1

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН»

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Центр реабилитации Управления делами Президента РФ

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Использование дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом

14.00.39 - ревматология

Статун Алла Николаевна

Волгоград - 2006

Работа выполнена в ГУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Центре реабилитации Управления делами Президента РФ

Научный руководитель: член - корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор РОМАНОВ Александр Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НОСКОВ Сергей Михайлович;

доктор медицинских наук ЛЕМПЕРТ Борис Аркадьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Защита состоится 15 февраля 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), на борьбу с которыми направлена Декада костей и суставов, инициированная ВОЗ, имеют достаточно широкую распространенность и проявляют четкую тенденцию к увеличению их удельного веса среди других заболеваний (Вялков А.И. и др., 2001). В России за период 1999-2003 гг. заболеваемость БКМС на 100 000 населения выросла на 23,9%, в то время как общая заболеваемость -- на 11,3% (Фоломеева О.М. и др., 2005).

Ревматоидный артрит (РА) -- типичный представитель БКМС, занимает особое место среди других ревматических заболеваний. И хотя его распространенность (от 0,5 до 1,5%) среди взрослого населения в несколько раз меньше, чем остеоартроз (от 15 до 25%), он считается одним из самых тяжелых заболеваний суставов, так как поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста (чаще женщин), и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, быстро приводящим к нарушению функции суставов, их анкилозированию, тугоподвижности, длительной и стойкой потере трудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной (на 5-10 лет) смерти.

Доказано, что уже в течение первых 3-5 лет болезни около 30-40% больных РА становятся инвалидами, а по мере дальнейшей эволюции РА этот процент значительно увеличивается (Носков С.М., 2006, Mau et al., 1986).

Помимо значительного экономического ущерба для общества, приносимого РА, больные вследствие затруднений в передвижении, самообслуживании, контактах с людьми психологически чувствуют свою неполноценность и определенную общественную изоляцию, и поэтому борьба с РА является актуальной медико-социальной проблемой.

Благодаря современной медикаментозной терапии удается снизить активность ревматоидного процесса, существенно замедлить его прогрессирование, но восстановить или значительно улучшить нарушенные функции суставов при этом удается далеко не всегда. Использование различных физиотерапевтических методов, массажа, мануальной терапии в реабилитации больных РА существенно дополнили эффективность медикаментозной терапии, однако не решили проблемы восстановления нормального двигательного стереотипа больных. Большие надежды возлагались на лечение движением и, в частности, на лечебную физкультуру (ЛФК). И хотя большинство врачей осознают ее полезность и необходимость, чаще всего ей отводят одно из последних мест в лечении больных РА. Это связано и с дефицитом квалифициро-ванных специалистов ЛФК, и часто неправильной методикой проведения занятий, неправильной дозировкой физических нагрузок (ФН), с игнорированием клинических особенностей заболевания, фаз и боязнью обострения заболевания на фоне ФН, следствием чего становится малая эффективность этого метода, приводящая к разочарованию как врачей, так и пациентов.

В своей работе мы использовали новый методический подход к использованию ЛФК в комплексной реабилитации больных ЛФК с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и функционального класса (ФК) суставов, степени физической подготовки больного и в соответствие с этим тщательной дозировки ФН.

Подобный методический подход к использованию ЛФК в комплексной реабилитации больных мы считаем перспективным и актуальным.

Цель работы.

Повышение качества комплексной реабилитации больных ревматоидным артритом с использованием дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме.

Задачи работы.

1. Определить референтные величины (условную норму) показателей объема движений в суставах верхних и нижних конечностей, длины их окружности, активности церулоплазмина (ЦП), ксантиноксидазы (КО), антитриптической активности (АТА) в сыворотке крови у здоровых людей.

2. Сформировать три клинически сопоставимых группы больных РА и соответствующие подгруппы для проведения сравнительных исследований по эффективности лечения с использованием изолированной медикаментозной терапии, методов традиционной и дробной ЛФК.

3. Разработать комплексы лечебной гимнастики с использованием дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме у больных РА с учетом степени активности патологического процесса, стадии поражения и ФК суставов.

4. Исследовать активность ЦП, КО, АТА в сыворотке крови, определить индекс DAS28-3, боль по шкале ВАШ, баллы по анкете HAQ-FDI, длительность утренней скованности, объем движений (сгибание, разгибание, супинация, пронация и отведение) в пораженных суставах и длину их окружности при поступлении на лечение, через 10-12 дней лечения, перед выпиской и через один месяц после выписки из стационара у больных РА с использованием медикаментозной терапии без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК.

5. Провести сравнительные исследования эффективности комплексной реабилитации больных РА по критериям EULAR и ACR в исследуемых группах больных с медикаментозной терапией без ЛФК, методов традиционной и дробной ЛФК.

Научная новизна работы.

Разработаны комплексы физических статодинамических упражнений для занятий ЛФК больных РА с учетом степени активности ревматоидного процесса, стадии поражения и ФК суставов.

Новизна используемого метода ЛФК, в отличие от метода традиционной ЛФК с одноразовыми занятиями в день 3-4 раза в неделю, заключается в проведении 5-6 кратных занятий в день ежедневно, что обеспечивает равномерное распределение физических нагрузок в течение дня, лучшую их переносимость вследствие уменьшения продолжительности разового занятия и количества используемых упражнений при увеличении объема суммарной физической нагрузки в день. Это приводит к более высокой эффективности реабилитации больных РА.

Впервые при занятиях ЛФК для оценки степени активности ревматоидного процесса и влияния физических нагрузок на его эволюцию было использовано определение активности комплекса ферментов: КО, АТА, ЦП, являющихся весьма чувствительными индиикаторами патологического процессса, что позволило с учетом клинических данных доказать отсутствие негативного влияния используемого метода ЛФК на выраженность активности ревматоидного процесса. Показано также, что методически правильное использование ЛФК дает достаточную эффективность и при высокой (III) степени РА.

Практическая ценность.

Используемый метод ЛФК с применением дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме показал достаточно высокую эффективность в комплексной реабилитации больных РА с различной активностью ревматоидного процесса, функциональными возможностями суставов и преимущество в сравнении с традиционно применяемыми методами ЛФК. В связи с тем, что комплексы для разового занятия ЛФК состоят из 4-8 упражнений, они легко запоминаются больными РА и могут выполняться ими самостоятельно после предварительного изучения с помощью врача, инструктора ЛФК. Контроль интенсивности физических нагрузок, общего состояния по динамике пульса и частоты дыхания также доступен для больных, и поэтому данный метод ЛФК может быть использован в реабилитации больных РА как в амбулаторно-стационарных условиях, так и самостоятельно в домашних условиях под периодическим контролем врача.

Пяти-шестиразовые занятия ЛФК в день (особенно самостоятельные) предполагают активное участие больного в лечебном процессе, чего сложно добиться использованием только медикаментозной терапии или физиотерапии, воспитывают волевые качества больного, его веру в излечение, что способствует его физической и психо-социальной реабилитации.

Внедрение в практику.

Методы определения активности КО, ЦП и АТА в сыворотке крови для уточнения степени активности процесса у больных РА, метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в лечении больных РА внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований в ревматологии, их возможностями, методом дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме в комплексной реабилитации больных РА систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2004-2006 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, Юбилейной научной конференции ГУ НИИ КиЭР РАМН (2005 г.).

Апробация работы проводилась на совместном заседании ученого Совета ГУ НИИ КиЭР РАМН и кафедры госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение ЛФК в комплексном лечении больных РА дает более положительный результат, чем медикаментозная терапия без ЛФК.

Использование в комплексной реабилитации больных РА дробных физических нагрузок на стационарном этапе имеет существенное преимущество в эффективности лечения как по сравнению с больными РА, не использующими ЛФК, так и использующими традиционные методы ЛФК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 275 страницах компьютерного текста и состоит из введения, части I -- обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о механизмах воздействия физических нагрузок на организм больных РА и некоторых результатов применения различных методов ЛФК при ревматических заболеваниях суставов; части II -- собственных исследований, состоящей из 7 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы иссле-дований и реабилитации, результаты исследований, обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций. Имеется приложение на 247 страницах. Диссертация иллюстрирована 119 таблицами, 6 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Список литературы содержит 274 источника, из которых 136 отечественных и 138 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находились 208 больных РА, из которых 148 (71,2%) женщин и 60 (28,8%) мужчин. Средний возраст больных 42,50,52 лет, средняя продолжительность заболевания -- 7,240,33 лет. В соответствии с критериями АРА и индексом DAS28(3) I степень активности ревматоидного процесса установлена у 43 (20,7%), II степень -- у 133 (63,9%) и III степень -- у 32 (15,4%). Исходя из поставленных целей и задач были сформированы 3 группы больных РА: 1 группа была представлена 30 больными(средний возраст которых -- 42,21,3 года, продолжительность болезни -- 6,50,8 лет). И, в зависимости от активности процесса, была разделена на 3 подгруппы: 1 подгруппу составили 5 больных с I степенью активности процесса, 2 подгруппу -- 20 больных со II степенью и 3 подгруппу -- 5 больных с III степенью активности. Каждая подгруппа, в учетом стадии поражения суставов и ФК была разбита еще на 2 подгруппы: в “а” подгруппу входили больные с I-II стадиями и ФК - 1-2; в “б” -- подгруппу -- больные РА с III-IV стадиями и ФК - 3-4. Больные этой группы получали общепринятую медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, но не занимались ЛФК, и вся группа в дальнейшем именовалась как 1 контрольная группа (контр.1).

2 группу составили 82 больных РА, средний возраст которых составил 42,90,8 лет, средняя продолжительность заболевания -- 6,920,47 лет. Эта группа также, в зависимости от активности процесса, распределена на 3 подгруппы: 1 подгруппа (I степень) -- 18 больных РА, 2 подгруппа (II степень) -- 52 и 3 подгруппа -- 12 (III степень). Каждая подгруппа также была разделена на “а” и “б” подгруппы. Больные этой группы получали терапию, аналогичную 1 контрольной, кроме этого в комплекс лечения была включена ЛФК по традиционному методу. Эта группа в дальнейшем именовалась как контрольная группа 2 (контр.2).

В 3 группу вошли 96 больных РА, средний возраст которых -- 42,40,8 лет, средняя продолжительность заболевания -- 7,750,54 лет. Эта группа так же была разделена на 3 подгруппы, включающие соответственно 20, 61 и 15 больных РА, а каждая подгруппа -- еще дополнительно на “а” и “б” подгруппы. Все больные этой группы, помимо общепринятой медикаментозной терапии, ФТЛ, массажа, занимались ЛФК по методу дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме. В дальнейшем эта группа именовалась как опытная, или группа 3.

Больные всех 3 групп были клинически сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, степени активности процесса, стадии поражения суставов, ФК, характеру медикаментозной терапии, клинико-биохимическим показателям. Из исследования исключались больные старше 60 лет и с тяжелыми поражениями внутренних органов. Формирование групп осуществлялось по мере поступления больных в стационар.

В работе проводились определения амплитуды движений: сгибания, разгибания, пронации, супинации, отведения в нормальных (у здоровых) и пораженных суставах, длина их окружности по общепринятым правилам.

Анализ этих показателей проводился как по каждому суставу, так и по суммарным различиям по отдельным движениям во всех пораженных суставах и их длины окружности.

Определялось также число болезненных и припухших суставов (ЧБС) и (ЧПС), выраженность боли по шкале ВАШ (100 мм линейка), индекс DAS28 по 3 параметрам (ЧБС, ЧПС, СОЭ) по общепринятой формуле, баллы по анкете HAQ.

Проводились оригинальные энзимные исследования в сыворотке крови: активности церулоплазмина (ЦП) по методу Э.Тена (1981), ксантиноксидазы (КО) по модифицированному методу Калькара - Дячиной (32), антитриптической активности крови (АТА) по методу Нартиковой и Пасхиной (73), а также общепринятые клинико-биохимические и иммунологические исследования: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобин, СОЭ, фибриноген, общий анализ мочи, С-реактивный белок (СРБ), иммуноглобулины, РФ, циркулирующие иммунные комплексы.

Суммарная оценка эффективности лечения больных РА проводилась по критериям EULAR, по динамике индекса DAS28, где его уменьшение на 1,2 балла и более расценивалось как хорошая эффективность, менее 1,2, но более 0,6 -- как удовлетворительная и менее 0,6 -- как неудовлетворительная.

Параллельно проводилась оценка эффективности лечения по критериям ACR (Американской коллегии ревматологов), исходя из динамики ЧБС, ЧПС, боли по шкале ВАШ, баллов по анкете HAQ, продолжительности утренней скованности (Felson D. et. al., 1993). Уменьшение этих показателей в процессе лечения на 70% и более (ACR 70) считалось как очень хороший эффект, на 50-69% (ACR 50) -- как хороший, на 20-49% (ACR 20) -- как удовлетворительный и менее 20% -- как неудовлетворительный.

Использовались также инструментальные методы исследований (ЭКГ, УЗИ, рентгенография). Статистическая обработка данных проводилась на ПК с использованием програмного пакета “Statistica 6”. Применялись методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (M), ошибки средней арифметической (m), параметрические и непараметрические критерии Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни. За достоверные отличия принимались значения на уровне 95% значимости (p0,05).

В комплексной реабилитации больных РА использовались два метода ЛФК: 1. Традиционный метод, при котором занятия ЛФК проводились 1 раз в день в течение 25-40 минут, 3 раза в неделю. Комплексы упражнений состояли из 20-25 упражнений, физическая нагрузка давалась однократно на весь опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и дыхательную систему. 2. Метод дробных физических нагрузок в статодинамическом режиме с 5-6 разовыми занятиями в течении дня ежедневно. За 1 занятие длительностью 5-15 минут проводилось 4-8 физических упражнений с частотой повторений 3-7 раз каждое с перерывом в 5-10 секунд.

Использовались статические, изотонические, изометрические, динамические, дыхательные упражнения в различные фазы дыхания и с различными исходными положениями. За одно занятие включались не все группы мышц, но за 5-6 кратные занятия в день обеспечивалась физическая нагрузка (ФН) на большинство пораженных и непораженных суставов, чем достигался принцип “рассеивания” ФН, которая в итоге оказывалась даже больше, чем при традиционном методе, но переносилась значительно легче. Подбор физических упражнений проводился в соответствии со степенью активности ревматоидного процесса, стадии поражения и ФК суставов. Занятия ЛФК у больных проводились в стационарный период и на протяжении 1 месяца после выписки из стационара.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты исследований активности ЦП, КО, АТА у здоровых не выявили их зависимости от пола и возраста и в дальнейших исследованиях эти факторы не учитывались.

Результаты проведенных исследований у больных контрольной групппы 1 (без ЛФК), контрольной группы 2 (традиционная ЛФК) и опытной группы (дробная ЛФК) показали положительную динамику всех изученных и указанных выше показателей, зафиксированных как за период стационарного лечения, так и через 1 месяц после выписки из стационара.

Однако степень выраженности этой динамики имела определенные различия, которые представлены ниже.

РА -- I степень активности процесса.

Результаты сопоставления клинико-лабораторных показателей через 10-12 дней (табл. 1,2) после поступления в стационар больных РА с I степенью активности процесса в контрольной группе 1 (без ЛФК) и контрольной группе 2 (традиционная ЛФК) не выявили существенных различий по степени снижения активности ЦП, КО, АТА, а также СОЭ, уменьшению ЧБС, ЧПС, но индекс DAS28 уменьшился в большей степени (р0,05) у больных контр.2.

Сравнение динамики объема движений в суставах показало боль-шее увеличение амплитуды сгибания в правых проксимальных межфа-ланговых суставах (ПрМФС) кистей (р0,05), разгибания в правых и ле-вых пястнофаланговых суставах (ПФС) (р0,05), правых ПрМФС (р0,05) у больных 1а подгруппы (трад. ЛФК), по сравнению с 1а подгруппы (без ЛФК). Тем не менее, положительная динамика большинства показателей, хотя и не всегда достоверная, была более выражена у больных РА контр. группа 2. По суммарным данным различий, происшедших в объемах движений суставов и их длине окружности (табл. 4,5), в контрольной группе 2, по сравнению с контр. 1, в большей степени увеличилась амплитуда сгибания, разгибания (все р0,001), супинации (р0,01), пронации и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (все р0,001). Причем амплитуда движений в “а” подгруппах увеличилась больше, чем в “б” подгруппах. ксантиноксидаз сустав ревматоидный артрит

У больных опытной группы (дробная ЛФК), по сравнению с контр. 1 (без ЛФК), за 10-12 дней лечения (табл. 1,3) произошло значительное уменьшение индекса DAS28 (р0,001), ЧБС (р0,05) и ЧПС (р0,001). Энзимных различий не выявлено как по группам, так и по подгруппам. Анализ суммарных различий клинико-лабораторных показателей показал, что у больных опытной группы, по сравнению с контр. 1 (табл. 4,6), значительно увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (все р0,001). Аналогичные различия выявлены как по “а” подгруппам, так и “б” подгруппам.

У больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 (трад. ЛФК), через 10-12 дней лечения более значимо уменьшился индекс DAS28 (р0,01) и ЧПС (р0,001), а у больных 1а (опытн.), по сравнению с 1а (контр. 2), уменьшились индекс DAS28 (р0,01), ЧПС (р0,01) и СОЭ (р0,05). У больных 1б (опытн.), по сравнению с 1б (контр. 2), зафиксировано большее уменьшение ЧПС (р0,05).

Суммарный объем движений в суставах больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 группой, за 10-12 дней лечения (табл. 5,6) увеличился в большей степени: сгибание (р0,001), разгибание (р0,001), супинация (р0,01). Аналогичные различия выявлены и по “а” и “б” подгруппам.

Суммарные различия по длине окружности пораженных суставов в сторону уменьшения также были более выражены в опытной группе, как “а” подгруппе, так и “б” подгруппе.

Далее сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей был проведен по окончании курса стационарного лечения. У больных с трад. ЛФК, по сравнению с контр. 1, существенных различий по активности ЦП, КО, а также СОЭ, индексу DAS28, ЧБС, ЧПС, боли по шкале ВАШ, баллам HAQ, длительности утренней скованности не определялось, но более значительно снизилась АТА (р0,05) По отдельным суставам, и по средним величинам различий увеличилась амплитуда сгибания, супинации, пронации (все р0,05). По “а” подгруппам больше увеличилась амплитуда сгибания (р0,05), а по“б” подгруппам -- сгибания (р0,01) и супинации (р0,05). Суммарные данные по длине окружности также показали, что у больных контр. 2, по сравнению с контр.1, значительно уменьшилась длина окружности воспаленных суставов (р0,01).

У больных опытной группы, по сравнению с контрольной группой 1(без ЛФК), по окончании курса стационарного лечения не выявлено существенных различий по динамике индекса DAS28, ЧБС, ЧПС, длительности утренней скованности, боли по шкале ВАШ, баллам HAQ, активности ЦП, КО, уровню СОЭ, но установлено значительное увеличение амплитуды сгибания (р0,001), разгибания (р0,01), супинации (р0,001), пронации и уменьшение длины окружности суставов (все р0,001).

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели больных РА в процессе лечения (контрольная группа № 1)

Контингент	Стат. пок-ли	ЦП	КО	АТА	DAS28	ЧБС	ЧПС	СОЭ
Здоровые, n=30	M m	24,1 0,86	3,0 0,05	28,9 0,77	--	--	--	--
I степень активности
Больные РА, поступление, n=5	M m	29,0 1,14	3,52 0,15	38,0 1,58	2,86 0,1	4,6 0,75	2,2 0,37	15,6 0,75
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=5	M m	27,9 0,93	3,44 0,14	36,6 1,12	2,67 0,03	4,0 0,55	1,8 0,2	15,4 0,25
Больные РА, перед выпиской, n=5	M m	26,0 0,63	3,22 0,06	33,2 0,49	1,87 0,11	1,60 0,4	0,6 0,25	13,4 0,25
Больные РА, через месяц после выписки, n=3	M m	24,7 0,33	3,07 0,03	31,7 0,33	1,3 0,22	1,32 0,26	0,38 0,24	12,1 0,33
II степень активности
Больные РА, поступление, n=20	M m	35,0 0,99	4,02 0,1	42,9 0,62	4,13 0,1	9,3 0,65	4,85 0,33	32,8 1,12
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=20	M m	33,7 0,88	3,87 0,09	40,8 0,48	3,99 0,12	7,85 0,62	4,15 0,28	31,2 1,11
Больные РА, перед выпиской, n=20	M m	29,6 0,56	3,36 0,05	34,5 0,24	2,75 0,07	3,1 0,22	2,0 0,15	25,4 1,12
Больные РА, через месяц после выписки, n=15	M m	27,6 0,56	3,24 0,02	33,0 0,25	2,39 0,16	2,53 0,23	1,68 0,19	19,3 0,88
III степень активности
Больные РА, поступление, n=5	M m	38,8 0,58	4,46 0,14	36,8 0,37	5,7 0,19	11,4 1,03	8,6 0,4	45,0 1,0
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=5	M m	37,6 0,4	4,3 0,14	36,0 0,45	5,06 0,16	10,0 0,89	6,8 0,37	43,2 1,07
Больные РА, перед выпиской, n=5	M m	31,6 0,25	3,66 0,09	35,2 0,37	3,32 0,12	4,4 0,25	3,0 0,32	33,2 1,24
Больные РА, через месяц после выписки, n=3	M m	30,0 --	3,27 0,03	34,0 0,58	2,93 0,26	3,84 0,32	2,56 0,34	24,8 1,11

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели больных РА в процессе лечения (контрольная группа № 2)

Контингент	Стат. пок-ли	ЦП	КО	АТА	DAS28	ЧБС	ЧПС	СОЭ
Здоровые, n=30	M m	24,1 0,86	3,0 0,05	28,9 0,77	--	--	--	--
I степень активности
Больные РА, поступление, n=18	M m	30,5 0,79	3,64 0,07	38,7 0,7	2,87 0,06	4,33 0,24	2,33 0,16	16,8 0,91
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=18	M m	29,1 0,67	3,48 0,06	36,0 0,52	2,5 0,06	3,28 0,23	1,67 0,11	15,8 0,65
Больные РА, перед выпиской, n=18	M m	26,3 0,37	3,18 0,03	31,4 0,28	1,68 0,08	1,11 0,16	0,56 0,12	13,1 0,44
Больные РА, через месяц после выписки, n=10	M m	25,3 0,23	3,06 0,03	30,1 0,35	1,71 0,13	1,16 0,24	0,62 0,18	12,5 0,28
II степень активности
Больные РА, поступление, n=52	M m	35,2 0,59	4,21 0,06	43,0 0,35	4,18 0,05	9,83 0,4	4,1 0,18	35,2 1,22
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=52	M m	33,2 0,51	3,92 0,05	39,9 0,29	3,77 0,05	8,02 0,35	3,31 0,13	30,5 1,04
Больные РА, перед выпиской, n=52	M m	28,5 0,3	3,33 0,02	33,5 0,17	2,54 0,04	2,6 0,13	1,62 0,09	21,8 0,81
Больные РА, через месяц после выписки, n=28	M m	26,2 0,29	3,15 0,02	31,4 0,16	1,99 0,14	1,82 0,19	1,28 0,21	16,7 0,54
III степень активности
Больные РА, поступление, n=52	M m	35,2 0,59	4,2 0,06	43,0 0,35	4,18 0,05	9,83 0,40	4,30 0,18	35,2 1,22
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=52	M m	33,2 0,51	3,92 0,05	39,9 0,29	3,77 0,05	8,02 0,35	3,31 0,13	30,5 1,04
Больные РА, перед выпиской, n=52	M m	28,5 0,3	3,33 0,02	33,5 0,17	2,54 0,04	2,60 0,13	1,62 0,09	21,8 0,81
Больные РА, через месяц после выписки, n=28	M m	26,2 0,29	3,15 0,02	31,4 0,16	1,99 0,05	1,82 0,11	1,28 0,11	16,7 0,54

Аналогичные различия по объему движений и длине окружности суставов выявлены как для “а”, так и “б” подгрупп.

У больных опытной группы, по сравнению с контр. 2, по окончании стационарного лечения существенных различий по всем изученным клинико-лабораторным показателям не выявлено, но средние величины амплитуды сгибания, разгибания, супинации, пронации (все р0,001) в опытной группе увеличились больше, а длина окружности суставов стала меньше (р0,001). Аналогичные различия установлены для “а” и “б” подгрупп.

Таблица 3. Клинико-лабораторные показатели больных РА в процессе лечения (опытная группа)

Контингент	Стат. пок-ли	ЦП	КО	АТА	DAS28	ЧБС	ЧПС	СОЭ
Здоровые, n=30	M m	24,1 0,86	3,0 0,05	28,9 0,77	--	--	--	--
I степень активности
Больные РА, поступление, n=20	M m	31,6 0,78	3,71 0,07	39,1 0,58	2,93 0,05	4,75 0,29	2,30 0,15	16,5 0,41
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=20	M m	29, 0,62	3,50 0,06	36,6 0,51	2,28 0,04	2,80 0,19	1,16 0,09	15,1 1,04
Больные РА, перед выпиской, n=20	M m	26,1 0,42	3,13 0,03	31,2 0,27	1,59 0,08	1,10 0,16	0,25 0,10	12,9 0,32
Больные РА, через месяц после выписки, n=11	M m	24,1 0,27	2,88 0,02	29,5 0,28	1,39 0,10	1,02 0,18	0,22 0,16	11,9 0,28
II степень активности
Больные РА, поступление, n=61	M m	35,9 0,51	4,15 0,04	43,5 0,34	4,27 0,06	8,79 0,42	4,79 0,17	32,1 0,59
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=61	M m	33,1 0,44	3,85 0,04	40,3 0,28	3,52 0,06	6,05 0,33	3,25 0,13	29,3 5,09
Больные РА, перед выпиской, n=61	M m	27,2 0,20	3,25 0,02	32,3 0,16	2,39 0,05	2,33 0,13	1,46 0,09	21,3 0,50
Больные РА, через месяц после выписки, n=34	M m	24,5 0,16	3,08 0,02	29,8 0,17	1,75 0,06	1,44 0,10	0,86 0,11	14,9 0,72
III степень активности
Больные РА, поступление, n=15	M m	39,5 0,72	4,53 0,12	36,4 0,83	5,69 0,11	11,6 0,62	8,47 0,32	46,2 0,89
Больные РА, через 10-12 дней лечения, n=15	M m	36,1 0,50	4,15 0,10	35,0 0,63	5,22 0,12	9,70 0,58	6,92 0,32	40,3 0,76
Больные РА, перед выпиской, n=15	M m	28,5 0,31	3,54 0,05	32,7 0,30	2,87 0,07	3,13 0,22	2,20 0,18	25,8 0,64
Больные РА, через месяц после выписки, n=13	M m	25,7 0,58	3,08 0,03	30,9 0,36	2,15 0,13	1,96 0,23	1,04 0,24	18,2 0,44

Таблица 4. Динамика средних величин различий по объему движений (в град.) и длине окружности (см) суставов у больных РА в процессе лечения без использования ЛФК (вся группа).

Вид движения	Стат. Показатели	Поступление - 10-12 дней	Поступление - выписка	Поступление - через 1 месяц после выписки	Выписка - через 1 месяц после выписки
I степень
Сгибание	M m n	0,99 0,11 36	3,38 0,23 36	4,64 0,29 36	1,33 0,13 36
Разгибание	M m n	0,78 0,06 36	3,45 0,21 36	4,88 0,32 36	1,47 0,16 36
Супинация	M m n	0,93 0,10 8	2,24 0,13 8	2,75 0,22 8	0,51 0,07 8
Пронация	M m n	0,80 0,11 8	2,60 0,16 8	3,21 0,21 8	0,61 0,10 8
Длина Окружности (см)	M m n	1,89 0,10 28	4,69 0,22 28	6,03 0,25 28	1,34 0,05 28
II степень
Сгибание	M m n	1,21 0,04 40	4,23 0,16 40	5,30 0,20 40	1,16 0,07 40
Разгибание	M m n	1,19 0,06 40	3,88 0,18 40	4,96 0,23 40	1,13 0,11 40
Супинация	M m n	1,20 0,09 8	3,53 0,23 8	4,53 0,26 8	1,0 0,11 8
Пронация	M m n	1,5 0,11 8	4,47 0,27 8	5,73 0,33 8	1,25 0,09 8
Длина Окружности (см)	M m n	2,46 0,07 28	6,18 0,28 28	1,53 0,10 28	7,70 0,22 28
III степень
Сгибание	M m n	1,35 0,08 36	5,46 0,27 36	6,87 0,26 36	1,41 0,09 36
Разгибание	M m n	1,29 0,06 36	5,03 0,22 36	6,28 0,25 36	1,26 0,08 36
Супинация	M m n	1,14 0,08 8	4,02 0,24 8	5,37 0,23 8	1,11 0,10 8
Пронация	M m n	1,20 0,10 8	4,48 0,56 8	6,05 0,59 8	1,20 0,11 8
Отведение	M m n	1,04 0,11 8	4,38 0,26 8	5,19 0,34 8	1,05 0,07 8
Длина Окружности (см)	M m n	2,93 0,07 28	6,84 0,26 28	2,08 0,07 28	8,93 0,25 28

Далее анализ результатов клинико-лабораторных показателей был проведен через 1 месяц после окончания стационарного лечения. У больных контрольной группы 2, по сравнению с контр. 1,более значительно снизилась АТА (р0,05), существенно увеличилась амплитуда сгибания (р0,001), супинации (р0,05), пронации (р0,001) и уменьшилась длина окружности суставов (р0,01). Другие различия были несущественными.

У больных опытной группы, по сравнению с контрольной 1, за этот период более значительно снизилась активность КО (р0,01), АТА (р0,01), уменьшилась длительность утренней скованности (р0,05), увеличился суммарный объем сгибания (р0,001), разгибания (р0,01), супинации (р0,001), пронации (р0,001) в суставах и длина их окружности (р0,001). Аналогичные изменения отмечались и для подгрупп “а” и “б”.

У больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 (трад. ЛФК), за этот период выявлено более значительное снижение активности КО (р0,05), ЦП (р0,05). Больше различий установлено по подгруппам “а” и “б”.

У больных 1а подгруппы (опытн.), по сравнению с 1а подгруппой (трад. ЛФК), за этот период больше снизилась активность ЦП (р0,05), КО (р0,01), уменьшились индекс DAS28 (р0,05), ЧПС (р0,05), СОЭ (р0,01), боли по шкале ВАШ (р0,05). При сравнении “б” подгрупп -- у больных опытной группы значительно снизилась активность ЦП (р0,05), КО (р0,001), уменьшились ЧПС (р0,01), боль по шкале ВАШ (р0,05) и баллы по HAQ (р0,01).

За этот же период (поступление -- через 1 месяц после выписки) у больных опытной группы, по сравнению с контр. 2 (трад. ЛФК), как по отдельным суставам, так и по суммарным величинам различий увеличилась амплитуда сгибания (р0,01), разгибания (р0,05), супинации (р0,001), пронации (р0,001), отведения (р0,001) и уменьшилась длина окружности суставов (р0,001). Аналогичные различия зафиксированы и по подгруппам “а” и “б”.

Таким образом, проведенные исследования динамики клинико-лабораторных показателей у больных РА с I степенью активности в процессе лечения показали, что включение в комплексную терапию ЛФК способствует более выраженной положительной динамике всех изученных клинико-лабораторных показателей и увеличению объема движений в большинстве пораженных суставов.

Причем использование метода дробной ЛФК имеет преимущество перед традиционным методом ЛФК, что проявляется в основном в увеличении объема движений в суставах, а, следовательно, повышении функциональных возможностей суставов. В то же время необходимо отметить, что существенных различий в динамике показателей, отражающих выраженность активности процесса, таких, как индекс DAS28, СОЭ, СРБ, активность ЦП, КО, АТА, ЧПС, особенно в первые 2 недели лечения в сравниваемых 3 группах, в большинстве случаев не наблюдалось. Это можно объяснить недостаточным сроком лечения (две недели) или тем, что исходные параметры данных показателей не столь значимо отличались от уровня нормы и поэтому их динамика не столь количественно выражена, чтобы составить статистически значимые различия. Но и по окончании стационарного лечения по большинству показателей не выявлялось статистически достоверных различий, что может свидетельствовать, вероятно, о том, что физические упражнения при I степени активности процесса оказывают малое влияние на активность процесса, который в основном купируется под воздействием медикаментозной терапии, примерно одинаково применяемой во всех трех сравниваемых группах.

Таблица 5. Динамика средних величин различий по объему движений и длине окружности суставов у больных РА в процессе лечения с использованием традиционной ЛФК (вся группа).

Вид движения	Стат. Показатели	Поступление - 10-12 дней	Поступление - выписка	Поступление - через 1 месяц после выписки	Выписка - через 1 месяц после выписки
I степень
Сгибание	M m n	1,40 0,06 20	4,27 0,22 20	6,68 0,45 20	2,32 0,28 20
Разгибание	M m n	1,25 0,08 20	4,15 0,19 20	5,78 0,50 20	2,06 0,14 20
Супинация	M m n	1,43 0,08 8	2,80 0,11 8	3,50 0,19 8	0,70 0,08 8
Пронация	M m n	1,45 0,07 8	3,10 0,08 8	4,40 0,11 8	1,30 0,04 8
Отведение	M m n	1,10 0,16 8	2,90 0,19 8	4,05 0,25 8	0,80 0,18 8
Длина Окружности (см)	M m n	2,45 0,15 14	5,49 0,27 14	7,14 0,32 14	1,65 0,10 14
II степень
Сгибание	M m n	1,60 0,03 20	4,80 0,18 20	6,92 0,26 20	1,84 0,13 20
Разгибание	M m n	1,60 0,07 20	4,76 0,21 20	6,71 0,34 20	1,93 0,20 20
Супинация	M m n	1,58 0,025 8	4,28 0,16 8	6,05 0,24 8	1,78 0,16 8
Пронация	M m n	1,88 0,12 8	5,50 0,07 8	7,18 0,23 8	1,68 0,17 8
Отведение	M m n	1,50 0,07 8	4,13 0,26 8	6,13 0,25 8	2,00 0,14 8
Длина Окружности (см)	M m n	2,89 0,10 14	7,52 0,39 14	9,52 0,34 14	2,00 0,12 14
III степень
Сгибание	M m n	1,07 0,22 20	6,99 1,28 20	9,64 0,29 20	2,65 0,17 20
Разгибание	M m n	0,98 0,03 20	6,69 0,29 20	9,12 0,36 20	2,43 0,21 20
Супинация	M m n	0,94 0,08 8	5,71 0,09 8	8,19 0,20 8	2,48 0,18 8
Пронация	M m n	0,88 0,06 8	7,08 0,36 8	10,35 0,56 8	3,28 0,24 8
Отведение	M m n	0,92 0,06 8	6,41 0,38 8	8,54 0,37 8	2,13 0,21 8
Длина Окружности (см)	M m n	2,35 0,09 28	9,49 0,24 28	11,6 0,21 28	2,30 0,04 28

С одной стороны, это не очень положительный факт, так как имелись предположения, что физические упражнения, способствуя восстановлению функциональных возможностей суставов, через рефлекторные и обменные процессы будут оказывать влияние на угнетение воспалительного процесса в суставах. Но в то же время, не очень убедительное влияние физических нагрузок на интенсивность ревматоидного процесса имеет и положительную сторону, так как может способствовать увеличению сторонников использования ЛФК в активной фазе РА среди врачебного персонала и пациентов, ранее с предубеждением относившихся к использованию ЛФК в этой фазе заболевания.

Комплексная оценка эффективности всех видов терапии больных РА с I степенью активности процесса после курса стационарного лечения проводилась нами по критериям EULAR и ACR, что представлено ниже.

По критериям EULAR у больных РА без использования ЛФК хороший эффект лечения был получен в 60% случаев, удовлетворительный -- в 40% случаев; с использованием метода традиционной ЛФК: хороший эффект -- в 66,7%, удовлетворительный -- в 33,3% случаев; с использованием дробной ЛФК: хороший эффект -- в 50%, удовлетворительный -- в 50% случаев.При этом наибольшая положительная динамика всех изученных клинико-лабораторных показателей, особенно объема движений в суставах, наблюдалась в группе больных с дробной ЛФК. Вероятно, это связано с тем, что индекс DAS28 в основном отражает интенсивность воспалительного процесса и не всегда совпадает с клиническим состоянием больных. Поэтому мы отдаем предпочтение оценке эффективности по критериям ACR, наиболее чётко отражающим клиническое состояние больных в процессе лечения.

По критериям ACR у больных РА с I степенью активности процесса без ЛФК после стационарного лечения очень хороший эффект (ACR 70) получен в 20% случаев, хороший (ACR 50) -- в 50% случаев, удовлетворительный (ACR 20) -- в 20% случаев и неудовлетворительный (ACR20) -- в 10% случаев; у больных с использованием традиционной ЛФК -- в 22,2%, 55,6%, 22,2% и 0% случаев, соответственно; у больных с использованием дробной ЛФК -- в 30%, 55%, 15% и 0% случаев, соответственно.

Таким образом, по критериям ACR очень хороший и хороший эффект у больных без использования ЛФК был получен в 70% случаев, у больных с традиционной ЛФК -- в 77,8% случаев и у больных с дробной ЛФК -- в 85% случаев. По критериям ACR максимальная эффективность была получена у больных с дробной ЛФК. Оценка эффективности лечения по критериям ACR и мнения пациентов совпадают с нашей и за весь период наблюдения: поступление -- через 1 месяц после выписки из стационара.

У больных без использования ЛФК очень хороший эффект (ACR 70) получен в 33,3%, хороший (ACR 50) -- в 33,3%, удовлетворительный (ACR 20) -- в 33,3% случаев; у больных с использованием традиционной ЛФК очень хороший эффект -- в 30%, хороший -- в 60%, удовлетворительный -- в 10% случаев,при этом в “а” подгруппе очень хороший -- в 40% и хороший -- в 60% случаев, в “б” подгруппе очень хороший -- в 20%, хороший -- в 60% и удовлетворительный -- в 20% случаев; у больных с использованием дробной ЛФК очень хороший эффект -- в 35%, хороший -- в 60% и удовлетворительный -- в 5% случаев, в подгруппе “а” -- в 53,8%, 46,2%, 0%, 0% случаев, в подгруппе “б” -- в 28,6%, 57,1%, 14,3% и 0% случаев, соответственно.

Таблица 6. Динамика средних величин различий по объему движений и длине окружности суставов у больных РА в процессе лечения с использованием дробной ЛФК (вся группа).

Вид движения	Стат. показатели	Поступление - 10-12 дней	Поступление - выписка	Поступление - через 1 месяц после выписки	Выписка - через 1 месяц после выписки
I степень
Сгибание	M m n	1,81 0,04 20	5,63 0,27 20	8,45 0,42 20	2,83 0,32 20
Разгибание	M m n	1,67 0,07 20	4,94 0,33 20	7,45 0,57 20	2,51 0,16 20
Супинация	M m n	1,73 0,06 8	3,80 0,13 8	4,78 0,19 8	0,98 0,10 8
Пронация	M m n	1,63 0,11 8	4,55 0,16 8	6,00 0,33 8	1,45 0,21 8
Отведение	M m n	1,55 0,07 8	4,45 0,12 8	6,35 0,12 8	1,85 0,03 8
Длина окружности (см)	M m n	2,91 0,11 28	7,09 0,17 28	9,34 0,15 28	2,34 0,06 28
II степень
Сгибание	M m n	1,85 0,03 20	6,39 0,18 20	8,86 0,24 20	2,48 0,14 20
Разгибание	M m n	1,85 0,08 20	5,90 0,25 20	8,63 0,38 20	2,73 0,19 20
Супинация	M m n	1,85 0,05 8	5,35 0,19 8	8,45 0,25 8	3,10 0,14 8
Пронация	M m n	1,85 0,10 8	6,63 0,06 8	8,85 0,36 8	2,22 0,13 8
Отведение	M m n	1,70 0,06 8	5,70 0,23 8	9,95 0,09 8	4,25 0,22 8
Длина окружности (см)	M m n	3,41 0,07 28	9,21 0,38 28	11,9 0,35 28	2,84 0,05 28
III степень
Сгибание	M m n	0,90 0,05 20	8,57 0,29 20	12,1 0,36 20	3,51 0,16 20
Разгибание	M m n	0,82 0,04 20	8,08 0,29 20	11,63 0,49 20	3,55 0,24 20
Супинация	M m n	0,79 0,09 8	7,36 0,10 8	10,6 0,41 8	3,28 0,26 8
Пронация	M m n	0,70 0,06 8	9,6 0,46 8	13,7 0,74 8	4,15 0,29 8
Отведение	M m n	0,68 0,06 8	8,22 0,29 8	10,9 0,65 8	2,63 0,17 8
Длина окружности (см)	M m n	2,58 0,09 28	10,9 0,23 28	13,7 0,25 28	3,11 0,13 28

По окончании всего периода наблюдения очень хороший и хороший эффекты (ACR 70+ACR 50) у больных без использования ЛФК получены в 66,6% случаев; с использованием традиционной ЛФК -- в 90% случаев; с использованием дробной ЛФК -- в 95% случаев.

РА -- II степень активности процесса.

Группа больных РА без ЛФК обозначена как контрольная группа 1 (2), с традиционной ЛФК -- как контрольная группа 2 (2) и с дробной ЛФК -- опытная группа 2 (2). Заключенная в скобках цифра 2 означает II степень активности процесса.

При изучении результатов клинико-лабораторных показателей между группами больных контрольной 1 (2) и контрольной 2 (2) через 10-12 дней стационарного лечения существенных различий не отмечено. У больных подгруппы «б» контр. группы 2 (2), по сравнению с подгруппой «б» контр. группы 1 (2), существенно увеличилась амплитуда разгибания в левых голеностопных суставах (р0,05), сгибания в левых коленных (р0,01) и разгибания в тазобедренных суставах (р0,05). Между «а» подгруппами существенных различий не отмечалось (табл. 1,2). Тенденция к увеличению объема движений в суставах четко прослеживалась в группе больных с использованием традиционной ЛФК.

За 12 дней лечения у больных (табл. 1,3) опытной группы 2, по сравнению с контр. 1 (2) группой, значительно уменьшился индекс DAS28 (р0,05) и ЧПС (р0,05). Как в «а», так и в «б» подгруппах больных с дробной ЛФК увеличение объема движений в суставах и уменьшение длины окружности суставов было больше, чем в подгруппах больных без использования ЛФК.

По суммарным данным различий в динамике объемов движений в опытной группе 2 (дроб. ЛФК) более значительно увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации (все р0,05) и уменьшилась длина окружности пораженных суставов (р0,01) по сравнению с группой без ЛФК.

У больных опытной группы 2 (дроб. ЛФК), по сравнению с контрольной 2 (2) (трад. ЛФК), (табл.2.3) более уменьшился индекс DAS28 (р0,01), ЧБС (р0,001) как по отдельным суставам, так и по средним величинам различий во всех суставах. Значительно больше увеличилась амплитуда сгибания (р0,001), разгибания (р0,05), супинации (р0,001), отведения (р0,01), а также более значительно уменьшилась длина окружности суставов (р0,001). Аналогичные различия установлены и по подгруппам «а» и «б».

Сравнительные исследования клинико-лабораторных показателей между 3 группами больных за первые 12 дней стационарного лечения существенных различий не выявили. Тенденция к более положительной динамике наблюдалась у больных, лечившихся с использованием метода дробной ЛФК. Объем движений в суставах и уменьшения длины окружности суставов в группах без ЛФК по сравнению с больными, использовавших традиционную ЛФК были достоверно меньше.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей у больных контрольной группы 2 (2), по сравнению с контрольной группой 1 (2) по окончании курса стационарного лечения показал более значительное уменьшение индекса DAS28, ЧБС, ЧПС, длительности утренней скованности (все р<0,05). Как по отдельным суставам, так и по суммарной величине различий в динамике объемов движений в суставах в группе с традиционной ЛФК более значительно увеличилась амплитуда сгибания (р0,05), разгибания (р0,01), супинации (р0,05), пронации (р0,01), в большей степени уменьшилась длина окружности пораженных суставов (р0,01) по сравнению с больными без ЛФК. Аналогичные различия установлены по «а» и «б» подгруппам.

У больных опытной группы 2 (дроб. ЛФК) по сравнению с контрольной группой 1 (2) без ЛФК отмечалось большее снижение активности ЦП (р0,001), КО (р0,05), АТА (р0,001), уменьшение СОЭ (р0,05), индекса DAS28 (р0,001), ЧБС (р0,01), ЧПС (р0,01), боли по шкале ВАШ (р0,01), длительности утренней скованности (р0,001) за период стационарного лечения.

За этот же период у больных опытной группы 2 выявлено более значительное увеличение объема движений как по отдельным суставам, так и по суммарным величинам различий. По сравнению с группой без ЛФК больше увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации (все р0,001), уменьшилась длина окружности воспаленных суставов (р0,001). Аналогичные различия определялись по «а» и «б» подгруппам.

У больных опытной группы 2 (дроб. ЛФК), по сравнению с группой, использовавших традиционную ЛФК, больше снизилась активность ЦП (р0,001), КО (р0,01), АТА (р0,001), уменьшился индекс DAS28 (р0,05), выраженность боли по шкале ВАШ (р0,05), длительность утренней скованности (р0,01). Различий по ЧБС, ЧПС, баллам анкеты HAQ (все р0,05) не отмечалось. У больных с дробной ЛФК как по отдельным суставам, так и суммарным различиям в динамике объема движений в суставах, значительно больше увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации, отведения (р0,001), уменьшилась длина окружности пораженных суставов (все р0,001). Примерно такие же различия определялись и по подгруппам «а» и «б».

Результаты сравнительного исследования клинико-лабораторных показателей больных РА в группах, использовавших ЛФК и показателей больных РА, не использовавших ЛФК после окончания курса стационарного лечения установили более выраженную положительную динамику объема движений в суставах и уменьшение длины окружности в них. Все изученные показатели были значительно лучше в группе больных с дробной ЛФК, чем в группе больных с традиционной ЛФК.

Оценка эффективности терапии больных РА с II степенью активности процесса за период курса стационарного лечения по критериям EULAR показала, что в группе больных, не использовавших ЛФК, хороший эффект лечения был получен в 25% случаев, удовлетворительный -- в 65% случаев и неудовлетворительный -- в 10% случаев; в подгруппе «а» -- в 30%, 60% и 10% случаев, соответственно; в подгруппе «б» -- в 20%, 70% и 10% случаев, соответственно.

В группе больных с традиционной ЛФК хороший эффект был отмечен в 26,9% случаев, удовлетворительный -- в 69,2% случаев и неудовлетворительный -- в 3,8% случаев; в подгруппе «а» -- в 30%, 70% и 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» -- в 22,7%, 68,2% и 9,1% случаев.

В группе больных с дробной ЛФК хороший эффект получен в 31,1% случаев, удовлетворительный -- в 67,2% случаев и неудовлетворительный -- в 1,6% случаев; в подгруппе «а» -- в 35,1%, 64,9% и 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» -- в 25%, 70,8% и 4,2% случаев, соответственно.

Оценка эффективности лечения больных РА II степени активности, после курса стационарного лечения по критериям ACR показала следующие результаты: у группы больных без использования ЛФК очень хороший эффект (ACR 70) получен в 5% случаев, хороший эффект (ACR 50) -- в 30% случаев, удовлетворительный (ACR 20) -- в 55% случаев и неудовлетворительный -- в 10% случаев; в подгруппе «а» -- в 10%, 40%, 40% и 10% случаев, соответственно; в подгруппе «б» -- в 10%, 20%, 70% и 10% случаев, соответственно.

В группе больных, использующих традиционную ЛФК, очень хороший эффект установлен в 5,8% случаев, хороший -- в 36,5%, удовлетворительный -- в 55,8% и неудовлетворительный -- в 1,9% случаев; в подгруппе «а» -- в 10%, 46,7%, 43,3% и 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» -- в 0%, 22,7%, 72,7% и 4,5% случаев, соответственно.

В группе больных с использованием дробной ЛФК очень хороший эффект (ACR 70) получен в 16,4% случаев, хороший -- в 44,3% случаев, удовлетворительный -- в 39,3%, неудовлетворительный -- в 0% случаев; в подгруппе «а» -- в 18,9%, 51,4%, 29,7%, 0% случаев, соответственно; в подгруппе «б» -- в 12,5%, 33,3%, 54,2% и 0% случаев, соответственно.

По критериям ACR за период стационарного лечения очень хороший и хороший эффекты терапии (ACR 70 и ACR 50) у больных без использования ЛФК установлены в 35% случаев; у больных с традиционной ЛФК -- в 42,3% случаев и у больных с дробной ЛФК -- в 60,7% случаев. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о значительном преимуществе метода дробной ЛФК перед изолированной медикаментозной терапией и методом традиционной ЛФК у больных РА с II степенью активности процесса.

Больные всех 3 групп наблюдались и через 1 месяц после выписки из стационара (табл. 2).

У больных (всей группы) с традиционной ЛФК за период (поступление -- через 1 месяц после выписки) по сравнению с группой больных без ЛФК, более значительно снизилась активность КО (р0,01), АТА (р0,001), уменьшилось СОЭ (р0,05), ЧБС (р0,05), ЧПС (р0,05), дли-тельность утренней скованности (р0,001). Различия по DAS28, боли по шкале ВАШ, активности ЦП были несущественными (р0,05).

У больных с традиционной ЛФК отмечалось большее увеличение амплитуды сгибания, разгибания, супинации (все р0,001), пронации (р0,01), уменьшение длины окружности пораженных суставов (р0,001). Аналогичные различия определялись и по подгруппам «а» и «б».

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с группой больных без ЛФК, больше снизилась активность ЦП (р0,001), КО (р0,001), АТА (р0,001), уменьшились СОЭ (р0,01), индекс DAS28 (р0,05), ЧБС (р0,01), ЧПС (р0,001), выраженность боли по шкале ВАШ (р0,001), длительность утренней скованности (р0,001), более значительно увеличились амплитуды сгибания, разгибания, супинации, пронации (все р0,001) и уменьшилась длина окружности суставов (р0,001). Подобные различия выявлены как для «а», так и «б» подгрупп.

У больных с дробной ЛФК, по сравнению с больными с традициионной ЛФК, за этот же период более значительно снизилась активность ЦП (р0,001), КО (р0,05), АТА (р0,001), уменьшились СОЭ (р0,05), индекс DAS28 (р0,01), ЧБС (р0,05), ЧПС (р0,01), утренняя скованность (р0,001), боль по шкале ВАШ (р0,05), увеличилась амплитуда сгибания, разгибания, супинации, пронации, отведения (все р0,001) и уменьшилась длина окружности воспаленных суставов. Аналогичная ситуация наблюдалась и при сравнении «а» и «б» подгрупп.

Проведенные исследования клинико-лабораторных показателей, объема движений в пораженных суставах и длины их окружности у больных, использовавших методы ЛФК через 1 месяц после выписки из стационара показали более положительную динамику. Причем, по большинству показателей у больных, использовавших метод дробной ЛФК, по сравнению с показателями больных, использовавших традиционную ЛФК, были достоверно лучше. Необходимо также отметить, что различия по большинству показателей за период: поступление -- через 1 месяц после выписки были значительнее, чем за период: поступление -- выписка из стационара. Таким образом, 8-ми недельные занятия ЛФК являются более эффективными, чем 4-х недельные.

При оценке эффективности лечения больных РА с II степенью ак-тивности процесса за период: поступление -- через 1 месяц после вы-писки по критериям ACR были зафисированы следующие результаты: в группе больных без использования ЛФК очень хорошая эффективность лечения (ACR 70) получена в 13,3% случаев, хорошая (ACR 50) -- в 53,3% случаев, удовлетворительная (ACR 20) -- в 33,3% случаев и неудовлетворительная (ACR20) -- в 0% случаев; у больных «а» подгруппы -- в 25%, 62,5%, 12.5% и 0% случаев, соответственно; у больных «б» подгруппы -- 0%, 42,9%, 57,1% и 0% случаев, соответственно.

У больных РА, в лечении которых использовалась традиционная ЛФК: очень хороший эффект (ACR 70) получен в 17,9% случаев, хороший эффект (ACR 50) -- в 60,7% случаев, удовлетворительный (ACR 20) -- в 21,4% случаев; у больных 2а подгруппы -- в 25%, 50% и 25% случаев, соответственно; у больных 2б подгруппы -- в 8,3%, 33,3% и 58,3% случаев, соответственно.

У больных РА, использовавших метод дробной ЛФК, очень хороший (ACR 70) эффект был получен в 32,8% случаев, хороший (ACR 50) -- в 54,1% случаев и удовлетворительный (ACR 20) -- в 13,1% случаев; у больных 2а подгруппы -- в 38,5%, 53,8% и 7,7% случаев, соответственно; у больных 2б подгруппы -- в 27,3%, 54,5% и 18,2% случаев, соответственно.

У больных II степени активности РА очень хороший и хороший (АСR70 и ACR 50) эффект в группах, не использовавших ЛФК, были получены в 66,6% случаев, у больных с использованием традиционной ЛФК -- в 78,6% случаев и у больных с использованием метода дробной ЛФК -- в 86,9% случаев.