Сравнительная фармакоэпидемиология лекарственных средств, предназначенных для лечения стабильной стенокардии

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Стабильная стенокардия - распространенное и инвалидизирующее заболевание. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни, но и увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития инфаркта миокарда (ИМ), а значит, ведет к увеличению риска смерти (Чазов Е.И., 2001). В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек, среди них более 50% - от ишемической болезни сердца (ИБС), вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Причем в последние годы смертность увеличивалась преимущественно за счет больных работоспособного возраста (Беленков Ю.Н., 2006). Больные стабильной стенокардией, включая уже перенесших ИМ, составляют самую многочисленную группу больных ИБС (Аронов Д.М., 2005). Ведение больных со стабильной стенокардией требует значительных материальных затрат - это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности пациента (Stewart S. et al., 2002). Данный факт обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов диагностики, профилактики и лечения стабильной стенокардии.

Фармако-эпидемиологические исследования играют важную роль в понимании проблем, связанных с ведением больных ИБС (Петров В.И., 2005). Отсутствие самостоятельных эпидемиологических исследований ИБС в России не позволяет в полной мере говорить ни о детальных характеристиках больных со стабильной стенокардией, ни о применяющихся методах диагностики, ни о характере и результатах их лечения. В ходе раннее проведенных исследований (ATP - Survey, 2001; Euro Heart Survey, 2005), в которых принимала участие и Россия, был определен ряд проблем, связанных с ведением пациентов со стенокардией: недостаточная диагностика данного заболевания; лечение «атипичного» болевого синдрома как классической стенокардии; низкие дозы антиангинальных препаратов; отсутствие контроля за ЧСС при лечении в-блокаторами; полипрагмазия; не выявление и отсутствие коррекции факторов риска. Однако окончательных выводов по их итогам о ситуации с ведением больных со стабильной стенокардией в РФ сделать нельзя. Так, в исследование Euro Heart Survey (Daly A., 2005) вошли всего 57 пациентов из 3 крупных российских клиник. Исследование ATP - Survey (Оганов Р.Г., 2003) проводилось в 2001 году до выхода в свет современных рекомендаций, в том числе и российских по ведению больных со стабильной стенокардией (Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. 2004; Guidelines on the management of stable angina pectoris The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology 2006).

Изучение сложившейся ситуации с ведением больных стабильной стенокардией позволит не только оценить состояние диагностики и лечения этих пациентов, но и внести коррективы в алгоритм ведения больных с данной патологией и сократить разрыв между повседневной клинической практикой и достижениями медицинской науки.

Целью исследования явилась оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии на основании фармако-эпидемиологической оценки применения препаратов из различных клинико-фармакологических групп.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией в Волгоградской области.

2. Оценить спектр, применяемых у больных со стабильной стенокардией методов диагностики.

3. Изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения больных со стабильной стенокардией.

4. Оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией.

5. Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности антиангинальной терапии в медицинских учреждениях, включенных в исследование.

Научная новизна работы. Впервые на примере Волгоградской области по данным ретроспективного анализа медицинской документации изучены фармако-эпидемиологические аспекты стабильной стенокардии, получены основные клинико-демографические характеристики популяции больных стенокардией. Определены распространенные методы диагностики стабильной стенокардии, изучена структура лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардии и проведен сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов. Впервые выполнена оценка соответствия терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по ведению больных со стабильной стенокардией, осуществлена сравнительная клиническая оценка терапевтической эффективности антиангинальных препаратов в медицинских учреждениях, включенных в исследование.

Научно - практическая значимость исследования. Показано значение фармако-эпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных стабильной стенокардией. Полученные сведения о популяции больных со стабильной стенокардией, наиболее часто используемых методах диагностики данной патологии и структуре лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения этих пациентов позволят внести коррективы в методику ведения больных со стабильной стенокардией и повысить качество оказания медицинской помощи.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечения больных стабильной стенокардией в Волгоградском областном кардиологическом центре, МУЗ ГКБ СМП №25. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее часто за медицинской помощью обращаются пациенты со II - III ФК стабильной стенокардии. При этом практически все пациенты имеют осложнения и сопутствующие заболевания.

2. Диагноз стенокардии в большинстве случаев устанавливается на основании субъективных жалоб. У преобладающего числа больных для оценки тяжести заболевания и прогноза не используются объективные диагностические тесты.

3. Частота использования диагностических методов существенно варьирует в зависимости от типа медицинского учреждения. Наиболее полное выполнение стандарта обследования отмечается в специализированных медицинских учреждениях.

4. На выбор тактики ведения пациентов со стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип лечебного учреждения, наибольшая приверженность к существующим рекомендациям отмечена в специализированных медицинских учреждениях.

Публикация и апробация работы. По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования были сообщены на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2006, 2007).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии и ФД ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, терапии и семейной медицины ФУВ, госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматологии ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики и профессиональных заболеваний, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, фтизиопульмонологии с курсом клинической иммунологии, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии.

1. Материалы и методы исследования

антиангинальный клинический стенокардия ишемический

Анализ медицинской документации и опрос врачей позволяет оценить их приверженность к назначению современных лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями по лечению стабильной стенокардии, знания в области клинической фармакологии лекарственных средств и их квалификацию в целом. По-видимому, именно эти данные являются отправной точкой в рациональной фармакотерапии, от которой зависят и результаты лечения больных и потребление лекарственных препаратов на рынке.

В отличие от изучения фармацевтического рынка, опрос больных позволяет установить не только характер терапии (какие лекарственные средства использует пациент, их дозы и режим приема), но также вовлеченности пациентов в лечение, их комплаентность к терапии, ее адекватность и переносимость.

С целью получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией, выделить распространенные методы диагностики, изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардией, провести сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов в различных медицинских учреждениях и оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией, возникла необходимость проведения ретроспективного описательного фармако-эпидемиологического исследования.

Основой исследования стал ретроспективный анализ историй болезни пациентов со стенокардией, госпитализированных в стационары Волгоградской области. В исследовании принимали участие медицинские учреждения города Волгограда и Волгоградской области. Случайным образом были выбраны каждое третье кардиологическое и каждое шестое терапевтическое отделение, в которых осуществлялось ведение пациентов с ИБС. В итоге, в анализ были включены Волгоградский областной кардиологический центр, 2 городские клинические больницы (Волгоград) и 11 центральных районных больниц (ЦРБ) области. При изучении вопроса и проведении аналитических расчетов были проанализированы 2081 история болезни. В исследование были включены все больные с диагнозом «стенокардия», госпитализированные в данные медицинские учреждения за период с января 2005 г. по июль 2005 г. Никаких иных ограничений для включения в исследование по возрасту, сопутствующим заболеваниям, а также медикаментозной терапии не предполагалось. В Волгоградском областном кардиологическом центре и больницах города Волгограда проанализировано 1128 (54,2%) историй болезни, в ЦРБ Волгоградской области проанализировано 953 (45,8%) историй болезни. Ведение 1332 (64%) больных ИБС осуществлялось врачами - кардиологами, остальные пациенты - 749 (36%) наблюдались врачами терапевтами.

При проведении исследования учитывались такие параметры, как возраст пациентов, пол, длительность заболевания, профессиональный статус больных, наличие инвалидности, причина госпитализации и ее продолжительность, количество госпитализаций за год, основной и сопутствующий диагноз, наличие в анамнезе ИМ и операций по поводу реваскуляризации миокарда.

Для более детальной оценки характеристики больных, включенных в исследование, анализировались не только демографические, но и клинико-инструментальные показатели. Так рассматривались результаты электрокардиографии, ЭКГ-тестов с физической нагрузкой, холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, ангиографии коронарных сосудов.

Оценивались следующие лабораторные показатели: общий анализ крови; общий анализ мочи; общий холестерин; липопротеиды низкой плотности; липопротеиды высокой плотности, триглицериды; глюкоза крови; общий билирубин, АСТ, АЛТ.

В разделе терапия стенокардии были указаны торговые названия лекарственных средств и их суточные дозы. В этой части исследования была также определена средняя розничная стоимость лекарственных средств, которая была необходима для расчета затрат на фармакотерапию. Средняя стоимость терапии одним из антиангинальных препаратов за 1 день рассчитывалась как сумма цен (ампулы/таблетки за 1 день)/количество больных, принимавших данное лекарственное средство.

Накопление и обработка результатов осуществлялась с помощью специально разработанной базы данных на основе компьютерной программы Microsoft Excel.

Данная работа выполнена в рамках системы клинических исследований, проводимых клиническими и научными подразделениями Волгоградского государственного медицинского университета, и соответствует основным направлениям его научной деятельности. При выполнении настоящей работы материальная спонсорская помощь и другие виды мотивации, которые могли бы повлиять на результаты исследования, не использовались.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Проведен ретроспективный анализ 2081 истории болезни больных стенокардией, госпитализированных в стационары Волгоградской области за период с января по июнь 2005 года. В исследовании принимали участие медицинские учреждения города Волгограда и Волгоградской области, выбранные случайным образом. В итоге в анализ были включены Волгоградский областной кардиологический центр, 2 городские клинические больницы (Волгоград) и 11 центральных районных больниц (ЦРБ) области. В Волгоградском областном кардиологическом центре и больницах города Волгограда проанализировано 1128 (54,2%) историй болезни, в ЦРБ Волгоградской области проанализировано 953 (45,8%) историй болезни. Ведение 1332 (64%) больных ИБС осуществлялось врачами - кардиологами, остальные пациенты - 749 (36%) наблюдались врачами терапевтами.

В данной работе оценивалась не только общая группа больных стенокардией, но и отдельные подгруппы из различных медицинских учреждений. Возраст больных стенокардией в общей группе колебался от 34 до 90 лет, в среднем составил 62,3±0,2 лет, из них 1314 (63,1%) мужчин и 767 (36,9%) женщин. Средняя продолжительность заболевания составила - 7,1±0,1 лет, средняя продолжительность одной госпитализации - 13,7±0,1 дней. I ФК стенокардии отмечен у 70 (3,4%) больных, II ФК и III ФК у 816 (39,2%) и 754 (36,2%) соответственно, IV ФК - у 38 (1,8%). В среднем ФК стенокардии равнялся 2,5±0,02. Острый коронарный синдром на момент госпитализации отмечен у 403 (19,4%) больных. ИМ в анамнезе имели 1174 (56,4%) пациента. Хроническая сердечная недостаточность осложнила течение заболевания у 1942 (93,3%) больных ИБС. Артериальная гипертония встречалась у 1747 (83,9%) пациентов, сахарный диабет - у 218 (10,5%) больных. Аортокоронарное шунтирование ранее проводилось у 30 (1,4%) больных, транслюминальная баллонная ангиопластика - у 21 (1%) пациента. Ухудшение течения заболевания, как причина госпитализации, отмечена в историях болезни у 1485 (71,4%) пациентов. Инвалидность отмечена у 977 (47%) больных. Работали на момент госпитализации 679 (32,6%) пациентов.

При сравнении демографических и клинических показателей больных стенокардией из медицинских учреждений, включенных в исследование, установлено, что пациенты достоверно (р<0,05) отличаются по возрасту (57,2±0,4 лет в кардиологическом центре, 66,4±0,4 лет в больницах города Волгограда и 62,3±0,3 лет в ЦРБ), числу пациентов мужского пола (80%, 48,6% и 63,9% соответственно), количеству пациентов перенесших ранее ИМ (70,4% в кардиологическом центре, 57,2% в городских больницах и 48,6% в ЦРБ). ФК стенокардии в городских больницах (2,6±0,03) был достоверно (р<0,05) выше, чем в ВОКЦ (2,4±0,03) и ЦРБ (2,4±0,02).

Сопоставление этих данных с результатами исследований ATP-survey (Оганов Р.Г., 2003) и Euro Heart Survey (Caroline A. Daly, 2005) показало, что пациенты, вошедшие в них, имеют сходство по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, числу ранее перенесших ИМ. Так, по данным полученным в Волгоградской области средний возраст больных составил 62,3±0,2 лет, в исследовании ATP-survey - 60,7±0,24 лет, а в Euro Heart Survey - 61 год. Число мужчин было 63,1%, 64,3% и 58% соответственно. Однако, с увеличением возраста пациентов, отмечалось неуклонное снижение числа больных мужского пола.

При анализе распределения больных по ФК стенокардии было выявлено преобладание пациентов с ФК II (39,2%) и ФК III (36,2%) практически во всех возрастных группах, пациенты ФК I составили 3,4%. Незначительное количество пациентов с ФК IV (1,8%) стенокардии можно объяснить тем, что эти больные, как правило, лечатся по месту жительства и тем, что среди них наблюдается наиболее высокая смертность. Следует так же отметить, что, согласно существующим руководствам, пациенты с ФК I - II стенокардии должны лечиться амбулаторно. В изучавшейся медицинской документации указаны следующие причины госпитализации данной группы больных: ухудшение течения заболевания - 57,8%; коррекция проводимой терапии - 11,7%; обследование - 29,1%; другие - 1,4%. В качестве возможных причин данного факта может быть недостаточная материально-техническая оснащенность поликлинического звена и/или неточно установленный ФК стенокардии.

Анализ подходов, используемых в диагностике стабильной стенокардии на территории Волгоградской области, свидетельствует о том, что диагноз выставлялся прежде всего, на основе оценки болевого синдрома - 98,4% случаев.

Изменения на ЭКГ в отмечены у 71,7% больных стенокардией, положительные результаты ЭКГ теста с физической нагрузкой - у 6,6% пациентов, ранее установленный диагноз ИМ - у 56,6% пациентов. Гемодинамически значимые изменения на КАГ были у 4,2% больных, повышенный ОХС - у 58,9%. У 11,4% больных диагноз был поставлен только на основании жалоб (таблица 1).

Таблица 1. Показатели, на основании которых был поставлен диагноз ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области и отдельных подразделениях, включенных в исследование

Примечание: ЭКГ(п) - ЭКГ в покое; ЭКГ(н) - ЭКГ с нагрузкой.

Всего ЭКГ в покое регистрировалась у 89% пациентов, ЭКГ-тест с физической нагрузкой - у 20% больных стенокардией, КАГ - у 4,2% пациентов, ЭхоКГ - у 43,5% больных, ХМ-ЭКГ - у 24,6%, ОХС - у 81,7% пациентов, анализ липидного профиля - у 29,1% больных (таблица 2).

Таблица 2. Количество исследований, выполненных в медицинских учреждениях Волгоградской области

Если рассматривать распределение диагностических процедур по лечебным учреждениям, включенным в исследование, то можно обнаружить, что основная их масса сконцентрирована в специализированном медицинском учреждении. Так, 83,9% всех ЭКГ тестов с физической нагрузкой, 54,2% ЭхоКГ, 84,9% ХМ-ЭКГ более 90% всех КАГ и 77,4% анализов на ЛП выполнены в ВОКЦ. При этом частота использования 3 и более диагностических процедур в специализированных медицинских учреждениях была в 4 раза выше, чем в остальных лечебных учреждениях. Таким образом, частота назначения диагностических процедур во многом определялась их доступностью, что подтверждает результаты исследования Euro Heart Survey. Так, согласно данным этого исследования, среди пациентов медицинских центров, располагающих инвазивными методами диагностики, стресс-тест и КАГ проводились на 50% и 26%, соответственно, чаще, чем в остальных медицинских центрах. Однако, не во всех случаях низкий уровень использования диагностических методов можно было объяснить данным обстоятельством. Не исключено, что немаловажную роль играет приверженность лечащих врачей к современным рекомендациям. Так, неоправданно редко в городских больницах использовались многие диагностические процедуры (ЭКГ- тест с нагрузкой, ЭхоКГ, КАГ, липидный профиль).

Что касается возрастных и половых различий в распределении диагностических процедур, то в ходе нашего исследования было установлено, что женщины и пожилые пациенты значительно реже подвергались инструментальным и инвазивным методам исследования. Так, в группе больных > 50 лет ЭКГ- тест с физической нагрузкой проводился у 30,3% пациентов, КАГ - у 7,7%, а в группе больных > 60 лет данный показатель составил 14% и 2,9% соответственно. Подобная тенденция отмечена и при увеличении длительности заболевания. В мужской группе ЭКГ- тест с физической нагрузкой выполнялся у 26,6% больных, КАГ - у 5,9%, тогда как в женской группе данные показатели составили 8,7% и 1,2% соответственно. Таким образом, возраст, пол являлись независимыми предикторами к назначению инструментальных и инвазивных диагностических процедур, что подтверждает данные, полученные в исследовании Euro Heart Survey (Daly A., 2005).

Анализ частоты использования диагностических процедур у больных с различными ФК стенокардии показал, что наибольшее внимание практикующие врачи уделяли диагностике больных с 1 и 4 ФК стенокардии. Так ЭКГ тесты с физической нагрузкой выполнялись у 68,6% пациентов с 1 ФК стенокардии, коронароангиография, эхокардиография, анализ крови на ОХС использовалась достоверно (р<0,05) чаще у больных с 4 ФК стенокардии - 10,5%, 84,2% и 94,7% соответственно. Частота применения диагностических тестов у больных со 2 и 3 ФК стенокардии была сопоставима. Среди пациентов, поступавших с нестабильной стенокардией состояние которых в последующем было стабилизировано частота использования ЭКГ тестов с физической нагрузкой составила 9,9%, КАГ - 3%, ЭхоКГ и ХМ 37,2% и 9,9% соответственно, что в свою очередь свидетельствует о недостаточной верификации ишемии, боязни использовать агрессивные методы исследования у данной группы больных.

Сходные с результатами нашего исследования данные были получены в ходе российской части исследования ATP-survey (Оганов Р.Г., 2003). Например, в АТР-survey болевой синдром отмечен в 93,4% случаев, изменения на ЭКГ в покое - 65,9%, изменения на ЭКГ при физической нагрузке - 40%, изменения на КАГ - 5% случаев, установленный диагноз ИМ - 52,4%.

Однако, полученные в Волгоградской области показатели оказались несопоставимы с европейскими (Euro Heart Survey). Для сравнения - среди больных, включенных в Euro Heart Survey, ЭКГ в покое проводилась у 99% пациентов, стресс-тест под контролем ЭКГ - у 76% пациентов, стресс-ЭхоКГ - у 18% больных, ЭхоКГ - у 64 % пациентов, включенных в исследование, КАГ - у 41% больных, анализ на ОХС - у 83% пациентов. Из этого следует, что в Европе выполнение таких исследований как ЭКГ-тест с физической нагрузкой и КАГ было в 4 и 10 раз выше.

Таким образом, анализ реальной клинической практики ведения больных со стенокардией в Волгоградской области показал, что за период времени, прошедший от исследования ATP-survey (2001), тенденция в диагностике данной патологии не претерпела существенных изменений. По- прежнему, в большинстве случаев диагноз выставлялся на основании клинических жалоб, использование лабораторных и инструментальных методов диагностики было недостаточным. Большая часть диагностических процедур проводилась в одном специализированном медицинском учреждении, при этом, в остальных лечебных учреждениях частота выполнения диагностических манипуляций оставалась крайне низкой. Очевидно, что выбор диагностических процедур во многом зависит от доступности диагностических методов, типа медицинского учреждения, контингента пациентов, немаловажную роль играет приверженность практикующих врачей к современным рекомендациям.

Согласно современным рекомендациям, лечение стенокардии должно преследовать две цели: улучшить прогноз, предупредить возникновение ИМ или ВС, увеличить продолжительности жизни; уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов, тем самым улучшить качество жизни.

По результатам проведенного нами исследования установлено, что на территории Волгоградской области препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз использовали 89,4% больных стенокардией (рисунок 1). При этом 1 препарат из данной группы получали 35,9% пациентов, одновременно 2 препарата принимали 32,7% больных, 3 препарата - 16%, 4 препарата - 4,8% пациентов. Следует отметить, что у 10,6% больных лекарственные средства с позитивным влиянием на прогноз вообще не использовались. Полученные данные сопоставимы с результатами исследования Euro Heart Survey, где 59% пациентов получали ?2 препарата с доказанным положительным влиянием на прогноз, а 13% больных стенокардией не принимали данные лекарственные средства.

Рисунок 1. Частота назначения комбинаций препаратов, с доказанным позитивным влиянием на прогноз, у больных ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Анализ применения препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз статистически достоверно (р<0,05) показал, что с увеличением возраста пациентов, количества пациентов женского пола, длительности заболевания и периода времени, прошедшего от ИМ, частота их использования уменьшается. Полученные результаты согласуются с литературными данными. Так, в серии исследований продемонстрировано, что пожилые больные и женщины часто получают недостаточную терапию для предотвращения и лечения ИМ. В частности, женщинам достоверно реже назначаются в-блокаторы, аспирин и ингибиторы АПФ. Больные старше 65 лет реже получаю терапию аспирином, в-блокаторами и статинами (Michel N., 2005; Williams D., 2003). Среди пациентов, не получавших препараты с положительным влиянием на прогноз, только у 16,7% имелись отметки о наличии противопоказаний к применению аспирина и у 2,3% пациентов к использованию в-блокаторов. Однако, эти факторы не могут являться причиной для полного не назначения препаратов с положительным влиянием на прогноз. Очевидно, речь идет о недостаточной приверженности ряда специалистов к современным рекомендациям (67% в данной группе составили пациенты ЦРБ) и влиянии не клинических факторов.

Результаты анализа врачебных назначений показали, что чаще других у больных стенокардией использовались антитромбоцитарные лекарственные средства - 83,3%, из них в 98,6% случае аспирин (рисунок 2). Частота назначения этих препаратов соответствовала таковой в исследовании Euro Heart Survey - 81%, из них 78% аспирин (Daly A., 2005), в исследовании EUROASPIRE II - 83,9% пациентов с выявленной коронарной патологией находились на антитромбоцитарной терапии (EUROASPIRE II study group., 2001). По данным российской части исследования ATP-survey, антитромбоцитарные препараты принимали 89,8% больных стенокардией, из них более 90% аспирин. К сожалению, данный показатель нельзя назвать абсолютно удовлетворительным, т.к. антитромбоцитарные препараты показаны всем пациентам с данной патологией. Отметки о наличии противопоказаний к применению аспирина имели около 2% больных от общей группы пациентов, что не может являться достаточным объяснением не назначения антитромбоцитарных препаратов у каждого 1/5 пациента.

Рисунок 2. Частота назначения антитромбоцитарных препаратов у больных ИБС в Волгоградской области (в процентах)

Показатели использования в терапии гиполипидемических средств менее оптимистичны. Среди пациентов, вошедших в наше исследование, только 24,6% получали гиполипидемические препараты (рисунок 3), это почти в 2 раза меньше, чем в исследовании EuroHeart Survey (48%) (Daly A., 2005) и EUROASPIRE II (43%) (EUROASPIRE II study group., 2001). Следует также отметить, что большая часть гиполипидемических препаратов назначалась в минимально рекомендованных дозах (рисунок 4). Так, 219 (10,5%) больных получали липидоснижающую терапию до госпитализации, однако, при поступлении в стационар повышенный уровень холестерина был отмечен у 81,3% пациентов данной группы. 66,5% больных, имевших повышенный уровень холестерина, не получали гиполипидемическую терапию.

Рисунок 3. Частота назначения гиполипидемических препаратов у больных ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Рисунок 4. Среднесуточные дозы гиполипидемических препаратов у больных ИБС, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

Полученные в Волгоградской области результаты значительно ниже, чем хотелось бы иметь у контингента пациентов с коронарной патологией и высокой вероятностью гиперлипидемии. Однако, по сравнению с данными российской части исследования ATP-survey (17,1%), отмечена тенденция к увеличению частоты использования гиполипидемических препаратов.

Ингибиторы АПФ назначались 81,1% исследованных пациентов (рисунок 5), что в целом выше, чем в исследованиях Euro Heart Survey (40% и 73% у больных с клиническими признаками ХСН) и в ATP-survey (77,1%). Наибольшей популярностью у врачей пользовался эналаприл (46,2%), об этом же свидетельствовали данные российской части исследования ATP-survey - 49,2%. Препараты с доказанным позитивным влиянием на прогноз (рамиприл и периндоприл) использовались только у 15,7% пациентов, включенных в исследование, из них 15,1% в рекомендованной дозе (рисунок 6). Для сравнения, частота назначения этих препаратов в исследовании ATP-survey составила 7,3%. Согласно данным исследования EUROPA (EUROPA, 2003), лечение ИБС без клинических признаков ХСН периндоприлом в дозе 8 мг значительно снизило риск смерти от сердечно-сосудистых причин. Таким образом, можно отметить рост числа назначений иАПФ с доказанным позитивным влиянием на прогноз, однако, по-прежнему, большинство случаев применения иАПФ связано с ХСН и/или АГ.

Рисунок 5. Частота назначения ингибиторов АПФ у больных ИБС в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Рисунок 6. Среднесуточные дозы ингибиторов АПФ у больных ИБС, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

Рисунок 7. Частота назначения в-блокаторов у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

в-блокаторы - группа препаратов, которая используется как для улучшения прогноза, так и уменьшения частоты и интенсивности приступов стенокардии. в-блокаторы получали 75,1% больных, вошедших в исследование. Этот показатель несколько выше, чем в исследованиях Euro Heart Survey (67%) и ATP-survey (67,9%). Необходимо отметить, что в группе пациентов, ранее перенесших ИМ, в-блокаторы применялись у 79,4%; в группе больных стабильной стенокардией - у 75,2%; в группе пациентов, госпитализированных с нестабильной стенокардией, - 74,9% (рисунок 7). Рассматривая структуру назначений в-блокаторов можно констатировать смену доминирующего препарата, так, если по данным ATP-survey, большая часть пациентов принимала атенолол - 49,4% больных, то, согласно результатам нашего исследования, лидирующие позиции принадлежат бисопрололу - 50,8% назначений. в-блокаторы (20,3%) чаще других использовались для проведения монотерапии антиангинальными средствами гемодинамического действия, они же составили основу комбинированной терапии.

Наиболее распространенная комбинация - в-блокаторы+нитраты - 36,9%.

Рисунок 8. Среднесуточные дозы в-блокаторов у больных стабильной стенокардией, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области

Несмотря на это, ситуацию с применением в-блокаторов нельзя назвать идеальной. Среднесуточные дозы в-блокаторов (рисунок 8) не достигали рекомендованных. Эффект в-блокады (ЧСС 55 - 60 уд/мин), как правило, не достигался - ЧСС при выписке составила 66,3±0,3 уд/мин, ЧСС при проведении ЭКГ - 69,5±0,5 уд/мин. Данное обстоятельство нельзя объяснить низким уровнем АД (САД при выписке - 121,4±0,3 мм рт.ст.; ДАД при выписке - 77,3±0,2 мм рт.ст.) или другими клиническими факторами. Очевидно, что лечащие врачи уделяли недостаточное внимание достижению целевых значений.

Антагонисты кальция применялись у 28,4% больных стабильной стенокардией (рисунок 9), что сопоставимо с результатами исследования Euro Heart Survey (27%) и несколько реже, чем в российской части ATP-survey (35,6%). Анализ структуры назначений антагонистов кальция показал, что в данной группе также произошла смена доминирующего препарата. По данным исследования ATP-survey, 52,5% всех назначений антагонистов кальция приходилось на нифедипин, тогда как в нашем исследовании лидирующие позиции занимал амлодипин - 62,3%. Также необходимо отметить значительное снижение, по сравнению с данными АТР-survey, использования короткодействующего нифедипина (0,6% от числа пациентов, получавших антагонисты кальция). Среднесуточные дозы антагонистов кальция были ниже официально рекомендованных (рисунок 10).

Рисунок 9. Частота назначения антагонистов кальция у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Рисунок 10. Среднесуточные дозы антагонистов кальция у больных стабльной стенокардией, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

Частота назначения таких препаратов как нитраты составила 64% (рисунок 11), это соответствует данным исследования Euro Heart Survey (61%) и на 23% реже, чем в российской части исследования ATP-survey (87,3%). Как и в исследовании ATP-survey (76,1%), выбор врачей склонялся в пользу препаратов изосорбида динитрата - 64,6%. Значительно сократилось число использования «устаревших» препаратов. Общая тенденция к снижению частоты назначения нитратов, по видимому, обусловлена ростом применения антиангинальных препаратов других групп, что в большей степени характерно для специализированных медицинских учреждений. Среднесуточные дозы нитратов были ниже официально рекомендованных (рисунок 12).

Рисунок 11. Частота назначения нитратов у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Рисунок 12. Среднесуточные дозы нитратов у больных стабильной стенокардией, госпитализированных в медицинские учреждения Волгоградской области (мг/сут)

Нитратоподобные препараты и миокардиальные цитопротекторы назначались 16,8% и 19,5% больным стабильной стенокардией, соответственно. Почти во всех случаях эти лекарственные средства назначались в комбинации с антиангинальным препаратами гемодинамического типа. В целом, в нашем исследовании частота использования нитратоподобных препаратов и миокардиальных цитопротекторов была выше, чем в Euro Heart Survey, где 9% пациентов получали эти препараты. По данным российской части исследования АТР-survey, нитратоподобные препараты получали 5,9% пациентов, а миокардиальные цитопротекторы - 24%.

Рисунок 13. Частота назначения антиангинальных препаратов гемодинамического типа у больных стабильной стенокардией в медицинских учреждениях Волгоградской области (в процентах)

Как и в исследовании АТР-survey, более 2/3 пациентов получали комбинированную антиангинальную терапию (рисунок 13). При анализе структуры назначений лекарственных средств можно констатировать снижение числа использования нерекомендованных комбинаций (Оганов Р.Г., 2003; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. 2004). Среднесуточные дозы большинства антиангинальных препаратов, при проведении комбинированной или монотерапии, достоверно (р<0,05) не отличались. Данное обстоятельство не может быть объяснено уровнем ЧСС, АД или другими клиническими факторами. Очевидно, что на применение антиангинальных лекарственных средств оказывали влияние такие факторы, как тип медицинского учреждения, контингент пациентов, а так же приверженности практикующих врачей к современным рекомендациям.

Выбор одного, двух или трех антиангинальных лекарственных средств основывался на ФК стабильной стенокардии и других клинических характеристиках больных (рисунок 14). При этом, на выбор комбинации антиангинальных препаратов гемодинамического действия ФК стенокардии влияние не оказывал. Необходимо отметить, что, согласно современным европейским рекомендациям, неэффективность двух антиангинальных препаратов гемодинамического типа является показанием к проведению реваскуляризации. Таким образом, можно сделать вывод, что 10,1% исследованных больных получали избыточную антиангинальную терапию.

Рисунок 14. Исходный и достигнутый уровень ФК стенокардии у больных стабильной стенокардией, получавших антиагинальные препараты гемодинамического типа

При анализе структуры назначений было установлено, что во всех группах лекарственных средств преобладали генерические препараты. Дозировки большинства из них статистически достоверно (р<0,05) не отличались от оригинальных лекарственных средств. В каждой из рассматриваемых групп препаратов имелся один доминирующий препарат (под препаратом здесь имеется в виду не торговая марка, а действующее вещество), который применяли более половины больных. В ряде групп произошла смена лидирующего препарата. Очевидно, что на выбор доминирующего препарата оказывает влияние не только приверженность практикующих врачей к современным рекомендациям, но и экономические причины (нахождение в льготном списке, цены).

Частота назначения описанных выше препаратов во многом зависела от типа лечебного учреждения и была наибольшей в специализированных медицинских учреждениях. Так, в кардиоцентре антитромбоцитарные препараты использовались у 93,6% пациентов, гиполипидемические средства - у 46,6%, иАПФ с доказанным позитивным влиянием на прогноз - у 28,8%, в-блокаторы - у 95,7%, антагонисты кальция - у 38% и нитраты - у 49%. В городских больницах и ЦРБ данные показатели составили: антитромбоцитарные препараты - 81,9% и 79,2% соответственно, гиполипидемические препараты - 15,3% и 19,2%, иАПФ - 11,3% и 11,7%, в-блокаторы - 71,3% и 73,2%, антагонисты кальция - 33,8% и 21,7%, органические нитраты - 55,3% и 75,1% . Анализируя структуру назначений лекарственных средств врачами из разных медицинских учреждений, нельзя не отметить определенную приверженность в выборе препаратов. Например, у пациентов городских больниц чаще применялся атенолол (42,1%), тогда как в остальных медицинских учреждениях основную часть назначений составил бисопролол.

Таким образом, в заключение можно добавить, что результаты данного исследования представляют большой самостоятельный интерес, однако, еще больший интерес имеет сравнение этих результатов с общероссийскими и европейскими данными. Проведенное исследование затрагивает целый ряд самых разных сторон медицины и фармакологии. В ходе исследования были получены основные клинико-демографические характеристики больных стенокардией, данные о диагностике и лечении этой группы больных, определены основные проблемы, связанные с ведением больных стенокардией. Результаты нашего исследования позволят внести вклад в оптимизацию фармакотерапии данной патологии.

Заключение

ВЫВОДЫ:

1. Клинико-демографические характеристики больных стабильной стенокардии, включенных в исследование, оказались схожими с результатами ряда крупных международных фармакоэпидемиологических исследований (ATP-survey и Euro Heart Survey). Большая часть пациентов имели осложнения и сопутствующие заболевания. Так ХСН встречалась у 93,3% больных, АГ - у 83,9%, а СД - у 10,5% пациентов.

2. Наиболее часто госпитализировались больные со ФК II (39,2%) и ФК III (36,2%) стенокардии. Основанием для госпитализации этих пациентов, по данным медицинской документации, явились ухудшение течения заболевания - 66,8%, обследование - 21,9%, необходимость коррекции терапии - 9,4%, решение вопроса о применении инвазивных методов лечения - 0,9%, другие - 1%.

3. У 11,4% больных стабильной стенокардией диагноз был поставлен только на основании жалоб. У 42,8% пациентов, включенных в исследование, для оценки тяжести заболевания и выбора тактики ведения применялся комплекс из рекомендованных неинвазивных методов исследования, в то время как коронароангиография была выполнена у 4,2% больных. При этом наблюдается значительный дисбаланс в использовании диагностических процедур в медицинских учреждениях различенного уровня.

4. 89,3% больных стабильной стенокардией получали терапию, направленную на улучшение прогноза. Наибольшую распространенность имели антитромбоцитарные лекарственные средства (83,3%) и в-блокаторы (79,4%) у пациентов, ранее перенесших ИМ. Гиполипидемические препараты принимали 24,6% пациентов стабильной стенокардией, из них 42,8% получали препараты данной группы до госпитализации. Однако, при поступлении в стационар повышенный уровень общего холестерина был отмечен у 81,3% пациентов данной группы. 81,1% больных стабильной стенокардией применяли ингибиторы АПФ, из них с доказанным позитивным влиянием на прогноз - 19,2%, при этом только 15,1% пациентов получали эти препараты в рекомендованной дозе.

5. 96,1% больных стабильной стенокардией получали антиангинальные препараты гемодинамического типа. При этом частота назначения различных классов антиангинальных препаратов составила: в-блокаторы - 75,2%, нитраты - 64%, антагонисты кальция - 28,4%, нитратоподобные препараты - 16,8%, миокардиальные цитопротекторы - 19,5%. В ? случаев лечащие врачи применяли комбинированную антиангинальную терапию. Выбор одного, двух или тех антиангинальных препаратов основывается на ФК стенокардии. Среднесуточные дозы большинства антиангинальных препаратов были ниже целевых доз, обеспечивающих полный антиангинальный эффект.

6. На тактику лечения больных стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип медицинского учреждения. Во всех клинико-фармакологических группах наибольшую распространенность получили генерические препараты. В каждой из рассматриваемых групп лекарственных средств имеется один доминирующий препарат, который применяли более половины всех больных стабильной стенокардией, использовавших препараты данной группы.

7. Частота применения инвазивных методов лечения в Волгоградской области составляет 2,5%, что, как и в целом по России, значительно ниже европейского уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При разработке внутрибольничных и региональных стандартов оказания медицинской помощи больным стабильной стенокардией необходимо учитывать результаты фармакоэпидемиологических исследований.

2. С целью повышения качества оказания помощи больным стабильной стенокардией и своевременной оценки изменений в тактике их ведения целесообразно проведение повторных фармакоэпидемиологических исследований.

Литература

1. Оценка медикаментозной терапии больных ХСН ишемической этиологии на территории Волгоградской области. // Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2005». - Москва, 2005. - с. 19-20. (соавт. Болотова Н.И., Дворецкая М.С., Лопатин Ю.М.).

2. Фармакоэпидемиология антигипертензивных препаратов в Волгоградской области. //Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5, №6. - Москва, 2006. - с. 285. (соавт. Петров В.И., Болотова Н.И., Дворецкая М.С., Лопатин Ю.М.).

3. Ингибиторы АПФ в лечении ИБС: результаты фармакоэпидемиологического исследования. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5, №6. - Москва, 2006. - с. 285-286. (соавт. Петров В.И., Болотова Н.И., Дворецкая М.С., Лопатин Ю.М.).

4.Фармакоэпидемиология диуретических препаратов в Волгоградской области. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. «От диспансеризации к высоким технологиям». - Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2006, т.5, №6. - Москва, 2006. - с. 329-330. (соавт. Петров В.И., Болотова Н.И., Дворецкая М.С., Лопатин Ю.М.).

5. Современные подходы к диагностике ишемической болезни сердца на территории Волгоградской области. // Вестник ВолГМУ. 2007, №3. - с. 51-54 (соавт. Петров В.И., Лопатин Ю.М.).

Размещено на Allbest.ru