического пародонтита. // Вестник РУДН, 2009. №4. 398-399.

3. Стоматов А.В., Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Ярыгина Е.Н., Ефимова Е.Ю., Алешанов К.А., Иванов П.В., Максютин И.А., Грибовская Ю.В. Использование аутогенного тромбоцитарного геля при хирургическом лечении хронического пародонтита. // Медицинский алфавит. Стоматология. 2010. №1. С. 26 - 27.

4. Стоматов А.В., Ю.В.Ефимов, Алеханова И.Ф., Васенев Е.Е., Сравнительная оценка эффективности использования препарата «BIO-OSS» и аутогенного тромбоцитарного геля при хирургичес-ком лечении хронического пародонтита. // Лекарственный вестник. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ. 2010. С. 27 - 31.

5. Стоматов А.В., Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Тельянова Ю.В., Ефимова Е.Ю., Ярыгина Е.Н., Иванов П.В., Долгова И.В.. Инновационные технологии при хирургическом лечении хронического пародонтита. // Фундаментальные исследования, 2010. № 11. С.55 - 58.

6. Стоматов А.В., Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Ефимова Е.Ю., Ярыгина Е.Н., Иванов П.В. Влияние аутогенного тромбоцитарного геля в сочетании с внутрикостными инфузиями 0,03% раствора натрия гипохлорита на уровень базального кровотока десны при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом. // Фундаментальные исследования, 2011. № 6. С. 61 - 63.

Методические рекомендации:

Патенты: Стоматов А.В., Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Поройский С.В., Ярыгина Е.Н., Ефимова Е.Ю., Максютин И.А., Грибовская Ю.В., Долгова И.В., Иванов П.В.. Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии. Патент на полезную модель № 98894. // Бюл. № 31, 2010.

Монография: Стоматов А.В., Дмитриенко С.В., Воробьев А.А., Ефимова А.А., Дмитриенко Д.С. Ефимов Ю.В., Максютин И.А., Долгова И.В., Теньянова Ю.В. Зубочелюстные сегменты в структуре краниофациального комплекса. «Медицинская книга», 2010. 136 с.

Размещено на Allbest.ru