Особенности лактации и коррекция ее нарушений при преждевременных родах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности лактации и коррекция ее нарушений при преждевременных родах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

лактация роды фетоплацентарный

Актуальность проблемы. Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Частота преждевременных родов колеблется от 5 до 12 % и не имеет тенденции к снижению ( Сидельникова В.М.,2001 г.,Кhan K.S. et al. 1997 г.; Wisborg К.Т. et al 1996 г.; Wildschut Y.Y.; Nas Т. Goldingy. 1997г.).

Проблема преждевременных родов имеет и психосоциальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть является тяжелой психической травмой. Среди детей умерших в перинатальном периоде, удельный вес недоношенных составляет примерно 50-60 % ( Дворянский С.А., Арасланова С.Н., 2002 г.,Caroll S. et al. 1997 г.). Это обусловлено незрелостью организма новорожденного, неполноценностью его адаптационных возможностей к внеутробной жизни.

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранними послеродовыми осложнениями. (Омаров Н.С.-М., 1996 г.; Галанцев В.П.; Пуляева Е.П., 1987 г.; Гладкова А.И.; Тур М.И.; Песоцкая П.М., 1987 г.).

От времени наступления родов зависит как качественный, так и количественный состав молока. По мнению ряда исследователей, общая энергетическая ценность молока при преждевременных родах выше на 20-30%, это обстоятельство является доказательством уникально гибкого соответствия материнского молока индивидуальным потребностям недоношенного ребенка, что способствует приспособлению новорожденного к условиям внеутробного существования, к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. (Бородин Г.А.; Бородина Г.П. - 1992 г.).

В последние годы в диссертационных исследованиях ДНЦ РАМН и ДГМА (Омаров Н.С.-М., 1997, 1998 гг.; Аллахкулиева С.З., 1998 г.; Абусуева З.А., 1999 г.; Абдурахманова Р.А. 2002 г.; Амирханова М.И. 2002 г.; и др.) изучено влияние на лактационную функцию женщин экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (анемия, гестоз, кровотечение, ожирение, кесарево сечение и др.).

Вместе с тем остался неизученным очень важный аспект этой проблемы - состояние лактации у женщин с преждевременными родами. Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную, практическую и социальную значимость.

Целью нашего исследования является прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений лактации у женщин с преждевременными родами.

Задачи исследования

1. Определить наиболее значимые факторы риска, способствующие нарушению лактации при преждевременных родах.

2. Исследовать состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с угрозой преждевременных родов.

3. Выявить частоту гипогалактии и степень ее выраженности у родильниц с преждевременными родами.

4. Определить химический состав молока родильниц с преждевременными родами.

5. Разработать алгоритм прогнозирования нарушений лактации у родильниц с преждевременными родами на основе математической модели.

6. Разработать и внедрить практические рекомендации по профилактике и коррекции нарушений лактации у родильниц с преждевременными родами.

Научная новизна исследования

Впервые установлена частота и степень выраженности нарушений лактационной функции при преждевременных родах.

Впервые определены факторы риска развития гипогалактии у женщин с преждевременными родами.

Впервые определен в полном объеме химический состав грудного молока у женщин с преждевременными родами.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработан комплекс мероприятий по прогнозированию, профилактике и коррекции патологии лактации у женщин с преждевременными родами.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин с преждевременными родами.

Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин с преждевременными родами, эффективна, снижает частоту нарушений лактации у женщин с преждевременными родами и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской Государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН 31 мая 2005 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии 31 марта 2006 г. По материалам диссертации опубликовано 3 работы в виде научных статей и тезисов. Изданы монография «Особенности лактации у родильниц после преждевременных родов» и методические рекомендации «Нарушение лактационной функции у женщин с преждевременными родами».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения гестации и родов у женщин с недонашиванием беременности неблагоприятно отражаются на функции лактации.

2. Своевременное выявление страдания плода и его степени тяжести с применением современных перинатальных технологий у беременных с угрозой преждевременных родов позволяет оптимизировать сроки и методы родоразрешения. При этом перидуральная анестезия является методом выбора.

3. При изучении в динамике состояния фетоплацентарного комплекса, у женщин с угрозой преждевременных родов отмечены изменения в гормональном статусе. Эти изменения негативно влияют на лактопоэз и качественный состав молока и способствуют увеличению частоты гипогалактии.

4. Разработанная система превентивной терапии нарушений лактации у женщин с преждевременными родами эффективна, нормализует качественный и количественный состав грудного молока в 1,8 раза.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 13 рисунков.

Указатель литературы включает 234 источника, 131 - на русском языке и 103 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач были обследованы 160 женщин с угрозой преждевременных родов. Основную группу составили 110 женщин с преждевременными родами, которые получали комплексное лечение, 50 женщин, которые не получали комплексного лечения определены, как группа сравнения. Контрольная группа состояла из 50 здоровых женщин с родами в срок.

Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами карты наблюдения, включающей следующие пункты: паспортные данные, сведения об условиях быта, наличии профессиональных вредностей, перенесенных в детстве инфекциях; данные о гинекологических заболеваниях, характере менструальной и детородной функции, применении тех или иных способов контрацепции, особенности течения и исход настоящей и предыдущих беременностей; сведения об экстрагенитальной патологии; результаты общеклинических и дополнительных методов обследования в процессе настоящей беременности, состояние плода и новорожденного. В карту также включены данные о лактационной функции и качественном составе молока.

Всем беременным выполнялось стандартное обследование беременных женщин с учетом нозологии имеющейся патологии. Срок беременности устанавливался на основании совокупности следующих данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода, мнения беременной о предстоящей дате родов. Решающее значение имело ультразвуковое исследование, проведенное в ранние сроки беременности. Все пациентки с подозрением на наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии были проконсультированы профильными специалистами.

Всем беременным контрольной и основной группы производилось эхографическое исследование при помощи ультразвукового аппарата Аlokа SSD 5000 (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц. При ультразвуковой фетометрии определялись следующие параметры: бипариетальный размер головки (БПР), диаметр грудной клетки и живота (ДГ, ДЖ), длина бедренной кости (ДБК), локализация плаценты, ее толщина и степень зрелости, объем и количество околоплодных вод. Диагностика степени и формы задержки внутриутробного роста плода осуществлялась согласно стандартам. Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную А.М.Vintzileos и соавт. (1983).

Для определения состояния фетоплацентарного комплекса было проведено допплерометрическое исследование кровотока в системе мать - плацента - плод в динамике и радиоиммунологическое исследование концентрации плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола и пролактина (ПРЛ).

Для более полной характеристики лактации нами были предприняты исследования химического состава молока, которые проводились на 1, 3, 7 дни лактации. Расчет необходимого количества молока проводили по формуле П.П. Финкельштейна, видоизмененную А.Ф. Туром. Общий белок, белковые фракции определяли рефрактометрическим методом. Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия).Кислотность молока определяли по методу Тернера.

Содержание жира в молоке определяли в жирометре по стандарту ГОСТ - 5867 - 58. Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования фелинговой жидкостью. Микроэлементы и магний определялись методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре «Хитачи» - 208» (Япония). Электролиты (натрий, калий, кальций) - методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда - 4» (Германия). Аскорбиновую кислоту определяли титрованием в кислой среде краской Тильмана, б - токоферол определяли по методу А.Ф.Емелиной (1982) и витамин А - по Кар-Прайсу. Обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрической статистики. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Для вычисления достоверности различий между параметрами случайных величин был использован критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Большая часть беременных находилась в возрастном интервале от 20 до 30 лет - в основной- 88 (80,0%), в группе сравнения- 33 (66,0%), в контрольной- 39 (48,0%). Первые роды предстояли 37 (34,0%) женщин основной группы, 13 (26,0%) контрольной и 35 (70,0%) группы сравнения. Число повторнобеременных составило соответственно 66 (60,0%), 32 (64,0%) и 8 (16,0%). Интергенетический интервал в группах составил в среднем в основной группе 2,4±0,26 года, в группе сравнения- 2,1±0,24 года и в контрольной группе - 2,2±0,34,

Наиболее частыми осложнениями в предыдущих беременностях и родах были самопроизвольный аборт (21%), угроза прерывания беременности (88%), гестоз (40%), гипотрофия плода (11%), преждевременные роды (12%).

Экстрагенитальная патология выявлена у 94% беременных с преждевременными родами, что свидетельствует о том, что у этой группы женщин практически во всех случаях беременность наступает на фоне одного, а чаще нескольких экстрагенитальных заболеваний. Наиболее частым осложнением явилась анемия беременных (78%), что в 8,1 раз выше, чем в группе контроля. Несколько реже наблюдались заболевания почек (12%). Причем, активация хронического пиелонефрита отмечена у 3%.

В процессе исследования течения настоящей беременности и родов выявлено большое количество осложнений. Это объясняется повышенными требованиями к материнскому организму и более ранним и частым срывом компенсаторно-приспособительных реакций. Одно из ведущих мест среди осложений беременности занимает ФПН (72,0%) с последующим развитием ВЗРП. Гестоз у женщин с преждевременными родами диагностирован в 3,8 раза чаще, составляя 56%. Для женщин с преждевременными родами характерно более раннее начало и развитие более тяжелых, рефрактерных к терапии форм. Естественно, что одно из лидирующих мест занимает такое осложнение, как угроза прерывания беременности, встречающаяся чаще в группе сравнения (92%), в основной группе этот показатель составил 74%.

У 53,0% беременных группы сравнения наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод, против 44,0% в основной группе.

Оперативному родоразрешению подверглись 20% исследуемых беременных основной группы. Столь высокий процент оперативных вмешательств мы объясняем расширением показаний к кесареву сечению за счет сочетанных показаний и показаний, обусловленных состоянием плода. Нужно отметить, что по показаниям со стороны плода произведено 8% операций. В связи с этим нами выделены такие дополнительные показания к кесареву сечению как: дородовое излитие околоплодных вод при неподготовленных родовых путях; наличие ВЗРП; преждевременные роды при массе плода менее 2000 грамм и наличии квалифицированной неонатальной службы в условиях стационара высокого риска; дистресс плода; рубец на матке, так как значительно повышается риск гестационных осложнений.

Средние показатели массы тела новорожденных в результате преждевременных родов составляют 2000 ± 47,04 в основной группе и 1700 ± 67,08 в группе сравнения.

Так как одной из задач нашего исследования является уменьшение перинатальных потерь, нами изучена частота такого осложнения как ВЗРП, которая является одной из основных причин перинатальной смертности. Всего с ВЗРП различной степени родилось 44 (40,0%) детей от преждевременных родов.

У 82,6% новорожденных ранний неонатальный период имел осложненное течение. В 21,8% в основной группе встречается перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, в группе сравнения этот показатель составил 28%. РДС 56,8% в группе сравнения, 39,6% в основной группе.

На второй этап выхаживания было переведено 33,6% новорожденных.

Следующим этапом нашего исследования было определение состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с преждевременными родами. Одним из показателей состояния функции ФПК является изучение гормонального статуса. С этой целью мы определяли в динамике содержание эстриола и плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных в сроки гестации 30 - 35 недель.

Наши исследования выявили, что средние показатели содержания ПЛ в крови беременных с преждевременными родами достоверно выше (р < 0,001) таковых при родах в срок. В свою очередь, концентрация Э также достоверно ниже (р < 0,05) при преждевременных родах. В основном сохраняется тенденция линейного увеличения содержания Э по мере прогрессирования беременности, но в показателях содержания как Э, так и ПЛ выявлены значительные индивидуальные колебания. Ожидаемый эффект суммации со значительным повышением концентрации гормонов при преждевременных родах наблюдался только у 40% беременных. Это объясняется осложненным течением и развитием ФПН. Однако каждый из этих гормонов вносит свою лепту в подготовку молочных желез к активной секреторной деятельности и снижение их содержания на фоне анатомо-функциональных изменений в плаценте, нарушает способность родильниц обеспечивать своих детей должным количеством молока, поэтому показатели их концентрации могут быть использованы в качестве прогностического признака первичной ГГ.

Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод (МПП) было изучено у трех групп беременных. Изучено состояние кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и средних мозговых артериях плода в сроках гестации 30 -32, 33 - 35 недель.

Нами установлено, что при неосложненном течении беременности, индексы кровотока в артериях пуповины при преждевременных родах, равно как и при родах в срок, имеют тенденцию к снижению численных значений СДО, ИР и ПИ по мере увеличения гестационного срока. Так в сроке 30 - 32 недели СДО составило 1,86 ± 0,04, ИР- 0,60 ± 0,01, ПИ - 0,58 ± 0,04, а в срок гестации 33 - 35 недель - СДО составило 2,58 ± 0,07, ИР - 0,69 ± 0,01, ПИ -0,67 ± 0,01.

Снижение этих показателей к концу беременности свидетельствуют об уменьшении периферического сопротивления в сосудистом русле, что связано с интенсивной васкуляризацией терминальных ворсин. При осложненном течении наблюдается противоположная тенденция, то есть по мере прогрессирования беременности отмечается возрастание показателей индексов кровотока, что свидетельствует о нарастающем периферическом сопротивлении сосудов. СДО в сроке 30 - 32 недели составило - 1,93 ± 0,05, ИР - 0,56 ± 0,02, ПИ - 0,69 ± 0,03; а в 33 - 35 недель - 2,39 ± 0,08, 0,72 ± 0,01 и 0,97 ± 0,3 соответственно. При исследовании кровотока в маточных артериях численные значения индексов кровотока, у женщин с преждевременными родами, по мере прогрессирования беременности не снижались, а возрастали. Так СДО в 30 - 32 недели составило 1,86±0,02, а в 33-35 недель - 1,93±0,04; ИР -0,56±0,03 и 0,69±0,03; ПИ -0,68±0,06 и 0,77±0,03. Это свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровотока даже при неосложненном течении. В некоторых случаях при осложнении беременности тяжелым гес-тозом, анемией, развитием ВЗРП наблюдалось появление дикротической выемки в спектре кровотока.

Исследования кровотока в средней мозговой артерии плода при физиологическом течении беременности выявляют аналогичную тенденцию уменьшения численных значений индексов периферического сопротивления по мере увеличения срока беременности, что обусловлено возрастанием диастолического компонента кровотока.

В условиях патологически протекающей беременности наблюдалось значительное снижение индексов мозгового кровотока, составивших: в 30 - 32 недели СДО - 4,52 ± 0,07, ИР - 0,74 ± 0,06, ПИ - 1,44 ± 0,03. В 33 - 35 недель - 3,22 ± 0,05, 0,66 ± 0,01 и 1,29 ± 0,02 соответственно. Эти изменения отражают биодинамическое перераспределение для наилучшего кровоснабжения головного мозга при созревании его структур в условиях гипоксии.

Таким образом, результаты нашего исследования выявляют значительное повышение индексов периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях даже при неосложненном течении беременности, что свидетельствует о нарушении кровообращения в маточно-плацентарном звене. При осложненном течении беременности эти изменения выявляются во всех звеньях системы МПП.

У женщин с преждевременными родами совершенно не изученной осталась очень важная функция женского организма - лактационная, обеспечивающая здоровье и развитие потомства.

В связи с этим следующим этапом исследования явилось изучение влияния преждевременных родов на лактогенез и химический состав зрелого грудного молока у родильниц.

В процессе обследования трех групп женщин было установлено, что в I группе нарушение лактационной функции выявлено - у 56,84 %, во II группе - ГГ наблюдалась у 6 родильниц, что составляет 12% и в группе сравнения 91,33%.

Изучение степени выраженности ГГ в группах показало, что ГГ I степени наблюдается в I группе - 32,80%, во II -8%, в III 53,08% , ГГ II степени соответственно 13,7%, 4% и 16,04%, ГГ III степени 10,34%, и19,75% в группе сравнения, агалактая встречалась только в группе сравнения - у 2,46% родильниц (таблица 1).

Таблица 1 Частота нарушений лактации и степень ее выраженности в обследуемых группах (%)

Группы	I ст.	II ст.	III ст.	агалактия
Основная группа n=110	32,80	13,70	10,34	0
Контрольная группа n=50	12,0	4,0	0	0
Группа равнения n=50	53,08	16,04	19,75	2,46

Анализируя вышеизложенное, следует отметить наличие корреляционной связи между частотой и степенью ГГ с выраженностью гормональных нарушений при преждевременных родах.

При сопоставлении результатов исследования эстриола и плацентарного лактогена у беременных женщин в конце гестации и характера лактационной функции установлено, что у женщин с преждевременными родами, которым не проводилось комплексной терапии были резко снижены показатели эстриола и ПЛ и наблюдалась ГГ.

Особое место в регуляции лактации принадлежит пролактину (ПРЛ). Для начала лактации требуется высокий уровень ПРЛ, что зависит от функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы матери во время беременности. Высокий уровень ПРЛ во время беременности обеспечивается как синтезом его в гипофизе в ответ на увеличение содержания эстрогенов и ПЛ так и синтезом ПРЛ трофобластом, децидуальной и амниотическими оболочками. Установленное снижение секреции пролактина у женщин с преждевременными родами, имеет прямую коррелятивную связь с количеством молока, что возможно, связано с эстрогенной недостаточностью и морфофункциональными нарушениями плаценты, развившимися на фоне плацентарной недостаточности. Важное влияние на секрецию ПРЛ оказывают эстрогены. Они активно связываются на мембранах нейронов аркуатного ядра и ингибируют активность тирозин гидроксилазы, что приводит к уменьшению продукции эндогенного дофамина (ДА) основного пролактинингибирующего фактора. Снижение дофаминергического тонуса способствует выбросу ПРЛ.

Беременных с преждевременными родами, у которых имеет место снижение гормональной активности фетоплацентарной системы следует отнести к группе высокого перинатального риска. Исходя из этого, мы попытались прогнозировать неполноценность лактационной функции путем использования математических методов. Были выделены факторы, способствующие развитию ГГ, и определялась доля каждого из них в развитии нарушения лактации. Прогнозирование возможности ГГ для индивидуума с самых ранних сроков беременности или в начале третьего триместра позволит своевременно провести комплекс профилактических мероприятий и предупредить развитие ГГ. К наиболее неблагоприятным факторам риска развития ГГ относятся: , угроза прерывания беременности, анемия средней и тяжелой степени, гестоз, фетоплацентарная недостаточность.

Нами изучен химический состав молозива, переходного и зрелого молока у родильниц с преждевременными родами, он имеет свои особенности. Различия количественного содержания и качественных особенностей касаются почти всех компонентов молока.

Белковые компоненты молока отражают особую роль белка в становлении процессов адаптации новорожденного ребенка. У женщин с преждевременными родами, которым проводилась превентивная комплексная терапия содержание белка выше, чем у пациентов группы сравнения.

В состав белков женского молока входят, как известно, различные фракции, соотношение которых при преждевременных родах меняется.

Нами обнаружено повышение концентрации иммуноголобулинов, концентрация сывороточных альбуминов, б и в-лактоальбуминов. Известно, что альбумины могут проходить через стенку кишечника в неизмененном состоянии, поступая непосредственно в гуморальное русло организма ребенка. В связи с этим, их повышение можно расценить как попытку саморегуляции, направленную на сохранение потомства. С белками молока матери ребенок получает аминокислоты (заменимые и незаменимые). Существенной особенностью аминокислот и белкового обмена у новорожденных детей является неспособность к эндогенному образованию ряда аминокислот, из-за чего перечень незаменимых аминокислот для них оказывается дополненным еще тремя - гистидином, тирозином и цистином. Это в значительной мере повышает требования к аминокислотной ценности белков пищи.

Известно, что недостаток ряда незаменимых аминокислот в молоке может оказать совокупное отрицательное действие на состояние и развитие детей, особенно ослабленных. К таковым можно отнести младенцев, рожденных от матерей после преждевременных родов, так как отмечено их антенатальное страдание. Данный факт в сочетании с высокой частотой ГГ, наблюдаемой у родильниц с преждевременными родами диктует необходимость дополнительного парентерального введения аминокислотных растворов или прикорма, сбалансированного по аминокислотному составу. Для организма ребенка первых недель и месяцев жизни потребление пищевых жиров имеет качественно особое значение, так как в этом периоде жиры несут, прежде всего, пластическую функцию, а не только энергетическую.

В целом, жировой обмен и его пластические компоненты в периоде перехода ребенка к внеутробному существованию оказывается в наиболее критическом положении, а степень адаптационных сдвигов гораздо более выражена и сложна, чем для белкового или углеводного обмена. Соответственно, более выражена зависимость от адекватного вскармливания и выше значение адаптивных механизмов, задействованных при естественном вскармливании.

Установленное в наших наблюдениях снижение содержания жира в молоке женщин с преждевременными родами, возможно, связано со снижением адаптационных возможностей организма матери при данной патологии. Подтверждением тому служит снижение концентрации некоторых витаминов (С ), о чем подробнее будет сказано позже.

Углеводный состав женского молока разнообразен и представлен, в основном, лактозой - 90%. Усвоение ее происходит в тонком кишечнике, где она гидролизируется в глюкозу и галактозу, и, в таком виде всасывается. В толстом кишечнике лактоза ферментируется посредством бифидофлоры в молочную кислоту, что обеспечивает низкий уровень рН в стуле детей на грудном вскармливании и подавление патогенной флоры.

Концентрации жирорастворимых витаминов молока (А и Е) достаточно стабильны, что определяется связью с жировым депо. Уровни витаминов водорастворимой группы (С) гораздо более вариабельны, находясь в очень тесной зависимости от рациона питания матери. Как правило, дети на грудном вскармливании хорошо защищены от возникновения недостатка витамина А, вследствие наличия депо витамина в печени. Мы предполагаем, что у женщин с преждевременными родами депонирование может быть недостаточным. Витамины Е и С участвуют в окислительных процессах и выполняют антиоксидантную защиту.

Содержание отдельных микроэлементов и динамика их изменения отражают, их биологическую роль в процессах роста и развития. Наиболее важны достаточно высокие концентрации меди и цинка в первые дни лактации, причем медь, очевидно, более значима для обеспечения сохранности интенсивной дифференцировки нервной ткани головного мозга. Микроэлементы входят также в состав некоторых ферментов молока. Результаты наших исследований показывают повышение меди и цинка в молоке у женщин с преждевременными родами. Данные представлены в таблице 2.

Содержание микроэлементов в обследуемых группах (%)

Элементы, мг/л	Основная группа n=110	Контрольная группа n=50	Группа сравнения n=50
Железо*	0,565±0,09	0,558±0,013	0,540±0,107
Медь*	0,527±0,015	0,65±0,34	0,504±0,062
Цинк*	5,581±0,002	4,642±0,009	5,133±0,006
Марганец	0,021±0,007	0,023±0,029	0,019±0,009
Кобальт	0,010±0,0001	0,010±0,0002	0,006±0,0001
Никель	0,009±0,0002	0,006±0,0003	0,007±0,0003
Литий	0,034±0,004	0,032±0,004	0,033±0,002

* (p<0,05) отличия достоверны между здоровыми иродильницами с преждевременными родами.

Минеральный состав молока, особенно в отношении концентрации натрия, отражает состояние лактогенеза.

В наших исследованиях в группе сравнения у женщин с преждевременными родами наблюдалась высокая частота гипогалактии (до 85,8 %). Этим можно объяснить относительное повышение концентрации натрия в молоке женщин с преждевременными родами.

Снижение концентрации содержания кальция и фосфора в молоке у данного контингента женщин, по-видимому, обусловлено уменьшением казеиновой фракции белка. Как известно, казеин является сложным белком фосфопротеидом и присутствует в молоке в виде кальциевой соли, поставляя растущему детскому организму, необходимые для роста и развития фосфаты и кальций. Несмотря на это, в молоке у родильниц с преждевременными родами сохраняется оптимальное соотношение кальция и фосфора 2:1, которое обеспечивает нормальное развитие костной ткани. В связи с этим дети, вскармливающиеся грудным молоком, реже болеют рахитом.

Обобщая результаты исследования химического состава зрелого молока у женщин с преждевременными родами, следует отметить два аспекта выявленных изменений. Во-первых, в концентрации большинства исследованных ингредиентов (кроме липидов и витаминов) основным определяющим фактором является индекс здоровья женщины. Во-вторых, при наличии осложнений преждевременных родов, а именно ФПН, ЖДА и гестоз, происходит срыв адаптационных механизмов и ухудшение качественного состава молока. Это диктует необходимость определения и последующей нормализации химического состава молока родильницам с преждевременными родами.

Для профилактики гипогалактии рекомендуется рациональное питание, делали акцент на психотерапию. С целью улучшения лактации у женщин с ПР нами разработан метод лечения гипогалактии, который включал в себя резерпин, фиточай «Лактавит», лактин, экстракт чистеца буквицветного, молочный суп с тефтелями из чабреца и комплексную терапию ФПН. Метод основан на многостороннем воздействии на организм женщины и применен в группе родильниц с преждевременными родами, у которых прогнозирован высокий риск развития гипогалактии. В процессе наблюдения за родильницами нам удалось установить, что на фоне своевременной диагностики осложнений преждевременных родов, комплексного лечения фетоплацентарной недостаточности с конца второго триместра беременности и применения превентивной терапии, прогнозируемых нарушений лактации, включающей в себя и медикаментозную стимуляцию пролактина, происходило достоверное увеличение суточного количества молока. Это подтверждалось увеличением пролактина в сыворотке крови в 2,4 раза.

Примененный нами комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактационной функции, оказал положительное влияние, как на количественный, так и на качественный состав грудного молока, что должно благоприятно сказаться на развитии ребенка.

Итак, оптимизация пренатальной подготовки, прогнозирование и проведение превентивного лечения в группах риска по развитию ГГ, на наш взгляд, позволяет снизить частоту нарушений лактации у женщин с преждевременными родами.

ВЫВОДЫ

1. У родильниц с преждевременными родами имеет место высокая частота ранней гипогалактии (до 85,8%), обусловленная осложнениями гестации, снижением продукции пролактина и гормональной функции ФПК.

2.У женщин с угрозой преждевременных родов отмечается высокая частота других осложнений гестации. Наиболее частым осложнением явились поздний гестоз 40,0%, анемия 78,0% и ФПН 72,0%. В родах с высокой частотой наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод 53,0%, слабость родовой деятельности 5,8%, что обусловливает высокую частоту ранней гипогалактии после преждевременных родов.

3 Разработанная математическая модель прогнозирования риска развития гипогалактии позволило в 1,7 раза снизить частоту гипогалактии у женщин с преждевременными родами.

4. Комплексное лечение угрозы прерывания беременности и лечение ФПН с начала второго триместра беременности значительно снижает частоту гипогалактии у родильниц с преждевременными родами.

5. У родильниц с преждевременными родами, которым проводилась разработанная терапия содержание белка, иммуноглобулинов, сывороточных альбуминов выше в 2,8 раза. Из микроэлементов содержание меди, цинка и железа выше в 1,3 раза.

6.По разработанным практическим рекомендациям удалось снизить частоту гипогалактии на 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех женщин с преждевременными родами необходимо проводить комплексную терапию, направленную на предупреждение нарушения лактационной функции перед родами и неделю после родов (фиточай «Лактавит», экстаркт чистеца буквицветного, молочный суп с тефтелями из чабреца, лактин, резерпин).

2. Проведение комплексной оценки состояния ФПК исследование его гормонпродуцирующей функции, ультразвуковую фетометрию и плацентометрию, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков у беременных с угрозой преждевременных родов с применением современных перинатальных технологий позволяет на ранних этапах диагностировать страдание плода.

3. У женщин с преждевременными родами ФПН развивается в конце второго триместра, поэтому превентивную терапию ФПН необходимо проводить с начала второго триместра беременности:

-мероприятия по сбалансированию и рационализации питания;

-коррекция соматической и акушерской патологии с акцентом на патогенетический фактор;

-препараты улучшающие МПК (трентал, курантил, Магне В6, дюфастон, утрожестан, гинипрал, дипиридамол, витамин Е, эссенциале, актовегин);

-гипербарическая оксигенация 8-10 сеансов;

4.Проведение терапии по коррекции лактации:

-фитотерапия (фиточай «Лактавит», экстракт чистеца буквицветного, молочный суп с «тефтелями» из чабреца);

-резерпин, лактин;

4.В критические сроки беременности 26;28;30 недель и для родоразрешения женщины из группы высокого риска по угрозе преждевременных родов должны быть госпитализированы в стационары высокого риска.

5. Для обезболивания во время оперативного родоразрешения и родов необходимо проведение длительной перидуральной анестезии, что способствует улучшению кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, обладает выраженным обезболивающим и спазмолитическим действием, способствует релаксации мышц тазового дна. Это приводит к снижению травматизма мягких тканей родовых путей.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПР - Бипариетальный размер головки

БФПП - Биофизический профиль плода

ВЗРП - Внутриутробная задержка развития плода

ГГ - Гипогалактия

ДБК - Длина бедренной кости

ДГ - Диаметр грудной клетки

ДЖ - Диаметр живота

ЖДА - Железодефицитная анемия

ИР - Индекс резистетности

МПК - маточно-плодовое кровообращение

МПП - Мать- плацента - плод

ПИ - Пульсационный индекс

ПЛ - Плацентарный лактоген

ПРЛ - Пролактин

ПР - Преждевременные роды

СДО - Систоло - диастолическое отношение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

лактация роды фетоплацентарный

1.Янмурзаева З.А. «Особенности лактации у родильниц после преждевременных родов»// «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала.№1.- 2005.- С.138-141.

2. Янмурзаева З.А. «К вопросу об особенностях лактации у родильниц после преждевременных родов»// 1 Южно- Российский съезд акушеров- гинекологов.- Ростов-на-Дону.-2005.-С.163-164.

3. Янмурзаева З.А.«Некоторые показатели химического состава женского молока у женщин с преждевременными родами»// «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала.№2.- 2005.- С.101-104.

4. Янмурзаева З.А., Омаров С.-М.А.«Особенности лактации у родильниц после преждевременных родов»- Махачкала «Rizo press».2006.-168 с.

Размещено на Allbest.ru