Онкологические принципы в экстренной хирургии колоректального рака

Размещено на http://www.allbest.ru/

Онкологические принципы в экстренной хирургии колоректального рака

Сопуев А.А., Сыдыков Н.Ж.

Аннотация: в работе определены возможности соблюдения интраоперационных онкологических принципов у больных с колоректальным раком, осложнившимся кишечной непроходимостью или перфорацией, и прооперированных по экстренным показаниям в клинике неотложной хирургии. В экстренной хирургии рака ободочной кишки выполнимо соблюдение следующих онкологических принципов при резекциях кишечника: (1) эквивалентный объем резекции, (2) микроскопия резекционных срезов и (3) диссекция лимфатических узлов. В экстренной хирургии рака ободочной кишки доля осложнений и летальных исходов была выше, однако, это связано с тяжестью состояния пациентов и в связи с этим развитием других характерных осложнений, а не с соблюдением онкологических принципов при хирургических вмешательствах на толстой кишке.

Ключевые слова: колоректальный рак, резекция толстой кишки.

Колоректальный рак (КРР) является третьим по распространенности типом злокачественной опухоли и вторым по количеству летальных исходов от рака [2]. Ежегодно в мире фиксируется приблизительно 850 тыс. новых случаев КРР и 500 тыс. летальных исходов [7].

Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике и раннему выявлению КРР 6 - 30% пациентов госпитализируются с клиникой поздних осложнений КРР, которые требовали экстренного хирургического вмешательства [5, 6, 8].

С учетом этих обстоятельств, один из аспектов, который требует рассмотрения, является проблема соблюдения онкологических принципов резекции кишечника у больных с раком ободочной кишки, подвергшихся экстренному хирургическому вмешательству.

Целью исследования явилось определение возможности соблюдения интраоперационных онкологических принципов у больных с КРР, осложнившемся кишечной непроходимостью или перфорацией, прооперированных по экстренным показаниям в клинике неотложной хирургии. В данном исследовании проводилась оценка объема резекций, микроскопический анализ резецированных краев кишечника и региональных лимфатических узлов.

Также был проведен анализ демографической характеристики пациентов, наблюдаемых осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами и долгосрочной выживаемости этих больных.

В исследование включено 87 пациентов, поступивших в клинику неотложной хирургии, с аденокарциномой толстой кишки или проксимальных отделов прямой кишки. Все эти больные были представлены к хирургической резекции.

Пациенты с первичной опухолью в средней или нижней части прямой кишки, а также больные, у которых, по каким-либо причинам, решено не производить резекцию толстой кишки, в исследование включены не были.

В таблице 1 представлены демографические данные пациентов, включенных в исследование.

Таблица 1. Демография и факторы риска

Результаты.

В исследовании преобладала локализация рака в сигмовидной кишке и в правой половине толстой кишки (Табл. 2). Кишечная непроходимость наблюдалась у 67 больных (77%), перфорация кишечника - у 20 больных (23%). Кровотечения не наблюдались.

Таблица 2. Расположение первичной опухоли

При резекции кишечника первичный анастомоз был наложен у 48 больных (55%), в остальных 45% случаев резекции кишечника заканчивали формированием наружной кишечной стомы (Табл. 3). При операциях на правой половине толстой кишки у 89% пациентов были наложены первичные анастомозы, в 12% случаев имела место несостоятельность сформированного соустья. При операциях на левой половине толстой кишки первичный анастомоз был наложен в 27% случаев, эпизодов несостоятельности анастомоза не встречалось. При операциях на сигмовидной кишке и верхней части прямой кишки первичный анастомоз был наложен в 5-ти (16,6%) случаях без каких-либо осложнений.

Таблица 3. Характеристика проведенных хирургических вмешательств

В 7-ми (8%) случаях при гистологическом исследовании срезов операционного материала обнаружены скомпрометированные участки. У этих пациентов обнаружены объемные Т4 опухоли: у 4-х пациентов опухоли локализовались в верхнем отделе прямой кишки, в 3-х случаях - в правой половине толстой кишки. У 4-х из этих пациентов имела место перфорация кишечника, представленная в качестве основного симптома заболевания. У этой категории больных исключались мультивисцеральные резекции единым блоком из-за плохого клинического состояния больных.

Гистологический анализ степени клеточной дифференцировки резецированного материала показал хорошо дифференцированные опухоли у 63 больных (72%), умеренно дифференцированные аденокарциномы у 15 (17%) больных и слабо дифференцированные аденокарциномы у 9 пациентов (11%).

У 71% пациентов, перенесших удаление опухоли, количество иссеченных региональных лимфатических узлов было равно или больше 12-ти со средним общим значением 4,02 метастатических лимфатических узла.

В группе оперированных больных несостоятельность анастомоза имела место в 10,4% случаев, эвентрация у 2,2% пациентов, септический шок у 5,7% больных и нагноение послеоперационных ран у 6,8% больных (Табл. 4). Показатели общей выживаемости приведены в таблицах 5, 6.

Таблица 4. Характеристика осложнений

Таблица 5. Распределение больных, оперированных по экстренным показаниям, по классификации TNM (AJCC / UICC 6-е издание)

Таблица 6. Общая трех- и пятилетняя выживаемость в соответствии с AJCC / UICC, 6-е изд.

Средние сроки пребывания в отделении интенсивной терапии составили 5, 7 суток, послеоперационные осложнения и периоперационная смертность (в течение 30 дней после операции) были равны 33,6% и 20%, соответственно.

Обсуждение.

В проведенном исследовании у 77% пациентов рак ободочной кишки осложнился кишечной непроходимостью, у остальных больных заболевание осложнилось перфорацией толстой кишки. Почти у половины (42,6%) пациентов опухоль локализовалась в правой половине толстой кишки, у 36% пациентов опухоль локализовалась в сигмовидной кишке и в верхней части прямой кишки.

Как правило, экстренное хирургическое вмешательство приводило к более высоким показателям количества осложнений, смертности и плохого прогноза в сравнении с плановыми хирургическими вмешательствами. Общая выживаемость и процент выживаемости был ниже у больных с КРР, которые подверглись экстренным хирургическим вмешательствам.

В нашем исследовании из 87-ми пациентов, мы также наблюдали более высокие показатели заболеваемости и смертности: 33,6% и 20% соответственно.

При правосторонней колэктомии несостоятельность анастомоза встречалась в 12% случаев, что выше, чем в исследованиях других авторов [9].

Другим важным аспектом лечения КРР в условиях неотложной хирургии является возможность соблюдения следующих онкологических принципов при резекциях кишечника: (1) объем резекции и канцеронегативные хирургические срезы, (2) резекция единым блоком опухоли и прилежащих к ней тканей, (3) лимфодиссекция, по меньшей мере, 12-ти региональных лимфатических узлов, осмотренные морфологом [1, 4]. Остается неясным, могут ли на самом деле онкологические принципы хирургии быть реализованы в алгоритме экстренных операций? В настоящее время в некоторых научных исследованиях демонстрируются усилия по соблюдению этих принципов у пациентов с осложненной формой рака толстой кишки [1, 4, 10, 11]. Высказывается мнение о том, что принципы онкологической резекции при экстренной операции по поводу КРР могут быть соблюдены, а также могут быть достигнуты приемлемые результаты по долгосрочной выживаемости этих больных [3]. При решении вопроса о выполнении неотложной операции с соблюдением онкологических принципов необходимо учитывать некоторые клинические и хирургические факторы, негативно влияющие на выбор онкологической резекции. Это риск усугубления тяжести состояния пациента; возможное расширение объема и времени хирургического вмешательства; сложность выполнения адекватной лимфодиссекции; технические сложности мобилизации и манипулирования с растянутой толстой кишкой; выраженный перитонит в случаях, связанных с перфорацией кишечника. онкологический колоректальный рак осложнение

Было высказано предположение, что при КРР хирургическое вмешательство, выполненное узким специалистом, может оказать существенное влияние на выживаемость [1]. Хирурги, оказывающие неотложную помощь, имеют различную степень специализации. Тем не менее, большинство из них обладают меньшей специальной подготовкой и могут выполнить резекцию толстой кишки только для решения неотложной ситуации без соблюдения онкологических принципов.

Первый критерий, который рассматривался в нашем исследовании, это объем резекции и патологическое состояние краев резекции. В общем, этот критерии может быть соблюден даже в экстренной ситуации: (1) резецируемые отступы от краев патологического процесса на расстоянии 5 - 10 см, (2) удаление сальниковых и параколических лимфатических узлов, а также (3) сведение к минимуму риска развития несостоятельности анастомоза. В исследуемой группе больных 92% пациентов после резекции патологического очага имели классификационную категорию R0 (состояние опухоли после лечения). В 8% случаев были обнаружены положительные микроскопические поля по резекционному срезу, что было связано с опухолями Т4, невозможностью мультивисцеральной резекции единым блоком и тяжелым клиническим состоянием больных. Вторым критерием, который рассматривался в исследовании, явилась диссекция лимфатических узлов, которая имеет прогностическое и терапевтическое значение. Удаление всех метастатических лимфатических узлов также имеет классификационную категорию R0 и как стандарт, по крайней мере, удаление 12-ти лимфатических узлов, необходимых для обеспечения соответствующей точности. В исследуемой группе 71% пациентов соответствовали этому критерию. Абсолютное число диссекцированных лимфатических узлов зависит от объема резекции и было выше у пациентов, перенесших тотальную или субтотальную колэктомию.

Выводы

В экстренной хирургии рака ободочной кишки выполнимо соблюдение следующих онкологических принципов при резекциях кишечника: (1) эквивалентный объем резекции, (2) микроскопия резекционных срезов и (3) диссекция лимфатических узлов.

В экстренной хирургии рака ободочной кишки доля осложнений и летальных исходов была выше, однако, это связано с тяжестью состояния пациентов и в связи с этим развитием других характерных осложнений, а не с соблюдением онкологических принципов при хирургических вмешательствах на толстой кишке.

Литература

1. Chang G. J., Rodriguez-Bigas M. A., Skibber J. M., Moyer V. A: Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review. J. Natl. Canc. Inst., 2007. 99(6):433-41.

2. Jemal A., Siegel R., Ward E., Murray T., Xu J., Thun M. J.: Cancer statistics, 2007. CA Cancer J. Clin., 2007. 57: 43-66.

3. MacArdle C. S., Hole D. J.: Influence of volume and specialization on survival following surgery for colorectal cancer. Br. J. Surg, 2004. 91: 610-7.

4. Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guilhem J.: Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery. J. Natl. Canc. Inst., 2001. 93.

5. Phang P. T., MacFarlane J. K., Taylor R. H., Chiefetz R., Davis N., Hay J.: Effect of emergent presentation on outcome from rectal cancer management. Am J. Surg., 2003. 185: 450-4.

6. Ponz de Leon M., Sassatelli R., Scalmati A., Di Gregorio C., Fante R., Zanguieri G.: Descriptive epidemiology of colorectal cвncer in Italy: the 6 year experience of a specialized registry. Eur J. Cancer, 1993. 29(3):367-71.

7. Ries LAG, Eisner M. P.: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1997. Bethesda M. D.: National Cancer Institute; 2000. Google Scholar.

8. Scott N. A., Jeacock J., Kingston R. D.: Risk factors in patients presenting as an emergency with colorectal cancer. Br. J. Surg., 1995. 82: 321-3.

9. Wyrzycovski A., Feliciano D. V., George T. A., Tremblay L. N., Rozycki G. S., Murphy T. W. et al.: Emergent right hemicolectomies. Am Surg., 2005. 71 (8):653-6.

10. Сопуев А. А., Абдиев А. Ш., Калжикеев А. А., Сыдыков Н. Ж., Мамбетов А. К. Профилактическое дренирование брюшной полости после операций на дистальных отделах ЖКТ // Проблемы современной науки и образования, 2016. № 13 (55). С. 129-131.

11. Сопуев А. А., Исаев Д. К., Сыдыгалиев К. С., Сыдыков Н. Ж., Мамбетов А. К. Значение анатомических особенностей сигмовидной кишки в развитии ее заворота // Проблемы современной науки и образования, 2016. № 21 (63). С. 97-99.

Размещено на Allbest.ru