Сравнительная оценка результатов запланированной и срочной релапаротомии при перитоните и послеоперационных внутрибрюшных осложнениях

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Проблема лечения больных распространенным перитонитом не потеряла своей актуальности. Несмотря на достижения современной медицины, распространенный перитонит в 17-29% осложняет течение большинства острых хирургических заболеваний и является основной причиной летальных исходов в общехирургических стационарах (В.К. Гостищев с соавт., 2002; Р.А. Григорян, 2006; В.С. Савельев с соавт., 2007; Г.И. Синенченко с соавт., 2007; F.A. Robledo et al., 2007; M. Sartelli et al., 2012). Летальность при разлитых формах перитонита в России при оптимальном сочетании хирургической тактики и адекватной антибактериальной и интенсивной терапии составляет от 14 до 83% (И.А. Ерюхин, 2003; В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 2006; Л.Н. Комарова, О.В. Киршина, 2007; П.Я. Сандаков с соавт., 2008; В.С. Савельев, М.И. Филимонов с соавт., 2009; В.Н. Бордуновский, 2008). Подобные показатели летальности в своих публикациях отмечают и зарубежные авторы (M. Shein, 2002; A.M. Chromik et al., 2009; M. Chiarugi et al., 2011; C. Theunissen et al., 2011; P. Novak et al., 2011; G.Stratescu, M. Carausu, 2011).

Частота развития послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 28% и существенно изменилась за последние годы (А.В. Сажин, 2003; Б.К. Шуркалин с соавт., 2003; В.В. Жебровский с соавт., 2006; Г.И. Синенченко с соавт., 2009; А.П. Фаллер с соавт., 2009; В.И. Демченко, 2010; Y.C. Wang et al., 2006; P.C. Ming et al., 2009). Основную роль в этом играет неэффективная хирургическая санация гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, продолжающийся перитонит, несвоевременное хирургическое и интенсивное лечение (Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; К.Н. Барсуков, Г.П. Рычагов, 2011; А.А. Полянцев с соавт., 2012; C. Paugam-Burtz et al., 2002; P. Petrowsky et al., 2004; S. Connor et al., 2005).

Метод повторных программированных вмешательств является одним из наиболее популярных в современной хирургии распространенного перитонита (В.С. Савельев с соавт., 2006; Ю.С. Винник, Д.Э. Здзитовецкий, 2011; M. Rakic et al., 2005; B. Lamme et al., 2005). Программированные релапаротомии дают возможность контроля за течением процесса в брюшной полости, проведения плановых санаций, своевременной ликвидации возникающих гнойных очагов (Р.З. Макушкин с соавт., 2009; В.С. Савельев с соавт., 2009; В.К. Гостищев с соавт., 2011; В.А.Панов с соавт., 2011; М.И. Прудков с соавт., 2011; B. Lamme еt al., 2006; P. Kujath et al., 2007). Однако на сегодняшний день недостаточно подробно изучен вопрос о показаниях к программным санациям, сроках их выполнения, не вполне четко определена лечебно-диагностическая тактика выполнения программированных релапаротомий. (Б.М. Рахимов с соавт., 2009; Б.С. Суковатых с соавт., 2011; А.А. Кульчиев с соавт., 2011; R.G. Holzheimer, B. Gathov, 2003; K. Mandell, S. Arbabi, 2010). При прогрессировании перитонита и развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений выполняются экстренные релапаротомии «по требованию», при явных признаках интраабдоминальной инфекции и с опозданием, что приводит к увеличению летальности в 2-3 раза (Л.Л. Плоткин, 2008; А.Е. Большаков с соавт., 2009; М.И. Прудков с соавт., 2011; J.L. Martinez-Ordaz et al., 2005; F.G. Bader et al., 2009).

В последнее десятилетие с позиции современного представления о компарамент-синдроме в лечении тяжелых форм перитонита актуальным является вопрос о применении открытых методы ведения брюшной полости - лапаростомии (А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов, 2010; И.Ю. Лазарев с соавт., 2011; Н.В. Мерзилкин с соавт., 2012; D. Wondberg et al., 2008; Z. Serclova et al., 2012). Применение лапаростомии связано со многими факторами, важнейшими из которых является определение роли повышенного внутрибрюшного давления в генезе полиорганной недостаточности, трудностями контроля за течением интраабдоминальной инфекции при закрытых способах лечения, что диктует необходимость совершенствования метода лапаростомии с использованием новых синтетических материалов (В.С. Савельев с соавт., 2007; В.В. Бойко с соавт., 2008; Р.З. Макушкин с соавт., 2009; V. H. Grasias et al., 2002; R. G. Holzheimer, B. Gathof 2003).

Неудовлетворенность результатами лечения распространенного перитонита и послеоперационных внутрибрюшных осложнений, высокие показатели летальности, необходимость выработки активной хирургической тактики на основе использования программированной релапаротомии при распространенном гнойном перитоните с учетом степени тяжести процесса и пациента определяют актуальность настоящего исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава РФ и кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ, номер госрегистрации 01 20 1001443.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями при использовании ранних запланированных и срочных релапаротомий.

Задачи исследования.

Определить структуру осложненных острых заболеваний органов брюшной полости, причин перитонита и послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных, поступающих в крупную муниципальную больницу «Скорой помощи».

Разработать консолидированную балльную шкалу оценки степени тяжести перитонита на основе критериев степени эндогенной интоксикации и интраоперационной оценки тяжести интраабдоминальной инфекции.

Определить показатели летальности у больных с перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями в зависимости от сроков выполнения релапаротомий и определить оптимальные сроки для выполнения плановой релапаратомии.

Провести сравнительную оценку клинического применения запланированной и срочной релапаротомии у больных с перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.

Разработать и внедрить в клиническую практику применения эндопротезов Реперен-3 и Реперен-Люкс при распространенном гнойном перитоните.

Научная новизна исследования

1. Разработана консолидированная балльная шкала оценки степени тяжести перитонита, включающая критерии оценки степени эндогенной интоксикации и критерии интраоперационной оценки тяжести интраабдоминальной инфекции.

2. Уточнены оптимальные сроки и показания для выполнения плановых релапаротомий.

3. Получены новые сравнительные данные о клинической эффективности запланированной и срочной релапаротомии при осложненных острых заболеваниях органов брюшной полости, распространенном гнойном перитоните и послеоперационных внутрибрюшных осложнениях в зависимости от степени тяжести состояния больных на основе модифицированной балльной оценочной шкалы.

4. Разработан и апробирован в клинике метод программированной релапаротомии в сочетании с открытой лапаростомией с полимерным эндопротезом Реперен-3 и Реперен-Люкс.

Практическая значимость работы.

Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. Разработаны обоснованные практические рекомендации по применению ранней программированной релапаротомии, лапаростомии с полимерными эндопротезами. Разработанная консолидированная балльная шкала оценки степени тяжести перитонита, включающая критерии оценки степени эндогенной интоксикации и критерии интраоперационной оценки тяжести интраабдоминальной инфекции позволяет хирургу и анестезиологу-реаниматологу быстро проводить клиническую оценку пациента с перитонитом как на исходном уровне, так и в динамическом режиме. Практическое применение результатов исследования позволило осуществить оптимальный выбор операции при распространенном перитоните, снизить частоту осложнений и летальность. Предложенные методы хирургического лечения перитонита могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Структура осложненных острых заболеваний органов брюшной полости преодопределяет структуру и частоту развития распространенного гнойного перитонита и послеоперационных внутрибрюшных осложнений с высокой летальностью, что требует оптимизации тактики и методов хирургического лечения.

2. Применение запланированной релапаротомии при ООЗОБП может быть обусловлено исключительно тяжелой хирургической патологией в режиме «second-look» при прогнозировании прогрессирования процесса или высоком риске развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. В большинстве случаев тактика ведения послеоперационного периода может основываться на применении экстренных релапаротомий «по-требованию».

3. Летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом зависит от сроков выполнения первой плановой релапаротомии, которую необходимо выполнять в сроки до 24 часов после первичной операции.

4. Применение метода программных санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, включая послеоперационный перитонит приводит к снижению летальности в сравнении с тактикой экстренных релапаротомий «по требованию».

5. При развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при тяжелых формах распространенного гнойного перитонита применение открытой лапаростомии с использованием полимерных эндопротезов Реперен-3 и Реперен-Люкс обоснованно и эффективно.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы хирургического отделения МУЗ ГКБ СМП №25 и МУЗ КБ № 5 г. Волгограда. Материалы диссертационной работы применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практических конференциях с международным участием «Современные аспекты кишечной непроходимости» и «Перитонит» (Анапа, 2007; 2009); на конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» (Ростов-на-Дону, 2011); на конференции хирургов «Актуальные вопросы лечения перитонита» (Москва, 2012). Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии с урологией, кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава РФ с участием сотрудников МУЗ ГКБ СМП №25, № 5, №12 г.Волгограда (2012 г.)

1. Материалы и методы исследования

перитонит послеоперационный релапаротомия интраабдоминальный

В исследование включено 1296 пациентов с осложненными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ООЗОБП), а также у 140 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями (ПВО), пролеченных за период 2004-2012 годов в клинике госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

В структуре ООЗОБП преобладали различные варианты панкреонекроза (21,3%), перфорация полых органов различного происхождения (19,4%), острая кишечная непроходимость (16,2%), онкологическая патология (14,1%), острый аппендицит (8%), острый холецистит (5,8%).

Среди всех больных с ООЗОБП мужчин было 686, женщин - 610. Возраст пациентов от 15 до 99 лет; больных старше 60 лет было 48,1%(623).

С целью оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода заболевания использована классификация эндогенной интоксикации (ЭИ) В.К. Гостищева с соавт., 1992; Мангеймский перитонеальный индекс (MPI).

Все больные были разделены на группы по степени тяжести на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы, включающей степень ЭИ и показатели MPI, в которой ЭИ 1,2 и 3 степени и MPI <20, от 20 до 30 и более 30 оценивалась в 5,10 и 20 баллов соответственно. Тяжесть состояния определялась по сумме баллов: от 5 до 10 - легкая степень, от 11 до 20 - средняя и более 21 - тяжелая степень.

Больные со 2 и 3 степени тяжести по В.К. Гостищеву составили 36,3 + 1,0 % (470); по значению MPI составили 27,9 + 0,8% (361); по модифицированной нами бальной оценочной шкале - 50,6 + 1,4% (655)

С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с тяжелыми формами РГП нами разработана и внедрена активная хирургическая тактика применение ранних программных санаций брюшной полости у пациентов с наиболее тяжелыми формами РГП. С ноября 2011 года внедрена тактика открытого ведения брюшной полости методом лапаростомии (ЛС). У наиболее тяжелой категории пациентов мы применяли программированную релапаротомию в сочетании с ЛС.

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру операций

Характер операции	Количество больных
	Абс	%
Плановая релапаротомия	200	15,4 + 0,4
Экстренная релапаротомия	190	14,7 + 0,4
Лапаротомия (однократная)	906	69,9 + 1,9 *
Всего	1296	100
p		> 0,05

* - p<0,001 по сравнению с плановыми и экстренными релапаротомиями

В исследовании использовали клинические, лабораторые, лучевые и эндоскопические методы. Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с компьютерными программами «Excel 2007» и «Statistica for Windows 6.1».

2. Основные результаты исследований

Результаты хирургического лечения больных с осложненными острыми заболеваниями органов брюшной полости.

В данном разделе работы анализированы результаты лечения 941 пациента с ООЗОБП: 730 с однократной лапаротомией, 156 - экстренные релапаротомии, 55 - запланированные релапаротомии.

Большинство ЭРЛТ выполнено на 1-3 сутки от момента лапаротомии - 44 пациента (28,2%) и были обусловлены развитием ранних ПВО, которые были диагностированы в ближайшее время от момента операции.

Общая летальность у больных с ООЗОБП - 19,4 + 0,6%.

В группе ПРЛТ летальность - 41,8 +5,6% и была выше (p>0,05), чем при ЭРЛТ (34,6 + 2,7%) в связи с тем, что в этой группе самые тяжелые пациенты с изначально неблагоприятным прогнозом.

Летальность зависела от сроков выполнения ПРЛТ: умерших в группе, где первая ПРЛТ выполнялась до 24 часов, было 17 из 23 (73,9%) и это было обусловлено тем, что 13 из 17 умерших - это пациенты с мезентериальным тромбозом, которым ПРЛТ выполнялись в режиме «second look».

Без учета этих пациентов летальность - 18,2 + 3,0% (4 из 22 пациентов), что на 9,6% ниже, чем при первой ПРЛТ на 2-е сутки. Среднее количество ПРЛТ при ООЗОБП на одного пациента - 1,5.

Большинство наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом умерло после однократной ПРЛТ - 19 из 38 (50%).

Однако из 19 умерших - 13 были с мезентериальным томбозом (68,4%), что и обусловило высокую летальность.

Без учета этих пациентов летальность составила - 24,0 + 2,5% (6 из 25 пациентов), что на 10,7% выше, чем после двух ПРЛТ (p<0,05) и обусловлено крайне тяжелым исходным состоянием пациентов.

Двое больных умерло после 4 ПРЛТ от тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 2. Показатели летальности у больных с ООЗОБП в зависимости от степени тяжести и способа хирургического лечения

Степень тяжести перитонита	ПРЛТ (n=55)	ЭРЛТ* (n=156)	ЛТ (n=730)	Всего (n=941)	p
	M+m	M+m	M+m	M+m
Легкая (n=545)	5 от 24 20,8 +4,2**	11 от 72 15,3 +1,7	39 от 426 9,1 + 0,4	55 от 545 10,1 + 0,4	<0,001
Средняя (n=255)	8 от 14 57,1+14,1$	17 от 41 41,5 +6,4	35 от 207 16,9 + 1,1	60 от 255 23,5 + 1,4	>0,05
Тяжелая (n=141)	10 от 17 58,8+14,6	26 от 43 60,5+9,2	32 от 97 33,0 + 3,3	68 от 141 48,2 + 4	<0,01
Итого (n=941)	23 от 55 41,8 +5,6#	54 от 156 34,6 + 2,7	106 от 730 14,5 + 0,5	183 от 941 19,4 + 0,6	<0,001
p	<0,01	<0,001	<0,001	<0,001

*- на момент развития послеоперационных осложнений

** - p > 0,05 по сравнению с легкой степенью ЭРЛТ

- p > 0,05 по сравнению с тяжелой степенью ЭРЛТ

# - p > 0,05 по сравнению с ЭРЛТ

$ - p > 0,05 по сравнению с тяжелой степенью ПРЛТ

- р > 0,05 по сравнению с тяжелой степенью ЭРЛТ

В группе ПРЛТ летальность на 7,2% выше по сравнению с ЭРЛТ и значительно выше, чем в группе однократных ЛТ (p<0,001). Такие показатели летальности обусловлены тем, что 18 умерших пациента из 23 в группе ПРЛТ относились к наиболее тяжелой категории с ЭИ 2-3 степени.

При сравнении показателей у пациентов с наиболее тяжелыми формами перитонита установлено, что летальность в группе ПРЛТ 58,8 + 14,6 и была на 1,7% ниже чем в группе ЭРЛТ 60,5 + 9,2% (p>0,05). В группе ЛТ у больных с 3 степенью тяжести летальность составила 14,5 + 0,5 и была ниже на 27,3% по сравнению с ПРЛТ (p<0,001). Летальность у данной категории пациентов связана с развитием экстраабдоминальных осложнений, которые послужили причиной смерти у целого ряда больных.

Таким образом, при ООЗОБП применение ПРЛТ может быть обусловлено исключительно тяжелой хирургической патологией в режиме «second-look» при прогнозировании прогрессирования процесса или высоком риске развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Тактика послеоперационного периода может основываться на применении экстренных релапаротомий «по-требованию» у большинства пациентов.

Результаты запланированной и срочной релапаротомии в лечении распространенного гнойного перитонита.

Из 1296 пациентов с ООЗОБП распространенный гнойный перитонит (РГП) был в 335 случаях (25,8%). Для проведения сравнительного анализа результатов лечения выделено 3 группы: 1-я - больные, которым изначально планирована санационная релапаротомия (ПРЛТ) - 143 пациента; 2-я - больные, которым выполнялась однократная ЛТ - 192 пациента; из этой группы больных выделена 3-я - пациенты, которым потребовалось выполнить экстренную релапаротомию (ЭРЛТ) по поводу возникших ПВО или при продолжающемся перитоните (контрольная группа) - 31 пациент, в том числе - 6, которым в дальнейшем потребовалось выполнение ПРЛТ.

Больные старше 60 лет составили 50,7%, а старше 70 лет - 34,3%; мужчин было 55,2%. Основными причинами РГП были: перфорации полого органа (29,3%), острый аппендицит (26%), онкологическая патология (19,4%), деструктивный холецистит (5%). В группе ПРЛТ и ЭРЛТ наибольшее количество больных было с перфорацией полого органа - 30% и 35,5%, и аппендицитом 22,4 и 22,6% соответственно; в группе однократных лапаротомий - чаще встретился аппендицит - 29,8% и перфорация полого органа - 27,4%.

Все больные были разделены на группы по тяжести РП на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы. В группе ПРЛТ и ЛТ больные средней и тяжелой степени составили 87,4% и 65,8% соответственно. В группе ЭРЛТ преобладали пациенты легкой степени 45,2%.

Каждому пациенту выполнялось от 1 до 7 запланированных РЛТ: одна программная РЛТ была выполнена в 80 случаях (56%), две РЛТ выполнены в 35 случаях (24,5%), три - у 20 пациентов (14%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести РГП: у пациентов легкой степени было достаточно 1-2 ПРЛТ для купирования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров ЭИ. Из 18 пациентов с перитонитом легкой степени однократно выполнено 12 ПРЛТ, двухкратно - 5, четыре ПРЛТ выполнено у одного пациента в связи с продолжающимся перитонитом.

Во время выполнения ПРЛТ в 34 случаях были выявлены и устранены различные послеоперационные осложнения, отчетливо не проявившиеся клинически. Это острая ранняя спаечная и динамическая кишечная непроходимость - 53%, перфорация полого органа - 11,8%, несостоятельность швов полого органа - 8,9%, некроз толстой кишки - 5,9%, абсцессы живота - 5,9%.

Для коррекции синдрома интраабдоминальной гипертензии в отдельных случаях нами был использован метод лапаростомии с временным закрытием живота новым полимерным эндопротезом Реперен-3 и Реперен-Люкс, разработанный совместно с ООО «Репер-НН» Нижний Новгород в 2012 г.

Мы провели измерение внутрибрюшного давления у 30 пациентов различными вариантами окончания операции по поводу РГП. Внутрибрюшное давление статистически достоверно снижалось в зависимости от способа завершения операции в ряду: ушивание брюшной стенки - ушивание только кожи - лапаростомия. При лапаростомии ИАД редко превышало 13 мм вод. ст., в то же время при других способах закрытия брюшной полости он практически всегда было свыше 20 мм вод. ст. Поэтому считаем, что при наличии повышенного внутрибрюшного давления до операции или при прогнозировании его повышения в раннем послеоперационном периоде при тяжелом перитоните, необходимо учитывать этот фактор в выборе тактики хирургического лечения и своевременно определять показания для лапаростомии.

Наибольшее количество ЭРЛТ выполнено на 1-3 сутки от момента лапаротомии - 18 пациентов из 31 (58%) и были обусловлены развитием ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, которые были диагностированы в ближайшее время от момента операции.

Общая летальность у больных с РГП 31,9 + 1,7 % - умерло 107 из 335 больных. В группе ПРЛТ летальность 25,9 + 2,1% и была статистически достоверно ниже, чем в группе однократных лапаротомий - 36,0 + 2,8% (p<0,05), а так же значительно ниже - на 12,9%, чем в группе экстренных релапаротомий - 38,7 + 7,0% (p>0,05).

В структуре летальности преобладали интраабдоминальные причины: перфорация полого органа - 25%, онкологическая патология - 16,7%, несостоятельность швов полого органа - 16,7%. У пациентов из группы ЭРЛТ с послеоперационным РГП, которым выполнялись затем ПРЛТ, летальность была 50%. Отказ от своевременной ПРЛТ привел к утяжелению состояния.

Летальность в группе ПРЛТ зависела от сроков выполнения первой ПРЛТ: умерших в группе, где первая ПРЛТ выполнена до 24 часов была в 2 раза реже, чем в сроки свыше 24 часов - 32,4% и 67,6% соответственно. Летальность при выполнении первой ПРЛТ свыше 24 часов была выше, чем при выполнении ПРЛТ в срок до 24 часов (p<0,01).

Таблица 3. Летальности в зависимости от сроков выполнения первой ПРЛТ

1-е сутки (n = 61)	2-е сутки (n = 80)	Всего (n = 143) #
Абс	%	Абс	%	Абс	%
12	32,4+5,2	25	67,6+11,0*	37	100
19,7 + 2,5	31,3 + 3,5 *	25,9 + 2,1

# - у 2 пациентов первые плановые РЛТ выполнены через 49 и 52 часа без летальности,

* - p<0,01 по сравнению с 1 сутками.

Среднее количество ПРЛТ при РГП на одного пациента составило - 1,8. Большинство наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом умерло после однократной ПРЛТ. Летальность при выполнении 3 и более плановых РЛТ - 9 из 28 пациентов (32,2 + 6,1%).

Проведен анализ летальности в группе больных с РГП в зависимости от степени тяжести перитонита и способа хирургического лечения. В общей популяции больных и при отдельных способах хирургического лечения летальность возрастает пропорционально степени тяжести перитонита. При этом среди всех больных не получено статистически достоверных различий между летальностью при средней и тяжелой степени перитонита - 34,4 + 2,8% и 46,3+ 4,7% соответственно (p>0,05); при легкой степени летальность значительно ниже - 11,4 + 1,2% (р<0,001) .

Таблица 4. Показатели летальности у больных с гнойным перитонитом в зависимости от степени тяжести и способа хирургического лечения

Степень тяжести перитонита	ПРЛТ (n=143)	ЭРЛТ (n=31)	ЛТ (n=161)	Всего (n=335)	p
	M+m	M+m	M+m	M+m
Легкая (n=87)	3 из 18 16,6 + 3,9**	3 из 14 21,4 + 5,8	4 из 55 7,2 + 0,9 *	10 из 87 11,4 + 1,2	>0,05
Средняя (n=151)	19 из 71 26,7 + 3,1 #	6 из 13 46,1 + 13,3	27 из 67 40,2 + 4,9	52 из 151 34,4 + 2,8	>0,05
Тяжелая (n=97)	15 из 54 27,7 + 3,7 #	3 из 4 75,0 + 43,8	27 из 39 69,2 + 10,9	45 из 97 46,3+ 4,7	>0,05
Итого (n=335)	37 из 143 25,9 + 2,1 #	12 из 31 38,7 + 7,0	58 из 161 36,0 + 2,8	107 из 335 31,9 + 1,7	>0,05
p	>0,05	>0,05	<0,001	<0,001

* - p<0,05 по сравнению с релапаротомиями,

# - p<0,05 по сравнению с однократными лапаротомиями,

** - p<0,05 по сравнению со средней и тяжелой степенью,

- p<0,05 по сравнению со средней степенью.

При применении этапной хирургической тактики ПРЛТ летальность статистически достоверно меньше при легкой степени РГП - 16,6+3,9% (p<0,05), и не имели различий между средней и тяжелой степенью (p>0,05).

При выполнении ЭРЛТ «по-требованию» статистически достоверных различий показателей летальности в зависимости от степени тяжести получено не было (p>0,05), что, объясняется малым числом наблюдений.

При применении тактики полузакрытого ведения брюшной полости с помощью однократной ЛТ с дренированием установлен значительный рост летальности по мере возрастания степени тяжести перитонита (р<0,001) .

Установлено, что при легкой степени тяжести перитонита летальность ниже при ЛТ, чем при ПРЛТ и ЭРЛТ (p<0,05). По мере утяжеления исходного состояния пациентов соотношения несколько меняются - летальность после ПЛРТ достоверно ниже, чем при однократных ЛТ (p<0,05), что связано с реализуемой возможностью этапного контроля интраабдоминальной инфекции при плановых санациях брюшной полости и, напротив, невозможностью активного воздействия при полузакрытых вариантах ведения гнойно-воспалительного процесса брюшной полости. В сравнении с ЭРЛТ - плановая сопровождается меньшей летальностью при любой степени тяжести перитонита и в целом на 12,8% ниже - 25,9 + 2,1% против 38,7 + 7,0% (p>0,05).

Следует отметить, что пациентов средней и тяжелой степени тяжести РГП в группе ПРЛТ было значительно больше - 125 из 143 (87,4%), чем в группе ЭРЛТ - 17 из 31 (54,8%), и в группе однократных ЛТ - 106 из 161 (65,8%). 34 (91,9%) умерших пациента из 37 в группе ПРЛТ относились к наиболее тяжелой категории с ЭИ 2-3 степени.

Таким образом, не смотря на изначально более тяжелое течение интраабдоминальной инфекции у пациентов, которым предприняты ПРЛТ - показатели летальности были сопоставимы с таковыми при ЭРЛТ.

Полученные результаты хирургического лечения больных с РГП свидетельствуют об эффективности используемой лечебно-диагностической тактики. Ранняя ПРЛТ в сочетании с открытой лапаростомией может быть широко использована в хирургии распространенного гнойного перитонита, что позволяет снизить летальность и улучшить результаты лечения.

Результаты релапаротомии при ПВО.

Проанализированы результаты лечения ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений у 140 больных, оперированных на органах брюшной полости. ПВО чаще всего развивались у больных, которым оперативные вмешательства выполнены по поводу острого холецистита - 22,1%, злокачественных новообразований желудка и толстой кишки - 17,8%, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстой кишки, осложненной кровотечением - 12,8%, открытой и закрытой травмы живота - 10,7%. Первичные операции, после которых развивались осложнения заключались: в холецистэктомии - 22 (15,7%), резекции желудка - 17 (12,1%), грыжесечении - 10 (7,1%), ушивании полого органа - 9 (6,4%). ПВО были выявлены у 13 (9,3%) пациентов после плановых и у 127 (90,7%) после срочных операций.

Показанием для выполнения ЭРЛТ явились осложнения раннего послеоперационного периода в виде острой ранней спаечной и динамической кишечной непроходимости (21,4%), несостоятельности анастомозов (12,8%), желчного перитонита (11,4%), внутрибрюшного кровотечения (8,6%). Большинство ЭРЛТ выполнено на 1-3 сутки от момента лапаротомии - 52 пациента (37,2%) и были обусловлены развитием ранних ПВО, которые были диагностированы в ближайшее время от момента операции. Наличие клинико-лабораторных признаков нарастания ЭИ в сочетании с данными дополнительных методов диагностики являлось показанием для выполнения ЭРЛТ. Для диагностики ПВО использовали весь диагностический арсенал: УЗИ, эндоскопические, рентгенологические методы, компьютерную томографию, в том числе контрастно-усиленную, лапароскопию.

Больные с ПВО 2 и 3 степени тяжести по классификации В.К. Гостищева до лапаротомии составили 41,4 + 3,5 % (58), что было статистически достоверно меньше, чем пациентов с ЭИ 1 степени и без ЭИ - 58,6 + 4,9 % (82) (p<0,01). Больные с ПВО 2 и 3 степени тяжести перед выполнением ЭРЛТ составили 63,5 + 5,3 % (89), что было связано с прогрессированием тяжести состояния при развитии осложнений, и было выше, чем количество больных с первой степенью ЭИ - 36,5 + 3,1 (p<0,001)

Из 140 пациентов, у которых развились ПВО, в 65 случаях диагностирован послеоперационный перитонит, что составило 46,4 + 3,9%. Перитонит был гнойный в 20 случаях, что составило 30,7 + 3,7%, и, в подавляющем большинстве случаев (18) - распространенным (90,0 + 19,4%); местный гнойный перитонит был только у двух пациентов - 10,0 + 2,1% (p<0,01). Из 45 пациентов с серозным перитонитом процесс был распространенным у 35 (77,8 + 11,5%), местным - у 10 (22,2 + 3,2%) (p<0,01).

Наиболее частыми причинами ПВО были: желчеистечение, несостоятельность анастомозов, перфорации полых органов, острая кишечная непроходимость. В структуре причин развития послеоперационного РГП подавляющее большинство составили осложнения, связанные с несостоятельностью кишечных швов и перфорацией полых органов (острые язвы).

У больных с послеоперационным перитонитом мы отдельно оценивали тяжесть эндотоксикоза, используя MPI с целью прогнозирования летальности, а также установления показаний для проведения ПРЛТ у больных с разлитым гнойным перитонитом. Пациентов со 2 и 3 степенью тяжести по MPI с послеоперационным перитонитом было 24 (37,0 + 4,5%), т. е., статистически достоверно меньше, чем с MPI<20 баллов - 41 (63,0+7,7) (p<0,01), что объясняется преобладанием серозного (негнойного) перитонита в структуре форм перитонита среди всех пациентов данной подгруппы. Среди пациентов с послеоперационным РГП MPI>20 баллов определялся в 90% случаев, что характеризовало тяжесть пациентов в этой подгруппе.

Все больные с послеоперационным перитонитом были разделены на группы по тяжести на основе модифицированной нами балльной оценочной шкалы. При подсчете по этой шкале распределение больных по тяжести состояния отличалось от распределения больных только по значению MPI, так как учитывало одновременно и степень ЭИ. Т.о., пациенты 2 и 3 степени тяжести составили 72,3 + 8,9% (47) т.е., статистически достоверно больше, чем с MPI<20 баллов - 27,7+3,4 (18) (p<0,001). В группе пациентов с послеоперационным РГП средняя и тяжелая степень составила 95% (p<0,001).

Показания к ПРЛТ у больных с послеоперационным РГП устанавливали во время релапаротомии на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации: гнойного экссудата, массивных плотных наслоений фибрина, расширенных петель кишечника с отсутствием перистальтики, выраженных изменений брюшины, признаков анаэробной инфекции, а также наличия степени тяжести перитонита 2-3.

Плановые РЛТ выполняли при РГП, каловом и послеоперационном перитоните на фоне несостоятельности анастомозов. Из 65 пациентов с послеоперационным перитонитом у 28 потребовалось дальнейшее выполнение ПРЛТ, что составило 43%. Отказ от выполнения ПРЛТ при послеоперационном гнойном перитоните приводил к значительному утяжелению состояния пациентов, развитию осложнений, а иногда к летальному исходу. Все первые ПРЛТ выполнены на 1-3 сутки: до 24 часов выполнено 11 первых ПРЛТ (39,3%), на 2-е сутки - 14 первых ПРЛТ (50%), через 48 часов выполнено 3 первых ПРЛТ (10,7%). Каждому пациенту выполнялось от 1 до 6 ПРЛТ. Одна ПРЛТ была выполнена в 9 случаях (32,1%), две ПРЛТ выполнены в 11 случаях (39,2%)., три РЛТ потребовались у 4 пациентов (14,3%), четыре - у 3-х пациентов (10,7%), шесть ПРЛТ было у одного пациента (3,6%). Частота выполнения ПРЛТ зависела от тяжести послеоперационного перитонита: у пациентов легкой степени было достаточно 1-2 плановых санаций брюшной полости для купирования перитонита, что подтверждалось положительной динамикой маркеров ЭИ. Из 6 пациентов с послеоперационным РГП легкой степени однократно выполнено 3 ПРЛТ, двухкратно - 3 ПРЛТ.

При выполнении программных санаций в 9 случаях из 28 (32,2+5,9%) интраоперационно были выявлены различные ПВО, не проявившиеся клинически: динамическая тонкокишечная непроходимость - 2 (22,1%), несостоятельность анастомоза - 2 (22,1%), несостоятельность холецистостомы - 2 (22,1%) и другие. ПРЛТ позволила своевременно выявить и устранить ПВО, предотвратив прогрессирование послеоперационного перитонита.

Общая летальность у больных с ПВО составила 35% (49). В структуре летальности у больных с ПВО преобладали интраабдоминальные причины - 69,4% (34 пациента). Среди них: продолжающийся перитонит - 8 (16,4%), ЗНО с интоксикацией - 5 (10,3%), деструктивный холецистит - 4 (8,2%). Экстраабдоминальные причины составили 30,6% (15).

Летальность у больных с послеоперационным РГП - 46,2% (30) и обусловлена наличием у данных больных ЭИ 2 - 3 степени, полиорганной недостаточности, сопутствующей декомпенсированной соматической патологии. Летальность была ниже при легкой степени тяжести 22,2+5,3 % (p<0,05) и не имела статистически достоверных различий у пациентов с гнойным и серозным послеоперационным перитонитом при любой степени тяжести процесса.

Проведен анализ летальности у больных с послеоперационным РГП в зависимости от степени тяжести, оцененной на момент завершения ЭРЛТ и тактики РЛТ. Однократная ЭРЛТ была выполнена 37 из 65 больных (56,9%), у остальных 28 пациентов после ЭРЛТ потребовалось выполнение ПРЛТ.

Таблица 5. Летальность в группе больных c послеоперационным перитонитом в зависимости от степени тяжести перитонита и тактики релапаротомии

Степень тяжести ПВО	ПРЛТ (n=28)	ЭРЛТ (n=37)	Всего (n=65)	p
	M+m	M+m	M+m
Легкая (n=18)	2 из 7 28,6 + 11,2	2 из 11 18,2 + 5,5	4 из 18 22,2 + 5,3 *	>0,05
Средняя (n=24)	7 из 11 63,6 + 19,7	6 из 13 46,1 + 17,2	13 из 24 54,2 + 11,2	>0,05
Тяжелая (n=23)	5 из 10 50,0 + 16,5	8 из 13 61,5 + 17,4	13 из 23 56,5 + 11,9	>0,05
Итого (n=65)	14 из 28 50,0 + 9,5	16 из 37 43,2+ 7,0	30 из 65 46,1 + 5,6	>0,05
p	>0,05	>0,05	>0,05

* - p<0,05 по сравнению со средней и тяжелой степенью.

При статистическом анализе летальности не установлено достоверных различий между показателями как отдельно внутри подгрупп ПРЛТ и ЭРЛТ, так и между ними при любой степени тяжести перитонита (p>0,05). Однако при тяжелом перитоните летальность была на 11,5% ниже у пациентов, которым выполняли последующие ПРЛТ. В подгруппе ПРЛТ тяжесть состояния на 1-2 сутки после выполнения ЭРЛТ возрастала, что было прогнозировано при ЭРЛТ - это являлось основанием для выбора тактики дальнейших ПРЛТ.

Таким образом, не смотря на изначально более тяжелое течение интраабдоминальной инфекции у пациентов, которым предприняты ПРЛТ - летальность была сопоставимой с таковой при ЭРЛТ, а при тяжелом послеоперационном перитоните летальность удалось снизить на 11,5%.

У наиболее тяжелых пациентов первую ПРЛТ выполняли в течение 1-х суток после ЭРЛТ - летальность была максимальной 54,6%. Через 24-36 часов ПРЛТ выполнена у 14 при летальности 35,7%, и только у 3-х больных первая ПРЛТ выполнена с запозданием - через 48 часов чаще из-за тяжести состояния и нестабильной гемодинамики), что привело к летальному исходу у этих пациентов. Среднее количество ПРЛТ при послеоперационном перитоните на одного пациента составило - 2,2. Большинство наиболее тяжелых больных с послеоперационным перитонитом умерло после однократной ПРЛТ. 100% летальность среди пациентов, которым выполнено 4 и 6 ПРЛТ.

В структуре летальности у больных с послеоперационным перитонитом преобладали интраабдоминальные причины - 73,3%. Среди них: продолжающийся перитонит - 7 (23,3%), ЗНО с развитием интоксикации - 4 (13,3%), деструктивный холецистит - 3 (10%). Экстраабдоминальные причины составили 26,7%. Это инфаркт миокарда - 6 (20%), ТЭЛА - 2 (6,7%).

Проведен анализ показателей летальности в группе больных (75 человек) с ПВО, исключая перитонит, в зависимости от степени тяжести, оцененной на момент завершения ЭРЛТ, и характера этих осложнений. При статистическом анализе летальности установлены достоверные различий между суммарными показателями степени тяжести, причем, наименьшая летальность зарегистрирована при средней степени тяжести процесса; наибольшая летальность была при тяжелой степени - 38,7 + 6,8% p<0,01).

Т. о., другие ПВО, как и послеоперационный РГП сопровождаются высокой летальностью, особенно при тяжелой степени тяжести пациентов; ЭРЛТ является вынужденной, выполняемой «по-требованию». Пути снижения летальности при ПВО заключены в прогнозировании, ранней диагностике возникающих осложнений и своевременной ЭРЛТ.

Заключение

Выводы:

1. В структуре осложненных острых заболеваний органов брюшной полости преобладает - панкреонекроз (21,3%); перфорации полых органов различного генеза (19,4%), острая кишечная непроходимость (16,2%), онкологическая патология (14,1%); в структуре причин развития распространенного гнойного перитонита - преобладают перфорации полого органа (29,3%), острый аппендицит (26%), онкологическая патология (19,4%); в структуре послеоперационных внутрибрюшных осложнений преобладают - острая кишечная непроходимость (21,4%), несостоятельность анастомоза (12,8%), желчный перитонит (11,4%), внутрибрюшное кровотечение (8,6%).

2. Использование показателей модифицированной балльной оценочной шкалы тяжести состояния и тяжести интраабдоминальной инфекции эффективно при определении тактики ведения брюшной полости у больных ООЗБП, распространенным гнойным перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.

3. Летальность у больных с распространенным гнойным перитонитом зависела от сроков выполнения первой плановой релапаротомии - при ПРЛТ до 24 часов летальность меньше на 11,6%, чем в сроки свыше 24 часов - 19,7% и 31,3% соответственно.

4. Метод программных санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните позволил снизить летальность с 38,7% до 25,9% по сравнению с экстренными релапаротомиями, а у пациентов с наиболее тяжелыми формами перитонита с 69,2% до 27,7%.

5. Применение использовании программных релапаротомий у больных с тяжелым послеоперационным перитонитом позволило снизить летальность на 11,5% по сравнению с экстренными - с 61,5% до 50%.

6. Первый опыт применения открытой лапаростомии с использованием новых полимерных эндопротезов Реперен-3 и Реперен-Люкс при распространенном гнойном перитоните показал ее эффективность для профилактики синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Практические рекомендации:

1. При анализе работы хирургического стационара целесообразно в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости в конъюнктурном обзоре выделять, наряду с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, распространенный гнойный перитонит и послеоперационный перитонит, как наиболее тяжелую и значимую абдоминальную хирургическую патологию. Это позволит тщательно анализировать структуру этой патологии и осуществлять оптимальный выбор тактики хирургического лечения и снизить летальность.

2. В практической работе хирурга и анестезиолога-реаниматолога целесообразно использование модифицированной балльной оценочной шкалы тяжести состояния и тяжести интраабдоминальной инфекции, что позволяет эффективно и быстро определять тактику ведения брюшной полости у больных с ООЗБП, распространенным гнойным перитонитом и послеоперационными внутрибрюшными осложнениями.

3. При ООЗОБП применение запланированной релапаротомии может быть обусловлено исключительно тяжелой хирургической патологией в режиме «second-look» при прогнозировании прогрессирования процесса или высоком риске развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Тактика послеоперационного периода может основываться на применении экстренных релапаротомий «по-требованию» у большинства пациентов.

4. При распространенном гнойном перитоните целесообразно использование тактики программных санаций брюшной полости у больных средней и тяжелой степенью тяжести, что позволяет обеспечить контроль за течением интраабдоминальной инфекции, своевременно диагностировать возникающие осложнения и снизить летальность. Первую плановую релапаротомию необходимо выполнять в течение суток от момента первичной операции.

5. При тяжелых формах распространенного гнойного перитонита, включая послеоперационный, с развитием синдрома интраабдоминальной гипертензии необходимо расширять показания к лапаростомии, в том числе с использованием современных полимерных материалов для временного закрытия брюшной полости.

Литература

1. Дербенцева Т.В., Кишечный шов при перитоните: двухрядный или однорядный непрерывный? / C.C. Маскин, А.В. Запорощенко, Н.К. Ермолаева и др. // Материалы I съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2007. - С.52.

2. Дербенцева Т.В., Кишечная непроходимость при ущемленных вентральных грыжах / C.C. Маскин, Н.К. Ермолаева, Е.Г. Могилевская и др. // Современные аспекты кишечной непроходимости. Матер. Всеросс. науч.-практ.конф. с междунар.участием. - СПб., 2007. - С.143-145.

3. Дербенцева Т.В., Место программной релапаротомии в колоректальной хирургии / С.С. Маскин, А.И. Старовидченко, Я.В. Надельнюк и др. // Там же. - С.233-235.

4. Дербенцева Т.В., Выбор кишечных швов при перитоните / C.C. Маскин, А.М. Карсанов, А.В. Запорощенко и др. // Перитонит. Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2009. - С.109-111.

5. Дербенцева Т.В., Неотложные и программированные релапаротомии в абдоминальной хирургии / С.С. Маскин, А.М. Карсанов, Д.С. Лопастейский и др. // Там же. - С.146-147.

6. Дербенцева Т.В., Программные релапаротомии в колоректальной хирургии / C.C. Маскин, А.И. Старовидченко, В.В. Хомочкин и др. // Там же. - С.148-150.

7. Derbenceva Т., Posoperative mortality in large bowel obstructions 11th international meeting of coloproctology / S. Maskin, A. Karsanov, D. Lopasteysky et al. // Saint-Vincent (Italy). - 2010. - p. 121.

8. Дербенцева Т.В., Кишечная непроходимость при ущемленных вентральных грыжах / Д.С. Лопастейский, С.С. Маскин, Е.Г. Могилевская и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2010. -№3. -С.73-74.

9. Дербенцева Т.В., Абдоминальный сепсис - как проблема колоректального рака / C.C. Маскин, А.М. Карсанов, Д.С. Лопастейский и др. // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Матер. науч.-практ. Конфер. анест.-реан. и хирургов СКФО с междунар. участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С.89-90.

10. Дербенцева Т.В., Повторные лапаротомии у больных с распространенным гнойным перитонитом и внутрибрюшными осложнениями / C.C. Маскин, В.А. Гольбрайх, Д.С. Лопастейский и др. // В сб.: Акт. Вопр. Диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ, 2011. - С.56-57ю

11. Дербенцева Т.В., Программированные и экстренные релапаротомии при распространенном перитоните и внутрибрюшных осложнениях / C.C. Маскин, В.А. Гольбрайх, Д.С. Лопастейский и др. // XI съезд хирургов РФ: Матер. Съезда. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2011. - С.533-534.

12. Дербенцева Т.В., Санационные релапаротомии при панкреатогенном сепсисе / В.А. Гольбрайх, Н.К. Ермолаева, Т.В. Дербенцева // 1-й съезд врачей неотложной медицины. - Москва, 2012. - С.19.

13. Дербенцева Т.В., Программированные и экстренные релапаротомии при распространенном гнойном перитоните / С.С. Маскин, В.А. Гольбрайх, Д.С. Лопастейский и др. // Там же. - С.53.

14. Дербенцева Т.В., Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом / В.А. Гольбрайх, С.С. Маскин, А.В. Бобырин и др. // Вестник экспериментальный и клинической хирургии. - 2012. - Т.5, №1. - С.51-53.

15. Дербенцева Т.В., Результаты программированной и экстренной релапаротомии при распространенном гнойном перитоните / C.C. Маскин, Т.В. Дербенцева, А.М. Карсанов, Н.К. Ермолаева // Матер. городской науч.-практ. конф. - Москва, 2012. - С.74-75.

16. Дербенцева Т.В., Программные и экстренные релапаротомии в лечении распространенного перитонита / C.C. Маскин, В.А. Гольбрайх, Т.В. Дербенцева и др. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2012. - №4(44). -С.105-107.

Размещено на Allbest.ru