Профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти

Волгоград 2013 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Ефимов Юрий Владимирович

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Снигур Григорий Леонидович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии Тверской государственной медицинской академии Богатов Виктор Васильевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета Лепилин Александр Викторович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных авторов от 70% до 85% [Барсегян С.Н., 2010; Юань И., 2010; Al-Jandan B. A. et all., 2012; Boffano P. et all., 2012]. При этом частота воспалительных осложнений продолжает оставаться высокой (от 9% до 40%), что значительно затрудняет лечение пострадавших. [Гандылян К.С., 2007; Ерокина Н.Л., 2011; Fernandez H. et all., 2012; Zhou H.H. et all., 2012].

Наиболее частым и грозным осложнением переломов нижней челюсти является травматический остеомиелит. По данным различных авторов частота его достигает 30% [Горбонос И.А., 2007; Gupta A. et all., 2012].

В комплексном лечении и профилактике травматического остеомиелита наряду с общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза важным компонентом выступает местное воздействие на инфицированную костную рану. С этой целью предложено большое количество методов и средств. Однако существенного снижения количества осложнений в посттравматическом периоде достигнуть не удалось [Соловьев М.М., 2000; Roccia F. et all., 2012].

В этой связи особый интерес представляют исследования, касающиеся внутрикостного введения антибиотиков. Полученный авторами положительный результат предопределяет целесообразность дальнейших разработок метода внутрикостных инфузий [Бажанов Н.Н., и соавт.,1986; Сукачев В.А. и соавт.,1987].

Однако уязвимым звеном антибактериальной терапии выступает наличие форм микроорганизмов, устойчивых ко всем известным препаратам. Работы последних лет свидетельствуют о все более возрастающем интересе при лечении гнойно-септических состояний к использованию раствора натрия гипохлорита, представляющего собой мощное средство полинаправленного действия окислительной природы [Петросян Э.А., 1991; Федоровский Н.М., 1993].

К сожалению, сообщений о применении раствора натрия гипохлорита с целью профилактики травматического остеомиелита у больных с переломами нижней челюсти в научной литературе мы не встретили.

Цель исследования. Повышение эффективности профилактики травматического остеомиелита у больных с переломами нижней челюсти путем включения в традиционную схему лечения внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте влияние внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита на течение посттравматического периода при переломе нижней челюсти у белых крыс.

2. Проанализировать результаты лечения пострадавших с переломами нижней челюсти при использовании традиционных методов.

2. Изучить особенности клинического течения посттравматического периода у пострадавших с переломами нижней челюсти с включением в традиционную схему лечения внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти с использованием традиционных методик и их сочетания с внутрикостными инфузиями 0,03% раствора натрия гипохлорита.

4. На основании полученных данных определить показания к применению метода внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита в комплексном лечении пострадавших с переломами нижней челюсти и разработать рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна. Впервые в эксперименте изучено влияние внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита на течение посттравматического периода при переломе нижней челюсти у белых крыс. Установлено, что купирование местных проявлений воспаления и активизация процессов репаративного остеогенеза происходит на 14-е сутки посттравматического периода. На 21-е сутки эксперимента регенерат был представлен грубоволокнистой соединительной тканью и зрелыми костными балками.

Впервые установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий у пострадавших с переломами нижней челюсти внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита является эффективным средством профилактики травматического остеомиелита независимо от метода закрепления отломков.

Впервые разработаны показания по использованию внутрикостных инфузий раствора натрия гипохлорита с целью профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти.

Практическая значимость работы. Полученные в эксперименте новые данные расширяют современные представления о характере заживления переломов нижней челюсти на фоне внутрикостных инфузий лекарственных препаратов.

В результате проведенного клинического исследования представлены убедительные данные об эффективности использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита с целью профилактики травматического остеомиелита при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти. Определены показания к использованию метода.

Показано, что использование внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита позволяют в оптимально короткие сроки нормализовать процессы репаративного остеогенеза в костной ране, снизить количество осложнений в посттравматическом периоде и могут использоваться при всех переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда независимо от методов закрепления отломков.

Результаты исследования позволили научно обосновать практические рекомендации по использованию внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита, что приобретает важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий пострадавших с переломами нижней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты экспериментального исследования могут служить обоснованием использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при профилактике травматического остеомиелита у пострадавших с переломами нижней челюсти.

2. Включение в традиционную схему лечения пострадавших с переломами нижней челюсти внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита позволяет существенно снизить количество осложнений в посттравматическом периоде.

3. Внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти выступают активным патогенетическим средством, позволяющим существенно активизировать процессы репаративного остеогенеза в посттравматическом периоде.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании межкафедрального совещания по проблеме «Стоматология» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол № 10 от 16 мая 2013 года

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолгГМУ, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ВолгГМУ, а также в практической деятельности отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «ГКБ № 1» г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для изложения основных положений кандидатских диссертаций. Получен патент РФ на изобретение, изданы: два учебно-методических пособия и одна монография.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы“, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 258 источников, из них отечественных - 189, зарубежных - 68. Работа содержит 21 таблицу и 15 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и заключалось в оценке эффективности внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при профилактике травматического остеомиелита у пострадавших с переломами нижней челюсти.

Для достижения поставленной цели нами были проведены экспериментальное и клиническое исследования.

Экспериментальное исследование выполнено на 60 белых крысах самцах. Эксперимент в разделах выбора, содержания животных, моделирования патологических процессов и выведения их из опыта составлен в соответствии с принципами биоэтики, правилами лабораторной практики и согласован с локальным независимым этическим комитетом (протокол № 150-Н).

Животные были разделены на три группы: контрольная группа - интактные крысы (n=10); группа сравнения - животные с переломом нижней челюсти без внутрикостного введения лекарственных препаратов (n=25); основная группа - крысы с переломом нижней челюсти (n=25), которым выполнялись внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита по оригинальной методике, разработанной Ю.В. Ефимовым (2004).

Перелом нижней челюсти моделировали в месте, общепринятом для экспериментальных исследований (Moos 2002; Zhang., Teng У-ТА., 2006).

Вывод животных из эксперимента осуществлялся на 7-е, 14-е и 21-е сутки. Костно-мышечные фрагменты нижней челюсти фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После проведения безкислотной декальцинации в эквивалентных количествах раствора ЭДТА материал заливался в парафин с последующим изготовлением микропрепаратов с окраской гематоксилином и эозином, и по Маллори.

Парафиновые срезы изучались в световом микроскопе с дальнейшим фотодокументированием и математическим анализом полученных результатов посредством компьютерного продукта «ВИДЕОТЕСТ-МОРФО».

На клиническом этапе исследования было проведено обследование и лечение 63 пострадавших с переломами нижней челюсти первого и второго периодов зрелого возраста. В зависимости от метода лечения все больные были разделены на две клинические группы. Основную группу составили 32 (50,8%) человека, лечение которых проводилось с включением в традиционную схему внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита. Внутрикостные инфузии выполняли устройством собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 98894).

Группа сравнения состояла из 31 (49,2%) больного, лечение которых проводили с использованием только традиционных методов.

Формирование клинических групп проводилось в соответствии с принципами простой рандомизации. Критерием включения пациентов в клинические группы было их информированное согласие на участие в исследовании при отсутствии у них декомпенсированной стадии сопутствующей патологии.

Необходимый объем специализированной медицинской помощи выполнялся всем пострадавшим в первые сутки госпитализации. Закрепление отломков проводили посредством иммобилизации нижней челюсти гнутыми проволочными шинами с последующим межчелюстным эластичным вытяжением и, по показаниям, остеосинтеза титановыми минипластинами.

Рентгенографию нижней челюсти проводили по общепринятой методике.

Глубину повреждения нижнего луночкового нерва устанавливали на основании неврологических и электрофизиологических показателей [Рубин Л.Р.. 1976; Триумфов А.В., 2007].

Состояние репаративных процессов в области перелома оценивали по рентгенограммам посредством компьютерного продукта Photoshop 7,0 при этом оценивали оптическую плотность (минеральную насыщенность) щели перелома и показатель резорбции (П_р) (Ю.А. Ипполитов и соавт., 2009).

Периодичность клинических наблюдения составила 7, 14 и 21 суток.

Статистическую обработку фактического материала и графические изображения проводили с помощью специальных лицензированных программ на РС IBM с использованием средств MS Excel 2007, MS Word 2007, Adobe Photoshop CS.

Математическую обработку данных исследования проводили методами вариационной статистики. В оценку брали среднюю арифметическую значений и на их основе вычисляли: среднюю арифметическую - М, ошибку средней арифметической - m. Достоверность полученных результатов оценивали посредством критерия достоверности t (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р < 0,05.

травматический остеомиелит нижняя челюсть

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На 7-е сутки эксперимента у животных основной группы наблюдалась незначительная адинамия поведения относительно животных интактной и, особенно, контрольной групп. На макропрепаратах признаки воспалительного процесса были выражении незначительно. У крыс группы сравнения, наоборот, они выглядели убедительно, что проявлялось в припухлости и инфильтрации мягких тканей над телом нижней челюсти и в поднижнечелюстной области, гиперемии и инфильтрации десны, утолщении кости в области перелома. При изучении микропрепаратов в области перелома у животных основной группы определялась рыхлая волокнистая соединительная ткань с полнокровными кровеносными сосудами, обильно инфильтрированная нейтрофилами, макрофагами и гистиоцитами. У крыс группы сравнения помимо рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим количеством капилляров и кровеносных сосудов мелкого калибра, наблюдалось разрастание грануляционной ткани, в которой отмечался умеренно выраженный отёк, полнокровие кровеносных сосудов и выраженная диффузная инфильтрация преимущественно сегментоядерными нейтрофильными гранулоцитами.

К 14-м суткам эксперимента общее состояние животных основной группы практически не отличалось от общего состояния крыс интактной группы. У животных группы сравнения общее состояние продолжало ухудшаться. Нарастала адинамия их поведения. Существенные различия были выявлены при анализе макро- и микропрепаратов. Так, если у животных основной группы отмечалось скрепление отломков соединительной тканью и отсутствие местных признаков воспалительного процесса, то в группе сравнения отмечалось нарастание местных признаков воспалительного процесса. При изучении микропрепаратов у крыс основной группы в области перелома определялась соединительная ткань с большим количеством остеоидных балок, часть из которых была частично минерализована. На периферии единичных костных балок определялись зоны резорбции с наличием в них гигантских многоядерных клеток. У крыс группы сравнения в центральных отделах области перелома определялась грануляционная и хрящевая ткани. На границе с неповрежденной костью отмечались формирование остеоидных костных балок и выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация с формированием микроабсцессов.

На 21-е сутки эксперимента поведение животных основной группы было активным. У крыс группы сравнения отмечалось прогрессирующее ухудшение общего состояния, проявившееся в усилении адинамии и отсутствии аппетита. При осмотре макропрепаратов в основной группе отмечалось плотное скрепление отломков и отсутствие признаков местного воспаления. В группе сравнения у животных были обнаружены свищи с гнойным отделяемым. При этом отмечалась подвижность боковой группы зубов на стороне патологического процесса. После выделения нижней челюсти из мягких тканей была выявлена ее деформация в виде муфтообразного утолщения. У 7-ми животных отмечено образование секвестров. На микропрепаратах животных основной группы регенерат был представлен зрелыми костными балками и грубоволокнистой соединительной тканью. Отмечались единичные лакуны остеобластокластической резорбции и незначительная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. У крыс группы сравнения в щели перелома в фиброзной ткани определялись островки новообразованной костной ткани с наличием признаков выраженного гнойного воспаления и микроабсцедирования.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствовали о положительном влиянии внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита на формирование костного регенерата у экспериментальных животных.

Результаты клинического исследования.

Результаты клинического исследования показали, что в день госпитализации у всех пострадавших неврологические показатели были снижены и не имели достоверной разницы по клиническим группам (табл.1).

По данным рентгенологического исследования ширина щели перелома составила 1,12 ± 0,17 мм. При этом отмечалась различная по форме и протяженности зона просветления между отломками, торцы их ровные и четкие. Очаги краевого остепороза не наблюдались.

Таблица 1.

Функциональные расстройства проводимости нижнего луночкового нерва в день госпитализации пострадавших с переломами нижней челюсти.

При анализе показателей репаративного остеогенеза у всех пострадавших зарегистрировано преобладание процессов резорбции: показатель минеральной насыщенности области перелома составил 87,25 ± 2,12 у.е., показатель резорбции - 44,89 ± 2,23%, показатель минеральной насыщенности интактной кости - 158,32 ± 2,17 у.е.

На 7-е сутки госпитализации количество осложнений у больных основной клинической группы составило 15,63%. Это значительно меньше относительно больных группы сравнении, в которой аналогичный показатель составил 29,03% (p < 0,001). При этом, характер осложнений в обеих клинических группах был различным. Так, если у пострадавших группы сравнения нагноение костной раны мы наблюдали у 7 (22,58%) человек и флегмоны соответствующего области перелома клетчаточного пространства у 2 (6,45%) больных, то у лиц основной клинической группы было отмечено только нагноение костной раны.

Анализ причин возникновения осложнений подтвердил патогенетическую роль неудовлетворительного закрепления отломков на фоне традиционной медикаментозной терапии. В то же время включение в стандартную схему лечения внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита выявило положительное их влияние на клиническое течение посттравматического периода.

Полученные данные позволили нам в каждой клинической группе выделить по две подгруппы: с неосложненным и осложненным течением посттравматического периода.

В те же сроки наблюдения у всех пострадавших неврологические показатели сохранились на прежнем уровне. Ширина щели перелома увеличилась относительно исходного показателя (p < 0,05).

Анализ показателей активности репаративного остеогенеза свидетельствовал о существенном уменьшении степени минеральной насыщенности области перелома у пострадавших обеих клинических групп относительно исходного показателя. При этом способ закрепления отломков не оказывал определяющего значения. Так у больных основной клинической группы этот показатель составил 75,77 ± 2,24 у.е. (p < 0,001), у больных группы сравнения - 69,54 ± 2,14 у.е (р < 0,001). Сопоставление исследуемых показателей выявило достоверную их разницу (p < 0,05). Увеличение показателей резорбции в обеих клинических группах (основная группа - 52,14 ± 2,22%, группа сравнения - 56,08 ± 2,21%) относительно исходного показателя было очевидным (p < 0,001). В то же время при сравнительном анализе исследуемых показателей существенной их разницы не было зарегистрировано (p > 0,05).

На 14-е сутки госпитализации в основной клинической группе у больных с неосложненным течением посттравматического периода и закреплением отломков посредством иммобилизации нижней челюсти отмечено существенное уменьшение количества лиц с тяжелыми функциональными расстройствами нижнего луночкового нерва относительно аналогичного показателя больных группы сравнения (p < 0,01). Такая же динамика неврологических показателей наблюдалась и у пострадавших с нарушением проводимости нижнего луночкового нерва средней степени тяжести. Исходя из того, что нарушение иннервации нижней челюсти является неблагоприятным фактором, отрицательно сказывающимся на исходе лечения, можно сделать заключение о том, что включение в комплекс традиционных терапевтических мероприятий внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита способствовало улучшению результатов лечения пострадавших.

У больных после остеосинтеза зарегистрировано полное восстановление болевой чувствительности кожи подбородка и нижней губы у 2 (6,25%) человек в каждой клинической группе. Полученные данные мы связываем с более жестким и стабильным закреплением отломков за счет остеосинтеза.

При анализе рентгенограмм больных с иммобилизацией нижней челюсти в обеих клинических группах отмечено увеличение диастаза между отломками до 1,87 ± 0,54 мм. У пострадавших после остеосинтеза, наоборот, зарегистрировано его уменьшение. В то же время наблюдаемая динамика не выглядела убедительной относительно показателя предыдущего этапа наблюдения (p > 0,05).

Показатель минеральной насыщенности у больных основной группы увеличился. Однако, если у лиц после иммобилизации нижней челюсти (78,23 ± 2,23 у.е.) он продолжал оставаться достоверно меньше исходного показателя (p < 0,05), то у пострадавших после остеосинтеза (85,14 ± 2,19 у.е) очевидной разницы не наблюдалось (p > 0,05).

У больных группы сравнения этот показатель был значительно меньше, как относительно исходного показателя, так и относительно пострадавших основной группы: у лиц после иммобилизации нижней челюсти данный показатель составил -68,22 ± 2,24 у.е, после остеосинтеза - 71,17 ± 2,31 у.е (p < 0,001). Уменьшение показателей резорбции наблюдалось в обеих клинических группах. В то же время, если у больных после остеосинтеза данный показатель не имел достоверной разницы относительно исходного показателя (основная группа -46,22 ± 2,21 у.е, группа сравнения -40,51 ± 2,29%) p > 0,05, то у лиц группы сравнения после иммобилизации нижней челюсти (59,91 ± 2,15%) эта разница была очевидной (p < 0,001), а у пострадавших основной группы (46,22 ± 2,21%) незначительной (p > 0,05).

Полученные результаты полностью согласуются с данными литературы о том, что образование регенерата находится в прямой зависимости от степени его кровоснабжения и типом обменных процессов в области повреждения. При адекватном кровоснабжении преобладает оксибиотический тип обмена, создающий условия для развития остеобластических элементов и образования костной ткани (Krompecher S, 1967). Следовательно, внутрикостные инфузии 0,03 % раствора натрия гипохлорита выступают активным патогенетическим средством при лечении пострадавших с переломами нижней челюсти. Этот факт согласуется с результатами проведенного нами экспериментального исследования.

В те же сроки наблюдения у больных обеих клинических групп с осложненным течением посттравматического периода и закреплением отломков посредством иммобилизации нижней челюсти расстройства болевой чувствительности кожи подбородка и нижней губы продолжали соответствовать тяжелой степени повреждения нижнего луночкового нерва. При использовании остеосинтеза неврологические показатели у больных основной клинической группы соответствовали средней степени тяжести, у лиц группы сравнения тяжелой степени.

Анализ рентгенограмм больных с иммобилизацией нижней челюсти выявил равнозначное увеличение диастаза между отломками до 2,55 ± 0,17 мм в обеих клинических группах, что выглядело убедительным относительно исходного показателя и показателя, полученного у лиц с неосложненным течением посттравматического периода (p < 0,001). После остеосинтеза у больных основной клинической группы диастаз между отломками сохранился на уровне предыдущего этапа мониторинга. У пострадавших группы сравнения, наоборот, отмечалось достоверное его увеличение (2,57 ± 0,19 мм) относительно исходного показателя и показателя, полученного у лиц с неосложненным течением посттравматического периода (p < 0,001). Аналогичная разница наблюдалась и при сопоставлении исследуемых показателей больных обеих клинических групп.

Анализ показателей репаративных процессов выявил их зависимость как от способа закрепления отломков, так и от производимого консервативного лечения.

Показатель минеральной насыщенности у больных обеих клинических групп, закрепление отломков которым проводилось посредством иммобилизации нижней челюсти, достоверно уменьшился как относительно показателя, полученного на 7-е сутки мониторинга (p < 0,001), так и относительно аналогичного показателя, полученного у лиц с неосложненным течением посттравматического периода (p < 0,05). При этом у больных основной клинической группы (65,27 ± 2,12 у.е) он был существенно больше относительно аналогичного показателя лиц группы сравнения (59,07 ± 2,17 у.е; p < 0,05).

При использовании остеосинтеза данный показатель у больных основной группы составил 70,33 ± 2,17 у.е и не имел достоверной разницы относительно показателя предыдущего этапа наблюдения (p > 0,05). Однако относительно аналогичного показателя больных группы сравнения (61,22 ± 3,27 у.е) его значение было существенно больше (p < 0,05). В то же время относительно исходного показателя и показателя лиц с неосложненным течением посттравматического периода исследуемый показатель продолжал оставаться значительно меньше (p < 0,001).

Показатель резорбции у больных основной клинической группы (70,33 ± 2,17%) сохранил свое значение на уровне 7-х суток наблюдения (p > 0,05), но был значительно меньше исходного показателя (p < 0,05) и показателя лиц группы сравнения (63,35 ± 3,34%; p < 0,05). Относительно аналогичного показателя больных с неосложненным течением посттравматического периода (46,22 ± 2,21%) данный показатель был существенно больше (p < 0,01).

Полученные данные свидетельствовали о сохранении угнетения процессов остеорепарации у больных обеих клинических групп. Однако у пострадавших основной группы они протекали менее интенсивно, нежели у лиц группы сравнения, что проявилось в замедленной деминерализации поврежденной кости. Следовательно включение в комплекс лечебных мероприятий у этих больных внутрикостных инфузий 0,03 % раствора натрия гипохлорита, как патогенетического средства, способного оказывать положительное влияние на течение воспалительного процесса поврежденной кости, было оправдано.

На 21-е сутки госпитализации в основной клинической группе у больных с неосложненным течением посттравматического периода и закреплением отломков посредством иммобилизации нижней челюсти, зафиксировано восстановление болевой чувствительности кожи подбородка и нижней губы у 15 (46,88%) человек. У больных группы сравнения неврологические показатели сохранились на уровне предыдущего этапа наблюдения. После остеосинтеза в основной клинической группе полное восстановление проводимости нижнего луночкового нерва зарегистрировано у 7 (21,88%) человек. У больных группы сравнения лишь у 3 (9,68%) человек. У пострадавших с осложненным течением посттравматического периода видимой динамики неврологических показателей не отмечалось в обеих клинических группах. При этом зависимости от способа закрепления отломков не было выявлено.

Сравнительный анализ рентгенограмм свидетельствовал о том, что при неосложненном течении посттравматического периода и закреплении отломков посредством иммобилизации нижней челюсти в обеих клинических группах отмечен равнозначный диастаз между отломками, который соответствовал исходному показателю (p > 0,05). При использовании остеосинтеза уменьшение диастаза между отломками наблюдалось лишь у пострадавших основной клинической группы. У лиц группы сравнения, наоборот, данный показатель сохранил свое значение на уровне показателя предыдущего этапа мониторинга. У пострадавших с осложненным течением посттравматического периода было отмечено сохранение ширины щели перелома на уровне предыдущего этапа наблюдения. В то же время, если у больных группы сравнения наблюдалось формирование секвестров, то у пострадавших основной клинической группы лишь незначительное увеличение протяженности очагов краевого остеопороза.

Анализ динамики показателей репаративных процессов показал, что при неосложненном течении посттравматического периода показатель минеральной насыщенности регенерата у больных основной клинической группы превысил исходное значение и не зависел от способа закрепления отломков: после иммобилизации нижней челюсти - (93,15± 2,14 у.е), после остеосинтеза - 99,48 ± 2,32 у.е (p < 0.05). У пострадавших группы сравнения эти показатели были значительно меньше как относительно исходного показателя, так и показателей лиц основной клинической группы: после иммобилизации нижней челюсти - 69,25 ± 1,97 у.е (p < 0,001), после остеосинтеза - 78,25 ± 2,32 у.е (p < 0,05 и p < 0,001 соответственно).

Показатель резорбции в основной клинической группе у больных после иммобилизации нижней челюсти составил 41,17 ± 2,21% и не имел достоверной разницы относительно исходного показателя (p > 0,05). У пострадавших после остеосинтеза данный показатель (37,17 ± 2,29%) был существенно меньше исходного его значения (P < 0,05). У лиц группы сравнения наблюдалась та же динамика исследуемого показателя: после иммобилизации нижней челюсти - 49,54 ± 2,23% (p > 0,05), после остеосинтеза - 27,79 ± 2,19% (p < 0,001). Достоверное уменьшение значения показателя резорбции у больных группы сравнения относительно пострадавших основной группы (p < 0,05) явилось причиной замедленной минерализации регенерата.

При осложненном течении посттрвматического периода у больных основной клинической группы с иммобилизацией нижней челюсти отмечалась стабилизация показателя минеральной насыщенности области перелома (64,36±2,22 у.е) на уровне показателей предыдущих этапов наблюдения: 7-е сутки-69,54 ± 2,14 у.е; 14-е сутки - 65,27 ± 2,12 у.е (p > 0,05). Относительно исходного показателя он продолжал оставаться существенно меньше (p<0,001). В то же время относительно показателя больных группы сравнения (56,32 ±1,15 у.е) он был значительно больше (p < 0,01).

У пострадавших после остеосинтеза наблюдалась аналогичная его динамика: 21-е сутки - 68,25 ± 2,44 у.е; 7-е сутки - 69,54 ± 2,14 у.е; 14-е сутки - 70,33 ± 2,17 у.е (p > 0,05). Относительно показателя больных группы сравнения (55,43 ± 2,22 у.е) разница была очевидной (p < 0,01).

У больных основной клинической группы наблюдалась стабилизация значения показателя резорбции при этом его динамика не зависела от способа закрепления отломков. После иммобилизации нижней челюсти на 21-е сутки его значение составило 56,16 ± 2,21%, на 14-е сутки - 58,77 ± 2,14%, на 7-е сутки - 56,08 ± 2,21%. После остеосинтеза - 56,89 ± 2,27%, 55,58 ± 2,34%, 56,08 ± 2,21% соответственно.

У больных группы сравнения, наоборот, отмечалось существенное его увеличение. После иммобилизации нижней челюсти показатель резорбции составил: на 7-е сутки - 56,08 ± 2,21%, на 14-е сутки - 62,69 ± 2,34%, на 21-е сутки - 71,48 ± 2,11%. После остеосинтеза - 56,08 ± 2,21%, 63,35 ± 3,34%, 80,41 ± 2,11% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что процессы резорбции у этих лиц постоянно прогрессировали в динамике лечения.

Таким образом, сравнительный анализ результатов проведенного исследования позволил сделать следующие выводы и представить практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Внутрикостное введение раствора натрия гипохлорита у экспериментальных животных с переломами нижней челюсти по сравнению с группой сравнения сопровождается активацией репаративного остеогенеза и снижением воспалительной клеточной инфильтрации в зоне повреждения.

2. При использовании традиционной схемы лечения пострадавших с переломами нижней челюсти в посттравматическом периоде отмечалось угнетение репаративного остеогенеза. Этот процесс не зависел от метода закрепления отломков: исходный показатель минеральной насыщенности области перелома составил 87,25 ± 2,12 у.е., через 21 сутки после иммобилизации нижней челюсти - 69,25 ± 1,97 у.е. (p < 0,001). При использовании хирургических методов в те же сроки наблюдения данный показатель составил - 78,25 ± 2,32 у.е (p < 0,05). На этом фоне количество осложнений составило 29,03%, в том числе травматический остеомиелит - 19,36%. Следовательно, реабилитационные мероприятия у этих пострадавших должны быть направлены не только на профилактику воспалительного процесса, но и на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза.

3. У больных основной клинической группы к 14-м суткам наблюдения отмечалась активизация процессов репаративного остеогенеза и к 21 суткам мониторинга показатель минеральной насыщенности области перелома составил: после иммобилизации нижней челюсти - 93,15 ± 2,14 у.е. (p < 0,05), после остеосинтеза - 99,48 ± 2,32 у.е (p < 0,01). Количество осложнений составило 15,63% при этом развитие травматического остеомиелита отмечено не было. Следовательно, внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита оказывали положительное влияние на течение раневого процесса в посттравматическом периоде.

4. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с переломами нижней челюсти показал, что включение в традиционную схему терапевтических мероприятий внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита является эффективным, патогенетическим средством профилактики травматического остеомиелита.

5. Показанием к использованию метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов могут служить все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда.

Практические рекомендации

Внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита рекомендуем проводить всем пострадавшим с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда независимо от способа закрепления отломков.

Внутрикостные инфузии рекомендуем проводить по следующей схеме. Первая инъекция проводится в день поступления пострадавшего после хирургической обработки костной раны и закрепления отломков гнутыми проволочными шинами. Далее на 2-е и 3-и сутки.

При использовании методов остеосинтеза первую инфузию рекомендуем проводить за два дня до операции, вторую - накануне хирургического вмешательства, третью - на операционном столе после закрепления отломков, перед ушиванием раны.

Оптимальный объем вводимого препарата должен составлять 3,0 мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Долгова И.В. Внутрикостное обезболивание при хирургическом лечении околокорневых кист челюстей / Ю.В.Ефимов, Х.Х. Мухаев, М.В. Кирпичников, Е.Н. Ярыгина, И.В. Долгова, И.А. Максютин. // Медицинский алфавит. Стоматология. -2008.-№ 1. С. 42-44.

2. Долгова И.В. Эффективность использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти на ранней стадии его развития. / Ю.В. Ефимов, Е.Н. Ярыгина, Е.Ю. Ефимова, И.А. Максютин, Д.С. Дмитриенко, Х.Х. Мухаев, П.И. Иванов, А.В. Стоматов, Ю.В. Грибовская. // Вестник РУДН, 2009 - № 4 - С. 632 - 633.

3. Долгова И.В. Внутрикостное обезболивание на альвеолярных отростках челюстей. / Ю.В. Ефимов, Ю.В. Грибовская, Е.Ю. Ефимова, И.В.Долгова, А.В. Стоматов, И.А.Максютин. // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области. / Под ред. В.И. Петрова: -Волгоград: Издательство ВолГМУ.-2009.-С. 154 -156

4. Долгова И.В. Инновационные технологии при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти. /Ю.В.Ефимов, Х.Х. Мухаев, Е.Ю. Ефимова, П.В.Иванов. // Фундаментальные исследования. 2010.-№ 11.- С. 51-54.

5. Долгова И.В. Инновационные технологии при хирургическом лечении хронического пародонтита. / Ю.В.Ефимов, Х.Х. Мухаев, А.В. Стоматов, Ю.В. Тельянова, Е.Ю. Ефимова, Е.Н. Ярыгина, П.В. Иванов, И.В. Долгова. // Фундаментальные исследования. 2010.- № 11.- С. 51-54

6. Долгова И.В. Врачебная тактика при наличии зубов, расположенных в щели перелома нижней челюсти. / Ю.В.Ефимов, М.В. Кирпичников, Х.Х. Мухаев, Е.Ю. Ефимова, И.В. Долгова. // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области. / Под ред. В.И. Петрова: - Волгоград: Издательство ВолГМУ.-2010.-С. 143-145.

7. Долгова И.В. Гистологические изменения нижней челюсти крыс при лечении травматического остеомиелита методом внутрикостных инфузий. / Г.Л. Снигур, И.В. Долгова, Ю.В. Ефимов. // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области. / Под ред. В.И. Петрова:-Волгоград: Издательство ВолГМУ.-2010.-С. 82-84

8. Долгова И.В. Патогистологические изменения нижней челюсти крыс при пррофилактике и лечении на ранних стадиях травматического остеомиелита методом внутрикостных инфузий. / Ю.В.Ефимов, Г.Л. Снигур, И.В. Долгова, К.А. Алешанов, Е.Н. Ярыгина. // Медицинский алфавит. Стоматология. - 2011.-№ 2.- С. 40-42

9. Долгова И.В. Анализ причин возникновения травматического остеомиелита нижней челюсти. / Ю.В.Ефимов, Х.Х. Мухаев, П.И. Иванов, Е.Ю. Ефимова, Е.Н. Ярыгина, И.В. Долгова // Медицинский алфавит. Стоматология.-2011.-№ 1.- С.20-22

10. Долгова И.В. Новые технологии при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти на ранней стадии его развития. / Ю.В.Ефимов, М.В. Кирпичников, Е.Ю. Ефимова, А.В. Сидорук, И.В. Долгова, К.А. Алешанов. // Медицинский алфавит. Стоматология. - 2011.- № 4.- С. 27-28

11. Долгова И.В. Особенности структуктурных изменений нижней челюсти крыс при травматическом остеомиелите на фоне внутрикостных инфузий лекарственных средств. / И.В.Долгова, Г.Л. Снигур, Ю.В. Ефимов. // Морфология - 2011.-№ 5 С. 84

12. Долгова И.В. Профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти при лечении больных с переломами нижней челюсти. / Ю.В.Ефимов,И.В. Долгова, Р.Л. Лучкин, Р.Р. Гайнутдинов. // Дентал Юг. - 2012.-№ 9.- С. 30-31.

13. Долгова И.В. Динамика морфологических нижней челюсти крыс при профилактикетравматического остеомиелита на фоне внутрикостных инфузий лекарственныз препаратов. / Г.Л. Снигур, Ю.В. Ефимов, И.В. Долгова // Материали за 8-а маждународна научна практична конференция, «Научният потенциал на света». - Т. 13. Лекарство. - София, «БялГРАД-БГ» ООД, 2012. - С. 42-42.

14. Долгова И.В. Эффективность использования внутрикостных инфузий лекарственных препаратов в медицинской реабилитации пострадавших с переломами нижней челюсти / И.В. Долгова, Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев, Е.Ю. Ефимова. // Волгоградский научно-медицинский журнал, 2012. - № 4. - С. 45-46.

14. Долгова И.В. Использование внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита как патогенетического средства профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти / И.В. Долгова, Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев, Е.Ю. Ефимова, А.В. Кувшинников. // Волгоградский научно-медицинский журнал, 2013. - № 1. - С. 47-50.

Учебно-методические пособия

1. Долгова И.В. Комплексное лечение и профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти. Учебно-методическое пособие / Ю.В. Ефимов, И.В. Долгова, Г.Л. Снигур, Х.Х. Мухаев, Е.Ю. Ефимова, В.Н. Мухин.- М.: Медицинская книга, 2013. - 56 с.

2. Долгова И.В. Профилактика травматического остеомиелита нижней челюсти. Учебно-методическое пособие / И.В. Долгова, Н.В. Шабанова, Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев, Г.Л. Снигур, Е.Ю. Ефимова, Е.Н. Ярыгина.- Пенза: Изд-во ПГУ, 2013. - 36 с.

3. Долгова И.В. Зубочелюстные сегменты в структуре краниофациального комплекса. / С.В.Дмитриенко, А.А. Воробьев, Е.Ю. Ефимова, Д.С. Дмитриенко, Ю.В. Ефимов, И.А. Максютин, И.В. Долгова, Ю.В. Тельянова, А.В. Стоматов. - М.: «Медицинская книга», 2010. - 136 с.

Размещено на Allbest.ru