Фармакоэпидемиологический анализ использования средств растительного происхождения при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фармакоэпидемиологический анализ использования средств растительного происхождения при беременности

безрецептурный растительный самолечение

В современном здравоохранении самолечение является одной из ключевых проблем, значение которой с каждым годом неуклонно возрастает. Отмечается, что беременные женщины в 1,5 раза чаще используют безрецептурные препараты, чем рецептурные лекарственные средства (ЛС) [Rubin J.D. et al., 1993]. Создается парадоксальная ситуация, когда уменьшение назначения рецептурных ЛС ведет к росту применения беременными безрецептурных препаратов и средств народной (традиционной, альтернативной, комплементарной) медицины для самолечения, отпускаемых в аптеках без рецепта врача [Glover D.D. et al., 2003]. Распространение использования беременными женщинами натуральных продуктов для здоровья, в частности средств растительного происхождения, в зависимости от географического места проживания, социально-культурных традиций и этнического состава женщин варьирует в мире от 7% до 55% [Dugoua J.J., 2010]. Выбирая этот вид терапии, женщины рассматривают применение средств растительного происхождения более «натуральной» и «безопасной» альтернативой обычным (синтетическим) ЛС. При этом на первый план выходит проблема применения при беременности только таких растительных средств, которые не могут нанести вреда ни матери, ни плоду. Возникает также вопрос о возможных лекарственных взаимодействиях при сопутствующем применении обычных ЛС [De Smet P.A.G.M., 2007; Moussally K. et al., 2009; Cuzzolin L. et al., 2010].

В связи с этим важен мониторинг использования растительных средств у женщин во время беременности. В то же время немногочисленные исследования по распространенности потребления и безопасному применению растительных продуктов во время беременности, проведенные, главным образом, в развитых странах, не систематизированы. При этом, несмотря на отсутствие целенаправленных фармакоэпидемиологических исследований, не вызывает сомнения широкое распространение использования средств растительного происхождения в российской акушерской практике [Стриженок Е.А. и др., 2007; Радзинский В.Е., 2008]. Вместе с тем, при проведении фармакотерапии беременных на первый план выходит осознание и создание модели функциональной и поведенческой компетенции врачей и фармацевтов в области фармакологической безопасности и менеджмента репродуктивного риска. Фармакоэпидемиологические исследования могут служить одним из инструментов, позволяющим решить вышеуказанные проблемы в акушерской практике [Страчунский Л.С. и др., 2008]. Таким образом, проведение исследований, связанных с фармакоэпидемиологической оценкой использования растительных средств беременными женщинами, представляется актуальным.

Цель исследования. Изучить практику использования растительных средств женщинами во время беременности с использованием методов фармакоэпидемиологического анализа.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные тенденции фармакоэпидемиологических исследований использования средств растительного происхождения при беременности в мировой практике в результате их систематизированного обзора.

2. Изучить степень распространения использования средств растительного происхождения беременными женщинами в саратовском регионе и охарактеризовать типичный профиль пользователей с определением факторов, ответственных за применение растительных средств.

3. Идентифицировать наиболее часто употребляемые растительные средства, показания для их применения во время беременности и источники информации о них с точки зрения беременных женщин.

4. Изучить приверженность и компетенцию акушеров-гинекологов по отношению к использованию средств растительного происхождения.

5. Изучить приверженность и компетенцию фармацевтов в рекомендации подходящих безрецептурных препаратов и растительных средств, оценив обоснованность даваемой ими информации беременным женщинам.

Научная новизна исследования

Впервые:

- проанализированы основные тенденции эпидемиологических исследований использования средств растительного происхождения при беременности в мировой практике в результате их систематизированного обзора;

- изучена степень распространения использования средств растительного происхождения женщинами во время беременности в саратовском регионе и охарактеризован типичный профиль последних с определением факторов, ответственных за применение растительных средств;

- идентифицированы наиболее часто употребляемые растительные средства, показания для их применения во время беременности и источники информации о них с позиции беременных женщин;

- изучена приверженность и компетенция акушеров-гинекологов по отношению к использованию средств растительного происхождения;

- изучена приверженность и компетенция фармацевтов в рекомендации подходящих безрецептурных препаратов и растительных средств, и проведена оценка обоснованности даваемой ими информации беременным женщинам.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии, кафедры фармацевтической технологии и биотехнологии, кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров/фармацевтов. Материалы диссертации предложены для использования в практике работы женских консультаций и акушерских стационаров г. Саратова и области.

Положения, выносимые на защиту

1. Степень распространения использования средств растительного происхождения беременными женщинами, по данным их интервьюирования, составляет 43,8%. Охарактеризован типичный профиль беременных, использующих растительные средства, и определены факторы, предрасполагающие к их применению. К ним относятся: род занятия, доход, курение, хронические заболевания и сопутствующая фармакотерапия, а также наличие прошлого опыта траволечения и срок гестации.

2. Заболевания респираторного тракта, расстройства ЦНС и инфекции мочевого тракта являются наиболее частыми показаниями для использования растительных средств во время беременности. В качестве наиболее популярных растительных средств используются ромашка, валериана, зеленый чай, клюква и чеснок. Основным источником информации о растительных средствах для беременных женщин является акушер-гинеколог.

3. Несмотря на признание практической пользы применения растительных средств, у большинства акушеров-гинекологов отсутствуют как знания их лекарственных взаимодействий, так и уверенность в их безопасности в акушерстве. Большинство фармацевтов-первостольников отрицательно относятся к самолечению, и у них наблюдается сомнение, как в безопасности, так и эффективности растительных средств, среди которых фармацевты предпочитают рекомендовать женщинам во время беременности ромашку, валериану, укроп и пустырник.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 7 работ в центральной печати. Результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях: XII Международный конгресс межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость. Качество. Экономичность», Москва, 15-16 декабря 2009 г.; II Международная научно-практическая конференция «Информация о лекарственных средствах - качественному использованию лекарств», Казань, 15-16 октября 2010 г. и XIII Международный конгресс МОО «Общество фармакоэкономических исследований» «Справедливость. Качество. Экономичность» и Москва, 20-21 декабря 2010г.

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 162 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, приложение, список литературы, включающий 9 отечественных и 218 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками.

Материалы и методы исследования

Поиск опубликованных исследований для систематизированного обзора использования средств растительного происхождения при беременности проводили в электронных базах данных PubMed®, EMBASETM и Cochrane® Reviews с начала их образования по декабрь 2009 г., используя MeSH (Medical Subjects Headings) и ключевые слова: «herbal medicines», «use» и «pregnancy».

Далее для решения поставленных задач была проведена серия фармакоэпидемиологических исследований. Так, для выяснения приверженности беременных женщин к использованию средств растительного происхождения проводилось исследование с 1 октября 2009 по 31 марта 2010 гг. в акушерском стационаре МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области (база кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского). Опрашиваемая популяция отбиралась без рандомизации в последнем триместре гестации. Участниц последовательно включали в исследование с предоставлением женщинам устной информации о цели анкетирования и получением от них информированного согласия на участие в исследовании. Опрос проводился посредством интервьюирования беременных. Анкета содержала 27 законченных или открытых вопросов и состояла из трех частей. Первая часть включала социально-демографические данные (возраст, образование, семейное положение, характер профессиональной деятельности, доход, отношение к курению), возможные репродуктивные и экстрагенитальные хронические заболевания, а также использование лекарственных трав, как вне беременности, так и во время предыдущих беременностей. Во второй части исследовали применение средств растительного происхождения во время настоящей беременности и в разные сроки гестации (I, II, III триместр). На основании литературных данных женщинам давался примерный перечень растительных продуктов, который предлагалось дополнить. Женщин также просили описать используемые ими растительные продукты и классифицировать их по следующим категориям: измельченное растительное сырье, растительные препараты промышленного производства (фитопрепараты), натуральные продукты. Наконец, третья часть анкеты содержала вопросы об используемых беременными источниках информации о средствах растительного происхождения, а также о точке зрения беременных женщин в отношении безопасности и эффективности траволечения.

Дизайн фармакоэпидемиологического исследования приверженности и компетенции акушеров-гинекологов по использованию или рекомендации средств растительного происхождения беременным был основан на анкетировании акушеров-гинекологов, работающих в различных лечебных учреждениях гг. Саратова и Энгельса, имеющих постоянную практику ведения беременных. Опрос проводился с 1 октября по 31 декабря 2010 г. посредством собственноручного заполнения ими специально разработанной анкеты, включающей вопросы, как о респонденте, отвечающем на вопросы анкеты (возраст, место работы - стационар, женская консультация), так и об особенностях использования растительных средств. Практический опыт респондентов оценивался в двух категориях: менее 10 лет работы в данном статусе и более 10 лет. Анкета содержала 25 вопросов и состояла из трех частей. В первой и второй части анкеты наряду с характеристиками респондентов их спрашивали о личном опыте использования траволечения в своей жизни и о пользе применения растительных средств в акушерско-гинекологической практике. На основании литературных данных акушерам-гинекологам давался примерный перечень растительных средств, который предлагалось дополнить, указав, с какой целью они бы их рекомендовали и в какой срок гестации (I, II, III триместр). В третьей части анкеты респондентам были предложены пять вопросов, на которые в соответствии с психометрической 5-балльной шкалой Ликерта (Likert scale) они должны были ответить о: (1) своей компетентности в информировании пациенток о растительных продуктах, (2) подготовке в умении охарактеризовать, знании использования и потенциальной опасности растительных средств, (3) знании источников информации относительно использования растительных средств, (4) веры в полезность растительных средств и (5) заинтересованности в получении дальнейшего тренинга в области траволечения.

Дизайн фармакоэпидемиологического исследования для выяснения приверженности и компетенции фармацевтов к рекомендации подходящих безрецептурных препаратов и растительных средств включал в добровольном и анонимном порядке анкетирование рандомизированно отобранных фармацевтов/провизоров, занимающихся отпуском ЛС, рекрутированных из 153 аптечных учреждений г. Саратова, как сетевых, так и независимых. Выбор аптечных учреждений и провизоров/фармацевтов проводился из подготовленного предварительно перечня на основании сгенерированной последовательности псевдослучайных чисел. Участникам представляли устную информацию о цели анкетирования, получая от них информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось с октября 2009 по январь 2010 гг. Опрос работников первого стола проводился специально подготовленными студентами старших курсов в течение приблизительно 15-20 мин. Анкета содержала 22 вопроса и состояла из трех частей. Первая часть включала вопросы, как о респонденте (провизор или фармацевт, длительность работы по специальности), так и об особенностях его отношения к самолечению и использованию безрецептурных препаратов, включая гомеопатические и растительные средства, беременными. Практический опыт респондентов оценивался в трех категориях: менее 6 лет работы в данном статусе, 6-10 лет и более 10 лет. Также у фармацевтов-первостольников спрашивали о типе даваемых ими рекомендаций беременным пациенткам (использование препарата, информация о гигиенических средствах и здоровом образе жизни, симптомы заболевания и др.). Узнавали их мнение, как часто беременные консультируются со своим лечащим врачом с целью покупки безрецептурных препаратов, гомеопатических и растительных средств в аптеке, и как часто фармацевты отправляют их для консультации с врачом. Во второй части сделана попытка с помощью открытых вопросов приблизить интервьюируемого к реальной ситуации, когда было предложено фармацевтам дать ответы при ряде возможных сценариев отпуска безрецептурных медикаментов и лекарственных трав беременным, рассматривая наиболее частые случаи недомоганий во время беременности. В двух вопросах затрагивалось использование конкретных препаратов. При этом фармацевтов просили дать ответ беременной сразу же, в случае затруднения разрешали обратиться к справочной литературе. В третьей части анкеты фармацевтов спрашивали об их отношении к безопасности и эффективности средств растительного происхождения, и предлагали дать рекомендации беременной женщине по использованию конкретных лекарственных трав.

Для качественных переменных для определения наличия или отсутствия различий между разными подгруппами проводили вычисление критерия ч2, для количественных - использовали t-критерий Стьюдента. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы, разработанной на основе управления данными Microsoft Access, а также с использованием программ Excel для Windows XP и Statistica (Stat Soft Inc.). Различия считались статистически достоверными при p?0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В электронных базах по теме обзора было обнаружено 97 литературных источников. После просмотра заголовков и аннотаций для дальнейшей оценки были отобраны 59 статей. Только в 25 фармакоэпидемиологических исследованиях изучалась распространенность использования средств растительного происхождения в популяции беременных. Широкая распространенность использования и положительное отношение к траволечению при беременности указывают на возросшую необходимость исследований, как безопасности, так и эффективности средств растительного происхождения. Вместе с тем вызывает тревогу, что в большинстве случаев беременные не сообщают о траволечении своим лечащим врачам. Здесь выходит на передний план проблема лекарственных взаимодействий растительных продуктов, когда необходимо предусмотреть мониторинг репродуктивной безопасности с целью управления рисками фармакотерапии в акушерской практике.

Приверженность и типичный профиль беременных женщин, использующих средства растительного происхождения. В исследование было включено 623 беременные. Больше половины женщин были в возрасте менее 30 лет (67,4%), первородящие, никогда до этого небеременевшие (53,3%). Большинство респондентов имели, главным образом, среднее или неполное высшее образование (56,8%), были замужем (78,7%), по характеру профессиональной деятельности служащие (37,3%) или домохозяйки (34,3%) с семейным доходом от 5000 до 15000 руб. (67,5%). О пристрастии к курению сообщили 14,8% женщин. В то же время у 23,7% беременных наблюдались хронические заболевания: панкреатит, сахарный диабет, пиелонефрит, вегето-сосудистая дистония, бронхиальная астма и фарингит. Следует отметить, что почти четверть беременных (23,7%) сообщили о сопутствующем применении ими в данную беременность наряду с растительными средствами обычных медикаментов: витаминов, препаратов железа, йода и магния, спазмолитиков, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, токолитиков, гестагенов, бронхолитиков, арбидола и препаратов интерферона, актовегина, а также гомеопатических средств (афлубин).

Если большинство респондентов (63,5%) продекларировали использование, по крайней мере, одного растительного средства в течение своей жизни, то 273 (43,8%) беременные использовали, по крайней мере, один из таких продуктов в данную беременность, что может указывать на обеспокоенность женщин их потенциальной тератогенностью. Достоверно чаще использовали растительные средства в течение жизни женщины с семейным доходом менее 5000 руб. (p<0,001), курящие (p<0,001), с хроническими заболеваниями (p<0,001), повторнобеременные (p<0,001).

Результаты опроса свидетельствуют о влиянии срока гестации на использование беременными растительных средств (p=0,041) с пиком таких случаев во II триместре (76,2%). Рост числа случаев использования траволечения в середине гестации частично может объясняться как осторожностью применения женщинами в период органогенеза лечебных средств, так и ростом связанных с беременностью проблем. Типичный профиль женщин, использующих растительные средства во время беременности, свидетельствует, что с большей частотой использовали растительные продукты домохозяйки (p<0,001) и женщины с доходом семьи от 5000 до 15000 руб. (p<0,001). Более часто это были женщины курящие (p<0,001) и с хроническими заболеваниями (p<0,001). Кроме того, среди женщин с прошлым опытом траволечения (p<0,001), как и с сопутствующей фармакотерапией (p<0,001), чаще наблюдалось использование растительных продуктов во время данной беременности. Вместе с тем не обнаружено значимой взаимосвязи между возрастом, образованием, семейным положением и использованием растительных средств, что имело место в ряде исследований других авторов [Gibson P.S. et al., 2001; Nordeng H., Havnen G.C., 2004; Refuerzo J.S. et al., 2005; Forster D.A. et al., 2006; Holst L. et al., 2008; Broussard C.S. et al., 2010]. Следует отметить, что использование женщинами растительных продуктов вне беременности превышает таковую во время беременности (63,5% против 43,8%), указывая на обеспокоенность женщин их потенциальной тератогенностью.

Опрос беременных женщин продемонстрировал, что наиболее часто растительные средства использовались при заболеваниях респираторного тракта, расстройствах ЦНС и инфекции мочевого тракта (рис. 1).

Рисунок 1. Наиболее часто сообщаемые показания для использования растительных средств во время беременности (n=273)*

В табл. 1 представлены 10 наиболее часто используемых беременными растительных средств и основные показания для их применения. Наиболее часто (в 42,5% случаях) российские женщины во время беременности использовали ромашку (Matricaria chamomilla) (перорально или местно). В случае бессонницы и раздражения беременные применяли валериану (Valeriana officinalis) и пустырник (Leonurus quinquelobatus), а в качестве тонизирующего средства зеленый чай (Camellia sinensis), о безопасности которых достоверная информация отсутствует. Еще одной группой растительных средств, активно используемых во время беременности, являются растительные диуретики/антисептики, когда инфекции мочевого тракта во время беременности пытаются лечить с помощью клюквы (Vaccinium macrocarpon) или толокнянки (Arctostaphylos uva-ursi), по-видимому, игнорируя антибактериальные препараты.

Клюква в дозах, обычно присутствующих в продуктах питания, не вызывает никаких проблем у беременных, однако в лечебных дозах ее применение должно быть ограничено. Вместе с тем толокнянка отнесена к категории растительных средств, использование которых потенциально опасно во время беременности [Nordeng H., Havnen G.C., 2004].

Из других растительных диуретиков дополнительно при опросе были названы брусника (Vaccinum vitis idaea) и почечный чай (ортосифон, Orthosiphon staimineus) с неизученным профилем репродуктивной безопасности. Особо следует отметить использование беременными малины (Rubus idaeus), которая применяется главным образом в виде плодов (при простуде или тошноте), хотя в других странах предпочтение отдается листьям, из которых готовится чай, используемый при подготовке к родам. В то же время использование имбиря (Zingiber officinalis), несмотря на широкое распространение за рубежом, очень ограничено.

Таблица 1

Наиболее часто используемые растительные средства и основные показания для их применения по результатам интервьюирования беременных женщин (n=273)

В этой связи обращает внимание, что беременные при опросе почти не упоминали об использовании таких широко распространенных трав, как зверобой (Hypericum perforatum), эхинацея (Echinacea purpurea, E. angustifolia, E. pallida) и гинкго (Ginkgo biloba). В то же время наряду с использованием укропа (Foeniculum vulgare) при нарушениях пищеварения и чеснока (Allium sativum) для лечения простудных заболеваний, дополнительно в первом случае беременные назвали артишок (Cynara scolymus), бессмертник (Helichrysum arenarium) и одуванчик (Taraxacum officinale), а во втором - шалфей (Salvia officinalis), мать-и-мачеху (Tussilago farfara), алтей (Althaea officinalis) и липу (Tilia cordata), профиль безопасности которых при беременности не выяснен. При этом большая часть респондентов применяли продукт в виде высушенного растительного сырья для приготовления настоя (87,2%), остальные - в виде фитопрепаратов промышленного изготовления (12,8%), классифицировав как растительное средство для приготовления чая и фитопрепарат, соответственно. Это может свидетельствовать о преимущественном использовании российскими женщинами растительного сырья, и, соответственно, веры в его большую безопасность в отличие от готовых лекарственных форм, полученных промышленным путем.

Согласно литературным данным, используемые часто беременными ромашка, зеленый чай, укроп и толокнянка, могут быть отнесены к потенциально опасным, что предполагает использовать их с осторожностью. Это указывает, что вектор современных исследований должен быть направлен на изучение потенциального фетального вреда индивидуальных растительных средств. В связи с этим несомненный интерес вызывает мнение беременных женщин об эффективности и безопасности растительных средств по сравнению с обычными медикаментами. Около трети респондентов (37,2%) были уверены в их меньшей эффективности, треть опрошенных считают, что растительные средства одинаково (22,8%) или более эффективны (11,9%), чем обычные медикаменты. Почти треть респондентов (28,1%) затруднились ответить на вопрос об эффективности растительных средств. Отвечая на вопрос о безопасности растительных средств во время беременности четверть опрошенных (25%) затруднились с ответом. Только третья часть женщин были убеждены, что растительные средства одинаково (10,8%) или более безопасны (18,5%), чем обычные медикаменты. Почти половина из опрошенных женщин (45,7%) считают, что растительные средства во время беременности менее безопасны, чем обычные медикаменты.

С проблемой убежденности женщин в безопасности растительных средств по сравнению с обычными медикаментами, тесно связано использование ими источников информации о растительных средствах.

Рисунок 2. Источники информации о растительных средствах во время данной беременности (n=273)*

Как и следовало ожидать, основным источником информации для большинства беременных был акушер-гинеколог (в 65,9% случаев) (рис. 2), в то время как вне беременности это были врач-терапевт (26,3%), друзья и члены семьи (26,3%).

Приверженность и компетентность врачей акушеров-гинекологов в использовании средств растительного происхождения. В опросе приняло участие 63 акушера-гинеколога в возрасте 25-63 лет, главным образом женщины (93,6%). 39 (61,9%) респондентов были представлены врачами стационара, а 24 (38,1%) - женской консультации, преимущественно с длительностью работы по специальности более 10 лет (65,1%). Две трети врачей (76,2%) посчитали, что растительные средства приносят пользу в акушерско-гинекологической практике и рекомендовали их в своей практике пациентам, часто совместно с сопутствующим применением обычных медикаментов (82,5%). Более половины респондентов (55,6%) были согласны с мнением о большей безопасности растительных средств, хотя и менее эффективных (74,6%) по сравнению с обычными ЛС. Однако большинство опрашиваемых врачей (69,8%) выразили согласие, что обращение растительных средств должно регулироваться как обычных медикаментов. При этом, рекомендуя использование растительных средств женщинам во время беременности (82,5%), более половины респондентов (54%) не считают их безопасными в акушерской практике, причем преимущественно это врачи стационара (p<0,001). Кроме того, врачи женских консультаций значительно выше оценивали по 5-балльной шкале Ликерта свою компетентность в информировании пациенток и подготовку в умении охарактеризовать, знании использования и потенциальной опасности растительных продуктов при беременности (p<0,05). Большинство врачей (85,7%) отметили, что они интересуются при назначении обычных ЛС беременным женщинам о приеме ими растительных средств, обратив внимание на важность в получении дополнительных знаний о растительных средствах. Тем не менее, особо следует подчеркнуть, что у большинства респондентов (81,7%) отсутствовали знания о лекарственных взаимодействиях растительных средств. Наиболее часто акушеры-гинекологи в своей практике рекомендовали беременным женщинам растительные средства в качестве успокаивающих (валериана, пустырник), мочегонных и при инфекции мочевого тракта (толокнянка, клюква), что отличается от предпочтений самих беременных (табл. 1).

Рисунок 3. Источники информации акушеров-гинекологов о растительных средствах, используемых во время беременности (n=63)*

На рис. 3 показаны основные источники, из которых врачи получали информацию о растительных средствах, среди которых наиболее часто были названы справочная литература (в 60,3% случаев) и Интернет (31,7%).

Приверженность и компетентность фармацевтов к рекомендации подходящих безрецептурных препаратов и растительных средств, и оценка обоснованности даваемой ими информации беременным женщинам. В опросе приняло участие 138 фармацевтов/провизоров, занимающихся отпуском ЛС. Все участники опроса были женщины, из которых 24 (17,3%) специалистов были с высшим образованием. Следует отметить, что не наблюдалось каких-либо различий в ответах между специалистами с высшим и средним образованием. По данной специальности менее 6 лет работало 69% респондентов, 6-10 лет - 23% и более 10 лет - 8%, причем первостольником работали менее 6 лет 82%, 6-10 лет - 16% и более 10 лет - 2% фармацевтов. Свое положительное отношение к самолечению во время беременности выразила только пятая часть респондентов (22%), в то время как 78% были настроены негативно, и их доля возрастала в два раза с увеличением стажа работы.

Респонденты отметили, что в половине случаев (55%) они консультируют беременных о гомеопатических средствах, что примерно в два раза больше консультаций об использовании безрецептурных препаратов (31%) и растительных средств (28%). В то же время, по мнению 56% респондентов, беременные часто консультируются с лечащим врачом перед покупкой в аптеке безрецептурных или растительных препаратов. Причем пятая часть (20,3%) фармацевтов при обращении беременных за покупкой в аптеку, всегда отправляют их для консультации с врачом, а еще 48% респондентов делают это часто. Фармацевтов спросили о типе даваемых ими рекомендаций беременным, на которые были даны несколько ответов: использование препаратов в 63%, информация о гигиенических средствах и здоровом образе жизни в 48%, о симптомах заболевания в 13% случаев.

Результаты исследования свидетельствуют, что фармацевты наиболее часто направляют беременных к наблюдающему их врачу при жалобах на боль в спине или пояснице и утренней тошноте и/или рвоте. При этом чаще всего фармацевты рекомендовали медикаментозное лечение при головной боли и лихорадке, простудных заболеваниях, диспепсии и запоре (табл. 2). В табл. 3 приведены различные ЛС, рекомендуемые фармацевтами беременным при каждой ситуации. Вместе с тем, о рекомендации гомеопатических средств женщинам во время беременности утвердительно ответили 78,5% респондентов, особенно при простудных заболеваниях (от 15 до 51%), наиболее часто упоминая оциллококцинум, стодаль, афлубин, коризалию и гомеовокс. Предпочтительная рекомендация беременным гомеопатических препаратов свидетельствует об уверенности опрашиваемых фармацевтов в безопасности этой категории лекарств. Однако не следует забывать, что часто гомеопатические средства включают синтетические активные вещества и растительные продукты, что требует дополнительных исследований их безопасности. Анкета также включала два вопроса о возможности приема беременными специфических препаратов: ранитидина и золпидема. В обоих случаях почти все фармацевты порекомендовали прекратить прием препаратов независимо от срока гестации и проконсультироваться у врача. При этом для нормализации сна и устранения беспокойства 67,6% респондентов порекомендовали беременным обратиться к врачу, а около трети (32,3%) - предложили беременным при бессоннице вместо приема золпидема траволечение с использованием валерианы или пустырника.

Следует обратить внимание, что фармацевты давали более правильные рекомендации, когда их спрашивали как правильно лечить тот или иной симптом, нежели когда необходимо избежать приема ЛС. Были и ошибочные с позиции фармакологии рекомендации фармацевтов, когда предлагались беременным женщинам ЛС без клинических или экспериментальных обоснований их применения во время беременности, потенциально опасные ЛС (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендация фармацевтами лекарственных средств при симптоматическом лечении беременных

Например, в конце беременности при головной боли рекомендовались ибупрофен и ацетилсалициловая кислота. В безопасности средств растительного происхождения не высказали сомнения 23,9% респондентов, хотя большинство фармацевтов считает, что они по сравнению с обычными ЛС менее безопасны (37,6%) или одинаково небезопасны (35,3%). В эффективности растительных препаратов сомневалось 55,7% респондентов, хотя об их одинаковой эффективности с обычными медикаментами убеждены 39,8%. В то же время более половины фармацевтов (65,2%) сообщили, что при покупке растительных средств они информируют пациента об их качестве и рисках применения при беременности. Наиболее часто (более 10% ответов) рекомендация фармацевтами средств растительного происхождения касалась простудных заболеваний, утренней тошноты и венозной недостаточности (табл. 3).

Таблица 3. Ответы фармацевтов на вопросы анкеты, связанные с симптоматическим лечением при беременности*

На рис. 4 приводится топ-10 лекарственных трав, рекомендуемых фармацевтами беременным женщинам. Только треть респондентов рекомендовали беременным растительные продукты, предпочитая в 2/3 случаев ромашку, валериану, укроп и пустырник. Ещё примерно в 40% случаев это были толокнянка, малина, эхинацея, клюква и касторовое масло. Следует отметить, что российские фармацевты в отличие от своих зарубежных коллег почти не советовали беременным использовать ряд растительных продуктов. Например, препараты из зверобоя, используемого для лечения мягкой и умеренной депрессии, нарушений сна и вирусных инфекций, имбиря, который в акушерской практике традиционно используется в качестве противорвотного средства, гинкго, используемого в качестве средства, улучшающего мозговое кровообращение, и женьшеня (Panax ginseng) как тонизирующего средства, безопасность которых остается под сомнением. Почти никто из опрашиваемых фармацевтов не порекомендовал беременным и использование препаратов чеснока, что может быть связано с его широким применением в качестве компонента пищи.

Рисунок 4. Топ-10 лекарственных трав, рекомендуемых фармацевтами при беременности (%)*

В заключение следует подчеркнуть, что данный опрос мнения фармацевтов не позволяет в действительности оценить истинные рекомендации и отпуск фармацевтами ЛС беременным женщинам. Фармацевты в качестве первого звена профессионалов здравоохранения играют важную роль в консультировании беременных женщин. Однако они не всегда могут дать адекватный и доказательный совет беременным, что касается безрецептурных препаратов и средств растительного происхождения, которые часто представлены комбинациями из нескольких активных и индифферентных ингредиентов. В связи с этим возникает необходимость разработки образовательных программ для специалистов здравоохранения, умеющих правильно донести доказательную информацию специфическим группам пациентов, особенно беременным женщинам.

Выводы

1. В результате систематизированного обзора фармакоэпидемиологических исследований использования средств растительного происхождения в мировой практике определены основные тенденции подобных исследований: изучение эффективности, безопасности и распространенности использования средств растительного происхождения, а также определение типичного профиля женщин, использующих растительные продукты при беременности.

2. Во время беременности 43,8% респондентов использовали, по крайней мере, одно растительное средство. Отмечается влияние прошлого опыта траволечения (p<0,001) и срока гестации (p=0,041) с пиком случаев использования растительных средств во II триместре (76,2%). Типичный профиль пользователей представлен домохозяйками (p<0,001), женщинами с доходом семьи от 5000 до 15000 руб. (p<0,001), курящими (p<0,001), с хроническими заболеваниями (p<0,001) и сопутствующей фармакотерапией (p<0,001).

3. Наиболее часто беременные женщины использовали растительные средства при заболеваниях респираторного тракта (в 39,9% случаев), расстройствах ЦНС (17,6%) и инфекции мочевого тракта (17,2%). Среди наиболее популярных растительных средств были ромашка (в 42,5% случаев), валериана (36,6%), зеленый чай (29,7%), клюква (27,8%) и чеснок (20,5%).

4. Только треть женщин были убеждены, что растительные средства одинаково или более безопасны во время беременности, чем обычные ЛС, треть респондентов также были уверены в их меньшей эффективности. Основным источником информации о растительных средствах для беременных в большинстве случаев был акушер-гинеколог (65,9%), в то время как вне беременности это были врач-терапевт (26,3%), друзья и члены семьи (26,3%).

5. Две трети акушеров-гинекологов выразили уверенность в практической пользе растительных средств, часто рекомендуя их использование женщинам с сопутствующим применением обычных медикаментов. Тем не менее, более половины респондентов (54%) не считают их безопасными в акушерской практике, причем преимущественно это врачи стационара (p<0,001). При этом у врачей женских консультаций была значительно выше по шкале Ликерта самооценка компетентности в информировании пациенток и подготовки в умении охарактеризовать, знании использования и потенциальной опасности растительных продуктов при беременности (p<0,05). Вместе с тем у большинства опрошенных врачей (81,7%) отсутствовали знания о лекарственных взаимодействиях растительных средств. Основными источниками, из которых врачи получали информацию о растительных средствах, наиболее часто ими назывались справочная литература (в 60,3% случаев) и Интернет (31,7%).

6. Положительное отношение к самолечению во время беременности выразила только пятая часть фармацевтов (22%). Доля отрицательно настроенных с увеличением стажа работы возрастала в два раза. Наиболее часто консультации фармацевтов беременных касались гомеопатических средств (в 55% случаев), что примерно в два раза больше доли консультаций об использовании безрецептурных препаратов (31%) и растительных средств (28%). Причем фармацевты давали более правильные рекомендации о лечении того или иного симптома, нежели когда необходимо было избежать приема ЛС.

7. В безопасности средств растительного происхождения не сомневались только четверть фармацевтов, а в их эффективности сомнения выразили половина респондентов. Более половины респондентов сообщили, что при покупке растительных средств они информируют пациента об их качестве и рисках применения при беременности. Наиболее часто (более 10% ответов) рекомендация фармацевтами средств растительного происхождения касалась простудных заболеваний, утренней тошноты и венозной недостаточности. В 2/3 случаев респонденты предпочитали рекомендовать ромашку, валериану, укроп и пустырник.

Научно-практические рекомендации

1. Рекомендовать проведение проспективных и ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований использования женщинами во время беременности индивидуальных лекарственных трав для целенаправленного изучения репродуктивного риска.

2. Необходимо повышение компетентности акушеров-гинекологов, работающих как в первичном звене, так и в стационаре, в отношении использования растительных средств, особенно в сочетании с сопутствующей фармакотерапией для минимизации риска лекарственных взаимодействий.

3. Считать целесообразным для оптимизации фармацевтического менеджмента использования средств растительного происхождения особыми популяциями пациентов с целью лучшей компетентности фармацевтов рекомендовать образовательные программы в курсе фармакогнозии.

4. Рекомендовать включение в программы фармацевтического образования и постдипломного повышения квалификации рекомендации о недопустимости выполнения фармацевтами функций врачей в плане назначения и/или рекомендаций пациентам ЛС.

Список работ

1. Горшкова Н.В. Участие фармацевтов в системе фармаконадзора и мониторинге безопасности фармацевтических продуктов / Решетько О.В., Горшкова Н.В. // Ремедиум. - 2008, №7, С. 28-30.

2. Горшкова Н.В. Современное состояние проблемы использования лекарственных средств растительного происхождения / Решетько О.В., Горшкова Н.В., Луцевич К.А. // Ремедиум. - 2008, №12, С. 22-26.

3. Горшкова Н.В. Фармакоэпидемиологическая оценка безопасности фитопрепаратов и пути минимизации риска их лекарственных взаимодействий / Решетько О.В., Горшкова Н.В., Луцевич К.А., Рыженкова И.Г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2009, Т. 18, № 5, С. 74-80.

4. Горшкова Н.В. Регуляторный статус и проблема безопасности средств растительного происхождения / Решетько О.В., Горшкова Н.В., Луцевич К.А., Семибратова А.М. // Ремедиум. - 2010, №5, С. 30-33.

5. Горшкова Н.В. Самолечение лекарственными средствами растительного происхождения во время беременности / Решетько О.В., Горшкова Н.В., Ардентова Н.Н., Рыженкова И.Г. // Клиническая фармакология и терапия. - 2010, Т. 19, №6, С. 194-195.

6. Горшкова Н.В. Систематизированный обзор использования лекарственных средств растительного происхождения при беременности / Решетько О.В., Луцевич К.А., Горшкова Н.В., Яковлева О.В. // Педиатрическая фармакология. - 2011, Т.8, №1, С. 90-100.

Размещено на Allbest.ru