Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний, распространенность которого приобрела характер пандемии (Сунцов Ю.И. и соавт., 2011; Boyle J.P. et al., 2001; Wild S., 2004; Diabetes Atlas, 2011). По данным Международной диабетической федерации (The International Diabetes Federation, 2011) число больных СД среди взрослого населения в мире к 2030 году составит 552 млн.

В перечне поздних осложнений СД синдром диабетической стопы (СДС) занимает лидирующие позиции, приводя к ранней инвалидизации и летальности. В настоящее время СДС рассматривается как основная причина нетравматических ампутаций нижних конечностей. По данным Государственного регистра больных СД в России частота ампутаций у больных СД составляет от 0,76 до 18,2 на 1000 пациентов (Сунцов Ю.И. и соавт., 2011).

Сегодня становится очевидным, что применение хирургических методов лечения СДС всегда должно сочетаться с комплексной терапией, направленной на компенсацию углеводного обмена, борьбу с инфекцией, коррекцию сосудистых нарушений, профилактику осложнений СД и компенсацию обще-соматической патологии (Митиш В.А. и соавт., 2012; Бреговский В.Б. и соавт., 2013; Boulton A.J.M. et al., 2005).

При решении поставленных задач особое внимание уделяется методам воздействия на течение раневого процесса. Стандартные схемы местной терапии раневой инфекции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (НПФСДС) не обеспечивают удовлетворительных результатов в лечении гнойно-некротических осложнений СД. Медикаментозное воздействие на раневой процесс должно основываться на обеспечении влажной среды в ране (Блатун Л.А. и соавт., 2013; James G.A. et al., 2008; Neut D. et al., 2011). Появление на фармацевтическом рынке новых классов антисептических препаратов и интерактивных перевязочных материалов требует стандартизации подхода к местной терапии хронической раневой инфекции у больных СД.

Приоритетным моментом в лечении нейроишемической формы синдрома диабетической стопы (НИФСДС) является возможность компенсации артериального кровообращения в нижних конечностях. Реваскуляризирующие операции у больных с НИФСДС позволяют добиться отграничения некротических тканей, что в последующем увеличивает пластический резерв стопы и дает возможность использовать сохраненные ткани при выполнении пластических операций (Покровский А.В. и соавт., 2010; Митиш В.А. и соавт., 2012; Graziani L., 2007; Moini M. et al., 2008, Frykberg R.G. et al., 2010). Однако, требуется дальнейшее изучение параметров раневого процесса после выполнения отдельных видов артериальных реконструкций у больных с СДС.

Одним из новых направлений лечения больных с СДС является организация комплексного лечения и создание территориальных центров и кабинетов «Диабетическая стопа» (Гурьева И.В. и соавт., 2001; Удовиченко О.В. и соавт., 2010; Бреговский В.Б. и соавт., 2013). Формирование таких структур может существенно повысить качество хирургического лечения пациентов.

Таким образом, при лечении больных с СДС требуется дальнейшее совершенствование методов воздействия на течение раневого процесса с учетом обширности и глубины поражения тканей; уточнение и стандартизация в назначении перевязочных материалов и медикаментозных препаратов для местного лечения ран в зависимости от формы СДС и фазы раневого процесса; подлежат изучению принципы активного наблюдения за больными в специализированных центрах. Изучение этих вопросов имеет важное научное и практическое значение.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы на основе мультидисциплинарного подхода к лечению в специализированном центре при многопрофильном стационаре.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать схему местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных с СД на основе использования современных интерактивных перевязочных материалов и оценить эффективность её применения в клинической практике при комплексном лечении больных с НПФСДС в сравнении с НИФСДС;

2. Уточнить влияние окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей на течение раневого процесса у больных с НИФСДС и возможность их хирургической коррекции;

3. Оценить результаты лечения больных с СДС в условиях специализированного центра при многопрофильном стационаре с учетом мультидисциплинарного подхода и сравнить полученные данные с показателями группы пациентов, лечившихся в поликлиниках и общехирургических стационарах.

Научная новизна:

1. Уточнены клинические, морфологические, планиметрические показатели раневого процесса при различных схемах местной медикаментозной терапии больных с НПФСДС в сравнении с НИФСДС;

2. Дифференцированный подход к местной медикаментозной терапии раневой инфекции, в комплексном мультидисциплинарном лечении больных с СДС с использованием интерактивных перевязочных материалов, позволил оптимизировать результаты лечения;

3. Доказана эффективность хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях в активизации регенераторно-репаративных процессов в ранах у больных с НИФСДС;

4. Системная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения раневой инфекции у больных с СД установила эффективность лечения в специализированном центре «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре.

Практическая значимость работы

1. Предложена схема местной медикаментозной терапии раневой инфекции при НПФСДС, основанная на применении современных перевязочных материалов в зависимости от фазы раневого процесса, позволяющая активно стимулировать раневой процесс на всех стадиях;

2. Обоснована активизация регенераторно-репаративных процессов в ранах у больных с НИФСДС после проведения эндоваскулярных и шунтирующих операций на магистральных сосудах нижних конечностей;

3. Установлена эффективность мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении больных с СДС в условиях специализированного центра при многопрофильном стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение современных перевязочных материалов у больных с НПФСДС для местной терапии во влажной среде приводит к активизации раневого процесса на всех стадиях;

2. В группе больных с НИФСДС эффективность местной терапии раневой инфекции во влажной среде зависит от хирургической компенсации артериального кровообращения в нижних конечностях;

3. Мультидисциплинарный подход в специализированном центре при многопрофильном стационаре обеспечивает пожизненный скрининг и мониторинг хирургических осложнений и улучшает результаты лечения раневой инфекции у больных с СДС.

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 48 работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедре хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Результаты исследования внедрены в работу отделения гнойной хирургии ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, Центра амбулаторной хирургии Кировского района МУЗ «Городская поликлиника №2 г. Саратова»; отделений хирургии ГУЗ СО «Дергачевская ЦРБ» и ГУЗ СО «Озинская ЦРБ», отделений гнойной хирургии и эндокринологии ГУЗ «Областная клиническая больница».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Саратов, 2007); Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008); XIX Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010); I Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции», посвященный 90-летию проф. Б.М. Костюченка (Москва, 2012); Международном научно-практическом конгрессе «Сахарный диабет и хирургические инфекции», посвященном 40-летию отдела ран и раневых инфекций Института хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, 2013).

1. Материал и методы исследования

Исследование проведено на кафедре хирургии и онкологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского Минздрава России на базе центра «Диабетической стопа» и отделений гнойной хирургии, сосудистой хирургии и эндокринологии ГУЗ «Областная клиническая больница» за период с 2002 по 2012 год.

Исследование основано на результатах комплексного обследования и лечения 398 больных с СДС. Наблюдаемые пациенты разделены на 2 группы в зависимости от патогенетического варианта СДС. Первую группу составили 120 (30,2%) больных с НПФСДС. Вторая группа - 278 (69,8%) больных, представлена пациентами с НИФСДС (табл. 1). Основную группу больных составили 261 (65,6%) пациент, лечение и диспансерное наблюдение, которых проводилось под контролем специалистов кабинета «Диабетическая стопа». В группу сравнения вошли 137 (34,4%) пациентов, лечение которых проводилось в амбулаторных условиях и/или в обще-хирургических стационарах.

Таблица 1. Распределение больных по патогенетическому варианту СДС

Изучаемые группы	Клинические формы СДС	Всего
	НПФСДС	НИФСДС
основная	83(20,9%)	178(44,7%)	261(65,6%)
сравнения	37(9,3%)	100(25,1%)	137(34,4%)
Итого	120(30,2%)	278(69,8%)	398(100%)

Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял 56,94±11,37 года. В исследуемой группе было 208 женщин (52,3%) и 190 мужчин (47,7%). СД I типа страдали 58 больных (14,6%). У 310 пациентов (77,9%) диагностирован II тип СД. Декомпенсация углеводного обмена установлена у 257 пациентов (64,6%). У всех наблюдаемых больных выявлены осложнения СД и сопутствующая обще-соматическая патология.

Средняя длительность инфекционного процесса на стопе до госпитализации больного в специализированный центр составила 83,1±9,6 дней. Распространенность гнойно-некротических изменений на стопе соответствовала I - V степени по классификации Wagner F.M., 1979. Варианты инфекционных поражений стоп у больных с СД представлены в табл. 2.

Таблица 2. Варианты гнойно-некротических поражений стоп у больных с СДС

Вид патологического процесса	Основная группа (n=261)	Группа сравнения (n=137)
	НПФСДС (n=83)	НИФСДС (n=178)	НПФСДС (n=37)	НИФСДС (n=100)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
гнойно-некротические раны и трофические язвы	71	85,6%	123	69,1%	14	37,8%	26	26,0%
флегмона	7	8,4%	11	6,2%	15	40,6%	15	15,0%
сухая гангрена	4	4,8%	39	21,9%	4	10,8%	36	36,0%
влажная гангрена	1	1,2%	5	2,8%	4	10,8%	23	23,0%

При госпитализации в стационар у 177 больных с СДС (56,0%) выделена смешанная микрофлора, представленная бактериальными ассоциациями. Штаммы St. aureus выделены из раневого экссудата у 114 больных (36,1%), доля MRSA составила 19,4%. При тяжелых формах инфекции у больных с СДС определялись неферментирующие грамотрицательные бактерии: Ps. aeruginosa (n=37) - 11,7% и Acinetobacter spp. (n=23) - 7,3%, а так же грибы рода Candida (n=14) - 4,4%.

В группу исследования включены 278 пациентов с НИФСДС (69,8%). Степень выраженности ишемии конечности составляла IIа - IV по классификации А.В. Покровского - Fontaine, 2002 (табл. 3). Асимптомное течение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей установлено у 173 больных с НИФСДС (62,2%). Признаки критической ишемии конечности диагностированы у 58 больных (20,9%).

Таблица 3. Тяжесть хронической ишемии конечности у больных с НИФСДС по классификации А.В. Покровского - Fontain, 2002

Стадия хронической ишемии конечности	Основная группа (n=178)	Группа сравнения (n=100)	Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
асимптомная	131	73,6%	42	42,0%	173	62,2%
IIа	22	12,4%	9	9,0%	31	11,1%
IIб	10	5,6%	6	6,0%	16	5,8%
III	3	1,7%	12	12,0%	15	5,4%
IV	12	6,7%	31	31,0%	43	15,5%

Обследование и лечение больных с инфекционными осложнениями СД в специализированном центре проводилось в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным с СДС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №735 от 01.12.2005 г. Алгоритм лабораторного и инструментального обследования больных с синдромом диабетической стопы заключался в проведении:

1. Обще-клинических методов исследования: общий анализ крови изучался методом флуоресцентной проточной цитометрии на автоматических гематологических анализаторах Sysmex KX-21N и Sysmex XT-1800i (Япония); биохимические тесты выполнялись на анализаторах Hitachi 912 (Франция) и Olympus-AU 400 (Япония); исследование гемостаза осуществлялось на анализаторе свертывания крови АСКа 2-01 (НПЦ «Астра», Россия).

2. Исследование распространенности гнойно-некротического процесса заключалось в рентгенографии стопы в 2-х проекциях на аппарате Apelem (Франция). Идентификация возбудителей инфекционного процесса осуществлялась методом посевов на соответствующие питательные среды. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом. Цитологические исследования выполнялись методом раневых отпечатков по М.П. Покровской и М.С. Макарову (1942), в модификации О.С. Сергель. Подсчет в мазках-отпечатках количества микрофлоры и встречающихся клеточных элементов с составлением цитограмм выполнялся по способу Д.М. Штейнберга (1948). Планиметрическое исследование скорости эпителизации раны проводилось методом Л.Н. Поповой (1942). Для оценки степени уменьшения отека конечности рассчитывали интегральную количественную характеристику - динамический показатель отека (ДПО) методом Е.Ф. Ураткова (1983).

3. Оценка степени ишемии конечности проводилась комплексно в процессе ультразвукового исследования магистральных сосудов нижних конечностей на аппарате Acuson CV70 (Siemens, Германия) и ангиографии, выполняемой по методике S.I. Seldinger (1953) на комплексе «ANGIOSIGMA» DAR 2400 (Shimadzu, Япония).

4. Исследование распространенности и степени выраженности неврологических расстройств осуществлялось во время стандартного неврологического осмотра.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием программ BioStat (AnalystSoft Inc.) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc.). Распределение значений категориальных переменных определяли абсолютными и относительными частотами объектов исследования. Применяли методы описательной статистики, формат данных представлен M±m, различия считали достоверными при 95%-ном пороге вероятности. Сравнение независимых групп проводили, применяя t-критерий Стьюдента и непараметрический тест Манна-Уитни. Приемлемым признавали уровень статистической значимости p<0,05. Оценка общей выживаемости больных проводилась с использованием метода Каплана-Мейера.

2. Результаты и их обсуждение

Результаты местной медикаментозной терапии НПФСДС интерактивными повязками.

Результаты местной терапии раневой инфекции изучены у 85 больных с НПФСДС (70,8%). По характеру проводимого лечения все пациенты разделены на две группы - табл. 4. Основную группу составили 62 больных (72,9%), при лечении которых применялись перевязочные материалы компании «Paul Hartmann» (Германия), поддерживающие влажную среду на всех стадиях раневого процесса. В группу сравнения вошли 23 пациента (27,1%), которым проводилась традиционная терапия с использованием повязок с мазью левомеколь в фазу воспаления и аппликации 10% метилурациловой мази во вторую и третью стадии раневого процесса.

Таблица 4. Варианты местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы

Стадии раневого процесса	Средства местной медикаментозной терапии
	основная группа	группа сравнения
I стадия фаза воспаления	TenderWet 24 Sorbalgon	мазь левомеколь
II стадия фаза регенерации	Hydrocoll Atrauman Ag PermaFoam	10% метилурациловая мазь
III стадия фаза эпителизации	Hydrosorb Hydrotul Branolind N Grassolind neutral.	10% метилурациловая мазь

В основной группе больных с НПФСДС в течение первых четырех дней стационарного лечения отмечался активный темп уменьшения отека мягких тканей пораженной конечности, сопровождавшийся cнижением величины ДПО на 10,2±0,9% - рис. 1. В группе сравнения активизация микроциркуляторных процессов происходила на 4 - 5 сутки лечения. Пик снижения ДПО до величины 5,2±0,5% (p<0,05) приходился на 5-й день.

Рис. 1. ДПО конечности в группах больных с НПФСДС

Положительная динамика регенераторно-репаративных процессов отмечена у всех пациентов обеих групп наблюдения. Очищение раневых дефектов от гноя и некротических масс у больных с НПФСДС основной группы наступало быстрее - на 5,7±0,6 сутки. У пациентов группы сравнения некролитические процессы протекали медленнее, воспалительный тип цитограммы регистрировался на 7,2±0,8 сутки (p<0,05).

Во вторую фазу раневого процесса современные повязки обеспечивали появление грануляционной ткани в раневых дефектах у больных основной группы на 9,8±0,8 сутки лечения. Применение традиционной схемы лечения у пациентов группы сравнения приводило к задержке сроков формирования грануляций до 13,2±1,2 суток (p<0,001).

Показатель суточного уменьшения площади раны у пациентов основной группы составил 2,87±0,82%. Скорость эпителизации ран у больных основной группы имела тенденцию к ускорению, однако статистически достоверного уменьшения площади ран, в сравнении с показателями группы сравнения не достигнуто 1,72±0,51% (p>0,05).

Таким образом, у больных с НПФСДС современные интерактивные перевязочные материалы активизируют течение раневого процесса на всех стадиях.

Результаты хирургического лечения больных с НПФСДС

Хирургические обработки раны и этапные некрэктомии позволяли стимулировать течение раневого процесса у больных с НПФСДС. Эти методы использовалась у 49 больных (59,0%) с гнойно-некротическими ранами основной группы и у 17 пациентов группы сравнения (45,9%). При выполнении дренирующих операций и экономных ампутаций стопы у 28 больных основной группы (33,7%) и 3 пациентов группы сравнения (8,1%) прибегали к наложению первичного шва в условиях проточно-промывного дренирования раны. При распространенном инфекционном процессе, вызванном резистентными штаммами микроорганизмов, у 15 больных основной группы (18,1%) и 17 пациентов группы сравнения (50%), прибегали к вторичному заживлению раны. К реконструктивно-пластическому этапу лечения больных с НПФСДС переходили при купировании инфекционного процесса и цитологическом подтверждении репаративных механизмов в ранах. Пластика перемещенным или дерматомным кожным лоскутом произведена 6 больным основной группы (7,2%) и 2 пациентам (5,4%) группы сравнения.

Ампутационные методы лечения использованы у 49 больных с НПФСДС (40,8%) - рис. 2. Преимущественно этот вариант хирургического лечения применялся в группе сравнения (n=22) - 59,5%. Усечение конечности выполнено 27 больным основной группы (32,5%).

В основной группе доля «больших» ампутаций на уровне бедра среди всех вариантов усечения конечности составила 3,7% (n=1). Ограниченный инфекционный процесс у 26 пациентов этой группы (96,3%) позволил произвести экономное вмешательство на уровне стопы. Частота реампутации конечности составила 7,4% (n=2). Длительность стационарного этапа лечения в основной группе - 13,4±2,6 дней. Летальных исходов не было.



Рис. 2. Варианты хирургического лечения больных с НПФСДС: а - способы лечения раневой инфекции при НПФСДС; б - структура ампутаций конечности у больных с НПФСДС

У больных группы сравнения в структуре выполненных ампутаций преобладали операции на уровне стопы (n=14) - 63,6%. Доля ампутаций на уровне бедра составила 18,2% (n=4). Реампутации конечности произведены у 7 больных (31,8%). Толерантность инфекционного процесса к проводимой местной медикаментозной терапии и целесообразность проведения этапных некрсеквестрэктомий и реампутаций конечности у больных группы сравнения, способствовали пролонгированию стационарного этапа лечения до 15,1±3,5 дней. Послеоперационная летальность (n=2) - 9,1%.

Полученные данные свидетельствуют, что своевременная госпитализация больных с НПФСДС основной группы позволила использовать консервативные методы лечения раневой инфекции и выполнить дренирующие операции и экономные ампутации стопы у 98,8% пациентов. В группе сравнения у 59,5% больных прибегали к ампутации сегмента конечности, в том числе у 18,2% пациентов - на уровне бедра.

Результаты местного медикаментозного лечения НИФСДС

Раневой процесс у больных с НИФСДС имел торпидный характер течения. Показатели скорости уменьшения отека конечности значительно отставали от значений, полученных нами при лечении пациентов с НПФСДС (рис. 3). В основной группе больных с НИФСДС только к 6 суткам стационарного лечения ДПО достигал значения 5,5±0,6% (p<0,05) от первоначальной величины.

Рис. 3. ДПО в группах больных с НИФСДС и НПФСДС

Купирование микроциркуляторных расстройств за время наблюдения отмечено у 71 пациента (60,2%) основной группы: у 15 больных (21,1%) зарегистрирован средний темп, а у 56 пациентов (78,9%) медленный темп уменьшения отека конечности. В группе сравнения восстановление микроциркуляторных нарушений в мягких тканях нижних конечностей отмечено только у 5 пациентов (23,8%) с медленным темпом уменьшения отека конечности.

Появление признаков воспалительного типа цитограммы у основной группы больных с НИФСДС наступило на 12,6±0,6 сутки. В группе сравнения за время исследования некролитические процессы зарегистрированы у 17 пациентов (80,9%) на 13,4±1,2 сутки (p<0,05) нахождения в стационаре (табл. 5).

Появление грануляционной ткани во вторую фазу раневого процесса при использовании современных перевязочных материалов отмечено на 16,2±1,1 сутки. В группе сравнения, репаративные процессы активизировались на 17,3±1,9 сутки (p<0,001) от начала лечения. Процессы эпителизации раневых дефектов наблюдались только у 47 больных основной группы (39,8%). Показатель суточного уменьшения площади раны составил 1,09±0,18%.

Таблица 5. Результаты местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных с СДС

Параметры	НПФСДС	НИФСДС	Р
	основная группа	группа сравнения	основная группа	группа сравнения
длительность I фазы раневого процесса	5,7±0,6 сутки	7,2±0,8 сутки	12,6±0,6 сутки	13,4±1,2 сутки	p<0,05
время появления грануляционной ткани	9,8±0,8 сутки	13,2±1,2 сутки	16,2±1,1 сутки	17,3±1,9 сутки	p<0,001
показатель суточного уменьшения площади раны	2,87±0,82%	2,51±0,6%	1,09±0,18%	-	p>0,05

Таким образом, в обеих группах больных с НИФСДС отмечалась медленная смена фаз раневого процесса. Использование современных перевязочных материалов не давала преимущества в активизации темпов репарации, но позволяла уменьшить число выполняемых хирургических обработок ран и сокращала длительность стационарного этапа лечения.

Реваскуляризирующие операции у больных с НИФСДС

Хирургическая коррекция артериального кровообращения в нижних конечностях предпринята у 72 больных с НИФСДС (25,9%). В зависимости от метода реваскуляризации конечности все пациенты разделены на 3 группы: I группе больных с НИФСДС произведены операции направленные на улучшение коллатерального кровотока, во II группе пациентам выполнены открытые шунтирующие операции, в III группу объединены больные, которым коррекция артериального кровообращения осуществлялась с помощью малоинвазивных эндоваскулярных технологий (табл. 6). Результаты реваскуляризирующих операций у больных с НИФСДС оценивались нами комплексно.

Таблица 6. Варианты хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях у больных с НИФСДС

Методы реваскуляризации нижней конечности	Варианты хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях	Основная группа (n=56)	Группа сравнения (n=16)
		абс.	%	абс.	%
операции, направленные на улучшение коллатерального кровотока (n=17)	внебрюшинные поясничные симпатэктомии на уровне L2 - L3	6	10,7%	2	12,5%
	реваскуляризирующие остеотрепанации	2	3,6%	2	12,5%
	артериализация венозной системы	3	5,3%	2	12,5%
открытые шунтирующие операции (n=35)	аорто-бифеморальное шунтирование	7	12,5%	1	6,25%
	подвздошно-бедренное шунтирование	1	1,8%	0	0%
	бедренно-подколенное шунтирование	17	30,4%	4	25,0%
	эндартерэктомия с профундопластикой по Weibel	5	8,9%	0	0%
эндоваскулярные вмешательства (n=20)	ангиопластика	15	26,8%	5	31,25%
	стентирование	12		4

Оптимальные результаты лечения получены нами у пациентов III группы, которым проведены эндоваскулярные рентгенохирургические вмешательства. Динамика регенераторно-репаративных процессов опережала темпы раневого процесса у больных I и II группы. Некролиз раневых дефектов наступал на 8,2±0,6 сутки с момента хирургического лечения. Начало появления зрелой грануляционной ткани отмечено на 17,9±0,8 сутки. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 20,0% больных (n=4) включенных в III группу.

У больных II группы динамика параметров раневого процесса практически не отличались от аналогичных показателей, зарегистрированных у пациентов III группы (p<0,05) - табл. 7. Пролонгация стационарного этапа лечения связана с высокой частотой осложнений послеоперационного периода (34,3%) и неблагоприятных исходов заболевания (14,3%).

Таблица 7. Результаты лечения больных с НИФСДС, перенесших реваскуляризирующие операции

Клинические показатели	I группа (n=17)	II группа (n=35)	III группа (n=20)	Р
продолжительность I фазы раневого процесса	13,2±0,8	9,5±0,6	8,2±0,6	p<0,05
появление грануляционной ткани	27,6±1,3	17,8±0,7	17,9±0,8	p<0,05
процессы эпителизации	?	25,3±1,1	25,4±1,2	p>0,05
гнойно-септические осложнения	1 (5,9%)	4 (11,4%)	1 (5,0%)
общесоматические осложнения	4 (23,5%)	3 (8,6%)	0 (0%)
специфические осложнения (артериальный тромбоз, рестеноз)*	2 (11,8%)	13 (37,1%)**	3 (15,0%)
частота «больших» ампутаций конечности	9 (52,9%)	5 (14,3%)	1(5,0%)
сохранение опорной функции конечности после артериальной реконструкции	8 (47,1%)	30 (85,7%)	19 (95,0%)
длительность стационарного этапа лечения	25,1±6,5	25,1±4,9	18,9±1,9	p<0,05

Примечание: * ? специфические осложнения зарегистрированы в течение первого года с момента проведения реконструктивной операции; ** ? сроки развития артериального тромбоза у больных II группы: до 1 месяца - 5 больных (38,5%); 1 - 3 месяца - 1 больной (7,7%); 4 - 6 месяцев - 2 больных (15,4%); 7 - 12 месяцев - 5 пациентов (38,5%).

Лечение пациентов I группы, после выполнения операций направленных на улучшение коллатерального кровотока, сопровождалось торпидным течением раневого процесса. Осложнения послеоперационного периода наблюдались у 7 больных (41,2%). «Большие» ампутации конечности на уровне бедра выполнены 9 больным (52,9%) I группы.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что хирургическая коррекция артериального кровообращения в нижних конечностях возможна только у 25,9% больных с НИФСДС, в остальных случаях, за счет дистального типа поражения артерий и протяженности окклюзионно-стенотических изменений, реваскуляризирующие операции технически не выполнимы. Активизировать темпы раневого процесса позволяют открытые шунтирующие операции и эндоваскулярные вмешательства. Эндоваскулярные операции предпочтительны, так как сопровождаются низкой частотой послеоперационных осложнений - 15,0% и позволяют сохранить опорную функцию конечности у 95,0% пациентов с НИФСДС.

Результаты лечения.

Ближайшие результаты хирургического лечения больных с НИФСДС определяли три основных фактора: распространенность гнойно-некротического процесса, возможность компенсации артериального кровообращения в пораженной конечности, тяжесть состояния больного с учетом обще-соматической патологии. В условиях локализованного инфекционного процесса хирургическое лечение больных с НИФСДС носило этапный характер: в первую очередь проводились мероприятия, направленные на компенсацию нарушенного артериального кровообращения, а затем выполнялись этапные некрсеквестрэктомии, экономные ампутации и в последнюю очередь прибегали к реконструктивно-пластическим операциям.

Ампутации сегмента конечности выполнены нами у 85 больных основной группы (47,8%) и 57 пациентов группы сравнения (57,0%) - рис. 4. Хорошие результаты лечения получены у 67 больных с НИФСДС основной группы (78,8%) при выполнении ампутаций на уровне стопы. Миопластические ампутации верхней трети голени проведены 6 пациентам (7,1%). Неудовлетворительные результаты лечения у 12 больных этой группы (14,1%) получены при ампутации на уровне бедра. Прогрессирование инфекционного процесса на фоне ишемии конечности потребовало реампутации конечности у 11 больных (18,8%). Средняя длительность стационарного этапа лечения больных с НИФСДС основной группы составила - 14,3±3,9 дней. Послеоперационная летальность (n=7) - 8,2%.

Рис. 4. Структура ампутаций конечности у больных с НИФСДС

В структуре хирургических вмешательств у пациентов группы сравнения преобладали «большие» ампутации на уровне бедра (n=31) - 54,4%. Хорошие результаты получены нами у 20 пациентов (35,1%) при выполнении ампутаций конечности на уровне стопы. Прогрессирование инфекционного процесса и сохраняющаяся ишемия конечности у 11 больных группы сравнения (19,3%) потребовали реампутации конечности. Толерантность инфекционного процесса к проводимой местной и медикаментозной терапии, целесообразность проведения этапных некрсеквестрэктомий и реампутации конечности у больных группы сравнения, способствовали удлинению стационарного этапа лечения до 16,04±4,8 дней. Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 15,8% (n=9).

Таким образом, при отсутствии возможностей коррекции артериального кровообращения у 54,4% больных с НИФСДС выполнены «большие» ампутации на уровне бедра.

Комплексное лечение больных с СДС в условиях централизации пациентов в кабинете «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре.

Оценка отдаленных результатов лечения гнойно-некротических осложнений СД производилась в группах больных с НПФСДС и НИФСДС в момент плановых госпитализаций в стационар. Полученные данные сопоставлялись с результатами лечения больных группы сравнения, в которую включены пациенты с НИФСДС, выбывшие из-под наблюдения специалистов кабинета «Диабетическая стопа» и получавшие стандартную помощь в общехирургических стационарах. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 5 лет.

Оптимальные показатели хирургического лечения в специализированном центре достигнуты нами у больных с НПФСДС. Частота рецидивов гнойно-некротических процессов в течение первого года наблюдения составила 25,3%. Использование принципов мультидисциплинарного подхода к лечению, позволило сохранить опорную функцию пораженной конечности всем больным с НПФСДС в течение первого года наблюдения. Летальность в этой группе пациентов составила 2,4%.

В группе больных с НИФСДС рецидивы инфекционного процесса в первый год наблюдения произошли у 26,9% пациентов. С клинической картиной критической ишемии конечности госпитализировано 12 больных (41,4%) в течение первого года наблюдения. «Большие» ампутации выполнены 5 пациентам (41,7%) с критической ишемией конечности. Артериальные реконструкции проведены 9 больным (31,0%) с НИФСДС в течение первого года наблюдения. Общая летальность составила 5,6%.

Неблагоприятные отдаленные результаты лечения отмечены у больных группы сравнения. Рецидивы инфекционного процесса в течение первого года наблюдались у 45,7% больных. В структуре осложнений преобладали распространенные формы гнойно-некротических процессов в виде флегмоны и влажной гангрены стопы (n=11) - 68,8%. Частота выполнения ампутаций конечности на уровне бедра составила 50,0%. Лечение больных группы сравнения сопровождалось высокой летальностью - 14,3%.

Пик развития инфекционных осложнений СД приходился на 3 - 4 год с момента появления признаков СДС. В основной группе у 48,5% пациентов с НИФСДС появлялись признаки раневой инфекции в течение первых 3 лет. Присутствие ишемического компонента в характере поражения нижних конечностей увеличивало риск рецидива гнойно-некротического процесса в 1,4 раза в основной группе и в 1,8 раза в группе сравнения.

Во всех исследуемых группах летальность больных росла прямо пропорционально увеличению длительности периода наблюдения за пациентами (рис. 5).

Рис. 5. Кривые Каплана-Мейера кумулятивной вероятности отсутствия летального исхода (общей выживаемости) в течение пяти лет в зависимости от патогенетического варианта СДС (ч2=12,1; p=0,002)

В течение первого года показатели общей выживаемости не имели достоверных различий (p<0,05) в группах активного ведения пациентов (НПФСДС и НИФСДС) и группе сравнения. Этот факт объясняется наличием тяжелой сопутствующей патологии у пациентов с осложненным течением СД. Компенсация выявленных нарушений у больных, находящихся под наблюдением специалистов центра «Диабетическая стопа», приводит к расхождению кривых общей выживаемости со второго года.

Оптимальные показатели общей выживаемости отмечены среди больных с НПФСДС. К третьему году наблюдения показатель летальности достиг 11,5%. У пациентов основной группы с НИФСДС высокая летальность связана с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Активное ведение больных этой группы специалистами центра «Диабетическая стопа» сопровождалось ранней диагностикой заболеваний и своевременным оказанием помощи. Несмотря на возможности специализированного центра, показатель летальности в группе с НИФСДС к третьему году наблюдения достигал 23,2%. В группе сравнения показатели общей выживаемости больных определялись темпами прогрессирования атеросклеротического процесса, характером поражения сосудов нижних конечностей и внутренних органов. Летальность больных при трехлетнем периоде наблюдения составила 57,1%.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. В лечении хирургической инфекции у больных с НПФСДС, в отличие от НИФСДС, основной акцент должен быть сделан на местную медикаментозную терапию раневого процесса с использованием современных перевязочных материалов, поддерживающих влажную среду, которые активизируют некролитические механизмы на 5,7±0,6 сутки (p<0,05); способствуют началу формирования грануляционной ткани на 9,8±0,8 сутки (p<0,001) и определяют быстрый темп уменьшения отека конечности;

2. У больных с НИФСДС активизировать течение раневого процесса позволяют реваскуляризирующие операции. Приоритетным вариантом хирургического лечения является выполнение ЧТБА, поскольку данный метод артериальной реконструкции сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений - 15% и позволяет сохранить опорную функцию конечности у 95% пациентов, в отличие от больных, перенесших шунтирующие операции, у которых частота тромботических осложнений составляет 31,7%, сохранение опорной функции конечности - 85,7%;

3. Концентрация больных с СДС в условиях специализированного центра при многопрофильном стационаре позволяет мониторировать осложнения сахарного диабета, осуществлять мультидисциплинарный подход в хирургическом лечении гнойно-некротических поражений стоп и обеспечивает улучшение выживаемости пациентов (ч2=12,1; p=0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Территориально специализированные центры «Диабетическая стопа» должны локализоваться при многопрофильных стационарах, поскольку больные с СДС требуют не только хирургического лечения, но и комплексной диагностики и коррекции системных осложнений СД и обще-соматической патологии.

2. Перед планированием варианта местной медикаментозной терапии раневой инфекции при СДС целесообразно провести комплексную клинико-рентгенологическую оценку местной распространенности инфекционного процесса с использованием морфологических, цитологических и планиметрических показателей. В I фазу раневого процесса при наличии обширных зон сухих некрозов предпочтение следует отдавать повязкам TenderWet 24. Использовать повязки Sorbalgon целесообразно после проведения хирургической обработки раны, а также у больных с послеоперационными гнойно-некротическими ранами и трофические язвами с высоким уровнем бактериальной обсемененности, наличием зон вторичных некрозов и умеренно выраженных процессов экссудации. С целью активизации процессов формирования грануляционной ткани рекомендовано использовать повязки Hydrocoll, Atrauman Ag и PermaFoam. В III стадию раневого процесса целесообразно на раневую поверхность проводить аппликацию атравматических материалов Hydrosorb, Hydrotul, Branolind N, Grassolind neutral.

3. В группе больных с НИФСДС приоритетным является оценка характера нарушений артериального кровообращения в нижних конечностях с анализом путей притока и оттока, коллатерального кровообращения в процессе дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии и ультразвуковой допплерометрии с определением ЛПИ. Следует стремиться к хирургической коррекции артериальной недостаточности с применением эндоваскулярных рентгенохирургических вмешательств и открытых шунтирующих операций.

4. С целью обеспечения пожизненного мониторирования осложнений СД необходимо ранжировать больных с СДС по группам с низкой, высокой и очень высокой степенью риска рецидива язвенных дефектов стоп, что позволяет добиться сохранения опороспособности конечности у 84,8% больных с НПФСДС и 56,2% пациентов с НИФСДС.

Литература

1. Результаты применения Мексидола в комплексной терапии синдрома диабетической стопы / М.А. Куницына, Н.В. Булатова, В.А. Мельситов // III Всероссийский диабетологический конгресс: Тезисы докладов. - Москва, 2004. - С. 390-391.

2. Исследование эффективности применения Галидора у больных сахарным диабетом в кабинете «Диабетическая стопа» / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Поволжская межобластная конференция хирургов «Стационарзамещающие технологии в хирургии»: Материалы конференции. - Саратов, 2005. - С. 24.

3. Результаты применения препарата Галидор в комплексной терапии больных с синдромом «Диабетическая стопа» / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Морфологические ведомости. - 2005, №1-2. - С. 222.

4. Синдром диабетической стопы: состояние проблемы по данным работы Саратовской областной клинической больницы за 2002 - 2004 гг. / М.А. Куницына, Н.В. Булатова, В.А. Мельситов // Современные проблемы организации и оказания специализированной медицинской помощи: Сборник научных трудов, посвященный 10-летию Саратовской областной клинической больницы. Выпуск 2. - Саратов, 2005. - С. 103-104.

5. Роль эндоваскулярных вмешательств в комплексном лечении больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, О.А. Балацкий, В.А. Мельситов // II Поволжская межобластная конференция хирургов «Минимальноинвазивная хирургия на современном этапе»: Материалы конференции. - Саратов, 2006. - С. 24.

6. Антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений в хирургической клинике / Е.Ю. Осинцев, А.Н. Кулинский, В.А. Мельситов // Учебно-методические рекомендации. - Саратов: Издательство ПФ «Печатный мир», 2007. - 20 с.

7. Возможности эндоваскулярных вмешательств в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, О.А. Балацкий, В.В. Красовский, Г.В. Павлиашвили, В.А. Мельситов // III Поволжская межобластная конференция хирургов «Актуальные проблемы клинической хирургии»: Материалы конференции. - Саратов, 2007. - С. 25.

8. Опыт работы центра «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С. 166-167.

9. Проблемы мультидисциплинарной помощи в лечении больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, А.С. Толстокоров, В.А. Мельситов // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Саратов, 2007. - С. 44-48.

10. Результаты лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара / В.А. Мельситов // Аспирантские чтения: Материалы межрегиональной конференции посвященной 150 летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И. Разумовского. - Саратов, 2007. - С. 113-115.

11. Комплексная терапия раневой инфекции при нейропатической форме синдрома диабетической стопы с использованием современных перевязочных материалов / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация»: Сборник материалов - Санкт-Петербург, 2008. - С. 42.

12. Перспективы использования современных перевязочных средств в комплексной терапии раневой инфекции при синдроме диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008, Т. 3. - №2(1). - С. 15.

13. Риск развития нефропатии у больных сахарным диабетом с трофическими язвами стоп / М.А. Куницына, Е.В. Волошинова, В.А. Мельситов, В.Н. Винокурова // IV Всероссийский диабетологический конгресс: Тезисы докладов. - Москва, 2008. - С. 221.

14. Течение раневого процесса после артериальных реконструкций у больных с синдромом диабетической стопы / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация»: Сборник материалов - Санкт-Петербург, 2008. - С. 56.

15. Выбор метода хирургической коррекции артериального кровообращения нижних конечностей при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // XVIII Российский симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Материалы симпозиума. - Ижевск, 2009. - С. 162-165.

16. Перспективы совершенствования оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов // II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: Сборник трудов - Пенза, 2009. - С. 191-192.

17. Показатели раневого процесса у больных сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // II Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: Сборник трудов - Пенза, 2009. - С. 192-193.

18. Применение интерактивных перевязочных средств у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2009, Т. 4. - №2. - С. 163-164.

19. Результаты применения малоинвазивных эндоваскулярных инновационных технологий в комплексной терапии синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, Г.В. Павлиашвили // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2009, Т. 4. - №2. - С. 164-165.

20. Результаты хирургических коррекций артериального кровообращения у больных с синдромом диабетической стопы / В.А. Мельситов // Аспирантские чтения. Выпуск III. - Саратов, 2009. - С. 157-162.

21. Ближайшие и отдаленные результаты артериальных реконструкций у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Всероссийская конференция хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана: Сборник научных трудов. - Махачкала, 2010. - С. 56.

22. Местная терапия раневой инфекции у больных сахарным диабетом с использованием современных перевязочных материалов / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // II Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»: Материалы конференции. - Москва, 2010. - С. 269-270.

23. Результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета в условиях многопрофильного стационара / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сборник тезисов. - Москва, 2010. - С. 415.

24. Результаты лечения гнойно-некротических осложнений у больных с впервые выявленным сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии»: Материалы конференции. - Саранск, 2010. - С. 178-181.

25. Результаты хирургической коррекции артериального кровообращения в нижних конечностях у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сборник тезисов. - Москва, 2010. - С. 412.

26. Течение раневого процесса у больных с впервые выявленным сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // XIX Российский симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Материалы симпозиума. - Челябинск, 2010. - С. 234-238.

27. Амбулаторная хирургия - вчера, сегодня, завтра / А.Н. Кулинский, Е.Ю. Осинцев, Е.А. Андриянова, В.А. Мельситов // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011, Том 1, выпуск 5, ID: 2011-03-24-R-1271. - С. 24-28.

28. Диагностика и результаты лечения сепсиса у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, И.В. Черкасов, М.С. Мишутин // XI съезд хирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - Волгоград, 2011 - С. 539-540.

29. Мультидисциплинарный подход в лечении раневой инфекции у больных с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета / В.А. Мельситов // 72-ая межрегиональная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые - здравоохранению»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. - С. 14-15.

30. Оптимизация оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Межрегиональная научная конференция с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. - С. 101.

31. Отдаленные результаты лечения гнойно-некротических осложнений сахарного диабета в специализированном центре / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Межрегиональная научно-практическая конференция хирургов и онкологов, посвященная памяти проф. К.И. Мышкина «Актуальные вопросы хирургии и онкологии»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. - С. 128-130.

32. Результаты применения чрескожного лазерного облучения крови у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей и длительно не заживающими ранами и язвами / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Межрегиональная научно-практическая конференция «Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии XXI века»: Материалы конференции. - Саратов, 2011. - С. 168-173.

33. Сепсис у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, М.С. Мишутин, И.В. Черкасов // Межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию со дня рождения проф. Н.И. Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии»: Материалы конференции. - Саранск, 2011. - С. 110-112.

34. Results of the treatment patients with diabetic foot in specialized center / V.A. Melsitov // 6th International Symposium on The Diabetic Foot: Abstract. - Noordwijkerhout (The Netherlands), 2011. - P. 118-119.

35. Интервенционная хирургия в диагностике и лечении синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Реабилитационные технологии XXI века. Современные вопросы диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга»: Материалы конференции. Выпуск 7. - Саратов, 2012. - С. 156-163.

36. Местная медикаментозная терапия раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов, И.О. Бугаева, // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012, Том 8, №2. - С. 325-329.

37. Местная терапия раневой инфекции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова. Приложение 1: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 42.

38. Оптимизация аспирационно-промывного дренирования гнойных ран / Е.Ю. Осинцев, А.Б. Слободской, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский, Б.Е. Осинцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012, Том. 171, №5. - С. 61-64.

39. Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы в Саратовской области / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012, №1. - С. 145-149.

40. Отдаленные результаты лечения больных в специализированном кабинете «Диабетическая стопа» при многопрофильном стационаре / Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына, В.А. Мельситов // VI Всероссийский конгресс эндокринологов: Сборник тезисов. - Москва, 2012. - С. 175.

41. Параметры раневого процесса у больных сахарным диабетом при различных режимах местной медикаментозной терапии / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // Вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции «Рана: современный взгляд на патогенез и лечение» - 2012, №3(4). - С. 69.

42. Прогнозирование течения раневой инфекции у больных с синдромом диабетической стопы после выполнения артериальных реконструкций / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев, А.Н. Кулинский // I Международный конгресс «Раны и раневые инфекции», посвященный 90-летию проф. Б.М. Костюченка: Материалы конгресса - Москва, 2012. - С. 224-225.

43. Пятилетний опыт работы Саратовского специализированного центра «Диабетическая стопа» / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев, М.А. Куницына // XX Российский симпозиум с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии»: Материалы симпозиума. - Казань, 2012. - С. 176-181.

44. Стандартизация местной медикаментозной терапии раневой инфекции у больных сахарным диабетом / Е.Ю. Осинцев, В.А. Мельситов // III Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии»: Материалы конференции. - Москва, 2012. - С. 195-196.

45. Чрезкожное лазерное облучение крови в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими ранами и длительно не заживающими трофическими язвами / Е.Ю. Осинцев, А.Б. Слободской, В.А. Мельситов, А.Н. Кулинский // Анналы хирургии. - 2013, №1. - С. 45-48.

46. Эндоваскулярная коррекция поражений магистральных артерий у больных сахарным диабетом и её роль в комплексном лечении синдрома диабетической стопы / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев, М.М. Бочков // Межрегиональная научно-практическая конференция к 100-летию кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева «Хирургия и онкология: итоги и перспективы»: Материалы конференции. Саратов, 2013. - С. 63-70.

47. Эпидемиология инфекционных осложнений сахарного диабета в Саратовской области: механизмы воздействия на сложившуюся ситуацию / В.А. Мельситов, Е.Ю. Осинцев // IV Межрегиональная научная конференция «Актуальные проблемы медицинской науки и образования»: Материалы конференции. - Пенза, 2013. - С. 272-279.